Меню Рубрики

Анатомо физиологические особенности печени и желчевыводящих путей

Печень является самым большим органом человека. Она участвует в процессах пищеварения, кроветворения и выполняет многочисленные функции?в обмене веществ.

Печень расположена в правой верхней части брюшной полости; она прикрепляется связками к диафрагме, брюшной стенке, желудку и кишечнику и покрыта тонкой фиброзной оболочкой — глиссоновой капсулой. Печень располагается в области правого подреберья и в надчревной области; имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности. Эти поверхности?сходятся друг с другом, образуя острый нижний край печени. Печень — мягкий, но плотный орган красно-коричневого цвета и состоит обычно из четырех долей: большой правой доли, меньшей левой и гораздо меньших хвостатой и квадратной долей, образующих заднюю нижнюю поверхность печени. К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней?брюшной стенки идет серповидная связка, разделяющая правую и левую доли?спереди. На уровне заднего края щели круглой связки?и ямки желчного пузыря находятся ворота печени. В них входят воротная вена,?собственная печеночная артерия, нервы; из них выходят общий печеночный?проток и лимфатические сосуды.

Печеночная долька — морфофункциональная единица печени. В центре?дольки находится центральная вена. Центральные вены, соединяясь между?собой, в итоге впадают в печеночные вены, последние, в свою очередь, впадают в нижнюю полую вену. Долька имеет форму призмы 1-2 мм. Она?состоит из радиально расположенных двойных рядов клеток (печеночных?пластин, или балок). Между рядами гепатоцитов находятся внутридольковые?желчные протоки.? Между печеночными пластинами находятся синусоидные капилляры, где смешивается кровь,?поступающая в печень по воротной вене и собственной печеночной артерии.? Печеночная долька отграничена от других соединительнотканной оболочкой, содержащей коллагеновые и эластиновые волокна. Общее число печеночных долек составляет около 0.5 миллионов. (12)

Пищеварительная функция печени. Желчь, вырабатываемая печенью, играет важную роль в процессах?пищеварения, обеспечивая смену желудочного пищеварения на кишечное. Желчь содержит кислоты, соли, фосфолипиды (липиды, содержащие фосфатную группу), холестерин и пигменты. Соли желчных кислот и свободные желчные кислоты эмульгируют липиды (т.е. разбивают на мелкие капельки), чем облегчают их переваривание; превращают жирные кислоты в водорастворимые формы (что необходимо для всасывания как самих жирных кислот, так и жирорастворимых витаминов A, D, E и K); обладают антибактериальным действием.

Все питательные вещества, всасываемые в кровь из пищеварительного тракта, — продукты переваривания углеводов, белков и липидов, минералы и витамины — проходят через печень и в ней перерабатываются. При этом часть аминокислот (фрагментов белков) и часть липидов превращаются в углеводы, поэтому печень — крупнейшее «депо» гликогена в организме.

Непищеварительная функция печени. Исключительна роль печени в обеспечении специфических реакций белкового, углеводного, жирового, минерального обменов.

В печени синтезируются белки — фибриноген, протромбин, другие?факторы, обеспечивающие механизмы гемостазиса и антисвертывания,?почти все альбумины, глобулины, а также гликоген. При повышении энергетических затрат организма гликоген расщепляется с образованием глюкозы. В гепатоцитах происходит расщепление жира с образованием жирных кислот. Жирные кислоты с короткой цепью преобразуются здесь в высшие?жирные кислоты.

Еще одна функция печени — детоксикация. Лекарства и другие потенциально токсичные соединения могут превращаться в клетках печени в водорастворимую форму, что позволяет их выводить в составе желчи; они могут также подвергаться разрушению либо конъюгировать (соединяться) с другими веществами с образованием безвредных, легко выводящихся из организма продуктов.

Некоторые вещества временно откладываются в клетках Купфера (специальных клетках, поглощающих чужеродные частицы) или в иных клетках печени. Клетки Купфера особенно эффективно удаляют и разрушают бактерии и другие инородные частицы. Благодаря ним печень играет важную роль в иммунной защите организма.

Обладая густой сетью кровеносных сосудов, печень служит также резервуаром крови (в ней постоянно находится около 0.5 литров крови) и участвует в регуляции объема крови и кровотока в организме. (3)

Суммируя вышеизложенное, функции печени можно представить следующим образом:

* Функция питания — получение, переработка и накопление питательных?веществ (аминокислот, жирных кислот, углеводов, холестерина и витаминов), всосавшихся в пищеварительных путях, высвобождение метаболитов;

* Синтез веществ — выработка протеинов плазмы (альбуминов, факторов?свертывания крови, транспортных белков), синтез связывающих белков,?модулирующих в крови концентрацию ионов и лекарственных веществ;

* Иммунологическая функция — участие в процессе транспорта иммуноглобулинов, клиренс антигенов в купферовских клетках;

* Гематологическая функция — синтез и выделение факторов коагуляции,?клиренс активированных факторов свертывания;

* Детоксицирующая функция: печень — основное место метаболических?превращений эндогенных и экзогенных веществ;

* Экскреторная функция — метаболизм желчных кислот (синтез желчных?кислот из холестерина, секреция желчных кислот в кишечник);

* Эндокринная функция — катаболизм ряда гормонов (в том числе тиреоидных и стероидных), метаболизм инсулина.

источник

Печень — одна из основных желез пищеварительной системы и самая крупная железа в организме человека. Пе­чень расположена в брюшной полости под диафрагмой в правой подреберной, средней эпигастральной и частично в левой подреберной областях. Форма и размеры печени име­ют возрастные особенности: масса печени у новорожден­ных и детей первого года жизни составляет 1/8 массы тела, у взрослого человека — 1/36—1/50. Средние размеры пече­ни у взрослых: длина — 26—30 см, ширина правой доли — 20—22 см, ширина левой доли — 15—16 см, максимальная толщина (правая часть) — 6—9 см. Масса печени взрослого человека составляет около 1500 г. Период внутриутробного развития плода связан с печеночным периодом гемопоэза.

Печень состоит из стромы и паренхимы, которая обра­зована железистыми клетками — гепатоцитами. Основной функционально-морфологической единицей печени явля­ется печеночная долька гексагональной формы и диамет­ром 1—2 мм. Печеночные дольки соединяются между собой стромой, образовывая «портальные поля».

В печеночной дольке условно выделяют три зоны: цен­тральную, промежуточную и периферическую. Паренхима­тозные клетки образуют радиально размещенные балки (трабекулы) и пластинки, которые отходят от сторон «шес­тиугольника» — ограничительной пластинки, размещенной по периферии дольки, состоящей из одного слоя мелких пе­ченочных клеток и отделяющей паренхиму дольки от пор­тального поля. Между ограничительной пластинкой и со­единительной тканью портального поля размещается так называемое пространство Молля.

