Коронки на неровные десна

Большинство пациентов, у кого отсутствует один или несколько зубов, в основном обращаются к врачам за помощью в их восстановлении. Однако существуют ситуации, когда коррекция требуется не только зубам, но и деснам. Объясняется это просто: в результате пародонтоза может начаться убыль десны, при которой оголяется верхушка зуба. Кроме того, долгое отсутствие зубов приводит к уменьшению количества не только костной ткани, но и десневой. Да и при обычной установке зубной коронки требуется скорректировать положение десны для наибольшей эстетики вашей улыбки.

Консультация у врача бесплатно! Звоните сейчас: +7 (495) 215-52-81

• слишком короткие зубы – коррекция десны позволяет их удлинить,
• различная по длине десна,
• наличие заболеваний десен, связанное с уменьшением количества тканей и оголением верхушек зубов,
• фиксация зубного протеза, поскольку чаще всего он располагается немного под десной,
• атрофия костной ткани (уменьшение в размерах), при которой количество десны также сокращается.

Таким образом, коррекция десны при протезировании в основном проводится с целью эстетики, для создания ровного десневого контура и формирования ослепительной улыбки.

В зависимости от того, какие вы выбираете протезы – съемные или постоянные – зависит и то, каким образом будет проводиться операция по изменению формы десневого контура. Если вы отдали предпочтение съемной конструкции, то вопрос довольно просто решается: протез состоит не только из зубных коронок, но и искусственной десны, которая выполняет роль натуральной. В этом случае эстетическая коррекция десневого края не требуется.

Если вы планируете устанавливать несъемные зубные протезы, в конструкции которых отсутствует искусственная десна, возможно, вам придется скорректировать положение вашей естественной десны. Данная хирургическая операция может проводиться одним из возможных способов:

1. гингивэктомия: операция, направленная на удаление части десны. Проводится под местной анестезией: хирургическим скальпелем просто отрезается кусочек слизистой ткани,
2. гингивопластика: более сложная операция, поскольку дополнительно также при необходимости позволяет очистить десневые карманы от бактерий и гноя: в этом случае отслаивается кусочек десны прямо до основания зуба,
3. вестибуллопластика: операция, которая позволяет не уменьшить, а, напротив, нарастить недостающее количество десны. Во время операции десна рассекается и ее длина корректируется, выравнивается десневой край.

Подобные операции проводятся на этапе установки зубных протезов: как правило, хирургическим скальпелем или лазером при необходимости отрезается ненужный кусочек десны, а край слизистой корректируется в соответствии с положением на соседних зубах. В результате вы получаете очень красивую и эстетичную улыбку не только с новыми зубами, но и с деснами.

Коррекция десневого контура при протезировании фото и видео

источник

Если ваши дёсны расположены слишком низко или слишком высоко по отношению к зубам и вы не рады своей улыбке, возможно, вы – кандидат на операцию по коррекции дёсен. Также называемая переформированием дёсен или коррекцией формы десны, эта процедура эстетической стоматологии может выправить неровную линию дёсен и дать вам улыбку, которой вы сможете гордиться.

Ряд обстоятельств может привести к слишком высокому или чересчур низкому расположению дёсен. Если они прикрывают слишком большую часть зубной ткани, ваши зубы будут выглядеть мелкими. Это явление может быть следствием генетической предрасположенности, определённых затруднений медицинского характера или приёма некоторых лекарственных препаратов рецептурного отпуска.

Когда дёсны расположены слишком высоко, из-за чего ваши зубы кажутся длинными – это может указывать на наличие рецессии дёсен – явления, при котором десневая ткань отступает, обнажая корень зуба. Рецессия дёсен не только зрительно удлиняет зубы, но и приводит к серьёзным заболеваниям зубов, таким как кариес или выпадение зубов. Рецессия дёсен также может являться признаком разрушения тканей, поддерживающих зубы (десневых и костных), известного как периодонтит.

Коррекция дёсен сама по себе считается эстетической процедурой. В большинстве случаев она не является необходимой по медицинским показаниям. Большинство людей, желающих изменения формы дёсен, хотят всего лишь улучшить свой внешний вид. Однако для других клиентов эта операция – одна из необходимых периодонтальных процедур, таких как удлинение коронки зуба, уменьшение зубодесневых карманов и регенеративные процедуры.

Многие стоматологи общей практики и пародонтологи (специализирующиеся на дёснах) могут выполнять процедуры коррекции дёсен. Перед выполнением процедуры спросите своего лечащего стоматолога о том, какой квалификацией и опытом он обладает для её производства.

Стоимость коррекции дёсен зависит от объёма работы. Обсудите со стоматологом цену, основываясь на ваших личных потребностях.

