Методика осмотра слизистой оболочки полости рта щек губ неба десны

Кафедра стоматологии детского возраста КрасГМА

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра стоматологии детского возраста

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

Тема: “МЕТОДИКА ОСМОТРА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (ЩЕК, ГУБ, НЕБА, ДЕСНЫ). ВЫЯВЛЕНИЕ АНОМАЛИЙ УЗДЕЧЕК СЛИЗИСТОЙ ПРЕДДВЕРИЯ РТА И ЯЗЫКА. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВОЙ И ПОРАЖЕННОЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. ПРАКТИЧЕСКОЕ ОСВОЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДЕКСОВ РМА ПИ, КПИ, CPITN”.

Утверждена на кафедральном заседании

Зав. кафедрой Стоматологии детского возраста

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Тумшевиц О.Н. ______________

(методическая разработка для студентов)

МЕТОДИКА ОСМОТРА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (ЩЕК, ГУБ, НЕБА, ДЕСНЫ). ВЫЯВЛЕНИЕ АНОМАЛИЙ УЗДЕЧЕК СЛИЗИСТОЙ ПРЕДДВЕРИЯ РТА И ЯЗЫКА. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВОЙ И ПОРАЖЕННОЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. ПРАКТИЧЕСКОЕ ОСВОЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДЕКСОВ РМА ПИ, КПИ, CPITN.

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) остаются важной проблемой современной терапевтической стоматологии, несмотря на её постоянное совершенствование. Практикующий стоматолог должен уметь самостоятельно обследовать и лечить профильных пациентов с ограниченными повреждениями СОПР. В связи с этим, обследование и регистрация состояния СОПР является важным этапом в диагностике и лечении.

На основе знаний о строении СОПР и органов полости рта, научиться выявлять и регистрировать патологические состояния СОПР, в том числе с использованием специальных индексов.

— Изучить строение СОПР в различных участках полости рта;

— Научить обследовать зоны риска слизистой оболочки полости рта;

— Изучить элементы поражения слизистой оболочки полости рта;

— Отработать навыки осмотра и оценки состояния полости рта.

Исходный контроль знаний (тесты).

Самостоятельная работа по теме:

-провести осмотры полости рта;

-определить индексы, регистрирующие состояние СОПР.

3. Итоговый контроль знаний:

— решение ситуационных задач;

Основные понятия и положения темы:

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) остаются важной проблемой современной терапевтической стоматологии, несмотря на ее постоянное совершенствование. Практикующий стоматолог должен уметь самостоятельно обследовать и лечить профильных пациентов с ограниченными повреждениями СОПР. Обследование тканей пародонта начинают с преддверия полости рта. При этом отмечают его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность и напряжение уздечек, места их прикрепление на альвеолярном отростке, ширину прикрепленной десны, состояние прикуса и форму зубов.

В норме различаю свободную десну, или десневой край, и прикрепленную, границей между которыми служит так называемый десневой желобок, идущий параллельно краю десны на расстоянии 0,5 — 1,5 мм. Десневой желобок лучше выражен у детей. У взрослых он определяется на нижней челюсти в 38 % случаев, а на верхней — в 27 % случаев. При гингивите он исчезает. Ширина свободной десны составляет примерно 1,5 мм и является относительно постоянной величиной в отличие от прикрепленной десны, варьирующей от 1 до 9 мм. Ширина прикрепленной десны зависит от формы альвеолярного отростка и вида прикуса, положения отдельных зубов, она индивидуальна для каждого человека. Прикрепленная десна переходит в подвижную слизистую переходной части. В норме прикрепленная десна служит своеобразным буфером между мышцами губы, с одной стороны, и свободной десной — с другой. При недостаточной ширине прикрепления десны натяжение губ и натяжение уздечек, влекут за собой побледнение или смещение свободной десны. Уздечка губы представляет собой тонкую треугольную складку слизистой, имеющую широкое основание на губе и оканчивающуюся по средней линии альвеолярного отростка примерно на расстоянии 0,5 см от десневого края. Аномалии уздечек характеризуются местом прикрепления, формой, размерами. Выделяют сильные уздечки с местом прикрепления на вершине межзубного сосочка, средние, прикрепляющиеся на расстоянии 1-5 мм от вершины межзубного сосочка, и слабые, прикрепляющиеся в области переходной складки.

Во время осмотра десны оценивают ее цвет, поверхность, консистенцию, контуры и расположение десневого края, размеры, кровоточивость, болезненность и т.д. Обычно десны имеют бледно-розовый цвет, причем в норме межзубные сосочки и свободная десна окрашены более интенсивно, в связи с их обильной васкуляризацией.

Цвет десны — важный клинический признак состояния пародонта. При патологических изменениях в ряде случаев отмечают диффузное изменение окраски десны, распространяющееся на свободный и прикрепленный его участки.

Поверхность прикрепленной десны в норме характеризуется наличием равномерно расположенных незначительных возвышений, которые придают ей вид, напоминающий кожуру апельсина. При развитии патологических изменений поверхность десны может утрачивать свойственный ей вид и становиться гладкой, блестящей. Это наблюдается при возникновении отека и воспалительных явлениях.

Консистенцию десны определяют пальпаторно. В норме десна упругая. Если есть патологические изменения, она рыхлая, пастозная, либо уплотненная. Изменение консистенции десны часто сопровождается изменениями ее контура.

В норме межзубные сосочки обладают остроконечной формой. При хронических воспалительных процессах десна валикообразно утолщается, десневой край приобретает фестончатость. Но возможны и другие варианты изменения контура.