Гепатоциты — это железистые клетки печени размером 18—40 мкм. Разме­ры гепатоцитов могут изменяться даже в течение суток в зависимости от сте­пени наполнения сосудистого русла кровью и интенсивности обменных про­цессов. В связи с особенностями внутрипеченочного кровоснабжения функ­ции периферических и центральных отделов долек печени отличаются: гепатоциты периферических отделов печеночных долек выполняют функцию де­понирования, принимают участие в процессах детоксикации; в гепатоцитах центральных отделов осуществляются процессы метаболизма и экскреции в желчные капилляры веществ экзо- и эндогенного происхождения. Каждая пе­ченочная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. В билиарном отделе гепатоцитов происходит экскреция веществ в желчные ка­пилляры. Межклеточные желчные канальцы (желчные капилляры) являются начальным звеном желчевыводящей системы. Сливаясь друг с другом, они об­разуют внутридольчатые протоки, которые, направляясь от центра к перифе­рии долек, переходят в междольчатые желчные протоки (канальцы) в меж­дольчатой соединительной ткани. При выходе из дольки желчные протоки образуют ампулу, или промежуточный проток Герига. Междольчатые протоки I и II порядков, сливаясь, формируют сегментарные, а затем — большие доле­вые правый и левый печеночные протоки.

Печень имеет двойную систему кровообращения: через воротную вену и собственную печеночную артерию. В связи с тем, что печень преимущественно получаст кровь из v. portae, 60—70 % обеспечения потребности органа в кисло­роде также происходит за счет кровотока через воротную вену, оставшаяся часть — за счет кровоснабжения через печеночную артерию. Отток крови от печени осуществляется через печеночные вены. Через внутрипеченочные раз­ветвления воротной вены и печеночной артерии кровь поступает в микроциркуляторное русло кровеносной системы печени — синусоиды, а от них — в отводящие сосуды печени. В местах впадения сосудов в синусоиды, а синусоидов — в печеночную вену расположены гладкомыщечные сфинктеры.

Давление в воротной вене колеблется в пределах 5—10 ммрт. ст., в собс­твенной печеночной артерии — соответствует системному — 100 — 120 мм рт. ст., в печеночной вене — 5 мм рт. ст. и менее.

Печень, как и головной мозг, является органом, чувствительным к гипоксии. Она осуществляет свои функции нормально тогда, когда потребление кислорода ею составляет 20 % общего потребления кис­лорода организмом. Гипоксия печени ве­дет к изменениям, которые можно объеди­нить в четыре основные группы: анатоми­ческие, метаболические, токсические, ин­фекционные. Анатомические отклонения характеризуются следующим. Гипоксия вызывает отек, дегенеративные и деструк­тивные изменения в печеночной клетке, ко­торые первоначально в силу особенно­стей кровотока в печени максимально вы­ражены в центре печеночной дольки. Отек гепатоцитов ведет к еще большему замед­лению кровотока по капиллярам и про-грессированию гипоксии от центра к пе­риферии печеночной дольки. Приведен­ные механизмы объясняют возникновение патоморфологического симптома гипоксии печени любого происхождения — цент­рального печеночного некроза.

Чувствительность к гипоксии разных со­судов печени неодинакова. Наиболее чувст­вительны отводящие сосуды органа. Вслед­ствие этого гипоксия приводит к застою крови в печени и внутренних органах, что еще больше усугубляет гипоксию органа.

Гепатоцит содержит множество фермен­тов. Гипоксия прямо или опосредованно изменяет функцию большинства из них, обуславливая метаболические отклонения в организме. Прежде всего нарушается уг­леводный обмен. Это проявляется акти­вацией гликогенолиза и гипергликемии. При улучшении доставки кислорода гли­кемия относительно быстро нормализует­ся. Дополнительным признаком восстанов­ления окислительных процессов в таких случаях может быть гипокалиемия. Ме­ханизм активации гликогенолиза при ги­поксии печеночной клетки обусловлен опосредованным выбросом адреналина в ответ на недостаток кислорода.

Еще одним примером влияния гипоксии на метаболические процессы в печени яв­ляется угнетение секреции желчи вплоть до полного прекращения ее образования. Этим можно объяснить обнаружение в крови у таких больных повышенной кон­центрации прямого и непрямого билиру­бина. Кроме того, при гипоксии печени могут развиваться различные нарушения обмена жиров и белков.

Токсический аспект воздействия гипо­ксии на печень также обусловлен влияни­ем на ферментные системы органа. В ре­зультате нарушения действия ферментов могут накапливаться промежуточные про­дукты обмена веществ, удлиняться мета­болизм лекарственных соединений, в том числе и средств для наркоза.

Микробиологические последствия влия­ния гипоксии на печень обусловлены тем, что у большинства людей в желчных про­токах содержится анаэробная микрофло­ра. Ее вирулентность подавляется опреде­ленной концентрацией кислорода. Умень­шение его количества при гипоксии мо­жет способствовать проникновению в кро­воток как самих бактерий, так и их токси­нов.

Основными направлениями ликвидации гипоксии печеночной клетки являются: устранение причины недостатка кислоро­да, улучшение кровотока в печени и оксигенации притекающей крови. Поскольку в норме во внутрипеченочном кровотоке обычно задействовано 20 — 25 % синусоидов, для ликвидации гипоксии гепатоцита можно применять лекарственные средства, увеличивающие кровоток в печени: эуфиллин, никотиновую кислоту. Повысить со­держание кислорода в крови, притекаю­щей к печени, можно с помощью методики «интестинального дыхания».

Гемоглобин эритроцитов в системе во­ротной вены насыщен кислородом пример­но на 50 %, в печеночной артерии — на 95 — 96 %, в крови, оттекающей от пече­ни, — на 18 %. Таким образом, степень потребления кислорода печенью значи­тельна. В силу максимальности насыще­ния гемоглобина кислородом в артериаль­ной крови печеночной артерии в норме увеличение системной оксигенации путем повышения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе не при­ведет к существенному росту содержания кислорода в крови печеночной артерии, тогда как степень насыщения гемоглоби­на кислородом в крови портальной вены останется низкой. Это обуславливает воз­можность дозированного введения в верх­ние отделы пищеварительного канала кис­лорода с целью увеличения насыщения ге­моглобина кислородом в крови воротной вены (методика «интестинального дыха­ния»).

Читайте также:  Можно ли курить при гепатозе печени

Большая часть крови поступает к пече­ни по воротной вене уже после ее про­хождения по системе капилляров органов брюшной полости. В связи с этим концен­трация вводимого парентерально препа­рата в крови, поступающей в печень, мо­жет быть существенно ниже той, которая необходима для достижения терапевтичес­кой цели. Как свидетельствуют результа­ты некоторых исследований, концентрация антибиотика в системе воротной вены по сравнению с исходной уменьшается в 3-6 раз. А для эрадикации возбудителя при холангите необходимо, чтобы концентра­ция антибиотика превышала минимальную ингибирующую концентрацию инфекта в 3 — 8 раз. Это не всегда удается реализо­вать при парентеральном введении анти­биотиков: для большинства из них, даже при использовании максимальных тера­певтических доз препарата, не удается обеспечить эффективную терапевтическую концентрацию в очаге гнойно-воспалительного процесса в печени. Этим объясняют­ся преимущества перорального примене­ния антибиотиков в таких случаях.

