Рецессия десны всегда представляла проблему для ортопеда-стоматолога. Разный уровень шеек и зенитов коронок на готовых работах, нессиметричность улыбки пациента. Все это и многое другое делали невозможным создать для пациента то, что он хотел получить в итоге. На примере одного клинического случая хочу показать достаточно сложное лечение рецессии десны, позволившее сохранить зуб и избежать имплантации, которая при текущем положении дел не решила бы проблему с разным уровнем зенитов коронок.
Итак, у пациента имелась одиночная коронка и реставрация на центральных резцах верхней челюсти. Оба зуба были депульпированы много лет назад. Общий вид этих зубов пациенту не нравился. Было решено заменить эти коронки на более симпатичные и сделать ревизию корневых каналов.
Во время ревизии обнаружилась серьезная неприятность – перфорация корня 21-го зуба на уровне костной части альвеолы. Обработка перфорации гипохлоридом вызвала ожог периодонтальных тканей.
Для дальнейшей работы эндодонта потребовалось выполнить ревизию перфорации. Был обнаружен весьма большой объем осумкованного эндаметазона никак пациента не беспокоившего раньше. Этот объем был тщательно вычищен и выявлена перфорация передней стенки корня судя по размеру алмазным бором во время поиска устья корневого канала.
Временно перфорация была закрыта МТА для принятия решения о возможности сохранения естественного зуба.
Дефект был максимально локализован, однако было ясно, что будет получена рецессия мягких тканей.
Собственно, с этого и начинается основная работа. Пациент выбрал сложный путь сохранения собственного зуба. Эндодонтическое лечение было успешно завершено, выполнены культевые вкладки.
Закрытие рецессии требует максимально эффективной гигиены со стороны пациента, поэтому в качестве временных коронок использовались металлокерамические одиночные коронки.
Несмотря на проведенную работу и оценки вероятного развития событий при установленном имплантанте БЕЗ мягкотканевой пластики – результат был неудовлетворительным:
При высокой линии улыбки пациента мягкотканевой дефект был явно заметен. Обычное решение в таких случаях – использование «розовой» керамики, которая имеет много недостатков.
Был выполнен забор соединительнотканного трансплантанта с неба.
И перемещен в зону дефекта.
Состояние донорской и реципиентской зоны спустя 2 недели.
И спустя шесть месяцев. Зона дефекта имеет плотное зубодесневое прикрепление. Перфорация корня закрыта композитным цементом во время трансплантации. Никаких проявлений на десне не обнаружено.
Но пересадка трансплантанта имеет больший объем, чем предполагалось. Заметна складчатость. Для улучшения внешнего вида требуется выполнить корректирующую гингивопластику:
Излишний объем устранен. Эпителизация в течении 2 недель. Пора приступать к замене коронок на диоксидциркониевые.
Краткие сроки после закрытия рецессии не располагают к использованию ретракционной нити. Используем ретракционную пасту.
Толщина безметалловой коронки невелика – 0,8 мм!! это позволяет бережно работать даже на живых зубах, однако требует использование увеличения. Различить детали размером меньше миллиметра человеческому глазу очень трудно.
Перед фиксацией коронки зуб обрабатывается пескоструйным наконечником. Песок 27 микрон.
Для фиксации диоксида циркония адгезивный протокол не требуется.
После предварительного засвечивания убираем излишки цемента. Потом засвечиваем окончательно.
Годовое наблюдение за этой работой не выявило недостатков:
Хотя работа и была в техническом и финансовом плане весьма сложной – пациент сохранил собственный зуб, получил хороший (ожидаемый) результат.
источник
Речь пойдет о коррекции наддесневых размещений реставрации. Постоянные споры ортопедов о том, где размещать край реставрации – над или под десной все время сводится к неизбежному «на полмиллиметра под». Честно признаться, я не очень согласен с обобщением в полмиллиметра. Дело в том, что есть понятие биологическая ширина, которое мы со временем рассмотрим подробнее. Этот параметр у каждого пациента различен и в некоторых случаях поддесневое размещение реставрации мягко говоря нелогично – прятать под контуром десны нечего, а образующийся десневой карман от погружения коронок не добавляет пациенту пародонтологического здоровья.
