Сбор анализа. Обследование больного начинается с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, наличие профессиональных и хронических заболеваний, вредных привычек, режим питания и т. д.
При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме.
Сбор анализа. Обследование больного начинается с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, наличие профессиональных и хронических заболеваний, вредных привычек, режим питания и т. д.
При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме.
Осмотр. При изучении стоматологического статуса обращают внимание на состояние преддверия полости рта и, прежде всего, на правильность прикрепления уздечек губ, глубину и форму преддверия рта. Учитывая, что местные факторы имеют большое значение в развитии воспаления в тканях маргинального пародонта, следует отмечать характер расположения зубов (аномалии положения, врожденные частичные адентии, наличие диастем и трем). Раннее удаление зубов, особенно моляров, часто приводит к травматическим ситуациям (травматические узлы по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зубов, выдвижения антагонистов и последующей перегрузки их пародонта. Обращают внимание на имеющиеся протезы, так как неправильная их конструкция нередко приводит к расшатыванию зубов.
Из парафункций особое внимание должно быть уделено нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта глотания может быть единственной причиной выдвижения передних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции и, как следствие этого, к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса.
Среди различных видов патологии прикуса особое место занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появляются при открытом и других аномальных прикусах.
Воспалительные явления в десне выражаются гиперемией, отечностью, кровоточивостью, десквамацией, изъязвлением. Кроме этих признаков отмечают атрофические и гиперпластические процессы, отложения над- и подцесневого зубного камня, налет (бляшки). Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью пробы Шиллера, мети-леновым синим. Для этой цели используют и специальные таблетки с эритрозином, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения.
Клинические методы обследования. Из специальных методов исследования применяют пробу Шиллера—Писарева, рентгенологическое, капиллярно-микроскопическое, функциональные методы исследования, определение специальных индексов.
Проба Шиллера—Писарева (1г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды) относится к методам прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении. Интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором указывает на воспаление. Этот тест может быть использован и после курса лечения — положительная проба будет свидетельствовать о необходимости продолжения противовоспалительной терапии.
Определение стойкости капилляров десны (по Кулаженко) основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величина пониженного давления постоянные. После создания в системе разряжения (720—740 мм рт. ст. при остаточном давлении 20—40 мм рт. ст.) стерильный наконечник прикладывают к десне и снимают зажим с резинового шланга, в результате чего наконечник присасывается к десне. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствует о степени стойкости капилляров десны. В норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50—60 с, в других отделах — за более продолжительное время. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментативную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического очага. Этот эффект более выражен при повторном курсе — 4—6 вакуумных гематом в каждое посещение до нормализации состояния капилляров десны.
С прогрессированием воспалительного процесса появляется ряд новых симптомов: углубляются пародонтальные карманы, возрастает подвижность зуба, выделяется гной и др. В связи с этим основное значение приобретают методы рентгенологического контроля, определение глубины кармана, степени подвижности зуба, наличия гноя.
Панорамная увеличенная рентгенография и ортопантомография позволяют более объективно оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при заболеваниях пародонта, чем метод внутриротовой рентгенографии. При пародонтите на рентгенограмме отмечаются воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они начинаются с поражения кортикальных пластинок и, прогрессируя, сопровождаются нарушением губчатой кости, нередко с образованием костных карманов. Пародонтоз характеризуется появлением на рентгенограмме склеротических изменений костной ткани челюстей; высота межальвеолярных перегородок может быть равномерно снижена. Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантографа должно быть произведено не менее 4—6 снимков. Мы предлагаем делать снимки по определенной схеме, а именно в области что, с одной стороны, дает возможность изучить изменения костной ткани в области всех групп зубов, а с другой — получить информацию о симметричности поражения.
Оценка подвижности по Е. Е. Платонову (1951) позволяет судить о степени поражения пародонта. При I степени подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-язычном (небном) или губно-язычном (небном) направлениях составляет не более чем 1 мм; при II степени — более чем 1 мм в тех же направлениях, появляется также подвижность в небно-дистальном направлении; при III степени зуб подвижен во всех направлениях; он может наклоняться в сторону отсутствующего соседнего и т. д. Данные исследования отмечают в зубной формуле римскими цифрами.
Измерение глубины кармана с помощью специального градуированного зонда (рис. 11.14), штифтов, контрастных растворов также служит диагностическим тестом.
Штифты имеют преимущество перед растворами и пластическим материалом. Наиболее безопасны гуттаперчевые штифты. Их вводят в карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления, которое расценивается как дно кармана. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна.
Перспективным в изучении характера пародонтальных карманов является использование компьютерной томографии, особенно для исследования топографии кармана. Глубину кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обозначения каждого зуба арабскими цифрами. Таким образом, степень поражения пародонта определяется на основании данных рентгенографического исследования, измерения глубины кармана и подвижности зубов.
Бактериоцитологические методы изучения микрофлоры десневых карманов приемлемы для условий пародонтологических кабинетов или отделений, возможны также цитологическое исследование и определение миграции лейкоцитов по методу Ясиновского в процессе и после лечения. Миграция нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболочку рта свидетельствует об их участии в процессе фагоцитоза.
