2. Как известно, для съемки пейзажей главное наличие рельефа. А через Брянскую область протекает река Десна, с крутыми и живописными берегами. Поэтому наш маршрут проходил просто вдоль берега реки от Брянска до Трубчевска.
3. От Москвы до Брянска около 400 километров относительно хорошей дороги (самая жесть была на границе Брянской области, но при нас ее активно ремонтировали). Выехав утром в субботу, мы за 5 часов доехали до объездной Брянска и поехали дальше на Юго-Запад.
4. По пути я наметил несколько мест, куда стоило заехать для того, чтобы оценить открывающиеся виды и возможность сделать красивые кадры.
8. Папаша с пивасиком и играющий сын — картина деревенской жизни.
9. Знакомьтесь, это 
martin . Он залез повыше, чтобы заснять поле подсолнухов вдоль дороги.
10. Дорога местного значения в Брянской области. Автомобилей мало, асфальт хороший.
11. А это — linuel_foto . Он сразу смекнул, что с крыши остановки вид гораздо лучше.
13. Вот так, переодически останавливаясь мы добрались до деревни Гнилево (на заглавной фотографии она же).
14. Здесь тихо и спокойно, разве что мат пастуха, недовольного тем, что его фотографируют нарушил деревенскую идиллию.
16. Холм с выходом известняка.
18. Какой-то странный темный гусь прибился к стае.
20. За съемкой гусей мы и не заметили, как стало темнеть.
21. А вот и frantsouzov возвращается с закатной съемки.
22. Внешне река выглядит очень тихой и спокойной, но на самом деле течение в ней быстрое.
25. Разрушенная церковь (в Брянской области есть еще несколько интересных церквей, но мы их посмотрим в следующей поездке).
26. Спокойствие от созерцания этой картины не нарушает даже громкая музыка из автомобилей виднеющихся на горизонте.
27. Увлекшись съемкой мы совсем забыли про то, что место для ночлега всегда нужно выбирать засветло, и стараться никогда не делать это в темноте. Но нам повезло, что мы нашли эту огромную поляну прямо на вершине одного из холмов и на достаточном отдалении от деревни.
28. У нас были большие планы на съемку рассвета, но как известно, зачастую все зависит от удачи, и даже ознакомление с прогнозом погоды не может гарантировать красивой съемки. Утром произошло то, что мы совсем не ожидали — дым от лесных пожаров, которого не было даже в Калужской области, пришел в Брянскую область. Не написав это, я думаю, что вы наверняка подумали бы, что это обыкновенное закатное солнце.
29. Рассветная съемка отменилась ввиду отсутствия света.
30. В некоторые моменты, когда солнце чуть проглядывало сквозь густую пелену дыма еще можно было сделать хоть какие-то кадры.
31. Но без света все выглядело очень печально.
32. Радовало то, что нас удалось выбрать действительно отличное место для ночлега с таким живописным видом прямо из палатки.
33. Поднявшись повыше солнце смогло хоть немного пробить дымовую завесу.
35. Собравшись мы поехали дальше на юго-запад. Впереди был город Трубчевск и несколько интересных мест на берегу.
36. Но дыма стало еще больше и ничего не было видно.
38. А вон там вдали уже виднеется город Трубчевск.
39. Рядом с понтонной переправой на другой берег.
В Трубчевске мы покатались по разбитым извилистым улицам и выехали на большой пляж, с купелью расположенной посередине реки (первый раз такое вижу летом). Было очень жарко, поэтому мы надули матрас и стали плавать по течению, а затем возвращаться обратно по берегу и повторять это снова и снова.
40. А потом пришли коровы и заняли наше место.
Несмотря на то, что с рассветом нам не повезло, поездка в остальном получилась великолепной, и мы не только отдохнули, но и нашли живописные места, куда можно приехать просто чтобы отдохнуть. Далековато конечно, но что поделать.
В пути мы традиционно снимали дорожное видео (в одну сторону), я его выложу позже, т.к. сейчас все силы брошены на монтаж видео с визуализацией из экспедиции во Владивосток.
источник
Если Вы хотите улучшить внешний вид своей улыбки, если Вам что-то в ней не нравится, но Вы не можете точно и правильно сформулировать что именно, если Вы хотите говорить со своим стоматологом об эстетике Вашей улыбки на одном языке, то следующая заметка как раз для Вас.
