Меню Рубрики

Методика увеличения прикрепленной десны

Cоздание зоны кератинизированной десны вокруг имплантантов – это, пожалуй, одна из самых актуальных тем в современной ортопедии. Установка имплантантов сегодня – это рутинный процесс с отличным прогнозом – боле 99% имплантантов интегрируются. Однако имплантант устанавливается для последующего протезирования, которое может быть затруднено в силу серьезных причин.

Отсутствие кератинизированной слизистой вокруг имплантанта неизбежно приводит к обнажению соединения коронка/абатмент, что сказывается не только на эстетическом виде.

Дальнейшее наблюдение показывает, что в условиях не самой лучшей гигиены происходит обнажение более апикального соединения – абатмент/имплантант. В свою очередь происходит убыль костной ткани вокруг имплантанта и стабилизируется в районе 1-2 витка резьбы самого имплантанта.

Дальнейшая убыль костной ткани будет зависеть от «расстояния прыжка» – толщины передней кортикальной пластинки, покрывающей имплантант. Поэтому менее вестибулярная установка имплантанта предпочтительнее с точки зрения дальнейшего прогноза.

Поскольку цель и смысл любого имплантанта – протезирование, должен интересовать вопрос – на каком этапе лучше создавать важную для врача-ортопеда прикрепленную десну? Безусловно, при грамотного планировании имплантации, все пластические операции с десной лучше выполнять ДО установки имплантанта. Если же хирург-имплантолог или ортопед владеют периопластикой – разницы, по большому счету, нет. Если после установки имплантанта, в условиях небольшого количества ЗКПД, особенно в эстетически значимой зоне и высоких требованиях пациента, таких манипуляций не произвести – протезирование не удастся с той эффективностью, которая планировалась.

Одна из клинических ситуаций, с которой мне пришлось столкнуться:

У пациента установлены 2 имплантанта Tio-Logic, они хорошо интегрированы, расположены в выгодной позиции для протезирования. Полностью отсутствует кератинизированная десна в области имплантантов. В процессе имплантации мобилизация лоскута при ушивании ее полностью уничтожила. Дело в том, что классическое проведение разрезов посредине альвеолярного гребня и излишняя мобилизация краев при каждом вмешательстве крадет кератинизированную слизистую.

Прежде всего, расщепленным лоскутом мы увеличиваем преддверие, снимая влияние слизистой щеки на десну в области альвеолярного гребня.

Затем пересаживаем в область дефекта хороший объем кератинизированной слизистой, взятой с неба.

2-х и 3-х недельное наблюдение результатов. Получен достаточный запас кератинизированной слизистой, восстановлен профиль альвеолярного гребня в области имплантантов.

Следующий этап – формирование десневого контура, для этого используем стандартные формирователи

Дизайн разреза для раскрытия имплантантов выберем тот, который максимально сохранит кератинизированную слизистую.

Удаляем заглушки имплантантов

При ушивании воспользуемся возможностью создать межзубные сосочки

Подобный метод был предложен более 10 лет назад Энтони Скляром.

Заживление еще через три недели – объем мягких тканей достаточен для безопасной работы с имплантантом. Дальнейшее протезирование будет протекать без особенностей.

Прогресс результата спустя 3 месяца от начала работы.

Еще одним клиническим наблюдением я хотел бы завершить данную тему, хотя она неисчерпаема по своей сути:

Имплантанты установлены в условиях узкого альвеолярного гребня. Костная пластика не проводилась. Кератинизированная слизистая в большом дефиците, а толщина слизистой оболочки недостаточна для размещения даже самой тонкой платформы абатмента.

Проведем работу по аналогии с предыдущей

Донорскую зону локализуем на противоположной части челюсти

Получим из этой зоны необходимый для работы трансплантант

Ведем пациента без защитной каппы, закрыв дефект на небе «кукурузной повязкой»

Пропитавшись кровью, она надежно прилипает к дефекту и обеспечивает быстрое заживление донорской зоны

Донорская зона спустя 1 неделю – заживление вторичным натяжением идет хорошо.

