Меню Рубрики

Алкогольная болезнь печени диагностика принципы терапии

Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80 г для мужчин; более 20 г — для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола.

У здоровых мужчин употребление алкоголя в дозе более 60 г/сут в течение 2-4 недель приводит к стеатозу; в дозе 80 г/сут — к алкогольному гепатиту; в дозе 160 г/сут — к циррозу печени.

Продолжительность злоупотребления алкоголем.

Поражение печени развивается при систематическом употреблении алкоголя в течение 10-12 лет.

У женщин алкогольная болезнь печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при употреблении меньших доз алкоголя.

Эти различия обусловлены разными уровнями метаболизма алкоголя, скорости его всасывания в желудке; разной интенсивностью продукции цитокинов у мужчин и у женщин. В частности, повышенную чувствительность женщин к токсическому действию алкоголя можно объяснить меньшей активностью алкогольдегидрогеназы, что способствует усилению метаболизма этанола в печени.

Существует генетическая предрасположенность к развитию алкогольной болезни печени. Она проявляется различиями в активности ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы, которые участвуют в метаболизме алкоголя в организме, а также недостаточностью системы цитохрома P-450 2E1печени.

Длительное потребление алкоголя повышает риск инфицирования вирусом гепатита С. Действительно, у 25% пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются антитела к вирусу хронического гепатита С, что ускоряет прогрессирование заболевания.

У пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются признаки перегрузки железом, которое связано с повышенным всасыванием этого микроэлемента в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом.

Ожирение и нарушения диеты (высокое содержание насыщенных жирных кислот в пищевом рационе) являются факторами, повышающими индивидуальную чувствительность человека к воздействию алкоголя.

    Патогенез алкогольной болезни печени

      Метаболизм этанола

      Большая часть этанола (85%), поступающего в организм, превращается в ацетальдегид при участии фермента алкогольдегдрогеназы желудка и печени.

      Ацетальдегид, с помощью печеночного митохондриального фермента ацетальдегиддегидрогеназы подвергается дальнейшему окислению до ацетата. В обеих реакциях в качестве кофермента участвует никотинамиддинуклеотид фосфат (НАДН). Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной степени опосредованы генетическим полиморфизмом ферментных систем.

      Печеночная фракция алкогольдегидрогеназы — цитоплазматическая, она метаболизирует этанол при его концентрации в крови менее 10 ммоль/л. При более высоких концентрациях этанола (более 10 ммоль/л) включается система микросомального этанолового окисления. Эта система расположена в эндоплазматическом ретикулуме и является компонентом системы цитохрома P-450 2E1печени.

      Длительное употребление алкоголя повышает активность этой системы, приводя к более быстрой элиминации этанола у больных алкоголизмом, образованию большего количества его токсических метаболитов, развитию оксидативного стресса и повреждению печени. Кроме того, система цитохрома P-450 участвует в метаболизме не только этанола, но и некоторых лекарств (например, парацетамола ). Поэтому индукция системы цитохрома P-450 2E1приводит к повышенному образованию токсичных метаболитов лекарственных препаратов, приводя к поражению печени даже при применении терапевтических доз медикаментов.

      Ацетальдегид, образующийся в печени, обусловливает значительную часть токсических эффектов этанола. К ним относятся: усиление перекисного окисления липидов; нарушение функции митохондрий; подавление репарации ДНК; нарушение функции микротрубочек; образование комплексов с белками; стимуляция синтеза коллагена; иммунные нарушения и расстройства липидного обмена.

        Активация процессов перекисного окисления липидов.

      При длительном систематическом употреблении алкоголя образуются свободные радикалы. Они оказывают повреждающее действие на печень за счет активизации процессов перекисного окисления липидов и индуцируют воспалительный процесс в органе.

      Нарушение функции митохондрий.

      Длительное систематическое употребление алкоголя способствует снижению активности митохондриальных ферментов, что, в свою очередь, приводит к уменьшению синтеза АТФ. Развитие микровезикулярного стеатоза печени связано с повреждением ДНК митохондрий продуктами перекисного окисления липидов.

      Подавление репарации ДНК при длительном систематическом потреблении этанола ведет к усилению процессов апоптоза.

      Нарушение функции микротрубочек.

      Образование ацетальдегидбелковых комплексов нарушает полимеризацию тубулина микротрубочек, что приводит к возникновению такого патоморфологического признака, как тельца Мэллори. Кроме того, нарушение функции микротрубочек ведет к задержке белков и воды с формированием баллонной дистрофии гепатоцитов.

      Образование комплексов с белками.

      Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, который возникает в результате усиления перекисного окисления липидов и формирования стойких комплексных соединений с белками, является нарушение функции структурных компонентов клеточных мембран — фосфолипидов. Это ведет к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта. Количество ацетальдегидбелковых комплексов в биоптатах печени коррелирует с параметрами активности заболевания.

      Стимуляция синтеза коллагена.

      Стимуляторами образования коллагена являются продукты перекисного окисления липидов, а также активация цитокинов, в частности, трансформирующего фактора роста. Под воздействием последнего клетки Ито печени трансформируются в фибробласты, продуцирующие преимущественно коллаген 3 типа.

      Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа играют существенную роль в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем.

      Участие гуморальных механизмов проявляется в увеличении уровней сывороточных иммуноглобулинов (преимущественно IgA) в стенке синусоидов печени. Кроме того, выявляются антитела к ацетальдегидбелковым комплексам.

      Клеточные механизмы заключаются в циркуляции цитотоксических лимфоцитов (CD4 и CD8) у больных острым алкогольным гепатитом.

      У пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются повышенные концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 6, фактора некроза опухоли), которые участвуют во взаимодействии иммунокомпетентных клеток.

      Нарушение липидного обмена.

      Стеатоз печени развивается при ежедневном потреблении более 60 г алкоголя. Одним из механизмов возникновения этого патологического процесса является повышение в печени концентрации глицерин-3-фосфата (за счет увеличения количества никотинамиддинуклеотид фосфата), что приводит к усилению процессов эстерификации жирных кислот.

      При алкогольной болезни печени повышается уровень свободных жирных кислот. Это повышение обусловлено прямым влиянием алкоголя на систему гипофиз-надпочечники и ускорению процессов липолиза.

      Длительное систематическое потребление алкоголя ингибирует окисление жирных кислот в печени и способствует высвобождению в кровь липопротеинов низкой плотности.

      Существуют три формы алкогольной болезни печени: стеатоз, гепатит и цирроз .

      Алкогольный цирроз печени развивается примерно у 10-20% больных хроническим алкоголизмом. В большинстве случаев циррозу печени предшествует стадия алкогольного гепатита. У некоторых больных цирроз развивается на фоне перивенулярного фиброза , который может выявляться на стадии стеатоза и приводить к формированию цирроза печени, минуя стадию гепатита.

      Жировые включения локализуются преимущественно во 2 и 3 зонах печеночной дольки; при тяжелом течении заболевания — диффузно. В большинстве случаев включения имеют крупные размеры (макровезикулярный стеатоз).

      Микровезикулярный стеатоз возникает в результате повреждения митохондрий (наблюдается уменьшение количества митохондриальной ДНК в гепатоцитах).

