По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 99,2%.
Достаточно долгое время роль пародонта и, в частности, мягких тканей десны, недооценивалась. С точки зрения имплантации всё внимание уделялось фактору приживаемости, а также кости как базовой основе для максимально надёжной фиксации имплантата. Но, в последнее десятилетие взгляд на значение мягких тканей, а особенно на роль прикреплённой десны, изменился. Ведь именно она является барьером, защищающим соединение имплантата и абатмента, и, «обрамляя» коронку, играет важнейшую роль в эстетике улыбки. Чтобы надёжно защитить имплантат и создать по-настоящему красивую улыбку, необходимо провести операцию по созданию десневой манжеты.
Свободные десневые трансплантаты, одними из первых, использовали и описали Hilding Bjorn, King и Pennel в 1962-1963 годах 1 . В 1968 году Sullivan и Atkins начали применять в пародонтологии принципы пластической хирургии 2 . Они использовали аутогенный трансплантат первоначально для увеличения зоны кератинизированной прикреплённой десны и для углубления преддверия. Позже эта методика стала применяться и для устранения рецессий десны, такими учёными как, Holbrook и Ochsenbein, 1983; Miller, 1985 3 . Впоследствии популяризации использования метода было доказано, что применение свободных десневых трансплантатов отличается высокой эффективностью, достаточной простотой и универсальностью.
Десна, или околозубные ткани – это ткани пародонта, покрывающие корни зубов и защищающие их от внешних воздействий. Они состоят из коллагеновых волокон, покрытых ороговевающим эпителием, способным к регенерации, и распространяются от свободного десневого края (ближе к корню зуба) до мукогингивального соединения (ближе к верхушке корня), где переходят в подвижную слизистую оболочку.
Кератинизированная десна разделяется на свободную и прикреплённую. Свободная (неприкреплённая) десна окружает зубы на верхней и нижней зубных дугах с вестибулярной и с нёбной поверхности, имеет в норме плотную консистенцию, светло-розовый окрас, скругленный край и достаточную подвижность, располагаясь корональнее (выше) круговой связки. Апикальнее (ближе к корню) находится прикреплённая десна, которая в норме имеет плотную консистенцию, бледно-розовый цвет. Но, в отличие от свободной десны, стабильна, неподвижна, поскольку прочно соединена с цементом корня зуба и надкостницей альвеолярного отростка. Одна из важнейших характеристик прикреплённой десны – её кератинизация (ороговение). Кроме того, важную роль играют плотность, толщина, прикрепление десны, высота и ширина десневого слоя, профиль и высота зенита, высота и ширина десневых сосочков, а также колористика десны.
Достаточный объём кератинизированной десны вокруг зуба или имплантата является неотъемлемым фактором поддержания функциональной стабильности всего пародонтального комплекса, но особо важное значение он играет в формировании оптимальных условий для надёжного функционирования зуба или имплантата. Прикреплённая кератинизированная десна представляет из себя не смещаемую манжету, главная функция которой – защищать зуб и кость вокруг него, а в случае наличия имплантата – соединение между его основой и абатментом – от воздействия кислот, микробных агентов, механических повреждений, острых и хронических травм. Если десна не кератинизирована, то есть отличается тонкостью и подвижностью, это способствует развитию воспалительных процессов, приводящих к серьезным патологиям, в том числе к потере костной ткани.
Еще одной важной функцией прикреплённой десны, помимо защитной, является эстетическая. Именно от эстетики десны зависит красота и естественность улыбки. Даже при идеальных параметрах коронок по размеру и цвету, наличие дефектов десны значительно ухудшает эстетическое восприятие. Именно поэтому в современной стоматологии сегодня активно используется термин «бело-розовая эстетика», который включает в себя все эстетические соотношения десны и зуба.
У большинства пациентов, которым показана имплантация и протезирование на имплантатах, наблюдается истончение, атрофия, а иногда и полная утрата прикреплённой десны. Процесс уменьшения объёма мягких тканей, связанных с изменением границ десневого края, его опущением, называется рецессией. Рецессия может быть локальной, когда рассасывание ткани происходит в области одного зуба, и генерализованной, когда утрата мягких тканей происходит в области нескольких зубов.
Причиной рецессии могут быть многие факторы, их можно разделить на общие и местные. К общим причинам относятся такие факторы как генетическая предрасположенность, тонкий биотип десны, общесоматические патологии, связанные с нарушениями метаболизма, гемодинамики, иммунной защиты, нейрорегуляторными нарушениями и сдвигами микробиоценоза полости рта, эндокринные патологии, истончение тканей десны как следствие воспалительных процессов, возрастные изменения. В свою очередь длительное отсутствие зуба, неправильная чистка зубов, механические травмы, деформации челюстей, скученность зубов, аномалии прикуса, бруксизм, вредные привычки относятся к причинам местного характера.