Перемещенный трансплантант надежно фиксируется швами.

На 7-е сутки реваскуляризация лоскута. Потерь нет. Можно снимать швы.

Спустя 3 недели толщина слизистой оболочки увеличилась. Можно приступать к установке стандартизованных формирователей и формированию межзубных сосочков:

Дизайн разреза максимально безопасный

Сосочки выкраиваются по методу Скляра

Имплантанты в области щечного коридора хорошо скрыты полученным приращением объема мягких тканей.

Если рассмотреть внимательно эволюцию требований ортопеда к имплантологу на примере этой статьи, то несложно заметить, что если раньше имплантант должен был хотя бы прижиться, то сейчас требования совершенно иные. Производители имплантантов на инженерном уровне свели успех установки имплантанта к 99,99%. Изменились и требования пациента – вся работа стоматолога должна носить эстетический характер и приближаться к естественной эстетике собственных зубов. Мягкие ткани в большей степени отвечают за красоту улыбки, поэтому им и посвящено сейчас самое пристальное внимание при передаче пациента от имплантолога к ортопеду.

источник

Восстановление или увеличение зоны прикрепленной десны методом вестибулопластики по Kazanjian в дистальных отделах нижней челюсти после аутотрансплантации

Статья предназначена для врачей

Гарегин Мовсесян
канд. мед.наук, руководитель учебно-клинического центра
«ФОДЭРИС»
Москва

После удаления зуба алвеолярный гребень подвергается резорбции. По данным Ли Сильверштейна (1999) и других исследователей до 25% кости альвеолярного гребня резорбируется в течение первого года после удаления зуба в вестибуло-оральном направлении, а к трем годам – до 30-40%. В результате резорбции размеры альвеолярного гребня шириной 6-8мм после удаления зуба уже через год часто недостаточны для установки имплантата. По прошествии трех лет с момента удаления зуба имплантация в этой области нередко практически бывает невозможной без проведения процедур, направленных на увеличение объема альвеолярного гребня. Для увеличения объема костной ткани в дистальных отделах нижней челюсти очень часто используется костный аутотрансплантат, взятый из ветви, linea obliqua или подбородочной области нижней челюсти. Однако, после горизонтальной или вертикальной аугментации костной ткани на нижней челюсти в 90-95% случаев происходит частичная или полная потеря зоны кератинизированной прикрепленной десны (ЗКПД), требующая коррекции. Последующая установка имплантатов без пластики мягких тканей еще больше усугубляет данную проблему.

На проблему недостаточной ЗПКД в области имплантатов, некорректности десневого контура и межзубных сосочков в основном обращают внимание при имплантации в «зоне улыбки». Процесс формирования десневого контура, сохранения или создания ЗПКД в переднем отделе челюстей начинается часто на этапе установки имплантатов. В боковых участках недостаточность ЗПКД отходит на второй план.

Известно, что наличие плотной кератинизированной неподвижной десны вокруг имплантатов улучшает прогноз функционирования конструкций. Это связано в первую очередь с проведением качественной индивидуальной и профессиональной гигиены. Плотные и прикрепленные ткани десны успешно противостоят механическим нагрузкам. Кератинизированные мягкие ткани стабильны во времени и являются естественным буфером для костной ткани.

Многолетний клинический опыт мировой практики показывает, что процент удаленных имплантатов, в области которых отсутствует ЗКПД, выше, чем с таковой и указывает на необходимость наличия ЗКПД вокруг имплантатов.

