История болезни кровоточивость десен

Российский Университет Дружбы Народов

Кафедра терапевтической стоматологии

История болезни

Данные расспроса больного

Больной жалуется на сильную боль в деснах, затрудненный приема пищи, неприятный запаха изо рта.

При сборе анамнеза установлено, что кровоточивость десен при чистке зубов или откусывании твердой пищи есть в течение нескольких лет, пациент не соблюдает индивидуальную гигиену полости рта (чистка зубов 1 раз в день). У стоматолога, по словам пациента, в последний раз он был 2 года назад. Сам пациент связывает сильную боль в деснах с недавно перенесенным гриппом.

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Аллергологический анамнез-не отягощен. Наличие гепатитов, ВИЧ, герпес вируса, сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений со стороны нервной системы, органов пищеварительной и дыхательной систем пациент отрицает. В детстве болел острыми респираторными заболеваниями. 2 недели назад переболел гриппом.

Вредные привычки — курение.

Объективное обследование

1)Общее состояние больного

Телосложение правильное, конституциональный тип по нормостеническому типу.

Рост- 175см. Вес- 70 кг. Температура тела- 37,8С. Отмечается бледность кожных покровов лица, нормально увлажнена, эластична. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушений и язв не выявлено.

Степень развития подкожног-жировой клетчатки- умеренная.

2)Внешний осмотр челюстно-лицевой области

Кожа бледного цвета. Конфигурация лица не изменена. Тургор в норме. Уплотнений не обнаружено. Красная кайма губ имеет четкую границу.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации, неспаяны с подлежащими тканями. Определяется неприятный запах изо рта (галитоз).

Осмотр лица:лицо симметрично, высота нижней трети лица соответствует норме, линия смыкания губ в норме, ротовая щель нормальной величины, подбородочная и носогубнаые складки не выражены, нижняя челюсть находиться в состоянии физиологического покоя. Углы рта без паталогических изменений.

При пальпации ВНЧС хруста, болезненных ощущений, щелчков не выявлено.

Осмотр преддверия полости ртапутем измерения расстояния от шейки зубов до переходной складки глубина преддверия полости рта нормальная. При отведении губ- не наблюдается ишемизация и побледнение участков десны.

Осмотр собственно полости рта:

При осмотре полости рта отмечается большое количество микробного налета на зубах, остатков пищи, отложения зубного камня, имеются кариозные полости.

Межзубные сосочки, маргинальная десна покрыты сероватым некротическим налетом, который легко снимается и при этом обнажается влажная кровоточащая поверхность. Язык обложен серовато-белым налетом.

Дополнительные методы диагностики

Данные рентгеновских лабораторных исследований показали отсутствие патологических изменений в кортикальной пластинке. На зубах 12, 45, 24, 31 кариозная полость, нарушающая эмалево-дентинную границу.

Диагноз и его обоснование

Диагноз: язвенно-некротический гингивит (средней тяжести)

Поставлен на основании жалоб: Больной жалуется на сильную боль в деснах, затрудненный приема пищи, неприятный запаха изо рта.

Осмотра: При осмотре полости рта отмечается большое количество микробного налета на зубах, остатков пищи, отложения зубного камня, имеются кариозные полости.

Данных дополнительных методов диагностики:

1)Рентгенологическое исследование – для дифференциальной диагностики с пародонтитом.

3)Цитологическое исследование соскоба

4)Серологическое исследование при ЯНГВ

5)Клинический анализ крови

6)Проведение индексов гигиены

Данных анамнеза: При сборе анамнеза установлено, что кровоточивость десен при чистке зубов или откусывании твердой пищи есть в течение нескольких лет, пациент не соблюдает индивидуальную гигиену полости рта(чистка зубов 1 раз в день). У стоматолога, по словам пациента, в последний раз он был 2 года назад. Сам пациент связывает сильную боль в деснах с недавно перенесенным гриппом.

Этиология и патогенез заболевания

Это заболевание возникает в основном у лиц молодого возраста, когда в результате ОРВИ, ангины, гриппа, переохлаждения, стресса, нарушения питания снижается иммунитет. На этом фоне создаются условия для увеличения количества микрофлоры и повышения ее патогенности. Среди микроорганизмов преобладают анаэробные формы — фузобактерии, спирохеты. Развитию язвенно-некротического гингивита Венсана способствует плохая индивидуальная гигиена полости рта, зубные отложения, наличие кариозных, разрушенных зубов, затрудненное прорезывание зуба мудрости (наличие «капюшона»). Язвенно-некротический гингивит развивается на фоне катарального воспаления.

