Меню Рубрики

Алкогольная болезнь печени история болезни по терапии

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Цирроз печени

Основной: Цирроз печени, активная фаза.

Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

Сопутствующий: Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. Снижение либидо.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 40 киллограм. В связи с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в третью городскую больницу где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. Больному была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте и июле у больного было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализорван в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале 2001 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу. В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период времени, печень не была увеличена,

поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 77 г/л, железо сыворотки 11,6 мкм/л.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в г.Томске в 1950 году. Жил в г. Томске в 1950 году. Активно занимался спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на предприятии «Сибкабель» вальщиком (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В 1991 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет. Уровень глюкозы повышался до 27мм/л, чувствует себя хорошо при уровне 10-11 ммоль/л. В 1999 году в ОКБ был поставлен диагноз желчекаменная болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки: курил с 7 лет, бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 1999 года. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 5 5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная V
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VII VII
Среднеаксиллярная VIII VIII
Заднеаксиллярная IX IX
Лопаточная X X
Паравертебральная X X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4
Среднеаксиллярная 3 3
Лопаточная 3 4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: Увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу «Голова медузы», хорошо просвечивают полнокровные вены.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание.

Ободочная кишка: не пальпируется из-за болезненности

.Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—20 см.

По левой реберной дуге—19 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации болезненный.

Желчный пузырь прощупывается, болезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского положительные.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья.

Перкуссия: продольный размер – 28 см, поперечный размер – 12 см.

Пальпация: пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шум трения брюшины в области левого подреберья.

Поджелудочная железа:

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

Биохимический анализ крови

отрицательный (8,55-20,5) Общий белок 72,5 г\л (65-85) Глюкоза 4,7 ммоль\л (3,5-5,7) АсТ 30,9 мкат\л (до 38)

АлТ 50,1 (до 40) α – амилаза сыворотки 80 г\час*л (до 220) Мочевина 2,8 ммоль\л (2,5-8,3) Креатинин 88,4 ммоль\л (53-97)

Общий анализ крови

Hb 82 г\л (132-164)
Эритроциты 2,84 * 10^12\л (4,5-5,1)
Цветной показатель 0,9
Лейкоциты 4,0 * 10^7\л (4,7-7,6)
СОЭ 10 мм\час (1-10)
Палочкоядерные 1 (0,6)
Сегментоядерные 65 (47-72)
Эозинофилы 2 (0,5-5)
Лимфоциты 22 (19-37)
Моноциты 10 (3-11)

Большое количество гиперхромных нормоцитов и микроцитов.

Аналаиз кала на яйцеглист: Отрицательный

Общий анализ мочи: Светло-жёлтого цвета, прозрачная, удельный вес 1012, белок отрицательный.

Показатели гемостаза

Протромбиновый индекс 70,4% (норма 80-105%)

Фибриноген общий 2,0 г\л (2,5-3,5 г\л)

Фибриноген В слабо положительный (отрицательный)

Ренгенологическое исследование

На ренгенограмме органов грудной клетки очаговых инфильтративных изменений нет. Легочной рисунок несколько утолщён и деформирован в предкорневых зонах базальных отделов за счёт пневмофиброза по смешанному типу. Высокое стояние куполов диафрагмы. Контуры диафрагмы ровные, чёткие. Синусы свободны. Сердечнососудистая тень срединно умеренно расширена за счёт дуги левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена.

Горизонтальное положение электрической оси, синусовая тахикардия (107 в минуту), в остальном ЭКГ без изменений. Снижен вольтаж в V, VI отведении.

Эхокардископия Аорта уплотнена, не расширена. Аортальные, митральные створки утолщены, без нарушении функции. Другие клапаны интакны. Небольшое расширение левых отделов. Правые отделы не изменены. Атерсклеротический кардиосклероз. Общая систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая нарушена.

Клинический диагноз.

Основной: Цирроз печени, активная фаза.

Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

Сопутствующий: Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.

