Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано в пластической и реконструктивной хирургии пародонта.
Одной из самых актуальных тем современной стоматологии являются вопросы, связанные с регенерацией мягких тканей в пластической хирургии пародонта. Дефицит кератинизированных мягких тканей и рецессия десны являются в настоящее время распространенными проблемами в стоматологической практике. По оценкам исследователей, в той или иной мере рецессией страдают до 25% молодого населения и до 90% пожилых людей.
Одним из главных предрасполагающих факторов, приводящих к развитию рецессии десны, является тонкий биотип пародонта, который включает следующие критерии: высокие и узкие коронки зубов, малая ширина прикрепленной десны, малая толщина альвеолярной кости, покрывающей корень зуба, ее множественные дегисценции и фенестрации. По распространенности среди населения тонкий биотип встречается у 15% населения.
У пациентов, имеющих рецессию десны, наблюдается повышенная чувствительность, так называемая гиперестезия зубов, увеличение частоты и распространенности кариеса и некариозных поражений зубов и как следствие появление эстетического недостатка.
Алгоритм лечения рецессии десны складывается в основном из следующих этапов: нормализация индивидуальной гигиены полости рта пациента, проведение профессиональной гигиены полости рта, восстановление зоны прикрепленной десны, устранение местных окклюзионных травмирующих факторов. Однако наиболее эффективным способом лечения дефицита кератинизированных мягких тканей и рецессии десны является хирургическая реконструкция мягких тканей (Февралева А.Ю., Давидян А.Л. Устранение рецессии десны (планирование, современные методы лечения, прогноз). — М.: Поли Медиа Пресс, 2007; Зуккелли Дж. Пластическая хирургия мягких тканей полости рта. — М.: Азбука, 2014).
Основные хирургические манипуляции в пластической пародонтологии направлены на увеличение уровня клинического прикрепления и расширение зоны кератинизированной прикрепленной десны (Февралева А.Ю., Давидян А.Л. Атлас пластической хирургии мягких тканей вокруг имплантатов. — М.: Поли Медиа Пресс, 2008). Известны способы хирургического лечения рецессии десны: свободная пластика слизистым полнослойным лоскутом, подслизистым лоскутом, перемещенным лоскутом, а также туннельная методика, соединительно-тканный трансплантат и др.
Наличие адекватной зоны кератинизированной прикрепленной десны является одним из ключевых условий стабильности пародонта. Данный фактор также необходим для создания эстетического контура десны в области зубов, длительного их функционирования и предотвращения возникновения оголения корней зубов и связанных с этим осложнений (Феди П., Вернино А., Грей Дж. Пародонтологическая азбука. — М.: Азбука, 2003).
Вокруг зубов всегда сохраняется минимальная зона кератинизированной десны. Многие годы считалось, что для сохранения стабильности и здорового состояния пародонта ширина этой зоны должна составлять несколько миллиметров. Отмечается большой риск развития воспаления при ширине кератинизированной десны менее 2 мм и прикрепленной десны менее 1 мм (Lang N.P., Schatzle М.А., Loe Н. Gingivitis as a risk factor in periodontal disease / J Clin Periodontol. 2009 Jul; 36 Suppl 10:3-8).
Мягкие ткани десны защищают костные структуры от среды полости рта и бактериального налета (Salvi G.E., Lang N.P. Diagnostic Parameters for Monitoring Peri-implant Conditions / The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. — Volume 19, Supplement, 2004, p. 116-127). Этот биологически обусловленный барьер выполняет следующие функции: противостоит бактериальной инвазии, предохраняет от механической травмы при проведении реставрационных процедур, выдерживает жевательную нагрузку — давление пищевого комка, облегчает проведение индивидуальной гигиены полости рта.
Причин, по которым важно обращать внимание на состояние мягких тканей вокруг зубов, много. Вследствие недостаточной гигиены при подвижных мягких тканях развивается воспаление с последующей рецессией десны. Многие авторы в своих работах подчеркивают возможность резорбции костной ткани при отсутствии адекватного стабильного соединительно-тканного прикрепления.
Кроме того, васкуляризация костной ткани зависит и от мягких тканей. Недостаточный объем десны может приводить к резорбции кости вследствие нарушения кровоснабжения. Эстетический результат стоматологического лечения не будет совершенным при отсутствии десневых сосочков, нефизиологическом контуре десны и рецессии мягких тканей.
Достаточно часто на практике для закрытия рецессии десны хирурги применяют технику латерального перемещения слизисто-надкостничного лоскута, при этом используют ткани от соседнего зуба при большом промежутке, отступя от десневого края 2 мм, а донорский участок эпителизируется вторичным натяжением. Эта методика впервые предложена Grope и Warren в 1956 году (Grope НЕ, Warren RF Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontul 27:290-295, 1956) и удобна тем, что имеет одно операционное поле, хорошо кровоснабжаемый лоскут и возможность полного закрытия поверхности корня. Однако этот метод имеет ограниченное применение, так как используется при наличии достаточного объема кератинизированных тканей в прилежащей к дефекту области. Недостатком применения латерально перемещенного лоскута является появление рецессии десны в донорских зонах примерно на 1 мм. Преимуществом метода латерального перемещения тканей является хороший эстетический результат за счет идеального совпадения цвета тканей.