Многие доктора, меняющие привычное мировоззрение в области размещения края реставрации, рано или поздно сталкиваются с рецессией в области десневого края. Подобные случаи рано или поздно ставят под сомнение слова многих авторов о наддесневом крае и происходит возврат к тем самым «полмиллиметра под». На самом деле сделать коррекцию подобной неприятности несложно, а главное быстро и предсказуемо. Более того, многие пациенты, которые жалуются на косметические дефекты в области десневого края ранее установленных коронок без потери герметизма и в целом удовлетворительные – могут легко обрести желаемое без потери времени на переделку.
Итак, клиническое наблюдение: в области 13-го зуба штампованная коронка, с явной рецессией. Причины у рецессии может быть несколько: от банальной травмы коронкой до нарушенного клыкового ведения.
Заменим коронку, уровень размещения – вровень с контуром десны. Для большей показательности клинического случая – коронка стандартная металлокерамика. Усугублять пародонтологическую ситуацию в области 13-го зуба поддесневым (даже на 0,5 мм) размещением совершенно не хочется. Но и неаккуратный контур клыка тоже не нравится.
Используя метод валика определим наличие кератинизированной десны и зондом – глубину зубодесневого желобка.
Выполним полулунный разрез над аркой и мобилизуем слизистую.
Одним швом зафиксируем новое положение десневого контура.
Наложим пародонтальную светоотверждаемую повязку.
Ситуация спустя 9 суток. Десневой контур сам располагается таким образом, что край коронки и десневой контур оказываются на одном уровне.
Заживление дефекта идет вторичным натяжением практически без шрамирования. В данном случае никаких ауто- или ксено- трансплантантов не использовалось.
Ситуация спустя год. Стабильный десневой край.
Другой клинический случай:
Примерка первого прототипа коронок. На 21-м зубе выявляется рецессия. Стандартный подход докторов – доточить шейку, а техника – доложить керамической массой. Недостатки этого – погоня за шейкой будет вечной. Арки центральных зубов – ассиметричными.
Зафиксирован окончательный вариант коронок. Ситуация спустя месяц: рецессия появляется и исчезает. Так называемая мигрирующая рецессия. Связано это с расположением широкой уздечки и тонким биотипом десны в области 21-го зуба. В принципе это некритично, но хочется ясности в этом вопросе. Поэтому проводим пластику как в первом случае, а биотип десны утолщаем засчет микротрансплантанта.
Как и в первом случае, десневой контур размещается на границе с керамическим краем. Положение границы устойчивое.
140 суток после операции – такой временной контроль пародонтологических вмешательств рекомендует проводить Н.Сато для оценки результатов.
В качестве резюме хочу заметить, что метод имеет прямое применение для закрытия дефектов десны, получаемых в постортопедическом этапе. Наличие или отсутствие трансплантанта в ходе операции связан с биотипом десневого края.
источник
Вы просматриваете раздел Рецессия десны.
Рецессия десны — это заболевание в ротовой полости, при котором корни и шейки зубов обнажаются за счёт снижения объёма десны.
Возникает сильнейшая чувствительность к горячему и холодному, кровоточивость, кариес, в том числе на оголённых участках корней.
Страдает и эстетическая составляющая — человек начинает стесняться улыбки. В тяжёлой стадии заболевание приводит к расшатыванию зубов и их потере.
Симптоматика болезни на начальной стадии выражена, как правило, слабо. Видимых признаков иногда не бывает вовсе, но нередко возникает повышенная чувствительность зубов, при чистке появляется незначительное количество крови.
Важно! Диагностировать болезнь на ранней стадии, на которой лечение максимально эффективно, способен только врач. Поэтому при малейших признаках заболевания необходимо как можно скорее обратиться к стоматологу.
На стадии, когда корни зубов оголяются, симптоматика становится сильнее. При гигиене зубов в местах оголения корней появляется боль — зачастую настолько сильная, что пациент старается обходить поражённые участки, не касаясь их щёткой, тем самым способствуя тому, что проблема прогрессирует.
Фото 1. Воспалительные процессы на пораженных участках с повышенной чувствительностью.
Любой приём контрастной пищи, горячей или холодной, а также острой и кислой еды вызывает крайне болезненные ощущения.