В подавляющем большинстве случаев для решения данной проблемы используется пересадка свободных мягкотканых трансплантатов (полнослойных и расщепленных). Донорским местом чаще всего служит область твердого неба. Наряду с преимуществами у этой методики есть ряд недостатков:

  1. Наличие дополнительной операционной раны на твердом небе. При заборе полнослойных лоскутов заживление донорского участка протекает открытым способом, что создает дополнительную дискомфортную ситуацию для пациента;
  2. Свободный мягкотканый трансплантат нередко подвергается некрозу;
  3. Во всех случаях наблюдается усадка трансплантата, проявляющаяся уменьшением его ширины. При использовании расщепленного трансплантата с течением времени может наблюдаться полная потеря прикрепленной десны;
  4. В случае успешного приживления область трансплантации всегда отличается по цвету и текстуре от окружающих мягких тканей.
  5. Незначительная толщина мягких тканей в области твердого неба затрудняет или делает невозможным выполнение таких вмешательств.
Читайте также:  После удаления зуба на второй день заболела десна

Даже методика «занавески», предложенная Edel (1974) не гарантирует 100% успешности данной методики.

При выборе метода лечения главным фактором на сегодняшний день для практикующего врача является долгосрочный прогноз.

Биологическая ремоделировка во времени происходит при использовании любого трансплантата, что костного, что мягкотканного.

Доктор Февралева А.Ю. провела сравнение отдаленных результатов после формирования зоны кератинизированных тканей вокруг имплантатов с помощью различных видов мягкотканых аутотрансплантатов. В частности, анализировались изменения ширины кератинизированных тканей, созданных методом аутотрансплантации различными типами лоскутов в отдаленные сроки в области имплантатов, установленных в боковых отделах челюстей.

В исследовании Февралевой подтверждалось ремоделирование мягкотканых трансплантатов, проявляющейся в виде усадки и, следовательно, уменьшением ширины. Подобный нормальный биологический процесс обусловлен постепенной организацией коллагеновых фибрилл в ране по линиям натяжения мышц. В среднем уменьшение площади пересаженного трансплантата в течение 2 лет составляет 40-60% от первоначальной.

Степень ремоделировки зависит от вида трансплантата. Достаточной считается ширина прикрепленных кератинизированных тканей вокруг имплантатов от 3мм. Отмечено, что наибольший процент уменьшения ширины кератинизированной десны наблюдается при использовании соединительнотканных трансплантатов. При применении комбинированных трансплантатов всегда сохранялась ширина эпителизированной полоски, которая в среднем составляла 3-4мм. Самые стабильные характеристики зафиксированы у свободных десневых трансплантатов. Величина усадки составляла 30-35%. Несмотря на преимущество свободных десневых трансплантатов, комбинированные трансплантаты представляют интерес тем, что после их забора значительно меньше по площади раневая поверхность в донорской зоне. Исследования показали, что для создания зоны кератинизированной десны вокруг имплантата методом аутотрансплантации предпочтительно использование свободного десневого или комбинированного трансплантата с шириной эпителиальной полоски не менее 4мм. Но, несмотря на положительные клинические результаты при использовании свободных эпителизированных (десневых) или комбинированных трансплантатов, всегда присутствует раневая поверхность на небе, болезненная, создающая определенный дискомфорт пациенту.

Создать или увеличить ЗКПД в дистальных отделах нижней челюсти, особенно после аугментации аутотрансплантатом, можно во время установки имплантатов с одномоментным использованием вестибулопластики по V.Kazanjian. Эта методика вестибулопластики V.Kazanjian предложена в 1936г.

По мнению Schmidt (1975) вестибулопластика способствует не только увеличению зоны прикрепленной десны, но и улучшению ее кровоснабжения.
После вестибулопластики, по данным лазерной доплеровской флоуметрии, отмечается улучшение микроциркуляции через 1,5 месяцев в зоне прикрепленной десны и переходной складки у лиц с мелким преддверием.

Клинический пример №1:

В клинику обратилась пациентка Д., 34 лет с жалобами на отсутствие двух зубов на правой стороне нижней челюсти.

Исследование полости рта показало отсутствие зубов 46 и 47, атрофию альвеолярной части, потерю зоны прикрепленной десны. Состояние других органов челюстно-лицевой области отвечало клиническим требованиям.

После тщательного планирования было принято решение провести:
а) горизонтальную аугментацию костным аутотрансплантатом, взятым из ветви и linea obliquа нижней челюсти;
б) установку имплантатов с одномоментной вестибулопластикой по V.Kazanjian;
в) изготовление металлокерамических коронок с опорой на имплантатах.

