Меню Рубрики

Алкогольная жировая дистрофия печени что это такое

Алкогольный гепатоз — распространенное заболевание печени, вызванное чрезмерным употреблением алкогольных напитков. Распад продуктов этанола и их окисление провоцирует увеличение жировой кислоты. Такой процесс вызывает дистрофическое изменение клеток, и печень теряет свои функции. В этой статье мы расскажем, что такое алкогольный гепатоз печени, разберем его симптомы, лечение и последствия.

Гепатоз печени вызывает уксусный альдегид, который возникает при первичном процессе разложения продуктов этанола. Данное вещество нарушает функцию и синтез фосфолипидов, который отвечает за обеспечение питательных веществ клеток органа. Алкогольный гепатоз нарушает способность проникновения клеточной мембраны, вызывает усиленную выработку цитокинов, которые вызывают воспалительные процессы. Алкогольный жировой гепатоз — это результат длительного и чрезмерного употребления алкогольных напитков.

Для информации! Когда печень перестает выполнять свои функции в обычном режиме, образуется жировая болезнь органа, при которой здоровые клетки начинают копить в себе жир.

Когда в органе количество здоровых клеток перерождаются в жировую ткань, наступает жировой гепатоз печени. Такой процесс нарушает нормальную функциональность органа, вследствие чего орган увеличивается в размерах, образуется соединительная ткань, появляется цирроз печени и может наступить летальный исход. Жировой гепатоз печени состоит из нескольких стадий развития:

  • нулевая — число жировых клеток увеличивается, на органе неравномерно появляются небольшие вкрапления, особых симптомов больной не ощущает;
  • первая — число жировых клеток растет, а на органе появляется много вкраплений и очагов поражения, симптомы также отсутствуют;
  • вторая — число жировых клеток стремительно растет, между ними образуется соединительная ткань, начинаются необратимые процессы;
  • третья — соединительная ткань полностью поглощает орган и приводит к циррозу.

Для информации! Алкогольная жировая дистрофия печени — начальная стадия заболевания, возникает вследствие употребления алкоголя, который нарушает структуру и форму органа.

Основной момент в заболеваниях печени является то, что в органе отсутствуют нервные окончания, за счет чего болевые синдромы проявляются в разных областях тела. При гепатозе, как правило, симптомы практически одинаковые. Алкогольная жировая дистрофия печени имеет следующие симптомы на первых трех стадиях:

  • повышенная слабость, низкая работоспособность;
  • вздутие живота, приступы сильной изжоги, наличие боли в правом подреберье;
  • нарушение координации;
  • падение зрения.

Для информации! Гепатоз печени может спровоцировать сахарный диабет и длительный прием сильнодействующих медицинских препаратов.

Симптомы при гепатозе печени на третьей стадии усиливаются и проявляются в следующем:

  • образование сыпи на кожном покрове;
  • постоянные болевые ощущения в подреберье;
  • цвет кожи меняется, становится более тусклым;
  • орган значительно увеличивается в объеме;
  • у больного появляется отвращение к еде;
  • постоянные приступы рвоты и тошноты.

Все вышеперечисленные признаки, свидетельствуют о том, что человеку в срочном порядке следует пройти комплексное обследование. Ранняя диагностика заболевания дает шанс на полное выздоровление и исключение негативных последствий для здоровья больного.

Для информации! В период беременности у женщины полностью перестраивается организм, увеличивается количество потребляемой пищи, вследствие чего у органа увеличивается нагрузка. Дополнительная нагрузка на орган провоцирует развитие острого жирового гепатоза у беременной женщины.

Лечение заболевания заключается в назначении специальной диеты, приема лекарственных препаратов, способствующих восстановлению органа. А вот со спиртным придется расстаться, это обязательное условие успешной терапии. В зависимости от стадии протекания заболевания специалисты могут назначить следующее:

  • Медикаментозная терапия — прием специальных препаратов, основная задача которых, восстановить орган. Такое лечение назначается только на начальной стадии;
  • Соблюдение диеты — применяется при любой стадии развития заболевания, назначается в комплексе с приемом медикаментов;
  • Народные средства — состоит из различных травяных отваров, которые выписывается и подбираются индивидуально для больного.

Для информации! Пересадка печени производится на последней стадии, когда орган уже поражен и достичь хорошего результата при помощи медикаментов невозможно.

Более подробно , что такое жировой гепатоз печени, симптомы и лечение, можно узнать из видеоролика

Специалисты утверждают, если лечить заболевание на начальной стадии, клетки печени поддаются восстановлению, в крайнем случае, больной может приобрести хроническую форму заболевания. Если же человек полностью игнорирует симптомы и продолжает употреблять алкоголь, летального исхода ему не избежать. Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение, помогут вернуть здоровье и сохранить орган. Полный отказ от алкоголя и сбалансированное питание помогут исключить образования жировых клеток в печени.

источник

Алкогольный гепатоз – довольно распространенное заболевание, возникающее вследствие систематического употребления алкогольных напитков на протяжении длительного времени. Оно характеризуется разрушением клеток печени под воздействием этанола, содержащегося в спиртных напитках.

Эта патология распространена среди лиц, которые постоянно пьют алкоголь, независимо от его вида. Для мужчин достаточно употреблять около 60 грамм спирта в день, чтобы спустя некоторое время у них начала развиваться болезнь. Для женщин этот показатель снижается до 25 грамм в день.

Чем выше доза алкоголя, тем быстрее наступает гепатоз. В этой статье рассмотрим, как развивается патология, ее особенности, а также методы ее лечения и профилактики.

Алкогольный гепатоз является заболеванием печени, которое возникает вследствие пагубного воздействия алкоголя на ее клетки – гепатоциты. Они начинают погибать, ткань печени перерождается и заменяется грубой фиброзной тканью, что негативно отражается на способности печени выполнять свои функции.

Любой алкоголь имеет в своем составе этанол. При поступлении в организм он преобразуется в токсическое вещество – уксусный альдегид. Что происходит с печенью при его систематическом попадании в организм? Механизм развития болезни заключается в таких негативных процессах:

  • Вследствие распада и окисления уксусного альдегида происходит интоксикация печени, ее клетки погибают.
  • Уксусный альдегид нарушает синтез фосфолипидов, которые являются строительным материалом клеточных мембран. В результате нарушается питание клеток, а также передача сигналов между ними.

Из-за ухудшения проницаемости мембран клеток происходит усиленное выделение особых белков, которые сигнализируют о наличии в организме воспалительного процесса. При этом иммунная система начинает атаковать клетки печени, как бы борясь с инфекцией.

  • При накоплении жирных кислот в печени происходит гипоксия вследствие уменьшения доступа кислорода.
  • Печень начинает расти из-за увеличения размеров ее клеток вследствие повышения количества ферментов, необходимых для расщепления алкоголя.
  • Увеличение количества жирных кислот (триглицеридов), которые почти не усваиваются мышечной тканью, а откладываются в ней, приводит к жировой дегенерации печени. Поэтому такую патологию еще называют жировой гепатоз.

    Алкогольный тип гепатоза не развивается, если человек выпил однажды или употребляет алкоголь очень редко.

    Чтобы начался процесс разрушения клеток органа, спирт должен поступать в организм систематически на протяжении многих лет. Существует ряд факторов, которые способствуют развитию болезни. Среди них:

    • Избыточная масса тела.
    • Высокий уровень холестерина в крови. Холестерин – это плохой жир, который накапливается в тканях и органах, мешая их функционированию.
    • Плохое или неправильное питание. Вследствие нарушения основных принципов питания или постоянного голодания в организм не поступают необходимые витамины и микроэлементы, но при этом накапливаются вредные жиры и другие токсичные вещества.
    • Чаще всего жировой гепатоз провоцирует именно систематическое употребление алкоголя. Вышеперечисленные факторы не могут сами по себе вызвать болезнь. Но они способны значительно ускорить процесс перерождения печени, вследствие чего нарушается ее функциональность.

    Алкогольная болезнь не поражает печень сразу. В своем развитии он проходит 3 основные стадии:

    1. На ранней стадии болезни образуются небольшие участки, где скапливается жир. Это диффузный гепатоз, когда поражение клеток органа наблюдается лишь в отдельных участках.
    2. При отсутствии лечения и постоянном приеме алкоголя наступает следующая стадия, такие участки разрастаются и соединяются. При этом здоровая ткань замещается соединительной, в печени продолжают накапливаться триглицериды.
    3. На этой стадии происходит разрастание соединительной ткани, которая постепенно замещает паренхиму. Так начинается фиброз.

    Уже вторая и третья стадия болезни отличаются выраженной симптоматикой, которая явно свидетельствует о наличии проблем с печенью. Среди них:

    • постоянная изжога и отрыжка;
    • приступы тошноты и рвоты;
    • проблемы с пищеварением, метеоризм, диарея;
    • потеря веса;
    • ощущение тяжести в области правого подреберья, также присутствует болевой синдром;
    • может появляться желтуха (пожелтение кожи и слизистых оболочек);
    • кожа становиться землистой, на ней появляются пятна и сосудистые звездочки.

    В особо тяжелых случаях, особенно после чрезмерного употребления спиртного, у человека могут наблюдаться следующие признаки:

    • общая слабость и подавленность;
    • рвота с примесями крови;
    • головокружение, спутанность сознания;
    • нарушение психики;
    • проблемы с сердечным ритмом;
    • резкая боль в правом боку;
    • повышение температуры.

    При диагностике отмечается увеличение размера печени. Это так называемый синдром Циве, когда болезнь сопровождается печеночной недостаточностью и холестазом. При этом пациенту требуется срочная госпитализация и соответствующее лечение.

    Если не принять меры вовремя, алкогольный вид болезни может привести к тяжелым последствиям, которые наносят вред здоровью человека, а в некоторых случаях приводят к смертельному исходу. Среди осложнений болезни часто наблюдают:

    • цирроз печени;
    • асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости);
    • раковые новообразования;
    • перитонит (воспаление органов брюшной полости);
    • ухудшение работы органов желудочно-кишечного тракта и половой системы.