      В развернутой стадии острого алкогольного гепатита наблюдается баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов (алкогольный стеатогепатит). При окраске гематоксилинэозином визуализируются тельца Мэллори, которые представляют собой цитоплазматические эозинофильные включения пурпурно-красного цвета. Тельца Мэллори характерны для алкогольной болезни печени, однако они могут выявляться и при гепатитах другой этиологии.

      Обнаруживается фиброз различной степени выраженности с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Типичным признаком является лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. Имеется внутрипеченочный холестаз.

      Цирроз печени может быть микронодулярным. Формирование узлов происходит медленно из-за ингибирующего действия алкоголя на процессы регенерации в печени.

      Отмечается повышенное накопление железа в печени, которое связано с повышенным всасыванием этого микроэлемента в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом.

      На поздних стадиях цирроз становится макронодулярным, повышая вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы .

      Основными клиническими стадиями алкогольной болезни печени являются: стеатоз, острый алкогольный гепатит (латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная формы), хронический алкогольный гепатит, цирроз печени .

      Симптомы алкогольной болезни печени зависят от стадии заболевания.

        Клинические проявления стеатоза печени

      В большинстве случаев стеатоз печени протекает бессимптомно и случайно выявляется при обследовании.

      Пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастральной области, тошноту. В 15% случаев наблюдается желтуха .

      Клинические проявления острого алкогольного гепатита

      Могут наблюдаться латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная формы острого алкогольного гепатита.

      Латентная форма имеет бессимптомное течение. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

      Желтушная форма встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха . Примерно у 50% больных наблюдается ремиттирующее или постоянное повышение температуры тела до фебрильных цифр.

      Холестатическая форма проявляется выраженным зудом, желтухой , обесцвечиванием кала, потемнением мочи. Может повышаться температура тела; возникает боль в правом подреберье.

      Фульминантный гепатит отличается быстрым прогрессированием желтухи , геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности.

    Клинические проявления хронического алкогольного гепатита

    Хронический алкогольный гепатит может быть персистирующим и активным, легкой, средней и тяжелой степени (стадии прогрессирования острого алкогольного гепатита).

      Хронический персистирующий алкогольный гепатит.

    Хронический персистирующий алкогольный гепатит проявляется умеренными болями в животе, анорексией, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой.

    Хронический активный алкогольный гепатит.

    Клинические проявления хронического активного гепатита более яркие, чем при персистируюшем гепатите. Чаще наблюдается желтуха .

    Клинические проявления алкогольного цирроза печени

    Диспепсический синдром, появившийся на ранних стадиях алкогольного цирроза печени, сохраняется и усиливается. Выявляются гинекомастия, гипогонадизм, контрактуры Дюпюитрена, белые ногти, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, асцит , увеличение околоушных желез, расширение подкожных вен передней брюшной стенки.

    Контрактура Дюпюитрена развивается вследствие разрастания соединительной ткани в ладонной фасции. В начальной стадии появляется плотный узелок на ладони, чаще по ходу сухожилий IV-V пальцев кисти. В некоторых случаях соединительнотканные узлы в толще ладонной фасции болезненны.

    По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются основной и средний пястно-фаланговые суставы пальцев, формируются сгибательные контрактуры. В результате нарушается способность больного разгибать пальцы. При тяжелом течении заболевания может возникнуть полная неподвижность одного или двух пальцев.

    Осложнения алкогольной болезни печени

    Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени.

    К осложнения алкогольной болезни печени относятся: асцит , спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, энцефалопатия и кровотечение из варикозно-расширенных вен. Кроме того, у этих пациентов повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы .

    Алкогольную болезнь печени можно заподозрить, если у пациента, длительно и систематически злоупотребляющего алкоголем (среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80г для мужчин; более 20г — для женщин) появляются признаки поражения печени: снижение аппетита, дискомфорт и тупая боль в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, желтуха , гепатомегалия.

    • Цели диагностики
      • Установить наличие алкогольной болезни печени.
      • Установить стадию заболевания (стеатоз, алкогольный гепатит, цирроз печени).
    • Методы диагностики
      • Сбор анамнеза

        При опросе пациента и его родственников прежде всего необходимо выяснить, как долго и в каких количествах больной потребляет алкоголь.

        Кроме того, важно установить, когда появились первые признаки заболевания. Необходимо помнить, что первая стадия алкогольного поражения печени (стеатоз) часто протекает бессимптомно), поэтому появление признаков поражения печени свидетельствует о прогрессировании и необратимости патологического процесса.

        Информативным скрининговым методом установления факта хронического злоупотребления алкоголем является опросник CAGE. В него включены следующие вопросы:

        • Испытывали ли Вы потребность напиться «до отключения»?
        • Возникает ли у Вас раздражение в ответ на намеки, касающиеся употребления алкоголя?
        • Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное употребление алкоголя?
        • Употребляете ли Вы алкоголь для устранения похмелья?

        Утвердительный ответ на два или более вопросов является положительным тестом на скрытую алкогольную зависимость.

        Симптомы алкогольной болезни печени зависят от стадии заболевания. Основными клиническими стадиями алкогольной болезни печени являются: стеатоз, острый алкогольный гепатит (латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная формы), хронический алкогольный гепатит, цирроз печени.

          Данные физикального исследования при стеатозе печени.

        В большинстве случаев стеатоз печени протекает бессимптомно и случайно выявляется при обследовании. Пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастральной области, тошноту. В 15% случаев наблюдается желтуха . У 70% пациентов обнаруживается гепатомегалия. При пальпации печень увеличенная, гладкая, с закругленным краем.

        Данные физикального исследования остром алкогольном гепатите.

        Могут наблюдаться латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная формы.

        • Латентная форма имеет бессимптомное течение. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.
        • Желтушная форма встречается наиболее часто.

        У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха .

        Примерно у 50% больных наблюдается ремиттирующее или постоянное повышение температуры тела до фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью, болезненна. Выявление выраженной спленомегалии, асцита , телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствует о начале формирования цирроза .

        Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония , инфекции мочевых путей, спонтанный бактериальный перитонит.

      • Холестатическая форма проявляется выраженным зудом, желтухой , обесцвечиванием кала, потемнением мочи. Может повышаться температура тела; возникает боль в правом подреберье.
      • Фульминантный гепатит отличается быстрым прогрессированием желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности.
    • Данные физикального исследования при хроническом алкогольном гепатите.

      Хронический алкогольный гепатит может быть персистирующим и активным, легкой, средней и тяжелой степени (стадии прогрессирования острого алкогольного гепатита).

      • Хронический персистирующий алкогольный гепатит проявляется умеренными болями в животе, анорексией, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой. Печень увеличена, уплотнена.
      • Клинические проявления хронического активного гепатита более яркие, чем при персистирующем гепатите. Чаще наблюдается желтуха , спленомегалия.
    • Данные физикального исследования при циррозе печени.

      Диспепсический синдром, появившийся на ранних стадиях, сохраняется и усиливается. Выявляются гинекомастия, гипогонадизм, контрактуры Дюпюитрена, белые ногти, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, увеличение околоушных желез, асцит, спленомегалия, расширение подкожных вен передней брюшной стенки.

      В клиническом анализе крови выявляется макроцитоз (средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг. Специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность — 27-52%.

      Часто обнаруживаются анемия ( В 12 — и железодефицитная), лейкоцитоз, ускорение СОЭ .