Хирургическую коррекцию дёсен выполняют в кабинете стоматолога. В настоящее время стоматологи применяют скальпели, лазеры и радиохирургию для производства этой процедуры. Спросите своего лечащего стоматолога, какая технология лучше подойдёт для вашей ситуации.

Перед операцией, составив её план, врач повторит его, пройдясь по всем пунктам. Часто стоматологи ручкой рисуют черту, отмечающую прохождение новой линии дёсен. Таким образом, вы сможете точно увидеть, сколько десневой ткани будет удалено или какую форму придадут дёснам.

Чтобы добиться онемения места операции, применят местную анестезию. Иногда костную ткань перед корнями зубов требуется удалить во время коррекции дёсен, чтобы получить лучшие долговременные результаты.

В день операции вы должны отдыхать, ограничив занятия, требующие напряжения. Для полного заживления дёсен может потребоваться несколько дней или недель. Стоматолог даст вам точные указания, что конкретно вам надо делать, чтобы помочь процессу заживления. Вот некоторые общие советы, которые помогут вам пережить период заживления:

• Чтобы облегчить боль, принимайте безрецептурные обезболивающие, такие как тайленол или адвил, по указанию стоматолога. Не принимайте аспирина, поскольку он может вызвать кровотечение;
• В течение первых нескольких дней после операции принимайте мягкую, прохладную пищу, такую как яйца, паста, йогурт, творог, мягкие овощи, мороженое. До полного заживления дёсен избегайте острой пищи, а также любой пищи, содержащей зёрна;
• Следуйте указаниям стоматолога о том, когда и как чистить зубы во время процесса заживления.

Если вы заметили чрезмерное набухание или кровотечение, или у вас возникли другие основания для беспокойства после процедуры, позвоните своему лечащему стоматологу.

Не бывает операций, которые не содержат в себе доли риска. Можно выделить следующие факторы риска при операциях коррекции дёсен:

• Аллергическая реакция на анестезию;
• Набухание дёсен;
• Кровотечение из дёсен.

Если вам не нравится, как выглядят ваши зубы и дёсны, поговорите со своим лечащим стоматологом, чтобы определить, подойдёт ли вам коррекция дёсен. Но помните, как и в случае с любой иной эстетической процедурой, конечный результат зависит от мастерства врача. Не обращайтесь к «кому попало». Проведите основательную подготовительную работу, чтобы убедиться, что способности избранного вами стоматолога вас устраивают. Спросите его о том, какое дополнительное образование он получил в области эстетической стоматологии. Также попросите его показать вам фотографии работы, выполненной им ранее, и соглашайтесь пользоваться его услугами, только если она вам понравилась.

источник

Сообщение Flora » Вс фев 16, 2014 21:23

Сообщение Леся » Вт фев 18, 2014 23:11

Добрый вечер.
Да, показать вашему врачу нужно обязательно, хотя, я думаю, он и сам это должен увидеть. Если нет, то обратите его внимание на этот просвет.
Почему?
главное правило постановки коронки — она должна герметично закрывать весь зуб доходя до десны ( правильнее сказать входя в зубо-десневой желобок). Когда появляется вот такая щель, это может привести к расцементировке конструкции в лучшем случае. В худшем, на той части зуба между десной и краем коронки, там где она сейчас соприкасается со слюной , может начаться кариозный процесс. Зуб просто начнет портиться.

Что делать?
Перед тем как ответить, мне важно выяснить несколько моментов:
— Как давно вам сделали это протезирование?
— как давно вы это заметили?
— нет ли ощущения движение коронок во время жевания?

В любом случае такие конструкции лучше менять сразу, как вы это обнаружили. Если нет возможности, то как минимум усильте гигиену в этом участке, хорошенько чистить, можно применять ирригатор, чтобы не скапливался налет и не начался кариес.

Сообщение Flora » Чт фев 20, 2014 20:47

Сообщение Леся » Чт фев 20, 2014 23:43

Да, было бы хорошо сделать прицельный снимок этого зуба. Для начала просто посмотреть каналы, так же уровень десны и костной ткани.
Так как протезирование было не так давно, не должно быть такого зазора между краем коронки и десной.

Рецессия десны — это процесс, когда идет ее приподнимание относительно уровня шейки зуба. Это не страшно, но причина есть всегда. Хорошо, если этот процесс не генерализованный и только в одном зубе.
Сделайте снимок. посмотрим, что там с каналами, потом решим, что делать дальше.
А варианта всего два: переделывать коронки, или пока не трогать, но усилить гигиену в этой области, чтобы на оголенной части корня зуба не начался кариес.

Сообщение Flora » Вс ноя 16, 2014 0:41

Сообщение Леся » Ср ноя 19, 2014 22:58

Добрый вечер.
Судя по фото, десна убежала еще сильнее, этого я и боялась.
Если на тот момент, когда мы с вами в первый раз обсуждали положение десны, это не вызывало сильного беспокойства, то сейчас уже вызывает.
Для того, чтобы решать ваши настоящие вопросы, мне важно понять:
— как давно стоят коронки.
— на счет зуба 16 — депульпировали его или нет.