Обоснование диагноза:

В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических иследваний были выявлены следущие синдромы:

  • Болевой синдром
  • Астено-вегетативный синдром.
  • Диспепсический синдром
  • Анемический синдром
  • Синдром спленомегалии
  • Синдром гепатомегалии
  • Синдром гиперспленнизма
  • Гепатолиенальный синдром
  • Синдром портальной гипертензии
  • Гемморагический синдром
  • На основании жалоб (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль, часто возникающую ночью, в покое, боль как правило, не чем не купируется, боль длиться несколько часов. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость),
  • анамнеза (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама, длительное злоупотребление алкоголем, кровотечение из вен пищевода),
  • осмотра ( «голова медузы», субэктеричность склер, «печёночные ладони», бледно-жёлтая окраска кожи),
  • объективных данных (спленомегалия, гепатомегалия, выраженная болезненность в области печени и селезёнки, асцит),
  • лабораторных данных (анемия, гиперспленнизм, повышение общего билирубина)

Лечебный стол №5 включает белков – 90-100 г, жиров — 80 г и углеводов – 350-400 г (в пересчете на 1 кг массы тела примерно 1,5-1,2-5,5 г/сутки). Пища должна содержать все основные витамины и микроэлементы.

Эссенциале Форте – препарат мембраностабилизирующего и липотропного действия, применяется внутривенно по 2-4 ампулы по 5 мл ежедневно 4-6 недель или по 1-2 капсулы 3 раза в день до 12 недель.

Флавоноиды – препараты из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силибинин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.

Гепабене – смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы 3 раза в день 4 -12 недель.

Гепатофальк – представляет комбинацию 3-х лекарственных трав – чертополоха, чистотела и японского турмерика. Назначают по 1-2 капсулы 3 раза /сутки 4 -12 недель.

Урсофальк – действующее вещество – урсодезоксихолевая кислота. Дозировка: 10 мг/кг массы тела в сутки (перед отходом ко сну одну капсулу).

Тыквеол – липидный комплекс семян тыквы. Назначают по 1 чайной ложке 3-4 раза в день натощак в течение 3-4 недель.

Тиоктацид – тиоктовая кислота, назначают по 600 мг (одна таблетка) за 30 минут до еды в качестве поддерживающей терапии после проведения 2-4-х недельного внутривенного введения 1 ампулы тиоктацида.

Для устранения Асцита можно назначить диуретики: Фуросемид

Наряду с лекарственной терапией, использующей в последнее время и фитопрепараты, все более широко применяются методы эфферентного лечения больных хроническими диффузными заболеваниями печени: гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови, магнитотерапия, лазеротерапия, озонотерапия и др. Немедикаментозная терапия цирроза печени является эффективной и весьма перспективной. Эти методы заслуживают более широкого внедрения в клиническую практику.

источник

История болезни — Цирроз печени алкогольной этиологии.Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии, асцит — файл n1.doc

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Струтынский А.В.

Преподаватель: Пехтерева Д.А.

Ф.И.О. больного: Александров Дмитрий Андреевич

Дата поступления в стационар: 15.03.2011

1. Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии.Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность.

3.Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма экзогенная, вне обострения.Дыхательная недостаточность I ст. Хронический панкреатит в стадии обострения. Пупочная грыжа, вправимая

Куратор: студент 3 курса группы 300 лечебного факультета:

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

  1. Ф.И.О. – Александров Дмитрий Андреевич
  2. Пол – мужской
  3. Возраст – 40 лет (21.07.1970)
  4. Постоянное место жительства – Москва, Косинская Б. ул., 16-2-175.
  5. Профессия – не работает
  6. Дата поступления – 15.03.2011
  7. Дата курации – 27.03.2011

Печень и желчный пузырь: ноющие боли продолжительные, средней интенсивности в правом подреберье.

Поджелудочная железа: опоясывающего характера длительные и интенсивные боли в левом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи, рвоту и тошноту не приносящие облегчения, метеоризм.

Жалуется на учащение сердцебиения, увеличение живота, одышку при физической нагрузке экспираторного непродолжительного характера, местные умеренно выраженные отеки конечностей(голеней и стоп).