Материал для мазков-отпечатков при цитологическом исследовании берут с помощью резиновых полосок. Для общего обзора используется окраска по методу Гимзы-Романов-ского, для выявления распределения нуклеиновых кислот, гликогена необходимы специальные методики, например по Браше и Мак-Манусу. Препараты исследуют под микроскопом с иммерсионной системой. В качестве цитоморфологических и цитохимических оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов (нейтрофильные лейкоциты, эпителиальные клетки, лимфоциты, плазматические клетки), распределение гликогена и нуклеиновых кислот в клетках.
Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта в настоящее время широко используют пародонтальный индекс (PI), разработанный R. Russel (1956). Состояние пародонта у каждого зуба оценивают по шкале от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину пародонталь-ного кармана. В сомнительных случаях ставится низший из возможных баллов (табл. 11.2). Все баллы складывают и делят на число имеющихся зубов. Полученный PI оценивают следующим образом: 0,1—1,0 — начальная и I стадия заболевания; 1,5—4,0 — II стадия, характеризуемая деструктивными изменениями; 4,0—8,0 — III стадия заболевания.
Состояние тканей пародонта можно учитывать также с помощью папиллярно-маргияальяо-альвеоляряого индекса (РМА). Индекс РМА может быть использован только для изучения начальных изменений в пародонте; именно поэтому его называют индексом гингивита. Цифровое значение Пародонтальный индекс (PI)
Балл Клинический признак
0 Воспаления нет
1 Легкий гингивит — имеется воспаление, но оно не охватывает весь зуб
2 Гингивит — воспаление полностью окружает зуб, однако повреждения эпителиального прикрепления нет
6 Гингивит с образованием кармана — эпителиальное прикрепление повреждено, имеется пародонтальный карман, нарушения жевательной функции зуба нет, зуб не поврежден
8 Выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб легко подвижен, может быть смещен
индекса РМА — сумма показателей состояния маргинального пародонта всех имеющихся зубов, которая всегда выражается целым числом.
Воспаление сосочка (Р) оценивается как 1, воспаление края десны (М) — 2, воспаление альвеолярной десны (А) — 3. Parma (I960) предложил свою модификацию индекса РМА для выражения его значения в процентах. Индекс РМА по Парма вычисляют следующим образом:
сумма х 100, 3 х число зубов
Сумма получается при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба; при этом за число зубов в возрасте от б до 11 лет принимают 24, от 12 до 14 лет — 28; с 15 лет — 30.
Для оценки гигиенического состояния полости рта также предложен ряд индексов (Федоров, Володкина, 1964; Greene, Vermillion, I960). Индекс гигиены по Федорову—Володкиной определяют следующим образом. Раствором_Шиллера—-Писарева смазывают вестибулярные поверхности 3 2 1 | 1 2 3 зубов. В зависимости от количества налета разные участки поверхности зубов окрашиваются с различной интенсивностью. Окраску оценивают количественно и качественно. Количественную оценку (Кср) проводят по 5-балльной шкале: окрашивание всей поверхности коронки — 5, 3/4 — 4, У2 — 3, \’/4 — 2, отсутствие окрашивания — 1.
Упрощенный гигиенический индекс OHI-s (Greene, Vermillion, 1969) предусматривает изучение зубного налета в области б рядом стоящих зубов или по 1—2 из разных групп (моляры и премоляры, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Мягкий зубной налет выявляется зондом. Если он покрывает треть и менее поверхности коронки зуба, его количество оценивается 1, половину площади — 2, большую часть коронки — 3. Если налет отсутствует на всех обследуемых поверхностях зубов, ставится 0. При неравномерном отложении налета оценивают ту поверхность, на которой налета больше. Более точный индекс налета получается при усреднении значений двух или четырех обследованных поверхностей. В норме (при идеальном гигиеническом состоянии) он не должен превышать 1; если он больше, это является показателем плохого гигиенического состояния полости рта. Индивидуальный индекс определяется до десятых долей, групповой (т. е. по возрасту, полу, фоновой патологии, патологии прикуса и т. д.) — до сотых.
В настоящее время ВОЗ рекомендует для эпидемиологических исследований новый индекс — нуждаемости в лечении (CPITN). Индекс примечателен тем, что при небольших по количеству обследованиях в группах лиц он позволяет прицельно определить лечебную тактику. При этом используются доступные для врача критерии оценки — кровоточивость десен, наличие зубного камня, пародон-тального кармана и его глубина (табл. 11.3).
Обследуется пародонт в области:
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
Функциональные методы исследования находят все более широкое применение в пародонтологии. Для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта наиболее часто проводят реопаро-донтографию. Метод основан на измерении электрического сопротивления исследуемых тканей, обусловленного пульсовой динамикой их кровенаполнения в результате сердечной деятельности. Данные позволяют определять состояние артериального и венозного отделов сосудистого русла на основании анализа графического изображения периферической гемодинамики. Графическая регистрация пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта — реопародонтограмма — имеет качественные и количественные характеристики. Качественные критерии включают визуальную характеристику формы кривой, наличие и место расположения дикроты, дополнительных волн и позволяют диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазоди-латация). Количественный анализ дает возможность определить амплитудно-временные параметры реографической кривой. К ним относятся: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ). Реопаро-донтография может быть использована как для диагностики заболеваний пародонта, так и для контроля эффективности лечебных мероприятий.
Для дифференциации функциональных изменений сосудов пародонта проводят функциональные пробы с никотиновой кислотой, нитроглицерином, температурными раздражителями.