Дело в том, что на снимке зуб 16и 17 закрыты коронками. в 17 стоит вкладка, но я не вижу пломбировки каналов. а в 16 вообще каналы выглядят пустыми. Т.е либо это резорцин-формалин, и каналы вам не перелечивали, перед тем, как ставить эти самые коронки. Либо зуб был живым на момент обточки. Судя по вашим жалобам на чувствительность — он все же был живым. Если я права, то нужно снимать коронки и лечить зуб. Ночные боли — это серьезно, и пульпит скоро перейдет в периодонтит.

На счет самих коронок — такое положение десны уже можно считать не правильным.Т.е коронки стали короткими и они стоят уже не правильно. Любой ортопед в любой клинике скажет вам. что их нужно снимать и переделывать.
На счет зуба 13 — канал запломбирован не плохо. снимок не очень четкий, но не худший вариант. Чернота — это воздух, т.е это лишнийраз подтверждает, что десна сильно атрофировалась, идет ее рецессия. видимаядаже на снимке.

Сообщение Flora » Пт ноя 21, 2014 0:48

Сообщение Леся » Ср ноя 26, 2014 22:57

источник

Четвертый фактор определяющий будет ли десна восприниматься как компонент эстетичной улыбки – это состояние прозрачности твердых тканей зуба.

В норме эмаль и дентин зуба имеют не сто процентную прозрачность. Поэтому свет, попадая на коронковую часть зуба, частично отражается, частично проводиться вглубь тканей, в том числе и вдоль корня (рис. 17 А). Это делает корень более светлым, более ярким. Как было описано выше, десна, имея фон, в виде корня, более яркий, будет выглядеть более светлой.

Учитывая этот фактор, все реставрации можно разделить на две категории:

• Первая – это реставрации по прозрачности соответствующие естественной анатомии зуба. Это прямые реставрации, виниры, цельнокерамические коронки (без металлического каркаса) (рис. 17 В).
• Вторая категория – это реставрации непрозрачные, такие как керамические коронки на каркасе из стали или благородных металлов, прямые реставрации армированные металлическими элементами (рис. 17 С).

Рис. 17. Схематическое изображение распределение света в: А) в коронке зуба с нормальной анатомией; В) в витальном зубе, облицованном керамическим виниром; С) в витальном зубе покрытого металлокерамической коронкой.

1. прозрачная керамическая масса
2. абсолютно непрозрачный металлический каркас искусственной коронки

На схеме показан механизм окраски десны в случае проведения различных видов реставраций. (рис. 17 В, С). Из схемы видно, что при проведении реставраций, использующих в своей конструкции элементов, не пропускающих свет, невозможно добиться нормального анатомического цвета десневого края. Так как нормальная анатомия зуба предполагает, что все ткани зуба в большей или меньшей степени прозрачны.

Приводим клинический пример, иллюстрирующий проблему, связанную с невозможностью прохождения света вглубь корня после протезирования металлокерамическими коронками (рис. 18). На фото видно, два премоляра нижней челюсти обработаны под коронки с уступом в области десневого края. Зуб 45 изменен в цвете, и уступ размещается ниже уровня десны. Зуб 44 не изменен в цвете, уступ размещается над уровнем десны и десна интактна. Обратите внимание! Цвет тканей зуба 44 совершенно идентичен цвету тканей зуба 43 в пришеечной области.

На фото, полученном через 10 минут (рис. 19) после фиксации коронок видно, что ткани зубов 44 и 43 в придесневой области по цвету разные (рис. 19).

У премоляра более темный, менее яркий цвет. Объяснение этому лишь одно, через металлокерамическую коронку не проходит свет в нижележащие ткани.

Цвет десны в области зуба 45 изменен на фото (рис. 18) , и цвет десны еще больше изменился в сторону цианотичного после фиксации коронки неспособной проводить свет (рис. 19). К сожалению, фотография не полной мере передает реальную картину: так при визуальном осмотре существующие проблемы более очевидны.

Рис. 18. На фото два премоляра обработаны под металлокерамические коронки.

Рис. 19. На два нижних премоляра зафиксированы металлокерамические коронки.

Присутствие двух факторов: измененного в цвете корня, в черную сторону и использование непрозрачных реставраций значительно усиливает эффект «некрасивой десны».

Чаще всего, ортопеды пытаются решить эту проблему путем размещения края металлокерамической коронки глубже под десной. При таком выполнении работы, велика опасность получить осложнение – в виде нависающего края коронки, что обязательно приведет к развитию локального пародонтита. Но если врач сумел получить качественный слепок поддесневой области протезного ложа и поля, а техник точно воссоздал анатомию зуба в этой области, то результат будет следующим (рис. 20, 21). Десна будет разделена на две области: первая — где под десной яркая керамическая масса просвечивается сквозь слизистую, десна выглядит розовой, вторая — место перехода коронки в ткани корня, где нет доступа света, из-за непрозрачной коронки с металлическим колпачком – в этом месте на слизистой виден более темный ореол.