      Тромбоцитопения может быть опосредована как прямым токсическим влиянием алкоголя на костный мозг, так и являться результатом гиперспленизма вследствие портальной гипертензии.

      Биохимический анализ крови.

      Примерно у 30% пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживается повышение содержания аминотрансфераз ( АСТ , АЛТ ) и билирубина , что может быть отражением гемолиза, вызванного длительным систематическим потреблением алкоголя.

      Активность аспартатаминотрансферазы более чем в 2 раза выше, чем уровень аланинаминотрансферазы . При этом абсолютные значения этих показателей не превышают 500 Ед/мл.

      У 70% пациентов с алкогольной болезнью печени активность гамма-глутамилтранспептидазы находится в пределах нормальных значений.

      Латентно протекающий алкогольный гепатит может диагностироваться по повышению уровней аминотрансфераз.

      Иммунологический анализ крови.

      Для алкогольной болезни печени характерно повышение концентрации иммуноглобулина А .

      Определение антител к вирусам хронического гепатита.

      Антитела к вирусам, вызывающим хронические гепатиты, определяются, если цирроз печени имеет прямую зависимость с хронической алкогольной интоксикацией.

        Диагностика вирусного гепатита В (НВV).

      Основной маркер — HbsAg , ДНК НВV . Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) характеризует прекращение репликации HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью хронического вирусного гепатита В и наличием вирусной репликации и наоборот.

      Диагностика вирусного гепатита С (НСV).

      Основной маркер — антитела к HCV (анти-HCV) . Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV. Анти-HCV обнаруживаются в фазе выздоровления и перестают определяться через 1-4 года после острого вирусного гепатита. Повышение этих показателей свидетельствует о хроническом гепатите.

    Определение содержания трансферрина (обедненного углеводами) в сыворотке крови.

    Повышение содержания трансферрина (обедненного углеводами) характерно для алкогольной болезни печени. Наблюдается при среднесуточном потреблении алкоголя в дозе более 60 г.

    Определение содержания сывороточного железа .

    Содержание сывороточного железа у пациентов с алкогольной болезнью печени может быть повышен.

    У пациентов с алкогольным циррозом печени повышен риск развития рака печени. С целью его выявления определяется содержание альфа-фетопротеина (при раке печени этот показатель составляет ≥ 400 нг/мл).

    Определение нарушений липидного профиля.

    Содержание триглицеридов у пациентов с алкогольной болезнью печени повышается.

    С помощью этого исследования можно диагностировать стеатоз печени: выявляется характерная гиперэхогенная структура паренхимы. Кроме того, можно выявить камни в желчном пузыре. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки; помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствительно в диагностике асцита (визуализируется от 200 мл жидкости в брюшной полости).

    Ультразвуковая допплерография печеночных и портальных вен.

    Это исследование проводится при появлении признаков портальной гипертензии .

    С помощью этого метода можно получить информацию о гемодинамике в портальной системе и развивающихся коллатералях установить изменения направления кровотока по печеночным венам и печеночному сегменту нижней полой вены (он может отсутствовать, быть обратным или турбулентным); оценить количественные и спектральные характеристики кровотока; определить абсолютные значения объема крови в отдельных участках кровеносных сосудов.

    Компьютерная томография — КТ.

    Это исследование позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа. Визуализация внутрипеченочных сосудов печени зависит от соотношения их плотности к плотности паренхимы печени.

    Магнитно-резонансная томография — МРТ.

    Магнитнорезонансная томография позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства. С помощью этого метода можно диагностировать заболевания печени и других органов; определить уровень блокады портального кровообращения и степень выраженности коллатерального кровотока; состояние отводящих вен печени и наличие асцита.

    При радионуклидном сканировании применяется коллоидная сера, меченная технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, стеатоз или цирроз ), гемангиомы, карциномы, абсцессы, скорость печеночной и билиарной секреции.

    Проводится для подтверждения диагноза алкогольной болезни печени. Позволяет установить степень поражения ткани и выраженность фиброза.

    Характерным признаком воздействия этанола на печень является появление алкогольного гиалина (тельца Мэллори). Это вещество белковой природы, синтезируемое гепатоцитами. Он имеет вид эозинофильных масс различной формы, которые локализуются в цитоплазме гепатоцитов, обычно вблизи ядра. После гибели гепатоцита может располагаться внеклеточно.

    Образование телец Мэллори в гепатоцитах описано при ряде заболеваний неалкогольной этиологии: сахарном диабете, болезни Вильсона-Коновалова , первичном билиарном циррозе , раке печени .

    Ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов отражают токсическое воздействие этанола на организм.

    Изменения гепатоцитов представлены гиперплазией и образованием гигантских митохондрий, имеющих неправильную форму. Цитолемма звездчатых ретикулоэпителиоцитов не образует выростов, в них обнаруживаются единичные лизосомы. Эти изменения свидетельствуют о несостоятельности фагоцитарной функции звездчатых ретикулоэндотелиоцитов.

    Для диагностики алкогольной болезни печени необходим тщательный сбор анамнеза. Важно учитывать частоту, количество и вид потребляемых алкогольных напитков. С этой целью применяется опросник CAGE .

    Клиническая симптоматика зависит от формы и тяжести поражения печени и проявляется слабостью, анорексией, тупой болью в области правого подреберья, тошнотой, рвотой, похуданием, желтухой , потемнением мочи, обесцвечиванием кала, повышением температуры тела.

    При осмотре больного можно выявить увеличение печени и селезенки, телеангиэктазии, пальмарную эритему, гинекомастию, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, отеки ног, асцит , расширение подкожных вен брюшной стенки.

    Диагноз подтверждается данными лабораторных тестов: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ , соотношение АсАТ / АлАТ >2, повышение показателей билирубина , гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы , увеличение концентрации иммуноглобулина А .

    В биоптатах печени у пациентов с алкогольной болезнью печени выявляются баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов, тельца Мэллори, признаки перивенулярного фиброза, лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно накопление железа в печени. Цирроз печени, развивающийся сначала как микронодулярный, по мере прогрессирования болезни приобретает черты макронодулярного.

    Если имеются признаки перегрузки железом, то следует провести дополнительное обследование больного для исключения диагноза гемохроматоза .

    У пациентов с алкогольным циррозом печени повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы . С целью ее диагностики проводится МРТ органов брюшной полости и определяется уровень альфа-фетопротеина (при раке печени этот показатель составляет ≥ 400 нг/мл).

    Дифференциальноый диагноз алкогольной болезни печени

    Дифференциальноый диагноз алкогольной болезни печени необходимо проводить со следующими заболеваниями:

    • Неалкогольный стеатогепатит.
    • Лекарственное поражение печени (возникает при применении вальпроевой кислоты (Депакин) , тетрациклина , зидовудина ).
    • Острый жировой гепатоз беременных.
    • Синдром Рейе.

источник

23. Алкогольная болезнь печени. Патогенез. Варианты. Особенности клиники течения. Диагностика. Осложнения. Лечение и профилактика.

Алкогольная болезнь печени — заболевание, которое возникает при длительном (более 10-12 лет) употреблении алкоголя, который обладает прямым гепатотоксическим действием.

Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80г для мужчин; более 20г — для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола.