Воспаление тканей пародонта является ответной реакцией на повреждение микробными агентами зубной бляшки. Поверхность макроорганизма (кожа) и органов, соприкасающаяся с внешней средой (желудочно-кишечный тракт, влагалище), заселена сапрофитной микрофлорой. В норме существует динамическое равновесие между макро- и микроорганизмами. Однако при нарушении их взаимодействия, вызванном изменением количественного или качественного состава микрофлоры или снижением местных или общих факторов специфической или неспецифической защиты, возникает воспаление.

Микроорганизмы выделяют токсины, ферменты, метаболиты, оказывающие прямое повреждающее воздействие. Пародонтопатогенные микроорганизмы способны внедряться в ткани пародонта в результате эрозии эпителиальной выстилки зубодесневой бороздки (пародонтального кармана) микроорганизмов клетками или непосредственно через клеточную мембрану. В ответ на повреждение развивается воспаление — это защитная реакция, направленная на уничтожение или изоляцию микроорганизмов. Длительное их воздействие приводит к хронизации воспалительного процесса, в результате чего механизмы, направленные на разрушение бактериальных патогенов, приводят к деструкции собственных тканей пародонта. Активные компоненты системы комплемента, ферменты, свободные радикалы, цитокины и иммунные комплексы на фоне нарушения микроциркуляции, реологических свойств крови и ослабленной антиоксидантной защиты становятся повреждающими факторами.

Обычно гингивит протекает без нарушения целостности зубодесневого соединения. Заболевание может быть распространенным, когда десна воспалена на большом протяжении (поражена вся десна одной или обеих челюстей), и локализованным (поражена десна на небольшом отрезке у одного или нескольких зубов).

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Острый лейкоз

Лица молодого возраста, изменениям десны предшествуют острое инфекционное заболевание, общее недомогание, слабость, повышение температуры тела, некротические изменения десны, боль, галитоз

Бледность слизистой оболочки при остром лейкозе, кровоизлияния. Спонтанная кровоточивость десны, язвенно-некротические изменения на бледной слизистой оболочке- появление лейкемидов, очаги некроза на невоспаленной слизистой. Забоевание длитеьное, не поддается лечению.

При язвенно некротическом гингивите прогноз благоприятный. Выздоровление в течение 5-14 дней.

Агранулоцитоз

Боль,язвенно-некротические изменения слизистой оболочки, запах изо рта

Возможно распространение некроза на другие участи слизистой оболочки полости рта. Изменение картины крови, резкое уменьшение гранулоцитов, тромбоцитопения

Длительное течение. Характерный анамнез: прием лекарств, лучевые воздействия …

Болеют лица молодого возраста. Болевые ощущения во рту, язвенно-некротические изменения десны. Неприятный запах из полости рта. Увеличение региональных лимфатических узлов.

Одновременно с язвенно-некротическими изменениями возможны другие проявления оппортунистических инфекций. Изменениями в полости рта предшествуют лимфоденопатии. Поражение слизистой оболочки развивается на стадии вторичных заболеваний через 5-6 лет после заражения. Снижение массы тела. Лабораторные исследования- снижение СД4 лимфоцитов.

Вторичный сифилис

При очаговом язвенно-некротическом гингивите нарушение целостности десны. Регионарный лимфаденит.

При сифилисе папула редко локализуется на десне. Образование безболезненно. Поверхность эрозии сероватого цвета, явления интоксикации отсутствуют. При бактериологическом исследовании обнаруживается трепонема. Поожительная серологическая реакция на сифилис

План обследования

Эти методы мы принимаем в ПОДОСТРУЮ СТАДИЮ

1)Рентгенологическое исследование – для дифференциальной диагностики с пародонтитом.

2)Бактериоскопическое исследование – для обнаружения фузобактерий и спирохет. (Под проводниковой или инфильтрационной анестезией удаляют некротизированную десну, со дна язвенной поверхности (на границе некротизированной десны со здоровой) методом соскоба, используя острый экскаватор большого размера, забирают материал для исследования)

3)Цитологическое исследование соскоба с язв – для подтверждения неспецифического воспалительного процесса. При исследовании в мазках преобладают нейтрофилы в стадии распада, фагоцитирующие нейтрофилы, большое количество фузобактерий и спирохет, неизмененные эритроциты, лимфоциты почти не определяются, обилие бесструктурных масс.

