Меню Рубрики

Анатомо физиологические особенности печени и желчного пузыря

Патофизиология печени

Анатомо-физиологические особенности печени

Строение печени

Печень — самая крупная железа пищеварительной системы; расположена под правым куполом диафрагмы, покрыта капсулой. Различают выпуклую верхнюю поверхность печени, прилежащую к диафрагме, и нижнюю, соприкасающуюся с органами брюшной полости. Со стороны верхней поверхности печени хорошо различимы правая и левая ее доли, к нижней поверхности правой доли прилегает желчный пузырь, рядом в глубокой борозде находятся ворота печени, в которых проходят крупные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, желчные протоки. Масса печени у взрослого здорового человека составляет около 1/50 от массы тела, т.е. около 1 300–1 800 г. Печень новорожденных детей первого месяца жизни занимает 1/2 или 1/3 брюшной полости, составляя в среднем 1/18 массы тела. Однако уже у трехлетних детей печень имеет такие же соотношения с органами брюшной полости, как и у взрослых, хотя ее край больше выступает из-под реберной дуги в связи с короткой грудной клеткой ребенка. Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима органа прикрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (глиссонова капсула), которая входит в паренхиму органа и разветвляется в ней.

Печень имеет устойчивые ориентиры по отношению к скелету. Верхняя граница печени справа при максимальном выдохе располагается на уровне четвертого межреберного промежутка по правой сосковой линии, верхняя точка левой доли достигает пятого межреберного промежутка по левой парастернальной линии. Передне-нижний край печени справа по подмышечной линии находится на уровне десятого межреберного промежутка. Далее передний край тянется косо и влево, перекрещивает левую реберную дугу и на уровне шестого реберного хряща по левой парастернальной линии переходит в верхний край.

Расположение печени изменяется в зависимости от положения тела. В вертикальном положении печень несколько опускается, а при горизонтальном — поднимается. Смещение печени при дыхании используется во время пальпации. В большинстве случаев удается определить ее нижний край в фазе глубокого вдоха. Обращает на себя внимание факт о двух вариантах положения печени относительно сагиттальной плоскости: правостороннем и левостороннем. При правостороннем положении печень лежит почти вертикально, имеет сильно развитую правую долю и уменьшенную левую. При левостороннем положении орган лежит более в горизонтальной плоскости, имеет хорошо развитую левую долю, иногда заходящую даже за селезенку.

В основу современного представления об анатомо-функциональных структурах печени положено учение о ее сегментарном строении. Долей, сектором, сегментом принято считать участки печени различной величины, имеющие обособленное крово- и лимфообращение, иннервацию и отток желчи. Ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока внутри органа относительно совпадающих относят к портальной системе, в отличие от печеночных вен, относящихся к кавальной системе.

В печень поступает кровь из двух систем сосудов: артериальная из собственно печеночной артерии, венозная из воротной вены. Причем через воротную вену поступает 70–80 % всей притекающей к печени крови, через печеночную артерию — около 30 % общего кровотока, однако роль артериального кровотока в обеспечении оксигенации крови чрезвычайно велика.

Собственно печеночная артерия, обеспечивающая артериальный кровоток в печени, в своем начальном отделе делится на правую и левую ветви. Левая печеночная артерия кровоснабжает левую, квадратную и хвостовую доли печени, а правая — в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю. Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами, Основной приводящей веной является воротная. Отток крови происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену. Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами. Эти анастомозы, в свою очередь, связаны с венами пищевода, желудка прямой кишки, околопупочными венами и венами передней брюшной стенки и др. Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены.

Воротная гемодинамика характеризуется постепенным перепадом от высокого давления в брыжеечных артериях до самого низкого уровня в печеночных венах. Кровь, как известно, проходит две капиллярные системы: капилляры органов брюшной полости и синусоидальное русло печени. Обе системы соединены между собой воротной веной. Перепад давления в первой капиллярной сети составляет около 110 мм рт. ст., а во второй — всего 10 мм рт. ст. Следовательно, основную роль в изменении портального кровотока играет капиллярная система органов брюшной полости. Через портальное русло у человека кровь протекает со скоростью в среднем 1,5 л/мин, что составляет почти 1/3 общего минутного объема крови человеческого организма.

Касаясь микроморфологии печени, следует отметить, что она представлена органоспецифическими клетками — гепатоцитами от 60 до 80 % всей массы органа. Около 20 % паренхимы печени составляют эндотелиальные клетки, оставшиеся 20 % занимает интерстиций (клетки протоков, соединительной ткани). Число гепатоцитов составляет около 300 биллионов и в каждой клетке может происходить около 1 000 реакций. Основной структурной единицей печени принято считать печеночную дольку, формирующуюся из гепатоцитов. В центре дольки расположена центральная вена, являющаяся частью системы печеночной вены. От центральной вены к периферии дольки располагаются гепатоциты, образующие балки.

Гепатоциты представляют собой неправильные шестигранники, имеющие два полюса, один из которых обращен к кровеносному сосуду, другой — к межклеточному желчному канальцу. Цитоплазматическая мембрана гепатоцита состоит из наружного и внутреннего слоев, между ними расположен осмофобный слой шириной 2,5–3 нм. В мембране гепатоцита имеются поры, обеспечивающие сообщение эндоплазматической сети с внеклеточной средой. Между балками расположены синусоиды, играющие роль капилляров, несущих кровь в центральную вену.

Внутридольковые синусоиды представляют собой микроциркуляторное русло кровеносной системы печени, непосредственно соприкасаются с каждым гепатоцитом. Максимальному обмену субстратами между кровеносным руслом и печеночной паренхимой способствует своеобразие строения стенок печеночных синусоидов, которые не имеют базальной мембраны и построены из одного ряда эндотелиальных клеток. Между эндотелиальными клетками и печеночными клетками имеется свободное пространство Диссе. Поверхность эндотелиальных клеток покрыта веществом мукополисахаридной природы, заполняющим также клеточные поры купферовских клеток, межклеточные щели и пространство Диссе. В этом веществе осуществляется интемедиарный обмен между кровью и печеночными клетками. Функциональная поверхность печеночных клеток значительно увеличивается за счет многочисленных мельчайших выростов цитоплазмы — микроворсинок. Большое число микроворсинок расположено на сосудистом полюсе гепатоцита. Особенностью гепатоцитов является наличие огромного количества митохондрий (от 1 500 до 2 500), что значительно превышает количество митохондрий в других клетках. Ежедневно около 10 % митохондрий гепатоцитов замещаются новыми. В эндоплазматической сети гепатоцита осуществляются синтез сложных соединений белков, метаболизм липидов, связывание билирубина, а также разнообразные биохимические реакции, обеспечивающие детоксицирующую функцию печени.

В гепатоцитах, как и в других клетках, представлены лизосомы, сетчатый аппарат Гольджи, а также пероксисомы, участвующие в обмене аминокислот и окислительно-восстановительных реакциях. К особым включениям гепатоцитов отоносят гликоген, жиры и желчный пигмент.

Выявлена функциональная гетерогенность гепатоцитов. Темные гепатоциты, расположенные по периферии долек, осуществляют синтетическую функцию, светлые гепатоциты центров долек — антитоксическую функцию.

Синусоидальные клетки в зависимости от функционального состояния подразделяются на эндотелиальные, ретикулоэндотелиальные (клетки Купфера, А‑клетки), клетки Ито. Клетки Купфера локализуются, в основном, вокруг портальных трактов, фагоцитируют различные патогены, поступающие по портальной системе и препятствуют их проникновению в системный кровоток.

Эндотелиоциты выполняют транспортную и барьерную функции, поглощая из крови и расщепляя хиломикроны, альбумин, гепарин и др. Клетки Ито расположены в перисинусоидальном пространстве, цитоплазма их может содержать множество липидных гранул. Эти клетки участвуют в интралобулярном фиброгенезе и синтезе коллагена. В соединительной ткани портальных полей, наряду с портальной триадой, включающей ветви воротной вены, печеночной артерии и междольковые желчные протоки, содержатся одиночные лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки и фибробласты.

Желчевыводящая система печени представлена межклеточными желчными канальцами, перилобулярными желчными протоками и междольковыми желчными протоками, переходящими в септальные протоки.

Функции печени

Печень выполняет многообразные функции, из которых наиболее важными являются метаболическая, экскреторная и барьерная.

Касаясь метаболической функции, следует отметить, что печень играет важную роль в поддержании постоянства уровня белков, жиров и углеводов в крови, плазменных факторов свертывания крови, биологически активных соединений, гормонов.

Благодаря экскреторной функции печени из организма выделяются с желчью токсические соединения эндогенного и экзогенного просхождения (желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, медь, лекарственные препараты, дериваты гормонов и биологически активных соединений)

Барьерная функция печени направлена на инактивацию инфекционных и неинфекционных патогенных факторов, индуцирующих развитие нормергических и гиперергических воспалительных реакций, а также против различных токсических химических соединений экзогенного или эндогенного происхождения.

Роль печени в белковом обмене

Роль печени в белковом обмене заключается в следующем:

1. В поддержании постоянства содержания белков плазмы крови. Значительная часть аминокислот, поступающих из пищеварительного тракта и элиминируемых гепатоцитами из системного кровотока, используются для синтеза плазменных белков и частично структурных и ферментных белков печени. Печень синтезирует все 100 % альбуминов крови и фибриноген, что составляет 60–65 % от всех белков плазмы крови. Печень синтезирует 75–90 % α‑глобулинов, около 50 % β‑глобулинов крови. Синтетическая способность печени в отношении белков чрезвычайно велика: в расчете на среднего человека весом около 70 кг печень может ежесуточно синтезировать 12–18 г — альбуминов, около 2 г фибриногена.

В гепатоцитах синтезируется лабильный резервный белок, который расходуется по мере необходимости для снабжения аминокислотами других органом и тканей.

Роль печени в белковом обмене тесным образом связана с регуляцией коагуляционного гемостаза. В печени синтезируются К-зависимые факторы свертывания крови: II (протромбин), VII (проконвертин), IX (антигемофильный глобулин В), X (протромбиназа) факторы свертывания крови. В то же время печень является источником К-независимых факторов свертывания крови: I, V, VIII (фибриногена, проакцелерина, антигемофильного глобулина А). В печени осуществляются и все этапы расщепления многих белков.

2. В поддержании баланса аминокислот. Печень обладает способностью сорбировать из кровотока аминокислоты, подвергать их дезаминированию и переаминированию, использовать в процессе синтеза различных плазменных, структурных и ферментных белков. В печени осуществляется синтез креатина из аргинина. В печени протекают процессы непрямого дезаминирования аминокислот при участии системы α‑кетоглутаровая–глутаминовая кислота. Интенсивность этих процессов в гепатоцитах обеспечивается высокой активностью глутамадезаминазы.