Чтобы имплантация и последующее протезирование сохраняли высокую эффективность в долгосрочной перспективе, необходимо воссоздать прикреплённую кератинизированную десну, то есть создать десневую манжету — герметичный клапан, который будет отделять сам имплантат, его соединение с абатментом и окружающую костную ткань от ротовой жидкости, изобилующей бактериями.
На сегодняшний день существует множество методик и способов пластической хирургии по созданию десневой манжеты для воссоздания зоны прикреплённой кератинизированной десны. Но какой-то единой концепции и алгоритма не существует, ведь каждый клинический случай требует индивидуального подхода. Зачастую в одной операции может быть совмещено несколько методов. Но представители прогрессивной медицины выделяют два основных направления пластики мягких тканей – с использованием собственных тканей пациента (аутотрансплантация) и с использованием искусственных трансплантатов (аллопластика). Стоит отметить, что у каждого направления есть свои преимущества. Так, использование аутотрансплантатов обеспечивает высокий репаративный потенциал при возмещении недостающих объёмов.
При этом подходе полностью исключается наличие аллергического компонента – самой главной угрозы для приживаемости. Но, с другой стороны, в таких операциях существует проблема донорского места, решаемая по принципу «Робин Гуда» — забери у богатого, отдай бедному. Так и во время данной операции, мы осуществляем забор ткани там, где её много и переносим, отдаём в то место, где есть в ней необходимость. Также, при общей настороженности пациентов к любым стоматологическим процедурам раневые поверхности в период своего заживления всё-таки доставляют определенный дискомфорт.
Проводится такая операция следующим образом: из области твёрдого нёба пациента отделяется небольшой тканевый лоскут, который пересаживается на подготовленное место — реципиентное ложе. После этого на него накладываются аккуратные швы, а донорское место закрывается восстанавливающим коллагеновым флисом, или специальной мембраной, или собственной плазмой пациента, после чего сверху также накладываются швы. На период заживления изготавливается индивидуальная каппа, закрывающая раневые поверхности и защищающая их от воздействия агрессивной внешней среды ротовой полости. Чтобы процесс заживления проходил быстро и без дискомфорта, пациент должен чётко следовать рекомендациям врача по использованию каппы, а также соблюдать определенные ограничения по диете и речевой нагрузке, отказаться от выполнения больших физических нагрузок. Нарушение режима и рекомендаций чревато досадными неприятностями, не влекущими, однако, значимой угрозы для здоровья и жизни.
В свою очередь, использование искусственных материалов при проведении операций по созданию десневой манжеты, в ряде случаев являются оправданной альтернативой, адекватно заменяющей собственные ткани пациента. Аллотрансплантаты исключают проблему донорского места, однако при этом их отличает нестабильное поведение в отсроченной перспективе и сравнительно высокая стоимость.
Операция с использованием аллотрансплантатов проводится так: искусственный материал с помощью плазмы или физраствора (иногда с добавлением антисептических компонентов) регидратируется, то есть насыщается водой, чтобы из законсервированного состояния превратиться в подобие жизнеспособной материи, затем укладывается на подготовленное реципиентное ложе и фиксируется аккуратными швами. При необходимости добавляется пародонтальная повязка. После операции пациент также должен строго соблюдать все предписания врача и находиться под его наблюдением на протяжении нескольких недель, для контроля процесса приживления тканей и возможности своевременно принимать меры в случае отклонений от нормального течения этого процесса.
Необходимость проведения такого рода операции в полости рта является одним из главных этапов комплексного имплантологического лечения. Данная операция показана пациентам, у которых по тем или иным причинам наблюдается уменьшение объёма или отсутствие кератинизированной прикреплённой десны, что препятствует качественному проведению протезирования на имплантатах. Стоит отметить, что показания к проведению данной операции относятся не только к эстетически значимой зоне – зоне улыбки, но и к жевательным, боковым отделам челюсти.
Операция по созданию десневой манжеты противопоказана пациентам с онкологическими заболеваниями, перенесенной лучевой терапией в области головы или шеи, церебральными поражениями, заболеваниями крови, таким как, гемофилия, лейкоз.
Временно препятствуют проведению операции по созданию прикреплённой кератинизированной десны, до того момента пока не будут устранены, рецидивы хронических заболеваний слизистой оболочки ротовой полости в стадии обострения, а также множественный и осложнённый кариес. В первый и последний триместр беременности, в период грудного вскармливания также рекомендуется повременить с проведением такого рода оперативного вмешательства.
Стоимость операции по созданию десневой манжеты всегда индивидуальна и зависит от ряда факторов. К ним относятся стоимость назначаемых диагностических мероприятий (рентгенография, КТ, ОПТГ), метод и способ операции, размер и форма оперируемой области, вид трансплантата, квалификация хирурга и операционной бригады. Также могут потребоваться дополнительные расходы на консультации узких специалистов.