Если проблема затрагивает передние зубы — возникает эстетический дискомфорт. Корни достаточно быстро темнеют, вокруг обнажённого участка часто появляется незначительное воспаление, вызванное проникновением бактерий в глубокие участки десны. Мягкие ткани вокруг зубов становятся неровными, бугристыми, выглядят покрасневшими и нездоровыми.
Причин заболевания много — от недостаточной гигиены полости рта до травм во время занятий спортом.
Шейки зубов и корни могут постепенно оголяться при неправильной гигиене полости рта:
- использование очень жёсткой щётки приводит к постоянному травмированию десны;
- несвоевременное удаление зубного камня провоцирует оголение шейки зуба;
- при недостаточной нагрузке на зубы — незначительном употреблении твёрдой пищи — возникает гингивит и пародонтит, которые провоцируют развитие рецессии;
- недостаточный уход за ротовой полостью приводит к развитию воспалений, которые также способствуют заболеванию.
Важно! Для исключения осложнений нужно регулярно делать профессиональную чистку зубов, удалять камни и отдавать предпочтение зубной щётке средней жёсткости.
Рецессия регулярно возникает из-за травм десны и зубов. При механическом повреждении в месте удара образуется небольшое утолщение, появляется воспаление. Десна смещается, но, как правило, не более чем на 3 мм. Появляется очень высокая чувствительность.
Фото 2. Распространенная причина рецессии: травмы зубов и десны при ударах и падениях.
При ударе зуб смещается в неправильное положение (образуется подвывих зуба), десна слегка отходит от корней, что способствует проникновению бактерий в мягкие ткани.
Важно! При любом механическом воздействии на челюсть (ударе, падении) необходимо обязательно обратиться к стоматологу. Первые признаки болезни могут быть незначительными, на более же поздней стадии лечение крайне осложнено.
Рецессия десны, к сожалению, регулярно возникает после посещения стоматолога. Врачебные ошибки, приводящие к развитию болезни:
?
- неаккуратно удалённый зуб, непрофессионально проведённая процедура удаления зубного камня способствуют возникновению новой проблемы;
- плохо установленная пломба вызывает постоянное незначительное повреждение участка десны, создавая предпосылки для возникновения заболевания;
- неудачно установленные скобки на зубах травмируют ткани, вызывая как серьёзные воспаления, так и усиление болезни;
- непрофессиональное использование мышьяка при лечении, например, его попадание на десну провоцирует как появление рецессии, так и её переход в более тяжёлую стадию.
Воспаления дёсен, вызванные либо болезнями полости рта (глубоким кариесом, гингивитом), либо некорректно установленными ортодонтическими устройствами, под которыми образуется налёт, приводят к смещению тканей, обнажению корней зубов и усилению рецессии.
Важно! Зачастую воспаления мягких тканей возникают из-за гормональных сбоев и диабета. В этом случае лечить нужно не только дёсны и зубы, но и основное заболевание, обратившись к профильному специалисту.
Причиной возникновения болезни может быть также травма мягких тканей в результате протезирования.
Неправильно установленная коронка нависает над зубом, постоянно травмируя десну.
Также слишком глубокое проникновение инструмента в мягкие ткани неизбежно заканчивается их травмированием, у пациентов с тонким биотипом десны возникает рецессия десневого края примерно через пять недель после установки коронки.
Классификация заболевания произошла в 1968 году по 4 типам: широкая-глубокая, широкая-мелкая, узкая-мелкая, узкая-глубокая.
В 1985 году эта классификация была расширена Миллером и до сих пор используется в стоматологии для диагностики и выбора тактики лечения. Миллер разделил рецессию на четыре типа.
- Первый класс — мелкая-широкая и узкая-мелкая. Болезнь не выходит за пределы десны. Нет потери десневой ткани. На этой стадии возможно стопроцентное излечение.
- Второй класс — широкая-глубокая и узкая-глубокая. Болезнь выходит за пределы десневых тканей, но пока нет потери тканей — ни костных, ни десневых.
- Третий класс — одновременно развивается рецессия первого и второго класса, потери костной ткани нет, но частично утрачена десневая ткань.
- Четвёртый класс — потеря костной и десневой ткани.
Первая и вторая стадия лечатся консервативными методами, третья — только хирургическим путём. Четвёртая стадия, к сожалению, полностью излечена быть не может.