Изучение регионарного кровообращения тканей пародонта можно проводить также методом фотоплетизмографии. Отличие его от реографии состоит в том, что при прохождении через ткани пародонта светового потока регистрируются пульсовые колебания их оптической плотности — фотопле-тизмограмма (ФПГ).
Функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта можно исследовать с помощью метода биомикроскопии. Метод основан на визуальной оценке ангиоархи-тектоники и определении функционального состояния артериолярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны, характера кровотока в микрососудах. Фотосъемка с последующей обработкой фотонегативов позволяет определить диаметр микрососудов. Исследование проводят с помощью контактного микроскопа при увеличении в 100 раз и глубине просмотра ткани 800 мкм. Обследуют три зоны: области маргинальной, прикрепленной десны и переходной складки.
В последние годы в пародонтологии довольно широко применяется метод полярографии — исследование уровня напряжения кислорода в ткани. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде при прохождении через ткани постоянного электрического тока напряжением 0,6—0,8 В. Электрод представляет собой открытый платиновый датчик с рабочей поверхностью 0,3 мм, который фиксируется на поверхности слизистой оболочки десны, т. е. контактным способом. Контактный способ полярографии имеет ряд преимуществ перед ранее применявшимися игольчатыми методами: он более физиологичен, не ведет к повреждению слизистой оболочки.
В настоящее время для изучения микроциркуляций применяется лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Для исследования функционального состояния костной ткани может быть использован метод эхоостеометрии. Он основан на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время прохождения ультразвукового импульса по кости. Метод очень чувствителен к изменениям в структуре кости, зависящим от физических нагрузок на кость и деструктивных процессов, которые происходят в ней при заболеваниях пародонта. С развитием остеопороза показатель остеометрии возрастает.
Изучение рН слюны при различных патологических состояниях в полости рта имеет определенную диагностическую ценность в случае заболевания пародонта и слизистой оболочки рта. Этот тест позволяет правильно выбрать тот или иной препарат и, в частности, щелочные полоскания.
Изучение состава десневой жидкости открывает перед исследователями большие возможности, поскольку позволяет определить выраженность воспаления. Жидкость собирают из десневых карманов верхних фронтальных зубов с помощью фильтровальных бумажек, стандартных по размеру и массе, полосок или капиллярных трубочек. Собранный материал исследуют в зависимости от задач и методик. При этом используют цитологические, гистохимические, микробиологические, биохимические, электронно-микроскопические и иммунологические методы. Изучение десневой жидкости можно проводить не только при различных формах и стадиях воспаления пародонта, но и в динамике лечения (противовоспалительная, скле-розирующая, витаминотерапия, кюретаж, лоскутные операции).
При необходимости следует прибегать к общеклиническим методам исследования (анализ крови, мочи, глюкозури-ческий профиль, УЗИ и др.) и обследованию у специалистов (гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог, терапевт и др.).
источник
Обследование больного начинают с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, социально-бытовые условия жизни, профессию, хронические заболевания, режим питания, вредные привычки и т. д. При изучении стоматологического статуса обращают внимание на состояние преддверия полости рта (прежде всего на правильность прикрепления уздечек зуб, глубину и правильность формирования преддверия). Учитывая, что местные факторы имеют большое значение в развитии воспаления в тканях маргинального пародонта, следует отмечать характер расположения зубов (аномалии положения, врожденные частичные адентии, наличие диастем и трем).
Раннее удаление зубов, особенно моляров, часто является причиной развития травматических ситуаций (травматические узлы по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зубов, выдвижения антагонирующих и последующей перегрузки их пародонта. Этот процесс не имеет ничего общего с генерализованным пародонтозом. Тем не менее раннее двустороннее удаление, например, нижних первых моляров может привести к тяжелым локализованным патологическим изменениям в пародонте, ограниченным областью премоляров и моляров.
Аналогичная картина возможна и при вторичной адентии после удаления моляров и премоляров, когда постоянная чрезмерная нагрузка на передние зубы приводит к развитию локального процесса в пародонте передних зубов. Своевременное рациональное протезирование является единственно правильным решением при создавшейся ситуации. При обследовании обращают внимание на имеющиеся протезы, так как неправильное их изготовление нередко приводит к расшатыванию зубов.
Из парафункций особое внимание должно быть уделено нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта глотания может быть единственной причиной выдвижения передних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции, вследствие этого к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса.
Среди различных видов патологии прикуса особое место занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появляются при открытом и других аномальных видах прикуса. При открытом прикусе в отличие от глубокого резцового перекрытия тяжелые деструктивные изменения наблюдаются крайне редко, объясняется это тем, что горизонтальные силы, не совпадающие с осью зуба, к которым пародонт трудно адаптируется, при открытом прикусе вообще не развиваются, а при косом и других действуют только в области отдельных зубов.
Собирая анамнестические данные, следует фиксировать внимание на бруксизме, который, как известно, может привести к тяжелым генерализованным воспалительно-деструктивным изменениям в пародонте. При воспалительных изменениях в нем больные жалуются на кровоточивость десен во время еды, при чистке зубов и т. д. В этот период очень важно оценить степень выраженности воспалительных явлений.