Алкогольная болезнь печени может проявляться симптомами жировой дистрофии печени (стеатоз), алкогольного гепатита и цирроза. Самой ранней и обратимой стадией повреждения печени вследствие злоупотребления алкоголем является стеатоз (возникает в 90-100% случаев).

Классификация алкогольной болезни печени

Существуют три стадии алкогольной болезни печени:

Стеатоз печени вследствие злоупотребления алкоголем развивается у 90-100% пациентов. В южной Италии стеатоз диагностируется у 46,4% людей, злоупотребляющих алкоголем (более 60 г/сут) и у 95,5% страдающих ожирением.

При отказе от употребления алкоголя патологические изменения в печени, характерные для стеатоза, нормализуются в течение 2-4 недель. Часто отмечается бессимптомное течение этой стадии.

При длительном злоупотреблении алкоголем возникают алкогольный гепатит и цирроз печени .

Алкогольный гепатит — подострое воспаление ткани печени. Гистологической характеристикой этой стадии является центрилобулярная полиморфоядерная инфильтрация, гигантские митохондрии и тельца Мэллори. Появляется центрилобулярный и перисинусоидальный фиброз.

Алкогольный гепатит сопровождается разрушением гепатоцитов, нарушением функции печени, формированием цирроза печени. У пациента появляется слабость, потеря веса, тошнота, рвота боль в правом подреберье, желтуха. Печень при осмотре увеличена и плотная.

Осложнениями алкогольного гепатита являются: кровотечения из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит , спонтанный бактериальный перитонит. Развитие осложнений свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Конечной стадией алкогольной болезни печени является цирроз (развивается в 10-20% случаев), характеризующийся массивным фиброзом, очагами регенерации. У пациентов нарушается функция печени, развиваетсяпортальная гипертензия .

Факторы, способствующие развитию алкогольной болезни печени — употребление алкоголя в больших дозах, частота и продолжительность его потребления; — женский пол (у женщин активность алкогольдегидрогеназы, как правило, на порядок ниже); — генетическая предрасположенность к пониженной активности алкогольразрушающих ферментов; — сопутствующие или перенесенные болезни печени; нарушения обмена веществ (метаболический синдром, ожирение, вредные пищевые привычки), эндокринные расстройства.

Патогенез алкогольной болезни печени

Большая часть этанола (85%), поступающего в организм, превращается в ацетальдегид при участии фермента алкогольдегдрогеназы желудка и печени.

Ацетальдегид, с помощью печеночного митохондриального фермента ацетальдегиддегидрогеназы подвергается дальнейшему окислению до ацетата. В обеих реакциях в качестве кофермента участвует никотинамиддинуклеотид фосфат (НАДН). Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной степени опосредованы генетическим полиморфизмом ферментных систем.

Печеночная фракция алкогольдегидрогеназы — цитоплазматическая, она метаболизирует этанол при его концентрации в крови менее 10 ммоль/л. При более высоких концентрациях этанола (более 10 ммоль/л) включается система микросомального этанолового окисления. Эта система расположена в эндоплазматическом ретикулуме и является компонентом системы цитохрома P-450 2E1печени.

Длительное употребление алкоголя повышает активность этой системы, приводя к более быстрой элиминации этанола у больных алкоголизмом, образованию большего количества его токсических метаболитов, развитию оксидативного стресса и повреждению печени. Кроме того, система цитохрома P-450 участвует в метаболизме не только этанола, но и некоторых лекарств (например, парацетамола ). Поэтому индукция системы цитохрома P-450 2E1приводит к повышенному образованию токсичных метаболитов лекарственных препаратов, приводя к поражению печени даже при применении терапевтических доз медикаментов.

Механизм повреждения печени алкоголем

Ацетальдегид, образующийся в печени, обусловливает значительную часть токсических эффектов этанола. К ним относятся: усиление перекисного окисления липидов; нарушение функции митохондрий; подавление репарации ДНК; нарушение функции микротрубочек; образование комплексов с белками; стимуляция синтеза коллагена; иммунные нарушения и расстройства липидного обмена.

Активация процессов перекисного окисления липидов.

При длительном систематическом употреблении алкоголя образуются свободные радикалы. Они оказывают повреждающее действие на печень за счет активизации процессов перекисного окисления липидов и индуцируют воспалительный процесс в органе.

Нарушение функции митохондрий.

Длительное систематическое употребление алкоголя способствует снижению активности митохондриальных ферментов, что, в свою очередь, приводит к уменьшению синтеза АТФ. Развитие микровезикулярного стеатоза печени связано с повреждением ДНК митохондрий продуктами перекисного окисления липидов.

Подавление репарации ДНК при длительном систематическом потреблении этанола ведет к усилению процессов апоптоза.

Нарушение функции микротрубочек.

Образование ацетальдегидбелковых комплексов нарушает полимеризацию тубулина микротрубочек, что приводит к возникновению такого патоморфологического признака, как тельца Мэллори. Кроме того, нарушение функции микротрубочек ведет к задержке белков и воды с формированием баллонной дистрофии гепатоцитов.

Образование комплексов с белками.

Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, который возникает в результате усиления перекисного окисления липидов и формирования стойких комплексных соединений с белками, является нарушение функции структурных компонентов клеточных мембран — фосфолипидов. Это ведет к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта. Количество ацетальдегидбелковых комплексов в биоптатах печени коррелирует с параметрами активности заболевания.

Стимуляция синтеза коллагена.

Стимуляторами образования коллагена являются продукты перекисного окисления липидов, а также активация цитокинов, в частности, трансформирующего фактора роста. Под воздействием последнего клетки Ито печени трансформируются в фибробласты, продуцирующие преимущественно коллаген 3 типа.

Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа играют существенную роль в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем.

Участие гуморальных механизмов проявляется в увеличении уровней сывороточных иммуноглобулинов (преимущественно IgA) в стенке синусоидов печени. Кроме того, выявляются антитела к ацетальдегидбелковым комплексам.

Клеточные механизмы заключаются в циркуляции цитотоксических лимфоцитов (CD4 и CD8) у больных острым алкогольным гепатитом.

У пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются повышенные концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 6, фактора некроза опухоли), которые участвуют во взаимодействии иммунокомпетентных клеток.

Нарушение липидного обмена.

Стеатоз печени развивается при ежедневном потреблении более 60 г алкоголя. Одним из механизмов возникновения этого патологического процесса является повышение в печени концентрации глицерин-3-фосфата (за счет увеличения количества никотинамиддинуклеотид фосфата), что приводит к усилению процессов эстерификации жирных кислот.

При алкогольной болезни печени повышается уровень свободных жирных кислот. Это повышение обусловлено прямым влиянием алкоголя на систему гипофиз-надпочечники и ускорению процессов липолиза.

Длительное систематическое потребление алкоголя ингибирует окисление жирных кислот в печени и способствует высвобождению в кровь липопротеинов низкой плотности.