Так, после, перенесенных язвенных процессов десневые сосочки имеют кратеровид-ную усеченную форму, при атрофических гингивитах контур десневого края сглаженный. Реже встречается рассеченный контур, при котором по краю десны на вестибулярной поверхности находится расщелина с округлыми валикообразно утолщенными краями, верхушки десневых сосочков при этом затуплены. Увеличение размеров десны при гипертрофическом гингивите приводит к изменению формы сосочков. Вершины их закруглены, а иногда приобретают шаровидную форму. Увеличение размера десны воспалительного характера наблюдается при отечной форме гипертрофического

гингивита, а также при десневых и пародонтальных абсцессах. Эти изменения бывают локализованными и генерализованными. Хроническая воспалительная гипертрофия может распространиться и на десневой край.

Иногда увеличение объема десны носит не воспалительный характер и связан с явлениями гиперплазии. Такие состояния возникают при лечении больных эпилепсией антиконвульсивными препаратами. При этом десна увеличивается и на вестибулярной и язычной поверхности. Разрастания могут покрывать всю коронку зуба, вплоть до режущего края, имеют зернистую, бугристую поверхность. Частота их у данной группы пациентов колеблется от З до 62 %.

Гиперплазия десневого края отмечается также при гормональных сдвигах в организме (беременность,- пубертатный возраст), лейкемических состояниях, гиповитаминозе С. Она может сочетаться с вторичными воспалительными изменениями.

Карман — углубление физиологической десневой бороздки, обусловленное разрушением зубодесневого прикрепления и пролиферацией эпителия в апикальном направлении. Различают истинные и ложные карманы. При истинном кармане нарушается целостность эпителиального прикрепления и круговой связки. Образование ложного кармана связано с увеличением размеров десны и не сопровождается разрушением тканей пародонта. О наличии истинного кармана свидетельствуют такие косвенные признаки: цианотичный десневой край с закругленными, отслоенными от зубов межзубными сосочками, гиперемия десны в виде вертикальной зоны от десневого края до переходной складки, нарушение вестибуло-язычного соединения межзубных сосочков, отечность десны в сочетании с обнажением корня зуба, гнойный экссудат, подвижность зубов и их смещение, появление промежутков между зубами. Наиболее точный метод обнаружения карманов и выявления их размеров — осторожное тщательное зондирование десневого края вдоль поверхности каждого зуба.

Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжения и болезненность каких-либо участков. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности ЖКТ, а возможно, и патологических изменений при кандидозе в полости рта. При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный)

Оценка гигиенического состояния полости рта, осуществляется методами, которые в литературе получили название индексов. Всего описано более 60 индексов. Все они в той

или иной степени отражают динамику микрофлоры полости рта и состояние тканей паро-донта..

Индекс CPITN предназначен для определения распространенности и интенсивности заболеваний пародонта при эпидемиологических исследованиях, а также для обоснования расстановки кадров.

Для определения CPITN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта) предложенного ВОЗ, необходимо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов: 17/16 11 26/27, что соответствует зубам 7,6,1,6,7, на верхней челюсти и 31, 36/37, 46/47, что соответствует 7,6,1,6,7 зубам на нижней челюсти. Указанная группа зубов позволяет создать полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей.

Ее формула 17 16 11 | 26 27 47 46 |3136 37

В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зубов. При обследовании этих зубов учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Если какой-либо из указанных признаков отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чертой и не участвует в сводных результатах.

Обследование тканей пародонта проводится методом зондирования для выявления кровоточивости, над- и поддесневого зубного камня с помощью пуговчатого зонда.

Зондирование проводят без давления, погружая зонд до ощущения препятствия со стороны дна кармана и передвигая его по периметру зуба. Если темная часть зонда погружается под десну, значит, глубина кармана более 6 мм и секстант получает оценку 4 балла. Если маркировка несколько видна из-под десны — карман глубиной 4-5 мм и это соответствует 3 баллам. При полностью видимой маркировочной части и наличии над- и поддесневого зубного камня оценка будет 2 балла. Оценка 1 балл означает кровоточивость, которая определяется через 30-40 секунд, при глубине кармана до 3 мм. При отсутствии указанных признаков ставится 0 баллов.

Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании не должна быть более 25 г. Практический тест для этого — надавливание пародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дискомфорта.

Сила зондирования может быть разделена на рабочий компонент (для определения глубины кармана) и чувствительный компонент (для обнаружения поддесневого камня). Не существует четких правил, определяющих число зондирований, которое зависит от состояния тканей, окружающих зуб. Однако, вряд ли потребуется зондирование более 4 раз в области 1 зуба. Признак кровоточивости может проявляться как сразу же после зондирования, так и спустя 30-40 сек.

Поддесневой зубной камень определяется не только при явном его наличии, но и при едва уловимой шероховатости, которая выявляется при движении зонда вдоль коронки зуба по его анатомической конфигурации.

Индекс предусматривает регистрацию количества пораженных секстантов по каждому признаку на одного обследованного.

Объем необходимых мероприятий оценивают: 0 баллов — лечение не требуется, 1 -балл — проводят инструктаж по уходу за полостью рта и обучают чистке зубов с использованием в качестве контроля гигиенических индексов. В случае 2-3 баллов, необходимо снятие зубных отложений (профессиональная гигиена) и обучение гигиеническому уходу за полостью рта. Оценка 4 баллов предусматривает лечение болезней пародонта.

Оценка CPITN проводится по следующим кодам:

0 — нет признаков заболевания,

1 — кровоточивость десны после зондирования,

2 — наличие над- и поддесневого зубного камня,

3 — патологический карман глубиной 4-5 мм,

4 — патологический карман глубиной 6 мм и более.

