Увеличение зоны кератинизированной десны

Cоздание зоны кератинизированной десны вокруг имплантантов – это, пожалуй, одна из самых актуальных тем в современной ортопедии. Установка имплантантов сегодня – это рутинный процесс с отличным прогнозом – боле 99% имплантантов интегрируются. Однако имплантант устанавливается для последующего протезирования, которое может быть затруднено в силу серьезных причин.

Отсутствие кератинизированной слизистой вокруг имплантанта неизбежно приводит к обнажению соединения коронка/абатмент, что сказывается не только на эстетическом виде.

Дальнейшее наблюдение показывает, что в условиях не самой лучшей гигиены происходит обнажение более апикального соединения – абатмент/имплантант. В свою очередь происходит убыль костной ткани вокруг имплантанта и стабилизируется в районе 1-2 витка резьбы самого имплантанта.

Дальнейшая убыль костной ткани будет зависеть от «расстояния прыжка» – толщины передней кортикальной пластинки, покрывающей имплантант. Поэтому менее вестибулярная установка имплантанта предпочтительнее с точки зрения дальнейшего прогноза.

Поскольку цель и смысл любого имплантанта – протезирование, должен интересовать вопрос – на каком этапе лучше создавать важную для врача-ортопеда прикрепленную десну? Безусловно, при грамотного планировании имплантации, все пластические операции с десной лучше выполнять ДО установки имплантанта. Если же хирург-имплантолог или ортопед владеют периопластикой – разницы, по большому счету, нет. Если после установки имплантанта, в условиях небольшого количества ЗКПД, особенно в эстетически значимой зоне и высоких требованиях пациента, таких манипуляций не произвести – протезирование не удастся с той эффективностью, которая планировалась.

Одна из клинических ситуаций, с которой мне пришлось столкнуться:

У пациента установлены 2 имплантанта Tio-Logic, они хорошо интегрированы, расположены в выгодной позиции для протезирования. Полностью отсутствует кератинизированная десна в области имплантантов. В процессе имплантации мобилизация лоскута при ушивании ее полностью уничтожила. Дело в том, что классическое проведение разрезов посредине альвеолярного гребня и излишняя мобилизация краев при каждом вмешательстве крадет кератинизированную слизистую.

Прежде всего, расщепленным лоскутом мы увеличиваем преддверие, снимая влияние слизистой щеки на десну в области альвеолярного гребня.

Затем пересаживаем в область дефекта хороший объем кератинизированной слизистой, взятой с неба.

2-х и 3-х недельное наблюдение результатов. Получен достаточный запас кератинизированной слизистой, восстановлен профиль альвеолярного гребня в области имплантантов.

Следующий этап – формирование десневого контура, для этого используем стандартные формирователи

Дизайн разреза для раскрытия имплантантов выберем тот, который максимально сохранит кератинизированную слизистую.

Удаляем заглушки имплантантов

При ушивании воспользуемся возможностью создать межзубные сосочки

Подобный метод был предложен более 10 лет назад Энтони Скляром.

Заживление еще через три недели – объем мягких тканей достаточен для безопасной работы с имплантантом. Дальнейшее протезирование будет протекать без особенностей.

Прогресс результата спустя 3 месяца от начала работы.

Еще одним клиническим наблюдением я хотел бы завершить данную тему, хотя она неисчерпаема по своей сути:

Имплантанты установлены в условиях узкого альвеолярного гребня. Костная пластика не проводилась. Кератинизированная слизистая в большом дефиците, а толщина слизистой оболочки недостаточна для размещения даже самой тонкой платформы абатмента.

Проведем работу по аналогии с предыдущей

Донорскую зону локализуем на противоположной части челюсти

Получим из этой зоны необходимый для работы трансплантант

Ведем пациента без защитной каппы, закрыв дефект на небе «кукурузной повязкой»

Пропитавшись кровью, она надежно прилипает к дефекту и обеспечивает быстрое заживление донорской зоны

Донорская зона спустя 1 неделю – заживление вторичным натяжением идет хорошо.

Перемещенный трансплантант надежно фиксируется швами.