Создание десневой манжеты, или зоны кератинизированной прикреплённой десны — это важный этап на пути к эффективному протезированию на имплантатах. Данная операция является практически повседневной в нашей клинической практике. Именно она обеспечивает имплантату и ортопедической конструкции надёжную защиту от болезнетворных бактерий, провоцирующих воспалительные процессы. Создавая плотный защитный барьер, вы создаёте уверенность в красоте и функциональности своей улыбки. И это значит, что ваша новая улыбка будет радовать вас долгое время.
источник
Периодонт. Периодонтом называют ткани, непосредственно окружающие зубы со всех сторон. Он включает в себя костную ткань альвеол, надкостницу, периодонтальную связку, десневую борозду и десну. Альвеолы состоят из губчатой кости, которая ограничена пластинками компактной кости и содержит кровеносные сосуды и костный мозг. Надкостница представлена плотной соединительной тканью, прикрепляющейся к наружной поверхности альвеол. Зубы фиксируются в альвеолах периодонтальной связкой, которая прикрепляется к цементу зуба и к надкостнице. Периодонтальная связка охватывает корень зуба и достигает основания десневой борозды. Десневая борозда изнутри выстлана тонким эпителием (зубодесневой эпителий), который служит барьером, препятствующим проникновению микроорганизмов в периодонтальную щель. В норме глубина десневой борозды не превышает 3 мм. Бактерии, населяющие эту борозду, могут вызвать воспалительный процесс и нарушить целостность эпителия. При увеличении глубины десневой борозды (более 3 мм), например в результате повторных эпизодов воспаления или при недостаточном уходе за полостью рта, образуется периодонтальный карман. Хотя основным фактором, вызывающим поражение периодонта, служит зубной налёт, содержащий многочисленные бактерии, определённую роль в этом играют также аномалии расположения зубов, аномалии прикуса, вредные привычки, лечение некоторыми препаратами, аномалии прикрепления уздечки губ и языка.
Альвеолярная слизистая оболочка, или подвижная часть десны, граничит с апикальным краем периодонта. Подвижность её объясняют тем, что она не связана с надкостницей альвеолярного отростка челюсти. В альвеолярной слизистой оболочке содержится много сосудов, что придаёт ей розовато-красный, красный или ярко-красный цвет. При внимательном осмотре в ней можно заметить мелкие артерии и капилляры. Через эти сосуды поступают питательные вещества, кислород и выполняющие защитную функцию лейкоциты. Альвеолярная слизистая оболочка в заднем отделе альвеолярной дуги переходит на щёки, в переднем — на губы.
Уздечки представляют собой эластичные соединительнотканные тяжи, связывающие мышцы с альвеолярной слизистой оболочкой. Уздечки можно отчётливо увидеть, если оттянуть губу. Описано 6 уздечек. Уздечка верхней губы расположена по срединной линии между верхними медиальными резцами на 4—7 мм выше границы межзубного промежутка. Уздечка нижней губы расположена по срединной линии между нижними медиальными резцами под альвеолярной слизистой оболочкой. Верхние и нижние щёчные уздечки расположены под альвеолярной слизистой оболочкой на уровне первых премоляров. Несмотря на то что уздечки, прикрепляясь на протяжении 3 мм на уровне эмалево-цементной границы, не выполняют опорной функции по отношению к периодонту, они могут оттягивать ткани периодонта, способствуя рецессии дёсен.
Переходная складка десны — граница между альвеолярной слизистой оболочкой (подвижная часть десны) и неподвижной частью десны. Она располагается на щёчной и губной поверхности слизистой оболочки альвеолярного отростка и имеет изогнутую форму, копируя его кривизну. Её легко можно разглядеть из-за различий в степени васкуляризации обеих частей десны: альвеолярная слизистая оболочка обычно имеет красный цвет, неподвижная часть десны — розовый.
Неподвижная часть десны и десневой край непосредственно примыкают к зубу. Они образуют наружную стенку десневой борозды. Неподвижная часть десны расположена между альвеолярной слизистой оболочкой (подвижная часть десны) и десневым краем и имеет ширину от 2 до 7 мм. Неподвижная часть десны покрыта эпителием с выраженными признаками ороговения, имеет розовый цвет, слегка выпуклую зернистую поверхность, напоминающую апельсиновую корку. Она сращена с подлежащей надкостницей и потому неподвижна. На неподвижной части десны можно видеть вертикальные бороздки или узкие вдавления, соответствующие пространству между корнями зубов. Они носят название межзубных желобков.