3. В обеспечении синтеза белков-ферментов. Различают секреторные, индикаторные и экскреторные ферменты, образуемые в печени или частично в других органах.

Секреторные ферменты синтезируются гепатоцитами в физиологических условиях и выделяются в кровь. К ним относятся холинэстераза, церулоплазмин, про- и частично антикоагулянты.

Индикаторные ферменты выполняют функции внутриклеточно в гепатоците, некоторые из них (ЛДГ, АлАТ, АсАТ, альдолаза)

В физиологических условиях в небольших количествах постоянно присутствуют в плазме крови. Индикаторные ферменты в зависимости от внутриклеточной локализации в гепатоците разделяются на цитоплазматические (ЛДГ, АлАТ), митохондриальные (глутаматдегидрогеназа) и ферменты, встречающиеся и в цитоплазме, и в митохондриях — АсАТ и малатдегидрогеназа.

Экскреторные ферменты образуются в печени и частично в других органах, в физиологических условиях выделяются печенью (лейцинаминопептидаза, β‑глюкуронидаза, 5-нуклеотидаза, щелочная фосфатаза).

4. В инактивации аммиака. В печени в полном объеме обезвреживается образующийся при дезаминировании аммиак, используемый для синтеза мочевины. Способность печени обезвреживать аммиак имеет десятикратную степень надежности.

Как известно, аммиак — ключевое промежуточное вещество азотистого обмена, основным источником которого является белок. Освобождение аммиака в кишечнике происходит с участием аммиакобразующих ферментов, главным образом уреазы, расщепляющей мочевину до аммиака.

Аммиак всасывается по системе воротной вены и попадает в печень, где 70–80 % его извлекается из крови и подвергается детоксикации с образованием мочевины. При определении концентрации аммиака в крови обычно измеряют общее количество ионов аммония и аммиака (норма по Конвелю — 28,6–85,8 мкмоль/л). В небольших количествах аммиак образуется в процессе метаболизма в ткани печени, мозга, почек, миокарда, где используется в процессе синтеза глутамина.

5. В гепатоцитах происходят процессы синтеза сложных соединений белков с образованием гликолипидов, гликопротеидов, трансферрина, транскобаламина, церулоплазмина и др., а также процессы их катаболизма. Важна роль печени в расщеплении нуклеопротеидов до аминокислот, пуриновых и пиримидиновых оснований. Последние превращаются в печени в мочевую кислоту, выделяемую затем почками. Необходимо отметить, что конечные этапы катаболических изменений белков в печени одновременно отражают и ее детоксицирующую функцию.

Роль печени в углеводном обмене

Печень играет исключительно важную роль в углеводном обмене, обеспечивая глюкостатическую функцию за счет динамического равновесия процессов гликогенеза, гликонеогенеза, гликолиза и гликогенолиза.

Прежде всего, гепатоциты регулируют поступление в общий кровоток глюкозы, всасывающейся из желудочно-кишечного тракта. Элиминированная гепатоцитами глюкоза расходуется следующим образом: 10–15 % глюкозы расходуется на синтез гликогена; более 60 % используется в окислительно-восстановительных реакциях и около 30 % идет на синтез жирных кислот. При несбалансированном питании эти соотношения изменяются. Например, при преобладании в диете углеводов усиливаются процессы синтеза гликогена.

Печень поглощает большую часть всосавшихся в кишечнике углеводов, в частности галактозу и фруктозу, превращая их в гликоген. Характерной особенностью углеводного обмена в печени являются реакции гликонеогенеза, в процессе которых в гепатоцитах происходит синтез глюкозы из различных соединений неуглеводной природы, таких как лактат, глицерин, а также из аминокислот — глицина, аланина, серина, треонина, валина, аспарагиновой и глутаминовой кислот, аргинина, гистидина, пролина, оксипролина. Глюконеогенез связывает между собой обмен белков и углеводов, обеспечивает жизнедеятельность организма при недостатке углеводов в пище.

Распад гликогена в печени происходит и гидролитически и фосфоролитически. Под действием фосфорилазы образуется Г-1-Ф, который превращается в Г-6-Ф, включающейся в различные метаболические процессы. Печень служит единственным поставщиком глюкозы в кровь, так как под влиянием микросомальной Г-6-фосфатазы из Г-6-Ф освобождается глюкоза. Уровень гликогена в печени регулируется гормональными факторами и нервными влияниями: АКТГ, глюкокортикоиды, инсулин повышают содержание гликогена в печени, а катехоламины, глюкагон, СТГ, тироксин понижают его содержание в печени, вызывая усиление освобождения глюкозы в системный кровоток.

Г-6-Ф расходуется или по пути гликолиза с образованием пирувата и лактата, по пентозофосфатному пути или расщепляется под действием фосфатазы на глюкозу и фосфат. В печени преобладает последний путь, завершающийся выбросом свободной глюкозы в кровоток. На втором месте находится пентозофосфатный путь, являющийся источником НАДФН2 используемом в различных биосинтетических реакциях, особенно в синтезе липидов.

Избыточное поступление глюкозы с пищей приводит к интенсификации всех путей ее превращений, в частности увеличивается ее распад с образованием пирувата. Это приводит к тому, что избыточно используемого в реакциях окисления КоА не хватает для окисления жирных кислот, поэтому распад жирных кислот и мобилизация липидов замедляются. Таким образом, между глюкозой и триглицеридами в процессе окисления в печени возникают конкурентные отношения.

С обменом углеводов в печени тесно связан метаболизм глюкуроновой кислоты, необходимой для конъюгации плохо растворимых веществ (фенолы, билирубин), а также образования смешанных полисахаридов (гиалуроновая кислота, гепарин).

Роль печени в липидном обмене

Печень играет ведущую роль в обмене липидов — нейтральных жиров, жирных кислот, фосфолипидов, холестерина. Участие печени в обмене липидов тесно связано с ее желчевыделительной функцией: желчь активно участвует в переваривание и всасывании жиров.

Как известно, гепатоциты обладают способностью экстрагировать из системного кровотока, синтезировать и метаболизировать нейтральные жиры, фосфолипиды, холестерин, липопротеиды.

Печень является центральным местом метаболизма жирных кислот, в ней происходит синтез жирных кислот и их расщепление до ацетилкофермента А, а также образование кетоновых тел, насыщение ненасыщенных жирных кислот и их включение в ресинтез нейтральных жиров и фосфолипидов с последующим выведением в кровь и желчь. Катаболизм жирных кислот осуществляется путем b-окисления. Следует отметить, что в печени образуется лишь около 10 % жирных кислот. Основная масса их образуется в жировой ткани.

При дефиците основного энергетического материала — глюкозы в печени ускоряется окисление жирных кислот. При избытке глюкозы жирные кислоты используются в процессах синтеза триацилглицеридов и фосфолипидов. Гидролиз триглицеридов на глицерин и жирные кислоты происходит под действием внутрипеченочных липолитических ферментов.

Жирные кислоты являются токсичными продуктами, однако при нормальной функции печени этого не происходит. В условиях патологии нерасщепленные жирные кислоты проникают через гематоэнцефалический барьер, оказывая церебротоксическое действие.

В то же время кетоновые тела (ацетоуксусная, b-оксимасляная кислоты, ацетон) образуются почти исключительно в гепатоцитах, их содержание в плазме в норме не превышает 10 мг/л. При усилении расщепления жиров (голодание, нарушение поступления глюкозы в клетки, при инсулиновой недостаточности, быстрое потребление глюкозы и запасов гликогена при интенсивной мышечной работе) возрастает доля ацетил-КоА, используемого в синтезе кетоновых тел. Собственные энергетические нужды печень обеспечивает за счет кетокислот, образующихся при распаде аминокислот.

Важна роль печени в метаболизме холестерина. Синтез холестерина в основном происходит в печени, где образуется около 90 % всего холестерина, около 10 % синтезируется в кишечнике. У человека в сутки синтезируется около 800 мг холестерина из ацетоуксусной кислоты и около 400 мг всасывается из пищи. Если содержание холестерина в пище превышает 1–2 г в сутки, его синтез прекращается.

Роль печени в холестериновом обмене не сводится только к его синтезу. Печень обеспечивает регуляцию уровня холестерина крови, поступающего с пищей и синтезируемого в других органах и тканях (кишечнике, кожи и т.д.), экстрагирует излишки холестерина из крови и метаболизирует его. Распад и выведение холестерина из организма начинаются с его окисления. Ключевой фермент процесса — 7-a-холестерол-гидроксилаза локализована в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов. Основные продукты превращения холестерина в печени — холевые и хенодезоксихолевые желчные кислоты, на синтез которых идет до 80 % холестерина. Около 90 % выводимых с желчью кислот реабсорбируются из кишечника.

Следует отметить, что в реакциях конъюгирования в гепатоцитах желчные кислоты превращаются в глико- и таурохолевые кислоты. Соли так называемых первичных желчных кислот в кишечнике под влиянием микрофлоры преобразуются во вторичные желчные кислоты — дезоксихолевую и литохолевую. Часть холестерина (до 0,5 г в сутки) теряется с калом. Значительные нарушения метаболизма желчных кислот сопровождаются и нарушениями обмена холестерина.

Касаясь биологической значимости холестерина, необходимо отметить, что он входит в состав цитоплазматических мембран, определяя их проницаемость, используется для синтеза ряда гормонов (гормонов коры надпочечников и половых желез). Часть холестерина метаболизируется в витамин D2 (7‑дегидрохолестерин).

Нормальное содержание холестерина в крови составляет менее 5,2 ммоль/л (менее 200 мг%), пограничным уровнем являются концентрации холестерина от 5,2 ммоль/л до 6,2 ммоль/л. (200–239 мг%). Повышенному уровню холестерина крови соответствуют величины более 6,2 ммоль/л (более 240 мг%).

Клинико-биохимические сопоставления свидетельствуют о наличии тесной положительной связи между уровнем холестерина в крови и риском развития ишемической болезни сердца, поэтому целесообразно разграничение уровней содержания холестерина в крови — нормального, пограничного и повышенного.