Индекс гингивита РМА (Schour, Massler) в модификации Parma (определение факторов риска) — папиллярно- маргинально- альвеолярный индекс вычисляется после окрашивание десны в области всех зубов йод-йодистым раствором, путем сложения оценок состояния десны у каждого зуба в % по формуле:

Сумма показателей РМА= (Сумма показателей/ 3* число зубов) х100%

1 — воспаление межзубного сосочка (Р)

2 — воспаление маргинальной десны (М)

3 — воспаление альвеолярной десны (А)

В возрасте 6-7 лет количество зубов в норме 24, 12 — 14 лет — 28, а в 15 лет и старше -28 или 30.

Индекс РМА очень чувствителен к малейшим изменениям в клинической картине, и на его величину могут оказать влияние случайные воздействия.

Пародонтальный индекс (ПИ) предназначен для выявления развившихся форм патологии,

предложен в 1956 году Rassel. Он отражает воспаление десны, образование карманов

с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактическую потерю функцию зуба. Регистрацию ограничивают выраженными поражениями, которые очевидны при осмотре

Пародонтальный индекс учитывает показатели: тяжесть гингивита, наличие пародон-тальных карманом, подвижность зубов, деструкцию костной ткани и др.

В зубной формуле напротив каждого зуба проставляют условные цифры, отражающие состояние тканей пародонта. При подсчете индекса сумму всех оценок делят на количество обследуемых зубов.

0 — нет явных признаков нарушения строения и функции пародонта,

1 — легкий гингивит, ограниченный в области десневого сосочка,

2 — гингивит, воспаление десны вокруг зуба,, но без видимого нарушения целостности прикрепления эпителия (отсутствует пародонтальный карман),

6 — гингивит с образованием пародонтального кармана, но видимых нарушений функции нет, зуб неподвижен,

8 — зуб подвижен, может быть смещен, выраженная деструкция всех тканей пародонта, наличие пародонтального кармана.

При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости. Оценивают состояние десны вокруг каждого зуба по шкале от 0-8. Индекс определяют делением суммы баллов на число обследованных зубов:

ПИ = сумма баллов число зубов

После вычисления цифрового значения индекса определяют стадию заболевания пародонта по таблице:

от 0,1 до 1,0 начальная и I стадия заболевания,

1,5- 4,0 — II стадия заболевания,

4.0 — 8,0 — III стадия заболевания.

Комплексный периодонталъный индекс — КПИ (П.АЛеус, 1988). Он включает в себя оценку состояния десны и глубину зубодесневого кармана.

При наличии нескольких признаков регистрируют тот, который имеет большее цифровое значение.

В зависимости от возраста пациента исследование рекомендуется проводить в области следующих зубов:

старше 15 лет — 17,16, 11,26,27, 36,37,31,46,47.

КПИ = сумма показателей количество зубов

Количество зубов зависит от возраста обследуемого. Оценка индекса КПИ в зависимости от тяжести поражения производится следующим образом:

2.1 — 3,5 — заболевание средней тяжести, 3,6-5 ,0- тяжелая форма.

Пародонтальные индексы предназначены для объективной оценки состояния тканей пародонта. Они подразделяются на: обратимые, необратимые и сложные. Индексы,

рассчитанные на одного больного, называются индивидуальными, средние показатели для группы больных именуются групповыми индексами.

Обратимые индексы. Ими оценивают динамику заболевания пародонта, они основаны на таких клинических признаках, как воспаление, подвижность зуба, кровоточивость, меняющихся в процессе развития заболевания и под влиянием лечения.

Индекс РМА очень чувствителен к малейшим изменениям в клинической картине, и на его величину могут оказать влияние случайные воздействия

Уровень стоматологической помощи (УСП) — групповой индекс. Он применяется при массовых стоматологических обследованиях детей, а также взрослого населения по возрастным группам ВОЗ и выражается в процентах. В одной возрастной группе должно быть не менее 20 человек. При стоматологическом обследовании регистрируется: кариес, пломбированные и удаленные зубы (КПУ), определяется, какое количество зубов из числа удаленных восстановлено протезами:

УСП = 100 % -(К + А)/ КПУ)*100% — среднее количество кариозных поражений, включая кариес пломбированного зуба, А — среднее количество удаленных зубов, не восстановленных протезами, КПУ — средняя интенсивность кариеса зубов обследованной группы населения.

В зависимости от УСП определяется 4 уровня стоматологической помощи: плохой (УСП меньше 10%), недостаточный (10 — 49%), удовлетворительный (50 — 74%), хороший (75% и выше).

Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который позволяет логически подойти к оценке состояния слизистой оболочки полости рта. В связи с этим, следует повторить материал, касающийся основ строения слизистой оболочки полости рта. Необходимо вернуться к теоретическим вопросам зон риска слизистых полости рта.

С целью реального знакомства с особенностями строения слизистой полости рта целесообразно провести взаимные осмотры полости рта студентов для закрепления навыков регистрации стоматологического статуса: а) зубной формулы в графико-цифровой форме; б) индекса интенсивности кариеса; в) регистрация состояния слизистой оболочки полости рта; определение индекса РМА в модификации Parma; определение индекса УСП.

Указанные комментарии и рекомендации могут быть изложены устно, либо письменно с описанием исходной ситуации в полости рта.

Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:

Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.

1. Состояние тканей пародонта школьников г. Красноярска.

2. Новые методы диагностики состояния слизистой оболочки полости рта.

3. Уровень стоматологической помощи, оказываемый детям Красноярска.

Персин Л.С. с соавт. Стоматология детского возраста, М.: Медицина, 2006. – 639 с.