Десневой край закруглён и охватывает шейку зуба в виде десневого воротничка. Он также имеет розовый цвет и покрыт ороговевающим эпителием. В отличие от неподвижной части десны, десневой край не связан с надкостницей и имеет гладкую поверхность. Это придаёт ему подвижность и позволяет легко ввести в десневую борозду периодонтальный зонд для определения её глубины. Границу между неподвижной частью десны и десневым краем называют десневым желобком.
Десневой край образует треугольные возвышения, выполняющие часть межзубных промежутков и называющиеся межзубными, или десневыми, сосочками. Основание этих сосочков находятся вблизи неподвижной части десны, а верхушки — в проксимальной части межзубных промежутков. Сосочки имеют щёчную и язычную поверхность. В норме межзубные сосочки заострены, имеют розовый цвет и почти не смещаются при ощупывании зондом. При воспалительных процессах и других заболеваниях (например, при гингивите) происходит изменение цвета, конфигурации и консистенции десневого края и межзубных сосочков, которые становятся красными, болезненными, отекают и размягчаются. Между щёчной и язычной поверхностью на межзубных сосочках имеется седловидное углубление.
источник
Клинические наблюдения показали, что своевременное использование хирургических методов лечения по показаниям при комплексном лечении заболеваний пародонта позволяет обеспечить наиболее длительную ремиссию..
Гингивит — воспаление слизистой оболочки десны. Как и любое воспаление, гингивиты можно рассматривать как защитно-приспособительную реакцию целостного организма на действие патогенного раздражителя.
Видео о спа-отеле Smetana Vysehrad, Чехия
Внимание!
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации пациента.
Новости медицины и статьи о лечении рака и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники и госпитали — лечение опухолей и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.
источник
Четвертый фактор определяющий будет ли десна восприниматься как компонент эстетичной улыбки – это состояние прозрачности твердых тканей зуба.
В норме эмаль и дентин зуба имеют не сто процентную прозрачность. Поэтому свет, попадая на коронковую часть зуба, частично отражается, частично проводиться вглубь тканей, в том числе и вдоль корня (рис. 17 А). Это делает корень более светлым, более ярким. Как было описано выше, десна, имея фон, в виде корня, более яркий, будет выглядеть более светлой.
Учитывая этот фактор, все реставрации можно разделить на две категории:
- Первая – это реставрации по прозрачности соответствующие естественной анатомии зуба. Это прямые реставрации, виниры, цельнокерамические коронки (без металлического каркаса) (рис. 17 В).
- Вторая категория – это реставрации непрозрачные, такие как керамические коронки на каркасе из стали или благородных металлов, прямые реставрации армированные металлическими элементами (рис. 17 С).
Рис. 17. Схематическое изображение распределение света в: А) в коронке зуба с нормальной анатомией; В) в витальном зубе, облицованном керамическим виниром; С) в витальном зубе покрытого металлокерамической коронкой.
- прозрачная керамическая масса
- абсолютно непрозрачный металлический каркас искусственной коронки
На схеме показан механизм окраски десны в случае проведения различных видов реставраций. (рис. 17 В, С). Из схемы видно, что при проведении реставраций, использующих в своей конструкции элементов, не пропускающих свет, невозможно добиться нормального анатомического цвета десневого края. Так как нормальная анатомия зуба предполагает, что все ткани зуба в большей или меньшей степени прозрачны.
Приводим клинический пример, иллюстрирующий проблему, связанную с невозможностью прохождения света вглубь корня после протезирования металлокерамическими коронками (рис. 18). На фото видно, два премоляра нижней челюсти обработаны под коронки с уступом в области десневого края. Зуб 45 изменен в цвете, и уступ размещается ниже уровня десны. Зуб 44 не изменен в цвете, уступ размещается над уровнем десны и десна интактна. Обратите внимание! Цвет тканей зуба 44 совершенно идентичен цвету тканей зуба 43 в пришеечной области.
На фото, полученном через 10 минут (рис. 19) после фиксации коронок видно, что ткани зубов 44 и 43 в придесневой области по цвету разные (рис. 19).
У премоляра более темный, менее яркий цвет. Объяснение этому лишь одно, через металлокерамическую коронку не проходит свет в нижележащие ткани.
Цвет десны в области зуба 45 изменен на фото (рис. 18) , и цвет десны еще больше изменился в сторону цианотичного после фиксации коронки неспособной проводить свет (рис. 19). К сожалению, фотография не полной мере передает реальную картину: так при визуальном осмотре существующие проблемы более очевидны.
Рис. 18. На фото два премоляра обработаны под металлокерамические коронки.
Рис. 19. На два нижних премоляра зафиксированы металлокерамические коронки.
Присутствие двух факторов: измененного в цвете корня, в черную сторону и использование непрозрачных реставраций значительно усиливает эффект «некрасивой десны».