Операции проводились под местным обезболиванием с премедикацией (Феназепам).

Ход операций. После отслаивания полнослойного лоскута, забора костного блока из ветви и linea obliquа нижней челюсти, последний расщепляется на две пластины, одна из которых фиксируется на некотором расстоянии от поверхности принимающего ложа. Вторая пластина измельчается. Пространство между трансплантатом и поверхностью принимающего ложа заполняется костной крошкой. Лоскут возвращается на место, и рана тщательно ушивается.

Через три месяца после горизонтальной аугментации отмечалось увеличение объема альвеолярной части, но полная потеря прикрепленной десны.
На втором этапе во время установка имплантатов одномоментно производится вестибулопластика по V.Kazanjian.

Формируется расщепленный лоскут, основанием обращенный к гребню альвеолярной части, который после горизонтального рассечения надкостницы по гребню приобретает полнослойный характер. После установки имплантатов мышечная ткань смещается апикально. Лоскут укладывается обратно. Края надкостницы сопоставляются погружными швами. Края слизистой соединяются с надкостницей узловыми хирургическими швами. Рана на щеке заживает вторичным натяжением.
Через 2 месяца получаем стабильный результат. Рисунки 1-20.

источник

По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 99,2%.

Достаточно долгое время роль пародонта и, в частности, мягких тканей десны, недооценивалась. С точки зрения имплантации всё внимание уделялось фактору приживаемости, а также кости как базовой основе для максимально надёжной фиксации имплантата. Но, в последнее десятилетие взгляд на значение мягких тканей, а особенно на роль прикреплённой десны, изменился. Ведь именно она является барьером, защищающим соединение имплантата и абатмента, и, «обрамляя» коронку, играет важнейшую роль в эстетике улыбки. Чтобы надёжно защитить имплантат и создать по-настоящему красивую улыбку, необходимо провести операцию по созданию десневой манжеты.

Свободные десневые трансплантаты, одними из первых, использовали и описали Hilding Bjorn, King и Pennel в 1962-1963 годах 1 . В 1968 году Sullivan и Atkins начали применять в пародонтологии принципы пластической хирургии 2 . Они использовали аутогенный трансплантат первоначально для увеличения зоны кератинизированной прикреплённой десны и для углубления преддверия. Позже эта методика стала применяться и для устранения рецессий десны, такими учёными как, Holbrook и Ochsenbein, 1983; Miller, 1985 3 . Впоследствии популяризации использования метода было доказано, что применение свободных десневых трансплантатов отличается высокой эффективностью, достаточной простотой и универсальностью.

Десна, или околозубные ткани – это ткани пародонта, покрывающие корни зубов и защищающие их от внешних воздействий. Они состоят из коллагеновых волокон, покрытых ороговевающим эпителием, способным к регенерации, и распространяются от свободного десневого края (ближе к корню зуба) до мукогингивального соединения (ближе к верхушке корня), где переходят в подвижную слизистую оболочку.

Кератинизированная десна разделяется на свободную и прикреплённую. Свободная (неприкреплённая) десна окружает зубы на верхней и нижней зубных дугах с вестибулярной и с нёбной поверхности, имеет в норме плотную консистенцию, светло-розовый окрас, скругленный край и достаточную подвижность, располагаясь корональнее (выше) круговой связки. Апикальнее (ближе к корню) находится прикреплённая десна, которая в норме имеет плотную консистенцию, бледно-розовый цвет. Но, в отличие от свободной десны, стабильна, неподвижна, поскольку прочно соединена с цементом корня зуба и надкостницей альвеолярного отростка. Одна из важнейших характеристик прикреплённой десны – её кератинизация (ороговение). Кроме того, важную роль играют плотность, толщина, прикрепление десны, высота и ширина десневого слоя, профиль и высота зенита, высота и ширина десневых сосочков, а также колористика десны.