Водолацкий М.П. с соавт. Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний: Учебное пособие. – Ставрополь: Из-во СГМА, 2004. – 200 с.

Раднаев С.Н., Люлякина Е.Г., Парилов В.В. Значение эргономики в профилактике профессиональных заболеваний стоматолога. В кн.:Вузовская педагогика. Красноярск, 2002. — С.52 — 53.

Алямовский В.В., Бахтурина Г.И., Буянкина Р.Г., Дуж А.Н. Активность кариеса зубов у дошкольников Красноярска и методы ее расчета. Методические рекомендации для студентов. Красноярск, 2001. — 14 с.

Алямовский В.В., Бриль Е.А., Нарыкова С.А. Санитарно-просветительная работа среди дошкольников в системе первичной стоматологической профилактики. Учебно-методическое пособие для студентов. Красноярск, 2001. — 25 с.

Терехова Т.Н., Попруженко Т.В. Профилактика стоматологических заболеваний, Учебное пособие. – Минск: Беларусь, 2004. — 526 с.

Тумшевиц О.Н. Профилактика патологии зубочелюстной системы при неблагоприятном антенатальном и постнатальном периоде развития.- Красноярск: изд-во КрасГМА, 2005. 225с.

Царев В.Н. – Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство / авт.текста В.Н. Царев и Р.В. Ушаков. – Москва : ООО «Мед.информ.агентство», 2006. – 144 с.

Трезубов В.Н.- Стоматологический кабинет: Оборудование, материалы, инструменты: Учебное пособие / авт.текста В.Н. Трезубов, Л.М. Мишнев, М.М.Соловьев и О.А. Краснослободцева; Ред. В.Н. Трезубов . – 2-изд., доп. И перераб.-Санкт-Петербург : Спец. Лит.2006.- 144 с.

источник

Кафедра стоматологии детского возраста КрасГМА

Форма организации учебного процесса:

На основе знаний о строении СОПР и органов полости рта научиться выявлять и регистрировать патологические состояния СОПР, в том числе с использованием специальных индексов.

— Изучить строение СОПР в различных участках полости рта.

— Научить обследовать зоны риска слизистой оболочки полости рта.

— Изучить элементы поражения слизистой оболочки полости рта.

— Отработать навыки осмотра и оценки состояния полости рта.

Выработать алгоритм действий осмотра слизистой оболочки полости рта.

Лечебные кабинеты стоматологических клиник, стоматологические кабинеты в дошкольных образовательных учреждениях и школах, учебные комнаты. Длительность занятия – 90 мин.

Таблицы, набор стоматологических инструментов, стоматологическая установка.

Этапы практического занятия

и внешнего вида обучающихся

Проводится объяснение темы, ее актуальности, цели занятия

Контроль исходного уровня знаний, умений

Тестирование, индивидуальный устный опрос, фронтальный опрос

Раскрытие учебно-целевых вопросов

Инструктаж обучающихся (ориентировочная основа деятельности, амбулаторные карты)

Самостоятельная работа обучающихся

— проведение осмотров полости рта;

— определение индексов, регистрирующих состояние СОПР..

— в стоматологическом кабинете детской поликлиники , школы;

-уметь заполнять зубную формулу ребенка;

-освоить определение индексов РМА, КПП, УСП.

Итоговый контроль знаний письменно.

Решение ситуационных задач.

Тесты, ситуационные задачи.

Задание на дом (на следующее занятие)

Учебно – методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания разработки

рта. При этом отмечают его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность и напряжение уздечек, места их прикрепление на альвеолярном отростке, ширину прикрепленной десны, состояние прикуса и форму зубов.

или иной степени отражают динамику микрофлоры полости рта и состояние тканей паро-донта..

Ее формула 17 16 11 | 26 27 47 46 |3136 37

Сумма показателей РМА= (Сумма показателей/ 3* число зубов) х100%

1 — воспаление межзубного сосочка (Р)

2 — воспаление маргинальной десны (М)

3 — воспаление альвеолярной десны (А)

В возрасте 6-7 лет количество зубов в норме 24, 12 — 14 лет — 28, а в 15 лет и старше -28 или 30.

Пародонтальный индекс (ПИ) предназначен для выявления развившихся форм патологии,

предложен в 1956 году Rassel. Он отражает воспаление десны, образование карманов

1.Строение СОПР в различных участках полости рта

2 Зоны риска слизистой оболочки полости рта.

3. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта.

4.Обследования тканей пародонта.

5. Индекс СРIТ.N ( индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта )

7.Пародонтальный индекс ПИ.

8. Комплексный периодонтальный индекс КПИ.

9.Уровень стоматологической помощи УСП.

Тестовые задания и ситуационные задачи по теме занятия(см.приложение)

1. Состояние тканей пародонта школьников г. Красноярска.

2. Новые методы диагностики состояния слизистой оболочки полости рта.

3. Уровень стоматологической помощи, оказываемый детям Красноярска

Перечень практических знаний и умений:

1.Знать алгоритмы проведения осмотра полости рта ребенка.

2.Уметь заполнить зубную формулу.

3.Выучить алгоритмы сбора анамнеза у ребёнка и родителей.

4. Уметь определить индексы РМА, КПП, УСП.

5.Знать алгоритмы заполнения амбулаторной карты.

Составить таблицу гигиены полости рта.

Персин Л.С. с соавт. Стоматология детского возраста, М.: Медицина, 2006. – 639 с.

Царев В.Н. – Антимикробная терапия в стоматологии : Руководство / авт.текста В.Н. Царев и Р.В. Ушаков. – Москва : ООО «Мед.информ.агентство», 2006. – 144 с.