Чаще всего, ортопеды пытаются решить эту проблему путем размещения края металлокерамической коронки глубже под десной. При таком выполнении работы, велика опасность получить осложнение – в виде нависающего края коронки, что обязательно приведет к развитию локального пародонтита. Но если врач сумел получить качественный слепок поддесневой области протезного ложа и поля, а техник точно воссоздал анатомию зуба в этой области, то результат будет следующим (рис. 20, 21). Десна будет разделена на две области: первая — где под десной яркая керамическая масса просвечивается сквозь слизистую, десна выглядит розовой, вторая — место перехода коронки в ткани корня, где нет доступа света, из-за непрозрачной коронки с металлическим колпачком – в этом месте на слизистой виден более темный ореол.
Рис. 20. Культя верхнего первого премоляра изменена в цвете, зуб обработан под металлокерамическую коронку с размещением уступа глубоко под десной.
Рис. 21. На первом верхнем премоляре зафиксирована металлокерамическая коронка. Десна имеет две зоны: А – светлая полоска, В – темная полоска (пояснения в тексте).
Однако, эти эффекты могут проявляться в различной степени в зависимости от гистологического строения десны и альвеолярного отростка. Толщина десны, кортикальной пластинки и слизистой альвеолярного отростка может быть разной в зависимости от возраста и конституции. Так в норме толщина слизистой альвеолярного отростка колеблется от 50 до 300мкм [1,2]. Зависит это от возраста, конституции, пола и возможно других факторов. Как правило, у молодых пациентов слизистая десны тоньше. Однако, у этой девятилетней пациентки европеоидной расы явно определяется в слизистой десны меланин, от чего здоровая десна кажется коричневого цвета (рис.22).
Рис. 22. Пациентка Т., 9 лет. Десна коричневого цвета, что является нормальной индивидуальной особенностью гистологического строения слизистой.
Чем толще ткани десны, чем более они подвержены кератинезации, васкуляризированы и содержат больше меланина, тем они менее прозрачны. Тем меньше будет влиять на эстетический результат цвет корня и непрозрачность реставрации. Поэтому, при выборе конструкции реставрации у молодых пациентов, пациентов с тонкой, светло-розовой десной, а также у лиц с высокими требованиями к эстетике необходимо предпочтение отдавать высоко прозрачным реставрациям.
Приведем еще один клинический случай, хорошо иллюстрирующий недопустимость применения реставрационных конструкций с высокой степенью опаковости у определенной категории пациентов.
В клинику обратилась молодая пациентка с желанием улучшить внешний вид правого верхнего латерального резца, который ранее был лечен (рис.23). Во время осмотра определяются: аномалии положения отдельных зубов, нарушение краевого прилегания пломбы в зубе 11, несоответствие цвета пломбы тканям зуба (именно на эти эстетические изъяны жалуется пациентка), неестественный цвет десны в области зуба 11 (этого незначительного изменения окраски десны пациентка не видит). Мы провели тест: положили металлическую матрицу таким образом, чтобы она исключила попадание света на коронковую часть зуба 11 (рис. 24). Десна стала выглядеть еще более темной, и в темную сторону сместилась окраска слизистой альвеолярного отростка в области зуба 11. Такой результат мы назвали положительным тестом. Это означает, что реставрационная конструкция, предлагаемая стоматологом, должна быть максимально приближена к тканям зубов по показателям прозрачности. И в этом клиническом случае, по эстетическим показателям, категорически противопоказано использование металлокерамической коронки (независимо от вида применяемого металла). На наш взгляд такой тест должен обязательно использоваться врачом в каждом случае протезирования или проведения реставрации во фронтальном участке зубного ряда. Мы назвали это исследование тестом «светопотенциала десны».
При проведении прямой реставрации одним из доминирующих требований было использование материалов с показателями прозрачности близкими естественным тканям зубов. Внимание к конституционным особенностям десны пациента позволило получить эстетичную, естественную улыбку. После лечения десна выглядит красиво, и является таким же важным компонентом улыбки, как и соответствующие нормальной анатомии зубы (рис. 24).
Рис. 23. Коронка зуба 11 незначительно изменена в цвете, десна и слизистая альвеолярного отростка в области зуба11 также незначительно изменены в сторону цианотичного. Пломба на латеральной поверхности зуба 11 выглядит неудовлетворительно (Пациентка жалуется только на не эстетичную пломбу).
Рис. 24. Тест «светопотенциала десны» показывает, что при ограничении доступа света к естественной коронке зуба 11 цвет десны и слизистой альвеолярного отростка в области этого зуба значительно ухудшается. Тест наглядно демонстрирует, как будет выглядеть десна при выборе реставрирующей конструкции в виде металлокерамической коронки.
Рис. 25. Проведенная нами реставрация максимально учитывала конституционные особенности десны пациента, что позволило получить эстетичную, естественную улыбку. Десна выглядит красиво, и является таким же важным компонентом улыбки, как и соответствующие нормальной анатомии зубы.