Рассказ врача-стоматолога о причинах болезни и важности своевременного начала лечения.
Чем раньше обнаружена рецессия десны, тем более благоприятным может быть лечение. При первых же признаках заболевания — видимых, даже незначительных потемнений в области корней, оголения шейки даже одного зуба, выраженной кровоточивости дёсен при чистке нужно обратиться к профессиональному стоматологу. Нельзя забывать, что при отсутствии лечения болезнь будет прогрессировать, внешний вид ухудшаться, и в какой-то момент может потребоваться операционное вмешательство, без которого заболевание не вылечить.
источник
Некоторые распространенные осложнения при протезировании металлокерамическими коронками. Часть вторая.
- Рецессия десневого края
- Первое — это глубина преддверия полости рта и объем прикрепленной десны.
- Второе — это соотношение профиля альвеолярного отростка и профиля самой коронки.
- Внешняя травма, например вывихи зубов с отломом вестибулярной стенки лунки, также приводит к возникновению сильно выраженных рецессий десны.
Рецессия десневого края — это убыль мягких тканей в апикальном направлении. В результате рецессии обнажаются корни зубов и значительно ухудшается эстетика протезированного участка (Рис. 1).
Рис. 1. Множественные рецессии десневого края
Рецессия десневого края может возникнуть непосредственно после протезирования зубов коронками или через довольно продолжительный период времени.
Причины непосредственных рецессий (Рис. 2) всегда ятрогенные и заключаются в нанесении острой травмы десневому краю во время препарирования зубов, постановки ретракционной нити и фиксации коронки. В подавляющем большинстве случаев такое осложнение наблюдается у пациентов с тонким биотипом десневого края или в области зубов, где наблюдаются локальные признаки тонкого биотипа.
Рис. 2. Рецессия десневого края через 2 месяца после протезирования
Многочисленными исследования установлена глубина зубодесневой борозды в пределах 0,69 мм (Рис. 3). Попытка продвижения кончика инструмента глубже на этапах препарирования зуба неизбежно заканчивается травмированием зоны эпителиального прикрепления (Рис. 4), что в 100% случаев приводит к рецессии десневого края приблизительно через 3-5 недель после протезирования у пациентов с тонким биотипом десны.
Рис. 3. Схема краевого пародонта и оптимального расположения края коронки
В переднем отделе челюстей зубы с массивными корнями (чаще это клыки и центральные резцы) имеют тонкий слой кортикальной кости. В подобных случаях внутрикостное кровоснабжение вестибулярных участков кости минимально или вообще отсутствует; кровоснабжение их в основном осуществляется за счет сосудов надкостницы. Повреждение сосудов надкостницы, например, бором, может приводить к потере кортикальной пластинки кости. При этом образуется щелевидный (дигисценция) или окончатый (фенестрация) дефекты. В этих местах десна очень чувствительна к механическим повреждениям и микробной нагрузке.
Рис. 4. Травма десневого края кончиком бора на этапе препарирования
Вторая причина — форсированное продвижение ретракционной нити вглубь мягких тканей. Попытка глубокого позиционирования нити при безуступном препарировании или продвижения нити вглубь при расположении линейной границы препарирования в области дна борозды также заканчивается нарушением целостности эпителиального прикрепления с развитием в дальнейшем рецессии.
Напротив, у пациентов с толстым биотипом десны незначительная травма зоны эпителиального прикрепления потенциально не приводит к развитию именно рецессии. Чаще всего такая ошибка заканчивается развитием вялотекущего воспалительного процесса, который при должной степени краевого прилегания коронки саморазрешится. Или при плохом краевом прилегании разовьется в хронический гингивит. Однако нанесение более глубокой травмы может привести к формированию рецессии и у пациентов с толстым биотипом десневого края.
Причины отсроченных рецессий (Рис. 5) достаточно многогранны и не всегда зависят от ошибок оператора. Так, среди основных причин следует выделить те, которые приводят к естественной убыли костной и десневой ткани у любого человека, даже не имеющего искусственных коронок в полости рта. Основным фактором, который может спровоцировать развитие рецессии в отдаленные сроки после протезирования, следует признать анатомо-физиологические особенности построения альвеолярного гребня, особенно в переднем отделе.