4)Серологическое исследование при ЯНГВ

Для исключения сифилиса, ВИЧ-инфекции проводят соответствующие серологические и другие методы исследования.

5)Клинический анализ крови является обязательным для исключения сходных некротических изменений десны у лиц молодого возраста со скрытой болезнью кроветворной системы (лейкозом, агранулоцитозом).

6)Проведение индексов гигиены

1)Этап острой фазы лечения

Это местное воздействие на анаэробную флору, применение специальных полосканий, удаление назубных отложений и некротизированной десны, противовоспалительная терапия, а также проведение мероприятий, направленных на снижение интоксикации, повышение защитных сил организма, профилактика осложнений и рецидивов.

Продолжительность острой фазы лечения, обычно, 5–7 дней. В этот период пациент назначается ежедневно. В зависимости от тяжести состояния больной может быть освобождён от работы (учебы).

2)Этап подострой фазы лечения язвенно-некротического гингивита Венсана

Подострая фаза лечения проводится после снятия острых явлений. Она включает:

• проведение индексов гигиены

OHI-S=3.1(очень плохая гигиена)

API=70% (недопустимая гигиена)

• обучение пациента правилам чистки зубов,

• подбор индивидуальных средств личной гигиены,

• строгий контроль за их исполнением (контролируемые чистки зубов с использованием красителей – детекторов назубного налета);

• проведение профессиональной гигиены в полном объеме и реминерализующей терапии;

• применение местной противовоспалительной терапии, если удаление зубных отложений не достаточно для снятия воспаления десны;

• лечение некариозных поражений твердых тканей зубов, кариеса и его осложнений;

• тщательную ревизию имеющихся пломб (восстановление межзубных контактных пунктов, иссечение нависающих краев пломб);

• удаление разрушенных зубов.

3)Этап фазы диспансерного наблюдения или динамического лечения язвенно-некротического гингивита Венсана

• контроль гигиены полости рта;

• проведение профессиональной гигиены и ремтерапии;

• по показаниям: ортодонтическое лечение, коррегирующие мукогингивальные операции, ортопедическое лечение;

В первое посещение мы тщательно обработали зубы, язык, слизистую оболочку рта, десны теплым раствором 0,06% хлоргексидина, 0,5% раствором перекиси водорода,1% раствором марганцовокислого калия.

Затем, после инфильтрационной анестезии(Ultracaini DS-1,7 мл), удаляем налет, назубной камень, повторно обработать слизистую оболочку десны, полость рта теплыми растворами антисептиков. На некротизированные участки десны нанести (в виде аппликаций) 0,1% раствор протеолитического фермента трипсина.

Применяем антибактериальные средства, в виде аппликаций на 15-20 минут, метрагил Дента.

Эти препараты так же назначены больному на дом.

Рекомендованы ротовые ванночки по 2-3 минуты 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата после каждого приема пищи в течение 5-7 дней.

Все перечисленные мероприятия в полном объеме проводятся ежедневно в течение 7 дней.

Общее лечение больных язвенно-некротическим гингивитом Венсана

1. Противобактериальные средства – нитроимидазолы(по 250 мг 3 раза в день).

2. Запрещено употреблять алкоголь

3. Нестероидные противовоспалительные средства аспирин (0,3-0,5 2 раза в день)

4. Антигистаминные препараты – диазолин (по 0,05 2 раза в день)

5. Иммуномодулирующие средства-имудон (по 10 таблеток в день для рассасывания, курс лечения 10 дней).

6. Витамины- аскорутин (по 1 таблетке 3-4 раза в день)

7.Назначают обильное питье (соки, настой шиповника и др.), регулярный прием пищи не раздражающей, богатой белками, витаминами с ограничением углеводов.