Печени принадлежит важная роль в обмене фосфолипидов (фосфатидов). Для синтеза фосфатидов необходимы так называемые липотропные вещества (холин, метионин, витамин В12). Нейтральные жиры и фосфолипиды содержат ряд общих структурных компонентов (глицерин, жирные кислоты). Однако, наряду с этим для синтеза фосфатидов нужны еще фосфорная кислота и азотистые основания. Таким образом, синтез фосфолипидов, в частности лецитина, лимитируется синтезом азотистых оснований, в составе которых имеются подвижные метильные группы. В связи с этим понятно, что липотропными веществами являются либо донаторы метильных групп, прямо участвующих в синтезе фосфолипидов, такие как холин или метионин, либо вещества, способствующие синтезу этих соединений (витамин В12). Считается, что при недостатке в пище липотропных веществ в печени накапливаются нейтральные жиры, а количество гликогена снижается.

Читайте также:  Чем заменить лимонный сок при чистке печени

Нерастворимость жиров в воде компенсируется в организме образованием специальных транспортных форм для переноса их кровью. Основные из этих форм хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП2, ЛПВП3).

Хиломикроны образуются в слизистой оболочке кишечника, включают до 85 % триацилглицеридов, 7 % фосфолипидов, 6 % холестерола и около 2 % белка. ЛПОНП образуются в клетках слизистой кишечника и в гепатоцитах, ЛПНП образуются в плазме крови, ЛПВП образуются в гепатоцитах и плазме крови. Максимальное количество холестерина содержит липопротеины низкой плотности, обладающие атерогенными свойствами. Наиболее активным антиатерогенным действием обладают ЛПВП3.

Касаясь динамики трансформации различных фракций липидов в кишечнике, крови и гепатоцитах, следует отметить, что жиры, синтезированные в клетках кишечника в процессе пищеварения здесь же включаются преимущественно в хиломикроны, в меньшем количестве в ЛПОНП, далее поступают в лимфатические капилляры кишечника, лимфатические сосуды брыжейки и через грудной проток в яремную вены и общий проток.

Жиры, синтезированные в печени, включаются в липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и в их составе поступают в кровь. Ежесуточно печень выделяет в кровь до 20–50 г ЛПОНП. В эндотелии капилляров имеется фермент липопротеинлипаза, контактирующий с протекающей через орган кровью. Этот фермент связывает и расщепляет хиломикроны и ЛПОНП, освобождая их от триглицеридов и превращая в ЛПНП, ЛППП. Последние захватываются печеночными клетками, макрофагами и клетками периферических органов и тканей (кишечника, жировой ткани, почек, надпочечников) и разрушаются в лизосомах.

Поступление ЛППП и ЛПНП в гепатоциты — рецепторноопосредованный процесс. Количество рецепторов генетически детерминировано и при их недостатке возникает наследственная гиперхолестеринамия. В печени из ЛПНП образуются ЛПВП. Значительная часть холестерина ЛПНП и ЛПВП трансформируется в желчные кислоты.

Риск развития атеросклероза при нарушениях липидного обмена обусловлен не только изменением соотношения атерогенных и антиатерогенных фракций липидов (ЛПНП и ЛПВП), но и появлением модифицированных в процессе активации липопероксидации липопротеидов. Последние с одной стороны, плохо метаболизируются, а с другой — индуцируют развитие аутоимунных реакций с последующим поражением эндотелия и тромбоцитов, расстройствами микроциркуляции. Ниже приведен состав липопротеидов крови впроцентном соотношении (табл.1):

Липопротеины Белок Триацил­глицериды Холестерол Фосфолипиды
Эфиры Свободный
Хиломикроны
ЛПОНП (пре-β)
ЛПНП (β)
ЛПВП (α)

Приведенные в таблице 1 данные убедительно показывают, что для синтеза транспортных форм липопротеинов крови в гепатоцитах необходимы липотропные факторы — фосфолипиды и транспортные формы белка — α- и β‑глобулиновые фракции крови. Как следует из состава липопротеинов, хиломикроны и ЛПОНП транспортируют триацилглицерины, ЛПНП и ЛПВП — преимущественно холестерол. Липопротеины крови обмениваются холестеролом, особенно активно идет обмен между ЛПНП и ЛПВП преимущественно в сторону ЛПВП. В ЛПВП происходит быстрая этерификация холестерола.

Роль печени в жировом обмена заключается и в регуляции переваривания и всасывания жиров в кишечнике. Поступающая в 12-перстную кишку желчь участвует в нейтрализации кислого желудочного содержимого (рН пузырной желчи 6,0–7,0, а рН печеночной желчи 7,5–8,0) и одновременно оказывает стимулирующее действие на секрецию кишечного сока и сока поджелудочной железы. Желчь создает оптимальные условия для проявления активности панкреатической липазы. Желчные кислоты — холевая и хенодезоксихолевая обладают детергентным действием, эмульгируют жиры и обеспечивают их абсорбцию энтероцитами, способствуют всасыванию нерастворимых в воде высших жирных кислот и жирорастворимых витаминов А, D, Е, К; желчные кислоты облегчают экскрецию холестерина с желчью.

С помощью желчи происходит всасывание солей кальция, активируется гидролиз белков и углеводов, повышается скорость абсорбции питательных веществ на микроворсинках энтероцитов.

Желчеобразующая функция печени

Одной из важных функций гепатоцитов является образование и секреция желчи. Образование желчи происходит непрерывно, но интенсивность желчеобразования в течение суток различна и определяется множеством факторов (прием пищи, ее состав, характер портального кровообращения и др.). Вне пищеварения желчь переходит в желчный пузырь.

Ежедневно у взрослого человека образуется 800–1 000 мл печеночной желчи.

Основная роль желчи заключается в следующем:

1) участие в процессах переваривания и всасывания жиров и веществ липидного происхождения за счет активации панкреатической липазы и образования в кишечнике мицеллярного раствора липидов;

2) участие в нейтрализации кислого желудочного содержимого, поступающего в двенадцатиперстную кишку. Белки желчи образуют осадок, связывающий пепсин и этим способствуют защите слизистой от повреждения;

3) в составе желчи экскретируются конечные продукты обмена (холестерина, гемоглобина, лекарственные вещества и др);

4) желчь выполняет бактерицидную функцию;

5) в составе желчи содержаться вещества стимулирующие образование ферментов тонкого кишечника;

6) желчь обеспечивает моторику кишечника, следовательно, перемешивание пищевой массы, ее передвижение и полноценную обработку ферментами.

Желчь — это пигментированная изоосмотичная плазме жидкость, состоящая из воды, электролитов и органических веществ. Основными компонентами желчи являются вода (до 90 %), желчные кислоты (12 %), лецитин и другие фосфолипиды (4 %), неэстерифицированный холестерин (0,7 %), жирные кислоты, конъ­югированный билирубин, протеины (IgА, продукты распада гормонов и биологически активных веществ, метаболизированные в печени), электролиты (Nа, К, Са, Cl, бикарбонаты), некоторые витамины, слизь, часто лекарственные вещества или их метаболиты. Желчные кислоты и фосфолипиды составляют основную часть твердой фракции желчи.

Состав желчи человека представлен в таблице 2.

Показатели Желчевыводящие протоки Желчный пузырь
Вода 97–98 % 85 %
Удельный вес 1008–1016 1008–1059
pH 6,0–8,5 6,0–8,5
Липиды желчи, г/л 30–40 30–240
Желчные кислоты, г/л 22–30 22–180
Фосфолипиды, г/л 5,2–7,0 4,2–33,6
Холестерин, г/л 2,25–3,0 3–24
Билирубин, г/л 0,3–0,6 0,8–17,0
Общий белок, г/л 0,8–2,0 4,0–5,0
Натрий, ммоль/л 150–160 100–240
Калий, ммоль/л 2,7–4,9 6,3–16,7
Кальций, ммоль/л 1,2–2,8 4,0–22,0
Хлор, ммоль/л 90–100 18,0–83,5
Бикарбонат, ммоль/л 20–25 8–12

В печеночной желчи концентрация желчных кислот, лецитина, холестерина и билирубина значительно ниже (в 5–10 раз), чем в пузырной желчи, что связано с реабсорбцией воды и неорганических электролитов в желчном пузыре. Исключение представляет билирубин, который может всасываться в желчном пузыре, поэтому концентрируется меньше. Удельный вес печеночной желчи равен 1,01, а пузырной — 1,04. Реакция пузырной желчи близка к нейтральной (рН 6,0–7,0); печеночная желчь имеет щелочную реакцию (рН 7,5–8,0). Параллельно с абсорбцией в слизистой оболочке сохраняется процесс секреции воды в просвет желчного пузыря.

Образование желчи происходит как на синусоидальной, так и на канальцевой поверхностях мембраны гепатоцитов и является как интрацеллюлярным, так и парацеллюлярным процессом (табл. 2).

Транспорт желчи включает несколько энегрозависимых этапов — захват компонентов желчи, перенос их через синусоидальную мембрану, транспорт внутри клетки и далее через канальцевую мембрану в желчный капилляр. В обеспечении выделения желчи из гепатоцитов в канальцы и мелкие протоки участвуют следующие механизмы:

1) активный транспорт компонентов желчи, независимый от секреции солей желчных кислот в канальцы, осуществляемый при участии белков-переносчиков, встроенных в синусоидальную и канальцевую мембраны;

2) транспорт компонентов желчи из гепатоцита, зависимый от наличия в желчных канальцах осмотически активных желчных солей;

3) секреция желчи в протоки, осуществляемая при участии секретина и обусловленная активным транспортом натрия и гидрокарбонатов, в результате чего вода пассивно переходит через клеточную мембрану.

Печеночные канальцы и небольшие желчные протоки сливаются и образуют правый и левый междольковые протоки, которые затем объединяются в общий печеночный проток. Общий печеночный проток объединяется с пузырным протоком и образует общий желчный проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку в области большого дуоденального сосочка. В стенке дистального конца общего желчного протока имеется слой гладкой мускулатуры — сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди). Тоническое сокращение сфинктера Одди предотвращает рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки поджелудочной железы и желчный пузырь, а также обеспечивает заполнение желчью желчного пузыря. Основным фактором, контролирующим освобождение желчного пузыря, является пептидный гормон холецистокинин, образующийся клетками слизистой двенадцатиперстной кишки в ответ на прием пищи (жиров и аминокислот). Холецистокинин снижает тонус сфинктера Одди, вызывает сокращение желчного пузыря, увеличивает секрецию желчи печенью и усиливает ее поступление в кишечник.

Поступление желчи в кишечник контролируется градиентом давления между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой, перистальтической активностью сфинктера Одди и сокращением желчного пузыря.