    Чтобы поставить правильный диагноз, врачу необходимо для начала осмотреть пациента, а также выслушать его жалобы. После этого при подозрении на алкогольный гепатоз могут потребоваться дополнительные диагностические методы:

      Лабораторные анализы крови и мочи. При этом делают общий и биохимический анализ крови и исследование мочи. В этих жидкостях обнаруживаются ферменты (например, билирубин) и жирные кислоты, высокое содержание которых свидетельствует о нарушении работы печени.

  • Ультразвуковое исследование печени. Оно помогает определить размер органа, его форму и структуру, а также наличие аномалий или новообразований.
  • Гепатография. Она позволяет оценить секреторную функцию печени.
  • Биопсия. Это взятие на анализ фрагмента печени. При этом изучается ее состав. При гепатозе в ней имеются жировые элементы.
  • После того, как поставлен диагноз, назначается соответствующая терапия. Как правило, лечение начинают с настоятельной рекомендации отказа пациента от алкоголя. Дальнейшая терапия зависит от степени тяжести поражения печени. В особо тяжелых случаях может потребоваться госпитализация.

    Обязательно применяется медикаментозная терапия. С этой целью назначают такие лекарственные препараты:

    • Средства, которые понижают уровень холестерина. Они улучшают жировой обмен в печеночных клетках, а также способствуют расщеплению липидов. При этом эффективны Крестор, Вазилип.
    • Средства, способствующие улучшению обмена веществ. Например, Фолиевая кислота.
    • Противотоксические средства (Трентал, Курантил). Они помогают очищать печень от вредных веществ.
    • Желчегонные препараты. Например, Урсосан.
    • Антиоксиданты. К ним относят сульфоаминокислоты (Таурин, Метионин), которые нормализируют циркуляцию крови в печеночных клетках, улучшают обмен веществ.
    • Препараты, содержащие ферменты. Такие средства улучшают пищеварение.
    • Гепатопротекторы. Такие средства способны защищать клетки печени и способствовать восстановлению их функций.
    • Витаминные препараты.

    Любые медикаменты следует принимать только по назначению врача и в соответствии с его рекомендациями. Они подбираются индивидуально для каждого пациента с учетом особенностей его организма, состояния здоровья, тяжести течения болезни, наличия осложнений. При тяжелом поражении печени возможно хирургическое вмешательство для удаления пораженной области органа.

    В некоторых случаях справиться с симптомами гепатоза, вызванного алкогольным отравлением, помогает народная медицина. При этом пациенты советуют такие рецепты:

    • Заболевшему следует включить в свой рацион питания некоторые специи, которые способствуют защите и восстановлению печени, например, куркуму и корицу.
    • Морковный сок способен предотвратить появление осложнений. Его пьют каждый день с утра по 200 мл на голодный желудок.
    • Помогают также отвары лекарственных растений. Например, календула, шиповник, бессмертник, кукурузные рыльца. Их измельчают, смешивают, заливают кипятком и настаивают несколько часов. После этого отвар процеживают и пьют дважды в день перед едой по полстакана.

    Такое лечение должно проводиться под контролем врача, чтобы не допустить ухудшения состояния больного. Народные методы эффективны только на раннем этапе болезни, при обширном поражении печени требуется консервативное или радикальное лечение.

    Чтобы улучшить пищеварение и облегчить нагрузку на печень, больному рекомендуется особое лечебное питание. Без такого терапевтического метода основное лечение может не принести желаемых результатов. Для этого из рациона больного следует исключить:

    • жирное мясо и сало;
    • молочные и кисломолочные продукты с повышенным содержанием жира (молоко, творог, сливочное масло, сметана, твердый сыр);
    • вредные продукты (майонез, соусы на его основе, маргарин);
    • жареные, слишком соленные и острые продукты;
    • копчености;
    • соленья;
    • фаст-фуд;
    • сладости;
    • сладкие газированные напитки, кофеин.

    Это не значит, что при гепатозе пациент должен голодать. Существуют продукты, которые можно и нужно употреблять. Они только улучшат пищеварение и самочувствие. Среди них:

    • обезжиренные молочные продукты (нежирное молоко, творог);
    • кисломолочные продукты (кефир, йогурт, ряженка);
    • диетические сорта мяса (курица, индейка, кролик);
    • нежирная рыба;
    • свежие овощи (особенно полезна цветная и брюссельская капуста);
    • фрукты и ягоды;
    • орехи;
    • мед.

    Диета при жировом гепатозе

    При этом пищу лучше варить, запекать, готовить на пару или употреблять в сыром виде (овощи, фрукты, ягоды). Есть необходимо маленькими порциями 6 раз в день, при этом важно не наедаться на ночь. Также рекомендовано выпивать в день не меньше 2 литров жидкости. Это может быть чистая вода, свежие соки, зеленый чай.

    Как не допустить развития алкогольного вида гепатоза? Для этого нужно придерживаться следующих рекомендаций:

    1. Не злоупотреблять алкоголем. Лучше вовсе отказаться от приема любого вида спиртных напитков.
    2. Вести активный образ жизни. Следует больше гулять на свежем воздухе, заниматься посильными видами физической активности (плаванье, быстрая ходьба и другие). При этом важно не переутомляться.
    3. Избегать переедания и ожирения.
    4. Правильно и полноценно питаться. В пищу должны попадать все необходимые витамины и микроэлементы.
    5. Избегать стрессов и нервных перенапряжений.
    6. Вовремя лечить воспалительные болезни.
    7. Повышать свой иммунитет и заботиться о своем здоровье.

    Стадии повреждения печени

    Если у пациента диагностировали алкогольный вид гепатоза, то прогноз зависит от степени поражения печеночных клеток. Если не начался фиброз, то полное выздоровление при соблюдении рекомендаций врача и полном отказе от алкоголя наблюдается уже через месяц-полтора. При наличии осложнений в виде цирроза или рака повышается риск смертельного исхода.

    Алкогольный гепатоз является заболеванием печени, которое возникает вследствие систематического злоупотребления алкоголем. Это достаточно опасная патология, поскольку на ее фоне часто возникают осложнения (цирроз, рак, асцит). Они могут ухудшить качество и уменьшить продолжительность жизни пациента.

    источник

    Стеатозы, инфильтрация (жировая), ожирение печени, алкогольная дистрофия — это названия отдельной болезни или синдрома, который возникает из-за жировых инфильтраций клеток печени.

    Алкогольный гепатоз печени, симптомы которого зависят от того, сколько и как долго принималось спиртное, не является воспалительным заболеванием.

    Патология наблюдается как у мужчин, так и у женщин до пятидесяти лет, которые злоупотребляют спиртными напитками. Болезнь развивается постепенно, наблюдается астения, гепатомегалия, потеря веса. В некоторых моментах отмечается спленомегалия. Данное заболевание является первой стадией алкогольного цирроза печени.

    Алкогольный гепатоз возникает в результате окисления продуктов распада алкоголя, и это приводит к нарушению образования ферментов, расщепляющих и выводящих жиры из печени. В результате нарушается обмен, в гепатоцитах и между ними откладываются жиры. При тяжелых случаях доля жировых отложений приходится на большую массу печени. Гепатоциты погибают и замещаются фиброзной тканью, при этом нарушается функция оттока желчи. Начинается процесс деградации паренхиматозного органа.

    Поначалу развитие заболевания происходит без каких-либо выраженных симптомов. Больной долгое время сохраняет работоспособность и повышенную активность, не ощущая никаких симптомов.

    Через какое-то время развитие патологии происходит лавинообразно: появляются проблемы остальными органами, работающими «в паре» с печенью. У пациента при пальпации в правом подреберье возникают неприятные ощущения, он периодически начинает ощущать тяжесть в области печени.

    Гепатоз имеет три степени развития:

    1. Гистологическое исследование (изучение образцов ткани) показывает повышенное содержание жира в паренхиме на небольших участках органа, на значительном расстоянии друг от друга.
    2. Количество больных клеток увеличивается и образуются обширные очаги пораженной ткани. Начинается замена паренхимы органа на фиброзную (бесполезную ткань). Печень перестает выполнять свои функции в полной степени.
    3. Когда заболевание переходит в последнюю стадию, анализы показывают, что жировые отложения разрослись почти по всему органу и клетки печени почти полностью замещены. Из-за этого нарушается кровоснабжение. Проявляются тяжелые симптомы алкогольного гепатоза.

    Некоторые врачи не считают болезнью легкие формы алкогольного гепатоза. И патология резко регрессирует во время воздержания от спиртного и при правильной терапии. Во время повторного приема алкоголя наступает рецидив гепатоза.

    Пациент начинает жаловаться на острые печеночные боли, которые отдают в эпигастрий (верхнюю срединную область живота). Он старается избегать жирной пищи, чувствует постоянную слабость, быстрый упадок сил.

    Другой важнейший симптом — увеличение печени. Паренхиматозный орган увеличивается в размерах настолько сильно, что верхняя правая часть брюшины может выпирать. Часто бывает, что увеличена какая-то одна доля печени — обычно справа.

    Очень тяжелая форма дистрофии проявляется при желтухе и расстройствах желудочно-кишечного тракта, зачастую в сочетании с инфекциями верхних дыхательных путей. Эти симптомы проявляются при ожирении печени, на фоне значительных приемов алкоголя, голодания или белковой недостаточности.

    При алкогольной печеночной недостаточности первой степени проявляются следующие симптомы:

    • слабость, сонливость;
    • повышенная утомляемость (во время работы или экзаменов);
    • раздражительность;
    • потеря аппетита;
    • тошнота, отрыжка с «дурным» запахом;
    • чувство давления под ложечкой;
    • чувство давления под ложечкой, особенно после еды.