Природа (или Бог… это уж в зависимости от Ваших взглядов на жизнь) сделала нас разными. И в нашей неповторимости и уникальности есть своя прелесть. Но что делать, когда эта уникальность слишком уж выбивается за рамки наших же представлений о красоте? Как сформулировать свои претензии к природе (а может быть и к предыдущему вмешательству стоматологов)? Для оценки эстетической составляющей нашего лица, губ, зубов — всего того, что рождает красивую гармоничную улыбку, оказывается, существует очень много параметров. Именно ими и пользуются (по крайней мере, должны пользоваться) стоматологи при планировании изменений в Вашем облике. Поскольку различных нюансов весьма и весьма много, а у меня нет задачи каждого из Вас сделать экспертом в области эстетической стоматологии, то остановимся на десяти наиболее простых и наиболее важных.
Один из самых важных признаков гармоничной улыбки – это параллельность воображаемых линий: межзрачковой линии (на рисунке синяя линия, соединяющая правый и левый зрачок глаза) и линии губ (на рисунке красная линия, проведенная между уголками рта).
Обе эти линии также должны быть параллельны линиям, соединяющим края центральных резцов (зеленая) и режущие бугорки клыков (голубая)
Линия улыбки проходит по режущим кромкам передних верхних зубов (на фото показана сплошной чертой) и должна в идеале повторять изгиб верхнего края нижней губы (на фото показан пунктиром), т.е. быть выпуклой.
Привлекательно и более эстетически выглядит улыбка, в которой линия, соединяющая шейки зубов (показана пунктиром), повторяет линию верхней губы, а уровень обнажаемой при улыбке десны симметричен справа и слева. При этом при максимально открытой улыбке должны быть заметны лишь десневые «треугольники» между зубами и небольшая полоска десны над ними (шириной не более 2-3 мм).
Таким образом, десна вокруг верхних зубов, верхняя и нижняя губы образуют своеобразную рамку для Вашей улыбки. Если за рамкой не видно «картины», то такая улыбка не будет выглядеть привлекательно.
Чрезмерная визуализация десны (так называемая «десневая улыбка») устраняется чаще всего с помощью хирургического вмешательства, ортодонтического лечения, а также косметологических вмешательств (например, инъекции ботокса в верхнюю губу, увеличение верхней губы и т.п.).
Линия, проходящая через центр лица, должна проходить ровно между центральными резцами верхней челюсти. Несовпадение этих линий вызывает ощущение дисгармонии даже при беглом взгляде на Вашу улыбку со стороны. При этом совершенно не обязательно, чтобы она так же прошла и между центральными нижними резцами. Во-первых, полное совпадение редко когда встречается, а, во-вторых, это никоим образом не влияет на эстетическое восприятие Вашей улыбки при взгляде со стороны.
Принцип золотой пропорции применительно к улыбке в эстетической стоматологии состоит в том, что при взгляде на ее спереди строго по центру соотношение видимой ширины передних зубов должно быть примерно таким – 0.6 (ширина клыка): 1 (ширина бокового резца): 1.6 (ширина центрального резца).
Как видно на фото, ширина видимой части остальных зубов (4-ки, 5-ки) должна последовательно уменьшаться, создавая ощущение перспективы.
Центральные резцы верхней челюсти всегда привлекают к себе особое внимание, т.к. лучше всего видны при разговоре и улыбке. Поэтому очень важно, чтобы их пропорции были правильными. Наиболее гармонично выглядят зубы, имеющие отношение ширины зуба к его длине примерно 0.7-0.8 : 1
При этом в разном возрасте это соотношение может меняться. Из-за физиологической стираемости зубов в более зрелом возрасте это соотношение стремится к пропорции 1 : 1. Поэтому при желании «омолодить» улыбку нужно, как правило, увеличить длину зуба.
Межрезцовые углы – это промежутки между режущими краями передней группы зубов.
При гармоничном построении зубов эти углы должны последовательно увеличиваться от центра к периферии: от небольшого закрытого угла между центральными резцами, до более прямого и даже открытого угла между 2 и 3 зубами.
Стираемость зубов приводит к уменьшению или полному отсутствию межрезцовых углов, что старит пациента, когда он улыбается.
При этом для «женских» зубов характерны скругленные уголки резцов, для «мужских» — более прямые.
Зенит десны – это наиболее вогнутая ее часть вокруг шейки зуба (на фото обозначен точками).
Уровень зенитов около разных зубов в зоне улыбки должен быть на разном уровне. У центральных резцов и клыков – примерно на одном уровне (или чуть выше у клыков), у боковых резцов – несколько ниже и тех, и других (как показано линиями на фото). При этом не менее важно, чтобы зениты на симметричных зубах были на одном уровне. Это особенно важно учитывать, если при улыбке эта зона становится заметной. Когда даже при самой открытой улыбке десна не обнажается, то идеально симметрично выставлять зениты нет серьезной необходимости.