Может протекать без выраженных проявлений. В ряде случаев он имеет тяжелое молниеносное течение и приводит к смерти. Болевой синдром (тупая боль в правом подреберье), диспепсическое расстройство (тошнота, рвота, диарея), слабость, расстройство аппетита и похудание – это признаки алкогольного гепатита, которые возникают чаще всего. Печеночная желтуха (кожа имеет охряной оттенок) также является частым симптомом данного заболевания. Гипертермией алкогольный гепатит сопровождается в большинстве случаев. Протеканием в течение длительного времени с периодами обострений и ремиссий характеризуется хронический алкогольный гепатит. Время от времени могут возникать умеренные боли. Также может появляться тошнота, отрыжка, изжога, диарея, чередующаяся с запорами. Желтуха отмечается лишь изредка. Когда алкогольная болезнь начинает прогрессировать, то к симптомам гепатита присоединяются признаки, которые характерны для развивающегося цирроза печени: пальмарная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии (сосудистые звездочки) на лице и теле, синдром «барабанных палочек». Среди других признаков появление «часовых стекол» (патологическое изменение формы и консистенции ногтей); «головы медузы» (расширенные вены передней брюшной стенки вокруг пупка). Гинекомастию и гипогонадизм (увеличение молочных желез и уменьшение яичек) иногда отмечают у мужчин. Характерное увеличение ушных раковин у пациентов отмечается с дальнейшим развитием алкогольного цирроза. Контрактуры Дюпоитрена являются еще одним характерным проявлением алкогольной болезни печени. Первоначально они появляются на ладони над сухожилиями IV-V пальцев. Именно там обнаруживается плотный соединительнотканный узелок (иногда болезненный). Его разрастание происходит в дальнейшем с вовлечением в процесс суставов кисти. Пациенты предъявляют жалобы на затруднение в сгибании безымянного пальца и мизинца. Полное их обездвиживание может происходить в дальнейшем.

Алгоритм диагностики алкогольной болезни печени

Для диагностики алкогольной болезни печени необходим тщательный сбор анамнеза. Важно учитывать частоту, количество и вид потребляемых алкогольных напитков. С этой целью применяется опросник CAGE .

Клиническая симптоматика зависит от формы и тяжести поражения печени и проявляется слабостью, анорексией, тупой болью в области правого подреберья, тошнотой, рвотой, похуданием, желтухой , потемнением мочи, обесцвечиванием кала, повышением температуры тела.

При осмотре больного можно выявить увеличение печени и селезенки, телеангиэктазии, пальмарную эритему, гинекомастию, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, отеки ног, асцит , расширение подкожных вен брюшной стенки.

Диагноз подтверждается данными лабораторных тестов: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ , соотношениеАсАТ /АлАТ >2, повышение показателейбилирубина ,гамма-глутамилтранспептидазы ищелочной фосфатазы , увеличение концентрациииммуноглобулина А .

В биоптатах печени у пациентов с алкогольной болезнью печени выявляются баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов, тельца Мэллори, признаки перивенулярного фиброза, лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно накопление железа в печени. Цирроз печени, развивающийся сначала как микронодулярный, по мере прогрессирования болезни приобретает черты макронодулярного.

Если имеются признаки перегрузки железом, то следует провести дополнительное обследование больного для исключения диагноза гемохроматоза .

У пациентов с алкогольным циррозом печени повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы . С целью ее диагностики проводится МРТ органов брюшной полости и определяется уровень альфа-фетопротеина (при раке печени этот показатель составляет ≥ 400 нг/мл).

Осложнения алкогольной болезни печени

К развитию желудочно-кишечных кровотечений, печеночной энцефалопатии алкогольная болезнь печени приводит в достаточно большом числе случаев. В результате снижения активности данного органа в организме происходит накопление токсических веществ, которые затем откладываются в тканях головного мозга. Также АБП приводит к нарушениям в работе почек. Лица, которые страдают алкогольной болезнью, входят в группу риска развития рака печени.

Немедикаментозные методы лечения

Основным методом терапии алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любой стадии эта мера способствует благоприятному течению заболевания. Признаки стеатоза могут исчезать при воздержании от приема алкоголя в течение 2-4 недель.

Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени.

Назначаются витамины (В 6 , В 12 , С,К,Е) в составе мультивитаминных препаратов.

При анорексии применяется зондовое или парентеральное питание. Подробнее: Энтеральное и парентеральное питание.

Медикаментозные методы лечения

Проведение дезинтоксикационных мероприятий необходимо при всех стадиях алкогольной болезни печени.

Глюкоза 5-10%р-р, в/в, 200-300 мл с добавлением 10-20 млЭссенциалеили 4 мл 0,5% растворалипоевой кислоты.

Тиамин4 мл 5% р-ра или 100-200 мгкокарбоксилазы.

Пирацетам(Ноотропил,Пирацетам) 5 мл 20% р-ра.

Необходимо вводить Гемодезв/в 200 мл, по 2-3 инфузии на курс.

Курс дезинтоксикационных мероприятий обычно составляет 5 дней.

Применение этих препаратов оправдано у пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита при отсутствии инфекционных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений.

Проводится 4 недельный курс лечения метилпреднизолоном(Метипред) в дозе 32 мг в день.

Урсодеоксихолевая кислота(Урсофальк,Урсосан) оказывает стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечается улучшение лабораторных показателей (AсАТ, АлАТ, ГГТП, билирубина). Препарат назначается в дозе 10 мг/кг/сут (2-3 капсулы в день — 500-750мг).

Механизм действия этих препаратов заключается в восстановлении структуры клеточных мембран, нормализации молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляции активности различных ферментных систем, антиоксидантных и антифибротических эффектах.

Эссенциалеприменяется в/в (струйно или капельно) по 5-10 мл. Курс состоит из 15-20 инъекций с одновременным приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 мес.

Адеметионин(Гептрал) назначается в дозе 400-800 мг в/в капельно или струйно (медленно), в утренние часы; всего 15-30 инъекций. Затем можно продолжить прием препарата по 2 таблетки 2 раза в день в течение 2-3 мес.

Важным эффектом этого препарата является его антидепрессивное действие.

Лечение контрактуры Дюпюитрена.

Лечение заболевания на начальных стадиях может быть консервативным (физиотерапия); на поздних стадиях проводится хирургическое лечение.

При возникновении цирроза печени основная задача лечения заключается в профилактике и лечении его осложнений (кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, асцита , печеночной энцефалопатии).

Лечение осложнений алкогольной болезни печени.

Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени и являются результатом развития портальной гипертензии .

Лечение асцита , спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома,печеночной энцефалопатииикровотечений из варикозно-расширенных вен проводится медикаментозными и хирургическими методами.

Трансплантация печени выполняется пациентам, находящимся в терминальной стадии алкогольной болезни печени.

Основным условием для выполнения трансплантации печени является не менее чем 6-месячная абстиненция от алкоголя.

Операция позволяет добиться 5-летней выживаемости у 50% пациентов с острым алкогольным гепатитом.

источник

Алкогольная болезнь печени: современные аспекты диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ливзан М.А., Лялюкова Е.А., Лаптева И.В.

Алкогольная болезнь печени является серьезным и потенциально смертельным следствием употребления алкоголя. Диагностика заболевания основывается на выявлении характерных признаков поражения печени и наличии алкогольного анамнеза. Современная стратегия лечения включает отказ от потребления алкоголя, нормализацию нутритивного статуса пациента, рациональную фармакотерапию с учетом формы и тяжести заболевания, при наличии признаков декомпенсации цирроза трансплантацию печени.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ливзан М.А., Лялюкова Е.А., Лаптева И.В.,

The article is a literature review of the major etiopathogenetic mechanisms and recent approaches to the treatment of gastroesophageal reflux disease in patients with metabolic syndrome . Recent data on the role of insulin resistance, impaired neurohumoral regulation of the upper gastrointestinal tract in patients with gastroesophageal reflux disease and metabolic syndrome is presented.