В клинике чаще встречаются комбинации нескольких факторов.
Рис. 26. Следующий клинический случай также иллюстрирует «некрасивую десну» причиной чего является несколько факторов.
Десна воспалена (гиперемирована и отечна) из-за нависающих краев реставрации. Также наблюдается неестественный цвет слизистой альвеолярного отростка в проекции зуба 11.
Рис. 27. После удаления большей части реставрации видно, что корень изменен в цвете, он темно коричневый. Реставрацию армировал стальной штифт. Штифт, просвечиваясь сквозь реставрацию, смещал ее цвет в сторону серого. Измененный в цвете корень, после эндодонтического лечения и стальной штифт изменяли цвет десны, делая его цианотичным. У пациентки видимо не только тонкая, прозрачная слизистая, но и тонкая кортикальная пластинка альвеолярного отростка, поэтому аномальным кажется и цвет слизистой альвеолярного отростка
в области зуба 11 (рис.25).
Рис. 28. В процессе лечения удалили максимально возможное количество измененных в цвете тканей. После этого штифт стальной заменили на стекловолоконный (ярко- белого цвета).
Рис. 29. Конечный вид реставрации показывает значительное улучшение состояния десны и слизистой альвеолярного отростка в проекции зуба 11.
Следующий клинический случай. Пациентка жалуется на некрасивые латеральные резцы на верхней челюсти. На внутриротовом снимке наблюдается, что рудиментарная форма латерального резца на верхней челюсти слева, и аномалийное положение корня, приводит к развитию локального пародонтита. А наличие поддесневых твердых отложений и гиперемия тканей изменило цвет десны в области верхнего латерального резца слева. Кроме этого, наблюдается неровный десневой край, в области латеральных резцов ниже общего уровня (рис. 30).
При планировании лечения учитывалось, что десна тонкая, нежно розового цвета.
Рис. 30. Пациентка В. Исходная ситуация.
После воссоздания нормальной анатомии коронки латеральных резцов состояние десны улучшилось. Однако, в качестве недостатка, определяется неровный край десны. В области латеральных резцов он ниже по сравнению с его уровнем в области центральных резцов и клыков. Этот эстетический недостаток невозможно решить прямой реставрацией. Пациентка на этапе планирования лечения была информирована об этом недостатке, но, оценивая все преимущества и недостатки альтернативных вариантов лечения остановилась на данном. Результатом лечения она осталась довольна (рис. 31)
Рис. 31. Пациентка В. Вид зубов по окончании лечения.
Рассмотренные в статье факторы, оказывающие влияние на состояние пародонта, а также приведенные клинические случаи убеждают в правильности тезиса: Здоровая десна — важный элемент эстетичной улыбки.
Во всех представленных в статье клинических случаях проведенное лечение было бы неполным, если бы не проводилось с учетом состояния пародонта. А в некоторых случаях игнорирование факторов, определяющих нормальное состояния десны, способно нанести вред здоровью пациента. Интересно то, что рассматриваемые в статье вопросы находятся на границе деятельности стоматологов различных специальностей. Пренебрежение изложенными факторами приводит к проблемам в пародонте, лечением которого занимается пародонтолог. Однако, пародонтолог не способен решить подобные проблемы, он не имеет необходимого для этого арсенала средств, да и задачи перед ним стоят совсем другие. Возникновение или устранение описанных в статье пародонтологических проблем напрямую зависит от стоматологов-терапевтов, эндодонтов, реставраторов, ортопедов. Поэтому, для получения эстетичной улыбки, все стоматологи вне зависимости от их специализации должны в равной степени уделять внимание пародонтологическому компоненту улыбки. Лечение зубов, эстетические реставрации, протезирование зубов, проводящиеся с учетом факторов состояния пародонта, позволит не только улучшить здоровье пациентов, но и получить высоко эстетичный результат на новом качественном уровне – с учетом «красивой десны».
Практически для реализации программы «Здоровая и красивая десна» необходимо:
- сохранение, а при необходимости получение нормального уровня десневого края;
- сохранение здорового пародонта без признаков воспаления десны, а при необходимости восстановление нормального состояния пародонта;
- сохранение соответствующего нормальной анатомии цвета корней зубов, а в случаях изменения цвета в темную сторону, его нормализация;
- сохранение природной прозрачности твердых тканей зубов, а при необходимости приведение показателей прозрачности зубов к норме.
Предлагаем алгоритм диагностики и лечения, который бы учитывал все факторы, оказывающие влияние на получение красивой, здоровой десны:
Оценить состояние полости рта, в первую очередь необходимо определить есть
ли в полости рта очаги хронической инфекции, и санировать их.