Рис. 20. Культя верхнего первого премоляра изменена в цвете, зуб обработан под металлокерамическую коронку с размещением уступа глубоко под десной.

Рис. 21. На первом верхнем премоляре зафиксирована металлокерамическая коронка. Десна имеет две зоны: А – светлая полоска, В – темная полоска (пояснения в тексте).

Однако, эти эффекты могут проявляться в различной степени в зависимости от гистологического строения десны и альвеолярного отростка. Толщина десны, кортикальной пластинки и слизистой альвеолярного отростка может быть разной в зависимости от возраста и конституции. Так в норме толщина слизистой альвеолярного отростка колеблется от 50 до 300мкм [1,2]. Зависит это от возраста, конституции, пола и возможно других факторов. Как правило, у молодых пациентов слизистая десны тоньше. Однако, у этой девятилетней пациентки европеоидной расы явно определяется в слизистой десны меланин, от чего здоровая десна кажется коричневого цвета (рис.22).

Рис. 22. Пациентка Т., 9 лет. Десна коричневого цвета, что является нормальной индивидуальной особенностью гистологического строения слизистой.

Чем толще ткани десны, чем более они подвержены кератинезации, васкуляризированы и содержат больше меланина, тем они менее прозрачны. Тем меньше будет влиять на эстетический результат цвет корня и непрозрачность реставрации. Поэтому, при выборе конструкции реставрации у молодых пациентов, пациентов с тонкой, светло-розовой десной, а также у лиц с высокими требованиями к эстетике необходимо предпочтение отдавать высоко прозрачным реставрациям.

Приведем еще один клинический случай, хорошо иллюстрирующий недопустимость применения реставрационных конструкций с высокой степенью опаковости у определенной категории пациентов.

В клинику обратилась молодая пациентка с желанием улучшить внешний вид правого верхнего латерального резца, который ранее был лечен (рис.23). Во время осмотра определяются: аномалии положения отдельных зубов, нарушение краевого прилегания пломбы в зубе 11, несоответствие цвета пломбы тканям зуба (именно на эти эстетические изъяны жалуется пациентка), неестественный цвет десны в области зуба 11 (этого незначительного изменения окраски десны пациентка не видит). Мы провели тест: положили металлическую матрицу таким образом, чтобы она исключила попадание света на коронковую часть зуба 11 (рис. 24). Десна стала выглядеть еще более темной, и в темную сторону сместилась окраска слизистой альвеолярного отростка в области зуба 11. Такой результат мы назвали положительным тестом. Это означает, что реставрационная конструкция, предлагаемая стоматологом, должна быть максимально приближена к тканям зубов по показателям прозрачности. И в этом клиническом случае, по эстетическим показателям, категорически противопоказано использование металлокерамической коронки (независимо от вида применяемого металла). На наш взгляд такой тест должен обязательно использоваться врачом в каждом случае протезирования или проведения реставрации во фронтальном участке зубного ряда. Мы назвали это исследование тестом «светопотенциала десны».

При проведении прямой реставрации одним из доминирующих требований было использование материалов с показателями прозрачности близкими естественным тканям зубов. Внимание к конституционным особенностям десны пациента позволило получить эстетичную, естественную улыбку. После лечения десна выглядит красиво, и является таким же важным компонентом улыбки, как и соответствующие нормальной анатомии зубы (рис. 24).

Рис. 23. Коронка зуба 11 незначительно изменена в цвете, десна и слизистая альвеолярного отростка в области зуба11 также незначительно изменены в сторону цианотичного. Пломба на латеральной поверхности зуба 11 выглядит неудовлетворительно (Пациентка жалуется только на не эстетичную пломбу).

Рис. 24. Тест «светопотенциала десны» показывает, что при ограничении доступа света к естественной коронке зуба 11 цвет десны и слизистой альвеолярного отростка в области этого зуба значительно ухудшается. Тест наглядно демонстрирует, как будет выглядеть десна при выборе реставрирующей конструкции в виде металлокерамической коронки.

Рис. 25. Проведенная нами реставрация максимально учитывала конституционные особенности десны пациента, что позволило получить эстетичную, естественную улыбку. Десна выглядит красиво, и является таким же важным компонентом улыбки, как и соответствующие нормальной анатомии зубы.

В клинике чаще встречаются комбинации нескольких факторов.

Рис. 26. Следующий клинический случай также иллюстрирует «некрасивую десну» причиной чего является несколько факторов.