Трезубов В.Н.- Стоматологический кабинет: Оборудование, материалы, инструменты: Учебное пособие / авт.текста В.Н. Трезубов, Л.М. Мишнев, М.М.Соловьев и О.А. Краснослободцева; Ред. В.Н. Трезубов . – 2-изд., доп. И перераб..- Санкт-Петербург : Спец .лит., 2006.- 144 с.

источник

Внешний осмотрявляется одним из основных методов стоматологической диагностики и позволяет получить объективные данные о заболевании. Необходимо осмотреть пациента последовательно, оценить его общее состояние и физическое развитие, походку, мимику, состояние органов полости рта в покое и во время функциональной нагрузки (жевания, дыхания, глотания, речи).

Следует обратить внимание на общий вид пациента (вес, рост, соответствие возрасту, легко ли вступает в контакт, даёт адекватные ответы на вопросы и т.д.,). Внеротовые признаки заболевания оцениваются врачом по пропорциональности и симметричности лица, цвету кожи, наличию элементов поражения на коже, отёчности, асимметрии (за счет припухлостей, новообразований, наличия постоперационных рубцов, деформаций после хейлопластики и других вмешательств). Лицо следует осматривать в фас и профиль, в состоянии покоя, во время разговора и при смыкании зубов. Во время осмотра следует обратить внимание на наличие признаков нарушения функций и вредных привычек.

Признаки, характеризующие физиологическую норму зубочелюстной системы:

• ребенок в покое и во время сна дышит носом, губы плотно сжаты и спокойно сомкнуты по границе красной каймы и слизистой оболочки;

• во время глотания не происходит сокращения мимических мышц, нет симптома «наперстка», красная кайма губ не напряжена и не собрана в складки, кончик языка находится возле альвеол верхних резцов;

• во время произношения звуков «т», «д», «л», «н», «ц», «ч» кончик языка упирается в альвеолы верхних резцов и не виден между зубами;

• отсутствуют вредные привычки закусывания губ, языка, травмирования десневого края карандашами, ручками; бруксизм.

Особое внимание при профилактическом стоматологическом осмотре уделяется выявлению нарушений функций и вредных привычек. Нарушение функции сосания характеризуется уменьшением времени сосания,вялостью, отказом ребенка от груди.

О нарушении функции жеваниясвидетельствуют признаки увеличения или уменьшения времени пережевывания пищи, откусывание боковыми и пережевывание передними зубами, привычка жевания на одной стороне.

Нарушение функции глотанияхарактеризуется повышением активности мимической мускулатуры лица («напряжение глотания», «симптом наперстка» на подбородке), расположение языка между зубами при их разобщенном положении («некоординированный язык»).

При нарушении функции дыханиянаблюдаются сухость красной каймы губ при сниженном тонусе круговой мышцы рта, недоразвитые («вялые») крылья носа, затрудненное прохождение воздуха через одну или обе ноздри. Нарушение носового дыхания нередко свидетельствует о наличии аденоидных вегетаций в полости носа. Также необходимо отметить характер дыхания, выяснить глубину, ритм, число дыханий в минуту. Учащение дыхания происходит при общей интоксикации, связанной с воспалением или опухолевым процессом. Замедление дыхания наблюдается при черепно-мозговой травме, сотрясении мозга, повышенном внутричерепном давлении. У здорового ребенка число дыханий в минуту неодинаково в различные возрастные периоды: у новорожденного — 40-60, у ребенка 1-2 лет — 30-35, 5-6 лет — около 25-30, старше 7 лет — 20-18.

При нарушении функции речинаблюдается нечеткость произношения слов или отдельных звуков и паузы во время разговора.

Клинические проявления вредных привычек (привычный сон на «любимом боку»; подкладывание кулачка под щеку во время сна; сосание губ, щек, языка, пальца) необходимо выявлять во время опроса родителей и наблюдения за пациентом и в дальнейшем во время осмотра.

Во время осмотра лицаврач должен обратить внимание на его выражение (спокойное, напряженное, агрессивное, угнетенное); пропорциональность в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях; цвет лица, его равномерность, наличие элементов поражения, рубцов, свищей. Затем следует определить тонус мимических и жевательных мышц в покое и при функциональной нагрузке, величину ротовой щели, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение и характер красной каймы губ (цвет, объем, рельеф, наличие и локализацию элементов поражения, симметричность, горизонтальность, сомкнуты или разомкнуты, напряжены или атоничны).

Далее следует пальпация тканей лица, шеи и лимфатических узлов.При пальпации лимфатических узлов лица и шеи определяем их подвижность, консистенцию (плотные, мягкие, частично размягченные), болезненность, наличие образований, их размеры, связь с окружающими тканями (кожей и подкожной клетчаткой — спаяны или нет), соотношение с соседними узлами (спаяны в пакеты, прощупываются изолировано) и т.д. Пальпацию проводят осторожно, всеми пальцами обеих рук; сначала поверхностно, затем более глубоко. Для пальпации поднижнечелюстных узлов врач правой рукой наклоняет голову пациента вниз, а левой последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову больного в соответствующую сторону; подбородочные ощупывают в таком же положении указательным пальцем, а сосцевидные — II пальцем, двигая его вперед к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади — к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Околоушные лимфоузлы пальпируются в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюстной области — в толще слюнной железы и бимануально — по переднему краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируются 2-3 пальцами кпереди и кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка книзу к ключице. Далее, став позади больного, тремя пальцами (II, III, IV), помещенными на ключице, ощупывают надключичные лимфатические узлы.