    Вторая степень болезни характеризуется:

    • возникновением желтухи;
    • диатезом;
    • рвотными позывами;
    • вздутием живота;
    • несварением желудка;
    • отеками;
    • запорами, резко сменяющиеся поносами;
    • брюшной водянкой.

    Третья степень алкогольного гепатоза обуславливается:

    • нарушением обменных процессов;
    • изменением работы органов;
    • повышенной температурой тела, ознобом;
    • частыми рвотными позывами;
    • резкими болями, особенно при кашле или вздохе;
    • слабым зрением;
    • сухостью и желтушным цветом кожи.

    Обострение симптомов происходит после нагрузки на печень — при алкогольном отравлении или во время инфекционного заболевания. В крайне сложных формах патологии истощается организм, наступают приступы судорог, человек теряет сознание, может впасть в кому. В особо запущенных формах, алкогольная патология может привести к смерти.

    Когда жировой гепатоз вызван чрезмерным употреблением спиртных напитков, то пациенту ставится диагноз «алкогольный гепатоз печени».

    При возникновении дистрофии печени на фоне иных факторов, диагноз ставится «неалкогольный гепатоз».

    С причинами алкогольного гепатоза всегда все понятно, сложнее дела обстоят с постановкой диагноза пациента, который алкоголь не употребляет. Исследования ученых показали, что в большинстве случаев алкогольный гепатоз возникает при низком содержании витамина «Д» в рационе пациентов и при употреблении фастфудов.

    Существует еще целый ряд причин возникновения неалкогольной болезни печени, и все они связаны с нарушением обменных процессов организме:

    • употребление калорийных продуктов;
    • сахарный диабет;
    • болезни желчевыводящих путей;
    • панкреатит;
    • длительные голодания и диеты;
    • длительное лечение антибиотиками;
    • употребление наркотических препаратов.

    Печень — это уникальный орган, который сам может восстанавливать свои клетки. Поэтому вовремя сделанная диагностика крайне важна для оказания своевременной помощи и лечения пациента.

    Распознать алкогольный жировой гепатоз довольно трудно, и это нередко приводит к диагностическим ошибкам. Больным в течение нескольких лет могут ошибочно ставить диагноз «хронический гепатит» вместо алкогольной дистрофии.

    Врач диагностирует болезнь после опроса пациента. Большую роль играет количество и длительность приема алкоголя, чем пациент питается, каковы условия его жизни и какие им перенесены заболевания.

    Диагноз гепатоз ставится на следующих основаниях:

    1. Жалобы пациента на болезненные симптомы.
    2. Проявления симптомов заболевания и его течение.
    3. Биохимический анализ крови.
    4. Ультразвуковое исследование.
    5. Компьютерная томография. Важно выяснить какого размера селезенка, это помогает отличить гепатит от гепатоза — при последнем, селезенка увеличена.

    Достоверные результаты дают анализы мочи и кала. При алкогольном жировом гепатозе цвет мочи мутный и темный, цвет кала — светлый. Точный диагноз заболевания определяет гистологическое исследование, при котором обнаруживаются жировые капли. Ультразвуковое исследование обнаруживает увеличение, округлые края органа, изменение его поверхности — неравномерность, зернистость. Томография показывает жировые участки в печеночной ткани.

    Еще немного краткой и наглядной информации о печени и алкогольном гепатозе – в следующем видео:

    Все симптомы, которые проявляются при алкогольном гепатозе печени, могут наблюдаться и при других болезнях печени и пищеварительной системы. Поэтому когда проявляются любые признаки, необходимо немедленно обращаться к врачу и не заниматься самолечением. Причем при симптомах алкогольного гепатоза нельзя излечиться только приемом препаратов. Заболевание имеет хронический характер, и избавиться от него полностью невозможно.

    Улучшение состояния и избавление от болезненных симптомов гепатоза зависит от самого пациента — он обязан соблюдать диету, избавляться от вредных привычек и лечить сопутствующие заболевания. Только в этом случае можно остановить процесс разрушения жизненно-важного органа.

    источник

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Стеатоз печени – синонимы: жировой гепатоз, жировая дистрофия печени, жировая инфильтрация, липодистрофия – это болезнь печени, которая характеризуется очаговым или рассредоточенным отложением жира в печеночных клетках. Считается распространенной патологией, часто не вызывающей никаких симптомов. В некоторых случаях проявляется воспалительным процессом с дальнейшим развитием цирроза и признаков печеночной недостаточности.

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

    Небольшое количество жировых клеток присутствует в ткани печени у всех здоровых людей. Их доля составляет примерно 5%. О жировой дистрофии говорят в том случае, если такой процент составляет более 10. При запущенной патологии количество жира может составлять 50 и более процентов.

    Из-за чего такое происходит? Причин может быть много, и вот некоторые из них.

    1. Длительная интоксикация печени:
    • вследствие излишнего приема спиртных напитков (так называемый алкогольный стеатоз);
    • вследствие продолжительного приема лекарств, например, гормональных препаратов, химиопрепаратов, антибиотиков, противотуберкулезных средств.
    1. Нарушенные процессы обмена:
    • гиперфункция коры надпочечников;
    • заболевания щитовидки;
    • сахарный диабет;
    • ожирение.
    1. Неправильное питание:
    • излишнее увлечение жирной и сладкой пищей, что является большой нагрузкой на печень;
    • хроническая форма воспалительного процесса в поджелудочной железе или кишечнике;
    • нерегулярное питание, длительные строгие диеты, недостаточное поступление с пищей протеинов, витаминных и минеральных веществ;
    • редкий и малый прием пищи;
    • регулярное переедание.
    1. Недостаточное поступление кислорода в ткани организма, что может наблюдаться при патологиях дыхательных путей или сердечнососудистых заболеваниях.

    Патогенез развития заболевания может протекать по-разному. Так, этиологических причин заболевания может быть две.

    Во-первых, жиры могут накапливаться в печени при повышенном их поступлении в организм:

    • из-за избытка жиров в пище;
    • из-за избытка углеводов в пище (углеводы стимулируют формирование жирных кислот);
    • из-за увеличения расхода запасов глюкозы в печени, что заставляет организм изымать жировые запасы из депо и откладывать их в тканях печени;
    • вследствие недоокисления жиров, которое может наблюдаться при нарушениях метаболизма, малокровии;
    • вследствие повышенной выработки соматотропина, что случается при заболеваниях гипофиза, при черепно-мозговых травмах, либо у больных сахарным диабетом.

    Во-вторых, в некоторых случаях жир не покидает печень:

    • при дефиците транспортных протеинов, которые способствуют удалению лишнего жира (у хронических алкоголиков, при недостатке в организме белка);
    • при наследственной предрасположенности к недостаточному синтезу белков;
    • при хроническом поражении токсическими веществами (у алкоголиков, наркоманов, при наличии злокачественных заболеваний).

    [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

    Проблема состоит в том, что заболевание достаточно долго никак себя не проявляет. Например, на начальных этапах, когда жир лишь начинает накапливаться в ткани печени, внешних признаков жировой дистрофии не наблюдается.

    На втором этапе развития патологии жировые «точки» становятся больше, они склонны к слиянию, что приводит к некрозу гепатоцитов. Только с этого момента начинают проявляться первые признаки заболевания:

    • чувство слабости;
    • иногда – приступы тошноты;
    • ощущение тяжести в области проекции печени;
    • повышенное газообразование;
    • появление отвращения к жирным продуктам;
    • тяжесть в животе;
    • болезненность в правом подреберье без видимых причин.

    На третьем этапе, который считается предвестником цирроза, начинается процесс разрушения печеночной ткани. Взамен неё разрастается соединительная ткань, что приводит к ухудшению функции печени и нарушению вывода желчи. В этом периоде могут наблюдаться такие симптомы:

    • пожелтение глазных склер;
    • пожелтение кожных покровов;
    • приступы не только тошноты, но и рвоты;
    • появление кожной сыпи.

    Помимо этого, наблюдается общее снижение иммунитета, что может спровоцировать присоединение инфекционных и простудных заболеваний.

    Острая жировая дистрофия печени у беременных – это одно из наиболее тяжких осложнений, которые могут возникнуть в процессе вынашивания. К счастью, такая болезнь возникает очень редко.

    К развитию заболевания могут привести следующие состояния беременной:

    • состояние неукротимой рвоты;
    • гепатоз с холестазом;
    • гестоз с печеночно-почечным синдромом;
    • острая форма жирового гепатоза.

    Первые симптомы патологии возникают ещё в период от 30 до 38 недели вынашивания, в редких случаях – раньше. Вначале появляется чувство слабости, вялости, с повторяющимися тошнотой и рвотой, болью в животе. Через некоторое время присоединяется изжога, область пищевода становится болезненной, особенно при глотании – это объясняется формированием язв на поверхности пищеводной трубки.

    На следующем этапе появляется желтуха, рвотные массы приобретают коричневый цвет. Часто наблюдается скопление жидкости в брюшной полости, анемия.

    Врач в данной ситуации должен вовремя сориентироваться и отличить начало развития острой жировой дистрофии от инфекционных заболеваний пищеварительной системы. Точная диагностика во многом определяет дальнейший исход болезни, ведь на кону стоит не только здоровье, но и жизнь будущей матери и её ребенка.