На 7-е сутки реваскуляризация лоскута. Потерь нет. Можно снимать швы.

Спустя 3 недели толщина слизистой оболочки увеличилась. Можно приступать к установке стандартизованных формирователей и формированию межзубных сосочков:

Дизайн разреза максимально безопасный

Сосочки выкраиваются по методу Скляра

Имплантанты в области щечного коридора хорошо скрыты полученным приращением объема мягких тканей.

Если рассмотреть внимательно эволюцию требований ортопеда к имплантологу на примере этой статьи, то несложно заметить, что если раньше имплантант должен был хотя бы прижиться, то сейчас требования совершенно иные. Производители имплантантов на инженерном уровне свели успех установки имплантанта к 99,99%. Изменились и требования пациента – вся работа стоматолога должна носить эстетический характер и приближаться к естественной эстетике собственных зубов. Мягкие ткани в большей степени отвечают за красоту улыбки, поэтому им и посвящено сейчас самое пристальное внимание при передаче пациента от имплантолога к ортопеду.

источник

По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 99,2%.

Достаточно долгое время роль пародонта и, в частности, мягких тканей десны, недооценивалась. С точки зрения имплантации всё внимание уделялось фактору приживаемости, а также кости как базовой основе для максимально надёжной фиксации имплантата. Но, в последнее десятилетие взгляд на значение мягких тканей, а особенно на роль прикреплённой десны, изменился. Ведь именно она является барьером, защищающим соединение имплантата и абатмента, и, «обрамляя» коронку, играет важнейшую роль в эстетике улыбки. Чтобы надёжно защитить имплантат и создать по-настоящему красивую улыбку, необходимо провести операцию по созданию десневой манжеты.

Свободные десневые трансплантаты, одними из первых, использовали и описали Hilding Bjorn, King и Pennel в 1962-1963 годах 1 . В 1968 году Sullivan и Atkins начали применять в пародонтологии принципы пластической хирургии 2 . Они использовали аутогенный трансплантат первоначально для увеличения зоны кератинизированной прикреплённой десны и для углубления преддверия. Позже эта методика стала применяться и для устранения рецессий десны, такими учёными как, Holbrook и Ochsenbein, 1983; Miller, 1985 3 . Впоследствии популяризации использования метода было доказано, что применение свободных десневых трансплантатов отличается высокой эффективностью, достаточной простотой и универсальностью.

Десна, или околозубные ткани – это ткани пародонта, покрывающие корни зубов и защищающие их от внешних воздействий. Они состоят из коллагеновых волокон, покрытых ороговевающим эпителием, способным к регенерации, и распространяются от свободного десневого края (ближе к корню зуба) до мукогингивального соединения (ближе к верхушке корня), где переходят в подвижную слизистую оболочку.

Кератинизированная десна разделяется на свободную и прикреплённую. Свободная (неприкреплённая) десна окружает зубы на верхней и нижней зубных дугах с вестибулярной и с нёбной поверхности, имеет в норме плотную консистенцию, светло-розовый окрас, скругленный край и достаточную подвижность, располагаясь корональнее (выше) круговой связки. Апикальнее (ближе к корню) находится прикреплённая десна, которая в норме имеет плотную консистенцию, бледно-розовый цвет. Но, в отличие от свободной десны, стабильна, неподвижна, поскольку прочно соединена с цементом корня зуба и надкостницей альвеолярного отростка. Одна из важнейших характеристик прикреплённой десны – её кератинизация (ороговение). Кроме того, важную роль играют плотность, толщина, прикрепление десны, высота и ширина десневого слоя, профиль и высота зенита, высота и ширина десневых сосочков, а также колористика десны.

Достаточный объём кератинизированной десны вокруг зуба или имплантата является неотъемлемым фактором поддержания функциональной стабильности всего пародонтального комплекса, но особо важное значение он играет в формировании оптимальных условий для надёжного функционирования зуба или имплантата. Прикреплённая кератинизированная десна представляет из себя не смещаемую манжету, главная функция которой – защищать зуб и кость вокруг него, а в случае наличия имплантата – соединение между его основой и абатментом – от воздействия кислот, микробных агентов, механических повреждений, острых и хронических травм. Если десна не кератинизирована, то есть отличается тонкостью и подвижностью, это способствует развитию воспалительных процессов, приводящих к серьезным патологиям, в том числе к потере костной ткани.

