Получение оттисков при ретракции десны

Хороший оттиск при любом виде протезирования — это одно из главных условий для получения качественной работы. Только если гипсовая модель является точной копией ситуации в полости рта, зуботехническая лаборатории может гарантировать изготовление протеза нужного качества. Каждому практикующему врачу-ортопеду понятно, что независимо от метода изготовления коронок и мостовидных протезов точность оттиска должна быть максимальной. Даже при использовании CAD\CAM технологий, при трехмерном сканировании обработанных зубов прямо во рту и создания виртуального 3D оттиска, необходимо иметь доступ ко всем поверхностям зуба, особенно это важно в области шейки, там, где расположена зона уступа. Поэтому без хорошей ретракции десны здесь не обойтись.

В CAD\CAM технологиях чаще сканируют гипсовую модель, её точность является обязательным условием хорошей посадки протеза после фрезерования. Независимо от того, как и чем доктор снимает оттиск, все части зуба должны быть полностью отражены, поэтому ретракция десны, как часть получения двухслойного оттиска, остается важной частью нашей работы.

Ретракция десны (лат. retractio — «оттягивание», «сокращение») — это комплекс мер, направленных на временное расширение зубодесневой борозды в вертикальном и горизонтальном направлении за счет оттеснения и уменьшения объема тканей десны, а также на остановку или предупреждение кровотечения, уменьшения выделения десневой жидкости.

При протезировании применяют несколько методов ретракции десны:

механическая (ретракционные нити, кольца, пасты);
химическая (эпинифрин, хлорид алюминия, сульфат алюминия и др.);
хирургическая (хирургический скальпель, электро-хирургические приборы, вращательные инструменты);
комбинированная (сочетание вышеуказанных методов).

Наиболее распространенным методом является комбинированная техника (сочетание механической и химической ретракций). Здесь чаще применяются ретракционные нити с пропиткой. Нити сделаны из различных материалов, имеют разный диаметр и пропитку. Врач может подобрать необходимую нить для каждой конкретной клинической ситуации. Несмотря на популярность этого метода, существует большая вероятность травмы тканей пародонта. В процессе укладки нити и позже возможны воспаление слизистой оболочки десны и повреждение круговой связки зуба. Данная травма может появиться даже при изначальном измерении зубодесневой борозды и аккуратном введении, что может привести в дальнейшем к рецессии десны, возникновении зубодесневых карманов и т.д. Для пациентов с заболеваниями пародонта данный вид ретракции противопоказан.

Применение химических компонентов для сужения сосудов тоже является риском для категории пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Данный вид ретракции также рекомендуют проводить с использованием местной анестезии. И, конечно, при протезировании большого количества зубов ретракция десны с помощью нити отнимает достаточно много времени.

Другим методом комбинированной ретракции является применение ретракционных паст таких как: «GingiTrac» (Centrix); «Magic FoamCord» (Coltene / Whaledent); «Exposyl» (Pierre RoUand) и др. Эти пасты содержат различные гемостатические компоненты, пастообразующие вещества или полимеры. Работа с данными материалами подразумевает внесение их из шприца в зубодесневую борозду. В результате взаимодействия с катализатором (либо с кислородом воздуха, либо с ротовой жидкостью) паста принимает твердую, эластичную консистенцию. Применение паст эффективно для получения оттиска или фиксации ортопедической конструкции. Рабочее время после удаления пасты составляет 2 — 5 минут, что затрудняет их применение в терапевтической стоматологии.

В нашей практике мы используем ретракционную пасту GingiTrac компании CENTRIX (Рис.1)

В основе этого материала лежит А-силикон и сульфат алюминия. А-силикон выполняет механическую ретракцию, сульфат алюминия выполняет химическую ретракцию, за счет вяжущих свойств. GingiTrac имеет приятный мятный вкус и запах, что нравиться пациентам. В комплекте идут одноразовые накусочные колпачки GingiCap 2-х диаметров для передней и боковых групп зубов (Рис. 2).