В данном случае обращает на себя внимание слишком низкий уровень зенита на зубе 12, он значительно ниже симметричного ему зуба 22. Также есть незначительная разница в положении зенитов на центральных резцах (зубы 11 и 21). В результате лечения, эти недостатки были устранены, что и видно на первой фотографии.
Режущие края центральной группы зубов также располагаются на разном уровне. У центральных резцов и клыков – примерно на одном уровне, у боковых резцов – чуть выше (как отмечено линиями на фото).
Опять же в силу стираемости зубов с возрастом режущие края зубов становятся на одном уровне, соединяющая их линия приобретает не выпуклый, а прямой вид, а иногда (при повышенной патологической стираемости) – даже вогнутый. Поэтому, чтобы сделать улыбку более «молодой» нужно взаимоотношение режущих краев вернуть к гармоничному.
Также можно отметить, что доминирование центральных резцов над боковыми резцами и клыками также придает улыбке более юный вид.
Доминирование клыков, их острые выдающиеся режущие бугорки делают улыбку более агрессивной. Этот эффект основан на том, что в природе длинные острые хорошо развитые клыки характерны для хищников, вся философия существования которых основана на агрессии к своей добыче.
Десневой сосочек – это та часть десны, которая заполняет межзубной промежуток (на фото отмечены линиями).
Расположение и внешний вид сосочков определяется подлежащей костью, которая имеет точно такой же контур. При наиболее оптимальном варианте вершины десневых сосочков распологаются как на фото (отмечено точками) – между центральными резцами десневой сосчек наиболее длинный, и постепенно к периферии его длина уменьшается. При этом все они должны иметь здоровый внешний вид – треугольную форму с острой вершиной, розовый цвет, отсутствие отечности.
При различных заболеваниях пародонта, а также при неправильно выполненных реставрациях десневой сосочек может воспаляться, приобретая более темный (или даже синюшный) цвет, теряя свою остроконечную форму, или даже может полностью исчезнуть. При этом между зубами образуются неэстетичные черные промежутки.
Вот так выглядит основной, но еще далеко не полный список тех параметров, которые нужно оценивать и учитывать при планировании и создании идеальной улыбки. Чем и занимается эстетическая стоматология. Теперь Вы можете сами оценить насколько Ваша улыбка близка к идеальной. И я надеюсь, что эта заметка поможет Вам лучше понять, что конкретно Вы бы хотели изменить и улучшить. Ведь это значительно облегчит взаимопонимание между Вами и Вашим стоматологом.
источник
Деревня Нижние Новосёлки, расположенная на берегу Десны, примерно в 80 километрах южнее Брянска и несколько севернее Трубчевска.
Вдоль Десны от самого Брянска и до Черниговской области Украины, вдоль ее правого берега идут вот такие господствующие высоты, которые в некоторых местах совсем похожи на горы. Это очень красивые виды, которые ещё описывал украинский советский режиссер Александр Довженко, который родился на Десне в таких же местах, только южнее на километров 130.
Довженко говорил о таких местах — «зачарована Десна».
1. В этом месте слились воедино три деревни Гнилёво, Нижние Новосёлки и Арельск. Снято с Арельской меловой горы, которая господствует на рекой.
2. Вид с горы на древнерусскую реку Десну, которая как змея извивается по своей обширной пойме.
Люди живут в этих местах многие века. На этой горе во времена СССР было обнаружено древнее городище, где говорят были найдены даже клады.
На той стороне вдоль реки примерно километров 150, от Брянска до Хутор-Михайловского тянется огромный лесной массив, именуемый Брянскими лесами.
Через него как раз проходит железная дорога Киев — Москва, на участке Брянск — Навля — Суземка — Хутор-Михайловский.
Прямо напротив нас, в лесу находится жд станция Кокоревка, до которой примерно 20 километров. Дороги через лес к станции нет.
А рядом, но несколько южнее расположен заповедник «Брянский лес».
4. В этих трёх деревнях живет примерно 460 человек, а самой крупной является Гнилево, в которой находится старый храм 19 века.
Проблема тут, это отсутствие нормальной дороги в нижнюю часть деревень и плохое покрытие мобильной связью. Нет также и проводного интернета. Это реально проблема для 21 века.
Зато природа тут просто потрясающая!
5. Видна меловая основа Арельской горы, как зовут ее жители. Прямо как у Лисок на Дону.
8. Луга поймы Десны.