Воспалительные явления в десне оцениваются по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, десквямация, изъязвление. Кроме этих признаков, отмечаются атрофические и гиперпластические процессы. В истории болезни тщательно фиксируется наличие отложений над- и поддесневого зубного камня, налета (бляшка). Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью реактива Шиллера — Писарева 1—2% раствором метиленового синего или краской по специальной прописи, предложенной Н. Kotzschke (йодида цинка 12 г, йода кристаллического 40 г, дистиллированной воды 49 мл, глицерина 80 м). С этой целью за рубежом используются и специальные таблетки, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения. Применение красителей удобно при снятии зубных отложений, поскольку окраска их позволяет более тщательно провести эту важную манипуляцию, без которой применение других лечебных мероприятий может не дать желаемого эффекта.
Из специальных методов исследования необходимо указать рентгенологический, капилляромикроскопический, функциональный, пробу Шиллера — Писарева, определение специальных индексов.
Проба Шиллера — Писарева относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при хроническом воспалении ее. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором (кристаллического йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) указывает на воспалительные явления. Этот тест может быть использован и после курса лечения: положительная проба свидетельствует о необходимости противовоспалительной терапии. Проба Шиллера — Писарева может быть проведена самостоятельно или с последующим применением стоматоскопа — прибора, позволяющего оценивать состояние краевого пародонта при увеличении в 20 раз.
Стоматоскопия, так же как проба Шиллера — Писарева и витальная микроскопия, может быть использована не только для оценки состояния десны, но и для контроля результатов лечения больных, а также дифференциальной диагностики поражений пародонта. Для выявления изъязвлений внутри зубодесневого кармана (истинный патологический зубодесневой карман) применяют следующий состав: 40% раствор формалина 5 мл, глицерина 20 мл, дистиллированной воды до 100 мл. Раствор вводят в зубодесневой карман на турунде или шприцем. При изъязвлении возникает кратковременная сильная боль.
Для определения гноя без микроскопического исследования Н. Kotzschke рекомендует пользоваться следующим раствором: бензидина 0,5 г, полиэтиленгликоля 10 г, раствора уксусной кислоты 1 : 1000 15 мл. Одну каплю раствора смешивают с одной каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят в зубодесневой карман на турунде; происходит окрашивание ее в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет в зависимости от количества гноя в кармане.
В практику лечебных стоматологических учреждений внедрен метод дозированного вакуума С этой целью может быть применен выпускаемый промышленностью вакуумный аппарат для лечения пародонтоза. Наконечниками служат стеклянные трубки с внутренним диаметром 6-7 мм, изогнутые под углом так, чтобы было удобно использовав их на десне.
Определение стойкости капилляров десны основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величины пониженно го давления постоянные. После создания в системе разряжения в 720—740 мм рт. ст. (при остаточном давлении 20—40 мм рт. ст.) стерильный наконечник прикладывают к десне и соединяют полость наконечника (трубки) с системой (снимают зажим с резинового шланга), после чего наконечник присасывается к десне. Через прозрачную стенку вакуумной трубки следят за тем, как десна втягивается в трубку, изменяется ее цвет, появляются отдельные кровоизлияния, которые сравнительно быстро сливаются, образуя вакуум-гематому. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствует о стойкости капилляров десны.
По данным В. М. Кулаженко, в норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50—60 с, в других отделах — большее время. Повторное исследование стойкости капилляров десны дает возможность судить о динамике процесса в пародонте под влиянием лечения. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического процесса. Этот эффект более выражен при повтор-ном образовании вакуум-гематом в количестве 4—6 в каждое посещение больным поликлиники до полной нормализации состояния капилляров десны.
По мере прогрессирования процесса появляется ряд новых симптомов: зубодесневой карман, подвижность зуба, выделение гноя и др. В связи с этим основное значение приобретают рентгенологический метод, определение глубины кармана, степени подвижности зуба, наличия гноя.
Рентгенологический метод занимает особое положение в диагностике заболеваний пародонта не только вследствие широкой распространенности, но и потому, что дает возможность судить как о степени поражения кости, так и в какой-то мере о характере процесса (остеопороз, атрофия, резорбция).
Новые методы исследования (панорамная рентгенография, ортопантомография) позволяют более правильно и объективно оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при заболеваниях пародонта, чем метод внутриротовой рентгенографии, тем не менее последний используется довольно широко.
Ранним рентгенологическим признаком пародонтоза является нечеткость кортикальной (замыкательной) пластинки кости на фоне склеротизации губчатого вещества кости. В дальнейшем убыль кости приводит к усеченности вершин межальвеолярных перегородок. Тяжелая форма пародонтоза характеризуется распространенностью изменений костной ткани. Однако чаще других встречаются заболевания пародонта, при которых рентгенологически отмечаются лишь воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они начинаются с поражения кортикальных пластинок и, прогрессируя, сопровождаются нарушением губчатой кости с образованием костных карманов.
Как указывают Н. А. Рабухина и Э. И. Жибицкая, пародонтоз рентгенологически характеризуется склеротическими изменениями костной ткани челюстей; высота межальвеолярных перегородок может быть равномерно снижена. Из сказанного ясно, что для получения полноценной рентгенологической картины при патологии пародонта должно быть произведено не менее 4—6 снимков, что дает возможность, с одной стороны, изучить изменения костной ткани в области всех групп зубов, с другой — получить информацию о симметричности поражения.