Десна воспалена (гиперемирована и отечна) из-за нависающих краев реставрации. Также наблюдается неестественный цвет слизистой альвеолярного отростка в проекции зуба 11.

Рис. 27. После удаления большей части реставрации видно, что корень изменен в цвете, он темно коричневый. Реставрацию армировал стальной штифт. Штифт, просвечиваясь сквозь реставрацию, смещал ее цвет в сторону серого. Измененный в цвете корень, после эндодонтического лечения и стальной штифт изменяли цвет десны, делая его цианотичным. У пациентки видимо не только тонкая, прозрачная слизистая, но и тонкая кортикальная пластинка альвеолярного отростка, поэтому аномальным кажется и цвет слизистой альвеолярного отростка
в области зуба 11 (рис.25).

Рис. 28. В процессе лечения удалили максимально возможное количество измененных в цвете тканей. После этого штифт стальной заменили на стекловолоконный (ярко- белого цвета).

Рис. 29. Конечный вид реставрации показывает значительное улучшение состояния десны и слизистой альвеолярного отростка в проекции зуба 11.

Следующий клинический случай. Пациентка жалуется на некрасивые латеральные резцы на верхней челюсти. На внутриротовом снимке наблюдается, что рудиментарная форма латерального резца на верхней челюсти слева, и аномалийное положение корня, приводит к развитию локального пародонтита. А наличие поддесневых твердых отложений и гиперемия тканей изменило цвет десны в области верхнего латерального резца слева. Кроме этого, наблюдается неровный десневой край, в области латеральных резцов ниже общего уровня (рис. 30).

При планировании лечения учитывалось, что десна тонкая, нежно розового цвета.

Рис. 30. Пациентка В. Исходная ситуация.

После воссоздания нормальной анатомии коронки латеральных резцов состояние десны улучшилось. Однако, в качестве недостатка, определяется неровный край десны. В области латеральных резцов он ниже по сравнению с его уровнем в области центральных резцов и клыков. Этот эстетический недостаток невозможно решить прямой реставрацией. Пациентка на этапе планирования лечения была информирована об этом недостатке, но, оценивая все преимущества и недостатки альтернативных вариантов лечения остановилась на данном. Результатом лечения она осталась довольна (рис. 31)

Рис. 31. Пациентка В. Вид зубов по окончании лечения.

Рассмотренные в статье факторы, оказывающие влияние на состояние пародонта, а также приведенные клинические случаи убеждают в правильности тезиса: Здоровая десна — важный элемент эстетичной улыбки.

Во всех представленных в статье клинических случаях проведенное лечение было бы неполным, если бы не проводилось с учетом состояния пародонта. А в некоторых случаях игнорирование факторов, определяющих нормальное состояния десны, способно нанести вред здоровью пациента. Интересно то, что рассматриваемые в статье вопросы находятся на границе деятельности стоматологов различных специальностей. Пренебрежение изложенными факторами приводит к проблемам в пародонте, лечением которого занимается пародонтолог. Однако, пародонтолог не способен решить подобные проблемы, он не имеет необходимого для этого арсенала средств, да и задачи перед ним стоят совсем другие. Возникновение или устранение описанных в статье пародонтологических проблем напрямую зависит от стоматологов-терапевтов, эндодонтов, реставраторов, ортопедов. Поэтому, для получения эстетичной улыбки, все стоматологи вне зависимости от их специализации должны в равной степени уделять внимание пародонтологическому компоненту улыбки. Лечение зубов, эстетические реставрации, протезирование зубов, проводящиеся с учетом факторов состояния пародонта, позволит не только улучшить здоровье пациентов, но и получить высоко эстетичный результат на новом качественном уровне – с учетом «красивой десны».

Практически для реализации программы «Здоровая и красивая десна» необходимо:

• сохранение, а при необходимости получение нормального уровня десневого края;
• сохранение здорового пародонта без признаков воспаления десны, а при необходимости восстановление нормального состояния пародонта;
• сохранение соответствующего нормальной анатомии цвета корней зубов, а в случаях изменения цвета в темную сторону, его нормализация;
• сохранение природной прозрачности твердых тканей зубов, а при необходимости приведение показателей прозрачности зубов к норме.

Предлагаем алгоритм диагностики и лечения, который бы учитывал все факторы, оказывающие влияние на получение красивой, здоровой десны:

Оценить состояние полости рта, в первую очередь необходимо определить есть

ли в полости рта очаги хронической инфекции, и санировать их.

В ходе реализации плана лечения необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. В процессе стоматологического лечения избегать вмешательств под десной, не допускать искажение нормальной анатомии зубов в поддесневой и придесневой области.
2. Не использовать методики лечения осложненного кариеса, приводящие к изменению нормальной анатомической окраски коронкавой и корневой части зуба.
3. Культивировать методики лечения, сберегающие витальность зубов, как способ, сохраняющий естественный цвет и блеск твердых тканей зуба.
4. Следует отдавать предпочтение реставрациями, конструкции которых имеют прозрачность, близкую к нормальным показателям естественных зубов.