М.А. ЛИВЗАН, д.м.н., профессор, Е.А. ЛЯЛЮКОВА к.м.н., Омская государственная медицинская академия Минздрава России

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ:

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Алкогольная болезнь печени является серьезным и потенциально смертельным следствием употребления алкоголя. Диагностика заболевания основывается на выявлении характерных признаков поражения печени и наличии алкогольного анамнеза. Современная стратегия лечения включает отказ от потребления алкоголя, нормализацию нутритивного статуса пациента, рациональную фармакотерапию с учетом формы и тяжести заболевания, при наличии признаков декомпенсации цирроза — трансплантацию печени.

Ключевые слова: алкогольная болезнь печени, диагностика, лечение

По данным европейских исследований, потребление алкоголя является причиной 3,8% общей летальности (11,0% среди мужчин и 1,8% среди женщин) и 4,6% -инвалидности [1]. Алкоголь является причиной У всех случаев фиброза печени [2].

В странах Европы на протяжении последних десятилетий отмечается высокое потребление алкоголя на душу населения (11 л чистого этанола в год). Чрезмерное употребление алкоголя (более 40 г в день — мужчины и более 20 г — женщины) отмечено у 15% европейцев (58 млн граждан) [3, 4].

Показатели летальности от алкогольного цирроза печени варьируются с 15-кратным изменением между европейскими странами. В Австрии, Франции, Германии, Италии, Португалии, Испании, Венгрии и Румынии зарегистрировано снижение летальности от цирроза печени [3], тогда как в Финляндии, Ирландии, а также большинстве восточноевропейских стран, включая Эстонию [4], Литву, Польшу, Россию, при этом сохраняется устойчивая тенденция к росту алкогольного цирроза печени. Эпидемиологические особенности обусловлены как генетическими, так и факторами окружающей среды (доступностью алкоголя, распространенностью сопутствующих заболеваний печени).

Важный аспект политики здравоохранения относительно алкоголя — попытка установить безопасный порог для его потребления, что актуально в связи с обсуждаемой кардио-протективной дозой этанола [5, 6].

Исследования показали, что даже при умеренном потреблении алкоголя ( i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Механизмы АБП полностью не изучены. Патогенез варьируется при различных стадиях болезни [12].

Основными патогенетическими факторами стеатоза являются:

■ увеличенное образование свободных жирных кислот в печени, вызванного алкогольным окислением;

■ поступление в печень свободных жирных кислот от жировой ткани и хиломикронов из кишечника;

■ торможение этанолом активности аденозинмонофос-фаткиназы (АМРК) с увеличением липогенеза и уменьшением липолиза;

■ повреждение митохондрий ацетальдегидом с сокращением окисления жирных кислот.

Стеатоз может сопровождаться паренхиматозным воспалением — развитием алкогольного стеатогепатита. Основные эффекты обусловлены токсическим действием ацетальдегида:

■ усилением перекисного окисления липидов;

■ нарушением электронно-транспортной цепи в митохондриях;

■ подавлением репарации ДНК;

■ нарушением функции микротрубочек;

■ образованием комплексов с белками;

■ стимуляцией продукции активных форм кислорода;

■ индукцией иммунопатологических реакций;

■ стимуляцией синтеза коллагена.

Развитие фиброза. Алкогольные метаболиты, такие как ацетальдегид, активируют непосредственно звездчатые клетки, главные коллагенопродуценты, а также паракринные | механизмы (через клетки Купфера).

Избыточное потребление алкоголя (более 30 г в день), как правило, является причиной АБП.

Определенную помощь в установлении диагноза АБП окажут общие признаки злоупотребления алкоголем, такие как двусторонняя гипертрофия околоушной железы, мышечное истощение, контрактура Дюпюитрена, периферическая невропатия.

Биопсия печени показана в случаях, когда диагноз ставится под сомнение, для исключения заболеваний печени другого генеза, уточнения тяжести поражения печени, определения прогноза и тактики ведения.

Типичные гистологические признаки на стадии стеатоза включают накопление жира в гепато-цитах по типу макровези-кулярного, реже — микровезикулярного (рис. 1).

Классические гистологические особенности алкогольного гепатита представлены некровос-палительными изменениями, которые наиболее вы ражены в центродоле-вой области ацинуса.

Инфильтрат состоит из полиморфно- и монону-клеарных клеток (рис. 2). Некровоспалительные изменения вызывают сжатие синусоидов и развитие обратимой портальной гипертензии. Помимо этого, у большинства пациентов с

Рисунок 1. Диффузным макровезикулярный стеатоз с перисинусоидальным фиброзом и лобулярной некровоспалительной реак-

алкогольным гепатитом выявляется жировая инфильтрация, тельца Мэллори — внутриклеточные перинуклеарные скопления промежуточных филаментов, которые окрашиваются гематоксилин-эозином. Гепатоцит, как и клетки других типов, содержит несколько тонких нитевидных структур, видимых только в электронном микроскопе. Филаменты (микротрубочки) пронизывают цитоплазму и служат опорным скелетом клетки. Микротрубочки построены из белка — тубулина. Помимо выполнения опорной функции, они участвуют в перемещении различных частиц и выделении их из клетки. Нарушение транспортной функции микротрубочек приводит к задержке в клетке различных соединений. Длительный прием алкоголя вызывает «паралич» тубулина и накопление в гепатоците некоторых белков (в частности, альбумина) и воды. В результате объем клеток печени может резко увеличиваться — в 4-9 раз: развивается т. н. баллонная дистрофия гепатоцитов, которая может предшествовать гибели клетки. Увеличенные гепатоциты могут сдавливать синусоиды «и вызывать повышение давления в системе воротной вены -портальную гипертензию».

Фиброз сопровождается диффузным увеличением количества соединительной ткани, внеклеточного матрикса (кол-лагеновой волокнистой ткани в перисинусоид-ном пространстве без перестройки структуры органа) (рис. 3).

Стеатоз в большинстве случаев протекает бессимптомно. Характерные ультрасонографиче-ские признаки включают гиперэхогенную печень с или без гепатомегалии.

Острый алкогольный гепатит. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии развиваются после употребления большого количества алкоголя, обычно после запоя. Алкогольный гепатит бывает различной степени тяжести (умеренный, выраженный). Возможны варианты с преобладанием симптомов холестаза. При умеренном течении симптомы могут быть неспецифическими (табл. 1) и включают анорексию, потерю веса, боли в животе, вздутие, тошноту или рвоту. Недостаточность питания у больных с алкогольным гепатитом развивается вследствие сниженного потребления калорий и увеличенного катаболизма. При тяжелом течении симптомы более выражены, регистрируется лихорадка, выраженный астенический синдром, асцит, энцефалопатия. Уровни аспарагиновой трансаминазы (АсАТ), как правило, увеличиваются в 2-6 раз, характерны гиперби-лирубинемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, гипоальбуминемия. Увеличивается протромбиновое время, международное нормализованное отношение. Пациенты с тяжелыми формами имеют высокий риск бактериальной инфекции, острой почечной недостаточности, желудочно-

кишечного кровотечения. Бактериальные инфекции — частые и трудно диагностируемые осложнения при АБП. Около У4 больных с тяжелым алкогольным гепатитом при госпитализации имеют бактериальные осложнения.