Глубину зубодесневого кармана измеряют с помощью специального градуированного зонда, штифтов, контрастных растворов, а степень подвижности оценивают общеизвестным методом. Идея оценки мягких тканевых структур при заболеваниях пародонта путем рентгенографии с контрастными веществами появилась еще в начале столетия. С этой целью сначала применяли гуттаперчевые, а затем серебрянные штифты. В настоящее время наиболее широко используют калибровочные штифты. Они дают информацию только о топографии зубодесневого кармана, но не позволяют судить о структуре маргинального края и прикреплении эпителия. Предложены новые методики рентгенологической оценки зубодесневых карманов, в частности с использованием пластических материалов или растворов для рентгеноконтрастного заполнения:
- 1) йодсодержащие растворы;
- 2) сульфат бария в сочетании с глицерином;
- 3) препараты, содержащие окись цинка;
- 4) порошок сиротина и воск (1 : 1), порошок серебра и глицерин и др.
Применяемые материалы должны отвечать следующим требованиям:
- 1) быть: рентгеноконтрастными;
- 2) легко вводиться и выводиться;
- 3) не причинять боль и не вызывать изменений мягких тканей;
- 4) не адсорбироваться тканью.
Из перечня ограничений можно сделать вывод, что штифты имеют преимущество перед растворами и пластическим материалом. Штифты представляют собой проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,6 мм. За рубежом они выпускаются трех размеров: 4, 8 и 12 мм. Штифты градуированы с интервалом в 2 мм. Конец штифта, вводимый в зубодесневой карман, закруглен или заострен. Вокруг каждого зуба с медиальной, дистальной и вестибулярной сторон вводят штифты с закругленным концом, а с лингвальной стороны — один штифт с заостренным концом. Штифты вставляют рядом с контактным пунктом с вестибулярной стороны, где измеряют наибольшую глубину зубодесневого кармана. Штифты вводят в зубодесневой карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна. Отечественные серебряные штифты разного размера также позволяют судить о глубине зубодесневого кармана. При глубине 2—3 мм нет необходимости использовать штифты.
При изучении характера зубодесневого кармана перспективно использование компьютерной томографии, особенно для исследования топографии. Данные о глубине кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обозначения каждого зуба арабскими цифрами, а степень его подвижности — римскими. Таким образом, степень поражения пародонта определяют на основании данных рентгенографического исследования, измерения глубины зубодесневого кармана и подвижности зуба.
Для дифференциальной диагностики заболеваний пародонта практическую помощь может сослужить схема, предложенная Н. А. Рабухиной и Э. И. Жибицкой (табл. 10).
Что касается морфологического исследования биопсийного материала (биоптаты десны), то для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, коллагенозы, идиопатические формы поражения пародонта) является одним из основных методов диагностики. При заболеваниях пародонта следует широко использовать данный метод, особенно если учесть, что он позволяет выделять из общей картины ведущие патоморфологические признаки, имеющие исключительное значение при выборе метода лечения.
Заслуживают внимания бактериоцитологические методы исследования, приемлемые для работы в условиях пародонтологических кабинетов (имеется в виду изучение микрофлоры зубодесневых карманов, цитологическое исследование, а также определение миграции лейкоцитов по методу Ясиновского до, в процессе и после лечения)-
Известно, что миграция нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболочку полости рта является одной из защитных реакций организма. В частности, они выполняют функции микрофагов, принимая участие в неспецифической защите организма.
Миграция через слизистую оболочку полости рта свидетельствует об участии нейтрофильных лейкоцитов в процессе фагоцитоза. Метод Ясиновского применяют для оценки миграционной активности лейкоцитов.
Эксфолиативная цитология как метод динамического наблюдения за течением патологического процесса может с успехом применяться в пародонтологии (язвенный гингивит, пародонтит). Материал для мазков-отпечатков берут с помощью резиновых полосок. Окраска препарата зависит от целей и задач исследования: для общего обзора ее производят по методу Романовского — Гимзы, для выявления распределения нуклеиновых кислот, гликогена необходимы специальные методики, например Браше и Мак-Мануса. Препараты исследуют под микроскопом с иммерсионной системой. В качестве критериев цитоморфологической и цитохимической оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов (нейтрофильные лейкоциты, эпителиальные клетки, лимфоциты, плазматические клетки), распределение гликогена и нуклеиновых кислот в клетках. Метод эксфолиативной цитологии для определения степени кератинизации имеет существенные преимущества перед биопсией.
Определение степени ороговения десны при пародонтозе имеет важное значение, поскольку она характеризует барьерную функцию десны. Для определения индекса кератинизации подсчитывают общее количество ороговевших и неороговевших клеток: число ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток. Индекс кератинизации десны можно определять отдельно для групп зубов верхней и нижней челюстей. Уменьшение кератинизации свидетельствует о снижении защитной функции маргинального пародонта.
Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта в настоящее время широко используют различные индексы, в частности периодонтальный (Пародонтальный), разработанный A. Russel. Состояние пародонта каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание)степень воспаления десны, подвижность зуба,глубину зубодесневого кармана. В сомнительных случаях ставят низшую из возможных оценок. Полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов.