Надо сказать, что забраться на Арельскую гору мешает очень густая трава, которую в наши дни никто не косит.
9. Вдали видны холмы расположенные южнее деревень.
10. В этом доме никто не живет и таких тут до одной четверти.
11. Этого кота прозвали — Трамп.
13. Зато деревня газифицирована.
Вот тут особенно хорошо видны Брянские леса стоящие стеной за поймой реки.
16. Луг тоже никто не косит и ходит по нему почти невозможно. Трава до пояса в некоторых местах.
17. Десна тут примерно раза в 2,5 уже чем в районе Киева или Чернигова.
Мне повезло, вначале стояла хорошая погода и я три дня купался. Вода была примерно градусов 20.
19. Вообще идеальное место для загородного отдыха и малолюдное. Может не надо его рекламировать?
От перенаселенной и зажиточной Москвы ровно 500 километров, брянских же это не интересует. Но автомобили с московскими номерами часто попадаются в этих местах.
От Питера примерно 900 километров. В принципе по меркам России это не очень далеко.
20. Есть рыба, примерно та же, что и под Киевом. Много щуки, плотвы, лещей, сома и окуня.
Река глубокая, течение очень сильное. Вода в Десне славится содержанием йода.
21. На крутых берегах также как и под Киевом, живут птицы.
Сама местность вообще никак не отличается, от той, что в 300 километрах ниже по течению. Кроме одной существенной детали — там оба берега низменные. Тут реально намного природа красивее.
22. Гуси.
Как раз видна Арельская меловая гора.
26. А это утренний туман над рекой.
28. Местный добродушный пёс по имени Джек.
30. После огромных городов тут ощущаешь себя просто как в раю.
31. В следующий раз приеду со спиннигом.
Надо чтобы из Киева передали с проводником мои снасти. Покупать будет дороже.
26. Церковь Рождества Пресвятой Богродицы в деревне Гнилево.
Построена в 70-е годы 19 века. Стоит разрушается уже очень давно и только в последние годы началось постепенное её восстановление.
27. Архитектурный стиль — эклектика.
28. Следы от пулеметной очереди на колокольне. Возможно на ней была в войну огневая точка или наблюдательный пункт.
Кстати эти места входили в Брянский партизанский край и тут все время шли бои с карателями, особенно в 1943 году.
29. Снимок сделан ниже закрытых дверей.
30. Дорога от Выгоничей, которая идёт вдоль Десны через эти деревни.
31. Здание конца 19 века у дороги.
32. Храм в одной из деревень.
По дороге идут мираторговские КАМАЗы, которых тут ездит полно.
34. Снова грузовики «Мираторг». Причем КАМАЗы самых последних марок.
36. Церковь Сергия Радонежского с деревне Мирковы Уты. 1767 год.
Храм стоит у пруда, который устроили на речушке впадающей в Десну.
40. Эти места ближе к Брянску. Примерно километрах в 60-ти.
41. Ещё одна здешняя достопримечательность.
43. » Расположена на краю села на склоне небольшой возвышенности, полого спускающейся к дороге и реке Десна. Создавалась для графа Гулевича, представляет собой один из интереснейших памятников усадебного строительства в Брянской области периода зрелого классицизма.»
44. Возле довольно большого дома построенного примерно в середине 19 века, стоит сильно заросший парк с вековыми деревьями.
47. Жители перебирают собранную картошку.
Предлагали купить пару мешочков — недорого.
48. Трасса А-240 Брянск — Гомель в селе Красный Рог.
51. Церковь в Красном Рогу, около которой похоронен писатель и поэт А.К.Толстой. 1817-75.
55. Уже несколько лет закрыто на реконструкцию.
59. Фото из Википедии. Сейчас подойти к ней невозможно.
«Музей-усадьба Алексея Толстого расположена в Красном Роге. Здесь граф провёл детские годы, неоднократно возвращался в эти места в зрелом возрасте, здесь же и был похоронен.»
источник
Борис Левин
Кафедра стоматологии детского возраста Харьковского
государственного медицинского университета,
Центр клинической стоматологии г. Харьков
Красивая десна – ключевой элемент эстетичной улыбки.
Анализ тематик и характер публикаций в современной стоматологической литературе показывает, что большинство из них посвящено эстетичной улыбке. В статьях и монографиях подробно обсуждаются вопросы нормальной анатомии и гистологии зубов, возможности их воссоздания c учетом природного многообразия. Авторы рассматривают характеристики формы, цвета, микрорельефа поверхности и другие параметры зубов человека. Взаимосвязь между анатомией и функцией зубочелюстной системы. Большинство стоматологов в своей ежедневной практике занимаются воссозданием твердых тканей зубов в прямых и непрямых реставрациях. Поэтому знания и информация, касающиеся нормальной анатомии зубов являются для них чрезвычайно важными, а потому востребованными.