Считает себя больным в течении 2-х месяцев, когда появились ноющие боли в эпигастрии. Постепенно боли усилились, появилась и стала нарастать слабость, отметил увеличение живота в объеме. Самостоятельно не лечился. С утра 15.03.11г отмечает усиление болей в животе, тошноту, сухость во рту, в связи с чем пациент госпитализирован в «скорую помощь». Бригадой СМП доставлен в приемное отделение ЦКБ МП. Госпитализирован во 2-е хирургическое отделение.

  1. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

ANAMNESISVITAE.

Краткие биографические данные: родился в 1970 году в Москве, 1-м и единственным ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. На военной службе не числился, в боевых действиях не участвовал.

Семейно-половой анамнез: Начало половой жизни – 17 лет. Женат с 23-х лет. Детей нет.

Трудовой анамнез: Работает с 21 года в школе учителем физкультуры. В дальнейшем место и специальность не менял. В условиях труда были сквозняки, длительное физическое и психоэмоциональное напряжение. Профессиональные вредности(воздействие токсических химических веществ, ионизирующей радиации, пыли и других вредностей) отрицает.

Бытовой анамнез: Проживает в однокомнатной квартире со всеми удобствами вместе с женой. Климатические условия умеренного климата. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Питание: 3-х разовое, полноценное, разнообразное, калорийное.

Вредные привычки: Курил с 16 до 19лет.Злоупотребляет приемом пива – до нескольких литров в день. Употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, острый тонзилит в 5 лет. Атопическая бронхиальная астма, в течении 11 лет никак не проявляется. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Операции: отрицает, ранения, контузии отрицает

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными, лихорадящими больными, животными, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге отрицает. Укусы насекомых – комары, многочисленные без последствий. Укусы животных отрицает. Переливание крови и ее компонентов ранее не проводилось. Травмы, медицинские и косметологические манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожных покровов – отрицает. Инвазивные методы диагностики, эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия не проводились. Санация и экстракция зубов была по поводу кариеса.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на шерсть(собак, кошек, лошадей). Проявляется в виде чихания, слезотечения.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

Родители здоровы, живы. Заболеваний наследственных не отмечает.

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диастезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса нет. Дядя страдает хроническим алкоголизмом и артериальной гипертензией.

Общее состояние больного: удовлетворительное

Телосложение: нормостеническое. масса тела 83 кг, рост 172 см

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Кожа сухая, тургор сохранен, с желтоватым оттенком. Оволосение по мужскому типу. Пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет. Есть «сосудистые звездочки» в области верхнего края лопаток. Ногти обычной формы, розового цвета, поперечная или продольная исчерченность отсутствует, ногти крепкие, не ломкие . Стрии отсутствуют.
Высыпания: нет

Трофические изменения: нет

Подкожно-жировая клетчатка: слабо развита, отложение ее равномерное. Отмечаются местные отеки на голенях и стопах, симметричные. Болезненности при пальпации нет, крепитации не выявляется.

Лимфатические узлы: Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не увеличены, кожа над лимфоузлами не изменена.

Полость рта: язык влажный, обложен белым налетом, зев – не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передней дужки.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненность и уплотнений при пальпации нет

Кости: болезненность при пальпации и поколачивании не определяется. Видимые деформации костей отсутствуют. Осанка нормальная.

Болезненности при пальпации остистых отростков во всех отделах позвоночника не выявлено.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а так же гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах сохранены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Жалоб на кашель, мокроту, боль, удушье не предъявляет. Жалуется на одышку при физической нагрузке, экспираторного характера возникающую из-за асцита.
ОСМОТР.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.

Гортань: в области гортани деформаций нет. Голос – охриплости, афонии нет.

Грудная клетка: нормастеническая ; над- и подключичные ямки выполнены, ключицы не выступают; эпигастральный угол острый (90); грудная клетка симметрична; искривлений позвоночника нет.

Дыхание: отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыханий = 20 в минуту в покое. Дыхание ритмичное.

Окружность грудной клетки – 99 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки -6 см.