Кроме индекса PI, состояние тканей пародонта можно оценивать с помощью индекса (РМА). Он может быть использован только для изучения начальных изменений в пародонте и поэтому называется индексом гингивита. При воспалении сосочка (Р) ставят оценку 1, воспалении края десны (М) —2, воспалении альвеолярной десны (А)—3. Цифровое значение индекса РМА — сумма показателей состояния маргинального пародонта всех зубов и всегда выражается целым числом.
Сумму получают при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба. При этом в возрасте от 6 до 11 лет число зубов принимают равным 24, от 12 до 14 лет — 28, с 15 лет — 30.
Для оценки гигиенического состояния полости рта также предложен ряд индексов. Состояние гигиены полости рта, а также динамику ее оценивают с помощью индекса Федорова — Володкиной следующим образом. Раствором Шиллера — Писарева смазывают вестибулярные поверхности зубов. В зависимости от количества налета на ней разные участки поверхности зубов окрашиваются с различной интенсивностью. Окраску оценивают количественно и качественно. Количественную оценку (Кср) проводят по пятибалльной системе: окрашивание всей поверхности коронки — 5 баллов, трех четвертых — 4 балла, половины — 3 балла, одной четвертой — 2 балла, отсутствие окрашивания — 1 балл.
В норме гигиенический индекс не должен превышать единицы.
Количественную оценку интенсивности налета можно давать по трехбалльной системе: интенсивное окрашивание поверхности зуба — 3 балла, слабое — 2 балла, отсутствие окрашивания — 1 балл.
Упрощенный гигиенический индекс OHI — S предусматривает изучение зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1—2 из других групп (моляры, премоляры, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Мягкий зубной налет выявляют зондом. Если он покрывает не более одной трети поверхности коронки зуба, то его количество оценивают 1 баллом, наличие налета на половине площади коронки — 2 баллами, на двух третях — 3 баллами. Если налет отсутствует на всех исследуемых поверхностях зубов, то ставят 0. При неравномерном отложении налета оценивают ту поверхность, на которой налета больше. Индекс налета более точный, если берут средние арифметические двух или четырех обследованных поверхностей. Затем цифровые значения зубного налета суммируют и делят на общее число исследованных зубов, т. е. 6. Частное от деления и есть упрощенный гигиенический индекс полости рта. В норме (при идеальном гигиеническом состоянии) он не должен превышать 1,0; если он больше, то это свидетельствует о плохом гигиеническом состоянии полости рта. Индивидуальный индекс определяют до десятых, групповой (т. е. по возрасту, полу, фоновой патологии, патологии прикуса и т. д.) —до сотых долей.
С помощью индекса Рамфьерда исследуют пародонт в области , причем легкую степень воспаления десны с какой-либо одной поверхности оценивают как 1 балл, воспаление средней тяжести — 2 балла, гингивит с гиперемией, кровоточивостью, изъязвлением — 3 балла. При этом патологического зубодесневого кармана и ретракции десны еще нет. Дополнительно с помощью градуированного зонда определяют глубину зубодесневого кармана со всех сторон всех 6 зубов. При глубине кармана 3 мм оценка составляет 4 балла, 3—6 мм — 5 баллов, свыше 6 мм — 6 баллов. Глубину кармана определяют непрямым методом, т. е. измеряют расстояние от эмалево-цементной границы до десневого края и от последнего до дна зубодесневого кармана. При ретракции десны оба расстояния складывают, при гипертрофии — из глубины кармана (расстояние от края десны до дна борозды) вычитают расстояние от десны до эмалево-цементной границы. Таким образом определяют истинную глубину кармана, поскольку этот показатель зависит от состояния кости альвеолярного отростка челюсти. Весьма устойчив, может дать полноценное представление о степени воспаления десны и атрофии или резорбции кости, так как три первые (обратимые) оценки свидетельствуют о степени воспаления свободной и прикрепленной десны, а три последующие (необратимые) —о степени дистрофически-воспалительного процесса в тканях пародонта.
Согласно индексу Кечке в расчет принимают воспалительный и дистрофический компоненты и тяжесть патологического процесса. Исследуют зубы, причем для оценки воспаления применяют индекс РМА без окраски препаратами йода (1—3 балла). Кровоточивость учитывают следующим образом: I — кровоточивость бывает редко (оценка 2 балла); II — во время чистки зубов (оценка 4 балла); III — во время еды (оценка 8 баллов). Глубина кармана 1—2 мм оценивается 2 баллами, 2—3 мм — 4 баллами, свыше 3 мм — 6 баллами. Определяют 5 степеней подвижности зубов с оценками: 1 —подвижность несколько больше физиологической; 2 — подвижность зуба выявляется, но больной ее не замечает; 4 — подвижность в пределах 1—2 мм; 8 — зуб выходит за пределы зубной дуги; 16 — подвижность определяется даже при движении языка. Ретракция десны, по мнению Н. Kotzschke, говорит о дистрофическом компоненте и оценивается следующим образом: отсутствие ретракции — 1 балл, подвижность в пределах 1—2 мм — 2 балла, свыше 3 мм — 6 баллов. Окраска десны (йодное число по Свракову) раствором Люголя рассматривается в индексе так: окраска только десневого сосочка — 2, десневого края — 4, прикрепленной десны — 8.
По мнению автора, воспалительная компонента складывается из индекса РМА, В (кровоточивости), йодного числа по Свракову (максимально 19), глубинной компоненты (тяжесть процесса) Т, глубины зубодесневого кармана и подвижности зуба (максимально 22), дистрофической компоненты и ретракции десны (не более 6). Общая максимальная оценка Sm = 47.