Рис. 5. Рецессии десневого края через 6 лет после протезирования
По классификации Г.Ю. Пакалнса мелким считается преддверие глубиной менее 5 мм. Измерение глубины преддверия производится пародонтальным зондом. Измеряется расстояние от края десны до мукогингивальной линии (она является границей между прикрепленной десной и подвижной слизистой оболочкой) в области центрального резца нижней челюсти. Правильнее оценивать ширину как свободной, так и прикрепленной десны в области всех зубов.
Исследованиями Е.А. Горбатовой показано, что большое значение в возникновении рецессии десны имеет не собственно ширина прикрепленной десны, а соотношение величин прикрепленной и свободной десны. При соотношении 1:1 количество пациентов с патологией пародонта составляет 90,5 %, тогда как при соотношении 8:1 этот показатель снижается до 28,6%. В клинике необходимо ориентироваться на оптимальное соотношение 5:1. При этом 5 мм — это минимальный размер, до которого следует расширять зону прикрепленной десны при проведении хирургических манипуляций.
Отсутствие достаточной прикрепленной десны при мелком преддверии полости рта приводит к постоянной травматизации десны пищевым комком, задержке пищевых остатков, нарушению кровоснабжения десны. Возникающие атрофические нарушения приводят к возникновению рецессии десны. Такой же механизм возникновения рецессий при наличии слизисто-альвеолярных тяжей и неправильном прикреплении уздечек верхней и нижней губы (особенно при вплетении соединительно-тканных волокон в межзубный сосочек). Следствием устранения натяжения мягких тканей после вестибулопластики может являться самостоятельное закрытие рецессии десны. При этом высота прикрепленной десны увеличивалась с 1 до 8 мм. Через 6 месяцев после операции иногда наблюдается полное закрытие рецессии десны в результате феномена «наползающего прикрепления».
Попытка протезировать пациентов в переднем отделе без учета особенностей формирования преддверия полости рта, расположения уздечек и т.п. осложняется очень неприятным ухудшением эстетики в последующем в результате потери уровня десневого края. Во многих случаях эту проблему возможно решить хирургически, без переделки всей ортопедической конструкции, но так или иначе это принесет дополнительный психологический и материальный дискомфорт в работе с конкретным пациентом.
Рис. 6. Низкое прикрепление уздечки верхней губы
Существует четкая закономерность в переднем отделе: профиль альвеолярного гребня и профиль вестибулярной трети коронки совпадают между собой. Соответственно, при наличии выпуклого альвеолярного гребня мы наблюдаем округлые зубы с выраженными экваторами, а при наличии плоского альвеолярного гребня — плоские зубы, со слабо выраженными экваторами и функциональными скосами режущего края (Рис. 7). С большой долей вероятности такая закономерность может быть распространена и на боковой участок, особенно зону премоляров.
Рис. 7. Правильное соотношение профиля коронки и альвеолярного отростка
Несоблюдение указанной особенности (Рис. 8) приводит не только к изменению эстетических пропорций улыбки и грубому несоответствию искусственных зубов остальному лицу пациента, но и к нарушению функционирования зубодесневой борозды, нарушению процесса самоочищения, накоплению пищи и развитию воспалительного процесса с последующей рецессией десневого края.
Рис. 8. Неправильное соотношение профиля коронки и альвеолярного отростка
Несоответствие профиля коронки профилю альвеолярного отростка чаще всего наблюдается, опять-таки, при безуступном препарировании зубов. В этом случае в пришеечном участке культи формируется недостаточно пространства для будущей реставрации. Толщина каркаса и облицовочного материала образуют избыточный контур коронки, что приводит к означенным проблемам. Ситуация усугубляется еще и нависающим краем коронки (дополнительный травмирующий фактор), что неизбежно при нелинейной границе препарирования. Также несоответствие профилей может возникнуть из-за технических нюансов исполнения конструкции. Чаще всего причины сводятся к элементарному недостатку профессиональных знаний у исполнителей.
Рис. 9. Значительная рецессия десневого края. Одна их причин — резкое несоответствие профиля коронки и альвеолярного отростка
Вследствие наличия нависающего края коронки (Рис. 10) также может развиться рецессия десны. При этом сначала отмечается развитие хронического воспалительного процесса с последующей рецессией мягких тканей.