Следует оценить состояние височно-нижнечелюстного сустава.Для этого указательные пальцы двух рук прижимают к козелку уха и просят открыть и закрыть рот. Болезненность, хруст, щёлканье указывают на изменения в суставе. Ограничение подвижности может быть следствием воспалительной мышечной или рубцовой контрактуры, анкилоза ВНЧС, результатом перелома скуловой дуги или опухоли ветви и венечного отростка и, наконец, перелома нижней челюсти. Чрезмерная подвижность наблюдается при привычном вывихе; при смещении в момент открывания рта нижней челюсти в одну сторону врач должен искать на противоположной направлению смещения стороне патологический очаг в суставном отростке или медиальной крыловидной мышце (воспалительный процесс, перелом суставного отростка, привычный вывих одного из суставов, костная опухоль суставной головки).

Следует далее исследовать точки выхода n.trigeminus (точки Валле), точки выхода n. infraorbitalis, supraorbitalis, n.mentalis. При отсутствии патологии они безболезненны.

Осмотр полости ртаявляется следующим этапом объективного обследования.Его начинают с осмотра красной каймы губ и уголков рта. Обращают внимание на их цвет, рельеф, размеры, наличие и характер элементов поражения: чешуйки, корочки и др. Осмотр слизистой оболочки губ проводят при сомкнутых челюстях, для чего слегка приподнимают верхнюю губу и опускают нижнюю. Во время обследования обращают внимание на размеры, характер секреции и состояние выводных протоков мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия — выводные протоки этих желез. Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность губ. Обращают внимание на их цвет, увлажненность. Затем осматривают преддверие полости ртапри сомкнутых челюстях и расслабленных губах, оттянув щеку стоматологическим зеркалом. При этом оценивают его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность и напряжение уздечек губ, место прикрепления их к альвеолярному отростку. Преддверие полости рта в области нижних фронтальных зубов по глубине условно делят на 3 вида:

• глубокое — больше 10мм (Г.Ю. Пакалнс, 1970).

Клинически глубина преддверия полости рта определяется расстоянием от края десны у 31 и 41 зубов до линии переходной складки слизистой оболочки.

Оценивают центральные и боковые уздечки верхней и нижней губы. В норме уздечка губы — это тонкая треугольная складка слизистой оболочки, которая имеет широкое основание на губе и заканчивается по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 0,5см от края десны. Аномалии уздечек характеризуются сменой места их прикрепления, формы или размеров.

Г.Ю. Пакалнс (1969) выделяет сильные уздечки с местом прикрепления на самой верхушке межзубного сосочка, средние, которые прикрепляются на расстоянии 1-5м от поверхности межзубного сосочка, и слабые, которые прикрепляются в области переходной складки.

По месту прикрепления, плотности, характеру гребня и выраженности склонов Л.Ф. Корчак и соавт. (1990) выделяют 4 варианта уздечки верхней губы (табл. 1).

Таблица 1. Варианты строения уздечки верхней губы

Признак	Вариант
I	II	III	IV
Место прикрепления уздечки на альвеолярном отростке	Около основания межзубного сосочка* или выше него	Между основанием и верхушкой межзубного сосочка	На верхушке межзубного сосочка	На верхушке межзубного сосочка или на резцовом сосочке
Плотность уздечки	Мягкая складка слизистой оболочки, которая легко растягивается, в виде прозрачной плёнки	Мягкая складка слизистой оболочки, которая легко растягивается	Плотный, тонкий тяж, который плохо растягивается	Плотный, массивный тяж, который плохо растягивается
Характер гребня	Узкий, одинаковой толщины, не укороченный (не ограничивает отведение губы)	Узкий, одинаковой толщины, укороченный (ограничивает отведение губы)	Широкий, с расширением в месте прикрепления на альвеолярном отростке до 2мм, укороченный (ограничивает отведение губы)	Широкий, расширенный в месте прикрепления на альвеолярном отростке до 2мм, укороченный (ограничивает отведение губы)
Выраженность склонов уздечки	Выражены мало, параллельно расположены к гребню	Выражены мало, расположены почти параллельно по отношению к гребню	Выражены, угол между склонами в месте прикрепления уздечки на альвеолярном отростке до 30°	Выражены, угол между склонами в месте прикрепления уздечки на альвеолярном отростке более 30°

* Основанием межзубного сосочка считают условную линию, которая соединяет наивысшие точки края дёсен соседних зубов.

При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек и языка, оценивают состояние прикуса, зубных рядов. Устанавливают, есть ли деформации зубных дуг, скученность зубов, диастемы, тремы.

Важная роль при стоматологическом обследовании, особенно в детском возрасте, принадлежит оценке прикуса.Прикус — это соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей при наиболее полном смыкании зубов-антагонистов. Различают временный, сменный и постоянный прикусы.

Период сформированного временного прикуса в норме характеризуется формой зубных дуг в виде полукруга, плотным размещением зубов, бугорково-фиссурными контактами, перекрытием нижней челюсти верхней челюстью в пределах 1/3 коронки нижних резцов, размещением дистальной поверхности вторых моляров в одной вертикальной плоскости. Перед сменой зубов на постоянные в зубном ряду появляются физиологические тремы, диастемы, стертость бугров, во фронтальной области — прямой контакт между зубами, дис-тальные поверхности временных 2-х нижних моляров размещены мезиальнее верхних, за счёт смещения нижней челюсти вперед.