Лекарственные средства для местного лечения

Rp.: Sol. Chlorhexidini 0,06% 200 ml

D.S. Для обработки полости рта

D.S. Для полоскания полости рта

Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi 0,5% 150 ml

D.S. Для полоскания полости рта

Rp.: Sol. Kalii permanganatis 1% 20 ml

D.S. По 30 – 40 капель на стакан воды для полоскания

Rp.: Trypsini crystallisati 0,01

S. Для аппликаций. Содержимое флакона растворить ex tempore в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида

D.S. Раствор для полоскания полости рта

Лекарственные средства для общего лечения

Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 N. 20

D.S. Внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день

Rp.: Tab. Tinidasoli 0,5 N. 10

D.S.Для приема внутрь 1 раз в сутки

D.S. Для приема внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки

D.S.Для приема внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды

Rp.: Tab. Erytromycini 0,25 N. 30

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день до еды

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день за 1 час до еды

Rp.: Tab.Cifrani CT 250/300mg N. 10

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

D.S. По 2 капсулы 3 раза в день после еды, 5-7 дней

D.S. По 2 дозы 2 раза в день после еды, 5-7 дней

Антигистаминные лекарственные вещества

Rp.: Dragee Diazolini 0,05 N. 20

D.S. По 1 драже 2 раза в день после еды

Rp.: Tab. Tavegili 0,001 N. 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Rp.: Tab. Loratadini 0,01 N. 10

Rp.: Tab. Suprastini 0,025 N. 20

D.S. По 1 таблетке 2-3 раза в день во время еды

Нестероидные противовоспалительные средства

Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,25 N. 10

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды

Rp.: Tab. Indometacini 0,025 N. 30

D.S. По 1 таблетке 2-3 раза в день

Rp.: OKI 80 мг гранулят в пакетиках N. 20

D.S. По 1 пакетику 2-3 раза в день

D.S. По 2 таблетки 1-2 раза в день после еды

Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0,05 N. 50

D.S. По 2 таблетки 3 раза в день после еды

Rp.: Tab. Ascorutini 0,1 N. 30

D.S. По 1 таблетке 2-3 раза в день

D.S. По 10 таблеток в день для рассасывания каждые 2-3 часа

Прогноз в целом благоприятный, при своевременном лечении наступает выздоровление без нарушения целостности десневого края, через одну-две недели.

источник

Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен во время приема пищи и чистке зубов с окрашиванием ротовой жидкости в розовый цвет, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.

Анамнез жизни ( Anamnesis vitae)

Перенесенные заболевания — ветряная оспа.
Сопутствующие заболевания — нет
Наличие туберкулеза, гепатита и СПИДа отрицает. Хронических заболеваний нет.
Непереносимость лекарственных средств — аллергический анамнез не отягощен
Профессиональный анамнез — профессиональные вредности и болезни
отсутствуют
Вредные привычки — употребление алкоголя, табака, наркотических веществ отрицает.
Бытовые условия: живет в 2 комнатной квартире с женой и 2 детьми. Обстановка в семье хорошая. На вредном производстве не работал.

История развития данного заболевания (Anamnesis morbi) При сборе анамнеза установлено, что 2 года назад отметил кровоточивость десен при чистке зубов.

Настоящее состояние больного ( Status praesens)

Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже не выявлено.

Внешний осмотр челюстно-лицевой области.

Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, эрозий и изъязвлений нет.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно- розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается.

.Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. Наблюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.

Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не нарушено. Патологических пародонтальных карманов нет.

Прикус по ортогнатическому типу. Все зубы до экватора коронок покрыты темно-коричневым налетом от крепкого чая. Мягкий зубной налет светло-коричневого цвета, локализован в пришеечной области всех зубов. Имеется наддесневой зубной камень коричневого цвета, плотной консистенции и под-десневой зубной камень на всех зубах. Глубина преддверия в норме.

Аномалий положения и формы зубов не выявлено. Некариозные поражения зубов отсутствуют.

Дополнительные методы исследования

С помощью таблетки «Динал» (возможно йодом) был определен индекс гигиены (ИГР-У). Он
равняется 3,3, что указывает на неудовлетворительное гигиеническое состоя
ние полости рта.
Также был определен папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
(РМА). РМА равен 3,0, что указывает на умеренно выраженный процесс.
Индекс кровоточивости при зондовой пробе: обнаружено точечное кро
воизлияние при зондировании десневой борозды в области 41 зуба-
При проведении индекса CPITN определили, что пациенту необходимо
провести профессиональную гигиену полости рта.

Диагноз — Хронический катаральный гингивит. локализованный в области 33-43 зубов.

Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, основных и дополнительных методах исследования.