Материал вносится в борозду через канюлю и далее немного пасты вносится в накусочный колпачок GingiCup. Колпачок прижимается к препарированному зубу антагонистами. Данное давление помогает усилить эффект ретракции десны. На снимках показаны этапы работы, а также рабочая модель с готовой металлокерамической коронкой (Рис. 3).

В качестве колпачка возможно использование временной коронки. ВАЖНО! Первые 2 минуты (пока материал мягкий) попросить пациента сжимать зубы очень медленно. Далее можно сжимать зубы крепко, но без излишнего давления. 5 минут хватает для полного застывания и ретракции. Все непродолжительное время данной процедуры пациенты воспринимают как отдых для жевательных мышц после препарирования зубов, что также можно отнести к достоинствам этого материала, по сравнению с ретракционными нитями.

На рис. 4 представлены этапы работы и контрольная модель с готовыми фарфоровыми коронками, что облегчает и ускоряет эффект ретракции, особенно, если используется временный мостовидный протез.

Применение ретракционной пасты GingiTrac не требует местной анестезии и поэтому пациенты благодарны за абсолютную безболезненность такого метода. Особенно это важно для той группы пациентов, которая протезируется повторно и ранее проходила процедуру ретракции десны с помощью нитей. После снятия колпачка или временной коронки с препарируемого зуба материал GingiTrac полностью уходит с рабочей зоны.

По опыту могу сказать, что процесс удаления GingiTrac с препарируемых зубов проходит в несколько раз быстрее, чем ретракционных нитей, особенно это важно при получении двухслойного оттиска, а также абсолютно не травматично, что часто бывает при извлечении ретракционных нитей. В борозде не остается компонентов данной пасты. Не требует смывания и высушивания. Химические компоненты пасты никак не влияют на оттискной материал и не искажают оттиск.

Фирма CENTRIX рекомендует работать в виниловых перчатках, что требуют и другие производители силиконовых масс. Рабочее время ретракции составляет около 5 минут, что достаточно для получения качественного оттиска.

Также фирма CENTRIX предлагает использовать одноразовые унидозы для ретракции десны GingiTrac MiniMix (Рис. 5) – они очень удобны для получения оттиска при препарировании одного или двух зубов.

В клинике «Lege Artis» с появлением пасты GingiTrac применение ретракционных нитей при ортопедических работах резко сократилось. Также сократилось время работы для получения оттисков. Пациенты гораздо лучше воспринимают процедуру ретракции, ведь не секрет, что они больше всего в кресле врача-стоматолога боятся именно боли. Получение оттиска без боли и, что самое главное, без применения местной анестезии, я, и пациенты нашей клиники, считаем основными и самыми важными плюсами материала GingiTrac. Важным для стоматологов является и качество оттиска, при применении ретракционной пасты фирмы CENTRIX оно является очень высоким.

Гафтон Дмитрий Георгиевич
Ведущий специалист по терапевтической и ортопедической стоматологии клиники «Lege Artis». Окончил клиническую интернатура и ординатуру кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии взрослых СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Особое внимание в своей практике уделяет эстетической стоматологии, активно занимается протезированием на имплантах. Имеет ряд публикаций, является потомственным стоматологом. Постоянно повышает уровень своей квалификации на специализированных семинарах и курсах как в России, так и за рубежом. Действительный член «Американ Дентал Академи», врач-консультант компании «АРКОМ» (Санкт-Петербург).

источник

Ретракция десны в стоматологии — это процедура, которая немного сдвигает десну вокруг зуба, с целью обнажить часть его корня, или шейку. Для чего? Чтобы, при стачивании эмали под коронку или с целью доступа к кариозному участку зубоврачебного инструмента он эту десну не травмировал.

А при зубном протезировании, кроме эстетической задачи (вернуть пациенту нормальную улыбку), перед врачом стоит и задача практическая – изготовить хоть одиночный протез, хоть целый мост так, чтобы они хорошо выполняли утилитарные задачи вроде «кусать-жевать». А такое невозможно без снятия точного слепка с дёсен и зубов.