Грудная клетка безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

Верхняя граница легких: Справа Слева
высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см
высота стояния верхушек сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии 6 межреберье не определяется
по среднеключичной линии 6 ребро не определяется
по передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
по средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
по задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
по лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной линии Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по средней подмышечной линии 6 см 6 см
по лопаточной линии 5 см 5 см

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Основные дыхательные шумы: выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются. Бронхофония определяется одинаковая с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Жалуется на учащение сердцебиения при физической нагрузке

Шея: состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Область сердца: выпячиваний в области сердца нет. Видимых пульсаций в области сердца нет.

Верхушечный толчок – пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок – не пальпируется. Эпигастральная пульсация – отсутствует. Дрожание на верхушке, на основании сердца не определяется.

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая – расположена по правому краю грудины;

левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя – на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца –11 см.

Конфигурация сердца – нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – по левому краю грудины;

левая – совпадает с левой границей относительной тупости;

верхняя – на уровне IV ребра.

Тоны: Тоны сердца ритмичные, ЧСС = 70 в минуту.

1 точка аускультации: I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

2 точка аускультации: II тон громче I тона

3 точка аускультации: II тон выше I тона по тональности

4 точка аускультации: I тон громче II

5 точка аускультации: громкость обоих тонов в этой точке одинакова

Дополнительные тоны не выслушиваются.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии, артерии тыла стопы безболезненные, эластичные, поверхность их гладкая. Извитость артерий отсутствует. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

При выслушивании сонных, бедренных, почечных, артерий брюшного отдела аорты шумы или патологические тоны (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) отсутствуют.

Артериальный пульс: на лучевых артериях 80 в минуту, при сравнении на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление: 120\80 мм рт. ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухают. Видимая пульсация вен шеи и положительный венный пульс отсутствуют.

При выслушивании яремных вен «шум волчка» отсутствует.

На нижних конечностях определяются расширенные подкожные вены, при пальпации безболезненные; уплотнения по ходу вен отсутствуют.

При осмотре вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей патологии выявлено не было.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Печень:Больной жалуется на ноющие боли продолжительные, средней интенсивности в правом подреберье

Поджелудочная железа:опоясывающего характера длительные и интенсивные боли в левом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи, рвоту и тошноту не приносящие облегчения, метеоризм.
Диспепсические явления: тошнота, вздутие живота.

Стул: один раз в сутки, умеренное количество, оформленный, коричневый.

Полость рта: Язык влажный, чистый. Трещины, язвы отсутствуют. Глотание свободное.

Состояние зубов: требуют санации.

Живот:увеличен в объеме за счет асцита, участвует в акте дыхания.

Видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Наличие пупочной грыжи d

Над всех поверхностью живота определяется притупление перкуторного звука. В брюшной полости имеется свободная жидкость.

Поверхостная ориентировочная пальпация: болезненность в области

правого подреберья, эпигастрии

Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

сигмовидная кишка — определяется в левой подвздошной области в виде
безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью,
диаметром 2см, смещаемого на 3 см, не урчащий, редко перистальтирующий;
слепая кишка – не пальпируется;

поперечная ободочная кишка – не пальпируется;

восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются;
большая кривизна желудка (нижняя граница желудка) – не пальпируется
Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободная жидкость обнаружена в брюшной полости методом флюктуации.

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика.

Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Боль в правом подреберье: периодические боли в правом подреберье, ноющего характера, не иррадиирующие. появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи.

Диспепсические явления: тошнота

Желтуха: отмечается желтушность кожных покровов и склер.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

  • по правой срединно-ключичной линии – на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

  • по правой срединно-ключичной линии – на 3 см ниже реберной дуги;
  • по передней срединной линии – на уровне XI реберной дуги;
  • по левой реберной дуге – на уровне X реберной дуги.

Симптом Ортнера отрицательный.

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на уровне XII реберной дуги, плотный, безболезненный. Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

  • по правой срединно-ключичной линии – 13 см;
  • по передней срединной линии – 12 см;
  • по левой реберной дуге – 11 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Кера отрицательный, френикус-симптом – отрицательный с правой стороны.
Желчный пузырь не пальпируется

Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Боль в левом подреберье: нет

выпячиваний в области левого подреберья нет

12 см в длину и 7 см в ширину

наличия шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Боль: обалсти почек безболезненны

Мочеиспускание: не нарушено

Моча: желтая, прозрачная полностью

Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей и сглаживания контуров нет.

Надлобковая область: выбуханий нет

Надлобковая область: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Почки: не увеличены, безболезнены.

Мочевой пузырь: не пальпируется
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы
Жалоб на нарушение роста, телосложения, увеличение или уменьшение массы тела, жажду, чувство голода, ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечную слабость, повышение температуры тела нет.
Осмотр и пальпация
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено.

Подкожная жировая клетчатка слабо выражена.

Кожные покровы слегка влажные. Гиперпигментации кожи, стрий, кожных складок, атипичного оволосения и лунообразного лица не выявлено.

Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп нет.

Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа не увеличена, смещаема, безболезненна при пальпации. Кожа над железой не гиперемирована, нормальной температуры.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и во времени. Состояние спокойное.

  1. Предварительный диагноз и его обоснование

У больного клиническая картина алкогольного цирроза печени в стадии декомпенсации на фоне обострения хронического панкреатита.

Больной поступил с жалобами на слабость, боль в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности.

  1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин связанный, билирубин свободный, холестерин, АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, -амилаза, холинэстераза, К, Nа, хлориды, глюкоза)
  1. УЗИ органов брюшной полости.
  2. Рентгенологическое исследование грудной клетки
  3. ЭКГ.
  1. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови 17.03.2011

Гемоглобин 123 г/л
Лейкоциты 5,4 х 10 9 /л
Палочкоядерные 2 %
Сегментоядерные 54 %
Лимфоциты 40 %
Моноциты 4 %

Общий анализ мочи 17.03.2011

Цвет желтый
Прозрачность Полная
Реакция Щелочная
Белок Abs
Эпителий ед.в поле зрения
Лейкоциты 10 в поле зрения
Билирубин 6мл/М
Уробилиноиды

6мл/М

Биохимический анализ крови 17.03.2011

норма

Общий белок 75,0 г/л 65-86
Мочевина 3,6 ммоль/л 2,5-6,3
Креатинин 73 ммоль/л 65-120
Билирубин общий 91,75 мкмоль/л 0-20,5
Билирубин связанный 14,25 мкмоль/л 0-5
Холестерин 2,65 ммоль/л 3,6-5,2
АлАТ 81 ед 0-46
АсАТ 160 5-34
-амилаза 158 10-220
Щелочная фосфатаза 465 0-130
ГГТ 107 5-85
К 4,76 ммоль/л 3,4-5,4
Na 141 ммоль/л 130,5-156,6
Хлориды 112 ммоль/л 95-110
Альбумины 29% 52,0-68,0
Глюкоза 5 ммоль/л 3,9-6,1

Рентгенологическое исследование грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений нет. Легочной рисунок несколько усилен и деформирован в предкорневых зонах базальных отделов за счёт пневмофиброза по смешанному типу. Контуры диафрагмы ровные, чёткие. Синусы свободны. Сердечнососудистая тень срединно умеренно расширена за счёт дуги левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена.
УЗИ органов брюшной полости

Печень увеличена, повышенной эхогенности, структура диффузно неоднородная, сосудистый рисунок сглажен. Портальная вена расширена.
Желчный пузырь размерами 132*33 мм(100*40), стенки утолщены до 6 мм(асцит), в полости густая желчь неоднородной структуры, конкременты не выявлены. Холедох не расширен, конкременты не выявлены. Печеночные и внутрипеченочные протоки расширены.
Поджелудочная железа не выявлена.
Селезенка выявлена 35 см2 (норма до 50 см2) , структура однородная.
Аорта 15 мм в диаметре, проходима, стенки не утолщены, не изменены. НПВ не расширена с трехфазным кровотоком.
Во всех отделах брюшной полости большое количество свободной жидкости.
Почки обычно расположены, не увеличены, Ч. Л. С. Не расширена, конкременты не выявлены, паренхима сохранена, структурных изменений не выявлено.

Надпочечники не визуализируются.

Заключение: Асцит. Гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Признаки воспалительных изменений желчного пузыря.

Ритм синусовый, ЧСС 100 уд/мин, P-Q = 0,16”, интервал QRS = 0,08” Отклонение ЭОС влево. Синусовая Тахикардия. Диффузное измение миокарда левого желудочка.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма экзогенная, вне обострения. Дыхательная недостаточность I ст. Хронический панкреатит в стадии обострения. Пупочная грыжа, вправимая.

Прогноз жизни при циррозе печени оценивается по Чайльду-Пью.

Параметр Баллы
1 2 3
Асцит Нет Мягкий, легко поддаётся лечению Напряженный, плохо поддаётся лечению
Энцефалопатия Нет Легкая (I—II) Тяжелая (III—IV)
Билирубин, мкмоль/л(мг%) менее 34 (2,0) 34—51 (2,0—3,0) более 51 (3,0)
Альбумин, г более 35 28—35 менее 28
ПТВ, (сек) или ПТИ (%) 1—4 (более 60) 4—6 (40—60) более 6 (менее 40)
Питание Хорошее Среднее Сниженное

Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — класс B, а при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C

Сумма баллов у данного больного составляет 11 – соответствует классу С.

Декомпенсация цирроза печени проявляется:

1. Печеночно-клеточной недостаточностью

3. Портальной гипертензией

В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических иследований были выявлены следующие синдромы:

  1. Боли
  2. Астено-вегетативный синдром.
  3. Диспепсический синдром
  4. Синдром гепатомегалии ъ
  5. Печеночно-клеточная недостаточность
  6. Портальная гипертензия
  7. Желтуха
  8. Асцит
  9. Холестаз

Боли : Выявлен на основании жалоб больного (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток). Боль появляется в связи с увеличением печени

Астено-вегетативный синдром : На основании жалоб больного (на быструю утомляемость, общую слабость, снижение мышечной силы), это связано с нарушением детоксикацинной функции печени и накопление катаболических продуктов в крови, эти вещества угнетающе действуют на ЦНС.

Диспепсический синдром : На основании жалоб больного: Чувство тяжести в животе после приёма пищи, метеоризм. Эти явления возникают вследствие неспособности печени в должной степени участвовать в пищеварении, эмульгировать жиры, способствовать их всасыванию. Увеличенная печень и асцит — затрудняют нормальную перистальтику, всасывание и эвакуацию пищи.

Синдром гепатомегалии : На основании жалоб (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость), анамнеза ( длительное злоупотребление алкоголем,), осмотра (субиктеричность склер, бледно-жёлтая окраска кожи), объективных данных (гепатомегалия, выраженная болезненность в области печени, асцит),

На основании объективного исследования ( Край печени выступает за пределы рёберной дуги на 3см.,болезненный, при перкуссии выявлено значительное увеличение размеров печени).

На основании УЗИ органов брюшной полости: Печень увеличена, повышенной эхогенности, структура диффузно неоднородная, сосудистый рисунок сглажен

Печеночно-клеточной недостаточность (альбуминов до 29%, АсАТ до 160, АлАТ до 81, ГГТП до 107, билирубина общего до 91,75 мкмоль/л, билирубина связанного до 14,25 мкмоль/л, холестерина до 1,65 ммоль/л, асцит).
Портальная гипертензия боли в эпигастральной области, правом подреберье, интенсивно нарастает гепатомегалия, асцит.

На основании УЗИ органов брюшной полости. Механизм этого процесса связан с тем, что цирроз печени — это хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. По мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет нормальных триад — нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды — портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроциркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену — усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате описанных процессов поверхность печени становится шероховатой и бугристой, увеличивается в размерах в начальной стадии.

Желтуха желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. В сыворотке крови повышенное содержание билирубина.

Асцит живот равномерно увеличен, вздут, кожа его натянута, блестит. Наблюдается пупочная грыжа. Выявление жидкости в брюшной полости на УЗИ и пальпаторно.

Холестаз На основании осмотра (субиктеричность склер, бледно-жёлтая окраска кожи),лабораторных данных(повышение билирубина и уробилиноген мочи, щелочной фосфатазы иГГТП)

источник