Еще одной важной функцией прикреплённой десны, помимо защитной, является эстетическая. Именно от эстетики десны зависит красота и естественность улыбки. Даже при идеальных параметрах коронок по размеру и цвету, наличие дефектов десны значительно ухудшает эстетическое восприятие. Именно поэтому в современной стоматологии сегодня активно используется термин «бело-розовая эстетика», который включает в себя все эстетические соотношения десны и зуба.

У большинства пациентов, которым показана имплантация и протезирование на имплантатах, наблюдается истончение, атрофия, а иногда и полная утрата прикреплённой десны. Процесс уменьшения объёма мягких тканей, связанных с изменением границ десневого края, его опущением, называется рецессией. Рецессия может быть локальной, когда рассасывание ткани происходит в области одного зуба, и генерализованной, когда утрата мягких тканей происходит в области нескольких зубов.

Причиной рецессии могут быть многие факторы, их можно разделить на общие и местные. К общим причинам относятся такие факторы как генетическая предрасположенность, тонкий биотип десны, общесоматические патологии, связанные с нарушениями метаболизма, гемодинамики, иммунной защиты, нейрорегуляторными нарушениями и сдвигами микробиоценоза полости рта, эндокринные патологии, истончение тканей десны как следствие воспалительных процессов, возрастные изменения. В свою очередь длительное отсутствие зуба, неправильная чистка зубов, механические травмы, деформации челюстей, скученность зубов, аномалии прикуса, бруксизм, вредные привычки относятся к причинам местного характера.

Чтобы имплантация и последующее протезирование сохраняли высокую эффективность в долгосрочной перспективе, необходимо воссоздать прикреплённую кератинизированную десну, то есть создать десневую манжету — герметичный клапан, который будет отделять сам имплантат, его соединение с абатментом и окружающую костную ткань от ротовой жидкости, изобилующей бактериями.

На сегодняшний день существует множество методик и способов пластической хирургии по созданию десневой манжеты для воссоздания зоны прикреплённой кератинизированной десны. Но какой-то единой концепции и алгоритма не существует, ведь каждый клинический случай требует индивидуального подхода. Зачастую в одной операции может быть совмещено несколько методов. Но представители прогрессивной медицины выделяют два основных направления пластики мягких тканей – с использованием собственных тканей пациента (аутотрансплантация) и с использованием искусственных трансплантатов (аллопластика). Стоит отметить, что у каждого направления есть свои преимущества. Так, использование аутотрансплантатов обеспечивает высокий репаративный потенциал при возмещении недостающих объёмов.

При этом подходе полностью исключается наличие аллергического компонента – самой главной угрозы для приживаемости. Но, с другой стороны, в таких операциях существует проблема донорского места, решаемая по принципу «Робин Гуда» — забери у богатого, отдай бедному. Так и во время данной операции, мы осуществляем забор ткани там, где её много и переносим, отдаём в то место, где есть в ней необходимость. Также, при общей настороженности пациентов к любым стоматологическим процедурам раневые поверхности в период своего заживления всё-таки доставляют определенный дискомфорт.

Проводится такая операция следующим образом: из области твёрдого нёба пациента отделяется небольшой тканевый лоскут, который пересаживается на подготовленное место — реципиентное ложе. После этого на него накладываются аккуратные швы, а донорское место закрывается восстанавливающим коллагеновым флисом, или специальной мембраной, или собственной плазмой пациента, после чего сверху также накладываются швы. На период заживления изготавливается индивидуальная каппа, закрывающая раневые поверхности и защищающая их от воздействия агрессивной внешней среды ротовой полости. Чтобы процесс заживления проходил быстро и без дискомфорта, пациент должен чётко следовать рекомендациям врача по использованию каппы, а также соблюдать определенные ограничения по диете и речевой нагрузке, отказаться от выполнения больших физических нагрузок. Нарушение режима и рекомендаций чревато досадными неприятностями, не влекущими, однако, значимой угрозы для здоровья и жизни.