Сделать же точный слепок, после которого будут изготовлены протезы, невозможно без небольшого сдвига десны при замере и снятии такого слепка. Иначе потом, когда одиночный протез или целый мост будут установлены, между коронкой, зубом и десной будет микрощель. В которую неминуемо будут попадать остатки пищи.

Ретракция десны обязательно применяется при:

Установке виниров
Обтачиванию зуба под коронки
Протезировании зубов
Лечении труднодоступного (обычно межзубного) пространства.

Хотя ретракция десны – процедура не лечебная, а только подготовительная к перечисленным действиям, относиться к ней, как к ненужному пустяку, не стоит. Хотя так иногда относятся к этой процедуре и врачи – те, кому важно количество пациентов, прошедших через их кабинеты. Но не качество изготовления протезов. Потом таким врачам не стоит удивляться, что год от года к ним будет расти поток людей с претензиями по качеству сделанной ими в прошлом работы. А вы представляете, что это такое – снять с больного зуба закреплённую зубоврачебным цементом намертво металлическую коронку?

Обнаружен кариес в прикорневой зоне за краем десны или в межзубном пространстве. В этом случае, для доступа сверлящего инструмента бормашины, без ретракции не обойтись, иначе инструментом будет травмирована десна.
При отбеливании зубов. Такая процедура производится с помощью гелей, наносимых на коронки, и связана она с наличием в этих гелях перекиси водорода, негативно воздействующего на дёсны. Поэтому ретракция желательна.
Если дёсны кровоточат.
Для доступа к нижней части зуба, особенно эта процедура нужна при установке виниров, часть которых прячут под десну.
При удалении зубных камней при помощи ультразвука ретракция десны обеспечит доступность проблемных участков.

Противопоказана ретракция десны при плохой свёртываемости крови и наличии воспаления в ткани дёсен.

Если во рту нет никакой патологии, то не исключена хирургическая ретракция десны. Применяют метод в случае чрезмерного разрастания тканей дёсен, используя скальпель, всевозможные насадки для бор-машины и даже лазер. Процедура проводится под местным наркозом.

Требует от врача виртуозного владения этой техникой, потому что гели, пасты и растворы, оттягивающие края и сокращающие ткань дёсен, пластичные и мягкие только в первые несколько десятков секунд. Потом, под действием воздуха, слюны или вводимых катализаторов, они твердеют. Главной областью использования таких составов являются получение оттисков зубов и дёсен и фиксация ортопедических изделий.

Но при всём удобстве метода применяют его с ограничениями, особенно в случае с пациентами пожилого возраста, то есть тех, кто оказывается в зубопротезном кабинете чаще всего. А дело всё в том, что самые эффективные гели и пасты содержат адреналин, способный спровоцировать усиленную работу сердечной мышцы и повысить артериальное давление. А значит, такие средства для пожилых людей будут противопоказаны.

Впрочем, есть составы и без адреналина. Вопрос в том, окажутся ли они в наличии в данной конкретной клинике. И ещё есть вероятность непереносимости имеющихся на вооружении зубоврачебного кабинета препаратов.

Алюминий сернокислый (сульфат). Обладает водоотталкивающими и вяжущими свойствами.
Сернокислое железо. Резко сужает капилляры в десне, быстро останавливая кровь.
Хлористый цинк, имеет сильное вяжущее действие.
Хлористый аллюминий, применяют при воспалении дёсен и их повреждении.
Эпинефрин. Сужает кровеносные сосуды, уменьшая, таким образом кровоточивость дёсен.

Самыми щадящими ретракторами считаются средства, имеющие в своём составе каолин и алюминия оксид. Это пасты или гели, упакованные в картриджи с канюлями, которые дают возможность контроля нанесения на шейку зуба. В силу химической активности таких средств наносятся они на строго определённое время, оговоренное в инструкции по применению, иначе возможен химический ожог слизистой десны.

В зубопротезной практике хирургический и химический методы часто совмещают.

В десну между ней и зубом пакером (или штопфером, ели пользоваться немецкой транскрипцией) вводят под местным обезболиванием специальные нити, часто не только имеющие особую форму плетения, но и армированные тонкой медной проволокой. В практике ретракций используют полимерные или металлические кольца и колпачки.