Стабилизатором коллоидного состояния желчи являются желчные кислоты. Они поступают в желчь из двух источников:

1. Первый — желчные кислоты синтезируются из холестерина в микросомах гепатоцитов — это первичные желчные кислоты: холевая и хенодезоксихолевая. На их образование расходуется примерно 40–80 % холестерина содержащегося в организме. Увеличение содержания холестерина в пище приводит к усилению биосинтеза желчных кислот. В гепатоцитах происходит их конъюгация с таурином или глицином, после чего конъюгированные желчные кислоты поступают в желчные протоки, желчный пузырь и кишечник. Хенодезокихолевая кислота обладает способностью подавлять синтез желчных кислот и тем самым способствует повышению уровня холестерина в крови.

2. Второй — желчные кислоты синтезируются в кишечнике при участии ферментов кишечной микрофлоры из первичных желчных кислот — это вторичные желчные кислоты: дезоксихолевая, литохолевая и их стереоизомеры урсодезоксихолевая, аллохолевая. Образовавшиеся в кишечнике вторичные желчные кислоты всасываются в кровь, поступают в гепатоциты, где также подвергаются конъюгации и в конъюгированном виде выделяются с желчью в кишечник.

В толстом и тонком кишечнике первичные и вторичные желчные кислоты путем пассивной и активной диффузии всасываются в кровь, попадают в печень. В желчи содержится лишь небольшая часть вновь синтезированных желчных кислот (10–15 % от общего количества), а основную массу желчных кислот (85–90 %) составляют реабсорбированные в кишечнике и повторно секретируемые гепатоцитами желчные кислоты. Таким образом, осуществляется постоянный печеночно-кишечный круговорот желчных кислот (примерно 5–10 циклов с сутки), что позволяет поддерживать оптимальную концентрацию компонентов желчи в период пищеварения.

Количество синтезируемых желчных кислот соответствует их потере с калом, т.е. чем больше теряется, тем больше синтезируется. Желчные кислоты могут быть временно выключены из циркуляции в связи с депонированием их в желчном пузыре.

источник

Масса печени составляет 1,5—2 кг. Она делится на правую и левую доли. При этом правая доля имеет большие размеры, чем левая. Печень получает 1,5 л кро­ви в 1 мин, что составляет около 25 % объема сердечного выброса, и использует лишь 20 % кислорода от его общего количества, потребляемого организмом.

Печень имеет двойную систему кровообращения: через воротную вену и об­щую печеночную артерию. Печеночная артерия является сосудом высокого дав­ления и имеет высокое периферическое сопротивление. Воротная печеночная вена не имеет клапанного аппарата. Печеночный кровоток регулируется симпа­тической частью автономной нервной системы. Гиперсимпатикотония сопрово­ждается уменьшением интенсивности кровотока в печени. В результате этого при шоке и других состояниях, сопровождающихся повышением тонуса симпатиче­ской части автономной нервной системы, кровь сосудов печени является резер­вом для пополнения объема циркулирующей крови.

Печень состоит из стромы и паренхимы. Паренхима образована железистыми клетками-гепатоцитами. Основной функционально-морфологической единицей печени является печеночная долька (схема 6).

Печеночные дольки соединяются между собой стромой. В печеночной дольке условно выделяют центральную, промежуточную и периферическую зоны. Между дольками расположена портальная триада, которую образуют междольковые жел­чевыводящие протоки, междольковые артерии и вены (относящиеся к системе воротной печеночной вены). Радиальные пространства между гепатоцитами на­зываются синусоидами. Они направляют смешанную кровь из общей печеночной артерии и воротной печеночной вены к центру дольки, откуда она дренируется в центральные вены. Центральные вены объединяются между собой и формируют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Гепатоциты представляют собой железистые клетки печени размером 18— 40 мкм. Их размеры могут изменяться в течение суток в зависимости от степени наполнения сосудистого русла кровью и интенсивности процессов обмена. Гепа­тоциты периферических отделов печеночных долек выполняют функцию депони­рования и принимают участие в процессах детоксикации. В гепатоцитах цен­тральных отделов печени осуществляются процессы метаболизма и экскреции в желчные протоки веществ экзо- и эндогенного происхождения.

Каждая клетка печени участвует в образовании нескольких желчных каналь­цев. В билиарном отделе гепатоцитов происходит экскреция веществ в желчные протоки. Более 10 % массы печени составляют звездчатые ретикулоэндотелиоциты (так называемые клетки Купффера). Биотрансформация лекарственных средств, токсинов и продуктов обмена происходит в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов независимо от их локализации в дольке. Процесс выве­дения желчи нарушается при повреждении гепатоцитов и развитии паренхима­тозного гепатита, который приводит к желтухе. Непосредственное повреждение структурных элементов печени (на уровне генетического аппарата, за счет гипок­сии, нарушения кровообращения, интоксикации, гнойно-септических заболева­ний, инфекций, нарушения проходимости желчных проток) предопределяет раз­витие заболеваний печени и острой печеночной недостаточности.

Основные функции печени

Основные функции печени:

1. Метаболизм углеводов, белков и жиров.

2. Нейтрализация лекарственных препаратов и токсинов.

3. Депо гликогена, витаминов А, Б, С, Е, а также железа и меди.

5. Фильтрация бактерий, деградация эндотоксинов, метаболизм лактата.

6. Экскреция желчи и мочевины.

7. Иммунологическая функция с синтезом иммуноглобулинов и фагоцитарная активность за счет клеток Купффера.

Метаболизм белков. Печень играет главную роль в метаболизме и анаболизме белков, удаляет аминокислоты из крови для последующего их участия в процес­сах глюконеогенеза и синтеза белков, а также выделяет аминокислоты в кровь для использования их периферическими клетками. Поэтому печень имеет боль­шое значение в процессах утилизации аминокислот и удалении из организма азота в виде мочевины. Она синтезирует такие важные белки, как альбумины (осуществляющих поддержание коллоидно-осмотического давления в кровенос­ной системе), глобулины — липопротеиды и гликопротеиды, осуществляющие транспортную функцию (ферритин, церулоплазмин, а1-антитрипсин, a2-макроглобулин), факторы комплемента и гаптоглобины, связывающие и стабилизиру­ющие свободный гемоглобин. Также в условиях физиологического стресса в печени синтезируются белки острой фазы: антитромбин III, а-гликопротеид и С-реактивный протеин. В печени происходит синтез почти всех факторов свер­тывания крови. Коагулопатии могут возникать как при недостаточности синтети­ческой функции печени, так и при недостаточности экскреции желчи, что при­водит к уменьшению всасывания витамина К, который участвует в синтезе фак­торов II (протромбин), VII, IX, X.

Катаболизм белка. Аминокислоты разлагаются путем их трансаминации, де-аминации и декарбоксилирования. Продуктом такого разложения является ацетилкоэнзим А, который включается в цикл образования лимонной кислоты. Ко­нечным продуктом метаболизма аминокислот является аммиак. Он токсичен, поэтому выводится из организма в виде нетоксичного продукта — мочевины. Мочевина синтезируется из аммиака в орнитиновом цикле, который является эндотермическим процессом (схема 7).

Креатинин также синтезируется в печени из метионина, глицина и аргинина. Фосфокреатинин, который синтезируется в мышцах, служит источником энергии для синтеза АТФ. Креатинин образуется из фосфокреатинина и выводится с мо­чой.

При голодании печень поддерживает гомеостаз глюкозы посредством глюконеогенеза и продукции кетоновых тел. Также выполняет функцию депо гликоге­на. В ней происходит гликогенолиз и глюконеогенез, когда запасы гликогена истощаются.

Метаболизм жиров. В печени синтезируются жирные кислоты и липопротеиды, она также является органом, в котором происходит синтез эндогенного холестерола и простагландина.

Метаболизм билирубина. Гемоглобин в процессе метаболизма распадается на гем и глобин. Глобин поступает в пул аминокислот. Тетрапирольное кольцо гема разрывается, вследствие чего из него высвобождается атом железа, а гем при этом превращается в биливердин. Далее фермент биливердинредуктаза превращает биливердин в билирубин. Этот билирубин остается связанным с альбумином в кро­ви как неконъюгированный, или свободный, билирубин. Затем подвергается глюкуронизации в печени, и в процессе этого образуется конъюгированный билиру­бин, большая часть которого поступает в желчь. Остальная часть конъюгирован­ного билирубина частично реабсорбируется в кровообращение и выделяется поч­ками в виде уробилиногена, и частично выводится с калом в виде стеркобилина и стеркобилиногена (схема 8).

Продукция желчи. Печень в течение дня продуцирует около 1 л желчи, которая поступает в желчный пузырь и концентрируется в нем до 1/5 ее первичного объе­ма. Желчь состоит из электролитов, белков, билирубина, желчных кислот и их солей. Желчные кислоты образуются в печени из холестерола. В кишечном со­держимом они при участии бактерий превращаются во вторичные желчные кис­лоты, которые затем связываются в соли желчных кислот. Соли желчных кислот эмульгируют жиры и жирорастворимые витамины А, Е и К для обеспечения по­следующего их всасывания.

источник

Печень — одна из основных желез пищеварительной системы и самая крупная железа в организме человека. Пе­чень расположена в брюшной полости под диафрагмой в правой подреберной, средней эпигастральной и частично в левой подреберной областях. Форма и размеры печени име­ют возрастные особенности: масса печени у новорожден­ных и детей первого года жизни составляет 1/8 массы тела, у взрослого человека — 1/36—1/50. Средние размеры пече­ни у взрослых: длина — 26—30 см, ширина правой доли — 20—22 см, ширина левой доли — 15—16 см, максимальная толщина (правая часть) — 6—9 см. Масса печени взрослого человека составляет около 1500 г. Период внутриутробного развития плода связан с печеночным периодом гемопоэза.

Печень состоит из стромы и паренхимы, которая обра­зована железистыми клетками — гепатоцитами. Основной функционально-морфологической единицей печени явля­ется печеночная долька гексагональной формы и диамет­ром 1—2 мм. Печеночные дольки соединяются между собой стромой, образовывая «портальные поля».

В печеночной дольке условно выделяют три зоны: цен­тральную, промежуточную и периферическую. Паренхима­тозные клетки образуют радиально размещенные балки (трабекулы) и пластинки, которые отходят от сторон «шес­тиугольника» — ограничительной пластинки, размещенной по периферии дольки, состоящей из одного слоя мелких пе­ченочных клеток и отделяющей паренхиму дольки от пор­тального поля. Между ограничительной пластинкой и со­единительной тканью портального поля размещается так называемое пространство Молля.