План лечения

Обучение гигиене полости рта.
Проведение профессиональной гигиены полости рта.
Санация полости рта.

Проведена аппликационная анестезия,
Произведено удаление зубного камня с помощью ультразвукового аппа
рата на всех зубах верхней и нижней челюсти.
Был удален мягкий зубной налет со всех зубов верхней и нижней челюсти
с помощью щеточек и абразивной пасты «Septodont».
Резиновыми головками произведено полирование всех зубов.
Штрипсами отполированы зпроксимальные поверхности всех зубов.
Орошение десны 0,06% водным раствором хлоргекседина.
Наложена лечебная повязка с «Метрогил Дента»
Даны рекомендации : местно назначено применение «Метрогил Дента» и
гепариновой мази в течение 7 дней.
Пациент назначен на повторный прием 24 ноября 2004 года.
Повторное посещение (18.11.04):

При осмотре: Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. Десны бледно-розового цвета, плотно охватывают шейки, зубов, умеренно увлажнены. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности.

С помощью таблетки «Динзл» был повторно определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 1,31, что указывает на удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

Рекомендовано посещение стоматолога раз в 3 месяца и соблюдение правил гигиены полости рта

источник

Данные расспроса больного

Больной жалуется на сильную боль в деснах, затрудненный приема пищи, неприятный запаха изо рта.

При сборе анамнеза установлено, что кровоточивость десен при чистке зубов или откусывании твердой пищи есть в течение нескольких лет, пациент не соблюдает индивидуальную гигиену полости рта(чистка зубов 1 раз в день). У стоматолога, по словам пациента, в последний раз он был 2 года назад. Сам пациент связывает сильную боль в деснах с недавно перенесенным гриппом.

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Вредные привычки — курение.

Телосложение правильное, конституциональный тип по нормостеническому типу.

Степень развития подкожног-жировой клетчатки- умеренная.

Осмотр лица: лицо симметрично, высота нижней трети лица соответствует норме, линия смыкания губ в норме, ротовая щель нормальной величины, подбородочная и носогубнаые складки не выражены, нижняя челюсть находиться в состоянии физиологического покоя. Углы рта без паталогических изменений.

При пальпации ВНЧС хруста, болезненных ощущений, щелчков не выявлено. язвенный некротический гингивит диагностика

Осмотр преддверия полости рта путем измерения расстояния от шейки зубов до переходной складки глубина преддверия полости рта нормальная. При отведении губ- не наблюдается ишемизация и побледнение участков десны.

Осмотр собственно полости рта:

Данные рентгеновских лабораторных исследований показали отсутствие патологических изменений в кортикальной пластинке. На зубах 12, 45, 24, 31 кариозная полость нарушающая эмалево-дентинную границу.

Диагноз и его обоснование

Диагноз: язвенно-некротический гингивит(средней тяжести)

Данных дополнительных методов диагностики:

1)Рентгенологическое исследование – для дифференциальной диагностики с пародонтитом.

3)Цитологическое исследование соскоба

4)Серологическое исследование при ЯНГВ

5)Клинический анализ крови

6)Проведение индексов гигиены

источник

7. Дата обращения пациента: 2 апреля 2012 г.

8. Номер страхового медицинского полиса: №****.

9. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство приложение к медицинской карте №****

На резкую болезненность и кровоточивость десны в области 31,32 зубов усиливающуюся во время приема пищи и чистке зубов.

III. Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациента первые признаки появились 31 марта 2012 года во время чистки зубов вследствие травмы десны жесткой зубной щеткой. Появились болезненные ощущения, чувство жжения и распирания, кровоточивость десны в области 31,32 зубов.

Гигиенический режим ухода за полостью рта регулярный. Использует индивидуальные и дополнительные средства гигиены. Стоматолога посещает два раза в год. Ранее жалобы на болезненность и кровоточивость пациентка не предъявляла.

IV. Анамнез жизни больного

Родилась в г. ***** в срок от первой беременности. Живет в 2-х комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами. Питание полноценное и сбалансированное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, аппендэктомия в 2000 году. Гепатит, туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания, гемотрансфузию отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен.