Рис. 10. Рецессия десневого края. Причина- нависающий край коронки.
Среди других причин особо следует отметить хроническую травму десневого края пищевым комком и зубной щеткой. Очень жесткая щетина зубной щетки, чрезмерное усилие, производимое при чистке зубов, также являются причинами возникновения рецессии десневого края. Особенно большой вред наносит чистка зубов горизонтальными движениями. Причем у правшей более выражена рецессия с левой стороны зубного ряда. Ударный контур зубного ряда создает условия, при которых зубы, находящиеся вне зубной дуги, первыми испытывают повреждающее действие зубной щетки. Чаще всего такой тип рецессии мы можем наблюдать над клыками и первыми премолярами.
К хронической травме следует также отнести травматическую окклюзию, которая формируется вследствие ошибок протезирования или естественных факторов изменения парадонтального статуса. При наличии узлов травматической окклюзии происходит локальная перегрузка участков парадонта, что приводит к потери костных структур и последующей рецессии мягких тканей.
Вредные привычки (например, вычищение пищевых остатков между зубами спичками), а также неправильное использование зубочисток и десневых стимуляторов — еще одна возможная причина возникновения рецессии десны над коронками.
Внешняя травма, например вывихи зубов с отломом вестибулярной стенки лунки, также приводит к возникновению сильно выраженных рецессий десны.
Причиной рецессии также может стать эндодонтическая патология (например, перфорация стенки корня или фрактура). При условии длительного бессимптомного течения такой патологии рецессия десневого края зачастую становится единственным клиническим признаком, по которую возможно начать диагностировать проблему.
Основным методом устранения рецессий десневого края является хирургический. Однако для достижения стойкого клинического эффекта необходимы определенные анатомические условия, а именно возможность реализации костной поддержки для мягких тканей. В случае отсутствия положительного прогноза хирургического лечения показана замена ортопедической конструкции. Замена конструкции также абсолютно показана при неудовлетворительном краевом прилегании реставраций, несоответствии профиля коронки и других проблемах.
Основным способом профилактики возникновения рецессий является соблюдение правил препарирования зуба и последующей ретракции, формирование линейных границ препарирования и достижение высокой точности изготавливаемых реставраций. Также необходимо проводить скрупулезное первичное обследование пациентов, что позволит выявить и устранить на ранних этапах все отягчающие факторы последующего лечения. На этапах изготовления конструкции необходимо учитывать особенности её функционирования в полости рта и возможность создания адекватных условия для её самоочищения. Со стороны врача в лабораторию должен поступить весь объем необходимой клинической информации для создания анатомически правильной коронки. Прежде всего, это правильно подготовленные культи зубов с линейной границей препарирования, обеспечивающие достаточно пространства для размещения всех слоев реставрации в переделах объема естественного зуба. Кроме того необходимы информативный оттиск зубного ряда и прилегающих мягких тканей, достоверные данные о соотношении зубных рядов и положении верхней челюсти, а также информация о цветовой структуре зубов пациента. При условии качественного выполнения врачом своей части работы, основным условием долгосрочного успеха реставрации будет качество краевого прилегания коронок, что всецело зависит от зубного техника.
источник
Рецессия десны – патологическое состояние, характеризующееся снижением объема десны в направлении апекса с оголением шейки и корня зуба. Основные жалобы сводятся к появлению эстетического дефекта. При рецессии десны присутствует повышенная чувствительность зубов, возрастает риск развития кариеса корня. Постановка диагноза рецессия десны базируется на жалобах пациента, данных анамнеза, результатах физикального и рентгенологического методов исследования. В зависимости от формы и локального статуса лечение рецессии десны может проводиться консервативным или хирургическим путем.
Рецессия десны – апикальная миграция маргинальной десны. Среди общего числа заболеваний пародонта, сопровождающихся потерей зубоэпителиального прикрепления, рецессию десны выявляют у 10% пародонтологических больных. В детском возрасте частота обнажения корня составляет около 8%, тогда как у людей после 45-50 лет характерные признаки дефицита маргинальной десны обнаруживают практически у каждого пациента. Есть сведения о том, что в экономически развитых странах распространенность рецессии десны выше по сравнению со странами с низким уровнем жизни, что объясняется высокой частотой проводимого ортодонтического лечения. Риск развития рецессии десны определяется соотношением двух основных показателей – ширины прикрепленной десны и величины свободного десневого края. При равенстве этих показателей вероятность возникновения рецессии десны достигает 90%. Оптимальным соотношением стоматологи считают 5:1.