Известен способ хирургического лечения рецессии десны (Ганжа И.Р., Модина Т.Н., патент РФ №2301030, опубл. 20.06.2007). Производят полулунный разрез в зоне рецессии десны до кости. Отслаивают полулунный лоскут и смещают его коронально. Производят углубление преддверия полости рта путем отслойки в донорском участке слизистой оболочки, подслизистых тяжей и мышечных волокон. Размещают в образовавшееся пространство между полулунным лоскутом и подвижной слизистой оболочкой фибриновую мембрану, содержащую тромбоцитарные факторы роста. Способ позволяет улучшить регенерацию тканей, стимулировать ангиогенез, уменьшить риск смещения лоскута. Недостатками указанного способа являются трудоемкость и сложность оперативного вмешательства, высокая вероятность рецидива и послеоперационных осложнений, высокая степень травматичности, неудобства и дискомфорт в послеоперационном периоде.
Известен способ пластики десны путем проведения в области рецессии двух вертикальных разрезов, соединяющихся в апикальной части одним горизонтальным разрезом (Кострюков Д.А., патент РФ №2207072, опубл. от 27.06.2003). Отслоенный лоскут откидывают коронарно. На обнаженную надкостницу помещают донорский небный лоскут, который фиксируют вокруг зуба одним кольцевым швом, перекрывают отслоенным лоскутом и ушивают по периметру шагом 1,0-1,7 мм. Данный способ используется в качестве наиболее близкого аналога. Преимуществом является использование донорско-реципиентного потенциала оперируемой области, однако полная отслойка лоскута часто приводит к дополнительной рецессии мягких тканей.
Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является минимизация риска рецидива рецессии десны.
Достигаемым техническим результатом является снижение риска развития рецидива рецессии десны при условии максимально полного восстановления геометрии десны, что обеспечивается за счет:
— атравматичного отслаивания тканей (формирование частично-расщепленного слизистого лоскута без отслойки надкостницы и разреза в области десневых сосочков);
— увеличения объема мягких тканей десны за счет формирования V-образного лоскута и использования деэпителизированного соединительнотканного трансплантата с неба, стабильная фиксация за счет Y-образного ушивания раны к надкостнице;
— создания условий для полноценной обработки поверхности корня пародонтальными борами, кюретами, а следовательно, формирования оптимального реципиентного ложа;
— отсутствия вертикальных разрезов и разреза в области десневых сосочков;
— увеличения зоны прикрепления кератинизированной десны в области рецессии благодаря использованию субэпителиального соединительнотканного трансплантата с неба.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией в области рецессии десны проводят разрез в виде буквы V в маргинальной и альвеолярной зоне десны, не затрагивая область десневого сосочка, с формированием частично-расщепленного лоскута. При этом разрезы из общей точки расходятся в сторону основания сосочков.
Со стороны десневого края в области рецессии производится туннельное расщепление тканей без рассечения десневых сосочков с формированием подслизистого туннеля. В области сформированного туннеля (кармана) на надкостницу укладывается субэпителиальный соединительно-тканный трансплантат с неба, фиксируется к надкостнице швами.
V-образный разрез в апикальной части (апекс — верхушка корня) ушивается субпериостально (к надкостнице) до середины длины разреза, так как это стабилизирует сам лоскут и выше расположенный под V-образным лоскутом трансплантат с неба от подвижности, две грани ушивают эпителиально, с образованием Y-образного ушивания раны (так как под ним находится трансплантат с неба, поэтому ушивание поверхностное, вся хирургия производится при большом увеличении и микрохирургическими инструментами). В области десневого края зуба, отступя около 3 мм (±1 мм) апикальнее, производится одиночный горизонтальный матрацный шов, вестибулярная поверхность зуба точечно протравливается кислотой, затем проводится бондинг протравленной области, концы шовного материала слегка натягиваются и фиксируются жидко текучим композитом к поверхности зуба, отсвечиваются полимеризационной лампой («композитные швы»). Это позволяет стабилизировать мягкие ткани и предотвратить сокращение и смещение тканей в послеоперационном периоде.
Данный способ позволяет за счет формирования V-лоскута переместить коронарно (в сторону зуба) объем мягких тканей при Y-образном ушивании раны.
Использование субэпителиального соединительно-тканного трансплантата с неба позволяет увеличить зону прикрепленной кератинизированной десны в области рецессии.
Пациент А., 35 лет, обратился с жалобами на эстетический недостаток в виде обнажения поверхности корней и повышенную чувствительность 33, 43 зубов, воспаление десны в области 33, 43 зубов.