Достаточный объём кератинизированной десны вокруг зуба или имплантата является неотъемлемым фактором поддержания функциональной стабильности всего пародонтального комплекса, но особо важное значение он играет в формировании оптимальных условий для надёжного функционирования зуба или имплантата. Прикреплённая кератинизированная десна представляет из себя не смещаемую манжету, главная функция которой – защищать зуб и кость вокруг него, а в случае наличия имплантата – соединение между его основой и абатментом – от воздействия кислот, микробных агентов, механических повреждений, острых и хронических травм. Если десна не кератинизирована, то есть отличается тонкостью и подвижностью, это способствует развитию воспалительных процессов, приводящих к серьезным патологиям, в том числе к потере костной ткани.

Читайте также:  Пупырышек на десне между зубами

Еще одной важной функцией прикреплённой десны, помимо защитной, является эстетическая. Именно от эстетики десны зависит красота и естественность улыбки. Даже при идеальных параметрах коронок по размеру и цвету, наличие дефектов десны значительно ухудшает эстетическое восприятие. Именно поэтому в современной стоматологии сегодня активно используется термин «бело-розовая эстетика», который включает в себя все эстетические соотношения десны и зуба.

У большинства пациентов, которым показана имплантация и протезирование на имплантатах, наблюдается истончение, атрофия, а иногда и полная утрата прикреплённой десны. Процесс уменьшения объёма мягких тканей, связанных с изменением границ десневого края, его опущением, называется рецессией. Рецессия может быть локальной, когда рассасывание ткани происходит в области одного зуба, и генерализованной, когда утрата мягких тканей происходит в области нескольких зубов.

Причиной рецессии могут быть многие факторы, их можно разделить на общие и местные. К общим причинам относятся такие факторы как генетическая предрасположенность, тонкий биотип десны, общесоматические патологии, связанные с нарушениями метаболизма, гемодинамики, иммунной защиты, нейрорегуляторными нарушениями и сдвигами микробиоценоза полости рта, эндокринные патологии, истончение тканей десны как следствие воспалительных процессов, возрастные изменения. В свою очередь длительное отсутствие зуба, неправильная чистка зубов, механические травмы, деформации челюстей, скученность зубов, аномалии прикуса, бруксизм, вредные привычки относятся к причинам местного характера.

Чтобы имплантация и последующее протезирование сохраняли высокую эффективность в долгосрочной перспективе, необходимо воссоздать прикреплённую кератинизированную десну, то есть создать десневую манжету — герметичный клапан, который будет отделять сам имплантат, его соединение с абатментом и окружающую костную ткань от ротовой жидкости, изобилующей бактериями.

На сегодняшний день существует множество методик и способов пластической хирургии по созданию десневой манжеты для воссоздания зоны прикреплённой кератинизированной десны. Но какой-то единой концепции и алгоритма не существует, ведь каждый клинический случай требует индивидуального подхода. Зачастую в одной операции может быть совмещено несколько методов. Но представители прогрессивной медицины выделяют два основных направления пластики мягких тканей – с использованием собственных тканей пациента (аутотрансплантация) и с использованием искусственных трансплантатов (аллопластика). Стоит отметить, что у каждого направления есть свои преимущества. Так, использование аутотрансплантатов обеспечивает высокий репаративный потенциал при возмещении недостающих объёмов.

При этом подходе полностью исключается наличие аллергического компонента – самой главной угрозы для приживаемости. Но, с другой стороны, в таких операциях существует проблема донорского места, решаемая по принципу «Робин Гуда» — забери у богатого, отдай бедному. Так и во время данной операции, мы осуществляем забор ткани там, где её много и переносим, отдаём в то место, где есть в ней необходимость. Также, при общей настороженности пациентов к любым стоматологическим процедурам раневые поверхности в период своего заживления всё-таки доставляют определенный дискомфорт.