Значительно меньшее количество статей посвящено пародонтологической тематике. В них поднимаются вопросы этиологии, патогенеза и лечения заболеваний пародонта. Однако в этих статьях очень редко освещаются вопросы взаимосвязи эстетики улыбки с анатомо-физиологическим состоянием тканей пародонта.
Возможно поэтому, стоматологи в своей практической работе также не уделяют должного внимания этим вопросам. Как следствие, население недостаточно информировано о проблемах здоровья связанных с заболеваниями и патологическими состояниями пародонта. Количество и качество оказываемых пародонтологических услуг не соответствуют уровню заболеваемости. Все это делает тему здорового пародонта и красивой десны актуальной.
В литературе и профессиональных разговорах стоматологи, оценивая десну как красивую, зачастую как критерий используют степень здоровья пародонта. Безусловно, это верно: красивая десна – это здоровая десна. Но, на наш взгляд, это условие необходимое, но не достаточное, и мы бы хотели рассмотреть тему красивой десны более широко. По нашему мнению, существуют и другие условия, оказывающее влияние на то, будет ли десна красивой. К сожалению, на факторы невоспалительной природы, влияющие на эстетику десны, зачастую или не обращается внимания, либо о них просто умалчивается. В этой статье рассматриваются вопросы заболевания пародонта, а также патологические состояния, которые способны влиять на состояние десны как составляющей эстетической улыбки.
Цель статьи:
- Рассмотреть факторы, способствующие или препятствующие тому, чтобы десна воспринималась как компонент эстетичной улыбки.
- Найти рецепты получения эстетичной улыбки, обязательным компонентом которой бы являлось гармоничное состояние пародонта.
Первый фактор, определяющий будет ли десна восприниматься как компонент эстетичной улыбки — это уровень десневого края.
Уровень десневого края челюсти считается нормальным, если десневой край каждого зуба лежит в одной плоскости, правильно ориентированной в пространстве, эта плоскость должна быть параллельна зрачковой линии, линии губ, окклюзионной плоскости. Размещение плоскости десневого края верхней челюсти должно быть таким, чтобы при широкой улыбке десна обнажалась на 1-2мм. Нормальный уровень десневого края является обязательным условием эстетичной улыбки (рис.1).
Рис. 1. А- зрачковая линия, В- линия губ, С- линия маргинальной десны, D- линия окклюзионной плоскости
На наш взгляд, нормальный десневой край является наиболее важный элементом эстетической улыбки. Дело в том что, при оценке улыбки с расстояния 1 метр, можно не рассмотреть гиперэмирована десна или нет. В то же время уровень десневого края виден со значительно большей дистанции. Более того, если при проведении реставрации зуба или группы зубов не были правильно определены цвет, яркость и прозрачность, то эти неточности могут быть замечены окружающими в зависимости от величины ошибки врача, расстояния с которого оценивается результат, качества освещения лица человека. Аномальный же уровень десневого края будет виден даже в полумраке, так как он является границей красного и белого – двух контрастных цветов.
Аномальный или неправильный десневой край может быть представлен в нескольких вариантах.
- Десневой край каждого зуба лежит в одной плоскости, которая неправильно ориентированна в пространстве (Тип 1) (рис.2).
- Плоскость десневого края челюсти правильно ориентирована в пространстве, но десневой край не всех зубов лежит в этой плоскости (Тип 2) (рис.3).
- Плоскость десневого края челюсти неправильно ориентирована в пространстве, и десневой край не всех зубов лежит в этой плоскости (Тип 3).
Рис. 2. Десневой край верхней челюсти параллелен окклюзионной плоскости, но не параллелен линии губ. Кроме того, при улыбке десневой край находится на 4-6 мм ниже уровня верхней губы (десневой тип улыбки).
Рис. 3. Десневой край в области зуба 31 значительно ниже общего уровня десневого края для нижней челюсти.
Исправление аномального положения десневого края является сложной задачей. Для ее решения, в зависимости от этиологии аномалии, может потребоваться, ортодонтическое лечение или челюстно-лицевая или пародонтальная хирургия.
Рис. 4. Сочетание ортодонтических аномалий
Рис. 5. Нормализованный уровень
с аномалией десневого края (тип 2) десневого края после проведения ортодонтического лечения.