Гепатоциты — это железистые клетки печени размером 18—40 мкм. Разме­ры гепатоцитов могут изменяться даже в течение суток в зависимости от сте­пени наполнения сосудистого русла кровью и интенсивности обменных про­цессов. В связи с особенностями внутрипеченочного кровоснабжения функ­ции периферических и центральных отделов долек печени отличаются: гепатоциты периферических отделов печеночных долек выполняют функцию де­понирования, принимают участие в процессах детоксикации; в гепатоцитах центральных отделов осуществляются процессы метаболизма и экскреции в желчные капилляры веществ экзо- и эндогенного происхождения. Каждая пе­ченочная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. В билиарном отделе гепатоцитов происходит экскреция веществ в желчные ка­пилляры. Межклеточные желчные канальцы (желчные капилляры) являются начальным звеном желчевыводящей системы. Сливаясь друг с другом, они об­разуют внутридольчатые протоки, которые, направляясь от центра к перифе­рии долек, переходят в междольчатые желчные протоки (канальцы) в меж­дольчатой соединительной ткани. При выходе из дольки желчные протоки образуют ампулу, или промежуточный проток Герига. Междольчатые протоки I и II порядков, сливаясь, формируют сегментарные, а затем — большие доле­вые правый и левый печеночные протоки.

Печень имеет двойную систему кровообращения: через воротную вену и собственную печеночную артерию. В связи с тем, что печень преимущественно получаст кровь из v. portae, 60—70 % обеспечения потребности органа в кисло­роде также происходит за счет кровотока через воротную вену, оставшаяся часть — за счет кровоснабжения через печеночную артерию. Отток крови от печени осуществляется через печеночные вены. Через внутрипеченочные раз­ветвления воротной вены и печеночной артерии кровь поступает в микроциркуляторное русло кровеносной системы печени — синусоиды, а от них — в отводящие сосуды печени. В местах впадения сосудов в синусоиды, а синусоидов — в печеночную вену расположены гладкомыщечные сфинктеры.

Читайте также:  Рак печени 4 степени с метостазами в печень

Давление в воротной вене колеблется в пределах 5—10 ммрт. ст., в собс­твенной печеночной артерии — соответствует системному — 100 — 120 мм рт. ст., в печеночной вене — 5 мм рт. ст. и менее.

Печень, как и головной мозг, является органом, чувствительным к гипоксии. Она осуществляет свои функции нормально тогда, когда потребление кислорода ею составляет 20 % общего потребления кис­лорода организмом. Гипоксия печени ве­дет к изменениям, которые можно объеди­нить в четыре основные группы: анатоми­ческие, метаболические, токсические, ин­фекционные. Анатомические отклонения характеризуются следующим. Гипоксия вызывает отек, дегенеративные и деструк­тивные изменения в печеночной клетке, ко­торые первоначально в силу особенно­стей кровотока в печени максимально вы­ражены в центре печеночной дольки. Отек гепатоцитов ведет к еще большему замед­лению кровотока по капиллярам и про-грессированию гипоксии от центра к пе­риферии печеночной дольки. Приведен­ные механизмы объясняют возникновение патоморфологического симптома гипоксии печени любого происхождения — цент­рального печеночного некроза.

Чувствительность к гипоксии разных со­судов печени неодинакова. Наиболее чувст­вительны отводящие сосуды органа. Вслед­ствие этого гипоксия приводит к застою крови в печени и внутренних органах, что еще больше усугубляет гипоксию органа.

Гепатоцит содержит множество фермен­тов. Гипоксия прямо или опосредованно изменяет функцию большинства из них, обуславливая метаболические отклонения в организме. Прежде всего нарушается уг­леводный обмен. Это проявляется акти­вацией гликогенолиза и гипергликемии. При улучшении доставки кислорода гли­кемия относительно быстро нормализует­ся. Дополнительным признаком восстанов­ления окислительных процессов в таких случаях может быть гипокалиемия. Ме­ханизм активации гликогенолиза при ги­поксии печеночной клетки обусловлен опосредованным выбросом адреналина в ответ на недостаток кислорода.

Еще одним примером влияния гипоксии на метаболические процессы в печени яв­ляется угнетение секреции желчи вплоть до полного прекращения ее образования. Этим можно объяснить обнаружение в крови у таких больных повышенной кон­центрации прямого и непрямого билиру­бина. Кроме того, при гипоксии печени могут развиваться различные нарушения обмена жиров и белков.

Токсический аспект воздействия гипо­ксии на печень также обусловлен влияни­ем на ферментные системы органа. В ре­зультате нарушения действия ферментов могут накапливаться промежуточные про­дукты обмена веществ, удлиняться мета­болизм лекарственных соединений, в том числе и средств для наркоза.

Микробиологические последствия влия­ния гипоксии на печень обусловлены тем, что у большинства людей в желчных про­токах содержится анаэробная микрофло­ра. Ее вирулентность подавляется опреде­ленной концентрацией кислорода. Умень­шение его количества при гипоксии мо­жет способствовать проникновению в кро­воток как самих бактерий, так и их токси­нов.

Основными направлениями ликвидации гипоксии печеночной клетки являются: устранение причины недостатка кислоро­да, улучшение кровотока в печени и оксигенации притекающей крови. Поскольку в норме во внутрипеченочном кровотоке обычно задействовано 20 — 25 % синусоидов, для ликвидации гипоксии гепатоцита можно применять лекарственные средства, увеличивающие кровоток в печени: эуфиллин, никотиновую кислоту. Повысить со­держание кислорода в крови, притекаю­щей к печени, можно с помощью методики «интестинального дыхания».

Гемоглобин эритроцитов в системе во­ротной вены насыщен кислородом пример­но на 50 %, в печеночной артерии — на 95 — 96 %, в крови, оттекающей от пече­ни, — на 18 %. Таким образом, степень потребления кислорода печенью значи­тельна. В силу максимальности насыще­ния гемоглобина кислородом в артериаль­ной крови печеночной артерии в норме увеличение системной оксигенации путем повышения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе не при­ведет к существенному росту содержания кислорода в крови печеночной артерии, тогда как степень насыщения гемоглоби­на кислородом в крови портальной вены останется низкой. Это обуславливает воз­можность дозированного введения в верх­ние отделы пищеварительного канала кис­лорода с целью увеличения насыщения ге­моглобина кислородом в крови воротной вены (методика «интестинального дыха­ния»).

Большая часть крови поступает к пече­ни по воротной вене уже после ее про­хождения по системе капилляров органов брюшной полости. В связи с этим концен­трация вводимого парентерально препа­рата в крови, поступающей в печень, мо­жет быть существенно ниже той, которая необходима для достижения терапевтичес­кой цели. Как свидетельствуют результа­ты некоторых исследований, концентрация антибиотика в системе воротной вены по сравнению с исходной уменьшается в 3-6 раз. А для эрадикации возбудителя при холангите необходимо, чтобы концентра­ция антибиотика превышала минимальную ингибирующую концентрацию инфекта в 3 — 8 раз. Это не всегда удается реализо­вать при парентеральном введении анти­биотиков: для большинства из них, даже при использовании максимальных тера­певтических доз препарата, не удается обеспечить эффективную терапевтическую концентрацию в очаге гнойно-воспалительного процесса в печени. Этим объясняют­ся преимущества перорального примене­ния антибиотиков в таких случаях.

Система воротной вены обеспечивает метаболические потребности орга­низма: в печень поступают все питательные вещества, которые всасываются в кровь из пищеварительной системы — продукты переваривания углеводов, жиров, белков, минералы и витамины. В печени происходит их дальнейшее преобразование. В дольках печени воротная вена распадается на равные синусоидные капилляры, образуя rete mirabiie («чудесную сетку»). Между эндоте­лием синусоидных капилляров и печеночными балками (пластинками) обра­зуется щелевидное перисинусоидное пространство (пространство Диссе), че­рез которое происходит обмен веществ между синусоидами и печеночными клетками, контакт гепатоцитов с продуктами метаболизма, а также захватыва­ние звездчатыми эндотелиоцитами веществ. Это пространство соединяется с синусоидами через отверстия в эндотелиоцитах и заполнено плазмой крови.

Синусоиды, в отличие от капилляров, пропускают высокомолекулярные со­единения — белки.

Кровь из синусоидов движется от периферии к центральным отделам пече­ночной дольки, поэтому обеспечение кислородом центральных гепатоцитов слабее, чем периферических. Итак, лишь при условии нормального кровоснаб­жения печени центральные отделы печеночной дольки достаточно обеспечены кислородом. При уменьшении печеночного кровотока в них развиваются гипоксические изменения.

Механизмы ауторегуляции кровотока по печеночной артерии зависят от функционального состояния органа. Стабильность кровоснабжения печени обеспечивается не только ауторегуляцией кровотока по печеночной артерии, но и прямой связью между печеночной артерией и v. portae. При увеличении кровотока в одной системе уменьшается кровоток в другой, поэтому при нару­шении или прекращении кровоснабжения печени может наступить ее некроз вследствие гипоксии.

Особенностью воротной вены является то, что она связана многочислен­ными анастомозами с нижней полой веной (портокавальные анастомозы). Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообраще­ния при нарушениях оттока в системе воротной вены при портальной гипертензии. При патологии печени кровь может миновать печень через большие портокавальные коллатеральные сосуды, так и через портопеченочные веноз­ные анастомозы внутри печени. Шунтирование крови, оттекающей от кишеч­ника, при портальной гипертензии является одним из механизмов энцефа­лопатии, которая развивается на фоне заболеваний печени (портосистемная энцефалопатия).

Кроме кровеносного русла (приносящих артериол и венул, синусоидов, выносящих венул), в обеспечении обмена питательных веществ вместе с па­ренхимой печени принимает участие и лимфатическая система печени (после­довательно: межклеточные щели, перисинусоидальные пространства, про­странства Молля, лимфатические капилляры). Из печени лимфа поступает в большой грудной лимфатический проток.

Печеночный кровоток регулируется, главным образом, симпатической час­тью автономной нервной системы. Гиперсимпатикотония сопровождается уменьшением кровотока в печени. Вследствие этого при шоке и других состо­яниях, которые сопровождаются повышением тонуса симпатической части автономной нервной системы, кровь сосудов печени является резервом увеличе­ния объема циркулирующей крови.

Гуморальная регуляция кровотока в печени обеспечивается катехоламинами. В стенке печеночной артерии содержатся ά- и β-адренорецепторы. При вы­свобождении адреналина в сосудистое русло тонус печеночных артерий снача­ла повышается (активация ά-адренорецепторов), затем уменьшается (актива­ция β-адренорецепторов).

Основные функции печени, которые обеспечивают нормальную жизнеде­ятельность организма:

Важная роль печени в пигментном обмене заключается в образовании би­лирубина, его конъюгации и экскреции в желчь. Обмен билирубина включает 5 последовательных этапов: образование → транспорт в печень → захват гепатоцитами → конъюгация → выделение.

В организме человека билирубин, в основном, образуется из гемоглобина стареющих эритроцитов, а около 20 % билирубина — из других кровосодержащих соединений.