Система воротной вены обеспечивает метаболические потребности орга­низма: в печень поступают все питательные вещества, которые всасываются в кровь из пищеварительной системы — продукты переваривания углеводов, жиров, белков, минералы и витамины. В печени происходит их дальнейшее преобразование. В дольках печени воротная вена распадается на равные синусоидные капилляры, образуя rete mirabiie («чудесную сетку»). Между эндоте­лием синусоидных капилляров и печеночными балками (пластинками) обра­зуется щелевидное перисинусоидное пространство (пространство Диссе), че­рез которое происходит обмен веществ между синусоидами и печеночными клетками, контакт гепатоцитов с продуктами метаболизма, а также захватыва­ние звездчатыми эндотелиоцитами веществ. Это пространство соединяется с синусоидами через отверстия в эндотелиоцитах и заполнено плазмой крови.

Синусоиды, в отличие от капилляров, пропускают высокомолекулярные со­единения — белки.

Кровь из синусоидов движется от периферии к центральным отделам пече­ночной дольки, поэтому обеспечение кислородом центральных гепатоцитов слабее, чем периферических. Итак, лишь при условии нормального кровоснаб­жения печени центральные отделы печеночной дольки достаточно обеспечены кислородом. При уменьшении печеночного кровотока в них развиваются гипоксические изменения.

Механизмы ауторегуляции кровотока по печеночной артерии зависят от функционального состояния органа. Стабильность кровоснабжения печени обеспечивается не только ауторегуляцией кровотока по печеночной артерии, но и прямой связью между печеночной артерией и v. portae. При увеличении кровотока в одной системе уменьшается кровоток в другой, поэтому при нару­шении или прекращении кровоснабжения печени может наступить ее некроз вследствие гипоксии.

Особенностью воротной вены является то, что она связана многочислен­ными анастомозами с нижней полой веной (портокавальные анастомозы). Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообраще­ния при нарушениях оттока в системе воротной вены при портальной гипертензии. При патологии печени кровь может миновать печень через большие портокавальные коллатеральные сосуды, так и через портопеченочные веноз­ные анастомозы внутри печени. Шунтирование крови, оттекающей от кишеч­ника, при портальной гипертензии является одним из механизмов энцефа­лопатии, которая развивается на фоне заболеваний печени (портосистемная энцефалопатия).

Кроме кровеносного русла (приносящих артериол и венул, синусоидов, выносящих венул), в обеспечении обмена питательных веществ вместе с па­ренхимой печени принимает участие и лимфатическая система печени (после­довательно: межклеточные щели, перисинусоидальные пространства, про­странства Молля, лимфатические капилляры). Из печени лимфа поступает в большой грудной лимфатический проток.

Печеночный кровоток регулируется, главным образом, симпатической час­тью автономной нервной системы. Гиперсимпатикотония сопровождается уменьшением кровотока в печени. Вследствие этого при шоке и других состо­яниях, которые сопровождаются повышением тонуса симпатической части автономной нервной системы, кровь сосудов печени является резервом увеличе­ния объема циркулирующей крови.

Гуморальная регуляция кровотока в печени обеспечивается катехоламинами. В стенке печеночной артерии содержатся ά- и β-адренорецепторы. При вы­свобождении адреналина в сосудистое русло тонус печеночных артерий снача­ла повышается (активация ά-адренорецепторов), затем уменьшается (актива­ция β-адренорецепторов).

Основные функции печени, которые обеспечивают нормальную жизнеде­ятельность организма:

Важная роль печени в пигментном обмене заключается в образовании би­лирубина, его конъюгации и экскреции в желчь. Обмен билирубина включает 5 последовательных этапов: образование → транспорт в печень → захват гепатоцитами → конъюгация → выделение.

В организме человека билирубин, в основном, образуется из гемоглобина стареющих эритроцитов, а около 20 % билирубина — из других кровосодержащих соединений.

Более 10 % массы печени составляют звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера), которые являются подвижными макрофагами. В них про­исходит расщепление гемоглобина на гем и глобин. Затем гем превращается в биливердин, из которого образуется свободный (неконъюгированный, непря­мой) билирубин. Свободный билирубин плохо растворяется в воде, но легко соединяется с фосфолипидами, что предопределяет его высокую токсичность. В периферической крови непрямой билирубин связывается с альбуминами, становится нетоксичным, теряет способность проникать через клеточные мем­браны. Множество лекарственных средств и веществ, для которых транспорт­ным белком является альбумин (гормоны, жирные кислоты, кальций), явля­ются конкурентами билирубина за связь с альбуминами.

В гепатоцитах происходит конъюгация (связывание) билирубина глгокуроновой кислотой при участии фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФГТ). Глюкуроновая кислота образуется из уридиндифосфоглю-куроновой кислоты (УДФ) в присутствии фермента УДФ-дегидрогеназы. При конъюгации одной молекулы билирубина с молекулой глюкуроновой кислоты образуется водорастворимый моноглюкуронилбилирубин (МГБ), который при участии фермента билирубинглкжуронилтрансферазы в желч­ных капиллярах превращается в диглюкуронилбилирубин (ДГБ).

Затем конъюгированный (связанный, прямой) билирибин выделяется в систему желчевыводящих путей, поступает в просвет кишечника, где под дейс­твием микроорганизмов и их ферментов подвергается ряду последовательных преобразований: билирубин → мезобилирубин → мезобилиноген → стеркобилиноген. Бесцветный стеркобилиноген, окисляясь, превращается в конечный продукт трансформации билирубина — желчный пигмент стеркобилин, кото­рый, выделяясь с испражнениями, окрашивает его. Лишь незначительная частьстеркобилиногена всасывается из кишечника в кровь, а затем выводится из ор­ганизма с мочой в виде уробилина. Небольшая часть уробилиногена всасыва­ется в тонком кишечнике и через воротную вену вновь поступает в печень, где полностью расщепляется и экскретируется в желчь; незначительное количест­во (в виде следов) выделяется почками.

Экскреторная функция печени связана с желчеобразованием и желчевыделением. В кишечник с желчью поступают вещества, синтезированные в печени и захваченные ею из крови. С желчью выводится более 40 разнообразных со­единений. Нарушение процессов желчевыделения приводит к накоплению в крови чрезмерного количества токсичных метаболитов, дефициту жирорас­творимых витаминов, нарушениям свертываемости крови, процессов пищева­рения и др. Процесс выделения желчи нарушается при повреждении гепатоцитов и паренхиматозном гепатите, что приводит к развитию желтухи.

Звездчатые ретикулоэндотелиоциты активируются при синдроме систем­ного воспалительного ответа, продуцируя и потенцируя медиаторы воспале­ния (лизосомальные ферменты, интерлейкины, фактор некроза опухоли, др.) и биологически активные вещества. Нарушение обезвреживающей функции этих клеток может привести к транслокации микроорганизмов из просвета ки­шок в воротную вену и содействовать генерализации инфекционного процесса (развитию сепсиса).

Печень играет важную и основную роль в метаболических процессах орга­низма, благодаря наличию в гепатоцитах огромного количества ферментов (более 100 000), которые выполняют разнообразные реакции, обеспечивая об­мен белков, аминокислот, углеводов, липидов. Таким образом, печень играет важную роль в поддержании гомеостаза.