Клинический случай (рис. 4.) иллюстрирует аномалию положения отдельных зубов, сочетающуюся с эстетической проблемой: Плоскость десневого края челюсти правильно ориентирована в пространстве, но десневой край не всех зубов лежит в этой плоскости (Тип 2). В области верхних клыков он значительно выше общей плоскости.
Ортодонтическое лечение должно решить задачу нормализации положения отдельных зубов, формы зубного ряда, прикуса, но наряду с этим нормализовать и уровень десневого края. В конце лечения уровень десневого края каждого зуба лежит на одной плоскости (рис. 5.). Таким образом, если врач на этапе диагностики определяет патологию десневого края, то необходимо предварить эстетическую реставрацию или протезирование ортодонтическим лечением или пародонтологическим вмешательством, в зависимости от этиологии заболевания. Реставрация, проведенная после нормализации уровня десневого края, будет значительно выигрывать в эстетике. В случаях, когда нормализация уровня десневого края невозможна или имеет противопоказания, необходимо на этапе планирования лечения информировать пациента об этой проблеме. Тогда финальный вид реставрации будет более ожидаемый и прогнозируемый для пациента. Способность доктора создавать улыбку с учетом всех индивидуальных особенностей личности пациента, умение предвидеть результат, правильно подготовить пациента к восприятию конечного результата всегда прибавляет авторитет врачу, и делает более продуктивным сотрудничество стоматолога и пациента.
В некоторых случаях, когда нормализовать уровень десневого края этиологически невозможно, следует рекомендовать косметическое лечение — реставрацию не только твердых тканей зубов, но и искусственной десны. Однако надо признать, что в этом случае у врачей недостаточно широкий выбор средств. В составе подавляющего большинства материалов для прямой реставрации, предлагаемых сегодня на стоматологическом рынке, отсутствуют массы для воссоздания элементов десны. Несколько лучше ситуация в зубопротезной технике. Именно «несколько лучше» потому, что наборы для непрямой реставрации (зуботехническая керамика) включают в себя от 2 до 5 однотонных масс. И тот же самый зуботехнический набор может содержать до сотни различных керамических масс предназначенных для воссоздания эмали и дентина.
Рис. 6. Металлокерамические реставрации с искусственной десной выполненной, на коронках зубов 13,22,23.
Рис. 7. Финальный вид реставраций с эстетичным уровнем десневого края верхней челюсти справа и неудовлетворительной эстетикой десневого края на верхней челюсти
слева
Приведем пример металлокерамических реставраций с выполнением пришеечной области коронок зубов в виде искусственной десны (рис. 6.). Это зубы 13, 22, 23. В области этих зубов наблюдалась рецессия десны, вследствие пародонтита. Это делало улыбку неэстетичной. На рис. 6. видно, что в области правого клыка цвета искусственной и естественной десны очень близки. На расстоянии, при котором улыбку способны оценивать не стоматологи, а собеседники, десневой край будет выглядеть эстетично.
Но слева, где толщина воссоздаваемых тканей оказалась небольшой, цвет искусственной десны недостаточно насыщенный. На рис. 7. виден окончательный вид реставрации: по просьбе пациентки искусственная десна удалена, и вся искусственная коронка зубов 22 и 23 выполнена в тонах, соответствующих твердым тканям зуба. Таким образом, при широкой улыбке, слева бросается в глаза неровный десневой край.
Приведенный клинический случай очень показателен, так как демонстрирует достоинства и недостатки метода воссоздания искусственной десны.
Достоинство метода – это его эффективность решения проблемы неровности десневого края. Об этом свидетельствует финальный вид зуба 13, который выглядит эстетично.
Недостатком метода является его сложность. Возможно, именно поэтому он редко используется. Так как метод предполагает выполнение придесневой части металлокерамической коронки в цвет десны, то первая сложность его заключается в необходимости массивной обработки зуба в области придесневого уступа. Вторая сложность — даже при условии массивного препарирования пространство для проведения лабораторной реставрации будет ограниченным.
Третья сложность, это трудность при ограниченом выборе керамических масс для искусственной десны воссоздавать индивидуальные особенности десны пациента при их многообразии. Недооценка этих важных моментов привела к неудаче в воссоздании естественного десневого края, при протезировании левой верхней челюсти (рис. 7.). В качестве рекомендации: при использовании метода воссоздания искусственной десны: необходимо проводить максимально массивное препарирование зубов в области придесневого уступа. При этом, очевидно, необходим техник с высокой квалификацией.
Второй фактор, определяющий будет ли десна восприниматся как компонент эстетичной улыбки — это отсутствие признаков воспаления в пародонте.