Более 10 % массы печени составляют звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера), которые являются подвижными макрофагами. В них про­исходит расщепление гемоглобина на гем и глобин. Затем гем превращается в биливердин, из которого образуется свободный (неконъюгированный, непря­мой) билирубин. Свободный билирубин плохо растворяется в воде, но легко соединяется с фосфолипидами, что предопределяет его высокую токсичность. В периферической крови непрямой билирубин связывается с альбуминами, становится нетоксичным, теряет способность проникать через клеточные мем­браны. Множество лекарственных средств и веществ, для которых транспорт­ным белком является альбумин (гормоны, жирные кислоты, кальций), явля­ются конкурентами билирубина за связь с альбуминами.

В гепатоцитах происходит конъюгация (связывание) билирубина глгокуроновой кислотой при участии фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФГТ). Глюкуроновая кислота образуется из уридиндифосфоглю-куроновой кислоты (УДФ) в присутствии фермента УДФ-дегидрогеназы. При конъюгации одной молекулы билирубина с молекулой глюкуроновой кислоты образуется водорастворимый моноглюкуронилбилирубин (МГБ), который при участии фермента билирубинглкжуронилтрансферазы в желч­ных капиллярах превращается в диглюкуронилбилирубин (ДГБ).

Затем конъюгированный (связанный, прямой) билирибин выделяется в систему желчевыводящих путей, поступает в просвет кишечника, где под дейс­твием микроорганизмов и их ферментов подвергается ряду последовательных преобразований: билирубин → мезобилирубин → мезобилиноген → стеркобилиноген. Бесцветный стеркобилиноген, окисляясь, превращается в конечный продукт трансформации билирубина — желчный пигмент стеркобилин, кото­рый, выделяясь с испражнениями, окрашивает его. Лишь незначительная частьстеркобилиногена всасывается из кишечника в кровь, а затем выводится из ор­ганизма с мочой в виде уробилина. Небольшая часть уробилиногена всасыва­ется в тонком кишечнике и через воротную вену вновь поступает в печень, где полностью расщепляется и экскретируется в желчь; незначительное количест­во (в виде следов) выделяется почками.

Экскреторная функция печени связана с желчеобразованием и желчевыделением. В кишечник с желчью поступают вещества, синтезированные в печени и захваченные ею из крови. С желчью выводится более 40 разнообразных со­единений. Нарушение процессов желчевыделения приводит к накоплению в крови чрезмерного количества токсичных метаболитов, дефициту жирорас­творимых витаминов, нарушениям свертываемости крови, процессов пищева­рения и др. Процесс выделения желчи нарушается при повреждении гепатоцитов и паренхиматозном гепатите, что приводит к развитию желтухи.

Звездчатые ретикулоэндотелиоциты активируются при синдроме систем­ного воспалительного ответа, продуцируя и потенцируя медиаторы воспале­ния (лизосомальные ферменты, интерлейкины, фактор некроза опухоли, др.) и биологически активные вещества. Нарушение обезвреживающей функции этих клеток может привести к транслокации микроорганизмов из просвета ки­шок в воротную вену и содействовать генерализации инфекционного процесса (развитию сепсиса).

Печень играет важную и основную роль в метаболических процессах орга­низма, благодаря наличию в гепатоцитах огромного количества ферментов (более 100 000), которые выполняют разнообразные реакции, обеспечивая об­мен белков, аминокислот, углеводов, липидов. Таким образом, печень играет важную роль в поддержании гомеостаза.

Определяющая роль печени заключается в обеспечении динамического равновесия белков и промежуточном обмене аминокислот. В организме чело­века в течение суток расщепляется и вновь синтезируется 80 -100 г белка, по­ловина которого трансформируется в печени. Белки печени восстанавливают­ся в течение 7 дней, в других органах — около 17 дней, что свидетельствует о высокой интенсивности белковых преобразований в печени.

В печени из аминокислот синтезируются белки: альбумин, ά- и β-глобулины, ά1-нтитрипсин, ά-фетопротеин, ά2-макроглобулин, церулоплазмин, компо­ненты системы комплемента (СЗ, С6, С1), трансферин, факторы свертывания крови (фибриноген, факторы II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII), факторы фибринолитической системы (основные первичные антикоагулянты: антитромбин-III, протеины С и S, синтез которых зависит от достаточного содержания в ор­ганизме витамина К), С-реактивный белок. Некоторые из них (фибриноген, гаптоглобин, ά1-антитрипсин, СЗ-компонент системы комплемента, церуло­плазмин) являются белками острой фазы воспаления, по концентрации кото­рых и другим признакам воспалительного процесса можно судить о динамике синдрома системного воспалительного ответа.

Причиной уменьшения концентрации фибриногена является недостаточ­ность функции гепатоцитов. Гипофибриногенемия, как правило, сопровожда­ет выраженную печеночную недостаточность. На ранних этапах нарушенияфункции печени возможно нарушение функции фибриногена — так называе­мая дисфибриногенемия. В гепатоцитах также синтезируется плазминоген, концентрация которого уменьшается при тяжелом поражении печени. Нару­шение образования факторов свертывания крови (фибриногена, протромби­на) приводит к развитию геморрагического синдрома.

Печень активно принимает участие в дезаминировании аминокислот, при котором образуются кетокислоты, в дальнейшем подвергающиеся окислению, гликогенезу (синтезу глюкозы или гликогена), трансаминированию (образо­ванию новых аминокислот). Из аминокислот, которые поступают в печень, также образуются вещества, необходимые для обеспечения нормальной функ­ции организма (креатинин, холин, др.). Конечными продуктами белкового об­мена является мочевина, мочевая кислота, индикан. Синтез мочевины — ос­новное звено обезвреживания аммиака, который образуется в процессе дезаминирования аминокислот. Вместе с почками печень принимает участие в синтезе креатина, что является также одним из путей инактивации аммиака.

При нарушениях функции печени и белкового обмена количество цирку­лирующих белков уменьшается, снижается онкотическое давление плазмы крови, возникают отеки и синдром капиллярного утечки.

Печень принимает участие в: обмене липидов (расщепление и всасывание), синтезе триглицеридов, фосфолипидов и липопротеидов, окислении триглицеридов, синтезе кетоновых тел, холестерина и желчных кислот. Основная часть липидов транспортируется в печень по системе печеночной артерии пре­имущественно в виде хиломикронов, хотя пул транспортных форм липидов разнообразный. Окисление жирных кислот в печени осуществляется в мито­хондриях. В печени жиры используются, как энергетический и пластический материал, для синтеза стероидных гормонов, некоторых витаминов, липидов клеточных мембран.

В норме в печени содержатся незначительные запасы жиров, но возможно патологическое отложение жиров (жировая инфильтрация с дальнейшим раз­витием дистрофии печени). Причины жировой инфильтрации печени: влия­ние на печень разнообразных токсинов, белковое голодание, избыточное по­ступление углеводов при парентеральном питании, жиров из тканевого депо при голодании и сахарном диабете, инфекционное поражение печени, злока­чественные новообразования.

Важна роль печени в обмене углеводов. Основная масса углеводов (как белков и жиров) расщепляется до ди- и трикарбоновых кислот и является сы­рьем для образования белков, жиров, углеводов. В печени происходят процес­сы гликогенеза и гликогенолиза. С обменом глюкозы в печени связан синтез гликогена и обеспечение энергетических потребностей организма. Гликогенез — процесс преобразования в гликоген глюкозы и других моносахаридов, которые транспортируются в печень. Гликоген образуется также из неуглеводов (гликонеогенез). Депо гликогена в печени является источником глюкозы, которая быстро мобилизируется, согласно потребности. Примером роли печени в глюконеогенезе при участии лактата является взаимосвязь печени и скелетных мышц в цикле Кори. Избыток глюкозы печень превращает не только в гликоген, но и в триглицериды жировой ткани, принимая участие в образовании тка­невых энергетических резервов. Печень обеспечивает стабильность содержа­ния энергетических субстратов в организме: при избытке белков и углеводов в печени преобладают процессы липогенеза, а при недостатке углеводов — гликонеогенез из белков. Глюкоза через продукты превращения (в частности, глюкуроновую кислоту) влияет на обмен билирубина, некоторых гормонов, аминокислот, гепарина.

Схему последствий при нарушениях углеводного обмена можно предста­вить следующим образом: отек органа → нарушение микроциркуляции → ги­поксия → деструкция клеток → повреждение митохондрий → уменьшение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования → метаболи­ческие сдвиги → разрушение лизосом → высвобождение в цитоплазму гидро­литических ферментов → аутолиз и гибель клетки.

Печень принимает участие в обмене биологически активных веществ (гор­монов, биогенных аминов). Большинство гормонов (инсулин, половые гормо­ны, альдостерон и др.) образуются внепеченочно, но их инактивация происхо­дит в печени. Вследствие конъюгации с глюкуроновой кислотой выводятся кортикостероиды, поэтому заболевания печени приводят к развитию отечно-асцитического синдрома, синдрома Иценко—Кушинга и других нарушений, обусловленных избытком или дефицитом гормонов.

Участие витаминов в регуляции биохимических и физиологических про­цессов в организме тесно связано с функцией печени, где происходит:

синтез, образование и депонирование биологически активных форм витаминов (A, D, Е, К, РР, В1, В2, В12);

усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) благодаря их рас­щеплению под действием желчных кислот;

инактивация и выведение некоторых витаминов.

Нарушение функции печени может привести к тяжелым нарушениям ба­ланса витаминов, нарушению функции всех внутренних органов и систем ор­ганизма (нарушается обмен веществ, свертывание крови, др.).

Печень является депо для микроэлементов (железа, меди, цинка, марганца, хрома, молибдена, алюминия, др.) и принимает участие в их обмене, а также регулирует кислотно-основное состояние. Непосредственное повреждение структурных элементов печени (на уровне генетического аппарата, за счет ин­токсикации, гипоксии, нарушения кровообращения, аномалий развития, гной­но-септических заболеваний, инфекций, нарушения проходимости желчных протоков) предопределяет развитие заболеваний печени и острой печеночной недостаточности (ОПечН).

Острая печеночная недостаточность — патологическое состояние, кото­рое развивается вследствие действия разнообразных этиологических факторов, основой патогенеза которого является воспаление и гепатоцеллюлярный некроз с дальнейшим нарушением или потерей основных функций печени.

ОПечН является одним из наиболее тяжелых осложнений терапевтичес­ких, инфекционных, хирургических заболеваний и острых отравлений, как часть синдрома полиорганной недостаточности при любом критическом со­стоянии, а также следствием обострения течения хронического заболевания печени. Показатель выживаемости детей до 14 лет при ОПечН составляет 35 %, лиц старше 15 лет — 22 %, старше 45 лет — 5 %.