V.Данные объективного исследования

Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 50 кг. Общее состояние удовлетворительное. Челюстно-лицевая область: лицо симметричное, кожные покровы физиологической окраски, без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

Осмотр полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно – розового цвета, умеренно увлажнена, блестящая без патологических изменений. Глубина преддверия полости рта равна 7 мм (среднее). Уздечки верхней и нижней губы имеют срединное положение. На верхней челюсти прикрепляется на 5 мм выше от межзубного сосочка. На нижней челюсти на 5 мм ниже от межзубного сосочка. Боковые тяжи отсутствуют.

Язык лопатообразной формы, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, трещин и язв нет. Наблюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.

Десневые сосочки в области 31,32 зубов гиперемированы, отечны. Зубодесневое соединение не нарушено. При зондировании десневой борозды появляется кровоточивость в области 31,32 зубов. При пальпации десна слабо болезненна. Феномен Стиплинга отсутствует.

Отмечается мягкий зубной налет в области всех зубов верхней и нижней челюсти, локализованный в пришеечной области. Кариес, осложненный кариес, не кариозные поражения зубов отсутствуют.

VI. Предварительный диагноз

Острый локализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести. К.05.0

VII. Дополнительные методы исследования

1.Гигиенические индексы: Грина- Вермильона.

источник

Паспортная часть
Ф.И.О. —
Дата рождения — 13.04.61
Профессия —
Домашний адрес —

Жалобы при поступлении
Дата приема: 11 ноября 2004 года.
Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен во время приема пищи и чистке зубов с окрашиванием ротовой жидкости в розовый цвет, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.

Анамнез жизни ( Anamnesis vitae)
Перенесенные заболевания — ветряная оспа.
Сопутствующие заболевания — нет
Наличие туберкулеза, гепатита и СПИДа отрицает. Хронических заболеваний нет.
Непереносимость лекарственных средств — аллергический анамнез не отягощен
Профессиональный анамнез — профессиональные вредности и болезни отсутствуют
Вредные привычки — употребление алкоголя, табака, наркотических веществ отри
цает. Бытовые условия: живет в 2 комнатной квартире с женой и 2 детьми. Обстановка в семье хорошая. На вредном производстве не работал.

История развития данного заболевания (Anamnesis morbi) При сборе анамнеза установлено, что 2 года назад отметил кровоточивость десен при чистке зубов.

Настоящее состояние больного ( Status praesens)
/- Общее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже не выявлено.

2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области.
Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, эрозий и изъязвлений нет. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

3. Осмотр полости рта.
Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно- розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. .Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. Наблюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

4. Осмотр десны,
Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не нарушено. Патологических пародонтальных карманов нет.

5. Осмотр зубов Зубная формула:
Прикус по ортогнатическому типу. Все зубы до экватора коронок покрыты темно-коричневым налетом от крепкого чая. Мягкий зубной налет светло-коричневого цвета, локализован в пришеечной области всех зубов. Имеется наддесневой зубной камень коричневого цвета, плотной консистенции и поддесневой зубной камень на всех зубах. Глубина преддверия в норме. Аномалий положения и формы зубов не выявлено. Некариозные поражения зубов отсутствуют.

Дополнительные методы исследования
1. С помощью таблетки «Динал» (возможно йодом) был определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 3,3, что указывает на неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
2. Также был определен папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА). РМА равен 3,0, что указывает на умеренно выраженный процесс.

Индекс кровоточивости при зондовой пробе: обнаружено точечное кровоизлияние при зондировании десневой борозды в области 41 зуба
При проведении индекса CPITN определили, что пациенту необходимо провести профессиональную гигиену полости рта.

Диагноз
Диагноз — Хронический катаральный гингивит. локализованный в области 33-43 зубов. Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, основных и дополнительных методах исследования.

План лечения
Обучение гигиене полости рта.
Проведение профессиональной гигиены полости рта.
Санация полости рта.

Лечение
Проведена аппликационная анестезия,
Произведено удаление зубного камня с помощью ультразвукового аппарата на всех зубах верхней и нижней челюсти.
Был удален мягкий зубной налет со всех зубов верхней и нижней челюсти с помощью щеточек и абразивной пасты «Septodont».
Резиновыми головками произведено полирование всех зубов.
Штрипсами отполированы зпроксимальные поверхности всех зубов.
Орошение десны 0,06% водным раствором хлоргекседина.
Наложена лечебная повязка с «Метрогил Дента»
Даны рекомендации : местно назначено применение «Метрогил Дента» и гепариновой мази в течение 7 дней.
9. Пациент назначен на повторный прием 24 ноября 2004 года.