Нити могут быть пропитаны всевозможными химическими составами (см. «Химический метод»), и, таким образом налицо комбинирования этих двух способов ретракции – механического и химического. Используется он гораздо чаще, чем комбинация хирургического и химического – из-за своей простоты и доступности, не требующих специальных навыков.

Возможно и применение колец. Но этот метод уже почти не используется — очень трудно подобрать уже имеющиеся кольца к конкретному виду зубов, параметры которых строго индивидуальны.

Столь же редко применяют для ретракции и силиконовые колпачки, также требующие индивидуальной размерности.

Переносится пациентами легче всех, особенно если используется механически-химический, дающий минимальное количество осложнений.

При использовании нитей с химическим раствором берутся уже готовые изделия с пропиткой, или такая пропитка осуществляется самим стоматологом.

Также могут применяться нити и гель по очереди: в зубодесневую бороздку заталкивается нить малого диаметра, чтобы затем, после того, как её уберут, в образовавшуюся бороздку шприцем вводят гель или пасту.

Коль разговор коснулся нитей, можно рассказать о них более подробно.

Нити для ретракции десен, хорошие помощники в проведении зубоврачебных и зубопротезных процедур, делаются на 100% из хлопка. Этот материал имеет отличные впитывающие свойства, что особенно ценно для введения в эти нити тех или иных препаратов. Иногда хлопковую оставляющую корда усиливают тонкой медной проволокой (нить «Стэйпат»)или полимерными эластичными волокнами (нить «Эпипак»).

В стоматологической практике в основном используют нити, уже пропитанные препаратами на заводе-изготовителе – это экономит время и материалы (гели и пасты), которые вручную нанести не так-то просто, при ручном нанесении будут потери довольно дорогого пропитывающего материала.

Нити без пропитки используют в основном в тех случаях, когда пропитывающий состав в виде геля или пасты противопоказан из-за аллергенности или болезней сосудов и сердца.

Виды ретракционных нитей (кордов), используемые в стоматологии:

Вязанная. Идеально впитывает, прочная на разрыв и механическое воздействие. В силу эластичности не травмирует окружающие зуб ткани.
Плетёная. Ещё более прочная, не оставляет следов во время проведения процедур из-за тонкой, гладкой структуры.
Скрученная. Во время некоторых манипуляций, способна распасться на волокна, что даёт возможность заполнения неровностей и неоднородностей в околозубном пространстве.

Наличие сосудосужающих, гемостатичеких и вяжущих веществ в нитях делит их на импрегнированные (пропитанные) и неимпрегнированные (непропитанные) разновидности. Использование пропитанных нитей предпочтительнее, так как в десневую бороздку вводится с нитью тщательно отмеренная и контролируемая доза лекарственных средств.

Составы для пропитки нитей – уже описанные хлориды, сульфаты и бисульфаты металлов, адреналин в пастах и эпинефрин.

Проводится изучение десневой борозды, промеряется глубина, на которую возможно безтравматическое воздействие.
Делается анестезия рабочей зоны.
Замер и отрезание необходимой длины нити. Пропитка гелем или пастой.
Внедрение нити в десневую бороздку пакером до требуемой глубины. При необходимости – использование дополнительного обезболивания. При установке нити контролировать целостность крепления десны на глубоких участках, не допускать его разрыва, чреватого впоследствии проблемами с воспалением.
Обрезание кончика нити и его заправка в бороздку. Если этого не делать, возможны проблемы от её присутствия на пломбах и коронках.

Главные инструменты в химическом методе ретракции – шприц и ретракционные гели. Применяются в основном для создания оттисков в зубопротезировании.

Самые распространённые в сегодняшней практике препараты:

Вещество с хорошим кровоостанавливающим действием, с эффектом анестезии, так что отдельное обезболивание не требуется. Анестезирующее действие достигается в течение 1-2 минут, на всё время манипуляций с десной у врача остаётся не более 5 минут, поэтому метод требует навыков быстрого снятия оттиска.