В ходе реализации плана лечения необходимо руководствоваться следующими правилами:
- В процессе стоматологического лечения избегать вмешательств под десной, не допускать искажение нормальной анатомии зубов в поддесневой и придесневой области.
- Не использовать методики лечения осложненного кариеса, приводящие к изменению нормальной анатомической окраски коронкавой и корневой части зуба.
- Культивировать методики лечения, сберегающие витальность зубов, как способ, сохраняющий естественный цвет и блеск твердых тканей зуба.
- Следует отдавать предпочтение реставрациями, конструкции которых имеют прозрачность, близкую к нормальным показателям естественных зубов.
- Боровский и др. Терапевтическая стоматология. М.: Медицина. 1982. 357-362.
- Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. – Санкт-Петербург: Специальная литература, 1996. – С.9-37.
- Вульфорд М. Цельнокерамические коронки. ДентАрт. – 2000. -№3. –С.59-63.
- Вульфорд М. Керамические виниры как метод выбора реставрации зубов. ДентАрт. 2000. -№2. –С.37-40
- Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. Заболевания пародонта. – Киев: Здоровье, 2000. С.113-118.
- Радлинский С. Реставрация зубов и пародонт. ДентАрт. – 2001. -№3. –С.34-40.
- Туати Б., Миара П., Нэтэнсон Д. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. – М.:Высшее образование и наука, 2004. С.225-359.
источник
Иногда шутя стоматологи поговаривают, что могут поставить диагноз любому пациенту до того, как тот сел в кресло. «Чудеса рентгеновского зрения» или непревзойденный профессиональный опыт? Спешу разочаровать: ни то, ни другое. Дело в повсеместной распространенности заболеваний периодонта. И диагноз «гингивит» можно заочно поставить подавляющему большинству и при этом не ошибиться. Итак, что же такое периодонт и из чего он состоит?
Периодонт зуба – это ткани, которые его окружают. Точнее, комплекс тканей. Они связаны между собой общим местоположением, развитием и выполняемыми функциями. В строении периодонта выделяют четыре главные составляющие:
- десну;
- периодонтальную связку;
- цемент корня зуба;
- альвеолярную кость (альвеолярная часть нижней челюсти и альвеолярный отросток верхней).
Что же, обо всем по порядку. В этой статье мы рассмотрим строение десны.
Десна – часть слизистой оболочки полости рта, которая покрывает альвеолярную кость (1) и окружает шейки зубов (2).
Основная задача десны – защита тканей, находящихся под ней, от механических и микробных повреждений.
Схематичное изображение строения десны для наглядности:
Анатомически основные части десны – это:
- Неприкрепленная (маргинальная, свободная);
- Прикрепленная десна.
От простого к сложному: начнем с прикрепленной десны. Она плотная, упругая, прочно связана с надкостницей коллагеновыми волокнами. Шире в области резцов (до 4,5 мм на верхней челюсти), чем у жевательных зубов. Сверху прикрепленная десна граничит с маргинальной, снизу – со слизистой альвеолярной кости. Граница с маргинальной десной – это небольшое вдавление, которое называется десневым желобком (белая стрелка). А слизистая оболочка альвеолярной кости берет свое начало у мукогингивального соединения (черная стрелка).
Маргинальная десна названа так не спроста. Это действительно край (margin) десны шириной 0,5-1,5 мм, который окружает зуб подобно воротнику. Между ней и зубом находится небольшое свободное пространство – десневая борозда.
Глубину десневой борозды можно определить с помощью зонда (периодонтального, желательно). В норме она может быть до 3 мм. Но стоит учесть, что у разных поверхностей зуба десневая борозда неодинакова: глубже апроксимальные борозды, с язычной и щечной сторон они мельче. При многих болезнях периодонта эта глубина увеличивается (ответ на вопрос «отчего же?» будет чуть ниже).
Десневая борозда выстлана сулькулярным эпителием (или эпителием десневой борозды). Он тонкий, неороговевающий и является своеобразной полупроницаемой мембраной для десневой жидкости, с одной стороны, и для микробных токсинов, с другой.
Десневая жидкость – транссудат или экссудат (больше белка по сравнению с транссудатом) из соединительной ткани десны, ее кровеносных сосудов. В норме ее совсем немного – 0,5-2 мл, при воспалении эта цифра растет. Состав этой жидкости весьма разнообразен:
- Микроорганизмы;
- Лейкоциты;
- Слущенный эпителий;
- Ферменты;
- Иммуноглобулины;
- Другие компоненты сыворотки и соединительной ткани.
Логично, что ее состав определяет выполняемые ею же функции: очищает десневую борозду, обладает противомикробными свойствами и даже улучшает прикрепление эпителия к зубу.
За десневой бороздой (2) следует эпителий прикрепления (прикрепляющий, соединительный) (3).