В свою очередь, использование искусственных материалов при проведении операций по созданию десневой манжеты, в ряде случаев являются оправданной альтернативой, адекватно заменяющей собственные ткани пациента. Аллотрансплантаты исключают проблему донорского места, однако при этом их отличает нестабильное поведение в отсроченной перспективе и сравнительно высокая стоимость.

Операция с использованием аллотрансплантатов проводится так: искусственный материал с помощью плазмы или физраствора (иногда с добавлением антисептических компонентов) регидратируется, то есть насыщается водой, чтобы из законсервированного состояния превратиться в подобие жизнеспособной материи, затем укладывается на подготовленное реципиентное ложе и фиксируется аккуратными швами. При необходимости добавляется пародонтальная повязка. После операции пациент также должен строго соблюдать все предписания врача и находиться под его наблюдением на протяжении нескольких недель, для контроля процесса приживления тканей и возможности своевременно принимать меры в случае отклонений от нормального течения этого процесса.

Необходимость проведения такого рода операции в полости рта является одним из главных этапов комплексного имплантологического лечения. Данная операция показана пациентам, у которых по тем или иным причинам наблюдается уменьшение объёма или отсутствие кератинизированной прикреплённой десны, что препятствует качественному проведению протезирования на имплантатах. Стоит отметить, что показания к проведению данной операции относятся не только к эстетически значимой зоне – зоне улыбки, но и к жевательным, боковым отделам челюсти.

Операция по созданию десневой манжеты противопоказана пациентам с онкологическими заболеваниями, перенесенной лучевой терапией в области головы или шеи, церебральными поражениями, заболеваниями крови, таким как, гемофилия, лейкоз.

Временно препятствуют проведению операции по созданию прикреплённой кератинизированной десны, до того момента пока не будут устранены, рецидивы хронических заболеваний слизистой оболочки ротовой полости в стадии обострения, а также множественный и осложнённый кариес. В первый и последний триместр беременности, в период грудного вскармливания также рекомендуется повременить с проведением такого рода оперативного вмешательства.

Стоимость операции по созданию десневой манжеты всегда индивидуальна и зависит от ряда факторов. К ним относятся стоимость назначаемых диагностических мероприятий (рентгенография, КТ, ОПТГ), метод и способ операции, размер и форма оперируемой области, вид трансплантата, квалификация хирурга и операционной бригады. Также могут потребоваться дополнительные расходы на консультации узких специалистов.

Создание десневой манжеты, или зоны кератинизированной прикреплённой десны — это важный этап на пути к эффективному протезированию на имплантатах. Данная операция является практически повседневной в нашей клинической практике. Именно она обеспечивает имплантату и ортопедической конструкции надёжную защиту от болезнетворных бактерий, провоцирующих воспалительные процессы. Создавая плотный защитный барьер, вы создаёте уверенность в красоте и функциональности своей улыбки. И это значит, что ваша новая улыбка будет радовать вас долгое время.

источник

Использование свободного десневого трансплантата для увеличения зоны кератинизированной десны: получение трансплантата

Клинические наблюдения показали, что своевременное использование хирургических методов лечения по показаниям при комплексном лечении заболеваний пародонта позволяет обеспечить наиболее длительную ремиссию..

Гингивит — воспаление слизистой оболочки десны. Как и любое воспаление, гингивиты можно рассматривать как защитно-приспособительную реакцию целостного организма на действие патогенного раздражителя.

Видео о спа-отеле Smetana Vysehrad, Чехия

Внимание!
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации пациента.
Новости медицины и статьи о лечении рака и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники и госпитали — лечение опухолей и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

источник

Согласно пародонтологической терминологии, прикрепленная десна – эта та часть мягких тканей, которая крепко и плотно соединена с низлежащими периостом, зубами и костью. Кератинизированная часть десен обеспечивает стабилизацию десневого края, способствует распределению сил в мышечных волокнах во время жевания, а также защищает другие ткани от каких-либо повреждений и травматичных воздействий.