Определяющая роль печени заключается в обеспечении динамического равновесия белков и промежуточном обмене аминокислот. В организме чело­века в течение суток расщепляется и вновь синтезируется 80 -100 г белка, по­ловина которого трансформируется в печени. Белки печени восстанавливают­ся в течение 7 дней, в других органах — около 17 дней, что свидетельствует о высокой интенсивности белковых преобразований в печени.

В печени из аминокислот синтезируются белки: альбумин, ά- и β-глобулины, ά1-нтитрипсин, ά-фетопротеин, ά2-макроглобулин, церулоплазмин, компо­ненты системы комплемента (СЗ, С6, С1), трансферин, факторы свертывания крови (фибриноген, факторы II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII), факторы фибринолитической системы (основные первичные антикоагулянты: антитромбин-III, протеины С и S, синтез которых зависит от достаточного содержания в ор­ганизме витамина К), С-реактивный белок. Некоторые из них (фибриноген, гаптоглобин, ά1-антитрипсин, СЗ-компонент системы комплемента, церуло­плазмин) являются белками острой фазы воспаления, по концентрации кото­рых и другим признакам воспалительного процесса можно судить о динамике синдрома системного воспалительного ответа.

Причиной уменьшения концентрации фибриногена является недостаточ­ность функции гепатоцитов. Гипофибриногенемия, как правило, сопровожда­ет выраженную печеночную недостаточность. На ранних этапах нарушенияфункции печени возможно нарушение функции фибриногена — так называе­мая дисфибриногенемия. В гепатоцитах также синтезируется плазминоген, концентрация которого уменьшается при тяжелом поражении печени. Нару­шение образования факторов свертывания крови (фибриногена, протромби­на) приводит к развитию геморрагического синдрома.

Печень активно принимает участие в дезаминировании аминокислот, при котором образуются кетокислоты, в дальнейшем подвергающиеся окислению, гликогенезу (синтезу глюкозы или гликогена), трансаминированию (образо­ванию новых аминокислот). Из аминокислот, которые поступают в печень, также образуются вещества, необходимые для обеспечения нормальной функ­ции организма (креатинин, холин, др.). Конечными продуктами белкового об­мена является мочевина, мочевая кислота, индикан. Синтез мочевины — ос­новное звено обезвреживания аммиака, который образуется в процессе дезаминирования аминокислот. Вместе с почками печень принимает участие в синтезе креатина, что является также одним из путей инактивации аммиака.

При нарушениях функции печени и белкового обмена количество цирку­лирующих белков уменьшается, снижается онкотическое давление плазмы крови, возникают отеки и синдром капиллярного утечки.

Печень принимает участие в: обмене липидов (расщепление и всасывание), синтезе триглицеридов, фосфолипидов и липопротеидов, окислении триглицеридов, синтезе кетоновых тел, холестерина и желчных кислот. Основная часть липидов транспортируется в печень по системе печеночной артерии пре­имущественно в виде хиломикронов, хотя пул транспортных форм липидов разнообразный. Окисление жирных кислот в печени осуществляется в мито­хондриях. В печени жиры используются, как энергетический и пластический материал, для синтеза стероидных гормонов, некоторых витаминов, липидов клеточных мембран.

В норме в печени содержатся незначительные запасы жиров, но возможно патологическое отложение жиров (жировая инфильтрация с дальнейшим раз­витием дистрофии печени). Причины жировой инфильтрации печени: влия­ние на печень разнообразных токсинов, белковое голодание, избыточное по­ступление углеводов при парентеральном питании, жиров из тканевого депо при голодании и сахарном диабете, инфекционное поражение печени, злока­чественные новообразования.

Важна роль печени в обмене углеводов. Основная масса углеводов (как белков и жиров) расщепляется до ди- и трикарбоновых кислот и является сы­рьем для образования белков, жиров, углеводов. В печени происходят процес­сы гликогенеза и гликогенолиза. С обменом глюкозы в печени связан синтез гликогена и обеспечение энергетических потребностей организма. Гликогенез — процесс преобразования в гликоген глюкозы и других моносахаридов, которые транспортируются в печень. Гликоген образуется также из неуглеводов (гликонеогенез). Депо гликогена в печени является источником глюкозы, которая быстро мобилизируется, согласно потребности. Примером роли печени в глюконеогенезе при участии лактата является взаимосвязь печени и скелетных мышц в цикле Кори. Избыток глюкозы печень превращает не только в гликоген, но и в триглицериды жировой ткани, принимая участие в образовании тка­невых энергетических резервов. Печень обеспечивает стабильность содержа­ния энергетических субстратов в организме: при избытке белков и углеводов в печени преобладают процессы липогенеза, а при недостатке углеводов — гликонеогенез из белков. Глюкоза через продукты превращения (в частности, глюкуроновую кислоту) влияет на обмен билирубина, некоторых гормонов, аминокислот, гепарина.

Схему последствий при нарушениях углеводного обмена можно предста­вить следующим образом: отек органа → нарушение микроциркуляции → ги­поксия → деструкция клеток → повреждение митохондрий → уменьшение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования → метаболи­ческие сдвиги → разрушение лизосом → высвобождение в цитоплазму гидро­литических ферментов → аутолиз и гибель клетки.

Печень принимает участие в обмене биологически активных веществ (гор­монов, биогенных аминов). Большинство гормонов (инсулин, половые гормо­ны, альдостерон и др.) образуются внепеченочно, но их инактивация происхо­дит в печени. Вследствие конъюгации с глюкуроновой кислотой выводятся кортикостероиды, поэтому заболевания печени приводят к развитию отечно-асцитического синдрома, синдрома Иценко—Кушинга и других нарушений, обусловленных избытком или дефицитом гормонов.

Читайте также:  Можно ли принимать аллохол при жировом гепатозе печени

Участие витаминов в регуляции биохимических и физиологических про­цессов в организме тесно связано с функцией печени, где происходит:

синтез, образование и депонирование биологически активных форм витаминов (A, D, Е, К, РР, В1, В2, В12);

усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) благодаря их рас­щеплению под действием желчных кислот;

инактивация и выведение некоторых витаминов.

Нарушение функции печени может привести к тяжелым нарушениям ба­ланса витаминов, нарушению функции всех внутренних органов и систем ор­ганизма (нарушается обмен веществ, свертывание крови, др.).

Печень является депо для микроэлементов (железа, меди, цинка, марганца, хрома, молибдена, алюминия, др.) и принимает участие в их обмене, а также регулирует кислотно-основное состояние. Непосредственное повреждение структурных элементов печени (на уровне генетического аппарата, за счет ин­токсикации, гипоксии, нарушения кровообращения, аномалий развития, гной­но-септических заболеваний, инфекций, нарушения проходимости желчных протоков) предопределяет развитие заболеваний печени и острой печеночной недостаточности (ОПечН).

Острая печеночная недостаточность — патологическое состояние, кото­рое развивается вследствие действия разнообразных этиологических факторов, основой патогенеза которого является воспаление и гепатоцеллюлярный некроз с дальнейшим нарушением или потерей основных функций печени.