Соединительный эпителий – это многослойный плоский неороговевающий эпителий (как и борозды). Образуется во время прорезывания зуба как результат слияния ротового эпителия десны (1) + первичной кутикулы эмали. Его длина совсем небольшая – от 0,25 до 1,35 мм. Интересно, что у апикального конца (тот, что ближе к эмалево-цементному соединению) его ширина может быть всего в 1-2 клетки. Но, несмотря на свои далеко не впечатляющие размеры, эпителий прикрепления выполняет ряд важных функций:
- это барьер от бактериальных бляшек;
- это доступ десневой жидкости с защитными компонентами к очагу воспаления;
- это быстрое обновление (раз в 4-8 дней), восстановление после повреждения;
- и, наконец, способность к фагоцитозу клеток эпителия (по мнению некоторых ученых).
На рисунке «Образование соединительного эпителия»: REE – первичная кутикула эмали; OE – ротовой эпителий; JE – соединительный эпителий
Именно его губит маргинальный гингивит, а затем и периодонтит. И именно с разрушением прикрепляющего эпителия связано неминуемое углубление десневой борозды (обещанный ответ на вопрос выше).
Ряд авторов также выносит отдельным пунктом в анатомии десны межзубные сосочки (межзубную десну). Это десна, которая заполняет пространство между зубами ниже их контактного пункта. Но по своему строению это все те же части – маргинальная (вершина и края) и прикрепленная (центральная часть).
Форма межзубного сосочка может быть разной в зависимости от размера межзубного промежутка. Так, в области резцов он меньше – и межзубная десна там треугольная (на фото). У моляров ее форма больше напоминает трапецию.
Еще форма межзубной десны может изменяться в результате ее рецессии:
Или межзубного сосочка может вовсе не быть. Например, в месте тремы или диастемы этот промежуток плотно связан с альвеолярной костью (прикрепленная десна):
Раз уж анатомически десну мы по полочкам разложили, пора сказать о ее гистологии. Конечно, своих особенностей у нее полно, но в целом она, как и любая слизистая, состоит из эпителия и соединительной ткани (собственной пластинки слизистой оболочки).
Небольшая блок-схема про эпителий десны, чтобы не запутаться (галочки на том, о чем мы уже поговорили):
Пару слов о ротовом эпителии. Им покрыта вся десна со стороны языка, щек и губ. То есть, внешняя поверхность маргинальной и вся прикрепленная десна. Он является паракератинизированным, или частично ороговевающим (отличие от полностью ороговевающего – в поверхностном, роговом, слое есть остатки ядра и органелл).
На рисунке видны все его слои:
- базальный (на базальной мембране);
- шиповатый;
- зернистый;
- роговой;
- соединительная ткань.
- кератиноциты (эпителиоциты) – основные;
- меланоциты (на рисунке М);
- клетки Лангерганса (белая стрелка) – макрофаги;
- клетки Меркеля – тактильные рецепторы;
Ротовой эпителий – это механический, химический, водный и микробный барьер. Плюсом идут более специфичные защитные реакции: эпителий может реагировать на раздражители изменением пролиферации (начать быстрей делиться и регенерировать) или дифференцировки клеток, сигнализации или даже гибели.
Строение соединительной ткани десны (=собственной пластинки слизистой оболочки) можно кратко изобразить на схеме:
Еще в ней можно выделить два слоя. Соответствуют эти слои тканям, с которыми граничит соединительная ткань:
- папиллярный (1) – выступы между эпителием;
- ретикулярный (2) – прилежит к надкостнице альвеолярной кости.
Основное вещество имеет типичный для соединительной ткани состав: вода, протеогликаны (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат), гликопротеины (фибронектин, ламинин).
Не отличается разнообразием и клеточный состав (фибробласты, тучные клетки, эозинофилы, жировые клетки, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки).
Важнейший компонент соединительной ткани десны – коллагеновые, ретикулярные и эластические волокна. Количественно больше всего коллагеновых волокон, которые придают десне прочность. Кроме того, их пучки прикрепляются к цементу зуба чуть ниже соединительного эпителия (см.рисунок) и препятствуют его миграции.
Разные авторы разделяют десневые волокна по разным группам. В наиболее обобщенной классификации их три:
3 Транссептальные волокна.
Зубодесневые волокна берут свое начало (как понятно по названию) от зуба, точнее, его цемента. Соединяются с
- маргинальной десной (цифра 1 на рисунке);
- прикрепленной десной (2);
- надкостницей альвеолярной кости (3).
Циркулярные волокна (4) окружают зуб, проходя через маргинальную и межзубную десну.
Транссептальные волокна – горизонтальные пучки, которые соединяют цемент двух смежных зубов.
В последующих статьях будут рассмотрены другие составляющие периодонта: периодонтальная связка, цемент зуба, альвеолярная кость.
источник