Объективно в полости рта: локализованные рецессии зубов 33, 43 II класса по Миллеру, воспаление краевой десны в области 33, 43 зубов. Глубина рецессии 5 мм в области 33 зуба, 7 мм в области 43 зуба. Ширина рецессии 4 мм и 5 мм, соответственно. Глубина преддверия полости рта нормальная и составляет 7 мм. В области 33 зуба ширина кератинизированной десны составляет 2 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 1 мм, в области 43 зуба зона прикрепленной кератинизированной десны отсутствует. Толщина десны 1,5 мм.
Протокол операции: под местной инфильтрационной анестезией Sol. «Ultracaini DS forte» 4% — 1,7 ml выполнены разрезы в виде буквы V в области маргинальной и альвеолярной части десны 33 и 43 зубов, не затрагивая область десневых сосочков с формированием частично-расщепленного лоскута. Разрезы из общей точки расходятся в сторону основания сосочков. Со стороны десневого края произведено туннельное расщепление тканей без рассечения десневых сосочков. Сформирован подслизистый туннель. Через внутритуннельный доступ с помощью распатора смещен комплекс подслизистых тканей вдоль надкостницы, полностью рассекая прикрепленные к надкостнице волокна. После перемещения комплекса подслизистых тканей и удаления резидуальных соединительнотканных и мышечных волокон на надкостницу устанавливается субэпителиальный соединительно-тканный трансплантат с неба, который фиксируется к надкостнице простыми узловыми швами, например, материалом «Моносин 5-0».
V-образный разрез в верхней части ушивается субпериостально (к надкостнице) до середины длины, две грани ушиваются эпителиально, с образованием Y-образного ушивания раны, например, материалом «Vicril 6-0». В области десневого края, отступя 3 мм, производится одиночный горизонтальный матрацный шов, нити фиксируются композитом к первоначально подготовленной вестибулярной поверхности зуба, например, материалом «Vicril 6-0».
Даны рекомендации. Результат удовлетворительный. Послеоперационный период без осложнений, швы сняты на десятые сутки.
Объективно в полости рта (после операции): локализованные рецессии зубов 33, 43 II класса по Миллеру, воспаление краевой десны отсутствует. Глубина рецессии 4 мм в области 33 зуба, 6 мм в области 43 зуба. Ширина рецессии 4 мм и 5 мм соответственно. Глубина преддверия полости рта составляет 7 мм. В области 33 зуба ширина кератинизированной десны составляет 5 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 4 мм, в области 43 зуба ширина кератинизированной десны составляет 4 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 3 мм. Толщина десны 1,5 мм.
Две недели после операции — глубина рецессии 2 мм в области 33 зуба, 3 мм в области 43 зуба. Ширина рецессии 2 мм и 3 мм соответственно. Глубина преддверия полости рта составляет 7 мм. Воспаление краевой десны отсутствует. Закрытие рецессии десны на 50-60% от исходной объективной картины.
Один месяц после операции — закрытие рецессии десны на 100%. Глубина преддверия полости рта составляет 7 мм. Воспаление краевой десны отсутствует. Увеличение ширины кератинизированных тканей. В области 33 зуба ширина кератинизированной десны составляет 7 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм, в области 43 зуба ширина кератинизированной десны составляет 6 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм.
Три месяца после операции — результат стабильный. Рецессия десны отсутствует. Воспаление краевой десны отсутствует. Глубина преддверия полости рта составляет 7 мм. Увеличение ширины кератинизированных тканей. В области 33 зуба ширина кератинизированной десны составляет 7 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм, в области 43 зуба ширина кератинизированной десны составляет 6 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм.
Шесть месяцев после операции — рецессия десны отсутствует. Воспаление краевой десны отсутствует. Глубина преддверия полости рта составляет 7 мм. В области 33 зуба ширина кератинизированной десны составляет 7 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм, в области 43 зуба ширина кератинизированной десны составляет 6 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм.
источник
С развитием современной стоматологии в России за последние несколько десятков лет возросли и эстетические требования пациентов к комфорту и качеству стоматологической помощи. Пациенты больше стали уделять внимания не только здоровью зубов, но и их эстетике, а также гармоничности окружающих мягких тканей пародонта, стремясь выглядеть моложе, успешнее и привлекательнее. Одной из актуальных проблем эстетической пародонтальной хирургии является лечение десневых рецессий, появление которых ставит под угрозу стоматологическое здоровье человека. Поэтому эстетическая пародонтальная хирургия стремительно развивается, приобретая популярность, улучшая качество жизни пациентов и позволяя врачам добиться великолепных эстетических результатов [1].
Проблема повышения эффективности хирургического устранения различного вида рецессий тканей пародонта приобретает все больший интерес. Это связано с большой распространенностью, неясностью этиологии в каждом конкретном случае и, как следствие, — неправильным выбором и отсутствием результата при устранении рецессии.