ОПечН является одним из наиболее тяжелых осложнений терапевтичес­ких, инфекционных, хирургических заболеваний и острых отравлений, как часть синдрома полиорганной недостаточности при любом критическом со­стоянии, а также следствием обострения течения хронического заболевания печени. Показатель выживаемости детей до 14 лет при ОПечН составляет 35 %, лиц старше 15 лет — 22 %, старше 45 лет — 5 %.

Классификация печеночной недостаточности в зависимости от сро­ков развития симптоматики:

молниеносная форма — основные проявления ОПечН развиваются ме­нее чем за 4 недели;

острая — на фоне различных заболеваний печени и желчных протоков в течение 1—6 мес;

хроническая печеночная недостаточность (ХПН), которая развивается постепенно вследствие перенесенных острых и хронических заболеваний печени или внутрипеченочных желчных протоков в течение 6 мес и более.

Независимо от причины основные проявления печеночной недостаточно­сти одинаковы, так как нарушаются одна или несколько основных функций пе­чени:

белоксинтетическая (синтез альбуминов, аминокислот, иммуноглобулинов, факторов свертывания крови);

метаболизм углеводов (гликогенез, гликогенолиз, гликонеогенез);

метаболизм жиров (синтез и окисление триглицеридов, синтез фосфо- липидов, липопротеидов, холестерина и желчных кислот);

дезинтоксикационная (обезвреживание аммиака, токсических соединений, др.);

поддержание кислотно-основного состояния путем метаболизма лак- тата;

пигментный обмен (синтез билирубина, его конъюгация и экскреция в желчь);

обмен биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов), витаминов (A, D, Е, К), микроэлементов.

ОПечН развивается при поражении 75—80 % паренхимы.

Виды острой печеночной недостаточности:

острая печеночно-клеточная (гепатоцеллюлярная) недостаточность, в основе которой лежат нарушения функции гепатоцитов и дренажной функции гепатобилиарной системы;

острая портокавальная (шунтовая) недостаточность на фоне портальной гипертензии;

Э т и о л о г и я. У взрослых основными причинами ОпечН являются: ви­русные гепатиты, циррозы печени любой этиологии, обострение хронических инфекционных заболеваний печени, синдром полиорганной недостаточности вследствие системного воспалительного ответа при всех критических состояниях. У новорожденных и детей грудного возраста развитие ОпечН возможно по причине незрелости глюкуронилтрансферазы, фетального гепатита, на­следственных метаболических нарушений, врожденных аномалий развития печени и желчевыводящих путей, сепсиса. У детей старшего возраста ОПечН обусловлена, главным образом, вирусными гепатитами, инфекциями и ослож­нениями заболеваний других органов и систем, отравлениями.

Основные этиологические факторы ОПечН:

инфекции — вирусные гепатиты В и С, А (реже), аденовирусы, цитомегаловирус, краснуха, лептоспироз, вирусы Коксаки, Эпштейна—Барр, токсоплазмоз, бактериальные инфекции (Е. coli, Cl. Perfringens, др.);

отравления гепатотропными ядами — дериватами алкоголя, бензином, карбофосом, клеем «Момент», растительными токсинами (грибами), лекарственными средствами (нестероидными противовоспалительными средствами, тетрациклинами), передозировка средств для наркоза (галотан, метоксифлюран и др.);

патология других систем организма — ОДН, острая сердечно-сосудис­тая недостаточность, заболевания и пороки развития желчных путей, синдром Рея, варикозное расширение вен пищевода, злокачественные новообразова­ния;

— • наследственные заболевания: болезнь Вильсона—Коновалова, синдро­мы Жильбера, Криглера—Найяра, Бадда—Киари (болезнь Рокитанского), Дабина—Джонсона, недостаточность ά1-антитрипсина, муковисцидоз;

травмы (политравма, синдром длительного сдавления), ожоги, операци­онная травма тяжелой степени, тепловой удар, лучевая болезнь;

синдром полиорганной недостаточности.

Патогенез. В основе патогенеза печеночно-клеточной формы ОПечН лежит поражение структуры гепатоцитов, поэтому основными патогенетичес­кими механизмами, которые обуславливают разнообразие клинических про­явлений, являются нарушения процессов белкового обмена, что приводит к дисбалансу между различными аминокислотами и постепенному повышению уровня эндогенных токсинов в крови. Накопление аммиака в крови является одним из факторов развития алкалоза и энцефалопатии у пациентов с ОПечН. Токсический эффект аммиака вызван его прямым действием на мембраны нейронов и влиянием на глутаматэргическую систему, что предопределяет об­разование ошибочных нейромедиаторов. Развитие метаболического алкалоза сопровождается гипокалиемией и гипонатриемией. Печень играет важную роль в развитии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), так как синтезирует белки острой фазы (белки стресса): ά1-антитрипсин, фибриноген, гаптоглобин, ά2-макроглобулин, СЗ-компонент системы комплемента, церулоплазмин. В печени синтезируются практически все плазменные факторы свер­тывания крови, за исключением фактора Виллебрандта и фактора VIII, поэто­му недостаточность факторов свертывания является причиной развития ге­моррагических диатезов при недостаточности функции печени. Среди показателсй гемостаза наиболее чувствительными маркерами являются протромбиновое время, протромбиновой индекс, АЧТВ. Наиболее частой причиной не­достаточности витамина К является внутри- и внепеченочный холестаз, а так­же нарушения нормальной микрофлоры кишечника, обусловленные антибак­териальной терапией и хроническими заболеваниями пищеварительной сис­темы. Кишечный дисбиоз уменьшает детоксикацию токсических метаболитов, которые образуются в процессе пищеварения, ухудшает местный иммунитет — все это увеличивает нагрузку на печень. Гипопротеинемия приводит к пониже­нию онкотического давления, повышению давления в портальной системе, что ускоряет образование отеков и развитие асцита. При возникновении интерстициального отека легочной ткани увеличивается шунтирование венозной крови через легкие, в результате чего усиливается гипоксия во всех внутрен­них органах и системах организма, в том числе — в печени. Кроме этого, нару­шаются функции мембран нефроцитов, эритроцитов, тромбоцитов, что влияет на развитие системных поражений и проявляется развитием синдрома поли­органной недостаточности.

При ОПечН наблюдают развитие серьезных нарушений в Т-системе имму­нитета в виде дефицита общего количества Т-лимфоцитов, дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций, нарушения функционального состояния мак­рофагов, что повышает риск вторичных инфекций. При ОПечН выделяют не­сколько синдромов поражения печени: мезенхимально-воспалительный синд­ром свидетельствует об активности воспалительного процесса с появлением в крови иммунных комплексов и антител к субклеточным структурам и белкам сыворотки крови.

Холестатический синдромсвидетельствует о нарушении желчевыделительной функции печени и может развиться как на уровне гепатоцитов, так и на уровне внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный синдром) характеризуется преобладанием нарушений функции печеночных кислот с нарушением структуры гепатоцитов, что может носить обратимый ха­рактер.