Рецессия десны – это полиэтиологическое состояние, которое в большинстве случаев является симптомом или следствием другого патологического процесса. Одной из основных причин возникновения локальной рецессии десны считают травматизацию десневого края во время неправильной чистки зубов. Приложение чрезмерного давления при выполнении горизонтальных движений приводит к повреждению вестибулярной пластинки клыков, находящихся в зубном ряду со щечным наклоном. Так как кровоснабжение истонченной кортикальной части кости осуществляется за счет кровеносных сосудов надкостницы, травматизация последней ведет к ишемии этой зоны, в результате чего наблюдается убыль костной ткани вместе со снижением высоты десны.
Часто рецессию десны выявляют при глубоком прикусе, дизокклюзии в переднем участке, что объясняется неравномерным распределением жевательного давления. Отсутствие нагрузки на зуб, точно так же как и его перегрузка, отрицательно сказывается на состоянии маргинального периодонта. Мелкое преддверие полости рта в сочетании с малой величиной кератинизированной десны и невыраженностью экваторов зубов способствуют развитию рецессии десны, так как во время жевания пища беспрепятственно проталкивается в направлении краевой десны, дополнительно травмируя ее. Скученность зубных рядов, массивные слизисто-эпителиальные тяжи, высокое прикрепление уздечек, протрузионное положение зубов – все эти анатомические особенности также повышают риск развития рецессии десны.
Симптоматическая рецессия десны возникает при воспалительных, воспалительно-деструктивных или дистрофических заболеваниях пародонта. При хроническом пародонтите, пародонтозе наряду с убылью костной ткани наблюдается дефицит маргинальной десны. Перфорация корня зуба, нарушение правил проведения интралигаментарной анестезии, глубокое препарирование уступа, повреждение зубоэпителиального соединения краем коронки, нависающие края пломб, форсированные методики ортодонтического лечения – все эти факторы ятрогенного происхождения также способны вызвать локальную рецессию десны. Завышение высоты прикуса при восстановлении жевательной поверхности зуба фотополимером, вкладкой или коронкой ведет к появлению супраконтакта – точки повышенного жевательного давления. В результате этого в маргинальной десне происходят процессы сжатия, ремоделировка кости с преобладанием остеокластического компонента. Снижение высоты костной ткани сопровождается рецессией десны.
В стоматологии различают 4 основных класса рецессии десны:
- Рецессия десны 1 класса. Характеризуется дефицитом свободной неприкрепленной десны. Патологические изменения в интерпроксимальных участках отсутствуют.
- Рецессия десны 2 класса. Клинически наблюдается апикальное смещение прикрепленной десны. Высота и строение кости межзубных перегородок не нарушены.
- Рецессия десны 3 класса. Сочетается с незначительной апикальной миграцией десневого края апроксимальных поверхностей.
- Рецессия десны 4 класса. Характеризуется циркулярной убылью кости и десны по всей окружности зуба и в межзубных промежутках.
По распространенности рецессию десны разделяют на локализованную и генерализованную, по этиологии – на травматическую, симптоматическую и физиологическую.
При рецессии десны пациенты указывают на локальное или генерализованное оголение корней. Пальпаторно определяют утолщение маргинальной десны, напоминающее валик. Клинически рецессия десны может быть в виде тонкой щели – дегисценции или V-образного дефекта – фенестрации. Отмечается повышенная чувствительность зубов. При симптоматической рецессии десны, развившейся на фоне пародонтита, врач-стоматолог выявляет гиперемированную отечную (при остром процессе) или синюшную пастозную (при хроническом течении заболевания) слизистую, пародонтальные карманы. Наблюдается неравномерная апикальная миграция десны, уровень выше с оральной стороны в участке нижних резцов и верхнего первого моляра, то есть, в местах повышенного отложения зубного камня. При пародонтозе наблюдается генерализированная равномерная рецессия десны. Воспалительные явления, пародонтальные карманы отсутствуют. В пришеечных участках обнаруживают клиновидные дефекты.