1. Боровский и др. Терапевтическая стоматология. М.: Медицина. 1982. 357-362.
2. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. – Санкт-Петербург: Специальная литература, 1996. – С.9-37.
3. Вульфорд М. Цельнокерамические коронки. ДентАрт. – 2000. -№3. –С.59-63.
4. Вульфорд М. Керамические виниры как метод выбора реставрации зубов. ДентАрт. 2000. -№2. –С.37-40
5. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. Заболевания пародонта. – Киев: Здоровье, 2000. С.113-118.
6. Радлинский С. Реставрация зубов и пародонт. ДентАрт. – 2001. -№3. –С.34-40.
7. Туати Б., Миара П., Нэтэнсон Д. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. – М.:Высшее образование и наука, 2004. С.225-359.

источник

Нависающий край зубного протеза. Нависающий край возникает, когда избыток материала коронки выступает за край культи. Эта ошибка часто наблюдается в клинике, что удивительно, учитывая, как легко ее распознать и устранить до фиксации протеза. К счастью, ее можно скорректировать и после, не повреждая реставрацию.

Недостаточный край зубного протеза. При этом дефекте край коронки не доходит до края культи, оставляя ее открытой, но без значительного зазора между коронкой и поверхностью зуба. Ошибка опять-таки встречается довольно часто, особенно при металлическом крае, однако ее трудно или невозможно скорректировать во время примерки.
Она часто возникает от недостаточно точного обозначения десневого края культи, в результате чего болванку препарируют слишком высоко, а фиксатор выходит коротким.

Если край коронки не уходит под десну, иногда возможно отпрепарировать и отполировать поверхность зуба. В случае, когда край расположен под десной и имеется местное воспаление, край все-таки можно попытаться исправить с помощью узкого камня или бора, хотя это чревато повреждением десны. Чаще всего, однако, протез для коррекции приходится снимать.

Краевой зазор зубного протеза. Краевой зазор — щель между коронкой и краем культи. Существуют 4 основные причины его возникновения:
• Коронка или другой фиксатор не соответствует поверхности зуба, зазор на этапе примерки уже существует.
• При примерке коронка сидит хорошо, но в момент цементировки гидростатическое давление цемента (особенно если он уже начал застывать) помешало надеть ее полностью.
• Под давлением цемента подвижный опорный зуб опустился в лунку ниже, чем другие зубы, оставив зазор.
• На момент цементировки зазора не было, но он появился позже из-за утраты цемента в результате комбинации эрозии и абразии, а возможно, и кариеса.

В любом их этих случаев есть 2 варианта дальнейших действий: снять протез и устранить зазор с помощью подходящего реставрационного материала или оставить все как есть при условии динамического наблюдения.

Традиционалисты могут возразить, что любой дефектный фиксатор следует снять и заменить. Однако это не всегда соответствует интересам пациента, а искусная коррекция десневого края может продлить срок службы реставрации на многие годы.

Проблемы с окклюзией. Кроме подвижности опорных зубов проблемы с окклюзией могут привести к повреждению фиксаторов и искусственных зубов в виде избыточного износа или поломки.

Окклюзия может измениться в результате удаления зубов, установки новых реставраций, а также при стираемости окклюзионных поверхностей.

источник

Некоторые распространенные осложнения при протезировании металлокерамическими коронками. Часть вторая.

• Рецессия десневого края
• Первое — это глубина преддверия полости рта и объем прикрепленной десны.
• Второе — это соотношение профиля альвеолярного отростка и профиля самой коронки.
• Внешняя травма, например вывихи зубов с отломом вестибулярной стенки лунки, также приводит к возникновению сильно выраженных рецессий десны.

Рецессия десневого края — это убыль мягких тканей в апикальном направлении. В результате рецессии обнажаются корни зубов и значительно ухудшается эстетика протезированного участка (Рис. 1).

Рис. 1. Множественные рецессии десневого края

Рецессия десневого края может возникнуть непосредственно после протезирования зубов коронками или через довольно продолжительный период времени.

Причины непосредственных рецессий (Рис. 2) всегда ятрогенные и заключаются в нанесении острой травмы десневому краю во время препарирования зубов, постановки ретракционной нити и фиксации коронки. В подавляющем большинстве случаев такое осложнение наблюдается у пациентов с тонким биотипом десневого края или в области зубов, где наблюдаются локальные признаки тонкого биотипа.

Рис. 2. Рецессия десневого края через 2 месяца после протезирования

Многочисленными исследования установлена глубина зубодесневой борозды в пределах 0,69 мм (Рис. 3). Попытка продвижения кончика инструмента глубже на этапах препарирования зуба неизбежно заканчивается травмированием зоны эпителиального прикрепления (Рис. 4), что в 100% случаев приводит к рецессии десневого края приблизительно через 3-5 недель после протезирования у пациентов с тонким биотипом десны.