Вторым он является лишь в порядке его рассмотрения. С позиции здоровья наших пациентов это фактор номер один, так как является признаком здорового пародонта. Заболевания пародонта могут носить системный характер, и обусловлены нарушениями иммунного, гормонального, гигиенического статуса и др., либо они могут носить локальный характер в силу местных причин. В этой статье рассматриваются заболевания пародонта локального характера. Подобные заболевания, как правило, являются следствием врачебных вмешательств. Значит, при грамотных действиях врача, возможно не допустить развития такого заболевания, а в случае развившейся патологии оно может быть полностью излечено. Тема генерализованного пародонтита очень интересна, но всесторонне не может быть рассмотрена в рамках этой статьи.
Причиной развития локального пародонтита могут явиться нависающие края пломб, реставраций, коронок. Эта этиологическая причина описана во всех учебниках, включая период доминирования цементных и амальгамовых пломб [1]. И, тем не менее, возникновение воспаления десны из-за нависающих пломб, реставраций, коронок и сегодня достаточно часто встречаются в стоматологической практике, что заставляет авторов снова обращаться к этой теме [5,6].
Существуют несколько клинических ситуаций, приводящих к возникновению этой причины воспаления десны – нависающему краю.
Наиболее сложными с точки зрения воссоздания анатомии зуба являются апроксимальные поверхности, поэтому пломбирование полостей II, III и IV класса сопряжено с ошибками в воссоздании нормальной анатомии зуба, что приводит к осложнению — воспалению межзубного десневого сосочка.
Другая распространенная клиническая ситуация возникает когда врачи в погоне за эстетикой стремятся спрятать край реставрации под десной. Так как под десной
невозможно качественно проводить моделирование тканей зуба при пломбировании,
полировать зону перехода реставрации в ткани зуба, то, планируя размещение границы перехода зуба в реставрацию под десной, стоматолог повышает риск нарушить нормальную анатомию зуба в области корня.
Частым осложнением такого лечения является создание нависающего края, приводящего к воспалению десны.
Следующая ситуация — появление осложнений при проведении непрямой реставрации, из-за сложности получения качественного слепка в поддесневой области. Неправильное отражение протезного ложа приводит к несоответствию непрямой реставрации и тканей зуба, что в свою очередь также приведет к локальному пародонтиту.
Локальный пародонтит, вызванный нависающими краями реставраций и ортопедических конструкций, характеризуется гиперемией и отечностью десны (рис. 8). В сложных случаях может наблюдаться изъязвление десенного края.
Рис. 8. Нависающие края пломб зуба 22 вдоль десневого края и апроксимальных контактов вызывают ответную воспалительную реакцию со стороны тканей пародонта
Вследствие гиперемии, нездоровая, воспаленная десна выглядит более красной и даже малиновой. Неестественный цвет десны и ее увеличенный объем не позволят получить эстетичный результат, несмотря на все усилия врача по искусному воссозданию твердых тканей зуба.
Хотелось бы обратить внимание на то, что локальный пародонтит может быть обусловлен также неудовлетворительной герметичностью соединения пломбировочного материала и тканей зуба. В случаях размещения кариозного поражения в поддесневой области все этапы препарирования и пломбирования кариозной полости трудны из-за сложности доступа к очагу поражения, сложности в обеспечении хорошего обзора в процессе лечения. Эта работа связана с высоким риском загрязнения рабочего поля слюной, кровью, тканевой жидкостью, опасностью некачественной пластической обработки пломбировочного материала. Эти факторы резко отрицательно сказываются на качестве адгезии пломбировочного материала.
Приведем клинический пример. Пациентка жалуется на боли от холодного в области нижних зубов слева. При осмотре определяется пломба в придесневой области зуба 34 (рис. 9.). Также наблюдается гиперемия десны в области этого зуба. После проведения ретракции десны (рис. 10) становится понятно, что в данном клиническом случае пломба не нависает, а, наоборот, не закрывает всю раневую поверхность, полученную в результате препарирования кариозной полости.
Для качественного лечения подобных случаев необходимо последовательное и пунктуальное соблюдение протокола лечения на каждом этапе: выполнения качественной анестезии; осуществления хорошей ретракции десны и надежной защиты рабочего поля от всех загрязняющих агентов, ухудшающих получение качественной адгезии (рис. 11); выполнения качественного бондирования; качественного внесения и пластической обработки пломбировочного материала; полирования реставрации.