Как ни парадоксально, но рецессия десны часто наблюдается у пациентов с достаточно хорошим уровнем гигиены полости рта. Известно, что основными этиологическими факторами развития рецессии являются: особенности анатомо-морфологического строения тканей пародонта, мелкое преддверие полости рта, натяжение уздечек губ и тяжей слизистой оболочки, скученность зубов, неправильное выполнение гигиенических и профилактических мероприятий, ортодонтическое лечение (в первую очередь, вестибулярное перемещение зубов), отсутствие физиологической стираемости твердых тканей зубов, нерационально проведенное терапевтическое и хирургическое лечение. Также к факторам риска следует отнести недостаточное количество прикрепленной десны (менее 2 мм), невыраженный экватор клинической коронки зуба и курение [1, 2].
Успешность хирургического устранения рецессий десны в значительной степени зависит от выявления всех причин ее развития, а также от грамотного планирования и выбора рациональной методики лечения [5].
Основными критериями при выборе той или иной методики являются ширина и глубина рецессии, ширина и толщина прикрепленной слизистой оболочки апикальнее рецессии, биотип десны, этиология и наличие факторов риска, эстетические ожидания пациента и степень его сотрудничества.
Очень важно понимать ожидания пациента от предполагаемого лечения и обсудить все возможные исходы, в том числе и неудовлетворительные. Это имеет большое юридическое значение, поскольку операция по устранению рецессий является факультативной (т.е. проводится не по жизненным показаниям).
Особое значение при планировании хирургического лечения следует уделять высоте линии улыбки, которая может быть очень высокой, высокой, средней и низкой [11]. Эстетический исход устранения рецессий предопределяется такими критериями, как степень устранения рецессии; цвет десны в области устраненной рецессии относительно прилежащих тканей; форма и толщина десны в области устраненной рецессии относительно прилежащих тканей; текстура и качество десны в области устраненной рецессии; фестончатость краевой десны [3].
H. Erpenstein, R. Borchard (2006) предложили свою классификацию методов устранения рецессии. Они разделяют все методы на консервативные и хирургические. В свою очередь, среди хирургических
методов выделяют так называемые «однослойные» и «двухслойные» методики, а также метод направленной тканевой регенерации. В отдельную группу вынесены дополнительные методики, такие как протравливание поверхности корня зуба (лимонной кислотой, гидрохлоридом тетрациклина, ЭДТА) и использование биологических медиаторов (например, эмалевых матричных протеинов, богатой тромбоцитами плазмы) [10].
Алгоритм выбора однослойных методов хирургического устранения рецессий десны определялся индивидуальными анатомическими особенностями пациента. При расположении широкой зоны кератинизированных тканей апикально рецессии наиболее целесообразным для закрытия рецессий и достижения максимального эстетического результата будет использование коронально перемещенного слизисто-надкостничного лоскута, а латерально или мезиально от рецессии — латерально перемещенного лоскута.
При недостатке кератинизированных тканей апикально рецессии можно использовать двойной сосочковый, а латерально и мезиально от рецессии — полулунный лоскут. Однако при отсутствии кератинизированных тканей, множественных или широких глубоких рецессиях желательно использовать двухслойную методику [4].
Но, как уже было отмечено, недостаточно учитывать лишь анатомические параметры окружающих мягких тканей.
Успешность оперативного вмешательства и полнота закрытия оголенной поверхности корня будет зависеть также от уровня костной ткани межзубных перегородок, а также характеристик самой рецессии.
Наиболее часто в клинической практике пациенты обращаются за помощью при наличии рецессий 1-го и 2-го классов по P. Miller (1985) [12]. Устранение любых рецессий 1-го и 2-го классов наиболее успешно при использовании двухслойных методик, а также двухэтапной методики по J. P. Bernimoulin (1975) [7], особенно при тонком фенотипе десны.
Однослойные методики (с использованием полулунного, коронально смещенного или двойного сосочкового лоскута) требуют толщины слизистой оболочки не менее 1,0 мм, и их рекомендуется использовать при устранении рецессий 1-го класса, а также узких рецессий 2-го класса по Miller. Использование методики направленой тканевой регенерации также показано при наличии рецессий 2-го класса. Применение эпителизированного свободного трансплантата оправдано лишь при наличии широких рецессий 1-го класса [6].
При использовании однослойных методик рецессии устраняются за счет перемещения слизисто-надкостничного лоскута. Условием их применения является наличие кератинизированной слизистой достаточной ширины и толщины [4]. При толщине лоскута менее 0,8 мм возможно лишь частичное устранение рецессии [9]. Чаще всего в клинической практике используется трапециевидный или полулунный коронально смещенный лоскут. Трапециевидный лоскут формируют для устранения множественных рецессий, а полулунный — для устранения одиночных рецессий.
Преимуществом однослойных методик является простота, меньшая травматичность по сравнению с двуслойными, идеальные цвет, форма и текстура поверхности десны. Но вероятность полного устранения рецессии и получения оптимального количества плотных кератинизированных тканей невысока.
Наибольшая вероятность успеха при хирургическом устранении рецессий десны — при пересадке свободного десневого трансплантата (рис. 1-2). Использование именно свободного аутогенного десневого трансплантата является «золотым стандартом» для увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны и устранения рецессий. Плотные прикрепленные ткани десны успешно противостоят механическим нагрузкам, долгое время стабильны и являются естественным буфером для костной ткани [8].