Патогенетические механизмы цитолитического синдрома: активация лизосомальных гидролаз и деструкция органелл гепатоцитов, зернистая дистрофия клеток, переход в гидролитическую дистрофию с дальнейшим некрозом кле­ток. Синдром цитолиза обусловлен усилением проявлений печеночно-клеточ­ной недостаточности.

Клинические проявления. ОПечН проявляется остро. Характер­ными синдромами являются: диспепсические нарушения (тошнота, рвота), по­вышение температуры тела, нарушения функций ЦНС, наличие «печеночного» запаха, нарастание проявлений геморрагического синдрома (петехии, носовые и/или маточные кровотечения), иктеричность и зуд кожи, иктеричность склер, «печеночные» ладони. В начальных стадиях возможно увеличение размеров пе­чени, при циррозе печени — уменьшение. ОПечН у взрослых преимущественно завершается развитием цирроза печени или молниеносного гепатита.

В 60 % случаев цирроз печени алкогольного генеза является неблагоприят­ным прогностическим фактором относительно последствий печеночной недо­статочности. Выделяют основные этиологические факторы цирроза печени: алкогольный цирроз, портальный (Лаеннека), билиарный, постнекротичес­кий, метаболический. При циррозе печени происходят необратимые измене­ния: повреждаются ретикулиновые волокна и разрастается соединительная ткань (очаги фиброза).

Молниеносный гепатит вирусной этиологии проявляется быстрым тече­нием ОПечН, развивается в течение 8 недель после появления первых симпто­мов заболевания у пациентов с ранее интактной печенью. Симптомы печеноч­ной недостаточности появляются в течение нескольких суток. У детей молние­носный гепатит может дополнительно провоцироваться вирусами Эпштейна— Барра, цитомегаловирусом, вирусом герпеса. Хронические заболевания орга­нов пищеварительной системы и других внутренних органов, возраст пациента (особенно преклонный) предопределяют развитие и финал течения ОПечН. Особенно тяжелое течение и высокая летальность при печеночной недостаточ­ности наблюдают у пациентов, инфицированных ВИЧ, и наркоманов.

Клинические проявления ОПечН (Neil Kaplowitz, 1996):

коагулопатии и кровотечения;

асцит и печеночный гидроторакс;

спонтанный бактериальный перитонит.

Печеночная энцефалопатия завершается печеночной комой. Причиной ее развития является токсическое действие аммиака, жирных кислот, меркапта­нов и других ложные нейромедиаторов.

Для продромальной стадии характерна эйфория, которая сменяется де­прессией, замедлением речи, нарушениями сна. Нарастают признаки депрес­сии, сонливости, появляется тремор.

Факторы, которые усиливают энцефалопатию, обусловлены печеночной недостаточностью: желудочно-кишечное кровотечение, алкалоз, гипокалиемия, недостаточность функции почек, скомпрометированная ЦНС (атеро­склероз, алкоголизм, наркомания, перенесенный ранее инсульт, психические заболевания).

Основными клиническими проявлениями гепатаргии являются преиму­щественно психические и неврологические нарушения, «печеночный» запах, прогрессирующая желтуха, асцит.

Стадии энцефалопатии (Удо Штайнигер и соавт., 1996):

I — неврастенический синдром;

V — глубокая терминальная кома.

Основные принципы лечения энцефалопатии заключаются в проведении консервативных (детоксикация, энтеросорбция, обеспечение нормальных рео­логических свойств крови) и специальных инвазивных (плазмаферез, амино­кислотный диализ) методов.

Отек мозга чаще развивается у пациентов с печеночной энцефалопатией III—IV стадии.

вазогенный (нарушение проницаемости гематоэнцефалического барье­ра и перемещение жидкости, обогащенной белком, в ткань мозга с дальнейшим повышением внутричерепного давления);

цитотоксический (токсические соединения повреждают нейроны, что приводит к внутриклеточному отеку и повышению внутричерепного давле­ния). Смерть может наступить внезапно вследствие вклинения основания головного мозга. Кортикостероиды и контролируемая гипервентиляция неэф­фективны в подобных случаях, а введение 20 % раствора маннитола (1 г/кг) на некоторое время уменьшает отек мозга, но не повышает достоверность поло­жительного лечения.

Печеночная кома — это клинико-метаболическией синдром, который воз­никает в терминальной стадии острой или хронической печеночной недоста­точности.

При ОПечН кома развивается в случае, если количество токсинов, которые образуются в результате обмена веществ и при распаде паренхимы печени, превышает обезвреживающие возможности печени. Механизм нарушения со­знания неизвестен. Считают, что имеет значение торможение окислительных процессов или влияние токсинов на рецепторы мозга, а также нарушение пере­дачи нервных импульсов на регуляцию внутричерепного давления. Этот круг замыкает развитие синдрома SIRS, по причине которого возникают цитокиновый и протеолитический «взрыв» и усиление образования релаксирующего фактора NO (оксида азота).

печеночно-клеточная (эндогенная) возникает на фоне резкого угнетения обезвреживающей функции печени и повышенного образования эндоген­ных токсических соединений в результате массивного некроза печеночной па­ренхимы;

портокавальная (шунтовая, экзогенная) связана с токсическим влияни­ем веществ, которые всосались из кишечника в нижнюю полую вену через портокавальные анастомозы, минуя печень.

Как правило, в развитии обоих типов ком важное значение имеет влияние как экзогенных, так и эндогенных факторов.

Клинически печеночная кома проявляется преимущественно психически­ми и неврологическими нарушениями. Возможно молниеносное, острое и подострое развитие коматозного состояния. Оценку степени поражения ЦНС проводят по шкале ком Глазго.

Сознание отсутствует; отмечают ригидность затылочных мышц и конеч­ностей, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, др.), возможно появ­ление генерализованных клонических судорог. Появляется патологическое дыхание по типу Куссмауля или Чейна-Стокса, «печеночный» запах изо рта, обусловленный повышенным содержанием в организме метилмеркаптана. На­рушения гемодинамики клинически проявляются артериальной гипотензисй, нарушениями сердечного ритма, микроциркуляторными расстройствами.

Читайте также:  Множественные очаговые образования печени вторичного генеза

Проявления почечной недостаточности на фоне ОПечН:

гепаторенальный синдром (олигурическая форма почечной недостаточ­ности с увеличением уровня креатинина в крови, неспособность реагировать на инфузию жидкости и мочегонные средства, экскреция катионов натрия с мочой менее 10 мэкв/сут);

острый тубулярный некроз (моча изоосмолярная, натрия выделяется с мочой более 30 мэкв/сут).

Количество мочи менее 40 мл/ч свидетельствует о развитии олигоанурии, менее 20 мл/ч — анурии. В стадиях олиг- и анурии относительная плотность мочи составляет 1003—1010. В этих случаях избегают назначения нефротоксических лекарственных средств, снижения ОЦК, чрезмерного применения мо­чегонных средств и быстрого удаления асцитической жидкости.