Изменения в анализах крови: снижение гематокрита, повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) — указывают на ранние стадии АБП. Для поздних стадий характерна гипопротеинемия, удлинение протромбинового времени, гипербилирубинемия, тромбоцитопения (табл. 1).

Наиболее характерный лабораторный признак алкогольного повреждения печени — ГГТП [13]. Активность АсАТ обычно превышает норму в 2—10 раз (50%). Активность аланиновой трансаминазы (АлАТ) тоже повышена, но в меньшей степени, чем АсАТ (35%). Уровень гематокрита 52% [13]. Чувствительность ГГТП при ежедневном этаноловом потреблении (более 30 г в день) выше (73%), чем АсАТ. Специфичность 75; 82; 86 и 85% соответственно [139]. Являясь легко выполнимым и недорогим лабораторным тестом, ГГТП остается наиболее часто используемым маркером для диагностики хронического алкогольного употребления [13]. Серологическая активность ГГТП теряет свою специфичность при прогрессировании цирроза, т. к. его активность увеличена у пациентов с обширным фиброзом независимо от причины [13]. На уровень ГГТП влияет не только количество потребляемого алкоголя, но и индекс массы тела [13].

При АБП уровень АлАТ обычно ниже АсАТ. Отношение АсАТ/АлАТ, как правило, больше, чем 1, и может быть косвенным маркером прогрессирующего фиброза [13].

Оценка тяжести алкогольного гепатита. Индекс Маддрея остается широко используемым показателем для определения тяжести и риска ранней смертности у пациентов с острым алкогольным гепатитом. Индекс Маддрея = 4,6 х разность между протромбиновым временем у больного и в контроле + сывороточный билирубин в ммоль/л. У больных со значением более 32 вероятность летального исхода во время текущей госпитализации превышает 50%. При появлении или усилении фоновой печеночной энцефалопатии алкогольный гепатит всегда должен рассматриваться как тяжелый, что требует соответствующей коррекции терапии.

Неинвазивные методы диагностики фиброза печени. Для диагностики фиброза печени применяются лабораторные неинвазивные методы (Fibrotest, Fibrometer Enhanced Liver Fibrosis панель, Hepascore), основанные на регистрации определенных маркеров сыворотки крови. Так, Hepascore включает определение уровня билирубина, ГГТП с учетом показателей обмена веществ внеклеточного матрикса (гиалу-роновой кислоты, а2-макроглобулина), возраста и пола пациента [14]. Enhanced Liver Fibrosis включает определение таких параметров, как гиалуроновая кислота, тканевой ингибитор металлопротеиназ-1, проколлаген. Чувствительность составляет 80%, специфичность — 90%. Измерение ригидности печени (эластометрия) является надежным инструментом для оценки печеночного фиброза у больных с АБП. При интерпретации данных необходимо учитывать выраженность признаков цитолиза, холестаза, индекс массы тела, т. к.

указанные параметры влияют на показатели ригидности печени.

Лечение АБП. Выбор терапии зависит от формы и стадии АБП. Воздержание от алкоголя — краеугольный камень терапии АБП. Несколько метаисследований последних лет оценили эффективность различной политики в отношении сокращения потребления алкоголя [15]. Самой рентабельной оказалась та, которая уменьшала доступность алкоголя для населения через ценообразование, ограничение времени и места продажи, повышение возраста, с которого разрешалась продажа алкоголя.

Коррекция недостаточности питания. Энергетическая ценность диеты при наличии алкогольного гепатита должна быть не менее 2 000 кал/сут. Дополнительное энте-ральное питание в комбинации с кортикостероидами показало хорошие результаты по выживаемости пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом [15]. Среди больных, добровольно принимавших более 3 000 ккал/сут, практически не было летальных исходов, в то время как в подгруппе, упот-

Данные объективного осмотра

Синтетическая функция печени

Увеличение околоушных желез Пальмарная эритема Желтуха Гинекомастия

Уменьшение количества волос на теле

Контрактура Дюпюитрена Атрофия мышц

Гепатомегалия или маленькая плотная печень

Астериксис Путаница, ступор Периферическая нейропатия

Гипербилирубинемия (конъюгированный) Длительное протромбиновое время Гипоальбуминемия_

Аспартатаминотрансфераза и аланинамино-трансфераза — уровни повышены, как правило, до 300 Ед/л; соотношение АСТ/АЛТ

Лейкоцитоз или лейкопения

Повышение глобулина сыворотки

Повышение уровня аммиака в крови

реблявшей менее 1 000 ккал/сут, они составили более 80%. Независимо от наличия печеночной энцефалопатии, рекомендуется ежедневное потребление белка из расчета 1,5 г/кг массы тела, достаточное количество витаминов (особенно группы В, фолиевой кислоты, дефицит которых наиболее часто наблюдается у алкоголиков).

■ Изменения в анализах крови: снижение гематокрита, повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) -указывают на ранние стадии АБП. Для поздних стадий характерна гипопротеинемия, удлинение протромбинового времени, гипербилирубинемия, тромбоцитопения

Медикаментозная терапия алкогольного гепатита.

При остром алкогольном гепатите основные усилия должны быть направлены на купирование воспалительного процесса.

Кортикостероиды. Данные метаанализа 13 рандомизированных контролируемых исследований указывают на достоверное повышение непосредственной выживаемости больных с тяжелым острым алкогольным гепатитом (индекс Маддрея > 32 и/или наличие печеночной энцефалопатии). Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в день в течение 4 нед. Важно отметить, что эти данные относятся к выживаемости в текущую госпитализацию, т. к. различия между основной и контрольной группами нивелируются через 1-2 года, что обусловлено декомпенсацией фонового цирроза и/или повторными эпизодами алкогольного гепатита. При назначении преднизолона необходим тщательный мониторинг пациента в связи с повышенным риском инфекционных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недостаточности. Три метаисследования показали, что выживание при назначении кортикостероидов у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом лучше по сравнению с пациентами, не получавшими кортикостероиды [15], при этом часть пациентов не отвечает на терапию кортикостеро-идами. Очень важно идентифицировать неотвечающих пациентов (после 7 дней от начала терапии). Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением или гепаторенальным синдромом могут быть менее чувствительны к терапии стероидами, чем пациенты без этих осложнений. При таких обстоятельствах тяжесть состояния пациентов может быть связана с наличием указанных осложнений, а не с активностью гепатита. Инфекция является противопоказанием для лечения кортикостероидами. Однако недавнее исследование показало, что у больных с инфекцией лечение кортикостеро-идами может быть продолжено на фоне адекватной антибио-тикотерапии [15].

Пентоксифиллин. Повышенные уровни фактора некроза опухоли (ФНО-а) ассоциируются с более высокой смертностью от алкогольного гепатита. Пентоксифиллин, пероральный ингибитор фосфодиэстеразы, является также

ингибитором синтеза ФНО-а. Эффективность пентокси-филлина была оценена у больных с тяжелым течением алкогольного гепатита (индекс Маддрея более 32). Пациенты, леченные пентоксифиллином, имели значительное снижение смертности (24 против 46%, р = 0,037). Выживаемость была выше в основном за счет уменьшения развития гепаторенального синдрома (50 против 91,7%, р = 0,009) [15]. У больных с сепсисом пентоксифиллин рассматривается как терапия первой линии. Пациенты демонстрировали более высокие показатели 6-месячного выживания. Исследование, сравнивающее пентоксифиллин с кор-тикостероидам в профилактике гепаторенального синдрома, показало лучший результат в группе пациентов, леченных пентоксифиллином [15].

Антитела к фактору некроза опухоли. Только одно исследование по оценке эффективности антител к ФНО-а (инфликсимаб) у больных с тяжелым алкогольным гепатитом показало хороший эффект при терапии инфликсимабом в сочетании с кортикостероидами [15], при этом не было сравнения с контрольной группой. Эффективность антител к ФНО-а не была подтверждена в двух исследованиях с наличием групп контроля. При этом отмечалось, что лечение было сопряжено с более высокой вероятностью тяжелых инфекций и смертельных случаев [15].

После купирования явлений острого алкогольного повреждения печени, а также при хроническом повреждении печени на первый план выступают гепатопротекторы: адеме-тионин, силимарин, эссенциальные фосфолипиды.

■ После купирования явлений острого

алкогольного повреждения печени, а также при хроническом повреждении печени на первый план выступают гепатопротекторы: адеметионин, силимарин, эссенциальные фосфолипиды

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФ). Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, проявляющихся в результате усиления перекисного окисления липидов и формирования стойких комплексных соединений с белками, является нарушение функции важнейшего структурного компонента клеточных мембран — фосфолипидов. Это ведет к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, функционирования клеточных рецепторов и мебраносвязанных ферментов. Являясь структурным компонентом клеточных мембран и митохондрий гепатоцитов, фосфолипиды обладают гепатопротек-торными свойствами, защищают клетки печени от повреждения ацетальдегидом, ускоряют регенерацию и стабилизацию мембраны клеток печени, подавляют перекисное окисление липидов, синтез коллагена. В качестве основного активного вещества применяется смесь фосфолипидов, часть которой (от 30 до 70%) представлена фосфатидилхолином. Основным механизмом действия фосфатидилхолина является восстановление структуры мембран клеток печени, которые при-

мерно на 75% (мембраны митохондрий — на 92%) состоят из фосфатидилхолина. Он поддерживает нормальную текучесть и репарацию мембран, действует как антиоксидант, защищает митохондриальные и микросомальные ферменты от повреждения, замедляет синтез коллагена и повышает активность коллагеназы. Препарат Эссенциале® форте Н имеет наибольшее содержание фосфатидилхолина в максимально рекомендованной суточной дозе при отсутствии дополнительных активных ингредиентов, оказывающих побочное действие.

При приеме препарата внутрь 90% эссенциальных фос-фолипидов всасывается в тонком кишечнике. Большая часть ФЛ расщепляется фосфолипазой А до 1-ацил-лизофосфати-дилхолина, 50% которого сразу же реацилируется до полиненасыщенного фосфатидилхолина во время процесса всасывания в слизистой тонкого кишечника. Полиненасыщенный фосфатидилхолин попадает в кровь через лимфу, откуда, главным образом в составе холестерина и липопротеидов высокой плотности, поступает в печень.

Имеются формы для внутривенного введения препарата, рекомендуемые в качестве стартовой терапии. Внутривенно (медленно) назначают 250-500 мг/сут (1-2 амп.), в тяжелых случаях — 0,5-1 г/сут (2-4 амп.). Внутрь Эссенциале® форте Н назначают (масса тела более 43 кг) по 2 капсулы (600 мг) 3 раза в сутки. Длительность терапии зависит от клинической ситуации и составляет в среднем 3-6 мес.

Бензодиазепины. К препаратам сопровождения следует отнести бензодиазепины, которые являются золотым стандартом в лечении алкогольной абстиненции [15]. Бензо-диазепины длительного действия (например, диазепам) более эффективны при лечении бреда, тогда как коротко- и среднедействующие бензодиазепины (например, лоразепам) более безопасны у пожилых больных и пациентов с печеночной дисфункцией [15].

■ Препарат Эссенциале® форте Н имеет наибольшее содержание фосфатидилхолина в максимально рекомендованной суточной дозе при отсутствии дополнительных активных ингредиентов, оказывающих побочное действие

Трансплантация печени. Лечение пациентов с алкогольным циррозом проводится в соответствии с существующими протоколами ведения больных с циррозом печени независимо от этиологии и включает в себя профилактику и лечение асцита, спонтанного бактериального перитонита, кровотечения из варикозных узлов, энцефалопатии, недостаточности питания. После появления признаков декомпенсации пациент должен быть направлен в центр трансплантации печени [15].

1. Rehm J, Mathers C, Popova S, Thavorncharoensap M, Teerawattananon Y, Patra J. Global burden of disease and injury and economic cost attributableto alcohol use and alcohol-use disorders. Lancet, 2009, 373: 2223-2233.

2. Roulot D, Costes JL, Buyck JF, Warzocha U, Gambier N, Czernichow S, et al.Transient elastography as a screening tool for liver fibrosis and cirrhosis in a community-based population aged over 45 years. Gut, 2010, 60: 977-984.

3. Leon DA, Collier T. Trends in mortality from liver cirrhosis in Europe in EASL meeting on alcoholic liver disease. Athens, 2010.

4. Parna K, Rahu K. Dramatic increase in alcoholic liver cirrhosis mortality in Estonia in 1992-2008. Alcohol Alcohol, 2010, 45: 548-551.

5. Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A, Poikolainen K. Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis. Addiction, 2000, 95: 1505-1523.

6. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular diseases. Expert Rev Cardiovasc Ther., 2009, 7: 499-506.

7. Shah VH. Alcoholic liver disease: the buzz may be gone, but the hangover remains. Hepatology 2009, 51: 14831484.

8. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, Irving H, Baliunas D, Patra J, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010, 29: 437-445.

9. Zakhari S, Li TK. Determinants of alcohol use and abuse: impact of quantity and frequency patterns on liver disease. Hepatology 2007, 46: 2032-2039.

10. Loft S, Olesen KL, Dossing M. Increased susceptibility to liver disease inrelation to alcohol consumption in women. Scand J Gastroenterol 1987, 22: 1251-1256.

11. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JC. Excess weight risk factor for alcoholic liver disease. Hepatology 1997, 25: 108-111.

12. Nakajima T, Kamijo Y, Tanaka N, Sugiyama E, Tanaka E, Kiyosawa K, et al. Peroxisome proliferator-activated receptor alpha protects against alcoholinduced liver damage. Hepatology 2004, 40: 972-980.

13. Hock B, Schwarz M, Domke I, Grunert VP, Wuertemberger M, Schiemann U et al. Validity of carbohydrate-deficient transferrin (% CDT), gammaglutamyltransferase (gamma-GT) and mean corpuscular erythrocyte volume (MCV) as biomarkers for chronic alcohol abuse: a study in patients with alcohol dependence and liver disorders of non-alcoholic and alcoholic origin. Addiction 2005, 100: 1477-1486.

14. Naveau S, Gaude G, Asnacios A, Agostini H, Abella A, Barri-Ova N et al. Diagnostic and prognostic values of noninvasive biomarkers of fibrosis inpatients with alcoholic liver disease. Hepatology, 2009,49: 97-105.

источник

Читайте также:  Противозачаточные таблетки при проблемах с печенью