Рис. 1-2. Вестибулопластика свободным десневым трансплантатом в области рецессии 4.5 и имплантата 4.6. Вид до операции и через 1,5 года после.
Двухслойные методы получили свое название из-за наличия соединительнотканного свободного трансплантата между лоскутами и поверхностью корня зуба. За счет этого достигается лучшее питание трансплантата, его лучшая стабильность, т.е. механическая нагрузка не приводит к нарушению адгезии фибрина к поверхности зуба [13].
Различают полнослойный трансплантат (full flap), состоящий из эпителия, соединительной, жировой ткани и надкостницы; и расщепленный трансплантат (split flap), не включающий в себя все слои слизистой твердого неба, и он может быть полностью эпителизирован, с эпителиальной полоской (комбинированный) и соединительнотканный. По толщине также выделяют тонкие трансплантаты (thin flap) — 0,5-0,8 мм, средней толщины (average flap) — 0,9-1,5 мм, и толстые (thick flap) — 1,5-2,0 мм и более.
Соединительнотканный трансплантат, как правило, используют в сочетании с коронально смещенным, латерально смещенным лоскутом, а также методикой конверта.
Число устраняемых рецессий по двуслойной методике ограничено протяженностью соединительнотканного трансплантата. Двухслойные методики технически более сложны и травматичны из-за наличия второго хирургического поля. Но несомненными преимуществами этих методик является увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны, устранение рецессий, увеличение толщины десны (изменение ее биотипа), возможность восстановления десневых сосочков.
Таким образом, основной задачей хирургического лечения десневых рецессий является полное восстановление анатомических структур, создание зоны прикрепленных кератинизированных тканей десны и устранение самой рецессии. Современная пародонтальная хирургия ставит перед собой все более сложные задачи.
Требования к отдаленным результатам лечения достаточно высоки, и сочетание этиотропной терапии с пластическими хирургическими вмешательствами на тканях пародонта является приоритетной задачей хирургов-пародонтологов.
1. Ганжа И. Р. Рецессия десны: диагностика и методы лечения / И. Р. Ганжа, Т. Н. Модина, А. М. Хамедова. — Самара: Содружество, 2007. — 84 с.
2. Голубь А. А. Влияние курения и наличия соматической патологии на состояние слизистой оболочки полости
рта / А. А. Голубь, Т. С. Чемикосова, О. А. Гуляева // Пародонтология. — 2011. — № 3. — С. 66-69.
3. Демирель К. Оценка пародонта сточки зрения эстетики // Пародонтология. — 2011. — № 3. — С. 55-58.
4. Жданов Е. В. Анализ значения десневого фенотипа при выборе хирургического метода закрытия рецессий десны / Е. В. Жданов, А. Ю. Февралева // Пародонтология. — 2006. — № 1. — С. 33-39.
5. Жданов Е. В. Влияние этиологических факторов развития рецессии на выбор тактики и результаты хирургического лечения / Е. В. Жданов, А. Ю. Февралева, О. В. Савич // Новое в стоматологии. — 2005. — № 5. — С. 46-55.
6. Февралева А. Ю. Устранение рецессии десны. Планирование, современные методы лечения, прогноз / А. Ю. Февралева, А. Л. Давидян. — М.: Поли Медиа Пресс, 2007. — 152 c.
7. Bernimoulin J. P. Coronally repositioned periodontal flap / J. P. Bernimoulin, B. Luscher, H. R. Muhlemann // J Clin
Periodontol. — 1975. — Vol. 2. — P. 1.
8. Cohen Edward S. Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery / Edward S. Cohen. — Lea & Febiger, 1994. — 424 p.
9. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness al relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series / C. Baldi [et al.] // J Periodontol. — 1999. — Vol. 70. — P. 1077-1084.
10. Erpenstein H. Criteria for the selection of root coverage procedures. Part 1: intention, indication, methods // H. Erpenstein, R. Borchard // PERIO. — 2006. — № 2. — P. 139-152.
11. Jensen J. The smile line of different ethnic groups in relation of age and gender / J. Jensen, A. Joss, N. P. Lang // Acta Med Dent Helv. — 1999. — № 4. — P. 38-46.
12. Miller P. D. A classification of marginal tissue recession // Int J Periodontics Restorative Dent. — 1985. — № 5.
— P. 8-14.
13. Wikesjo U. M. E. Periodontical repair in dogs : effect of wound stabilization on healing / U. M. E. Wikesjo, R. Nilveus
// J Periodontol. — 1990. — Vol. 161. — P. 719-724.