Niklaus Lang and Harald пришли к выводу, что 2 мм ороговевших десен и менее чем 1 мм прикрепленных вполне достаточно для поддержания адекватного их состояния. Jan Wennström, в свою очередь, заключил, что прикрепленная десна, кроме всего прочего, влияет и на состояние общего пародонтологического статуса пациента. Согласно данным Mehdi Adibrad, отсутствие адекватной ороговевшей слизистой вокруг имплантатов с сопутствующими супраконструкциями повышает риск аккумуляции зубного налета, возникновения воспалительных изменений десен, кровотечения, и конечно же, рецессии. Ingvar Eriksson считает, что адекватная ширина прикрепленной десны – это та, количества которой достаточно для превенции риска возникновения рецессии, исходя из индивидуальных клинических характеристик пациента. Роль ороговевшей десны до сих пор остается до конца недостаточно изученной, но для сохранения таковой врачи пользуются свободными десневыми трансплантатами, выполняют апикальную репозицию лоскутов и мягкотканую аугментацию.

В двух клинических случаях, приведенных ниже, описано эффективное использование свободных десневых трансплантатов для увеличения объема прикрепленной десны.

Клинический случай 1

26-летний соматически здоровый мужчина обратился за помощью с основной жалобой на чувствительность и убывание уровня десен в области нижних передних зубов. В ходе клинического осмотра были обнаружены тортоаномалии 24 и 25 зубов, рецессия десен, и дефицит кератинизированой слизистой с аномальным прикреплением уздечки нижней губы (фото 1). На прицельной рентгенограмме визуализировалась утрата костной ткани. План лечения предусматривал увеличение объема кератинизированной десны с использованием свободного десневого трансплантата. После проведения анестезии реципиентную область подготовили с использованием скальпеля (лезвие # 15C) (Hu-Friedy). Трансплантат формировали с правой области твёрдого неба (фото 2).

Рану в области неба ушивали посредством 3-0 шелковых швов (фото 3). Фиксацию трансплантата в области десен проводили с использованием швов из мононитей 5-0 (фото 4).

Реципиентную область покрыли пародонтальной повязкой (фото 5), и через 2 недели были отмечены признаки адекватного заживления раны с восстановлением соединительнотканного прикрепления. Для профилактики рецидива рецессии больной был направлен к ортодонту, но позже, к сожалению, отказался от его помощи.

Клинический случай 2

55-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью с основной жалобой на упадок десен в области нижних фронтальных зубов. В ходе клинического осмотра были обнаружены дефицит прикрепленной десны, симптомы рецессии, горизонтальная потеря кости и подвижность нижних зубов І степени (фото 6).

Пациентка желала сохранить собственные зубы. План лечения предполагал шинирование проблемного участка и аугментацию кератинизированных десен с использованием свободного десневого трансплантата. После проведения анестезии, реципиентную область подготовили с использованием скальпеля (лезвие # 15C) (фото 7).

Область препарировали таким образом, чтобы максимально сохранить хорошее периостальное ложе для последующей реваскуляризации материала трансплантата. Трансплантат сформировали из области неба (фото 8), после чего рану ушили с помощью Surgicel и 3-0 шелковых нитей (фото 9). Аутографт фиксировали в реципиентном участке при помощи 4-0 монофиламентных швов (фото 10).

Реципиентный участок покрыли пародонтальной повязкой, а через 2 недели как донорская так и реципиентная области демонстрировали признаки адекватного заживления (фото 11-12).

Аугментация области кератинизированных десен помогает минимизировать риск возникновения рецессии, поскольку реконструктивные процедуры обеспечивают восстановление соединительнотканевого прикрепления. Новая кератинизированная ткань может вполне адекватно противостоять действию негативных факторов при условии, что оперативные вмешательства по ее восстановлению были выполнены согласно строгому хирургическому алгоритму.