Лечение данного клинического случая с соблюдением вышеуказанного протокола привело к полной нормализации пародонта. Осмотр после пломбирования показывает, что несмотря на травму десны, полученную в процессе лечения (рис. 12), восстановление нормальной анатомии зуба в области шейки зуба и корня, создание надежной герметизации между реставрацией и тканями зуба привели к нормализации пародонта через две недели (рис. 13).
Рис. 9. Наблюдается гиперемия десны в области первого нижнего премоляра.
Рис. 10. Ретракция десны показывает, что пломба не закрывает всю раневую поверхность, полученную в результате препарирования кариозной полости. Поэтому кариозный процесс не остановлен.
Рис. 11. Обезболивание, хорошая ретракция десны и надежная изоляция рабочего поля позволят выполнить качественное пломбирование кариозной полости.
Рис. 12. Процесс полировки пломбы оказался достаточно травматичным для десневого края.
Рис. 13. Результат лечения через две недели. Создание нормальной анатомии зуба в под- и наддесневой области, получение надежной герметизации между реставрацией и тканями зуба, приводит к нормализации маргинального пародонта.
Третий фактор, определяющий будет ли десна восприниматся как компонент эстетичной улыбки — это цвет корня зуба
Существуют клинические ситуации, когда совершенно здоровая десна выглядит неэстетичной. Причиной этому может быть патологически измененные в цвете твердые ткани зуба. Десна не является непрозрачным объектом. Поэтому подлежащие ткани оказывают влияние на цвет десны, они просвечиваются сквозь нее. Здоровый, неизмененный в цвете корень создает оптимальные условия для естественного, светло- розового цвета десны. Если же под десной есть измененный в цвете корень, то ткани десны также будут изменены в цвете. Наиболее часто подобная ситуация наблюдается в случаях, когда ранее проведенное лечение осложненного кариеса осуществлялось импрегнационным методом.
О недостатках лечения зубов методиками, предполагающими использование резорцина и формалина, сказано очень много. Это окрашивание естественных тканей зуба, ухудшение прочностных свойств дентина, ухудшение адгезии пломбировочных материалов к тканям зуба, ненадежная герметизация корневого канала в области апикального сужения. Однако, упоминаний об изменении цвета десны, как последствия окрашивания корня зуба, мы не встречали.
Поэтому, при обсуждении лечения таких зубов врачи, как правило, дискутируют о вопросе эстетической реабилитации измененной в цвете коронковой части зуба. Свои варианты лечения предлагают и сторонники прямой, и приверженцы непрямой реставрации [3,4,6]. Но не тот, ни другой из вариантов лечения не нормализуют цвет десны.
Следующее фото (рис. 14) иллюстрирует случай, когда слизистая альвеолярного отростка и десна имеют цианотичный вид без каких-либо признаков воспаления. Аномалия цвета десны и слизистой альвеолярного отростка локализована в проекции корня второго верхнего премоляра.
Этому есть четкое объяснение — ранее проведенное эндодонтическое лечение,
которое осуществлялось с использованием резорцина и формалина. Через трепанационное отверстие видно, что и пульповая камера и устья корневого канала изменены в цвете (рис.
15). Ткани корня зуба окрашены в темно-коричневый цвет. Темный корень изменяет окраску не только десны, но, просвечиваясь сквозь альвеолярный отросток, также изменяет нормальную окраску слизистой альвеолярного отростка. Поэтому, для получения эстетичного результата необходимо предварить прямую или непрямую реставрацию лечением, направленным на нормализацию цвета корня.
В нашем клиническом случае после обтурации корневых каналов, проведено максимальное расширение устьевой части корневого канала, проведено отбеливание корня и тканей коронковой части зуба. Только после этого была проведена прямая реставрация. В ходе реставрации были использованы максимально светлые, яркие оттенки пломбировочного материала в устьевой части корня зуба и проведено армирование зуба белым стекловолоконным штифтом. Комплекс проведенных манипуляций не только решил задачу пломбирования коронки зуба, но и нормализовал цвет корня зуба. А опосредовано, через изменение цвета корня зуба, нормализован цвет слизистой десны и альвеолярного отростка в области перелеченного зуба.
Рис. 14. Верхний второй премоляр ранее лечен по поводу осложненного кариеса с использованием препаратов на основе резорцина и формалина. Корень зуба изменен в цвете, что стало причиной изменения цвета десны. Десна выглядит цианотично.
Рис. 15. Через трепанационное отверстие видно, что ткани коронки зуба и устья корневых каналов имеют темно фиолетовый, близкий к черному, оттенок.
Рис. 16. После проведенного лечения десна в области второго верхнего премоляра имеет нормальный, естественный оттенок.
источник