    [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

    При прогрессировании заболевания в печени происходят различные структурные изменения тканей. Это позволяет условно разделить патологию на несколько форм течения:

    • Очаговая диссеминированная дистрофия печени – это патология, при которой точки жира расположены понемногу на разных участках печеночного органа. Обычно такая форма не отличается какими-либо симптомами.
    • Выраженная диссеминированная жировая дистрофия печени – это форма болезни, когда вкраплений жира достаточно много и они расположены повсеместно по всему органу. Могут появляться первые признаки заболевания.
    • Зональная дистрофия – это форма дистрофии, при которой точки жира можно обнаружить в определенных долях (зонах) печени.
    • Диффузная жировая дистрофия печени – патология, когда происходит равномерное заполнение жиром всей печеночной доли. Симптоматика при такой форме уже достаточно выражена.
    • Алкогольная жировая дистрофия печени может протекать в редкой особенной форме, именуемой синдромом Циве. Такая форма отличается следующими признаками:
      • симптомы появляются резко и выражены ярко;
      • анализ крови указывает на повышение билирубина (желтого желчного вещества, образующегося из эритроцитов);
      • повышается уровень холестерина в крови;
      • повышается количество триглицеридов (жирообразных продуктов, повреждающих мелкие капилляры);
      • заметно падает количество гемоглобина (вследствие массового разрушения эритроцитов из-за нарастающего дефицита токоферола, который формируется и скапливается в гепатоцитах).

    Также, в зависимости от формы, разливают острую и хроническую дистрофии.

    • При хронической жировой дистрофии печени в цитоплазме печеночных клеток скапливаются мельчайшие капельки жира, которые постепенно сочетаются в капли покрупнее, либо в большую вакуоль, заполняющую полностью цитоплазму и смещающую ядро к клеточному краю. При поражении большей части печеночной ткани устанавливают диагноз «жировой гепатоз». Такое состояние характеризуется тем, что печеночные клетки, заполненные большим количеством жира, лопаются с образованием жировых кист.
    • Острая жировая дистрофия печени отличается резким развитием, быстро нарастающими симптомами, часто переходящими в цирроз или прочие сложные печеночные патологии. Такое заболевание обычно бывает следствием тяжелого гепатита, глубокой интоксикации организма (например, отравление грибами или хлороформом), алкоголизма. Симптомы острой формы всегда резко выражены: увеличение размеров печени, большие колебания температуры в ту или иную сторону, судорожные и бредовые состояния, кровоточивость. Состояние пациентов обычно тяжелое и требует немедленной специализированной медицинской помощи.

    [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

    • Сбор жалоб, опрос больного относительно симптомов заболевания.
    • Опрос пациента о его образе жизни, о наличии вредных привычек, о других сопутствующих заболеваниях.
    • Осмотр больного, ощупывание живота и области печени, простукивание зоны расположения печени и селезенки.

    Проведение лабораторных исследований:

    • общий анализ крови (эритроцитопения, гемоглобинемия, тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз);
    • биохимия крови (оценка функциональной способности поджелудочной железы, желчного пузыря);
    • анализ последствий алкоголизма (уровень иммуноглобулинов, измерение среднего эритроцитарного объема, уровень трансферрина и пр.);
    • оценка содержания маркеров по вирусным печеночным патологиям;
    • общее исследование мочи;
    • анализ кала.

    Проведение инструментальных диагностических процедур:

    • УЗИ-сканирование органов брюшной полости, оценка внешних границ и общего состояния печеночного органа;
    • метод эзофагогастродуоденоскопии – эндоскопический осмотр состояния пищеварительной системы;
    • пункция печени для биопсии и дальнейшего гистологического исследования (изъятие образца печеночной ткани для анализа);
    • метод компьютерной томографии – получение послойных рентгеновских снимков печени;
    • метод магнитно-резонансной томографии;
    • метод эластографии – ультразвуковой анализ для оценки глубины печеночного фиброза;
    • метод ретроградной холангиографии – процедура получения рентгеновских снимков после введения контрастного вещества в систему желчевыведения (обычно назначается при холестазе).

    Дополнительные консультации специалистов узкого медицинского профиля – это может быть гастроэнтеролог, нарколог, хирург и др.

    [38], [39], [40], [41], [42], [43]

    источник

    Версия: Справочник заболеваний MedElement

    Алкогольный стеатоз печени (жировая дистрофия) — начальный этап структурных изменений печени вследствие хронической алкогольной интоксикации. Является одной из форм алкогольной болезни печени и выступать как ее начальной стадией, так и протекать параллельно с другими ее формами (стадиями). В последнем случае, диагноз ставится на основании преобладания морфологических признаков того или иного процесса, по наиболее тяжелому выявленному процессу (например, при выявлении очагов фиброза на фоне алкогольного стеатоза печени целесообразнее кодировка заболевания как «Алкогольный фиброз и склероз печени» — K70.2).

    Алкогольная жировая печень (стеатоз печени), согласно общей классификации алкогольных поражений печени (Логинов А.С., Джалалов К.Д., Блок Ю.Е.), разделяется на следующие формы:

    1. Без фиброза.
    2. С фиброзом.
    3. В сочетании с острым алкогольным гепатитом.
    4. С внутрипеченочным холестазом.
    5. С гиперлипемией и гемолизом (синдром Циве).

    Патоморфология
    При внешнем осмотре печень большая, желтая с жирным блеском; гепатоциты нагружены жиром, признаков воспаления или фиброза не обнаруживается. Жировая дистрофия печени диагностируется, когда содержание жира в печени превышает 10% ее влажной массы, при этом более 50% печеночных клеток содержат жировые капли, размеры которых достигают величины ядра печеночной клетки или превышают его. Жировой дистрофии часто сопутствует умеренный сидероз звездчатых ретикулоэндотелиоцитов.

    Признак распространенности: Распространено

    Истинная распространенность алкогольной жировой дистрофии печени неизвестна. Считается, что данное заболевание присутствует у 90-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем.
    В прижизненных биопсиях печени, проводимых по другому поводу, заболевание выявляется в 3-9% (США и Канада). При аутопсии поражение печени определяется у 65-70% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками в дозе более 60 г этанола в сутки.
    Естественным образом заболеваемость алкогольным стеатозом печени коррелирует с распространенностью алкоголизма как такового и может существенно разниться в странах с большим или меньшим его распространением. Поэтому международная статистика заболеваемости оценивается как 3 -10%.

    Возраст: преимущественно 20-60 лет.
    Раса: лица белой расы имеют статистически более низкую скорость развития всех форм алкогольной болезни печени.
    Пол: считается, что женщины более подвержены риску заболевания. Имеется несколько гипотез на этот счет (гормональный фон, низкое содержание алкогольдегидрогеназы в слизистой желудка, высокое содержание аутоантител к слизистой желудка у пьющих женщин), но ни одна из них не нашла подтверждения.

    Алкогольный стеатоз обычно протекает бессимптомно у амбулаторных больных.

    Тщательный анамнез, особенно в отношении количества потребления алкоголя, имеет важное значение для определения роли алкоголя в этиологии ненормальных результаты тестов печени. Опрос членов семьи может выявить связанные с алкоголем проблемы в прошлом.
    Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) в рекомендациях 2010 года акцентирует внимание на важность использования специальных опросников для выяснения анамнеза у пациентов, в отношении которых данные анамнеза, собранные обычными способами, кажутся недостоверными. Также применение опросника рекомендуется в случаях подозрительных (клинически, лабораторно, инструментально) на алкогольный стеатоз печени.

    Критерием диагностики алкогольной жировой дистрофии печени является наличие алкогольного анамнеза и гистологическое исследование биоптата. Диагноз считается обоснованным, если не менее 50% гепатоцитов содержат крупные липидные вакуоли, оттесняющие ядро клетки к периферии цитоплазмы (см. раздел «Этиология и патогенез»). Однако на практике к биопсии прибегают довольно редко и ведущими методиками подтверждения диагноза являются методы визуализации.

    1. УЗИ:
    — различная эхогенность структуры паренхимы печени (при неалкологольном стеатозе, как правило, отмечаются только яркие гиперэхогенные изменения);
    — для алкогольного стеатоза печени характерна сонографическая картина как очагового, так и диффузного поражения (на стадии алкогольного гепатита отмечается только диффузное поражение).
    Алкогольный стеатоз печени, как и любой другой стеатоз, идентифицируется УЗИ только при наличии более 30% поражения ткани печени. Чувствительность метода около 75%.

    2. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография являются чувствительными методами, однако не свидетельствуют в пользу именно алкогольной этиологии стеатоза.

    3. Радиоизотопное исследование функции печени с I 31 — в настоящее время при данном диагнозе практически не проводится.

    2. Возможно повышение уровня щелочной фосфатазы (около 20-40% пациентов) в диапазоне 200-300%.
    3. Гипербилирубинемия (выявляется у 30-35% пациентов), связанная по-видимому с алкогольным гемолизом или сопутствующим холестазом.

    1. Синдром Циве — редкая клиническая форма жирового гепатоза при хроническом алкоголизме. При резко выраженной жировой дистрофии печени отмечаются:
    — увеличением содержания липидов в сыворотке (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гиперфосфолипидемия);
    — гемолиз (развитие гемолиза при синдроме Циве связывают с повышением чувствительности эритроцитов к пероксидазам вследствие снижения уровня витамина Е сыворотки крови и эритроцитов);
    — увеличение количества билирубина.

    2. Изменения в определении натощак инсулина и уровня глюкозы должны насторожить врача относительно потенциального нарушения толерантности к глюкозе, которое нередко сопутствует стеатозу.

    3. У большинства пациентов присутствует нерезкое снижение поглотительно-экскреторной функции печени по данным бромсульфалеиновой пробы (в настоящее время применяется редко).

    источник

    Известна общность патогенеза алкогольной болезни печени (АБП) и неалкогольной жировой болезни печени (НЖАБП). Неотъемлемое звено терапии патологии печени токсического и метаболического генеза — эссенциальные фосфолипиды. Доказано, что препарат Эссенциале

    It’s well-known that there is a generality of pathogenesis of alcoholic liver disease (ALD) and non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Essential phospholipids are the integral chain of the therapy of toxic and metabolic genesis pathology. Essenciale Forte N medication is proven to be effective in ALD and NAFLD therapy.

    Алкогольная болезнь печени (АБП) — это различные морфологические формы поражения печени, возникающие при употреблении гепатотоксичных доз алкоголя и обусловленные этим клинические проявления. Выделяют три основных формы АБП — жировая дистрофия, алкогольный гепатит и цирроз печени.