Статья предоставлена журналом «Обозрение. Стоматология»
источник
От Авторов
Эта книга посвящена одному из разделов пластической пародонтологии — профилактике и устранению рецессии десны. В ней не будут подробно описываться методики операций, так как этот материал хорошо изложен в специальной литературе. Задачи этого издания — показать важность планирования хирургического лечения, указать на специфические моменты и технических тонкости манипуляций, описать наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения, объяснить их причины. Также подробно рассмотрена микрохирургическая концепция устранения рецессии десны. Для иллюстраций использованы оригинальные фотографии клинических работ, выполненных авторами в условиях частного стоматологического приема. Издание будет интересно хирургам, пародонтологам, особенно тем, которые занимаются вопросами пластической хирургии пародонта, а так же врачам-стоматологам и клиническим ординаторам, аспирантам. К сожалению, в России нет официально изданного глоссария по пародонтологии. Поэтому в клинической практике имеет место подмена понятий. Некоторые термины, используемые в иностранной литературе, не имеют русского аналога. В публикациях применяется их дословный перевод. Другие термины в российских изданиях некорректно трактуются. Поэтому мы сочли необходимым, дабы избежать непонимания среди коллег, ввести такой раздел как толковый иллюстрированный словарь.
Авторы
Февралева Александра Юрьевна
Закончила в 2000 году стоматологический факультет Ставропольской государственной Медицинской Академии. С 2002 года, приглашена в частную практику. В 2005 году заняла первое место на конкурсе СТАР в номинации «Клиническая пародонтология». В период с 2002 по 2007 гг. опубликованы статьи по проблемам пародонтологии, в том числе пластической пародонтальной хирургии на естественных зубах и имплантатах, а также по вопросам междисциплинарной реабилитации больных с патологией пародонта.
Является соавтором образовательных брошюр для пациентов «болезни пародонта» и «Имплантация для всех», выпущенных издательством «Поли Медиа Пресс»
Давидян Арам Ленсерович
Закончил в 1992 году стоматологический факультет Ереванского Медицинского института с отличием и получил приглашение в частную практику. После трех лет работы продолжил свое обучение в ординатуре МГМСУ на кафедре ортодонтии. В 2003 году организовал и возглавил клинику и учебный центр Современные стоматологические технологии, где продолжил свою клиническую и научную практику.
В разные годы были опубликованы статьи, посвященные актуальным проблемам ортодонтии, междисциплинарному взаимодействию, косметического закрытия корня, немедленной установки имплантатов после удаления зубов и функционального протезирования, использования направленной регенерации костной ткани совместно с установкой имплантатов. Является научным редактором изданных на русском языке книг «Квалифицированное удаление третьих моляров» С. Асанами, «Естественная красота» Д. Адольфи, «Клинический Атлас эндодонтической хирургии» Р. Беллиззи и международного стоматологического журнала «Квинтессенция».
источник
На сегодняшний день проблема эстетики в стоматологии выходит на первый план, и одной из важных задач периодонтальной пластической хирургии является устранение и профилактика возникновения рецессии десны. Периодонтальная пластическая хирургия является приоритетным направлением. В настоящее время возможности периодонтальной хирургии все более расширяются с появлением усовершенствованных хирургических методик и средств, стимулирующих репаративные процессы мягких тканей.
Неотъемлемой частью современной пародонтологии являются хирургические вмешательства, такие как:
— лоскутные операции;
— пластика уздечек и тяжей слизистой оболочки полости рта;
— коррекция размеров преддверия полости рта;
— закрытие рецессии десны;
— увеличение объема кератинизированной десны.
Пластическая периодонтальная хирургия решает достаточно сложные вопросы коррекции анатомии слизистой оболочки полости рта. Проблема хирургического устранения рецессии десны еще далека от своего разрешения. Из общего числа всех заболеваний пародонта на долю рецессии десны приходится 10%.
Десневая рецессия увеличивается с возрастом: встречается в различных проявлениях от 8% у детей, приближаясь к 100% после 50 лет. Рецессия может быть физиологическим процессом старения, а также результатом прогрессирующих воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта. Различная по своей форме и глубине, эта патология пародонта поставила ученых перед необходимостью разработки методов и средств, позволяющих наиболее эстетично устранять различные формы данной патологии пародонта. Помимо косметических недостатков, для рецессии десны характерны гиперчувствительность шеек зубов и кариозные процессы эмали и цемента корня зуба.
В норме десневой край возвышается над эмалево-цементной границей зуба примерно на 1 мм. Рецессия десны представляет собой ограниченную атрофию тканей пародонта, проявляющуюся в клиновидном или овальном снижении высоты десны с вестибулярной поверхности и обнажением корня зуба без явления воспаления. В результате этого происходит потеря маргинальной ткани и альвеолярной кости на выпуклостях корня в щечной, язычной и небной проекциях.
Ряд ученых определяет рецессию как «гингиво-пародонтальную атрофию». Обычно при рецессии отсутствует воспаление, десна имеет бледно-розовый цвет. Чаще всего рецессия десны появляется в тех местах, где компактная пластинка альвеолы имеет фенестрацию (окончатый дефект).
В этой ситуации может возникнуть прободение (нарушение целостности) десны (трещина или щель Штильмана, Stillman. s Clefts), которая чаще всего напоминает разрез десневого края различных размеров. Штильман описал данное явление как результат травмы, которое иногда может встречаться и при воспалительно-эрозивном процессе маргинальной десны.
Образование уплотненного десневого валика (фестон Маккола, McCall s festoon) – есть результат адаптации десны, который обычно бывает выражен на вестибулярной поверхности в области клыка и премоляров. Вначале десна в области валика имеет нормальную консистенцию и цвет, но позже при аккумуляции пищевых остатков на десневом крае возникают вторичные воспалительные изменения.
Теории, объясняющие возникновение рецессии десны
Существует несколько теорий возникновения рецессии десны, в которых рассматриваются как генетические факторы (I), так и влияние экзогенных раздражителей (II). Одной из наиболее популярных теорий является генетическая (Dr.Dieter, E.Lange, 1999).
I. Гингиво-альвеолярная атрофия возникает первично после прорезывания зубов, т.к. генетически закладывается неправильное соотношение размеров, формы (признаков искривления) корней по отношению к толщине кости альвеолярного отростка челюсти.
После прорезывания зубов под слизистой оболочкой образуются клинически невыявленные участки костной резорбции, а также свищевые ходы над корнями. В период функционирования зуба и с возрастом у пациента наступает истончение десневой связки и трофические нарушения, которые особенно увеличиваются при растягивании связок и при недостаточной объеме прикрепленной десны.
Одним из неблагоприятных анатомических факторов является нарушение анатомии коронки зуба, при которой экваториальная часть не выражена и близка по объему к пришеечной его части. В результате неправильного перераспределения жевательного давления на коронку зуба пришеечная поверхность и связочный аппарат зуба испытывают повышенную нагрузку.
II. Теория возникновения рецессии под влиянием экзогенных факторов учитывает влияние ортопедических конструкций на пародонт (Maynard and Wilson, 1979), влияние ортодонтических аппаратов (Maynard and Ochenbein, 1975), натяжение слизистых тяжей и уздечки, мелкого преддверия полости рта, скученности зубов.
Такие вредные привычки, как держание ручки или карандаша, сосание языка и его переднее положение (инфантильный тип глотания), которое нередко сохраняется с раннего возраста, также могут влиять на состояние тканей пародонта. При такой ситуации язык упирается в язычную поверхность десны нижних резцов, что приводит к рецессии и последующему воспалению в этой области.
Быстропрогрессирующие процессы в тканях пародонта, особенно при ювенильных формах, а также хирургическое лечение (кюретаж, лоскутные операции и др.), могут способствовать десневой рецессии.
Глубокое резцовое перекрытие может являться также важным фактором, который приводит к обнажению шеек и корней зубов, т.к. данное состояние может способствовать механической травме маргинального края, особенно в области небной поверхности верхних резцов и вестибулярной поверхности нижних резцов.
По данным морфофункциональных исследований пародонта (реопародонтография и полярография), в области рецессии десны снижается исходный уровень парциального давления кислорода, что способствует течению дистрофических процессов. Для рецессии десны также характерно повышение сосудистого тонуса.
Десневая рецессия может быть локальной и генерализованной. Локальная рецессия чаще всего возникает в местах низкоприкрепленной уздечки или эпителиальных тяжей (складок) преддверия полости рта, вестибулярном расположении зубов, чаще всего клыков. Генерализованная рецессия прежде всего возникает при аномалии прикуса и мелком преддверии полости рта и конституционных особенностях пациента. Нередко генерализованная рецессия является результатом длительно протекающего пародонтита без выраженных пародонтальных карманов, а также атипичных форм проявления быстропрогрессирующего пародонтита, в котором потеря десны может быть единственной жалобой пациента. Данный процесс встречается у пациентов при недостаточном объеме прикрепленной десны, вестибулярном расположении анатомически крупных зубов и выраженном сокращении круговой мышцы губы (чаще всего это встречается у актеров, оперных певцов и среди других специальностей, где необходима профессиональная дикция и постоянная работа мимической мускулатуры).
Нередко образованию десневой рецессии способствует травматическая ситуация (перегрузка зуба, наличие супраконтактов) в тех участках, где возникают боковые силы.
При несоблюдении правил чистки зубов зубной щеткой рецессия десны появляется как результат хронической травмы десневого края.
В современной классификации по ВОЗ (Женева, 1997) рецессия различается на:
— постинфекционную:
— послеоперационную:
— генерализованную:
— локализованную;
— неуточненной этиологии (идиопатическую).
Наиболее популярной для клинициста считается классификация рецессии десны, предложенная Р.Миллером в 1985 г. Автор различает четыре класса рецессии, основными критериями которой являются ширина и длина потери десны.
Класс 1 – узкая или широкая рецессия на уровне зубодесневого соединения без его структурных нарушений.
Класс 2 – узкая и широкая рецессия на уровне зубодесневого соединения с нарушением его целостности. Костная ткань в области корня исследуемого зуба не изменена.
Класс 3 – уровень рецессии ниже зубодесневого соединения, имеется резорбция кости в области корня исследуемого зуб.