Индекс Сандлера и Сталя — отношение числа зубов с признаками заболевания пародонта к общему числу зубов у данного больного.
Гигиенические индексы позволяют судить о динамике гигиенического состояния полости рта под влиянием самоочищения и в случае применения различных средств, а также помогают оценивать эффективность гигиенических мероприятий. При эпидемиологических исследованиях, проводимых с целью изучения распространенности и тяжести поражений пародонта в зависимости от возраста, пола, перенесенных заболеваний, гигиенического состояния полости рта, особенностей питания, краевых профессиональных и других условий, без применения одного из указанных индексов обойтись практически невозможно.
Существуют определенные трудности при использовании имеющихся и разработке новых индексов для клинических целей. При оценке статуса пародонта у конкретного больного необходимо располагать индексом с повышенными требованиями к адекватности отображения клинической картины. К сожалению, до настоящего времени оценки, которые ставят в соответствии с клиническими проявлениями, весьма произвольны. При вычислении сложных индексов, например Кечке, допускается суммирование нескольких показателей, сильно коррелирующих между собой. Несмотря на это, все же следует применять эти индексы в клинической практике для объективного наблюдения за динамикой патологического процесса в пародонте.
В настоящее время ВОЗ рекомендует для эпидемиологических исследований новый индекс нуждаемости в лечении. Он примечателен тем, что при небольшом числе обследованных он позволяет прицельно определить лечебную тактику.
Данные П. A. Лeyca характеризуют в известной мере возможности этого индекса.
На кафедре терапевтической стоматологии ЦОЛИУВ изучена возможность использования индексов для автоматической дифференциальной диагностики форм патологии пародонта. Прежде всего была оценена диагностическая информативность некоторых пародонтологических индексов.
Наиболее полезным в этом отношении оказался индекс Рамфьорда. На следующем этапе нашей работы мы предприняли попытку одновременно использовать при диагностике 2—3 индекса с помощью дискриминантной решающей функции.
На рис. 17 графически представлена двумерная характеристика трех групп пациентов с гингивитом, пародонтитом и пародонтозом средней тяжести с помощью индексов Рассела (ось абсцисс), Рамфьорда (ось ординат). У пациентов с гингивитом корреляция между величинами индексов очень тесная: r= +0,904 (р 0,05). Хотя в данном случае коэффициент корреляции значимо не отличается от нуля, он достоверно отличается от соответствующего показателя при пародонтите (р 2 , вмонтированные в пластмассу; одну поверхность оставляют свободной для марлевой прокладки. В последнее время налажен выпуск реоплетизатора типа РПГ-2—02, вполне пригодного для прижизненного изучения кровенаполнения и кровообращения в тканях пародонта.
При анализе реопародонтограмм учитывают в первую очередь форму кривой (острая, круглая и т. д.), наличие инцизуры и выраженность дополнительных волн.
Некоторые исследователи характеризуют интенсивность кровенаполнения исследуемой области реографическим индексом (РИ) как отношение амплитуды реографической волны Н к калибровочному сигналу Е. Реографический индекс вычисляется путем деления величины амплитуды реографической волны в миллиметрах на высоту стандартного калибровочного сигнала:
Среднее значение реографического индекса у здоровых людей колеблется от 0,21 до 0,23; при патологических состояниях РИ уменьшается. Снижение его связано в первую очередь с ухудшением кровообращения. О кровенаполнении тканей пародонта можно судить, кроме амплитуды кривой, на основании формулы Jantsch—Schuhfried:
РПГ здоровых людей характеризуется быстрым подъемом восходящей части, острой вершиной, хорошо выраженной инцизурой на нисходящей части и следующей за ней дополнительной волной.
При пародонтозе (рис. 18) изменяется форма кривой — уплощается вершина, менее выражены индизура и дополнительные зубцы, резко увеличены показатели
Для кровенаполнения и кровообращения тканей пародонта можно использовать и фотоплетизмографию. Отличие ее от реографии состоит и в том, что изменения кровообращения тканей при фотоплетизмографии регистрируются по изменению оптической плотности тканей или их светоотражению. Такое исследование можно проводить бесконтактным способом с помощью специальных фотоплетизмографов типа ФП-1, ФП-7 и др. Техника анализа фотоплетизмограммы (ФГ) и реограммы аналогична. Из сказанного ясно, что оба метода весьма перспективны при изучении различных видов патологии пародонта, их дифференциальной диагностики, динамики течения, для анализа методов их лечения.
Кроме указанных функциональных методов исследования, особый интерес представляет использование радиоактивных изотопов: 24 Na, 131 I, 85 Кr и особенно 133 Хе. Последний является инертным газом, не участвует в метаболизме и быстро диффундирует в ткани через селективные мембраны, характеризуя проницаемость соединительнотканных структур и скорость микроциркуляции, влияние местных и эндогенных факторов. Особенно показан данный метод при изучении ранних изменений в тканях пародонта и оценке эффективности различных методов лечения, особенно физиотерапии.
В последнее время для более полноценного представления о микроциркуляции прибегают к определению содержания и активности гуморальных факторов регуляции и проницаемости капилляров (протеазы, кининовая система, гепарин и др.).