    О распространенности АБП можно судить по статистическим данным, которые отражают размер среднедушевого ежегодного употребления алкоголя и масштаб медицинских последствий. Эксперты полагают, что в России 13,5 млн человек больны алкоголизмом, алкогольными психозами и другими тяжелыми болезнями, вызванными последствиями алкогольной интоксикации. Употребляет алкоголь в опасных для здоровья дозах 1/3 мужчин трудоспособного возраста [1].

    Известно, что в России высокий уровень среднедушевого потребления алкоголя сочетается с положительной алкогольной установкой, традициями, «северным типом употребления» (крепкие напитки, большие дозы), низким качеством алкоголя. Алкоголизация населения в РФ — тяжелая социальная и медицинская проблема [2, 3].

    Так, среди госпитализированных в возрасте 20–59 лет хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) выявлена в 27,0–46,6% [2, 4]. Среди пациентов, госпитализированных по поводу патологии печени и заболевания желудочно-кишечного тракта, количество лиц с ХАИ значительно выше.

    Как видно из табл., прослежена прямая зависимость характера поражения печени от дозы ежедневно употребляемого алкоголя [5]. Следует отметить, что тип напитка значения не имеет, важным является количество спирта [5, 6].

    Проблема патологии печени, вызванной алкоголем, является актуальной и для Европы, и для Северной Америки. Этой проблеме было уделено значительное внимание на 47 ежегодном конгрессе Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the study of the liver, EASL) (Барселона, апрель 2012 г.). В рамках конгресса двухдневная программа последипломного образования была посвящена алкогольной болезни печени [14].

    Было отмечено, что алкоголь является главной причиной печеночной патологии в Европе, при этом был констатирован преобладающий рост заболеваний печени алкогольного генеза в Восточной Европе, хотя подобная динамика наблюдается и в таких странах, как Великобритания, Ирландия и Финляндия. Прослежена четкая и прямая корреляция количества потребленного этанола и смертности от болезней печени в каждой стране Европейского Союза.

    Обращено также внимание на связь типа потребления и характер поражения печени. Весьма негативную оценку получил такой тип употребления, как «кутежное» (too much too fast), т. е. 5 и более доз для мужчин за 2 часа [7].

    В России ежегодно от АБП умирают около 14 тыс. человек, а вклад алкоголизма в общую смертность составляет от 11,9 до 23,4% [1]. АБП отличает высокая распространенность и зависимость от количества употребленного алкоголя, типа пьянства и длительности алкоголизации [8].

    При АБП самым частым проявлением поражения печени является жировая дистрофия печени (ЖДП) — патология, вызванная нарушением метаболизма липидов в гепатоците, приводящим к накоплению жира в печени. При этом количество жира, главным образом триглицеридов, составляет более 5% сухого вещества органа [9, 10]. ЖДП определяют также как стеатоз печени, гепатостеатоз, жировой гепатоз, жирная печень (fat liver).

    Гистологическое исследование позволяет диагностировать ЖДП при выявлении гепатоцитов, в цитоплазме которых имеются жировые включения — крупнокапельные или мелкокапельные. При крупнокапельной ЖДП размер жировых вакуолей превышает или соответствует диаметру ядра клетки. Как правило, такие гепатоциты расположены в третьей и второй зоне [1, 9].

    ЖДП по степени жировой инфильтрации подразделяют на незначительную, умеренную и выраженную. Более точная градация: 1+ — менее 25% гепатоцитов содержат жир, 2+ — 25–50% гепатоцитов содержат жир, 3+ — 50–75% и 4+ — 75% и более гепатоцитов. При мелкокапельном стеатозе в гепатоците выявляют большое количество мелких жировых капель, ядро остается в центре. Считается, что накопление микровезикул связано с большим поражением митохондрий и более активным синтезом липидов [9].

    При стеатозе печени часто отмечается анизокариоз, когда ядра гепатоцитов в перицентральной зоне имеют разную форму и размеры. Синусы обычно расширены, и в их просвете встречаются нейтрофилы. Подчеркивается, что ЖДП не сопровождается воспалительной инфильтрацией портальных трактов [1, 11].

    Изначально ЖДП была выявлена и тщательно изучена у лиц, длительно и регулярно употреблявших алкоголь в гепатотоксичных дозах. Определены механизмы накопления липидов в гепатоцитах, показано, что эти механизмы тесно связаны и обусловлены метаболизмом алкоголя в организме.

    Перорально поступивший алкоголь окисляется до ацетальдегида при участии фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ), 10–15% алкоголя окисляется в слизистой желудка, 80–85% — в печени, 5% выделяется с мочой в неизмененном виде. Ацетальдегид, образовавшийся в цитозоле, весьма токсичен. Его патогенный эффект зависит от количества образовавшегося ацетальдегида, что обусловлено в первую очередь объемом поступившего алкоголя и скоростью его окисления. Темп окисления этанола прямо связан с активностью имеющихся у индивидуума изоферментов АДГ. Количество находящегося в печени ацетальдегида зависит как от темпа его образования, так и от скорости дальнейшего метаболизма. Ацетальдегид при участии альдегиддегидрогеназы (АлдДГ) трансформируется в ацетил-КоА, далее либо в ацетат, с последующим метаболизмом до углекислого газа и воды, либо, включаясь в цикл лимонной кислоты, трансформируется в другие соединения, в том числе и жирные кислоты. Эффективность АлдДГ во многом определяется преобладанием изоформы фермента с разной активностью [2].

    Таким образом, личная и, как выяснилось, даже этническая устойчивость к алкоголю, т. е. степень его токсичности, в значительной мере обусловлена совокупным эффектом активности изоферментов АДГ и АлдДГ, т. е. суммарным эффектом первого и второго этапов метаболизма этанола. Количество и длительность действия ацетальдегида во многом определяют и форму алкогольной патологии, и скорость прогрессирования патологического процесса в печени [2].

    ЖДП не является застывшей структурой. Прекращение приема алкоголя без воздействия других гепатотоксических факторов приводит к полной морфологической нормализации гепатоцита.

    При продолжающейся алкоголизации следующим этапом прогрессирования алкогольного повреждения печени является алкогольный гепатит, когда при микроскопическом исследовании печени выявляют некроз гепатоцитов. Особенностью некроза гепатоцитов на фоне ЖДП является формирование мелких гранулем либо из одних макрофагов, либо, что чаще, инфильтрат носит смешанный характер. Этот вариант определяют как «липогранулема». Внутридольковые некрозы и липогранулемы рассматривают как первые признаки стеатогепатита, а нарастание их количества и увеличение размера как усиление активности и ухудшение прогноза [1].

    При алкогольном гепатите также наблюдают баллонную дистрофию гепатоцитов. Считается, что баллонная дистрофия вызвана задержкой воды в гепатоците и нарушением функциональной способности микротрубочек, в частности, способности осуществлять экскрецию белков [9, 12, 13].

    Всегда внимание при алкогольном гепатите привлекают тельца Мэллори (алкогольный гиалин). Тельца Мэллори при окраске гематоксилином и эозином являют собой пурпурно-красные включения в цитоплазме гепатоцита. Они образованы скоплением органелл, промежуточных филаментов и состоят из цитокератиновых белков. Выявление алкогольного гиалина говорит о разрушении гепатоцита [9, 12, 13].

    При алкогольном гепатите в зоне III выявляют склерозирующий гиалиновый некроз — максимальное скопление коллагена, волокна которого расположены перисинусоидально и окружают гепатоциты. Алкогольный гепатит рассматривают как предшественник алкогольного цирроза.

    Патогенез накопления триглицеридов в печени при жировой дистрофии любой этиологии включает следующие основные звенья [4]:

    • увеличение поступления свободных жирных кислот (СЖК);
    • повышение синтеза липидов в митохондриях гепатоцитов;
    • снижение активности бета-окисления липидов в митохондриях гепатоцитов;
    • замедление элиминации триглицеридов (ТГ) из печени.

    В генезе каждой этиологической формы ЖДП имеется преобладание отдельных из основных механизмов. Алкоголь в ткани печени как органический растворитель может повреждать мембраны клеток и митохондрий, но ведущим фактором развития алкогольной ЖДП (АЖДП) считают высокую и длительную концентрацию в ткани печени ацетальдегида и ассоциированное с этим высокое содержание НАДН. При этом интенсифицируется периферический липолиз и повышается захват печенью жирных кислот. При воздействии ацетальдегида увеличивается синтез ТГ в митохондриях печени, снижается бета-окисление жирных кислот, а также формирование липопротеинов и их выход из печени. Увеличение в гепатоците количества и размеров жировых включений приводит к фатальному нарушению метаболизма печеночной клетки и ее гибели, т. е. к стеатонекрозу [1, 9, 10].

    Стеатонекроз при алкогольной интоксикации (АИ) является одним из пусковых механизмов развития алкогольного стеатогепатита (АСГ). В генезе АСГ участвуют и другие последствия токсических эффектов ацетальдегида. Основным звеном служит запуск при его участии перекисного окисления липидов (ПОЛ). Активация ПОЛ приводит к увеличению потребности в кислороде в печеночной дольке, развитию гипоксии, особенно в центролобулярной зоне, что приводит к дальнейшему некрозу гепатоцитов. Наблюдается также истощение содержания глутатиона. Важным в понимании патогенеза является эффект связывания ацетальдегида с фосфолипидами, что приводит к разрушению клеточной мембраны и мембран митохондрий. Ацетальдегид сенсибилизирует Т-клетки, увеличивая продукцию провоспалительных цитокинов, повреждает микротрубочки цитоскелета и нарушает репаративные процессы в ядре гепатоцита.

    Жировая и баллонная дистрофия сопровождается увеличением объема гепатоцитов, повышением внутриклеточного давления. Ацетальдегид увеличивает экспрессию гена коллагена, активирует клетки. И это, суммируясь с воспалительными последствиями некроза гепатоцитов, является основой развития фиброза и цирроза печени.