Рис. 3. Схема краевого пародонта и оптимального расположения края коронки

В переднем отделе челюстей зубы с массивными корнями (чаще это клыки и центральные резцы) имеют тонкий слой кортикальной кости. В подобных случаях внутрикостное кровоснабжение вестибулярных участков кости минимально или вообще отсутствует; кровоснабжение их в основном осуществляется за счет сосудов надкостницы. Повреждение сосудов надкостницы, например, бором, может приводить к потере кортикальной пластинки кости. При этом образуется щелевидный (дигисценция) или окончатый (фенестрация) дефекты. В этих местах десна очень чувствительна к механическим повреждениям и микробной нагрузке.

Рис. 4. Травма десневого края кончиком бора на этапе препарирования

Вторая причина — форсированное продвижение ретракционной нити вглубь мягких тканей. Попытка глубокого позиционирования нити при безуступном препарировании или продвижения нити вглубь при расположении линейной границы препарирования в области дна борозды также заканчивается нарушением целостности эпителиального прикрепления с развитием в дальнейшем рецессии.

Напротив, у пациентов с толстым биотипом десны незначительная травма зоны эпителиального прикрепления потенциально не приводит к развитию именно рецессии. Чаще всего такая ошибка заканчивается развитием вялотекущего воспалительного процесса, который при должной степени краевого прилегания коронки саморазрешится. Или при плохом краевом прилегании разовьется в хронический гингивит. Однако нанесение более глубокой травмы может привести к формированию рецессии и у пациентов с толстым биотипом десневого края.

Причины отсроченных рецессий (Рис. 5) достаточно многогранны и не всегда зависят от ошибок оператора. Так, среди основных причин следует выделить те, которые приводят к естественной убыли костной и десневой ткани у любого человека, даже не имеющего искусственных коронок в полости рта. Основным фактором, который может спровоцировать развитие рецессии в отдаленные сроки после протезирования, следует признать анатомо-физиологические особенности построения альвеолярного гребня, особенно в переднем отделе.

Рис. 5. Рецессии десневого края через 6 лет после протезирования

По классификации Г.Ю. Пакалнса мелким считается преддверие глубиной менее 5 мм. Измерение глубины преддверия производится пародонтальным зондом. Измеряется расстояние от края десны до мукогингивальной линии (она является границей между прикрепленной десной и подвижной слизистой оболочкой) в области центрального резца нижней челюсти. Правильнее оценивать ширину как свободной, так и прикрепленной десны в области всех зубов.

Исследованиями Е.А. Горбатовой показано, что большое значение в возникновении рецессии десны имеет не собственно ширина прикрепленной десны, а соотношение величин прикрепленной и свободной десны. При соотношении 1:1 количество пациентов с патологией пародонта составляет 90,5 %, тогда как при соотношении 8:1 этот показатель снижается до 28,6%. В клинике необходимо ориентироваться на оптимальное соотношение 5:1. При этом 5 мм — это минимальный размер, до которого следует расширять зону прикрепленной десны при проведении хирургических манипуляций.

Отсутствие достаточной прикрепленной десны при мелком преддверии полости рта приводит к постоянной травматизации десны пищевым комком, задержке пищевых остатков, нарушению кровоснабжения десны. Возникающие атрофические нарушения приводят к возникновению рецессии десны. Такой же механизм возникновения рецессий при наличии слизисто-альвеолярных тяжей и неправильном прикреплении уздечек верхней и нижней губы (особенно при вплетении соединительно-тканных волокон в межзубный сосочек). Следствием устранения натяжения мягких тканей после вестибулопластики может являться самостоятельное закрытие рецессии десны. При этом высота прикрепленной десны увеличивалась с 1 до 8 мм. Через 6 месяцев после операции иногда наблюдается полное закрытие рецессии десны в результате феномена «наползающего прикрепления».

Попытка протезировать пациентов в переднем отделе без учета особенностей формирования преддверия полости рта, расположения уздечек и т.п. осложняется очень неприятным ухудшением эстетики в последующем в результате потери уровня десневого края. Во многих случаях эту проблему возможно решить хирургически, без переделки всей ортопедической конструкции, но так или иначе это принесет дополнительный психологический и материальный дискомфорт в работе с конкретным пациентом.

Рис. 6. Низкое прикрепление уздечки верхней губы

Существует четкая закономерность в переднем отделе: профиль альвеолярного гребня и профиль вестибулярной трети коронки совпадают между собой. Соответственно, при наличии выпуклого альвеолярного гребня мы наблюдаем округлые зубы с выраженными экваторами, а при наличии плоского альвеолярного гребня — плоские зубы, со слабо выраженными экваторами и функциональными скосами режущего края (Рис. 7). С большой долей вероятности такая закономерность может быть распространена и на боковой участок, особенно зону премоляров.