Проводится такая операция следующим образом: из области твёрдого нёба пациента отделяется небольшой тканевый лоскут, который пересаживается на подготовленное место — реципиентное ложе. После этого на него накладываются аккуратные швы, а донорское место закрывается восстанавливающим коллагеновым флисом, или специальной мембраной, или собственной плазмой пациента, после чего сверху также накладываются швы. На период заживления изготавливается индивидуальная каппа, закрывающая раневые поверхности и защищающая их от воздействия агрессивной внешней среды ротовой полости. Чтобы процесс заживления проходил быстро и без дискомфорта, пациент должен чётко следовать рекомендациям врача по использованию каппы, а также соблюдать определенные ограничения по диете и речевой нагрузке, отказаться от выполнения больших физических нагрузок. Нарушение режима и рекомендаций чревато досадными неприятностями, не влекущими, однако, значимой угрозы для здоровья и жизни.

В свою очередь, использование искусственных материалов при проведении операций по созданию десневой манжеты, в ряде случаев являются оправданной альтернативой, адекватно заменяющей собственные ткани пациента. Аллотрансплантаты исключают проблему донорского места, однако при этом их отличает нестабильное поведение в отсроченной перспективе и сравнительно высокая стоимость.

Операция с использованием аллотрансплантатов проводится так: искусственный материал с помощью плазмы или физраствора (иногда с добавлением антисептических компонентов) регидратируется, то есть насыщается водой, чтобы из законсервированного состояния превратиться в подобие жизнеспособной материи, затем укладывается на подготовленное реципиентное ложе и фиксируется аккуратными швами. При необходимости добавляется пародонтальная повязка. После операции пациент также должен строго соблюдать все предписания врача и находиться под его наблюдением на протяжении нескольких недель, для контроля процесса приживления тканей и возможности своевременно принимать меры в случае отклонений от нормального течения этого процесса.

Необходимость проведения такого рода операции в полости рта является одним из главных этапов комплексного имплантологического лечения. Данная операция показана пациентам, у которых по тем или иным причинам наблюдается уменьшение объёма или отсутствие кератинизированной прикреплённой десны, что препятствует качественному проведению протезирования на имплантатах. Стоит отметить, что показания к проведению данной операции относятся не только к эстетически значимой зоне – зоне улыбки, но и к жевательным, боковым отделам челюсти.

Операция по созданию десневой манжеты противопоказана пациентам с онкологическими заболеваниями, перенесенной лучевой терапией в области головы или шеи, церебральными поражениями, заболеваниями крови, таким как, гемофилия, лейкоз.

Временно препятствуют проведению операции по созданию прикреплённой кератинизированной десны, до того момента пока не будут устранены, рецидивы хронических заболеваний слизистой оболочки ротовой полости в стадии обострения, а также множественный и осложнённый кариес. В первый и последний триместр беременности, в период грудного вскармливания также рекомендуется повременить с проведением такого рода оперативного вмешательства.

Стоимость операции по созданию десневой манжеты всегда индивидуальна и зависит от ряда факторов. К ним относятся стоимость назначаемых диагностических мероприятий (рентгенография, КТ, ОПТГ), метод и способ операции, размер и форма оперируемой области, вид трансплантата, квалификация хирурга и операционной бригады. Также могут потребоваться дополнительные расходы на консультации узких специалистов.

Создание десневой манжеты, или зоны кератинизированной прикреплённой десны — это важный этап на пути к эффективному протезированию на имплантатах. Данная операция является практически повседневной в нашей клинической практике. Именно она обеспечивает имплантату и ортопедической конструкции надёжную защиту от болезнетворных бактерий, провоцирующих воспалительные процессы. Создавая плотный защитный барьер, вы создаёте уверенность в красоте и функциональности своей улыбки. И это значит, что ваша новая улыбка будет радовать вас долгое время.

источник

Согласно пародонтологической терминологии, прикрепленная десна – эта та часть мягких тканей, которая крепко и плотно соединена с низлежащими периостом, зубами и костью. Кератинизированная часть десен обеспечивает стабилизацию десневого края, способствует распределению сил в мышечных волокнах во время жевания, а также защищает другие ткани от каких-либо повреждений и травматичных воздействий.