Введение этой пасты в околозубную бороздку делается специальным пистолетом. При поступлении в бороздку из картриджа образуется пенка, которую нужно удалить максимум через 5 минут.

Густая, но мягкая по консистенции паста, находящаяся в картриджах. После нанесения в околозубную бороздку прижимается силиконовым ключом или искусственной коронкой. Держать пасту на десне не более 5 минут.

Используют нити с заводской химической пропиткой или сухие нити, пропитываемые вручную.
Сухая нить самого тонкого сечения вводится в околозубную бороздку, через 5 минут вынимается и в расширенную ретракционную зону после промывки вводят гель или пасту.

Воспалительный процесс в зоне обработки, встречается при тонком зубодесневом крае. В этом случае от механической ретракции лучше отказаться, воспользоваться химической.
Усугубление ситуации при скрытом или вовремя не выявленном парадонтозе в начальной стадии.
Оголены, хотя бы частично, корни зуба. Осложнение возникает после слишком глубокой паковки нитей во время проведённой ретракции.
Профессионализм врача-стоматолога; быстрые, «без помарок», манипуляции, уверенность в действиях и умение просчитывать их последствия.
Учёт иммунитета и умение усилить его нужными препаратами заранее. Обычно назначается недельный витаминный курс.
Правильные послепроцедурные мероприятия, уход нужного качества.

Воздержаться от еды и горячих напитков первые 6-8 часов. Затем, по окончании этого срока, после еды обязательно полоскать рот настоем трав с вяжущими компонентами ( кора дуба, крушины) или раствором фурацилина. Можно использовать раствор питьевой соды.

При чистке зубов пользоватья щёткой с мягкой щетиной и лечебными зубными пастами

Если есть отёки и боль в местах, где проводились манипуляции с хирургическими инструментами, гелем или нитью, воспользоваться гелями Солкосерил, Метрогил Дента. Также могут быть назначены антибиотикосодержащие гели, спреи и мази.

источник

Ретракция десны — под этим, не совсем точным, термином подразумевается фармакомеханическое расширение десневой бороздки (кармана), чтобы в ее (его) зияющую полость ввести оттискный материал для точного отображения уступа, шейки зуба и дна бороздки (кармана).

Известно несколько методов ретракции десны:

1) механический метод ретракции десны, заключающийся в раскрытии зубодесневой бороздки (или кармана) с помощью различных механических средств (хлопчатобумажных нитей или трикотажных колец);

2) химический (медикаментозный) метод ретракции десны, подразумевающий использование ретракционных жидкостей, которые можно разделить на две группы: содержащие адреналин и безадреналиновые. Необходимо помнить, что составы, содержащие адреналин (8% раствор адреналина; раствор 8% адреналина и 2% цинка хлорида; раствор 8% адреналина и алюмокалиевых квасцов и др.), могут вызывать общие системные реакции организма (учащение пульса, повышение артериального давления и др.) у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушениями ритма сердца. Для этой группы больных целесообразно использовать жидкости, не содержащие адреналина (4% раствор цинка хлорида, 20% раствор таниновой кислоты и др.);

3) хирургический метод ретракции десны , заключающийся в иссечении внутренней поверхности свободного десневого края электрохирургической коагуляционной иглой;

4) комбинированный метод ретракции десны , представляющий собой различные сочетания вышеуказанных способов. Наиболее распространенным методом является комбинированная механохимическая ретракция с применением ретракционных нитей или колец, пропитанных ретракционной жидкостью (Gingitract (США) — набор нитей трех размеров и ретракционная жидкость; Epipak (Германия) — набор колец и ретракционная жидкость).
Размер и количество вводимых нитей, а также место их расположения определяется состоянием пародонта опорных зубов.

Средства для ретракции десны:
а — ретракционная нить; б — гель; в, г — инструменты для укладывания нити в десневую бороздку

источник

Щепетильным этапом ортопедического лечения с использованием коронок остается трансфер всей необходимой информации посредством оттиска из клиники в лабораторию. Предварительно врач должен тщательно проверить полученный оттиск, чтобы минимизировать риск возможных нарушений в будущем. В 2005 году в одном из исследований было обнаружено, что приблизительно 89% всех полученных оттисков являются не такими уж и идеальными. Качество токового зависит в выборе подходящего материала, адекватном проведении алгоритма получения и обеспечение необходимой ретракции мягких тканей.