Классификация печеночной недостаточности в зависимости от сро­ков развития симптоматики:

молниеносная форма — основные проявления ОПечН развиваются ме­нее чем за 4 недели;

острая — на фоне различных заболеваний печени и желчных протоков в течение 1—6 мес;

хроническая печеночная недостаточность (ХПН), которая развивается постепенно вследствие перенесенных острых и хронических заболеваний печени или внутрипеченочных желчных протоков в течение 6 мес и более.

Независимо от причины основные проявления печеночной недостаточно­сти одинаковы, так как нарушаются одна или несколько основных функций пе­чени:

белоксинтетическая (синтез альбуминов, аминокислот, иммуноглобулинов, факторов свертывания крови);

метаболизм углеводов (гликогенез, гликогенолиз, гликонеогенез);

метаболизм жиров (синтез и окисление триглицеридов, синтез фосфо- липидов, липопротеидов, холестерина и желчных кислот);

дезинтоксикационная (обезвреживание аммиака, токсических соединений, др.);

поддержание кислотно-основного состояния путем метаболизма лак- тата;

пигментный обмен (синтез билирубина, его конъюгация и экскреция в желчь);

обмен биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов), витаминов (A, D, Е, К), микроэлементов.

ОПечН развивается при поражении 75—80 % паренхимы.

Виды острой печеночной недостаточности:

острая печеночно-клеточная (гепатоцеллюлярная) недостаточность, в основе которой лежат нарушения функции гепатоцитов и дренажной функции гепатобилиарной системы;

острая портокавальная (шунтовая) недостаточность на фоне портальной гипертензии;

Э т и о л о г и я. У взрослых основными причинами ОпечН являются: ви­русные гепатиты, циррозы печени любой этиологии, обострение хронических инфекционных заболеваний печени, синдром полиорганной недостаточности вследствие системного воспалительного ответа при всех критических состояниях. У новорожденных и детей грудного возраста развитие ОпечН возможно по причине незрелости глюкуронилтрансферазы, фетального гепатита, на­следственных метаболических нарушений, врожденных аномалий развития печени и желчевыводящих путей, сепсиса. У детей старшего возраста ОПечН обусловлена, главным образом, вирусными гепатитами, инфекциями и ослож­нениями заболеваний других органов и систем, отравлениями.

Основные этиологические факторы ОПечН:

Читайте также:  Можно при метастазах печени пить болиголов

инфекции — вирусные гепатиты В и С, А (реже), аденовирусы, цитомегаловирус, краснуха, лептоспироз, вирусы Коксаки, Эпштейна—Барр, токсоплазмоз, бактериальные инфекции (Е. coli, Cl. Perfringens, др.);

отравления гепатотропными ядами — дериватами алкоголя, бензином, карбофосом, клеем «Момент», растительными токсинами (грибами), лекарственными средствами (нестероидными противовоспалительными средствами, тетрациклинами), передозировка средств для наркоза (галотан, метоксифлюран и др.);

патология других систем организма — ОДН, острая сердечно-сосудис­тая недостаточность, заболевания и пороки развития желчных путей, синдром Рея, варикозное расширение вен пищевода, злокачественные новообразова­ния;

— • наследственные заболевания: болезнь Вильсона—Коновалова, синдро­мы Жильбера, Криглера—Найяра, Бадда—Киари (болезнь Рокитанского), Дабина—Джонсона, недостаточность ά1-антитрипсина, муковисцидоз;

травмы (политравма, синдром длительного сдавления), ожоги, операци­онная травма тяжелой степени, тепловой удар, лучевая болезнь;

синдром полиорганной недостаточности.

Патогенез. В основе патогенеза печеночно-клеточной формы ОПечН лежит поражение структуры гепатоцитов, поэтому основными патогенетичес­кими механизмами, которые обуславливают разнообразие клинических про­явлений, являются нарушения процессов белкового обмена, что приводит к дисбалансу между различными аминокислотами и постепенному повышению уровня эндогенных токсинов в крови. Накопление аммиака в крови является одним из факторов развития алкалоза и энцефалопатии у пациентов с ОПечН. Токсический эффект аммиака вызван его прямым действием на мембраны нейронов и влиянием на глутаматэргическую систему, что предопределяет об­разование ошибочных нейромедиаторов. Развитие метаболического алкалоза сопровождается гипокалиемией и гипонатриемией. Печень играет важную роль в развитии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), так как синтезирует белки острой фазы (белки стресса): ά1-антитрипсин, фибриноген, гаптоглобин, ά2-макроглобулин, СЗ-компонент системы комплемента, церулоплазмин. В печени синтезируются практически все плазменные факторы свер­тывания крови, за исключением фактора Виллебрандта и фактора VIII, поэто­му недостаточность факторов свертывания является причиной развития ге­моррагических диатезов при недостаточности функции печени. Среди показателсй гемостаза наиболее чувствительными маркерами являются протромбиновое время, протромбиновой индекс, АЧТВ. Наиболее частой причиной не­достаточности витамина К является внутри- и внепеченочный холестаз, а так­же нарушения нормальной микрофлоры кишечника, обусловленные антибак­териальной терапией и хроническими заболеваниями пищеварительной сис­темы. Кишечный дисбиоз уменьшает детоксикацию токсических метаболитов, которые образуются в процессе пищеварения, ухудшает местный иммунитет — все это увеличивает нагрузку на печень. Гипопротеинемия приводит к пониже­нию онкотического давления, повышению давления в портальной системе, что ускоряет образование отеков и развитие асцита. При возникновении интерстициального отека легочной ткани увеличивается шунтирование венозной крови через легкие, в результате чего усиливается гипоксия во всех внутрен­них органах и системах организма, в том числе — в печени. Кроме этого, нару­шаются функции мембран нефроцитов, эритроцитов, тромбоцитов, что влияет на развитие системных поражений и проявляется развитием синдрома поли­органной недостаточности.

При ОПечН наблюдают развитие серьезных нарушений в Т-системе имму­нитета в виде дефицита общего количества Т-лимфоцитов, дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций, нарушения функционального состояния мак­рофагов, что повышает риск вторичных инфекций. При ОПечН выделяют не­сколько синдромов поражения печени: мезенхимально-воспалительный синд­ром свидетельствует об активности воспалительного процесса с появлением в крови иммунных комплексов и антител к субклеточным структурам и белкам сыворотки крови.

Холестатический синдромсвидетельствует о нарушении желчевыделительной функции печени и может развиться как на уровне гепатоцитов, так и на уровне внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный синдром) характеризуется преобладанием нарушений функции печеночных кислот с нарушением структуры гепатоцитов, что может носить обратимый ха­рактер.

Патогенетические механизмы цитолитического синдрома: активация лизосомальных гидролаз и деструкция органелл гепатоцитов, зернистая дистрофия клеток, переход в гидролитическую дистрофию с дальнейшим некрозом кле­ток. Синдром цитолиза обусловлен усилением проявлений печеночно-клеточ­ной недостаточности.

Клинические проявления. ОПечН проявляется остро. Характер­ными синдромами являются: диспепсические нарушения (тошнота, рвота), по­вышение температуры тела, нарушения функций ЦНС, наличие «печеночного» запаха, нарастание проявлений геморрагического синдрома (петехии, носовые и/или маточные кровотечения), иктеричность и зуд кожи, иктеричность склер, «печеночные» ладони. В начальных стадиях возможно увеличение размеров пе­чени, при циррозе печени — уменьшение. ОПечН у взрослых преимущественно завершается развитием цирроза печени или молниеносного гепатита.

В 60 % случаев цирроз печени алкогольного генеза является неблагоприят­ным прогностическим фактором относительно последствий печеночной недо­статочности. Выделяют основные этиологические факторы цирроза печени: алкогольный цирроз, портальный (Лаеннека), билиарный, постнекротичес­кий, метаболический. При циррозе печени происходят необратимые измене­ния: повреждаются ретикулиновые волокна и разрастается соединительная ткань (очаги фиброза).

Молниеносный гепатит вирусной этиологии проявляется быстрым тече­нием ОПечН, развивается в течение 8 недель после появления первых симпто­мов заболевания у пациентов с ранее интактной печенью. Симптомы печеноч­ной недостаточности появляются в течение нескольких суток. У детей молние­носный гепатит может дополнительно провоцироваться вирусами Эпштейна— Барра, цитомегаловирусом, вирусом герпеса. Хронические заболевания орга­нов пищеварительной системы и других внутренних органов, возраст пациента (особенно преклонный) предопределяют развитие и финал течения ОПечН. Особенно тяжелое течение и высокая летальность при печеночной недостаточ­ности наблюдают у пациентов, инфицированных ВИЧ, и наркоманов.

Клинические проявления ОПечН (Neil Kaplowitz, 1996):

коагулопатии и кровотечения;

асцит и печеночный гидроторакс;

спонтанный бактериальный перитонит.

Печеночная энцефалопатия завершается печеночной комой. Причиной ее развития является токсическое действие аммиака, жирных кислот, меркапта­нов и других ложные нейромедиаторов.

Для продромальной стадии характерна эйфория, которая сменяется де­прессией, замедлением речи, нарушениями сна. Нарастают признаки депрес­сии, сонливости, появляется тремор.

Факторы, которые усиливают энцефалопатию, обусловлены печеночной недостаточностью: желудочно-кишечное кровотечение, алкалоз, гипокалиемия, недостаточность функции почек, скомпрометированная ЦНС (атеро­склероз, алкоголизм, наркомания, перенесенный ранее инсульт, психические заболевания).

Основными клиническими проявлениями гепатаргии являются преиму­щественно психические и неврологические нарушения, «печеночный» запах, прогрессирующая желтуха, асцит.

Стадии энцефалопатии (Удо Штайнигер и соавт., 1996):

I — неврастенический синдром;

V — глубокая терминальная кома.

Основные принципы лечения энцефалопатии заключаются в проведении консервативных (детоксикация, энтеросорбция, обеспечение нормальных рео­логических свойств крови) и специальных инвазивных (плазмаферез, амино­кислотный диализ) методов.

Отек мозга чаще развивается у пациентов с печеночной энцефалопатией III—IV стадии.

вазогенный (нарушение проницаемости гематоэнцефалического барье­ра и перемещение жидкости, обогащенной белком, в ткань мозга с дальнейшим повышением внутричерепного давления);

цитотоксический (токсические соединения повреждают нейроны, что приводит к внутриклеточному отеку и повышению внутричерепного давле­ния). Смерть может наступить внезапно вследствие вклинения основания головного мозга. Кортикостероиды и контролируемая гипервентиляция неэф­фективны в подобных случаях, а введение 20 % раствора маннитола (1 г/кг) на некоторое время уменьшает отек мозга, но не повышает достоверность поло­жительного лечения.