Читайте также:  Сода с перекисью водорода для десен

Niklaus Lang and Harald пришли к выводу, что 2 мм ороговевших десен и менее чем 1 мм прикрепленных вполне достаточно для поддержания адекватного их состояния. Jan Wennström, в свою очередь, заключил, что прикрепленная десна, кроме всего прочего, влияет и на состояние общего пародонтологического статуса пациента. Согласно данным Mehdi Adibrad, отсутствие адекватной ороговевшей слизистой вокруг имплантатов с сопутствующими супраконструкциями повышает риск аккумуляции зубного налета, возникновения воспалительных изменений десен, кровотечения, и конечно же, рецессии. Ingvar Eriksson считает, что адекватная ширина прикрепленной десны – это та, количества которой достаточно для превенции риска возникновения рецессии, исходя из индивидуальных клинических характеристик пациента. Роль ороговевшей десны до сих пор остается до конца недостаточно изученной, но для сохранения таковой врачи пользуются свободными десневыми трансплантатами, выполняют апикальную репозицию лоскутов и мягкотканую аугментацию.

В двух клинических случаях, приведенных ниже, описано эффективное использование свободных десневых трансплантатов для увеличения объема прикрепленной десны.

Клинический случай 1

26-летний соматически здоровый мужчина обратился за помощью с основной жалобой на чувствительность и убывание уровня десен в области нижних передних зубов. В ходе клинического осмотра были обнаружены тортоаномалии 24 и 25 зубов, рецессия десен, и дефицит кератинизированой слизистой с аномальным прикреплением уздечки нижней губы (фото 1). На прицельной рентгенограмме визуализировалась утрата костной ткани. План лечения предусматривал увеличение объема кератинизированной десны с использованием свободного десневого трансплантата. После проведения анестезии реципиентную область подготовили с использованием скальпеля (лезвие # 15C) (Hu-Friedy). Трансплантат формировали с правой области твёрдого неба (фото 2).

Рану в области неба ушивали посредством 3-0 шелковых швов (фото 3). Фиксацию трансплантата в области десен проводили с использованием швов из мононитей 5-0 (фото 4).

Реципиентную область покрыли пародонтальной повязкой (фото 5), и через 2 недели были отмечены признаки адекватного заживления раны с восстановлением соединительнотканного прикрепления. Для профилактики рецидива рецессии больной был направлен к ортодонту, но позже, к сожалению, отказался от его помощи.

Клинический случай 2

55-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью с основной жалобой на упадок десен в области нижних фронтальных зубов. В ходе клинического осмотра были обнаружены дефицит прикрепленной десны, симптомы рецессии, горизонтальная потеря кости и подвижность нижних зубов І степени (фото 6).

Пациентка желала сохранить собственные зубы. План лечения предполагал шинирование проблемного участка и аугментацию кератинизированных десен с использованием свободного десневого трансплантата. После проведения анестезии, реципиентную область подготовили с использованием скальпеля (лезвие # 15C) (фото 7).

Область препарировали таким образом, чтобы максимально сохранить хорошее периостальное ложе для последующей реваскуляризации материала трансплантата. Трансплантат сформировали из области неба (фото 8), после чего рану ушили с помощью Surgicel и 3-0 шелковых нитей (фото 9). Аутографт фиксировали в реципиентном участке при помощи 4-0 монофиламентных швов (фото 10).

Реципиентный участок покрыли пародонтальной повязкой, а через 2 недели как донорская так и реципиентная области демонстрировали признаки адекватного заживления (фото 11-12).

Аугментация области кератинизированных десен помогает минимизировать риск возникновения рецессии, поскольку реконструктивные процедуры обеспечивают восстановление соединительнотканевого прикрепления. Новая кератинизированная ткань может вполне адекватно противостоять действию негативных факторов при условии, что оперативные вмешательства по ее восстановлению были выполнены согласно строгому хирургическому алгоритму.

Согласно пародонтологической терминологии, прикрепленная десна – эта та часть мягких тканей, которая крепко и плотно соединена с низлежащими периостом, зубами и костью. Кератинизированная часть десен обеспечивает стабилизацию десневого края, способствует распределению сил в мышечных волокнах во время жевания, а также защищает другие ткани от каких-либо повреждений и травматичных воздействий.