Клинический случай 1

Клинический случай 2

источник

Восстановление толщины и ширины кератинизированной десны в области дентального имплантата (Курсы, Имплантология)

Лекционная часть. Первый день

Осложнения во время и после лечения пересадки десны.
Показания для пластики десны.
Значение и виды кератинизированной десны.
Пластика десны при одноэтапной имплантации: увеличение толщины и ширины кератинизированной десны.
Пластика десны при двухэтапной имплантации: утолщение слизистой и создание зоны прикрепленной кератинизированной десны. Апикальное смещение слизистого лоскута Вестибулопластика.
Пластика десны при немедленной имплантации 7. Одноэтапный и двухэтапный протокол раскрытия имплантата с пластикой десны.
Нёбо: зоны забора соединительнотканного трансплантата.
Показания для использования свободного полнослойного десневого трансплантата, де-эпителизированного свободного десневого трансплантата, свободного суб-эпителиального соединительнотканного трансплантата.
Протокол обезболивания и забора свободного десневого трансплантата для последующей де-эпителизации вне полости рта
Протокол обезболивания и забора свободного суб-эпителиального соединительнотканного трансплантата.
Тактика ушивания поверхности нёба.
Подготовка трансплантата (ширина, длина и толщина) к фиксации.

Практическая часть. Второй день

Забор свободного десневого трансплантата
Забор субэпителиального соединительнотканного трансплантата.
Ушивание поверхности нёба.
Де-эпителизация трансплантата .
Раскрытие имплантатов: апикальное смещение слизистого лоскута на нижней челюсти.
Фиксация слизистого края к апикальному краю надкостницы
Фиксация трансплантата к надкостнице
Апикальное смещение слизистого лоскута на верхней челюсти в боковом отделе .
Фиксация трансплантата к надкостнице вестибулярного лоскута.

Стоимость участия:

Лекционный день — 12 000 руб.
Лекция и практика — 25 000 руб.

источник

Недавно в журнале «ДенталЮг» вышла моя статья, посвященная применению коллагеновых матриц для пластики мягких тканей в зоне имплантации. Сегодня я хотел бы представить ее Вашему вниманию. Те, у кого нет времени читать ее онлайн, могут скачать статью в формате PDF.

до операции после операции

Дентальная имплантология проделала большой путь от простой установки имплантов «в те места, где есть кость» до восстановления не только зуба, но и окружающих его твердых и мягких тканей. И, если современные имплантологи не испытывают проблем с остеоинтеграцией, воссозданием костной ткани в области отсутствующего зуба, то пластика мягких тканей, кератинизированной десны и межзубных сосочков для многих остается сложноразрешимой проблемой.

До недавнего времени существовало лишь два варианта аугментации слизистой оболочки в области имплантации: пластикой местными тканями, либо аутотрансплантацией свободного лоскута из донорского участка, чаще всего с твердого неба. Несмотря на существенные различия между этими вариантами, можно выделить четыре проблемы, ограничивающие их широкое применение:

— трудоемкость и сложность оперативного вмешательства

— низкая предсказуемость и высокая вероятность послеоперационных осложнений

— неудобства и дискомфорт в послеоперационном периоде

Все это заставило врачей, ученых и исследователей искать новые способы пластики мягких тканей, лишенных вышеуказанных проблем.

Одним из таких способов является использование резорбируемых коллагеновых матриц (Resorbable Collagen Matrix — RCM) или мембран, которые недавно появились на рынке хирургических материалов.

Давно известно, что свободно пересаженный эпителиальный аутотрансплантат не получает питания с раневого ложа. Его жизнеспособность поддерживается только за счет внутренних резервов. Свободно пересаженный лоскут не прирастает, а замещается новообразованной слизистой оболочкой, потому как внутренних резервов лоскута недостаточно для длительного процесса регенерации. То есть, через некоторое время любой пересаженный аутотрансплантат слизистой оболочки превращается в ту же коллагеновую матрицу или мембрану, которая не регенерирует сама, но способствует нормальной регенерации и восстановлению раневой поверхности. Следовательно, нет существенной разницы между использованием искусственной коллагеновой матрицы и слизистотканевого аутотрансплантата.