Рецессия десны является основным осложнением при проведении ортодонтического лечения с помощью несъемных техник. Использование чрезмерных сил в сочетании с малой шириной прикрепленной десны приводит к истончению вестибулярной кортикальной пластинки, дефициту краевого периодонта. По причине неудовлетворительного уровня гигиены у ортодонтических пациентов также выявляют признаки гингивита, пародонтита. При перфорации корня или дна полости зуба стоматолог наряду с рецессией десны обнаруживает свищевой ход с выбухающими грануляциями. Вертикальная перкуссия при этом положительная, что свидетельствует о наличии деструктивного процесса костной ткани вокруг патологического очага.
Диагностика рецессии десны включает проведение клинико-рентгенологического исследования. При оценке локального статуса определяют ширину и глубину рецессии десны, заполненность межзубного промежутка, целостность зубоэпителиального соединения, ширину кератинизированной десны и зону прикрепленной кератинизированной десны, биотип пародонта. Все эти показатели крайне важны как для оценивания тяжести рецессии десны, так и для выбора рационального плана лечения. При глубине апикальной миграции десневого края до 3 мм говорят о легкой степени рецессии десны, значение в пределах 3-5 мм свидетельствует о средней степени тяжести патологического процесса. Оголение корней больше, чем на 5 мм, трактуется как тяжелая степень рецессии. Наличие убыли тканей межзубного промежутка сигнализирует о 3-4 степени тяжести рецессии десны. При выявлении недостаточной ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны и тонкого биотипа (толщина меньше 1,75 мм) восстанавливают как глубину, так и толщину тканей.
Локальную рецессию десны травматического происхождения выявляют, как правило, только со щечной стороны. При этом на рентгенограмме определяют снижение высоты межзубных перегородок, деструкцию кортикальной пластинки в пределах 1-2 зубов. При симптоматической генерализированной рецессии десны на рентгеновском снимке диагностируют вертикальную или горизонтальную резорбцию костной ткани (в зависимости от течения воспалительного процесса), остеопороз, деструкцию кортикальной пластинки. Индекс кровоточивости (PBI) положительный, что свидетельствует о развитии воспалительного процесса в тканях пародонта. Индекс гигиены Федорова-Володкиной подтверждает наличие зубных отложений. При выявлении рецессии десны дифференциальную диагностику проводят между физиологической, травматической и симптоматической формами. Пациента обследует терапевт-стоматолог.
Лечение рецессии десны может проводиться не только консервативно, но и хирургическим путем. При отсутствии жалоб пациента на повышенную чувствительность зубов и наличие эстетического дефекта терапия апикального смещения десны включает обучение правилам гигиены (особое внимание уделяется выбору средств ухода за полостью рта), устранение мягких и твердых поддесневых и наддесневых отложений, контроль окклюзионных контактов. Если рецессия десны наблюдается в участке зуба, покрытого коронкой, при наличии нависающих краев и признаков нарушения краевого прилегания показано перепротезирование. При симптоматическом генерализированном дефиците маргинальной десны проводят противовоспалительное лечение основного заболевания.
Повышенная чувствительность зубов, жалобы пациента на наличие эстетического дефекта являются показанием к выполнению хирургического вмешательства. Восстановление маргинальной десны может выполняться с использованием однослойных и двухслойных методик закрытия рецессии, а также способом направленной тканевой регенерации. Оптимальными местными условиями для проведения операции по устранению рецессии десны являются глубокое преддверие полости рта, достаточная толщина и ширина зоны кератинизированной десны, толстый биотип пародонта.
Устранение этиологических факторов, вызвавших смещение краевой десны апикально, зубных отложений, педантичное соблюдение правил гигиены – все это стабилизирует уровень десневого края при локальной рецессии десны. Прогноз при симптоматическом генерализированном дефиците маргинальной десны зависит от успешности лечения основного заболевания. Создание кератинизированной зоны способствует спонтанному полному закрытию неглубоких локальных рецессий десны. Нестабильный прогноз в послеоперационном периоде отмечается при образовании длинного эпителиального прикрепления, что зачастую является следствием осложненного заживления раневой поверхности.
источник