Niklaus Lang and Harald пришли к выводу, что 2 мм ороговевших десен и менее чем 1 мм прикрепленных вполне достаточно для поддержания адекватного их состояния. Jan Wennström, в свою очередь, заключил, что прикрепленная десна, кроме всего прочего, влияет и на состояние общего пародонтологического статуса пациента. Согласно данным Mehdi Adibrad, отсутствие адекватной ороговевшей слизистой вокруг имплантатов с сопутствующими супраконструкциями повышает риск аккумуляции зубного налета, возникновения воспалительных изменений десен, кровотечения, и конечно же, рецессии. Ingvar Eriksson считает, что адекватная ширина прикрепленной десны – это та, количества которой достаточно для превенции риска возникновения рецессии, исходя из индивидуальных клинических характеристик пациента. Роль ороговевшей десны до сих пор остается до конца недостаточно изученной, но для сохранения таковой врачи пользуются свободными десневыми трансплантатами, выполняют апикальную репозицию лоскутов и мягкотканую аугментацию.

В двух клинических случаях, приведенных ниже, описано эффективное использование свободных десневых трансплантатов для увеличения объема прикрепленной десны.

Клинический случай 1

26-летний соматически здоровый мужчина обратился за помощью с основной жалобой на чувствительность и убывание уровня десен в области нижних передних зубов. В ходе клинического осмотра были обнаружены тортоаномалии 24 и 25 зубов, рецессия десен, и дефицит кератинизированой слизистой с аномальным прикреплением уздечки нижней губы (фото 1). На прицельной рентгенограмме визуализировалась утрата костной ткани. План лечения предусматривал увеличение объема кератинизированной десны с использованием свободного десневого трансплантата. После проведения анестезии реципиентную область подготовили с использованием скальпеля (лезвие # 15C) (Hu-Friedy). Трансплантат формировали с правой области твёрдого неба (фото 2).

Рану в области неба ушивали посредством 3-0 шелковых швов (фото 3). Фиксацию трансплантата в области десен проводили с использованием швов из мононитей 5-0 (фото 4).

Реципиентную область покрыли пародонтальной повязкой (фото 5), и через 2 недели были отмечены признаки адекватного заживления раны с восстановлением соединительнотканного прикрепления. Для профилактики рецидива рецессии больной был направлен к ортодонту, но позже, к сожалению, отказался от его помощи.

Клинический случай 2

55-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью с основной жалобой на упадок десен в области нижних фронтальных зубов. В ходе клинического осмотра были обнаружены дефицит прикрепленной десны, симптомы рецессии, горизонтальная потеря кости и подвижность нижних зубов І степени (фото 6).

Пациентка желала сохранить собственные зубы. План лечения предполагал шинирование проблемного участка и аугментацию кератинизированных десен с использованием свободного десневого трансплантата. После проведения анестезии, реципиентную область подготовили с использованием скальпеля (лезвие # 15C) (фото 7).

Область препарировали таким образом, чтобы максимально сохранить хорошее периостальное ложе для последующей реваскуляризации материала трансплантата. Трансплантат сформировали из области неба (фото 8), после чего рану ушили с помощью Surgicel и 3-0 шелковых нитей (фото 9). Аутографт фиксировали в реципиентном участке при помощи 4-0 монофиламентных швов (фото 10).

Реципиентный участок покрыли пародонтальной повязкой, а через 2 недели как донорская так и реципиентная области демонстрировали признаки адекватного заживления (фото 11-12).

Аугментация области кератинизированных десен помогает минимизировать риск возникновения рецессии, поскольку реконструктивные процедуры обеспечивают восстановление соединительнотканевого прикрепления. Новая кератинизированная ткань может вполне адекватно противостоять действию негативных факторов при условии, что оперативные вмешательства по ее восстановлению были выполнены согласно строгому хирургическому алгоритму.

источник