Однако при использовании свободного слизистого лоскута мы сталкиваемся с некоторыми проблемами: необходимостью его взятия из донорского участка и связанным с этим дискомфортом в послеоперационном периоде. Кроме того, мы не можем забрать из донорского участка (например, с твердого неба) свободный эпителиальный лоскут большого размера и произвольной формы.

В свою очередь, применение коллагеновых матриц облегчает решение целого ряда задач в процессе аугментации мягких тканей. Помимо того, что отпадает необходимость в дополнительной операции взятия аутотрансплантата, использование матрицы вместо лоскута позволяет более надежно:

— защитить подлежащие ткани от внешних воздействий,

— полностью закрыть операционную рану, если это невозможно сделать местными тканями,

— препятствовать рубцовому стягиванию операционной раны и контролировать процесс ее эпителизации,

— защитить операционную рану от инфицирования, воздействия ферментов слюны и механической травмы,

— сделать предсказуемым процесс заживления,

— сохранить заданный объем мягких тканей и избежать их деформации.

В целом же, коллагеновые матрицы могут использоваться во всех случаях, где требуется пересадка слизистого аутотрансплантата, а это целый ряд пародонтологических и имплантологических операций.

В данной статье я хотел бы рассказать о своем опыте применения RCM и привести несколько клинических примеров из собственной практики.

Пластика мягких тканей как отдельный этап имплантологического лечения

Не секрет, что при длительном отсутствии зубов развивается атрофия не только костной ткани челюстей, но и мягких тканей. Последняя выражается, прежде всего, в уменьшении объемов прикрепленной десны в области дефекта зубного ряда. Долгое время этому не уделялось достаточно внимания, потому как считалось, что состояние слизистой оболочки не влияет на долговечность и качество имплантологического лечения. Однако, со временем выяснилось, что отсутствие кератинизированной слизистой в области имплантата приводит к возникновению рецессии десны и перманентного воспаления, что, в свою очередь, часто заканчивается периимплантитом и потерей ортопедической конструкции.

В современной имплантологии аугментация мягких тканей чаще всего выделяется в отдельный этап имплантологического лечения, хотя в некоторых случаях ее можно сочетать с установкой формирователей десны и подготовкой к протезированию.

Наблюдая результаты своей работы в течение 6 лет, я пришел к выводу, что пластика десны необходима практически во всех случаях имплантологического лечения, причем ее важность в боковых участках челюстей ничуть не ниже, чем в эстетически значимой зоне.

Пациентке в возрасте 76 лет установили 4 импланта сразу после удаления фронтальной группы зубов. Планируется условно-съемное протезирование.

Однако, после установки формирователей десны из-за отсутствия прикрепленной слизистой оболочки появилась рецессия десны в области имплантов:

Рис. 1. Из-за недостатка приклепленной слизистой оболочки, в области имплантов 32, 34, 44 зубов возникла рецессия десны. Со временем это может привести к потере имплантатов.

Данную проблему можно легко устранить с помощью коллагеновой матрицы.

После соответствующей подготовки проведена операция вестибулопластики с закрытием открытой раны РКМ. Благодаря плотной структуре, ее можно подшивать прямо к слизистой оболочке точно таким же образом, как и свободный тканевый аутотрансплантат. На фотографии хорошо видны две матрицы, почти полностью закрывающие операционную рану и швы, которыми они фиксированы к слизистой оболочке и надкостнице:

Рис. 2. Операционная рана с фиксированными коллагеновыми матрицами.

После операции даем пациенту стандартные рекомендации по уходу за операционной раной. Назначения антибактериальной терапии чаще всего удается избежать, поскольку РКМ достаточно хорошо защищает рану от внешних воздействий. Послеоперационный осмотр назначаем через день:

Рис. 3. Через 2 дня после операции. Коллагеновые матрицы покрыты фибриновым налетом.

Как видно по фотографии, коллагеновая матрица покрылась фибриновой пленкой, что является хорошим прогностическим признаком.

Следует также отметить, что в послеоперационном периоде пациентка не испытывала серьезного дискомфорта и болезненных ощущений. Снятие швов назначается на 10-14 день.