    Можно предположить, что на фоне истощения антиоксидантной защиты при хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) «толчком» к «оксидантному стрессу» может служить алкогольный эксцесс, особенно с употреблением жирной пищи.

    При исследовании печени лиц, не злоупотреблявших алкоголем, в 1980 г. Ludwig J. и соавт. [15] обнаружили гистологическую картину, идентичную алкогольному гепатиту. Динамика этого этиологического варианта патологии печени, получившего название «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП), аналогична алкогольному: ЖДП (неалкогольный стеатоз) — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — цирроз печени. Критериями диагноза НАЖБП явлются [16]:

    • данные пункционной биопсии: жировая дистрофия печени или воспалительные изменения, сходные с алкогольным гепатитом;
    • отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах;
    • отсутствие другой патологии печени.

    Эпидемиологическое соотношение АБП/НАЖБП составляет 10–15:1. При пункционной биопсии по поводу диффузной патологии печени НАСГ обнаружен в 7–9% [17].

    В России в 2007 г. была проведена скрининговая программа по выявлению распространенности НАЖБП и определению факторов риска развития заболевания. В эту программу были включены все пациенты в возрасте 18–80 лет, приходившие на прием к терапевтам поликлиник независимо от причины обращения (с явными признаками заболевания печени или с отсутствием таковых).

    При обследовании 30 787 пациентов в поликлинике НАЖБП была отмечена у 26,1% пациентов. В этой группе стеатоз определен в 79,9%, НАСГ — у 17,1%, цирроз печени — у 3% [18].

    В патогенезе НАЖБП традиционно рассматривают два этапа — два «толчка» (рис.). Первый обусловлен нарушением углеводного и липидного обмена. При этом отмечают высокую роль инсулинорезистентности в генезе НАЖБП и НАСГ. Отмечено, что НАЖБП весьма часто сопровождает метаболический синдром (МС), при котором инсулинорезистентность является ведущим звеном [19, 20].

    В соответствии с этапами патогенеза выделяют первичную и вторичную НАЖБП. При первичной НАЖБП, когда этиологическими факторами являются ожирение, сахарный диабет (СД) 2-го типа, дисгиперлипидемии, выявляют высокое содержание ТГ, липопротеинов и СЖК в крови и в печени. Накопление СЖК в печени способствует высокому уровню инсулина в крови, гиперинсулинизм, сопровождающий ожирение, СД 2-го типа и МС, является патогенетическим фактором, поскольку инсулин стимулирует синтез СЖК, ТГ, а также снижает бета-окисление СЖК и эвакуацию липидов из печени. Такой патогенез соответствует первичному варианту НАЖБП.

    Предполагается, что «первым толчком» при первичном варианте НАСГ является накопление СЖК в гепатоците. СЖК являются высокореактивным субстратом перекисного окисления липидов (ПОЛ). Этот процесс с образованием активных радикалов приводит к повреждению митохондрий и клеточных мембран (рис. 1).

    Возникло понимание, что только избыточное накопление в печени СЖК является необходимым, но недостаточным для возникновения «оксидантного стресса». Сформулировалось представление о «втором толчке», приводящем к НАСГ. Индукторами, дополнительными факторами «второго толчка» рассматривают воздействие лекарств, дефицит в пище антиоксидантов, гормональный дисбаланс. Со «вторым толчком» возникло положение о вторичном варианте НАЖБП.

    Список заболеваний и ситуаций, при котором возникают «вторичные» НАЖБП и НАСГ, весьма широк и включает: синдром нарушенного всасывания, особенно при операциях по поводу ожирения, интенсивное снижение массы тела, длительное, несбалансированное парентеральное питание, болезни накопления [17].

    Определены также лекарства, прием которых весьма часто сопровождается развитием НАСГ, это — амиодарон, глюкокортикостероиды, тетрациклин, НПВП, метотрексат, синтетические эстрогены, тамоксифен.

    Показано, что тетрациклин снижает скорость бета-окисления СЖК. Амиодарон угнетает процесс бета-окисления и способствует образованию активных кислородных радикалов, он также подавляет лизосомальный метаболизм липидов. Эстрогены снижают бета-окисление, влияя на функцию и структуру митохондрий [17].

    Таким образом, прослеживается общность звеньев патогенеза АБП и НАЖБП, это прежде всего активация ПОЛ, окислительный стресс, поражение фосфолипидов мембран митохондрий, нарушение системного и клеточного звеньев липидного обмена, нарушение системного и клеточного звеньев липидного обмена.

    Также можно предположить «перекрест» предрасполагающих факторов ожирения, инсулинорезистентности, гиперлипидемии, нарушения кишечного пищеварения.

    Патология пищеварения, приводящая к НАСГ, сопровождается снижением поступления в печень метионина, холина, участвующих в метаболизме липидов, а также снижением уровня антиоксидантов.

    В клинической картине АЖБП значительную роль играют системные, полиорганные последствия ХАИ. Причем органные последствия ХАИ, такие как хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, хронический атрофический гастрит, приводят к мальабсорбции, что при вторичной НАЖБП является этиологическим фактором. Алкогольный энтерит, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке могут быть причиной эндотоксемии.

    Как общий фактор можно рассматривать и нарушение пищевого поведения. Известно, что у трети больных АЖБП отмечают повышенный индекс массы тела (ИМТ) [21]. Это объяснимо добавочными алкогольными калориями (1,0 г этанола — 7 ккал), стимулированием кислотопродукции алкоголем, приводящим к повышению аппетита, острые закуски, неконтролируемое потребление пищи с избытком животных жиров. При «голодном» пьянстве возникает дефицит белков, ненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов, витаминов.

    Можно отметить еще несколько схожих позиций при анализе звеньев патогенеза АЖБП и НАЖБП.

    При ХАИ отмечено нарушение липидного обмена, проявляющееся в повышении в крови содержания ТГ и холестерина. Прослежена связь «пикового» повышения с алкогольным эксцессом и алкогольным абстинентным синдромом (ААС) [21].

    Исследование уровня инсулина в крови при алкоголизме продемонстрировало его повышение, степень повышения четко была ассоциирована с характером поражения: так, если в контрольной группе уровень иммунореактивного инсулина натощак был 13,8 ± 1,2, то при ЖДП — 24,85 ± 3 (р ≤ 0,05), а при алкогольном гепатите 44,8 ± 9,7 (р ≤ 0,05). Выявлено, что при алкогольной болезни у лиц с повышенной массой тела ИМТ был существенно повышен. Исследование С-пептида подтвердило наличие гиперинсулинизма при АЖБП и АСГ [22].

    Одно из перспективных направлений представляет изучение характера питания, ожирения и инсулинорезистентности как факторов, предрасполагающих к проявлению токсических свойств этанола.

    Избыточное общее развитие жировой ткани может способствовать развитию и прогрессированию АБП вследствие высокого уровня продукции в ней свободных радикалов, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и профиброгенных веществ (ангиотензина II, катехоламинов, нейропептида Y и лептина).

    Одним из критериев диагноза НАСГ является: отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах, т. е. идентификация НАСГ основана на определении негепатотоксичной дозы [15, 16, 23]. Идеальным было бы включить в критерии НАСГ позицию «исключение употребления алкоголя». Но это невозможно.

    Следует учитывать при уточнении количества употребленного алкоголя, что больные склонны уменьшать в диалоге с врачом дозу выпитого.

    В анамнезе следует выявить, что доза употребленного оказывается больше планируемой, что имеется постоянное желание выпить, прослеживается безуспешность осуществления отказа от приема алкоголя даже в неподходящих ситуациях. Особого внимания заслуживают дефекты социальной и профессиональной деятельности, изменение толерантности, похмельный синдром.

    При дифференциальном диагнозе с НАЖБП следует обратить внимание на: расширение сосудов носа, инъецированность склер, эритему ладоней, а также увеличение околоушных желез, геникомастию, контрактуру Дюпюитрена.

    Объективными маркерами ХАИ служат результаты лабораторных исследований:

    • повышение активности в крови гамма-глутамил­транспепти­дазы (ГГТ);
    • повышение содержания в крови IgA;
    • увеличение среднего объема эритроцитов;
    • повышение в крови активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), превышающей активность аланинаминотрансферазы (АЛТ);
    • повышение содержания в крови трансферрина.

    Основной результат, позволяющий при физическом исследовании объективизировать предположение о патологии печени, — обнаружение гепатомегалии и значительно реже спленомегалии. На практике гепатомегалию обычно выявляют в следующих ситуациях: выявлении «факторов риска» АЖБП и НАЖБП, при жалобах и анамнезе, позволяющих предположить патологию печени, при «патологических» биохимических исследованиях, нередко гепатомегалию выявляют случайно — при УЗИ.

    При НАЖБП и АЖБП пациенты чаще предъявляют жалобы, обусловленные сопутствующей патологией, т. к. сами НАЖБП и АЖБП не имеют специфических клинических признаков. Следует отметить, что в группах больных НАСГ и АСГ имеется различие в излагаемых жалобах и клинических данных. Пациенты с АСГ реже испытывают боли в правом подреберье (или меньше жалуются на них). Известно, что больные с алкоголь-ассоциированной патологией отличаются такой особенностью: боли у них менее выражены, это эффект обезболивающего, антидепрессивного, эйфорирующего действия алкоголя и следствие вызванной алкоголем висцеральной полинейропатии. Астенические жалобы встречаются чаще у лиц с АСГ.

    При АЖБП могут быть жалобы, входящие в «синдром выходного дня», когда в понедельник (после употребления алкоголя в пятницу и субботу) имеет место астенический синдром и синдромы желудочной и кишечной диспепсии. При НАЖДП пациенты предъявляют жалобы, обусловленные чаще всего дискинезией желчного пузыря, и жалобы, характерные для функциональной желудочной диспепсии по варианту либо синдрома эпигастральной боли, либо постпрандиального дистресс-синдрома.