Дыхательная недостаточность на фоне ОПечН проявляется нарушения­ми сознания, метеоризмом, асцитом, ограничением экскурсий грудной клетки вследствие гепатомегалии; болевой синдром приводит к развитию гипоксемии, ателектазов легких, пневмонии. Вышеуказанные факторы и возникновение диспепсических явлений (тошноты и рвоты) увеличивают риск аспирации же­лудочного содержимого. Печень теряет способность инактивировать различ­ные гуморальные факторы, которые регулируют проницаемость сосудистой стенки и эндотелия, поэтому нарушаются вентиляционно-перфузионные со­отношения в легких, усиливается перегрузка организма пациента жидкостью, понижается сократительная способность миокарда.

Сердечно-сосудистые нарушения на фоне ОПечН связаны с уменьшени­ем системного сосудистого сопротивления (гиперпродукция NO) и компенса­торным повышением сердечного выброса. Гипоксия, интоксикация, наруше­ния кислотно-основного состояния, электролитный дисбаланс служат причи­ной развития аритмий. Артериальная гипотензия коррелирует с прогрессированием ОПечН.

Нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного ба­ланса. При ОПечН может развиваться респираторный алкалоз центрального генеза, метаболический алкалоз на фоне выраженных диспепсических прояв­лений (тошноты, рвоты), гипокалиемии. Метаболический ацидоз возникает за счет гипоксии клеток и накопления лактата. Лактат-ацидоз является неблаго­приятным прогностическим признаком. Отмечают разнообразные электролитные нарушения: гипонатриемию, гипокалиемию, гшюкальциемию, гипомагниемию.

Коагулопатии и кровотечения. Нарушения гомеостатической функции печени приводят к появлению кровотечений, а при молниеносных формах ОПечН могут стать причиной смерти. Нарушение синтеза факторов свертыва­ния крови, антитромбина III, протеинов С и S, тромбоцитопения служат при­чиной развития ДВС-синдрома. Желудочно-кишечные кровотечения, которые возникают на фоне ОПечН, усиливают коагулопатию. Для замещения факто­ров свертывания крови применяют инфузию свежезамороженной плазмы кро­ви (10—20 мл/кг). Гемостатическая терапия заключается в назначении 12,5 % дицинона (этамзилата, 5 мг/кг), 1 % раствора викасола (1 мл). При тромбоцитопении (количество тромбоцитов 3 ) показано переливание тромбоцитарной массы (5—10 мл/кг). Н2-блокаторы при ОПечН назнача­ют осторожно по причине отрицательного влияния на ЦНС и нарушения ме­таболизма лекарственных средств в печени.

Сепсис, как вторичное осложнение ОПечН, является проявлением систем­ной воспалительной реакции вследствие нарушения белоксинтетической фун­кции и синтеза острофазных белков, медиаторов воспаления, что приводит к нарушению микроциркуляции, усилению гипоксии, нарушениям в системе иммунного ответа Т-лимфоцитов и макрофагов. Это провоцирует диссеминацию условно патогенных микроорганизмов из кишечника. При первичном развитии сепсиса возникает синдром полиорганной недостаточности. В этом случае ОПечН является осложнением и одним из проявлений септического процесса. Лечение септического состояния должно быть комплексным, вклю­чать санацию первичного и вторичного очагов инфекции. Антибактериальную терапию проводят с учетом определения чувствительности выделенного воз­будителя.

Панкреатит при ОПечН является реактивным прявлением за счет наруше­ния микроциркуляции в спланхнических сосудах, запуска протеолитических ферментов и «протонного взрыва», нарушения водно-электролитного баланса. Панкреатит диагностируют по увеличению активности ά-амилазы в крови на 25% и диастазы мочи; при проведении УЗИ обнаруживают преимущественно геморрагические формы, у детей — отечные. В схему интенсивной терапии включают ингибиторы протеолиза (гордокс — 10 000 ЕД/кг; трасилол, контрикал — 1000 ЕД/кг), ингибиторы протонной помпы (омепразол, гистак, лосек, гастрозол — 10—20 мг), ферментную терапию (креон, панкреатин, мезим-форте), сандостатин (применяют осторожно при кровотечении и декомпенса­ции ДВС-синдрома).

Портальная гипертензия — осложнение печеночной недостаточности, ко­торое проявляется кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка. В физиологических условиях давление крови в воротной вене составляет 7—10 мм рт. ст. за счет низкого давления в печеночных синусоидах. О развитии портальной гипертензии свидетельствует повышение давления в портальной системе более 21 мм. рт. ст. Рост сосудис­того сопротивления, как причина портальной гипертензии, определяется морфологически на трех уровнях: пресинусоидальном, синусоидальном и постси­нусоидальном. В результате роста давления в системе портальной вены моби­лизуется портальная система коллатеральных сосудов, что проявляется рас­ширением вен пищевода, нижней части прямой кишки, пупочной вены, спленомегалией, симптомом «головы медузы» и асцитом.

Оперативные вмешательства при синдроме портальной гипертензии про­водят по жизненным показаниям в случае массивного кровотечения и возмож­ного рецидива в ближайшее время после его остановки. В плановом порядке оперативное вмешательство выполняют при уменьшении активности патоло­гического процесса и относительной компенсации функционального состоя­ния печени. В случае консервативного лечения портальной гипертензии при­меняют препараты, которые снижают портальное давление (пролонгирован­ные нитраты в обычных возрастных дозах). В последние годы дискутируется вопрос относительно целесообразности использования вазопрессина — эндо­генного пептида, который прямо влияет на мезэнтериальные сосуды, уменьша­ет спланхнический отток крови, что способствует уменьшению давления в портальной вене.

Асцит и печеночный гидроторакс. Печеночный гидроторакс развивается вследствие проникновения асцитической жидкости в плевральную полость через диафрагму. Диагностируют по клиническим признакам: непродуктивно­му кашлю, одышке, боли тупого и ноющего характера в грудной клетке с лока­лизацией в месте скопления асцитической жидкости, ограничению экскурсий грудной клетки; при рентгенологическом исследовании органов грудной по­лости и УЗИ определяют смещение органов средостения, наличие транссуда­та. Асцитическая жидкость при отсутствии бактериального обсеменения явля­ется транссудатом плазмы крови (содержит альбумины, катионы, анионы, эк­вивалентные содержимому в крови).

В патогенезе развития асцита ведущими факторами являются: уменьше­ние синтеза альбуминов, как следствие уменьшения коллоидно-осмотического давления, обструкция кровотока на уровне печеночных синусоидов, что повы­шает гидростатическое давление в капиллярах и венулах. Это увеличивает ультрафильтрацию крови в интерстиции печени, а нарушение оттока лимфы содействует ее выходу в брюшную полость, что усугубляет явления асцита. Лечение заключается в ограничении употребления жидкости и гипонатриевых растворов. Плевральная пункция показана при объеме плеврального выпота более 100 мл (определяют при помощи рентгенологического исследования ор­ганов грудной полости и УЗИ). Назначают сочетание петлевых и дистальных мочегонных средств (фуросемид — 1—3 мг/кг/сут, верошпирон — 5—6 мг/кг/ сут, гипохлортиазид — 1—2 мг/кг/сут). Эффективность терапии определяют по увеличению диуреза на 300—500 мл и уменьшению массы тела на 300—500 г. При неэффективности мочегонной терапии показан лапароцентез, осложне­нием которого может стать артериальная гипотензия при быстрой эвакуации асцитической жидкости более 1—2 л у взрослых.