Повторное посещение (18.11.04):
Жалобы: нет.
При осмотре: Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. Десны бледно-розового цвета, плотно охватывают шейки, зубов, умеренно увлажнены. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности.
С помощью таблетки «Динзл» был повторно определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 1,31, что указывает на удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
Рекомендовано посещение стоматолога раз в 3 месяца и соблюдение правил гигиены полости рта.

источник

Паспортная часть

1. Ф.И.О. — Васильев Иван Александрович

3. Профессия — мед. предприниматель

4. Домашний адрес — ул.Скобелевская д3. кор.1 кв.39

Жалобы при поступлении

Дата приема: 11 ноября 2004 года. Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен во время приема пищи и чистке зубов с окрашиванием ротовой жидкости в розовый цвет, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.

Анамнез жизни ( Anamnesis vitae)

1. Перенесенные заболевания — ветряная оспа.

2. Сопутствующие заболевания — нет

3. Наличие туберкулеза, гепатита и СПИДа отрицает. Хронических заболеваний нет.

4. Непереносимость лекарственных средств — аллергический анамнез не отягощен

5. Профессиональный анамнез — профессиональные вредности и болезни отсутствуют

6. Вредные привычки — употребление алкоголя, табака, наркотических веществ отрицает.

7. Бытовые условия: живет в 2 комнатной квартире с женой и 2 детьми. Обстановка в семье хорошая. На вредном производстве не работал.

История развития данного заболевания (Anamnesis morbi)

При сборе анамнеза установлено, что 2 года назад отметил кровоточивость десен при чистке зубов.

Настоящее состояние больного ( Status praesens)

1.- Общее состояние больного Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже не выявлено.

2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области. Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, эрозий и изъязвлений нет. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

3. Осмотр полости рта. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно- розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. .Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. На-блюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

4. Осмотр десны, Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не на-рушено. Патологических пародонтальных карманов нет.

5. Осмотр зубов Зубная формула: Прикус по ортогнатическому типу. Все зубы до экватора коронок покрыты темно-коричневым налетом от крепкого чая. Мягкий зубной налет светло-коричневого цвета, локализован в пришеечной области всех зубов. Имеется наддесневой зубной камень коричневого цвета, плотной консистенции и под-десневой зубной камень на всех зубах. Глубина преддверия в норме. Аномалий положения и формы зубов не выявлено. Некариозные поражения зубов отсутствуют.

Дополнительные методы исследования

1. С помощью таблетки «Динал» (возможно йодом) был определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 3,3, что указывает на неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

2. Также был определен папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА). РМА равен 3,0, что указывает на умеренно выраженный процесс.

3. Индекс кровоточивости при зондовой пробе: обнаружено точечное кровоизлияние при зондировании десневой борозды в области 41 зуба.

4. При проведении индекса CPITN определили, что пациенту необходимо провести профессиональную гигиену полости рта. Диагноз Диагноз — Хронический катаральный гингивит. локализованный в области 33-43 зубов. Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, основных и дополнительных методах исследования.

План лечения

1. Обучение гигиене полости рта.

2. Проведение профессиональной гигиены полости рта.

1. Проведена аппликационная анестезия,

2. Произведено удаление зубного камня с помощью ультразвукового аппарата на всех зубах верхней и нижней челюсти.

3. Был удален мягкий зубной налет со всех зубов верхней и нижней челюсти с помощью щеточек и абразивной пасты «Septodont».

4. Резиновыми головками произведено полирование всех зубов.

5. Штрипсами отполированы зпроксимальные поверхности всех зубов. 6. Орошение десны 0,06% водным раствором хлоргекседина.

7. Наложена лечебная повязка с «Метрогил Дента»

8. Даны рекомендации : местно назначено применение «Метрогил Дента» и гепариновой мази в течение 7 дней.

9. Пациент назначен на повторный прием 24 ноября 2004 года.

Повторное посещение (18.11.04): Жалобы: нет. При осмотре: Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. Десны бледно-розового цвета, плотно охватывают шейки, зубов, умеренно увлажнены. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. С помощью таблетки «Динзл» был повторно определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 1,31, что указывает на удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Рекомендовано посещение стоматолога раз в 3 месяца и соблюдение правил гигиены полости рта

источник