В норме, по характеру соотношения фронтальных зубов, постоянный прикус может иметь 4 формы:

Ортогнатический прикусхарактеризуется следующими признаками: зубная дуга верхней челюсти имеет элипсоидную форму, нижней — параболическую; плотный контакт между зубами; каждый зуб контактирует с двумя соседними зубами и смыкается с двумя антагонистами, за исключением нижних центральных резцов и верхних третьих моляров; верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронки; средняя линия между центральными резцами верхней и нижней челюстей совпадают с сагиттальной плоскостью; щёчные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугры нижних зубов; при сомкнутых челюстях мезиально-щечные бугры верхних первых моляров лежат в передних бороздках между щёчными буграми нижних (ключ окклюзии).

При прямом прикусе отмечают крайнее смыкание резцов и одноимённых бугров верхних и нижних боковых зубов, физиологической прогнатии — переднее положение верхней челюсти, физиологической прогении — переднее положение зубного ряда нижней челюсти.

Изучение соотношения зубных рядов в передне-заднем, вертикальном и трансверзальном направлении проводят с учетом таких ориентиров:

1. В сагиттальном направлении:

— наличие контакта или щели между резцами верхней и нижней челюсти;

— характер соотношения клыков, первых постоянных моляров или вторых временных моляров;

— протрузия или уплощение зубного ряда верхней, нижней или обеих челюстей.

2. В вертикальном направлении:

— степень перекрытия верхних резцов нижними или наличие щели между зубами;

— зубо-альвеолярное удлинение или укорочение зубных рядов.

3. В трансверзальном направлении:

— обратное перекрытие зубов верхней челюсти зубами нижней челюсти (одиночное или группами);

— совпадение центральных линий верхней и нижней челюсти с определением причин смещения (функциональных или морфологических);

— изменение формы зубной дуги.

Аномалии прикусаклинически могут проявляться в виде глубокого, открытого, дистального и мезиального прикусов.

Глубокий прикус — такое смыкание зубных рядов, при котором передние зубы в значительной степени перекрывают коронки зубов-антагонистов. В боковых участках зубных рядов часто отмечаются недоразвитие альвеолярных отростков и низкие коронки зубов.

Открытый прикус характеризуется наличием щели между зубами при их смыкании. Эта щель наблюдается чаще всего в области передних зубов, но может быть и в боковых участках зубных рядов. При этом метут не контактировать только резцы, резцы и клыки, или премоляры, иногда смыкаются только моляры.

Дистальный прикус характеризуется нарушением смыкания зубов, что клинически проявляется в виде щели между передними зубами верхней и нижней челюстей в горизонтальной плоскости.

Мезиальный прикус характеризуется нарушением смыкания зубных рядов за счет обратного перекрытия верхних передних зубов нижними.

Важно, чтобы при обследовании полости рта врач помнил и акцентировал свое внимание на том, какие факторы риска (аномалии уздечек, преддверия полости рта и прикуса) могут быть главенствующими, предрасполагающими или же отягощающими в развитии заболеваний тканей пародонта у детей.

После оценки прикуса приступают к осмотру слизистой оболочки полости рта (СОПР).Желательно осмотр слизистой оболочки проводить при дневном освещении. Его начинают с внутренней поверхности щек. Обращают внимание на цвет СОПР, увлажнённость, наличие элементов поражения. По линии смыкания зубов в задних отделах полости рта можно увидеть сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это узелки бледно-желтого цвета диаметром 1—2мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой.

На уровне 2-х моляров в постоянном прикусе и несколько ниже — во временном видны сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. На слизистой оболочке щеки могут быть отпечатки зубов по линии их смыкания.

Большое внимание уделяют осмотру слизистой оболочки десны.В норме она бледно-розового цвета, плотно охватывает шейку зуба, при высушивании воздухом имеет неровный рельеф с точечными углублениями, который напоминает апельсиновую корку. Различают свободную и прикреплённую части десны, границей между которыми является десневая борозда, идущая параллельно краю десны на расстоянии 0,5-1,5мм. Десневая борозда лучше выражена у детей. Ширина свободной части десны составляет приблизительно 0,5-1,5мм и является относительно постоянной величиной в отличие от прикрепленной десны, ширина которой варьирует в пределах 1-9мм и зависит от формы альвеолярного отростка, вида прикуса, положения отдельных зубов. Прикреплённая часть десны переходит в свободную слизистую оболочку переходной складки.

В месте прикрепления эпителия десны к эмали зубов образуется зубодесневая борозда.У детей, особенно во время прорезывания зубов, она несколько более глубокая (до 2мм), но целостность зубодесневого прикрепления не нарушена. Межзубные сосочки имеют остроконечную форму. У детей, в связи с ростом альвеолярного отростка и появлением физиологических трем и диастем межзубные сосочки могут быть сглажены и иметь трапециевидную форму.

При обследовании языка обращают внимание на его размер, рельеф, цвет, состояние сосочкового аппарата. Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков. Нитевидные сосочки равномерно распределены по всей спинке языка. Поверхностные клетки эпителия этих сосочков частично ороговевают, что придает языку белесоватый оттенок. Грибовидные сосочки имеют вид красных точек, расположенных преимущественно в области верхушки (кончика) языка, покрытых неороговевающим эпителием. Листовидные сосочки расположены в заднебоковых отделах языка в виде 3—8 поперечных складок, разделенных узкими желобками. Желобоватые сосочки располагагется на границе корня и тела языка в виде буквы V.

Возможно образование налёта на спинке языка в результате нарушения отторжения поверхностных слоев эпителия или, наоборот, — усиление десквамации (при десквамативном глоссите). На боковых поверхностях языка можно увидеть отпечатки зубов, что свидетельствует о его отечности

На нижней поверхности языка по бокам от уздечки отмечаются симметричные тонкие бахромчатые складки. У корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета.