Менеджмент мягких тканей

Даже те оттиски, которые на первый взгляд кажутся идеальными, при тщательной проверке могут демонстрировать определенные недостатки, по типу дефектов проснятия в области кровотечения и перекрытия тканей, которые ограничивают доступ проникновения материала. Использование цифровой методики сканирования является еще недостаточно распространённой и характеризуется своими нюансами в работе. Благодаря тесной коммуникации с техниками, врачу удается избежать множества потенциальных ошибок, связанных с особенностями препарирования зубов или регистрации их прикуса. В одном из исследований было обнаружено, что у 50,7% оттисков отмечаются поры или растяжки в области финишной линии препарирования, у 44% — слепочный материал недостаточно проснял область уступа, а в 40,4% случаев в области финишной линии отмечается наличие пузырьков воздуха. Статья в журнале Американской стоматологической ассоциации (JADA) продемонстрировала аналогичное распределение ошибок при получении оттиска, отметив, что наиболее большое количество ошибок отмечается как раз в области маргинальной зоны препарирования. Эти статистические данные аргументируют потребность в анализе качества оттиска клиницистом до того, как он попадает в лабораторию – таким образом обеспечивая профилактику огромного количества осложнений дальнейшей протетической реабилитации.

Ретракция тканей

Ретракция тканей является одним из главных моментов, влияющих на получение качественного оттиска. Ретракция по сути – это смещение тканей свободного десневого края вниз и наружу. Таким образом удается в полной мере визуализировать финишную линию препарирования. В таких условиях оттискный материал также может свободно затечь в необходимую зону, не боясь при этом контакта с кровью или другими жидкостями ротовой полости.

Материал для ретракции десен должен соответствовать трем критериям:

он должен быть эффективным как для непосредственно процедуры ретракции, так и при достижении гемостаза тканей, поскольку область препарирования часто проходит ниже десневого края;
материал не должен вызывать никаких системных эффектов, например, учащения сердечного ритма;
самое главное, использование материала для ретракции не должно приводить к необратимому повреждению мягких тканей.

На протяжении многих лет для ретракции использовалось множество материалов. Тем не менее, часто, когда пациент возвращается для окончательной фиксации коронки, врач иногда может отметить повреждение тканей десны. Иногда десна попросту заметно уменьшается в размерах, обнажая края препарирования, и, таким образом, компрометируя будущие эстетические результаты. Поэтому, очень важно понимать, как можно эффективно провести ретракцию мягких тканей, не повредив их при этом. Для этого подходят 5 разных способов: механический, химико-механический, хирургический, ретракционной пастой и любой комбинацией из этих методов.

Для выполнения механической ретракции можно использовать один из трех подходов: установку коффердама; установку медной ленты, которая уже ушла в прошлое; и установку хлопковой ретракционной нити.

Ретракционная нить может быть монофиламентной, крученной, или плетенной. После могут состоять из одного или даже нескольких филаментов. Размеры также могут быть разными: 000 (самые тонкие), 00, 0, 1, 2 и 3 (самые толстые). Нить также может быть пропитана различными химическими агентами, например, адреналином (эпинефрин). Меньшие размеры ниток используются главным образом в технике двух нитей, в ходе выполнения которой врач сначала укладывает тоненькую, а затем поверх нее более толстую. Данная процедура может занимать до 5 минут и более. Давление при установке ретракционной нити несколько превышает то давление, которое прикладывается при зондировании. Однако таковое должно быть дозированным, поскольку может спровоцировать разрушение эпителиального прикрепления.