Конечный результат такой работы выглядит следующим образом:

Рис. 4. Через 2 недели после операции. Конечный результат пластики мягких тканей.

Благодаря использованию коллагеновой матрицы удалось не только углубить преддверие полости рта, но и создать значительный по толщине слой прикрепленной десны. Работа закончена, можно передать пациента ортопеду для дальнейшего протезирования.

Пациентка 62 лет, обратилась в клинику с целью протезирования. Несколько месяцев назад ей установили два импланта в область отсутствующих премоляров верхней челюсти. При имплантации не учитывалась атрофия альвеолярного гребня, уменьшение объема костной ткани и прикрепленной десны вследствие длительного отсутствия зубов. У пациентки высокая (десневая) улыбка, в таких условиях невозможно провести эстетичное восстановление дефекта зубного ряда:

Рис. 5-6. Клинический случай №2, исходная ситуация.

Совместным решением было проведение пластики альвеолярного гребня и мягких тканей в области установленных имплантов.

Под анестезией, проводится послойная сепарация слизистой оболочки и надкостницы, формируется поднадкостничное пространство. Очень важно, чтобы линии разрезов периоста и слизистой не совпадали. Образовавшееся поднадкостничное пространство заполняется остеопластическим материалом:

Рис. 7. Заполнение поднадкостничного пространства остеопластическим материалом.

После этого надкостница зашивается резорбируемыми нитями, либо закрывается резорбируемой коллагеновой мембраной. Открытая рана слизистой оболочки перекрывается RCM, которая так же, как и в клиническом случае №1, может быть подшита к краям раны. Кусочками коллагеновой матрицы заполняются отверстия от формирователей десны:

Рис. 8-9. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.

Пациент получает стандартные рекомендации по послеоперационному режиму, большое внимание в которых уделяется витаминотерапии (витамины Д 3 и С). Послеоперационный осмотр назначается через день:

Рис. 10. Через 2 дня после операции. Коллагеновая матрица покрыта фибриновым налетом.

Как видно на фотографии, коллагеновая матрица ведет себя точно так же, как и свободный тканевый аутотрансплантат: она покрылась фибрином и надежно изолирует рану от внешних воздействий, пока идет регенерация подлежащих и окружающих его тканей.

Следующий послеоперационный осмотр назначается через 4 дня:

Рис. 11. Через 4 дня после операции. Площадь операционной раны уменьшилась, при этом не наблюдается деформации и рубцового стяжения мягких тканей.

Уже на этом этапе мы можем приступать к повторной установке формирователей десны. Но лучше дождаться полной эпителизации послеоперационной раны. Она занимает, в среднем, две недели:

Рис. 12. Через 2 недели после операции.

После этого мы устанавливаем формирователи десны, но с созданием депо слизистой оболочки с вестибулярной стороны:

Рис. 13. Установка формирователей десны.

И через неделю можем передать пациентку врачу-ортопеду для протезирования. Работа закончена:

Рис. 14-15. Конечный результат пластики мягких тканей.

В данном случае нам удалось не только создать необходимый объем прикрепленной десны, но и восстановить толщину альвеолярного гребня в области имплантов. Тем самым, мы создали все условия для эстетичного, надежного и качественного протезирования.

Применение резорбируемых коллагеновых матриц значительно облегчило жизнь хирургам-стоматологам и имплантологам, упростив оперативные вмешательства, связанные с аугментацией мягких тканей полости рта. RCM можно применять во всех случаях, требующих забора слизистотканного аутотрансплантата, что уменьшает объемы операций, делает их менее травматичными и более предсказуемыми. К тому же, с плотной коллагеновой матрицей значительно легче манипулировать.

Уверен, что со временем показания к применению RCM будут расширяться, что добавит в арсенал докторов еще один способ решения одной из самых сложных стоматологических проблем – атрофии и дефицита мягких тканей полости рта.

С уважением, Станислав Васильев.

Ps. Я немного урезал статью в ЖЖ. В файле PDF рассматривается еще один клинический случай.

Pss. Отдельное спасибо журналу «Дентал Юг» за качественную подачу материала, хорошую полиграфию и предоставленную возможность.

источник