    При АСГ чаще наблюдают симптомы кишечной диспепсии. При НАСГ чаще отмечали признаки «вовлечения» желчного пузыря. Лабораторные показатели цитолиза при НАСГ отражают выраженность активности гепатита. «Точку» в диагнозе ставит пункционная биопсия печени. Она позволяет определить этиологию, степень активности, выраженность фиброза, верифицировать цирроз, оценить эффективность лечения.

    Следует иметь в виду, что биопсия печени — инвазивное вмешательство с возможным развитием осложнений от незначительных (около 30% пациентов испытывают боль) до более тяжелых (включая смертность примерно в 0,03% случаев). Кроме того, боль в месте прокола и побочные эффекты анестезии заставляют до 1/3 больных избегать биопсии, что приводит к замедлению принятия решения о начале противовирусной терапии и о продлении сроков госпитализации [40].

    В связи с этим повышается значение неинвазивных методов оценки структурного состояния печени. Обязательным является ультразвуковое исследование (УЗИ). В настоящее время УЗИ помимо размеров, структуры, характера паренхимы, с применением специальной аппаратуры позволяет определить степень жировой инфильтрации и фиброза. Выделяют четыре основных ультразвуковых признака стеатоза печени [16]:

    • дистальное затухание эхосигнала;
    • диффузная гиперэхогенность паренхимы печени («яркая печень»);
    • увеличение эхогенности печени по сравнению с почками;
    • нечеткость сосудистого рисунка.

    В практику входят методы неинвазивной оценки степени фиброза — эластография, диагностические шкалы.

    Лабораторные показатели цитолиза при АСГ зависят от времени, прошедшего с момента употребления алкоголя, но четко уровень ГГТ при АСГ заметно выше, чем при НАСГ. Это объясняет гистологические проявления каналикулярного холестаза в центролобулярной зоне.

    Течение и прогноз и НАСГ, и АСГ во многом определяет наличие общих факторов прогрессирования, таких как: высокая степень ожирения, гипертриглицеридемия, инсулинорезистентность, высокая активность печеночных ферментов крови, пожилой возраст, неполноценность питания. Сочетание этиологических факторов АБП и НАЖБП определено как коморбидность [24]. Запрет приема алкогогля считается обязательным при лечении НАЖБП.

    Отмечено, что за 10 лет прогрессирование НАСГ с развитием фиброза и цирроза печени происходит у 10% больных [24]. Прогрессирование АСГ зависит от длительности ХАИ, количества употребляемого алкоголя, типа употребления, характера питания. Прогноз при АСГ значительно хуже, так, при НАСГ 10-летняя выживаемость 59%, а при АСГ — 15% [10].

    Общие звенья патогенеза позволяют обсуждать и общие позиции в подходах к лечению АБП и НАЖБП.

    Поскольку ожирение и инсулинорезистентность — главные факторы развития НАЖДП и НАСГ, основной задачей немедикаментозной терапии является уменьшение калорий в диете за счет главным образом жиров и углеводов, увеличение физической нагрузки. Снижение массы тела идивидуализированно. Общие принципы — снижение массы тела медленное (1,5–2 кг в месяц), резко ограничивают прием простых углеводов, насыщенных жиров. Диета должна включать достаточное количество пищевых растительных волокон (30–40 г/сут), целесообразно использовать пшеничные отруби, семя льна.

    Известно, что соблюдают рекомендации отказа от алкоголя не более 1/3 пациентов. Лечение алкогольной болезни печени включает следующее: отказ от алкоголя, увеличение белка в диете (1,0–1,5 г/кг), увеличение ненасыщенных жирных кислот, применение эссенциальных фосфолипидов, применение средств растительного происхождения, содержащих флавоноиды, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, адеметионин, колхицин.

    Отказ от приема алкоголя — важный фактор лечения. Считается, что 1/3 снижает дозу спиртного, а 1/3 продолжает употреблять в привычном объеме. Прекращают пить, как правило, лица с невысокой толерантностью, с отсутствием или слабым синдромом похмелья, мнительные (кодирование!) и лица с высоким социальным статусом.

    Применение эссенциальных фосфолипидов на фоне снижения дозы алкоголя, но при продолжении приема в среднем 40 г этанола ежедневно уменьшило темп образования фиброза у пациентов по сравнению с получавшими плацебо [25].

    При АСГ и НАСГ существуют общие факторы, влияющие на стеатоз печени. Это прежде всего несбалансированный рацион питания. Около трети лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеют избыток массы тела, что в первую очередь обусловлено повышением аппетита при стимуляции кислотопродукции алкоголем, снижением контроля за рационом и высокоэнергетической ценности алкоголя (1 г этанола = 7 ккал). Другая категория, входящая в группу «голодного пьянства», имеет дефицит массы тела и рацион без белка и витаминов.

    Для достижения снижения веса применяют ингибиторы панкреатической и желудочной липазы, средства, повышающие чувство насыщения, увеличивающие чувствительность к инсулину.

    С большой осторожностью следует относиться к назначению препаратов, направленных на устранение гипертриглицеридемии и дислипидемии. Важным является использование препаратов с гепатопротективным и антиоксидантным эффектом.

    В терапии НАЖБП используют эссенциальные фосфолипиды, альфа-липоевую кислоту, адеметионин, флавоноиды, урсодезоксихолиевую кислоту, витамин Е, витамин С.

    Важнейшим патогенетически обоснованным, хорошо себя зарекомендовавшим средством, направленным на терапию основных повреждающих звеньев, являются эссенциальные фосфолипиды.

    Эссенциальные фосфолипиды это фосфатидилхолин, в состав которого входят полиненасыщенные жирные кислоты, главным образом линолевая (около 70%), а также линоленовая и олеиновая. Фосфатидилхолин, содержащий столь большое количество полиненасыщенных жирных кислот, также обозначают термином «полиенилфосфатидилхолин» (polyenylphosphatidilcholine, РРС). Здоровый человек получает полиненасыщенные жирные кислоты с пищей, главным образом из растительных масел. В промышленных целях для создания лекарственных препаратов РРС экстрагируют из соевых бобов. В составе РРС имеет главное значение и составляет 50% 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин (DLPC). Именно это вещество обладает наиболее высокой биодоступностью и выступает как активный ингредиент лекарственных препаратов эссенциальных фосфолипидов [26].

    Механизм их действия многогранен и складывается из нескольких основных компонентов, таких как [27]:

    • мембранопротективное действие: поддержание нормальной текучести и репарации мембран гепатоцитов за счет восстановления их фосфолипидного состава путем встраивания экзогенных молекул фофолипидов в поврежденные клеточные мембраны;
    • антиоксидантный эффект: уменьшение окислительного стресса за счет предотвращения окисления липидов в гепатоцитах;
    • подавление процессов воспаления и фиброзообразования в паренхиме печени посредством уменьшения синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа и интерлейкин ИЛ-1-бета);
    • защита митохондриальных и миросомальных ферментов от повреждения;
    • усиление детоксикационного, экскреторного и обменного потенциала гепатоцитов;
    • антифибротический эффект: препятствие развитию фиброза и ускорение его обратного развития за счет замедления синтеза коллагена, повышения активности коллагеназы, а также подавления трансформации звездчатых клеток печени в продуцирующие коллаген миофибробласты.

    Также в механизме лечебного эффекта эссенциальных фосфолипидов рассматривают [31]:

    • интенсификацию восстановления целостности мембраны гепатоцитов за счет усиления синтеза эндогенных фосфолипидов;
    • активацию мембранных ферментов;
    • уменьшение трансформации клеток Ито в миофибринобластоподобных клетках;
    • снижение активности апоптоза;
    • обратное развитие ЖДП;
    • нормализацию системного липидного обмена.

    Эссенциале® форте Н убедительно занимает ведущую позицию в группе гепатопротекторов. Препарат широко и успешно применяют во многих странах мира более 50 лет [28]. Эффективность и безопасность Эссенциале® форте Н продемонстрированы в большом количестве клинических исследованиях, в том числе, что важно, в двойных слепых. Производители генерических препаратов до настоящего времени аналогичных исследований не проводили [26]. Препарат Эссенциале® форте Н является наиболее изученным среди препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды.

    Широкий патогенетический спектр лечебного действия, достоверные положительные результаты клинического применения позволили препарату Эссенциале® форте Н в течение более 30 лет являться в России ведущим гепатопротектором.

    Позитивное влияние на метаболизм клеточных мембран и митохондрий, антиоксидантный эффект, нормализующее влияние на липидный обмен явилось залогом успешного применения Эссенциале® форте Н при АЖБП и НАЖБП, учитывая «перекрест» патогенеза [29–32]. Более того, доказано, что содержание фосфатидилходина у пациентов с НАЖБП достоверно снижено по сравнению со здоровыми [43].

    В работах, посвященных применению Эссенциале® форте Н при жировой дистрофии печени алкогольного и неалкогольного генеза, продемонстрировано уменьшение гепатомегалии и улучшение эхографической картины печени [33, 34].

    Рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование пациентов с гистологически доказанной жировой болезнью печени было проведено с участием 30 пациентов, разделенных на две группы по 15 человек. Первая группа получала Эссенциале® форте Н, вторая — плацебо. Длительность терапии составляла 6 месяцев. По результатам исследования было установлено значительное уменьшение размеров печени у пациентов, принимавших Эссенциале® форте Н, в отличие от группы пациентов, принимавших плацебо [44].

    Терапия Эссенциале® форте Н при АСГ и НАСГ привела к достоверному снижению активности АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина и, что очень важно, к улучшению гистологической картины, включая уменьшение элементов воспаления и отсутствие прогрессирования фиброза при сравнении с контролем [35, 36].

    Эффективность препарата Эссенциа­ле® форте Н при алкогольных поражениях печени была доказана в ряде исследований.

    В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании больных острым алкогольным гепатитом 53 пациента принимали Эссенциале® форте Н по 12 капсул/сут, 51 пациент получал плацебо в течение 2 лет. В ходе исследования была отмечена заметная тенденция к увеличению выживаемости в исследуемой группе по сравнению с плацебо (69% и 49% соответственно, р = 0,11) [42].

    В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании приняли участием 40 пациентов с алкогольным жировым гепатозом: 20 больных принимали Эссенциале® форте Н по 2 капсулы 3 раза/сут в течение 12 нед, 20 больных — принимали плацебо. В результате терапии у больных 1-й группы, получавших Эссенциале® форте Н, отмечалось значимое снижение активности АЛТ, АСТ, ГГT и щелочной фосфатазы, билирубина [45].

    Гепатопротекторное действие Эссенциале® форте Н явилось основанием эффективного применения препарата при лекарственных поражениях печени [37].

    Успешный результат отмечен при сочетании НАЖБП с метаболическим синдромом, при котором риск сердечно-сосудистых осложнений весьма высок, особенно у женщин в период менопаузы [38, 39].

    Продолжительность применения препарата Эссенциале® форте Н (капсулы) не ограничена инструкцией [41]. Рекомендуемый нами курс Эссенциале® форте Н состоит из введения 5–10 мл (1–2 ампулы) внутривенно в течение 10–15 дней и одновременно перорального приема по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды, далее следует принимать по 2 капсулы 3 раза/сут в течение 2–3 месяцев. Целесообразно проведение 2–3 курсов в год. Клинически значимых результатов можно добиться при длительном применении. Прием препарата может продолжаться 6–12 месяцев и более. Препарат хорошо переносится.

    Таким образом, алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени — это заболевания, в патогенезе которых много общего. В этом кроется объяснение тому факту, что неотъ­емлемым звеном терапии патологии печени токсического и метаболического генеза являются Эссенциальные фосфолипиды, среди которых Эссенциале® форте Н является патогенетически обоснованным, высокоэффективным оригинальным средством. Эссенциале® форте Н — это препарат, который доказал свою эффективность при различных поражениях печени как во многих клинических исследованиях, так и повседневной практике. Во многом, отвечая современным требованиям к гепатопротекторам, Эссенциале® форте Н выгодно отличается от подавляющего числа других гепатопротекторов, представленных на российском рынке, благодаря чему его можно рекомендовать как гепатопротектор выбора в терапии алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени.

    1. Хомерики С. Г., Хомерики Н. М. Алкогольная болезнь печени: механизмы развития, морфологические проявления, дифференциальная диагностика и патогенетические подходы к терапии // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2012, 1, с. 27–34.
    2. Моисеев В. С. Проблемы диагностики и лечения алкоголь-ассоциированной патологии / Лекции для практикующих врачей. ХI российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2004. С. 370–381.
    3. Костюкевич О. И. Алкогольное поражение печени: социальное звучание, клинические последствия и аспекты патогенетической терапии // РМЖ. 2007, 2, с. 62–67.
    4. Моисеев С. В. Поражение внутренних органов при алкогольной болезни // Врач. 2004, с. 15–18.
    5. Хазанов А. И. Важная проблема современности — алкогольная болезнь печени // Рос. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. 2003, 2, с. 13–20.
    6. Gronback M., Jeksen M. K., Lohansen D. et al. Intake of beer, wine and spirit and risk of heavy drinking and alcoholic cirrhosis // Biol. Res. 2004, vol. 37, № 2, p. 195–200.
    7. Cortez-Pinto H. Increasing burden of alcoholic liver disease in Europe. Postgraduate coure syllabus. Alcoholic liver disease. EASL the international liver congress. 2012, p. 11–16.
    8. Махов В. М. Диагностика и лечение алкоголь-зависимой патологии органов пищеварения. М., 2005. 24 с.
    9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое рук. Пер. с англ. под ред. З. Т. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: Гэотар- Мед. 2002. 859 с.
    10. Подымова С. Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени // Consilium medicum: Экстра-выпуск. 2001, с. 3–5.
    11. Павлов Ч., Золотаревский В. Б, Ивашкин В. Т. Структура хронических заболеваний печени по данным биопсии и морфологические исследования ее ткани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. 2007, 1, с. 90–95.
    12. Маер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Пер. с нем. М.: Гэотар- Мед. 2004. С. 720.
    13. Герок В., Блюм Х. Е. Заболевания печени и желчевыделительной системы. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 199 с.
    14. Bataller L., Hadengue A., Zoulim F. Alcoholic Liver Diseases. EASL Postgraduate Course. Barselona. Spain. 18–19 April 2012. Электронная ссылка на 13 июля 2012: http://www.easl.eu/_events/the-international-liver-congress/the-international-liver-congress-2012.
    15. Ludwig J., Viqgiano T. R, McGill D. B. Ob Bj Nonalcoholic statohepatitis: Meyo Clinic experience with a hitherto unnamed disease // Meyo Clin Proc. 1980; 55: 434, 8.
    16. Полунина Т. Е., Маев И. В. Неалкогольная жировая болезнь печени: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2012, 1, с. 35–40.
    17. Вовк Е. И. Лечение неалкогольной жировой болезни печени в практике терапевта: Что? Где? Когда? // РМЖ. 2011, 11, с. 1038–1046.
    18. Драпкина О. М., Смирин В. И., Ивашкин В. Т. Патогенез, лечение и эпидемиология НАЖБП — что нового? Эпидемиология НАЖБП в России // РМЖ. 2011, 28, с. 1717–1721.
    19. Маколкин В. И. Метаболический синдром. М.: МИА, 2010. С. 142.
    20. Larter C. Z., Farrell G. C. Insulin resistance, adiponectin, cytokines in NASH: Which is the best target to treat // J. Hepatol. 2006, 44, 253–261.
    21. Захарченко В. М. Пищевое поведение, ожирение и алкоголь. Сборник материалов к 1-му Междисциплинарному научному конгрессу «Человек и алкоголь-2007». СПб: Реноме, 2007; 44–52.
    22. Махов В. М., Гитель Е. П., Угрюмова Л. Н. Оценка гормонопродуцирующей функции поджелудочной железы при хроническом алкоголизме // Лабораторное дело. 1987, 1, с. 16–21.
    23. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Неалкогольный стеатогепатит // Болезни органов пищеварения. 2000, 2, с. 41–45.
    24. Seitz H. K. Alcohl consummation as s co-factor for other liver disease. Postgraduate coure syllabus. Alcoholic liver disease. EASL the international liver congress. 2012, p. 121–130.
    25. Шульпекова Ю. О. Алкогольная болезнь печени: опираясь на замечательные работы Чарльза С. Либера // РМЖ. 2010, 13, с. 815–818.
    26. Schumacher К. Дилинолеоилфосфатидил-холин — основной элемент Эссенциале? // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2010, 8, с. 3–7.
    27. Гундерманн К. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002, 2, с. 28–31.
    28. Kurtz E. The essential phospholipids in hepatology — 50 years of experimental and clinical experiments // Gastroenter. 1991, vol. 29, suppl. 2, p. 7–13.
    29. Буеверов А. О., Ешау В. С., Маевская М. В., Ивашкин В. Т. Эссенциальные фосфолипиды в комплексной терапии стеатогепатита смешанного генеза // Клин. перспект. гастроэнтерол. и гепатол. 2008, № 1, с. 17–22.
    30. Минушкин О. Н. Опыт терапии заболеваний печени эссенциальными фосфолипидами // Consilium medicum. Экстра-выпуск. 2001, с. 9–11.
    31. Подымова С. Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени // Consilium medicum. Экстра-выпуск. 2001, с. 3–5.
    32. Калинин А. В. Эссенциале форте Н — опыт применения препарата при алкогольной болезни печени // Consilium medicum. Экстра-выпуск. М., 2001.
    33. Knuchel F. // Med. Welt. 1977, vol. 30, р. 411–416.
    34. Hazuka V., Ronbal K. // Elin Jer. 1987, vol. 123, р. 369–375.
    35. Shuller-Perez А., Gonzales San Martin // Mel. Weet. 1985, vol. 36, р. 217–221.
    36. Panos M. Z. et al. // Eur Gastroenterology. 1990, vol. 2, р. 351–355.
    37. Байкова И. Е., Никитин И. Г. Лекарственное поражение печени // РМЖ. 2009, 1, с. 1–4.
    38. Драпкина О. М., Корнеева О. Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и сердечно-сосудистый риск: влияние женского пола // Фарматека. Гастроэнтерология/гепатология. 2010, 15, с. 1–5.
    39. Драпкина О. М., Корнеева О. Н., Ивашкин В. Т. Терапия неалкогольного стеатогепатита при метаболическом синдроме: фокус на эссенциальные фосфолипиды // Лечащий Врач. 2010, 2, с. 18–24..
    40. Вельков В. В. Неинвазивные биомаркеры фиброза. До свиданья, биопсия? // Клинико-лабораторный консилиум. 2009; 30: 34–44.
    41. Инструкция по медицинскому применению Эссенциале форте Н. Рег. Номер: П N011496/01–220911.
    42. Panos M. Z. et al. // Eur Gastroenterology. 1990, vol. 2, р. 351–355.
    43. Шульпекова Ю. О. Патогенетическое значение липидов при НАЖБП // РЖГГ. 2012: 1: 45–56.
    44. Gonciarz P., Besser P., Lelek E., Gunderman K. J., Johannes K. J. Essentiale Fatty Liver Diabete_Actualite Therapeutique, M.C.D. 1988; 17; 1: 61–65.
    45. Schuller Perez А. Kontrollierte Studie mit mehrfach ungesattigtem Phosphatidylcholin im Vergleich zu Placebo bei alkoholischer Lebersteatose // Die MedizinischeWelt. 1985; 36, с. 517–210.

    В. М. Махов, доктор медицинских наук, профессор

    ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

    источник