Спонтанный бактериальный перитонит. Нарушение перфузии стенок ки­шечника, повышение проницаемости спланхнических сосудов, развитие системного воспалительного ответа провоцируют транслокацию микроорганиз­мов в брюшную полость или асцитическую жидкость.

Варианты бактериального перитонита:

в асцитической жидкости культура микроорганизмов не выделяется, но определяется повышенное количество полиморфноядерных лейкоцитов;

культура микроорганизмов высевается при отсутствии лейкоцитоза.

Клинические проявления бактериального перитонита характеризуются нарастанием признаков декомпенсации цирроза печени, лихорадкой, энцефа­лопатией и умеренным болевым синдромом в брюшной полости.

Антибактериальную терапию бактериального перитонита проводят при количестве лейкоцитов в перитонеальной жидкости около 250/мм 3 . Чаще при бактериальном перитоните выделяют грамотрицательную микрофлору. Ис­пользуют цефалоспорины III—IV поколений.

Лабораторная диагностика ОПечН заключается в определении показателей функции печени (АсАТ, АлАТ, ГлДГ, щелочной фосфатазы, хо­лестерина, аммиака, билирубина, глюкозы в крови), почек (креатинина), кис­лотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, данных иммуно­логического исследования, коагулограммы, количества тромбоцитов, длитель­ности кровотечения. Проводят общеклиническое исследование крови и мочи, УЗИ и эндоскопическое исследование, ЭКГ, ЭЭГ, биопсию печени, бактерио­логическое исследование транссудата.

Лечение. При ОПечН и печеночной коме необходимо проведение ме­роприятий по поддержанию и нормализации основных жизненно важных функций организма с учетом значительной способности печеночной ткани к регенерации. Больных с ОПечН госпитализируют в ОИТ, а при инфекцион­ных заболеваниях — в инфекционное отделение. При отравлениях и токсичес­ких поражениях печени желательна госпитализация в центры экстракорпо­ральной детоксикации.

Необходимо учитывать этиологию и стадию заболевания, что невозможно без правильно собранного анамнеза. Основные направления терапии: детоксикация организма, уменьшение интенсивности цитолитического синдрома, сти­муляция репаративных процессов в клетках, уменьшение риска осложнений.

Постановка назогастрального зонда для декомпрессии органов пищева­рения, профилактики рвоты и аспирации желудочного содержимого.

Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза.

Катетеризация центральной вены для проведения дезинтоксикационной и инфузионной терапии, измерения ЦВД.

Осуществление неинвазивного мониторинга (пульсоксиметрия, ЭКГ, АД), контроля биохимических показателей (печеночных проб, коагулограм­мы, кислотно-основного состояния, общеклинических исследований крови и мочи).

Поддержание адекватной вентиляции, по показаниям — проведение ИВЛ.

Объем инфузии для детоксикации с учетом перспирационных и патоло­гических потерь — 50—100 мл/кг: раствор Рингера (10—20 мл/кг), «Ацесоль» и «Дисоль» (10 мл/кг), реамберин (10 мл/кг).

Восстановление энергетических процессов: инфузия 10—20 % раствора глюкозы в суточной дозе 5—10 г/кг; для устранения отека гепатоцитов приме­няют сорбитол (1 г/кг), реосорбилакт (5—10 мл/кг).

Комплексная терапия для усиления восстановительных процессов печеночно-эпителиальной ткани: тиотриазолин (1 мл 1 % раствора внутривенно, 2 раза в сутки), эрбисол (1 мл 2 раза в сутки).

Уменьшение цитолиза: гептрал (адемэтионин, 20—25 мг/кг/сут).

10. Уменьшение интоксикации и гипераммониемии: гепастерил А (1,7 мл/кг/ч, противопоказан при почечной недостаточности), 5% раствор глюкозы с раствором глютаминовой кислоты (1 мл на год жизни 1 раз в сутки).

11. Уменьшение образования аммиака, токсических соединений, очищение кишечника от азотсодержащих продуктов: промывание желудка, сифонная клизма, лактулоза (нормазе, 0,5 г/кг до достижения слабительного эффекта); для угнетения роста патогенной кишечной микрофлоры — антибиотики (неомицин, аминогликозиды, метронидазол), которые можно назначать одновре­менно с лактулозой.

Коррекция гипоальбуминемии: 5—10 % раствор альбумина (10 мл/кг).

При признаках ДВС-синдрома без кровотечения применяют гепарин (100-200 ЕД/кг/сут под контролем показателей коагулограммы).

Для коррекции геморрагического синдрома и кровотечения применяют: свежезамороженную плазму (10—20 мл/кг), дицинон (этамзилат, 5 мг/кг), викасол (1 % раствор 0,5—1 мл), аминокапроновую кислоту (5 % раствор 100— 400 мл).

Торможение «протеолитического взрыва»: контрикал (1000 ЕД/кг) или гордокс(10000 ЕД/кг).

При асците назначают петлевые и дистальные мочегонные средства: спиронолактон, верошпирон, триамтерен (100 мг/сут) в сочетании с фуросемидом (1—3 мг/кг). При осложнении асцита бактериальным перитонитом на­значают цефалоспорины III—IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, максипим).

При печеночной энцефалопатии: ограничение употребления белка до 40—60 г/сут. Противосудорожная терапия: сибазон (0,5 % раствора 0,5 мг/кг), натрия оксибутират (20 % раствора 50 мг/кг). Целесообразно назначение N-ацетилцистеина (100 мг/кг), который улучшает кровообращение и транс­портировку кислорода к тканям, снижает риск развития отека головного моз­га, артериальной гипотензии, почечной недостаточности.

Антиоксиданты: ά-липоевая кислота, берлитион (12—24 мл), кокарбоксилаза (100 мг), витамин С (10 мл).

Стимуляция функции печени: витамины группы В (1 мл), гепатопротекторы — эссенциале, липостабил (10—20 мл).

20. Симптоматическая терапия осложнений ОПечН, коррекция электро­литного обмена и кислотно-основного состояния.

При неэффективности консервативной терапии или в составе комплекс­ной терапии применяют методы активной детоксикации, выбор которых зави­сит от степени тяжести состояния и возраста больного, данных лабораторно-инструментальных исследований: плазмаферез, плазмосорбция, гемодиализ, лимфосорбция, перитонеальный диализ. Большинство авторов считают неце­лесообразным применение кортикостероидов при ОПечН, поскольку они уси­ливают катаболизм белков, вследствие чего возрастает азотемия и увеличива­ется риск развития инфекционно-токсических осложнений.

Трансплантация печени на современном этапе является перспективным методом лечения печеночной недостаточности и всегда связана с правовыми, этическими и организационными вопросами.

Профилактика ОПечН заключается в пропаганде здорового образа жизни, своевременной вакцинации против гепатитов В и С, диспансерном на­блюдении пациентов с хроническими заболеваниями пищеварительной и гепатобилиарной систем, а также с другой соматической патологией.

источник