Преимущество использования ретракционной нити состоит в том, что с ее помощью можно точно и довольно четко провести сепарацию мягких тканей от зоны препарирования, обеспечивая, таким образом, доступ для оттискного материала. При использовании техники двух нитей, более тонкую из них (нижнюю) можно оставить на месте на момент получения оттиска. Для упаковки нити клиницисту нужна только сама нить и инструмент — пакер. Недостатки такого метода ретракции представлены потенциальным риском травмы эпителиального прикрепления, возникновение определенных болевых ощущений (для купирования которых может потребоваться провести местную анестезию). Данная процедура также является мануально-чувствительной и требует определенного опыта со стороны врача. На фото 1-5 изображено этапы упаковки нити в десневую борозду, и ее дальнейшего изъятия.

Фото 1. Установка ретракционной нити и сепарация тканей.

Фото 2. Отпрепарированный зуб.

Фото 3. Упаковка ретракционной нити.

Фото 4. Упаковка ретракционной нити.

Фото 5. Ретракция десен после упаковки нити.

Химико-механическая ретракция сочетает в себе химическое действие различных материалов с давлением ретракционной нити. Грубо говоря, шнур предварительно смачивают определенным веществом. Наиболее часто в качестве такого использую хлорид цинка. Ранее использовали серную кислоту и трихлоруксусную кислоту. Самыми распространенными химическими веществами на сегодня остаются гемостатические вяжущие агенты, такие как хлорид алюминия, сульфат алюминия и сульфат железа, а также сосудосуживающий адреналин. Шнур может быть погружен в один из этих химических растворов для увлажнения, а затем упакован для гемостатического эффекта. Следует проявлять осторожность при использовании адреналина, поскольку он проявляет системное действие в форме тахикардии, учащения дыхания, повышения давления и развития чувства тревоги. Адреналин следует использовать разумно и не следует использовать его у пациентов с высоким кровяным давлением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом или гипертиреозом. Адреналин также противопоказан пациентам, принимающим бета-блокаторы.

Среди методов хирургической ретракции следует выделить: кюретаж десны, электрохирургию и лазерную ретракцию.

Кюретаж десны проводится алмазным бором для формирования адекватного десневого края. Таким образом удается удалить часть эпителиальной ткани на финишном этапе препарирования. Как правило, с вестибулярной стороны во фронтальном участке клиницист заходит бором несколько ниже уровня десен, чтобы скрыть край коронки. Поскольку боры – инструменты относительно не маленькие, то провести удаление краешка мягких тканей на финишной фазе редукции твердых тканей – проще простого. Таким образом можно добиться четкой визуализации области вмешательства без какой-либо ретракционной нити.

Электрохирургическое вмешательство, которое, по сути, представляет собой иссечение мягких тканей электродом, предполагает применение высокочастотного генератора или радиопередатчик, в котором формируется высокочастотный электрический ток. Это позволяет контролировать объем редукции мягких тканей рабочим окончанием электрода, на котором формируется высокая плотность тока и быстро повышается температура. Электрод при этом является чрезвычайно тонки, почти иглоподобным. Таким образом, удается воссоздать чётко визуализацию рабочей области. Преимущества использования электрохирургии при правильном выполнении заключаются в том, что удается избежать кровотечения, а исцеление проходит под первичным натяжением. Недостаток электрохирургической ретракции – специфический запах, который может возникнуть в результате «таяния» ткани. Такой эффект не всегда правильно воспринимается пациентом. При неадекватном применении электрокоагулятора можно спровоцировать потерю костной ткани. Поэтому при тонком костном профиле данный метод вообще желательно не использовать.

Третий способ хирургической ретракции состоит в использование лазера. Как диодные, так и лазеры на алюмоиттриевом гранате с примесью неодима (Nd: YAG) обеспечивают гемостаз при редукции мягких тканей. При их применении часто исключается потребность в использовании анестетика, поскольку уровень субъективного дискомфорта сводиться в минимальному. Однако, как и при электрохирургии, из-за «таяния» мягких тканей может возникнуть неприятный запах.

Использование ретракционной пасты (например, DryZ, Parkell; Expasyl, Kerr Dental; Traxodent, Premier Dental) является уникальным методом, который характеризируется огромным количеством преимуществ. Структура пасты обычно состоит из каолина, глины и хлорида алюминия, которые обеспечивают гемостаз. Автор считает, что для достижения оптимальных результатов следует использовать специальные отводные колпачки. Преимущества использования ретракционной пасты состоят в том, что она эффективно обеспечивает гемостаз за счет хлорида алюминия, который поглощает жидкость в десневой бороздке. Кроме того, удается избежать травмирования тканей, и при этом паста достаточно легко вымывается. Данный метод также является менее трудоемким, для реализации которого нужно просто открыть пасту, ввести колпачок в борозду и выдавить материал.

Ретракционная паста также может использоваться в других клинических ситуациях, кроме оттисков, например, при реставрации композитами или в ходе фиксации коронок. Например, при реставрации дефекта V класса, десна часто подвергается кровотечению, и использование пасты может избавить клинициста от нежелательных осложнений в работе. Недостатки использования пасты связаны с тем, что перед ее установкой нужно обеспечить сухость рабочего поля. То есть, если ткань уже кровоточит, то перед внесением пасты нужно предварительно обеспечить максимальный гемостаз. В отдельных случаях, кончик дозирующего колпачка является слишком большим для узкой бороздки, поэтом сложно «натолкать» пасты в ограниченное пространство десневой борозды. Данный метод еще и несколько дороже всех остальных. Автор рекомендует использовать отводные колпачки (например, ROEKO Comprecap, Coltene; Premier Retraction Caps, Premier Dental; GingiCap, Centrix) для достижения оптимального уровня ретракции. Колпачок поглощает заметное количество влаги, а надкусывания позволяет вдавить пасту в необходимое для ретракции пространство, тем самым обеспечивая гемостаз. На фото 6-9 изображены примеры использования ретракционной пасты и колпачка.

Фото 6. Вид после завершения препарирования зуба.

Фото 7. Упаковка ретракционной пасты.

Фото 8. Установка ретракционного колпачка.

Фото 9. Чистый сухой край, подготовленный для снятия оттиска.

После препарирования зуба (фото 6), отмечалось определённое кровотечение. После внесения ретракционной пасты (фото 7), кровотечение уменьшилось, но полностью не исчезло. Поэтому врач попросил пациента закусить на ретракционный колпачок для полной остановки кровотечения (фото 8). Время удержания ретракционного колпачка во рту зависит от динамики кровотечения. На фото 9 изображен полученный оттиск. В данном клиническом случае колпачок удерживался во рту в течение 2-3 минут вместо 1-2 минут, из-за прогрессивного кровотечения. На фото 10-12 изображены окончательные оттиски, получение после использования только ретракционной пасты. На фото 10 видно, что клиницисту удалось завести пасту довольно глубоко, учитывая уровень проснятых тканей.

Фото 10-12. Вид оттиска, после использования ретракционной пасты.

Любой из вышеописанных методов может использоваться вместе с другим для достижения максимального гемостаза и ретракции тканей. Примером комбинированного метода является сначала упаковка нити, после – упаковка пасты, и колпачка – поверх всего. В качестве альтернативы диодный лазер можно было использовать до того, как в десневую бороздку будут помещены нить и ретракционная паста. Независимо от метода или комбинации методов, конечной целью является получение отличного оттиска, с которого в дальнейшем техник изготовить подходящую коронку. Технологии воссоздают новые условия для работы врачей. Так, например, врач может использовать процедуру сканирования и отказаться от аналоговых оттисков. При этом, однако, надо также обеспечить абсолютную сухость рабочего поля, чтобы избежать изменений проектирования рисунка на компьютере.

Успех качественного оттиска кроется в деталях и точности процесса. Одной из таких является процедура ретракции мягких тканей. Для этого клиницисты могут использовать разные подходы и материалы. Методы ретракции можно систематизировать на механические, химико-механические, хирургические, с использованием пасты или комбинации алгоритмов. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, которые нужно учитывать в разных клинических ситуациях. Тщательная ретракция обеспечивает лучшие условия для фиксации коронок и протезов, и значит и для их более прогнозированного функционирования в долгосрочной перспективе.

Автор: Jeffrey B. Dalin, DDS

источник