Класс 4 – самая тяжелая форма рецессии десны. Зубодесневое соединение полностью отсутствует, резорбция кости отмечается не только в области корня исследуемого зуба, но и захватывает межальвеолярную область.
Методики ликвидации рецессиий
Различные методики, предложенные для устранения косметических дефектов десны, были объединены термином «периодонтальная пластическая хирургия». Этот термин был предложен Миллером в 1969 г. Автор считает, что «периодонтальная пластическая хирургия – это целое направление в пародонтологии, использующее хирургические методы для коррекции анатомических или травматических деформаций десны и альвеолярной кости».
На сегодняшний день прогноз десневой пластики считается благоприятным в отношении рецессии 1 и 2 классов. Хирургические операции для закрытия дефектов 3 и 4 классов малоперспективны. В настоящее время возможности периодонтальной хирургии все более расширяются с появлением усовершенствованных хирургических методик и средств, стимулирующих репаративные процессы мягких тканей.
Современные материалы и средства, используемые для пластических операций на пародонте, претерпели значительные изменения. Можно по праву говорить о микрохирургии пародонта, т.к. для современных оперативных вмешательств используются микроскопы, микрохирургический инструмент и усовершенствованный шовный материал.
В настоящее время в периодонтальной хирургии выделилось достаточно перспективное направление – методика направленной регенерации тканей (НТР) с использованием мембран, выполняющих барьерную функцию. НТР позволяет улучшить отдаленные результаты хирургических вмешательств за счет более совершенной трансформации кровяного сгустка под мембраной.
Еще одна группа хирургических методик обособилась относительно недавно – использование матриксных протеинов как факторов роста. К этой группе относится методика с использованием АллоДерма и Эмдогейна. Исследования матриксных протеинов находятся на ранних этапах. Первые клинические испытания были проведены в 1991 г.
Следует отметить, что в ходе периодонтальной регенерации происходит восстановление альвеолярной кости, цемента и периодонтальной связки зуба (Американская академия пародонтологии, 1993).
Одним из важных условий успешного закрытия рецессии десны является создание достаточного объема кератинизированной ткани.
Прикрепленная десна покрыта многослойным плоским эпителием, состоящим из базальной мембраны, базалиоцитов, базального и шиповидного слоев, нескольких рядов полигональных клеток и кератинизированного слоя, где находятся кератиноциты. Такое строение способствует тому, что эта часть альвеолярной десны является «буферной зоной» и выполняет амортизирующую и защитную функции для зубов и более глубоких слоев пародонта.
По данным В.Lange and Loe (1972), ширина кератинизированной десны должна быть не менее 2 мм. В 80-х годах к основным методикам, используемым для увеличения объема кератинизированной десны, причисляли вестибулопластику и десневой аутотрансплантат.
На сегодняшний день для увеличения объема кератинизированной десны используются различные процедуры. N.Sato в 2000 г., резюмируя опыт ряда автор, перечисляет следующие процедуры, способствующие увеличению объема кератинизированной десны:
1. Расщепленно апикально направленный лоскут.
2. Перемещение или полностью или частично расщепленного лоскута:
— латерально направленный;
— двойной сосочковый;
— множественный межзубный сосочковый лоскут.
3. Свободный тканевой аутотрансплантат:
— десневой трансплантат с неба;
— подэпителиальный;
— аллотрансплантат – АллоДерм.
4. Пластика уздечки и преддверия полости рта.
PD.Miller, НЕ.Grupe, RG.Cafesse (1982), Nyman S. (1982) указывают в своих статьях, что для выбора метода десневой пластики необходимо учитывать следующие параметры: количество зубов, ограничивающих область рецессии, ширина и глубина рецессии, расположение рецессии в области моляров. N.Sato (1990) дополняет этот перечень несколькими условиями: объемом и толщиной кератинизированной десны, граничащей с областью рецессии, соотношением между высотой междесневых сосочков, примыкающих к области рецессии, местоположением рецессии к области улыбки, необходимостью десневой пластики после реставрации или ортопедического лечения зубов.
J.Lindhe, S.Nyman (1980). отмечают, что для успешного закрытия рецессии десны донорская ткань должна иметь следующие характеристики: необходим достаточный объем кератинизированной ткани, ширина ее должна быть не менее 1 мм, поверхность альвеолярной кости на донорском участке должна быть без признаков резорбции. J.L.Wennstrom (1981), дополняет этот перечень тем, что в случае перемещения вертикальных лоскутов размер прилегающих десневых сосочков должен быть достаточным для успешной десневой пластики.
В литературе различные авторы ссылаются на разнообразные параметры, подтверждающие успешный результат десневой пластики. Н.Com, Н.М.Goldman, D.W.Cohen (1980) к критериям успешной пластики десны относят следующие клинические показатели: в области рецессии десневой край находится на уровне цементно-эмалевой границы зуба, глубина десневой борозды не превышает 1 мм, нет кровоточивости при зондировании.
Важным показателем успешной пластики рецессии десны является увеличение объема кератинизированной (прикрепленной) десны.
источник