Рис. 7. Правильное соотношение профиля коронки и альвеолярного отростка

Несоблюдение указанной особенности (Рис. 8) приводит не только к изменению эстетических пропорций улыбки и грубому несоответствию искусственных зубов остальному лицу пациента, но и к нарушению функционирования зубодесневой борозды, нарушению процесса самоочищения, накоплению пищи и развитию воспалительного процесса с последующей рецессией десневого края.

Рис. 8. Неправильное соотношение профиля коронки и альвеолярного отростка

Несоответствие профиля коронки профилю альвеолярного отростка чаще всего наблюдается, опять-таки, при безуступном препарировании зубов. В этом случае в пришеечном участке культи формируется недостаточно пространства для будущей реставрации. Толщина каркаса и облицовочного материала образуют избыточный контур коронки, что приводит к означенным проблемам. Ситуация усугубляется еще и нависающим краем коронки (дополнительный травмирующий фактор), что неизбежно при нелинейной границе препарирования. Также несоответствие профилей может возникнуть из-за технических нюансов исполнения конструкции. Чаще всего причины сводятся к элементарному недостатку профессиональных знаний у исполнителей.

Рис. 9. Значительная рецессия десневого края. Одна их причин — резкое несоответствие профиля коронки и альвеолярного отростка

Вследствие наличия нависающего края коронки (Рис. 10) также может развиться рецессия десны. При этом сначала отмечается развитие хронического воспалительного процесса с последующей рецессией мягких тканей.

Рис. 10. Рецессия десневого края. Причина- нависающий край коронки.

Среди других причин особо следует отметить хроническую травму десневого края пищевым комком и зубной щеткой. Очень жесткая щетина зубной щетки, чрезмерное усилие, производимое при чистке зубов, также являются причинами возникновения рецессии десневого края. Особенно большой вред наносит чистка зубов горизонтальными движениями. Причем у правшей более выражена рецессия с левой стороны зубного ряда. Ударный контур зубного ряда создает условия, при которых зубы, находящиеся вне зубной дуги, первыми испытывают повреждающее действие зубной щетки. Чаще всего такой тип рецессии мы можем наблюдать над клыками и первыми премолярами.

К хронической травме следует также отнести травматическую окклюзию, которая формируется вследствие ошибок протезирования или естественных факторов изменения парадонтального статуса. При наличии узлов травматической окклюзии происходит локальная перегрузка участков парадонта, что приводит к потери костных структур и последующей рецессии мягких тканей.

Вредные привычки (например, вычищение пищевых остатков между зубами спичками), а также неправильное использование зубочисток и десневых стимуляторов — еще одна возможная причина возникновения рецессии десны над коронками.

Внешняя травма, например вывихи зубов с отломом вестибулярной стенки лунки, также приводит к возникновению сильно выраженных рецессий десны.

Причиной рецессии также может стать эндодонтическая патология (например, перфорация стенки корня или фрактура). При условии длительного бессимптомного течения такой патологии рецессия десневого края зачастую становится единственным клиническим признаком, по которую возможно начать диагностировать проблему.

Основным методом устранения рецессий десневого края является хирургический. Однако для достижения стойкого клинического эффекта необходимы определенные анатомические условия, а именно возможность реализации костной поддержки для мягких тканей. В случае отсутствия положительного прогноза хирургического лечения показана замена ортопедической конструкции. Замена конструкции также абсолютно показана при неудовлетворительном краевом прилегании реставраций, несоответствии профиля коронки и других проблемах.

Основным способом профилактики возникновения рецессий является соблюдение правил препарирования зуба и последующей ретракции, формирование линейных границ препарирования и достижение высокой точности изготавливаемых реставраций. Также необходимо проводить скрупулезное первичное обследование пациентов, что позволит выявить и устранить на ранних этапах все отягчающие факторы последующего лечения. На этапах изготовления конструкции необходимо учитывать особенности её функционирования в полости рта и возможность создания адекватных условия для её самоочищения. Со стороны врача в лабораторию должен поступить весь объем необходимой клинической информации для создания анатомически правильной коронки. Прежде всего, это правильно подготовленные культи зубов с линейной границей препарирования, обеспечивающие достаточно пространства для размещения всех слоев реставрации в переделах объема естественного зуба. Кроме того необходимы информативный оттиск зубного ряда и прилегающих мягких тканей, достоверные данные о соотношении зубных рядов и положении верхней челюсти, а также информация о цветовой структуре зубов пациента. При условии качественного выполнения врачом своей части работы, основным условием долгосрочного успеха реставрации будет качество краевого прилегания коронок, что всецело зависит от зубного техника.

источник