При осмотреслизистой оболочки дна полости ртаоцениваем её цвет, рельеф, степень податливости. Проверяем прикрепление уздечки языка. Нормальным следует считать прикрепление уздечки к нижней поверхности языка на расстоянии 1-1,5см от его кончика и к тканям дна полости рта дистальнее подъязычных сосочков. Под языком, с обоих боков от уздечки, выходят протоки подъязычной и подчелюстной слюнных желез.

Во время осмотра твёрдого нёбаобращаем внимание на выраженность свода и рельефность поперечных складок. Слизистая оболочка твёрдого нёба плотная, имеет бледно-розовый цвет. В переднем отделе твердого неба симметрично расположены поперечные складки слизистой оболочки. Впереди них по средней линии в направлении шеек центральных резцов имеется утолщение — резцовый сосочек. Поверхность мягкого неба розового цвета, по середине имеется выступ — язычок.

Желтоватая окраска в месте перехода твердого неба в мягкое может свидетельствовать о патологии печени и желчного пузыря. Иногда можно увидеть выводные протоки малых слюнных желез и капельки секрета. Осматриваем также заднюю стенку глотки и миндалин.

С помощью пальпации определяют консистенцию, подвижность тканей и органов полости рта и прилегающих участков, их болевую реакцию, размеры и границы патологического процесса, наличие флюктуации. Методика пальпации зависит от локализации и размеров патологического процесса. Пальпацию начинают с неповрежденного участка слизистой оболочки, постепенно приближаясь к патологическому очагу.

Осмотр твердых тканей зубовследует проводить с помощью зеркала и зонда. Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти.

Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров — еще и окклюзионную.

Обращают внимание на соответствие зубной формулы возрастной норме, форму зубов, их размер, цвет, блеск эмали, положение в зубной дуге, наличие очагов поражения, состояние пломб и протезов.

Иногда уже общий беглый осмотр может дать ценные указания. Так, при общем осмотре врач может обнаружить, что на одной стороне челюстей зубы покрыты значительным слоем зубного налета, в то время как зубы противоположной стороны свободны от него. Этот факт позволяет сделать определенный вывод: зубы той стороны, где определяется зубной налет, меньше участвуют в акте жевания, чем зубы противоположной стороны. Пациент, по-видимому, избегает пользоваться той стороной, где расположен очаг поражения.

Формулы зубных рядов (по ВОЗ):

55 54 53 52 51	61 62 63 64 65
85 84 83 82 81	71 72 73 74 75

18 17 16 15 14 13 12 11	21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41	31 32 33 34 35 36 37 38

Международные обозначения: первая цифра обозначает квадрант ротовой полости, вторая — порядковый номер зуба (начиная отсчет от центра).

Подвижность зубов определяется пинцетом. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти не заметна. Различают 3 степени патологической подвижности: I степень — смещение в вестибулярно-оральном направлении в пределах ширины режущего края (1-2мм); II степень — смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях; III степень — смещение и по осе зуба (в вертикальном направлении).

Функциональную полноценность пломб определяют по следующим признакам:

• состояние краевого прилегания и наличие контактного пункта;

• признаки вторичного кариеса;

• соответствие цвета зуба и цвета пломбы.

Состояние тканей периодонта и пародонта определяют с помощью перкуссии. Различают вертикальную и горизонтальную перкуссии. Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Начинать перкуссию следует со здорового зуба легким и равномерным постукиванием. Постукивание не должно вызывать резких болевых или других неприятных ощущений. В норме перкуссия зуба безболезненна.

Зондированиес помощью углового или прямого зонда используют для определения состояния твёрдых тканей зуба и пульпы. Для изучения состояния тканей пародонта применяют специальный пуговчатый (пародонтальный) зонд.

Наличие карманов определяется с помощью специальных градуированных периодонтальных зондов:

Зонд Williams – маркировка 1-2-3-5-7-8-9-10мм;

Зонд Marguis – маркировка 3-6-8-11;

Зонд UNC-15 – маркировка 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15;

Зонд Hu-Friedy – маркировка 3-6-9-12;

Зонд ВОЗ – маркировка черная полоса от 3,5 до 5,5мм


Периодонтальный зонд со сменными головками	Периодонтальный зонд ВОЗ

Выделяют следующие виды карманов:

· Десневой – не выходящий за пределы десневой ткани, не связан с деструкцией тканей периодонта, а с гипертрофией десны.

· Периодонтальный – выходящий за пределы десны, связанный с разрушением связочного аппарата.

· Надкостный – карман, при котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей примыкают к альвеолярному гребню в области корней.

· Внутрикостный – карман, при котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей находятся внутри альвеолярного отростка.


Десневой	Периодонтальный надкостный	Периодонтальный внутрикостный

Виды периодонтальных карманов по глубине поражения.

Средние сроки прорезывания зубов приведены в таблицах:

Таблица 2. Средний возраст прорезывания временных зубов (Р. Иллингворт, 1997)

Зуб	Сроки прорезывания (месяц жизни)
Нижняя челюсть	Верхняя челюсть
I	7,5
II
IV
III
V

Таблица 3. Сроки прорезывания постоянных зубов (W. Kunzel, 1988)

Зуб
Нижняя челюсть	Сроки прорезывания зубов, лет	6-7	7-8	10-12	10-11	11-12	5-6	12-13
Окончание роста корней, лет	12-14	12-13	13-14	9-10	14-15
Верхняя челюсть	Сроки прорезывания зубов, лет	7-8	8-9	11-13	9-10	10-11	6-7	12-14
Окончание роста корней, лет	13-15	12-13	12-14	9-10	14-16

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9638 — | 7591 — или читать все.

95.83.9.166 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник