Анатомическая резекция доли или сегмента печени показана

Резекция печени — это частичное ее удаление. Операция представляет собой неполную гепатэктомию, в ходе которой орган извлекают полностью. Резекцию выполняют 55% пациентов, которым необходимо хирургическое лечение заболеваний печени. В большинстве случаев у них диагностируют доброкачественные опухоли, кисты или абсцессы разного происхождения. Печень отличается высокой способностью к регенерации, а после удаления ее участка оставшаяся паренхима продолжает выполнять свои функции в полной мере. Именно поэтому удаление части печени не ухудшает качество жизни пациента, а при соблюдении всех рекомендаций можно быстро вернуться к привычному образу жизни.

Некоторые патологии печени можно вылечить без операции. К ним относятся гепатиты, гепатоз и другие заболевания инфекционного и незаразного происхождения. Показанием для хирургического вмешательства становится очаговое неизлечимое поражение участка печеночной ткани, при этом присутствует четкая граница со здоровой тканью. Наличие неповрежденной паренхимы — это обязательное условие для успешной операции. Вмешательство направлено не только на удаление патологического очага, но и на предупреждение его распространения на здоровые участки.

Резекцию печени назначают в следующих случаях:

• доброкачественные новообразования (аденомы, гемангиомы и другое);
• злокачественные опухоли, которые затрагивают паренхиму печени не полностью;
• метастазы из отдаленных органов в печеночной паренхиме;
• кисты в печени различного происхождения;
• эхинококкоз — паразитарное заболевание, возбудитель которого (эхинококк) формирует специфические кисты в паренхиме;
• камни в просвете печеночных желчевыводящих путей;
• абсцессы — патологические полости, наполненные гноем;
• болезнь Кароли — заболевание, при котором происходит расширение желчных путей по типу кисты;
• травматические повреждения органа.

Другие причины (травмы, кисты, в том числе эхинококковые) менее опасны для пациента. После операции от патологического очага удается избавиться полностью. Проблема их диагностики состоит в том, что заболевания печени часто протекают бессимптомно. Поскольку ее паренхима не имеет болевых рецепторов, первые симптомы возникают только при значительном ее увеличении и давлении ткани на капсулу органа.

Печень состоит из левой и правой долей, которые подразделяются на дольки. Такое строение является преимуществом при проведении операций, поскольку есть возможность удалить поврежденную дольку или долю с минимальным травмированием здоровых тканей и кровеносных сосудов. Печень связана функционально и анатомически с желчным пузырем. При некоторых патологиях может понадобиться и его полное удаление.

Операции на печени выполняются несколькими способами. Ранее удаление органа представляло собой полноценную полостную операцию с последующим наложением шва и длительным периодом реабилитации. Современная хирургия не отказывается от этого способа, но уже разработаны и другие, менее инвазивные методики.

Выделяют несколько методов резекции печени в зависимости от способа получения оперативного доступа:

• полостная операция , в ходе которой делают разрез брюшной стенки скальпелем;
• лапароскопическое вмешательство — для получения доступа достаточно нескольких небольших проколов, а участок печени отсекают радионожом;
• химиоэмболизация — способ лечения злокачественных опухолей путем введения в печеночный сосуд цитостатиков и других препаратов, которые вызывают постепенную гибель раковых клеток (метод применяется только при онкологии на ранних стадиях);
• алкоголизация — введение этанола в определенный участок печени, вследствие чего ее ткани разрушаются.

Для пациента предпочтительны малоинвазивные методики — те, которые проходят без разреза брюшной стенки. Эффективность и качество таких операций не менее высокое, а период восстановления длится гораздо меньше. Также можно существенно снизить риск развития осложнений в виде нагноения послеоперационных швов.

Печень анатомически состоит из 2-х долей: правой (большой) и левой (малой). Правая содержит две дополнительные доли: квадратную и хвостатую. Эти доли, в свою очередь, подразделяются на более мелкие составляющие и образуют 8 сегментов.

Операции по частичному удалению печени разделяют на 2 вида:

• анатомические — проводятся с сохранением сегментарного строения органа;
• атипичные — в их основе лежит не деление печени на сегменты, а особенности распространения патологического очага.

Каждая долька печени представляет собой самостоятельный участок. Они отделены друг от друга перемычками из соединительной ткани, имеют собственную систему кровообращения, оттока лимфы и желчи. Такое строение выгодно отличает печень паренхиматозных органов, поскольку позволяет удалить ее участок с минимальными потерями крови.

Анатомическая резекция печени — это предпочтительный вариант как для пациента, так и для хирурга. В ходе такой операции удаляются доли или сегменты, расположенные рядом, а остальная часть органа продолжает функционировать. В зависимости от того, какие участки необходимо удалить, выделяют несколько разновидностей анатомической резекции:

• сегментэктомия — самый простой вариант, удаление одного сегмента;
• секциоэктомия — резекция нескольких печеночных сегментов;
• гемигепатэктомия — удаление печеночной доли;
• мезогепатэктомия — операция по удалению долей или участков, которые находятся в центральной части органа;
• расширенная гемигепатэктомия — резекция доли с прилегающим сегментом.

При атипичной резекции деление органа на сегменты не учитывается. В ходе операции удаляется участок паренхимы органа, в котором находится патологический очаг. Различают несколько способов вмешательства:

• краевая резекция — удаление части органа у нижнего или верхнего края;
• клиновидная —удаление участка на передней или верхней поверхности в виде клина;
• плоскостная — извлечение части печени с ее диафрагмальной поверхности;
• поперечная — извлечение участка паренхимы с боковых поверхностей.

Такие операции характеризуются более обильным кровотечением и нарушением функции отдельных сегментов. Однако даже если часть печени удалена, она может постепенно восстановиться при условии, что сохранены участки со здоровыми тканями.

Чтобы операция прошла без осложнений, стоит правильно подготовиться к ней и сдать все необходимые анализы. Они направлены не только на обнаружение патологического очага, но и на оценку готовности пациента к наркотизации.

В период подготовки к резекции печени проводят ряд исследований:

• УЗИ брюшной полости;
• МРТ или КТ печени для более детальной визуализации патологического очага;
• ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы;
• ангиография печени — исследование печеночного кровотока с контрастным веществом;
• при новообразованиях — биопсия с последующей микроскопией биоптата.

Также необходимо провести ряд лабораторных исследований:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови с оценкой активности печеночных ферментов;
• тест на свертываемость крови;
• анализы на вирусные инфекции;
• онкологические маркеры.

За несколько дней до операции пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. В этот период из рациона удаляются все продукты, которые оказывают нагрузку на печень и желчный пузырь, а также могут вызвать повышенное газообразование. В день, на который назначена процедура, принимать пищу запрещено.

Вид наркоза и средства для анестезии подбираются в зависимости от вида операции. Хирургическая резекция с рассечением брюшной стенки выполняется под общим наркозом, эндоскопическая — с эпидуральной анестезией. Малоинвазивные методики, в том числе химиоэмболизация и алкоголизация, проходят с местным обезболиванием. По желанию пациента могут быть использованы снотворные и седативные средства.

Резекция печени может быть осуществлена несколькими способами. Метод проведения операции выбирается хирургом. Также имеет значение точный диагноз и возможности визуализировать патологический очаг в период подготовки к удалению участка печени.

Оперативный доступ получают путем рассечения брюшной стенки скальпелем. В ходе операции необходимо наложить лигатуры на сосуды и желчевыводящие протоки, то есть перевязать их и тем самым предотвратить истечение крови или желчи в брюшную полость. Сегмент или доля печени отсекается, далее проводится чистка растворами антисептиков. Брюшную стенку послойно сшивают, шов обрабатывают препаратами, которые содержат антибиотики. Их можно снимать на 10-й день после операции.

Получить доступ к печени можно разными способами, при этом не выполняя разрез брюшной стенки. Существует несколько методов:

• при эндоскопической резекции выполняют 3—4 прокола или надреза по 2—3 см, через которые вводят приборы для визуализации и освещения, а также радионож;
• при химиоэмболизации препараты вводят в сосуды, которые кровоснабжают печень — получить к ним доступ можно через катетеры, установленные на нижних или верхних конечностях;
• при алкоголизации этанол вводят в нужный участок чрескожно, процедура проходит под контролем УЗИ.

Менее инвазивные методики не требуют длительной реабилитации, не сопровождаются массивными кровопотерями и снижают риск осложнений. Однако их проведение возможно не для всех пациентов. В некоторых случаях хирург предпочитает выполнить традиционную лапароскопию.

Вне зависимости от способа проведения операции пациент не может сразу возвращаться к привычному образу жизни. Кроме того, что у него болит послеоперационная рана, его организм должен приспособиться к изменениям. Период реабилитации может продолжаться от недели до полугода и более. Существует несколько основных условий успешного восстановления после резекции печени:

• щадящая диета с исключением жирных и калорийных продуктов, сладкого, газированных напитков и растворимого кофе;
• отказ от вредных привычек;
• нормированные физические нагрузки;
• прием гепатопротекторов;
• физиопроцедуры.

Больному необходимо регулярно проходить обследование в больнице. Врач должен оценить скорость регенерации органа, активность его ферментных систем и способность выполнять свои функции. Особенно в обследованиях нуждаются пациенты, которым часть печени была удалена из-за наличия новообразования.

Все осложнения, которые могут возникнуть при резекции печени, делят на ранние и поздние. К первым относятся массивные кровепотери во время операции, нарушения сердечного ритма или другие реакции организма. В период реабилитации также могут развиваться осложнения:

• кровотечения из лигированных сосудов в брюшную полость;
• воспаление желчного пузыря или его протоков;
• абсцессы печени при попадании гнойной микрофлоры;
• гнойное воспаление при инфицирование раны;
• нарушение работы пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение — это единственный вариант при некоторых болезнях печени. Сколько живут пациенты после операции и насколько изменится качество их жизни, зависит от диагноза. Если резекцию выполняют для удаления кисты или другого доброкачественного новообразования, орган быстро восстанавливается без последствий. Опасность представляют злокачественные опухоли с метастазами — они требуют дальнейшего наблюдения.

источник

4 — подкапсульных разрывах печени

5 — отрыве сегмента печени

26. Атипичная резекция печени показана при:

Отрыве части паренхимы

2 — повреждении ветвей печеночной артерии

3 — повреждении печеночных вен

Огнестрельных ранениях печени

5 — сквозном колото-резанном ранении печени

27. При обнаружении подкапсульных гематом печени во время лапароскопии

1 — выжидательная тактика и консервативное лечение

Вскрытие капсулы и в зависимости от степени тяжести повреждения

Выполняются различные операции

4 — немедленная лапаротомия

5 — пункция и отсасывание гематом

28. При колото-резанной ране печени глубиной более 2 см и отсутствии

1 — рана ушивается с захватом дна

2 — рана ушивается без захвата дна

3 — радиально рассекается паренхима печени для ревизии раневого канала

4 — рана ушивается без захвата дна, но с тампонированием ее сальником

Рана ушивается без захвата дна с тампонированием сальником и

Дренированием

29. Показанием к гепатопексии является:

1 — множественные повреждения печени I — II ст. тяжести с обильным

2 — множественные повреждения верхне- и нижне-задних отделов печени без

3 — отрыв доли или сегмента печени

4 — размозжение доли печени

5 — повреждение воротной вены

30. При локализации раны печени в воротах ревизия показана:

При профузном кровотечении

При подтвержденном повреждении желчного протока

4 — при сквозном ранении печени

5 — при ранении желчного пузыря

31. Показанием к выполнению лапароскопических вмешательств является:

1 — общее тяжелое состояние пострадавшего

2 — необходимость снижения тяжести хирургической агрессии

Повреждение печени I — II ст. тяжести

4 — сквозное ранение печени

5 — профузное кровотечение из ран печени

32. При повреждении внутрипеченочного долевого протока показана:

1 — восстановительная операция на протоках

Анатомическая резекция доли или сегмента печени

5 — дренирование поврежденного протока

33. Показанием к «резекции — обработке» печени является:

1 — разрыв нижней полой вены

Размозжение, отрыв доли или сегмента

4 — повреждение печеночной артерии

5 — повреждение печени II ст. тяжести

34. При центральной гематоме печени показана:

1 — срочная операция и ревизия гематомы

Выжидательная тактика и консервативное лечение

Холангио- или ангиография и на основе их результатов дальнейшее

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10168 — | 7212 — или читать все.

95.83.2.240 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Различают типичные (анатомические) и атипичные резекции печени.

При анатомической резекции печени непременный момент техники операции — перевязка магистральных сосудов и протоков в портальных и кавальных воротах печени, а само разделение паренхимы печени производится по малососудистым зонам — портальным фиссурам.

Атипичные резекции выполняют без строгого учёта внутриорганной архитектоники сосудов и протоков и предварительной перевязки сосудисто-секреторной ножки. Основной момент такой операции — гемостатический шов или внутрипаренхиматозная перевязка сосудов и протоков.

При хирургическом лечении доброкачественных опухолей (прежде всего гемангиом) и небольших размерах образований применяются главным образом атипичные периопухолевые резекции печени, позволяющие максимально сохранить здоровую паренхиму органа. Техника операции заключается в разделении паренхимы практически по краю опухоли с лигированием и клипированием сосудисто- секреторных элементов по линии резекции (рис. 59-17, 59-18).

Рис. 59-17. Использование кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора (CUSA) для разделения паренхимы в ходе резекции печени.

Рис. 59-18. Применение клипатора при разделении паренхимы во время резекции печени.

Для предупреждения операционной кровопотери при таких операциях обычно используется приём Pringle — блокада афферентных путей кровоснабжения печени (печёночной артерии и воротной вены) путём наложения турникета или сосудистого зажима на гепатодуоденальную связку.

В хирургии злокачественных опухолей печени стандартом признаны анатомические резекции печени, к которым относятся как обширные резекции, так и резекции ограниченного объёма (сегментэктомии и бисегментэктомии).

Рассмотрим более подробно технику и особенности выполнения обширных анатомических резекций печени, так как этот метод наиболее сложный, но и наиболее востребованный в хирургии опухолевого поражения печени.

К обширным резекциям печени относят резекции, предусматривающие удаление 3 и более сегментов печени, а именно гемигепатэктомию и расширенную гемигепатэктомию. При этом выполнение левосторонней гемигепатэктомии влечёт за собой удаление 35%, правосторонней — 65%, а право- или левосторонней расширенной гемигепатэктомии — до 70-80% объёма органа.

Для описания анатомических резекций печени за рубежом используют 2 классификации (табл. 59-5) — Голдсмита-Вудберна (1957) и Куино (1957). Следует отметить, что по классификации Голдсмита-Вудберна понятие «сегмент» соответствует 2 сегментам в классификации Куино.
Так, «правосторонняя трисегментэктомия» по номенклатуре Голдсмита-Вудберна означает удаление правого заднего, правого переднего и левого медиального сегментов, что соответствует удалению 6 сегментов по классификации Куино (IV, V, VI, VII,VIII±I). В практическом отношении удобной и широко используемой отечественными хирургами является классификация B.C. Шапкина (1967), представляющая собой модификацию классификации Куино.

Таблица 59-5. Классификация резекций печени (американская и европейская)

Классификация обширных резекций печени (по B.C. Шапкину, 1967).

• Гемигепатэктомия правосторонняя (удаление сегментов 5, 6, 7, 8).
• Гемигепатэктомия левосторонняя (удаление сегментов 2, 3, 4±1).
• Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 5, 6, 7, 8, 4±1).
• Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 2, 3, 4, 5, 8±1).

Выполнение обширных анатомических резекций печени показано при первичных злокачественных опухолях и отсутствии цирроза (наличии компенсированного цирроза), при метастатическом поражении печени, а также доброкачественных опухолях печени больших размеров, практически замещающих объём анатомической доли.

Техника выполнения обширных анатомических резекций печени включает несколько основных этапов:

• рациональный доступ;
• мобилизацию удаляемой части печени;
• временную или постоянную окклюзию афферентных сосудов печени;
• рассечение печёночной паренхимы;
• лигирование внутрипечёночных сосудов и протоков;
• перевязку печёночной вены;
• гемостаз раневой поверхности печени.

Наиболее удобным доступом практически для всех операций на печени в настоящее время признаётся двухподрёберный с вертикальным продолжением и иссеченем мечевидного отростка. В сочетании с ретракторами рёберных дуг он позволил отказаться от достаточно широко применявшегося ранее торакоабдоминального доступа. В ряде случаев достаточным оказывается разрез в правом подреберье по Рио-Бранко или Черни.

Ревизия органов брюшной полости, выполняемая в начале операции, помимо визуальной и пальпаторной оценки должна включать применение интраоперационного УЗИ. Данный метод позволяет уточнить размеры новообразования печени, его взаимоотношения с магистральными сосудистыми структурами, а также выявить возможные дополнительные очаговые образования в печени, не обнаруженные при дооперационном обследовании. На завершающем этапе операции УЗИ позволяет проконтролировать состояние основных сосудистых структур и печёночных протоков для исключения их возможного повреждения в ходе резекции.

Первый этап резекции — широкая мобилизация удаляемой доли печени — осуществляется путём пересечения круглой связки, рассечения серповидной, треугольной и коронарной связок вплоть до выделения нижней полой вены (рис. 59-19, 59-20).

Рис. 59-19. Начало мобилизации правой доли печени во время правосторонней гемигепатэктомии.

Рис. 59-20. Этап мобилизации правой доли печени: выделена нижняя полая вена, пересечены короткие печёночные вены.

Применяются как воротный, так и фиссуральный методы выполнения обширных анатомических резекций печени. При воротном методе лигирование элементов портальной ножки удаляемой доли печени осуществляют первым этапом, а рассечение паренхимы производят по появляющейся чёткой линии демаркации.

Элементы глиссоновых футляров могут выделяться как внепечёночно, что технически выполняется легче при открытых воротах печени, так и внутрипечёночно единым блоком (рис. 59-21).

Рис. 59-21. Выделение правой печёночной ножки блоком при правосторонней гемигепатэктомии.

При первом методе выделяют, последовательно пересекают и перевязывают соответствующие удаляемой доле печени ветви печёночной артерии и воротной вены, печёночный проток (рис. 59-22).

Рис. 59-22. Раздельное лигирование элементов правой печёночной ножки при правосторонней гемигепатэктомии.

При выделении глиссоновых футляров единым блоком используют передний (чресфиссуральный) или задний (со стороны ворот печени) доступы. При фиссуральном методе резекции глиссоновы футляры выделяют после разделения паренхимы по линии фиссуры до уровня ворот печени. Недостаток такого метода резекции — необходимость выключения из кровообращения обеих долей печени (приём Прингла), что неблагоприятно при циррозе и дистрофических изменениях паренхимы.

Необходимый этап операции при первичном раке и метастатическом поражении — лимфодиссекция ворот печени.

Для разделения паренхимы печени применяют различные способы — от пальцевого разделения (дигитоклазии) или использования тупой части хирургических инструментов до современных технических средств — ультразвукового диссектора, струйного или гармонического скальпеля.

Контроль интраоперационного кровоточения — один из основных моментов техники обширных анатомических резекций, от него в значительной степени зависит непосредственный результат операции. Частота наиболее тяжёлых послеоперационных осложнений, таких как острая печёночно-почечная и полиорганная недостаточность, напрямую зависит от массивности интраоперационной кровопотери.

Наиболее распространённым способом уменьшения объёма кровопотери служит приём Прингла (рис. 59-23).

Рис. 59-23. Схема выполнения приёма Прингла при резекции печени.

Безопасно непрерывное пережатие связки в течение 1 ч, при прерывистом пережатии — до 2 ч. Однако эти временные рамки можно использовать, лишь оперируя пациентов с нормальной функцией печени. У больных с циррозом, хроническим гепатитом интраоперационная ишемия печени — один из основных факторов развития тяжёлой послеоперационной печёночной недостаточности. Именно поэтому была предложена методика дробного пережатия, чередующегося с периодами реперфузии, портальной ножки только той доли печени, на которой производится вмешательство. Данный метод при резекции правой доли печени безопасен, значительно снижает кровопотерю, не вызывает гемодинамических изменений и нарушений функционального состояния оперируемого органа.

Оптимальный способ сосудистой изоляции при стандартных обширных резекциях печени (в случаях очаговых образований небольших размеров, позволяющих свободно манипулировать в глиссоновых и кавальных воротах печени) — полная изоляция удаляемой половины печени: перевязка портальной ножки и печёночной вены до этапа разделения паренхимы печени (рис. 59-24). Объём кровопотери при этом варианте операции бывает минимальным и не превышает 1000 мл.

Рис. 59-24. Экстрапаренхиматозная перевязка правой печёночной вены при резекции печени.

Наиболее сложные ситуации возникают при опухолях печени больших размеров центральной или задней локализации, прорастающих магистральные печёночные вены, когда существует высокий риск повреждения печёночных вен или нижней полой вены, массивного кровотечения и воздушной эмболии. Объём кровопотери в таких ситуациях может превысить 5 000 — 20 000 мл. В подобных случаях для профилактики развития угрожающих жизни геморрагии используют методику полного выключения печени из кровообращения, которая заключается в пережатии гепатодуоденальной связки, а также нижней полой вены в под- и надпечёночных отделах (рис. 59-25).

Рис. 59-25. Схема полной сосудистой изоляции печени при резекции.

При больших опухолях печени, прорастающих диафрагму или нижнюю полую вену, достичь полной сосудистой изоляции органа трудно, а порой невозможно. В таких случаях рекомендуется выполнять обширную резекцию печени в условиях искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и полной остановки перфузии. Данный метод позволяет выполнять резекции печени в бескровном поле у ряда больных, которые ранее считались неоперабельными.

С использованием современных технологий и накоплением опыта за последние годы удалось значительно снизить объём кровопотери при выполнении неосложнённых обширных резекций печени. В этих случаях потеря крови не превышает 1 000 — 1 500 мл.

Однако в некоторых ситуациях вопросы профилактики массивной кровопотери до настоящего времени окончательно не решены. Это относится к локализации патологического очага в портальных и особенно кавальных воротах печени, новообразованиям печени гигантских размеров, а также к пациентам с циррозом печени при наличии портальной гипертензии и дефицита факторов свертывания крови.

При гиперваскулярных опухолях гигантских размеров (особенно гемангиомах) показано проведение в предоперационном периоде рентгенэндоваскулярной окклюзии артерий, питающих опухоль, в целях уменьшения её размеров, кровенаполнения и развития гиперкоагуляционнои реакции системы гемостаза. Следует использовать максимально удобный доступ (вплоть до торакоабдоминального) и широкую мобилизацию печени. Целесообразно применение методики полного выключения печени из кровообращения. Абсолютно необходимо использование аппаратов возврата крови типа CellSaver. Выделение и лигирование печёночной вены и коротких печёночных вен в этих случаях следует выполнять не экстрапаренхиматозно, а в процессе разделения паренхимы (рис. 59-26).

Рис. 59-26. Этап резекции печени: интрапаренхиматозная перевязка правой печёночной вены.

При циррозе печени в целях профилактики операционной кровопотери показаны проведение дооперационной коррекции системы гемостаза, анестезии с пониженными цифрами ЦВД, использование CellSaver, прецизионной техники разделения паренхимы. У больных с механической желтухой необходимо выполнение билиарной декомпрессии и коррекции системы гемостаза в предоперационном периоде. Выполнение обширных резекций печени возможно при уровне билирубина не выше 150 мкмоль/л.

При невозможности подхода в воротах печени к сосудисто-секреторной ножке в целях её лигирования показан фиссуральный метод резекции с пережатием гепатодуоденальной связки и нижней полой вены под печенью.

Снижение объёмов интраоперационной кровопотери, возможность выполнения резекций без пережатия гепатодуоденальной связки и устранение, таким образом, фактора ишемического повреждения печени, использование прецизионной техники при разделении паренхимы привели к значительному улучшению непосредственных результатов обширной резекции печени. Летальность после таких операций в последние годы у больных без цирроза печени снизилась до 2-9%. В то же время послеоперационная летальность при выполнении подобных вмешательств на фоне цирроза остаётся высокой и варьирует от 14 до 32%.

Острая послеоперационная печёночная недостаточность — одно из наиболее тяжёлых осложнений обширных резекций печени. Основные причины — низкий дооперационный функциональный резерв печени или недостаточный объём оставшейся после резекции паренхимы. Способствовать развитию печёночной недостаточности могут массивная интраоперационная кровопотеря, длительный период тепловой ишемии печени, а также продолжительный период артериальной гипотензии. При развитии прогрессирующей печёночной недостаточности должны быть исключены такие причины её возникновения, как тромбоз печёночной артерии или воротной вены, тромбоз печёночных вен или билиарная обструкция.

Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, желчеистечения и формирование наружных жёлчных свищей, правосторонних поддиафрагмальных абсцессов, реактивный правосторонний плеврит являются следствием неполного гемо- и холестаза.

Развитие острых стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки с массивными кровотечениями — одно из нередких осложнений, возникающих после обширных резекций печени. Развивается после тяжёлого течения операционного периода с массивной интраоперационной кровопотерей или длительной ишемией печени, нередко на фоне острой послеоперационной печёночной недостаточности, которая, в свою очередь, усугубляется кровопотерей.

В настоящее время в неосложнённых случаях (больные без цирроза печени недостаточным объёмом остающейся паренхимы) и при благоприятной анатомической ситуации (свободные глиссоновы и кавальные ворота печени) обширные резекции печени сопровождаются незначительным числом послеоперационных осложнений и низкой летальностью.

У больных с циррозом и выраженными дистрофическими изменениями паренхимы, при недостаточном объёме остающейся печёночной ткани, наличии серьёзных сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания проблема профилактики развития острой пострезекционной печёночной недостаточности сохраняет свою актуальность.

Именно поэтому необходим строгий отбор больных для выполнения оперативного вмешательства на основе тщательной оценки степени риска развития печёночной недостаточности. Следует дифференцированно подходить к выбору объёма резекции печени, внедрять в клиническую практику и по показаниям применять метод портальной эмболизации. Эти подходы позволяют снизить частоту развития тяжёлых форм послеоперационной печёночно-почечной недостаточности и улучшить непосредственные результаты обширных резекций печени.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

источник

По убеждению автора, эти операции могут иметь любой объем, вплоть до расширенных гемигепатэктомий или одномоментных резекций из разных отделов печени. Они осуществляются при обязательном учете анатомической структуры сосудов и протоков внутри печени в пределах анатомических участков печеночной ткани (сегменты, доли, половины органа).

Автор считает, что при благоприятной анатомической ситуации (открытая форма ворот) и, особенно, при гемангиомах и других опухолях атипичная резекция вполне может включать элементы типичных операций в виде изолированной лигатуры одного или нескольких элементов глиссоновой триады в воротах органа. Ветви печеночных вен в нашей клинике никогда не лигируют изолированно, а всегда прошивают их через ткань печени по методике, описанной Н.П. Крыловой (1963).

Применение печеночных швов по линии резекции позволяет осуществлять операцию более бескровно, лучше визуализировать в сухом операционном поле сосуды и протоки для их перевязки в плоскости разреза. Мнение о более вероятном повреждении крупных сосудов при наложении гемостатических швов вслепую явно преувеличено. Во всяком случае, за 50 лет применения разработанной методики атипичных резекций подобное осложнение не встречалось ни разу.

С 1956 г. в клинике используется разработанная нами оригинальная методика атипичной резекции печени с применением блоковидных гемостатических швов в качестве предварительного метода остановки кровотечения и изолированной лигатуры сосудов и протоков в плоскости разреза. Основой окончательного гемостаза при резекции печени мы считаем изолированную лигатуру сосудов и протоков в плоскости разреза. Крупные сосуды и протоки во время операции обязательно лигируются.

Этот принцип стал основной частью разработанной методики резекции печени. Оперативные вмешательства производились по поводу различных патологических процессов. Кроме того, по той же методике осуществлено 84 паллиативных резекции печени, которые по своему объему, травматичности и хирургической технике почти не отличаются от радикальных резекций. Опыт клиники базируется на основании осуществления и изучения 490 резекций печени.

После вскрытия брюшной полости и мобилизации печени путем рассечения связок ее по А.В. Мельникову проводят тщательную ревизию всей печени, независимо от локализации патологического очага. Во время ревизии устанавливают характер процесса, величину, количество и форму патологических очагов, распространенность процесса и, главное, взаимоотношения очага с элементами глиссоновых и кавальных ворот.

Мобилизация печени путем рассечения связок

При этом следует учитывать возможность значительного смещения элементов глиссоновых ворот патологическим узлом в печени. Чаще смещение бывает в здоровую сторону и особенно выражено при альвеококкозе. Для объективной оценки операбельности целесообразно пользоваться данными ангиографического исследования и операционной холангиографии. Возможно также применение интраоперационного ультразвукового исследования.

При использовании этих методов в ряде случаев, кажущихся при пальпации неоперабельными, оказывалось, что элементы ворот не вовлечены в патологичекий процесс, и осуществить резекцию печени возможно. В.А. Журавлев (1992) сообщает, что из 22 больных, оперированных по поводу механической желтухи при альвеококкозе, у 12 — тщательная препаровка элементов ворот органа дала возможность радикально резецировать часть печени с узлом альвеококка без резекции элементов глиссоновой триады. Единственным противопоказанием к операции является тотальное поражение органа и вовлечение в патологический процесс элементов ворот (глиссоновых или кавальных).

При оценке операбельности некоторые врачи применяют холангиографию на операционном столе. Специалисты нашей клиники предпочитают контрастирование воротной системы, поскольку она чаще вовлекается в патологический процесс. Смещения нижней полой вены не наблюдается, поскольку она фиксирована в соответствующей вырезке печени.

Вовлечение ее в патологический процесс можно установить путем осмотра, пальпации и нижней каваграфии. Последняя может выявить при хронически протекающих процессах сброс крови по непарной вене, что дает возможность осуществить при радикальной операции резекцию участка нижней полой вены. Во время ревизии и последующей резекции нельзя смещать печень таким образом, чтобы значительно смещалась и перекручивалась по оси нижняя полая вена, так как эта манипуляция ведет к резким, порой кажущимся необъяснимыми нарушениям гемодинамики.Некоторые исследователи полагают причиной этих расстройств нарушения притока крови к сердцу и рефлекторные влияния.

При решении вопроса об операбельности процесса целесообразно заранее оценить возможности перевязки печеночных вен в соответствии с объемом предстоящей резекции, поскольку стенка их весьма тонка и перевязка вен может представлять значительные трудности. При решении этого вопроса в клинике оценивают возможности наложения прошивной лигатуры через ткань печени между стенкой нижней полой вены и узлом опухоли или альвеококка. Эта методика удобна и безопасна.

Резекция печени по Альперовичу. Прошивание печеночных вен через ткань печени

Перед началом резекции необходимо освободить доступ к глиссоновым и кавальным воротам. Некоторые хирурги берут до начала операции на провизорные лигатуры элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и нижнюю полую вену ниже и выше печени. В нашей клинике не пользуются этим приемом, но хирург и его помощники в момент операции должны быть готовы к пережатию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки для остановки начавшегося профузного кровотечения.

Резекция печени по нашей методике осуществляется, как уже не раз подчеркивалось, обязательно с учетом кровоснабжения и желчеоттока удаляемых и остающихся отделов. В противном случае появляется реальная возможность развития тех осложнений, о которых так образно пишут противники атипичных резекций (некрозы лишенных кровоснабжения и желчеоттока участков печени с развитием их секвестрации и печеночной недостаточности).

Хорошее знание анатомии внутриорганных структур печени и внимательная оценка объема предстоящей резекции надежно предотвращают это осложнение. По линии предстоящей резекции накладывают несколько кетгутовых блоковидных швов большой режущей иглой с захватом значительных участков печени или, если это возможно, на всю глубину органа. Швы накладывают с края отдела, подлежащего резекции, и с диафрагмальной поверхности органа. При такой методике наложения шва весьма маловероятно повреждение или лигатура вслепую магистральных сосудов долей или половин печени, так как эти сосуды проходят ближе к нижней поверхности органа и в зоне ворот.

Можно накладывать и второй ряд швов ближе к патологическому очагу, но это не обязательно. Второй ряд швов удобен при больших размерах удаляемых частей печени для использования в качестве держалок, за которые можно подтягивать удаляемую часть в рану. Блоковидные швы обеспечивают равномерность тяги внутри шва. При затягивании швов следует завязывать их тотчас после прорезывания нитью печеночной паренхимы. При этом трубчатые структуры печени (сосуды, желчные протоки) собираются в пучок, лежащий внутри шва.

После завязывания швов ножницами или ножом рассекают ткань печени на 1,5-2 см от наложенных швов в сторону удаляемой части печени. По мере порционного рассечения ткани попадающие в плоскость разреза кровеносные сосуды и протоки изолированно захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют прочной нитью. Трубчатые структуры в плоскости разреза очень удобно захватывать зажимами Федорова, которые обеспечивают надежность крепкого захватывания сосуда и удобство его последующего лигирования.

Наиболее крупные магистральные сосуды и протоки проходят ближе к нижней поверхности печени, а резекция обычно начинается с диафрагмальной поверхности, поэтому большого кровотечения при этом не наблюдается. По мере рассечения печеночной ткани резецируемый участок становится мобильнее, что облегчает его последующее выведение в рану и работу на крупных сосудах. Поскольку при этом не удается прошить ткань печени через всю ее толщу, ограничиваются тем, что доступно прошиванию. Рассекать печень можно лишь в участках, обескровленных предварительно наложенными швами.

После наложения лигатур на все сосуды и протоки в плоскости разреза в глубине раны, можно вновь наложить блоковидные швы и вновь рассечь после этого ткань печени.

При осуществлении обширной резекции печени целесообразно стремиться по ходу операции к возможно более ранней перевязке печеночных вен, что дает ряд преимуществ:
— при потягивании удаляемой части в рану не деформируется нижняя полая вена;
— устраняется возможность разрыва тонкостенных печеночных вен во время манипуляций, если они заранее лигированы и пересечены;
— значительно увеличивается мобильность удаляемой части печени.

Поскольку с момента перевязки печеночных вен до момента удаления резецируемой части проходит достаточно мало времени, то опасность потери переполненного кровью удаляемого участка незначительна. В то же время онкологи считают, что предварительная лигатура печеночных вен во время резекции повышает абластичность операции.

Подобная методика более безопасна, так как не допускает разрыва вены в зоне впадения ее в нижнюю полую и исключает соскальзывание лигатуры, что предупреждает опасное кровотечение. После рассечения ткани печени и пересечения печеночных вен препарат вводится в рану. Через ткань печени по одному осторожно накладывают блоковидные швы, выходящие на нижнюю поверхность органа. После этого рассекают печеночную ткань. Крупные сосуды и протоки сразу захватывают крепкими зажимами и изолированно лигируют. Лучше этот этап осуществлять с помощью нитяных лигатур.

После этого препарат удаляют. Если хирургу по ходу вмешательства необходимо удалить желчный пузырь, то это легко осуществляется путем изолированной лигатуры пузырного протока и пузырной артерии с их последующим пересечением. Желчный пузырь удаляется единым блоком с препаратом печени.

После удаления резецированной части печени необходимо тщательно проверить гемостаз и убедиться в достаточности кровоснабжения оставшихся отделов печени. Если имеется темный участок, лишенный кровоснабжения, то его следует удалить, так как он может секвестрироваться в послеоперационном периоде. Для контроля полноты перевязки протоков В.А. Журавлев (2000) вводит через культю пузырного протока метиленовую синьку. Появление прокрашивания в каком-либо участке культи печени диктует необходимость дополнительной лигатуры неперевязанного протока.

Раневую поверхность после резекции целесообразно уменьшить путем гепатизации блоковидными швами, сближающими края раны печени. Удобно прикрывать дополнительно культю печени сальником на ножке с подшиванием последнего к краям культи печени. Иногда эту манипуляцию осуществляют путем подвязывания лоскута сальника к культе несрезанными нитями, оставшимися после гепатизации. В последнее время мы пользуемся введением конца лоскута сальника на ножке в петлю блоковидных швов во время гепатизации.

В этом случае сальник придавливается к культе печени швами и способствует еще более надежному гемостазу. После осуществления резекции обязательно следует дренировать брюшную полость. Это необходимо по двум причинам. Во-первых, в послеоперационном периоде может наблюдаться желчеистечение из культи печени и неперевязанных протоков, что в случае глухого шва брюшной стенки может привести к развитию желчного перитонита.

Во-вторых, анализ, проведенный А.Т. Резниковым и Н.И. Казанцевым, показал, что в основе развития гнойных осложнений после резекций печени, особенно обширных, лежит образование остаточной полости с ее последующим инфицированием и нагноением. А.Т. Резников при исследованиях на трупах установил, что после правой гемигепатэктомии в правом подреберье остается полость объемом в среднем 755 мл, а после левой гемигепатэктомии полость в левом подреберье в среднем составляет 260 мл.

В связи с этим положением обосновывается целесообразность дренирования поддиафрагмального пространства после резекций печени, особенно обширных. Через дренажи, введенные в поддиафрагмальное пространство через отдельные проколы брюшной стенки, в послеоперационном периоде осуществляют активную аспирацию крови, желчи и экссудата. Это мероприятие дает возможность добиться скорейшего заживления раны. Н.И. Казанцев разработал специальный спиралевидный дренаж, состоящий из нескольких трубок.

По гидродинамическим исследованиям этот дренаж оптимален для активного дренирования после резекции печени. После обширных и расширенных правых гемигепатэктомий целесообразно дренировать правое поддиафрагмальное пространство через ложе резецированного XII ребра. Это предложение А.П. Колесова заслуживает самого пристального внимания и положительно зарекомендовало себя в клинике.

Резекция печени по Альперовичу. Дренирование правого поддиафрагмального пространства через ложе XII ребра

Описанная оригинальная методика резекции печени применяется Б.И. Альперовичем с 1955 г. Она позволяет осуществлять резекции печени практически любого объема.

Преимущества операции: осуществляется с учетом архитектоники соответствующих отделов печени, то есть по смыслу операция не отличается от типичной анатомической резекции. Перевязка сосудов и протоков в плоскости разреза обеспечивает надежный окончательный гемостаз, а блоковидные швы дают возможность значительно уменьшить кровопотерю при операции и являются надежным средством предварительного гемостаза.

Методика проста, общедоступна и позволяет успешно осуществлять резекции печени любого объема, в том числе одно- и двухмоментные при двойных локализациях патологического процесса, радикальные повторные вмешательства после ранее сделанных паллиативных операций и резекции при рецидивах рака и альвеококкоза.

Радикальная операция — резекция печени — пока практически единственное вмешательство, которое может излечить больного с очаговым поражением во всех случаях опухолей и паразитарных заболеваний этого органа. Несмотря на сложности, определенную опасность и ряд возможных осложнений, она является операцией выбора в большинстве случаев. Благодаря усовершенствованию различных аспектов этого вмешательства результаты его улучшаются, а применение технических усовершенствований (криохирургия, электрокоагуляция, лазерная техника, различные биологические клеевые композиции типа тисуккола) дает возможность повысить его эффективность.

Особенности паллиативных операций на печени описаны подробно в главе, посвященной лечению альвеококкоза. Вопросов трансплантации печени автор намеренно не касается, поскольку клиника не имеет собственного опыта, а данное руководство построено именно на ее опыте. Трансплантация печени — отдельный раздел гепатологии, который за последние годы благодаря бурному развитию превращается в самостоятельную специальность.

Смертельные исходы резекций печени, по данным разных авторов, колеблются от 0 до 31,1% Летальность по данным сборных статистик и разных авторов представлена в табл. 4. Эти сведения весьма разноречивы по характеру представленных материалов. Особенно высока смертность после правых гемигепатэктомий.

В последние годы с развитием техники хирургических вмешательств из мини-доступов и видеолапароскопических операций эти операции стали применять для радикального лечения ряда заболеваний печени. Вмешательства из мини-доступов разработаны М.И. Прудковым. Цель вмешательства достигается путем осуществления малого разреза (3—5 см) соответственно расположению патологического очага в печени. Далее с помощью специальных инструментов проводят вмешательство на печеночной паренхиме.

Подобные операции осуществимы при эхинококкозе, непаразитарных кистах печени и доброкачественных опухолях небольшого размера (до 5-6 см), выходящих на поверхность печени. Преимущества описанной методики: малая травматичность вмешательства, возможность использования ранней активизации больного, кратковременность пребывания пациента в стационаре, несомненный экономический эффект.

Такие же вмешательства возможны при использовании видеолапароскопической техники. Последняя имеет ряд преимуществ перед операциями из мини-доступов, поскольку современная аппаратура дает возможность широкого обзора места операционного действия. С помощью видеолапароскопической техники осуществлялись операции резекции печени (преимущественно левой доли ее). Эти вмешательства также возможны только при ограниченных размерах патологических очагов.

Когда по предстоящему объему вмешательство предусматривает работу хирурга в зоне ворот печени и на крупных сосудах, следует пользоваться методами открытых операций, описанных ранее.

источник

Различают типичные (анатомические) и атипичные резекции печени.

При анатомической резекции печени непременный момент техники операции — перевязка магистральных сосудов и протоков в портальных и кавальных воротах печени, а само разделение паренхимы печени производится по малососудистым зонам — портальным фиссурам.

Атипичные резекции выполняют без строгого учёта внутриорганной архитектоники сосудов и протоков и предварительной перевязки сосудисто-секреторной ножки. Основной момент такой операции — гемостатический шов или внутрипаренхиматозная перевязка сосудов и протоков.

При хирургическом лечении доброкачественных опухолей (прежде всего гемангиом) и небольших размерах образований применяются главным образом атипичные периопухолевые резекции печени, позволяющие максимально сохранить здоровую паренхиму органа. Техника операции заключается в разделении паренхимы практически по краю опухоли с лигированием и клипированием сосудисто- секреторных элементов по линии резекции (рис. 59-17, 59-18).

Рис. 59-17. Использование кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора (CUSA) для разделения паренхимы в ходе резекции печени.

Рис. 59-18. Применение клипатора при разделении паренхимы во время резекции печени.

Для предупреждения операционной кровопотери при таких операциях обычно используется приём Pringle — блокада афферентных путей кровоснабжения печени (печёночной артерии и воротной вены) путём наложения турникета или сосудистого зажима на гепатодуоденальную связку.

В хирургии злокачественных опухолей печени стандартом признаны анатомические резекции печени, к которым относятся как обширные резекции, так и резекции ограниченного объёма (сегментэктомии и бисегментэктомии).

Рассмотрим более подробно технику и особенности выполнения обширных анатомических резекций печени, так как этот метод наиболее сложный, но и наиболее востребованный в хирургии опухолевого поражения печени.

К обширным резекциям печени относят резекции, предусматривающие удаление 3 и более сегментов печени, а именно гемигепатэктомию и расширенную гемигепатэктомию. При этом выполнение левосторонней гемигепатэктомии влечёт за собой удаление 35%, правосторонней — 65%, а право- или левосторонней расширенной гемигепатэктомии — до 70-80% объёма органа.

Для описания анатомических резекций печени за рубежом используют 2 классификации (табл. 59-5) — Голдсмита-Вудберна (1957) и Куино (1957). Следует отметить, что по классификации Голдсмита-Вудберна понятие «сегмент» соответствует 2 сегментам в классификации Куино.
Так, «правосторонняя трисегментэктомия» по номенклатуре Голдсмита-Вудберна означает удаление правого заднего, правого переднего и левого медиального сегментов, что соответствует удалению 6 сегментов по классификации Куино (IV, V, VI, VII,VIII±I). В практическом отношении удобной и широко используемой отечественными хирургами является классификация B.C. Шапкина (1967), представляющая собой модификацию классификации Куино.

Таблица 59-5. Классификация резекций печени (американская и европейская)

Классификация обширных резекций печени (по B.C. Шапкину, 1967).

• Гемигепатэктомия правосторонняя (удаление сегментов 5, 6, 7, 8).
• Гемигепатэктомия левосторонняя (удаление сегментов 2, 3, 4±1).
• Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 5, 6, 7, 8, 4±1).
• Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 2, 3, 4, 5, 8±1).

Выполнение обширных анатомических резекций печени показано при первичных злокачественных опухолях и отсутствии цирроза (наличии компенсированного цирроза), при метастатическом поражении печени, а также доброкачественных опухолях печени больших размеров, практически замещающих объём анатомической доли.

Техника выполнения обширных анатомических резекций печени включает несколько основных этапов:

• рациональный доступ;
• мобилизацию удаляемой части печени;
• временную или постоянную окклюзию афферентных сосудов печени;
• рассечение печёночной паренхимы;
• лигирование внутрипечёночных сосудов и протоков;
• перевязку печёночной вены;
• гемостаз раневой поверхности печени.

Наиболее удобным доступом практически для всех операций на печени в настоящее время признаётся двухподрёберный с вертикальным продолжением и иссеченем мечевидного отростка. В сочетании с ретракторами рёберных дуг он позволил отказаться от достаточно широко применявшегося ранее торакоабдоминального доступа. В ряде случаев достаточным оказывается разрез в правом подреберье по Рио-Бранко или Черни.

Ревизия органов брюшной полости, выполняемая в начале операции, помимо визуальной и пальпаторной оценки должна включать применение интраоперационного УЗИ. Данный метод позволяет уточнить размеры новообразования печени, его взаимоотношения с магистральными сосудистыми структурами, а также выявить возможные дополнительные очаговые образования в печени, не обнаруженные при дооперационном обследовании. На завершающем этапе операции УЗИ позволяет проконтролировать состояние основных сосудистых структур и печёночных протоков для исключения их возможного повреждения в ходе резекции.

Первый этап резекции — широкая мобилизация удаляемой доли печени — осуществляется путём пересечения круглой связки, рассечения серповидной, треугольной и коронарной связок вплоть до выделения нижней полой вены (рис. 59-19, 59-20).

Рис. 59-19. Начало мобилизации правой доли печени во время правосторонней гемигепатэктомии.

Рис. 59-20. Этап мобилизации правой доли печени: выделена нижняя полая вена, пересечены короткие печёночные вены.

Применяются как воротный, так и фиссуральный методы выполнения обширных анатомических резекций печени. При воротном методе лигирование элементов портальной ножки удаляемой доли печени осуществляют первым этапом, а рассечение паренхимы производят по появляющейся чёткой линии демаркации.

Элементы глиссоновых футляров могут выделяться как внепечёночно, что технически выполняется легче при открытых воротах печени, так и внутрипечёночно единым блоком (рис. 59-21).

Рис. 59-21. Выделение правой печёночной ножки блоком при правосторонней гемигепатэктомии.

При первом методе выделяют, последовательно пересекают и перевязывают соответствующие удаляемой доле печени ветви печёночной артерии и воротной вены, печёночный проток (рис. 59-22).

Рис. 59-22. Раздельное лигирование элементов правой печёночной ножки при правосторонней гемигепатэктомии.

При выделении глиссоновых футляров единым блоком используют передний (чресфиссуральный) или задний (со стороны ворот печени) доступы. При фиссуральном методе резекции глиссоновы футляры выделяют после разделения паренхимы по линии фиссуры до уровня ворот печени. Недостаток такого метода резекции — необходимость выключения из кровообращения обеих долей печени (приём Прингла), что неблагоприятно при циррозе и дистрофических изменениях паренхимы.

Необходимый этап операции при первичном раке и метастатическом поражении — лимфодиссекция ворот печени.

Для разделения паренхимы печени применяют различные способы — от пальцевого разделения (дигитоклазии) или использования тупой части хирургических инструментов до современных технических средств — ультразвукового диссектора, струйного или гармонического скальпеля.

Контроль интраоперационного кровоточения — один из основных моментов техники обширных анатомических резекций, от него в значительной степени зависит непосредственный результат операции. Частота наиболее тяжёлых послеоперационных осложнений, таких как острая печёночно-почечная и полиорганная недостаточность, напрямую зависит от массивности интраоперационной кровопотери.

Наиболее распространённым способом уменьшения объёма кровопотери служит приём Прингла (рис. 59-23).

Рис. 59-23. Схема выполнения приёма Прингла при резекции печени.

Безопасно непрерывное пережатие связки в течение 1 ч, при прерывистом пережатии — до 2 ч. Однако эти временные рамки можно использовать, лишь оперируя пациентов с нормальной функцией печени. У больных с циррозом, хроническим гепатитом интраоперационная ишемия печени — один из основных факторов развития тяжёлой послеоперационной печёночной недостаточности. Именно поэтому была предложена методика дробного пережатия, чередующегося с периодами реперфузии, портальной ножки только той доли печени, на которой производится вмешательство. Данный метод при резекции правой доли печени безопасен, значительно снижает кровопотерю, не вызывает гемодинамических изменений и нарушений функционального состояния оперируемого органа.

Оптимальный способ сосудистой изоляции при стандартных обширных резекциях печени (в случаях очаговых образований небольших размеров, позволяющих свободно манипулировать в глиссоновых и кавальных воротах печени) — полная изоляция удаляемой половины печени: перевязка портальной ножки и печёночной вены до этапа разделения паренхимы печени (рис. 59-24). Объём кровопотери при этом варианте операции бывает минимальным и не превышает 1000 мл.

Рис. 59-24. Экстрапаренхиматозная перевязка правой печёночной вены при резекции печени.

Наиболее сложные ситуации возникают при опухолях печени больших размеров центральной или задней локализации, прорастающих магистральные печёночные вены, когда существует высокий риск повреждения печёночных вен или нижней полой вены, массивного кровотечения и воздушной эмболии. Объём кровопотери в таких ситуациях может превысить 5 000 — 20 000 мл. В подобных случаях для профилактики развития угрожающих жизни геморрагии используют методику полного выключения печени из кровообращения, которая заключается в пережатии гепатодуоденальной связки, а также нижней полой вены в под- и надпечёночных отделах (рис. 59-25).

Рис. 59-25. Схема полной сосудистой изоляции печени при резекции.

При больших опухолях печени, прорастающих диафрагму или нижнюю полую вену, достичь полной сосудистой изоляции органа трудно, а порой невозможно. В таких случаях рекомендуется выполнять обширную резекцию печени в условиях искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и полной остановки перфузии. Данный метод позволяет выполнять резекции печени в бескровном поле у ряда больных, которые ранее считались неоперабельными.

С использованием современных технологий и накоплением опыта за последние годы удалось значительно снизить объём кровопотери при выполнении неосложнённых обширных резекций печени. В этих случаях потеря крови не превышает 1 000 — 1 500 мл.

Однако в некоторых ситуациях вопросы профилактики массивной кровопотери до настоящего времени окончательно не решены. Это относится к локализации патологического очага в портальных и особенно кавальных воротах печени, новообразованиям печени гигантских размеров, а также к пациентам с циррозом печени при наличии портальной гипертензии и дефицита факторов свертывания крови.

При гиперваскулярных опухолях гигантских размеров (особенно гемангиомах) показано проведение в предоперационном периоде рентгенэндоваскулярной окклюзии артерий, питающих опухоль, в целях уменьшения её размеров, кровенаполнения и развития гиперкоагуляционнои реакции системы гемостаза. Следует использовать максимально удобный доступ (вплоть до торакоабдоминального) и широкую мобилизацию печени. Целесообразно применение методики полного выключения печени из кровообращения. Абсолютно необходимо использование аппаратов возврата крови типа CellSaver. Выделение и лигирование печёночной вены и коротких печёночных вен в этих случаях следует выполнять не экстрапаренхиматозно, а в процессе разделения паренхимы (рис. 59-26).

Рис. 59-26. Этап резекции печени: интрапаренхиматозная перевязка правой печёночной вены.

При циррозе печени в целях профилактики операционной кровопотери показаны проведение дооперационной коррекции системы гемостаза, анестезии с пониженными цифрами ЦВД, использование CellSaver, прецизионной техники разделения паренхимы. У больных с механической желтухой необходимо выполнение билиарной декомпрессии и коррекции системы гемостаза в предоперационном периоде. Выполнение обширных резекций печени возможно при уровне билирубина не выше 150 мкмоль/л.

При невозможности подхода в воротах печени к сосудисто-секреторной ножке в целях её лигирования показан фиссуральный метод резекции с пережатием гепатодуоденальной связки и нижней полой вены под печенью.

Снижение объёмов интраоперационной кровопотери, возможность выполнения резекций без пережатия гепатодуоденальной связки и устранение, таким образом, фактора ишемического повреждения печени, использование прецизионной техники при разделении паренхимы привели к значительному улучшению непосредственных результатов обширной резекции печени. Летальность после таких операций в последние годы у больных без цирроза печени снизилась до 2-9%. В то же время послеоперационная летальность при выполнении подобных вмешательств на фоне цирроза остаётся высокой и варьирует от 14 до 32%.

Острая послеоперационная печёночная недостаточность — одно из наиболее тяжёлых осложнений обширных резекций печени. Основные причины — низкий дооперационный функциональный резерв печени или недостаточный объём оставшейся после резекции паренхимы. Способствовать развитию печёночной недостаточности могут массивная интраоперационная кровопотеря, длительный период тепловой ишемии печени, а также продолжительный период артериальной гипотензии. При развитии прогрессирующей печёночной недостаточности должны быть исключены такие причины её возникновения, как тромбоз печёночной артерии или воротной вены, тромбоз печёночных вен или билиарная обструкция.

Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, желчеистечения и формирование наружных жёлчных свищей, правосторонних поддиафрагмальных абсцессов, реактивный правосторонний плеврит являются следствием неполного гемо- и холестаза.

Развитие острых стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки с массивными кровотечениями — одно из нередких осложнений, возникающих после обширных резекций печени. Развивается после тяжёлого течения операционного периода с массивной интраоперационной кровопотерей или длительной ишемией печени, нередко на фоне острой послеоперационной печёночной недостаточности, которая, в свою очередь, усугубляется кровопотерей.

В настоящее время в неосложнённых случаях (больные без цирроза печени недостаточным объёмом остающейся паренхимы) и при благоприятной анатомической ситуации (свободные глиссоновы и кавальные ворота печени) обширные резекции печени сопровождаются незначительным числом послеоперационных осложнений и низкой летальностью.

У больных с циррозом и выраженными дистрофическими изменениями паренхимы, при недостаточном объёме остающейся печёночной ткани, наличии серьёзных сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания проблема профилактики развития острой пострезекционной печёночной недостаточности сохраняет свою актуальность.

Именно поэтому необходим строгий отбор больных для выполнения оперативного вмешательства на основе тщательной оценки степени риска развития печёночной недостаточности. Следует дифференцированно подходить к выбору объёма резекции печени, внедрять в клиническую практику и по показаниям применять метод портальной эмболизации. Эти подходы позволяют снизить частоту развития тяжёлых форм послеоперационной печёночно-почечной недостаточности и улучшить непосредственные результаты обширных резекций печени.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

источник