При легкой степени пародонтита и пародонтоза для прижизненного изучения поверхностных сосудов пародонта с целью диагностики и лечения может быть использована капилляромикроскопия. Данный метод требует применения капилляромикроскопа, что не позволяет широко использовать его в поликлинических условиях.
Определение кислородного баланса тканей как метод оценки микроциркуляции и транскапиллярного обмена с помощью полярографии в последние годы в пародонтологии применяется довольно широко. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде (катод, введенный в ткань десны). Величина тока при постоянном напряжении прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях. Она определяется двумя основными условиями:
- 1) коэффициентом диффузии, зависящим от проницаемости капилляров и величины объемного кровотока, т. е. от состояния микроциркуляции и транскапиллярного обмена,
- 2) скоростью усвоения кислорода клетками, т. е. интенсивностью аэробных процессов в тканях . Напряжение кислорода в тканях определяется на полярографе и др.
При расшифровке полярограмм необходимо учитывать фоновую патологию и выделять контрольную группу (здоровые лица) того же возраста. Изучение напряжения кислорода в тканях десны как показателя тканевого метаболизма, главным образом энергетического баланса тканей, может быть проведено в динамике комплексного лечения (противовоспалительная, стимулирующая терапия, хирургическое, ортопедическое, физиотерапевтическое лечение) различных видов патологии пародонта (гингивит, пародонтоз и др.). Однако судить о снабжении тканей кислородом только по данным полярографии трудно. Уровень усвоения кислорода тканями в большой степени отражает показатель ОВП, характеризующий некоторые особенности окислительно-восстановительных процессов. ОВП при заболеваниях пародонта изучают с помощью потенциометрического метода с использованием лабораторного рН-метра в качестве милливольтметра. Измерительным электродом служит платиновая проволока в виде иглы. Электродом сравнения является стандартный хлорсеребряный электрод ЭВЛ-1МЗ с электролитическим ключом. Контакт его с десной осуществляется через прокладку, смоченную изотоническим раствором хлорида натрия. До и после измерения электроды подвергают проверке. Показания определяют по шкале и выражают в милливольтах по отношению к нормальному водородному электроду при рН 7,0. Важно отметить, что в процессе исследования можно изучать одновременно оба показателя — Ро2 и ОВП.
Одним из тестов, дающим представление о функциональном состоянии физиологической системы соединительной ткани, является внутрикожная проба Кавецкого или ее модификация Базар-новой. В слизистую оболочку нижней губы вводят 0,1 мл 0,25% раствора трипанового синего. Диаметр пятна измеряют сразу и через 3 ч после его образования. Коэффициент пробы вычисляют как отношение квадрата радиуса пятна в момент введения краски к его радиусу через 3 ч. В норме он имеет значение от 5 до 7.
Коэффициент ниже 5 свидетельствует об угнетении, выше 7 — об активности функционального состояния системы соединительной ткани.
Коэффициент внутрикожной пробы Кавецкого определяют после введения той же краски (0,2 мл 0,25% раствора) как отношение квадрата радиуса пятна через 24 ч к квадрату радиуса сразу после введения краски.
Тканевая насыщенность аскорбиновой кислотой выявляется пробой, предложенной Н. Rotter (1937). Внутрикожно в область предплечья вводят 0,1 мл 0,1 н. раствора 2,6-дихлорфенолиндофе-нола (краска Тильманса). Время обесцвечивания пятна, превышающее 10 мин, говорит о недостатке витамина С в тканях.
Известно, что ферментативная активность слюны влияет на образование зубных отложений. Более того, активность ферментов слюны, обеспечивающих синтез белков, находится в непосредственной зависимости от рН слюны. Очевидно, что изучение рН слюны при различных патологических состояниях в полости рта имеет определенную диагностическую ценность при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта. Этот тест позволяет правильно выбрать тот или иной препарат, в частности раствор щелочи для полоскания.
Изучение десневой жидкости открывает перед исследователями большие возможности. Прежде всего состав ее зависит от степени выраженности воспаления. Жидкость собирают из десневых карманов верхних фронтальных зубов с помощью фильтровальных бумажных, стандартных по размеру и массе, полосок или капиллярных трубочек. После высушивания десны воздухом полоски продвигают на 1 мм под десну; время сбора не должно превышать 5 мин. Для исследования клеточного состава десневой щели (кармана) материал можно брать с помощью платиновой петли. Собранный материал исследуют в зависимости от задач и методик. При этом используют цитологические, гистохимические, микробиологические, биохимические, электронно-микроскопические и иммунохимические методы. Изучение десневой жидкости можно проводить не только при различных формах и стадиях воспаления пародонта, но и в динамике их лечения (противовоспалительная, склерозирующая терапия, кюретаж, лоскутные операции). В десневой жидкости могут быть обнаружены клетки щелевого эпителия, бактерии, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты, тучные клетки, электролиты (натрий, калий, кальций), глюкоза, белки, аналогичные сывороточным, молочная кислота, мочевина, бактериальные эндотоксины, ферменты, лекарственные вещества, вводимые внутрь, например антибиотики. В настоящее время изучение десневой жидкости стало одним из самых главных источников информации при патологии пародонта. S. Е. Mergenhagen считает, что факторы роста фибробластов и тимоцитов в десневой жидкости человека могут играть большую роль в регулировании воспалительных ответных реакций в тканях пародонта.
источник