Печеночная кома — это клинико-метаболическией синдром, который воз­никает в терминальной стадии острой или хронической печеночной недоста­точности.

При ОПечН кома развивается в случае, если количество токсинов, которые образуются в результате обмена веществ и при распаде паренхимы печени, превышает обезвреживающие возможности печени. Механизм нарушения со­знания неизвестен. Считают, что имеет значение торможение окислительных процессов или влияние токсинов на рецепторы мозга, а также нарушение пере­дачи нервных импульсов на регуляцию внутричерепного давления. Этот круг замыкает развитие синдрома SIRS, по причине которого возникают цитокиновый и протеолитический «взрыв» и усиление образования релаксирующего фактора NO (оксида азота).

печеночно-клеточная (эндогенная) возникает на фоне резкого угнетения обезвреживающей функции печени и повышенного образования эндоген­ных токсических соединений в результате массивного некроза печеночной па­ренхимы;

портокавальная (шунтовая, экзогенная) связана с токсическим влияни­ем веществ, которые всосались из кишечника в нижнюю полую вену через портокавальные анастомозы, минуя печень.

Как правило, в развитии обоих типов ком важное значение имеет влияние как экзогенных, так и эндогенных факторов.

Клинически печеночная кома проявляется преимущественно психически­ми и неврологическими нарушениями. Возможно молниеносное, острое и подострое развитие коматозного состояния. Оценку степени поражения ЦНС проводят по шкале ком Глазго.

Сознание отсутствует; отмечают ригидность затылочных мышц и конеч­ностей, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, др.), возможно появ­ление генерализованных клонических судорог. Появляется патологическое дыхание по типу Куссмауля или Чейна-Стокса, «печеночный» запах изо рта, обусловленный повышенным содержанием в организме метилмеркаптана. На­рушения гемодинамики клинически проявляются артериальной гипотензисй, нарушениями сердечного ритма, микроциркуляторными расстройствами.

Проявления почечной недостаточности на фоне ОПечН:

гепаторенальный синдром (олигурическая форма почечной недостаточ­ности с увеличением уровня креатинина в крови, неспособность реагировать на инфузию жидкости и мочегонные средства, экскреция катионов натрия с мочой менее 10 мэкв/сут);

острый тубулярный некроз (моча изоосмолярная, натрия выделяется с мочой более 30 мэкв/сут).

Количество мочи менее 40 мл/ч свидетельствует о развитии олигоанурии, менее 20 мл/ч — анурии. В стадиях олиг- и анурии относительная плотность мочи составляет 1003—1010. В этих случаях избегают назначения нефротоксических лекарственных средств, снижения ОЦК, чрезмерного применения мо­чегонных средств и быстрого удаления асцитической жидкости.

Дыхательная недостаточность на фоне ОПечН проявляется нарушения­ми сознания, метеоризмом, асцитом, ограничением экскурсий грудной клетки вследствие гепатомегалии; болевой синдром приводит к развитию гипоксемии, ателектазов легких, пневмонии. Вышеуказанные факторы и возникновение диспепсических явлений (тошноты и рвоты) увеличивают риск аспирации же­лудочного содержимого. Печень теряет способность инактивировать различ­ные гуморальные факторы, которые регулируют проницаемость сосудистой стенки и эндотелия, поэтому нарушаются вентиляционно-перфузионные со­отношения в легких, усиливается перегрузка организма пациента жидкостью, понижается сократительная способность миокарда.

Сердечно-сосудистые нарушения на фоне ОПечН связаны с уменьшени­ем системного сосудистого сопротивления (гиперпродукция NO) и компенса­торным повышением сердечного выброса. Гипоксия, интоксикация, наруше­ния кислотно-основного состояния, электролитный дисбаланс служат причи­ной развития аритмий. Артериальная гипотензия коррелирует с прогрессированием ОПечН.

Нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного ба­ланса. При ОПечН может развиваться респираторный алкалоз центрального генеза, метаболический алкалоз на фоне выраженных диспепсических прояв­лений (тошноты, рвоты), гипокалиемии. Метаболический ацидоз возникает за счет гипоксии клеток и накопления лактата. Лактат-ацидоз является неблаго­приятным прогностическим признаком. Отмечают разнообразные электролитные нарушения: гипонатриемию, гипокалиемию, гшюкальциемию, гипомагниемию.

Коагулопатии и кровотечения. Нарушения гомеостатической функции печени приводят к появлению кровотечений, а при молниеносных формах ОПечН могут стать причиной смерти. Нарушение синтеза факторов свертыва­ния крови, антитромбина III, протеинов С и S, тромбоцитопения служат при­чиной развития ДВС-синдрома. Желудочно-кишечные кровотечения, которые возникают на фоне ОПечН, усиливают коагулопатию. Для замещения факто­ров свертывания крови применяют инфузию свежезамороженной плазмы кро­ви (10—20 мл/кг). Гемостатическая терапия заключается в назначении 12,5 % дицинона (этамзилата, 5 мг/кг), 1 % раствора викасола (1 мл). При тромбоцитопении (количество тромбоцитов 3 ) показано переливание тромбоцитарной массы (5—10 мл/кг). Н2-блокаторы при ОПечН назнача­ют осторожно по причине отрицательного влияния на ЦНС и нарушения ме­таболизма лекарственных средств в печени.

Сепсис, как вторичное осложнение ОПечН, является проявлением систем­ной воспалительной реакции вследствие нарушения белоксинтетической фун­кции и синтеза острофазных белков, медиаторов воспаления, что приводит к нарушению микроциркуляции, усилению гипоксии, нарушениям в системе иммунного ответа Т-лимфоцитов и макрофагов. Это провоцирует диссеминацию условно патогенных микроорганизмов из кишечника. При первичном развитии сепсиса возникает синдром полиорганной недостаточности. В этом случае ОПечН является осложнением и одним из проявлений септического процесса. Лечение септического состояния должно быть комплексным, вклю­чать санацию первичного и вторичного очагов инфекции. Антибактериальную терапию проводят с учетом определения чувствительности выделенного воз­будителя.

Панкреатит при ОПечН является реактивным прявлением за счет наруше­ния микроциркуляции в спланхнических сосудах, запуска протеолитических ферментов и «протонного взрыва», нарушения водно-электролитного баланса. Панкреатит диагностируют по увеличению активности ά-амилазы в крови на 25% и диастазы мочи; при проведении УЗИ обнаруживают преимущественно геморрагические формы, у детей — отечные. В схему интенсивной терапии включают ингибиторы протеолиза (гордокс — 10 000 ЕД/кг; трасилол, контрикал — 1000 ЕД/кг), ингибиторы протонной помпы (омепразол, гистак, лосек, гастрозол — 10—20 мг), ферментную терапию (креон, панкреатин, мезим-форте), сандостатин (применяют осторожно при кровотечении и декомпенса­ции ДВС-синдрома).

Портальная гипертензия — осложнение печеночной недостаточности, ко­торое проявляется кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка. В физиологических условиях давление крови в воротной вене составляет 7—10 мм рт. ст. за счет низкого давления в печеночных синусоидах. О развитии портальной гипертензии свидетельствует повышение давления в портальной системе более 21 мм. рт. ст. Рост сосудис­того сопротивления, как причина портальной гипертензии, определяется морфологически на трех уровнях: пресинусоидальном, синусоидальном и постси­нусоидальном. В результате роста давления в системе портальной вены моби­лизуется портальная система коллатеральных сосудов, что проявляется рас­ширением вен пищевода, нижней части прямой кишки, пупочной вены, спленомегалией, симптомом «головы медузы» и асцитом.

Оперативные вмешательства при синдроме портальной гипертензии про­водят по жизненным показаниям в случае массивного кровотечения и возмож­ного рецидива в ближайшее время после его остановки. В плановом порядке оперативное вмешательство выполняют при уменьшении активности патоло­гического процесса и относительной компенсации функционального состоя­ния печени. В случае консервативного лечения портальной гипертензии при­меняют препараты, которые снижают портальное давление (пролонгирован­ные нитраты в обычных возрастных дозах). В последние годы дискутируется вопрос относительно целесообразности использования вазопрессина — эндо­генного пептида, который прямо влияет на мезэнтериальные сосуды, уменьша­ет спланхнический отток крови, что способствует уменьшению давления в портальной вене.

Асцит и печеночный гидроторакс. Печеночный гидроторакс развивается вследствие проникновения асцитической жидкости в плевральную полость через диафрагму. Диагностируют по клиническим признакам: непродуктивно­му кашлю, одышке, боли тупого и ноющего характера в грудной клетке с лока­лизацией в месте скопления асцитической жидкости, ограничению экскурсий грудной клетки; при рентгенологическом исследовании органов грудной по­лости и УЗИ определяют смещение органов средостения, наличие транссуда­та. Асцитическая жидкость при отсутствии бактериального обсеменения явля­ется транссудатом плазмы крови (содержит альбумины, катионы, анионы, эк­вивалентные содержимому в крови).

В патогенезе развития асцита ведущими факторами являются: уменьше­ние синтеза альбуминов, как следствие уменьшения коллоидно-осмотического давления, обструкция кровотока на уровне печеночных синусоидов, что повы­шает гидростатическое давление в капиллярах и венулах. Это увеличивает ультрафильтрацию крови в интерстиции печени, а нарушение оттока лимфы содействует ее выходу в брюшную полость, что усугубляет явления асцита. Лечение заключается в ограничении употребления жидкости и гипонатриевых растворов. Плевральная пункция показана при объеме плеврального выпота более 100 мл (определяют при помощи рентгенологического исследования ор­ганов грудной полости и УЗИ). Назначают сочетание петлевых и дистальных мочегонных средств (фуросемид — 1—3 мг/кг/сут, верошпирон — 5—6 мг/кг/ сут, гипохлортиазид — 1—2 мг/кг/сут). Эффективность терапии определяют по увеличению диуреза на 300—500 мл и уменьшению массы тела на 300—500 г. При неэффективности мочегонной терапии показан лапароцентез, осложне­нием которого может стать артериальная гипотензия при быстрой эвакуации асцитической жидкости более 1—2 л у взрослых.

Спонтанный бактериальный перитонит. Нарушение перфузии стенок ки­шечника, повышение проницаемости спланхнических сосудов, развитие системного воспалительного ответа провоцируют транслокацию микроорганиз­мов в брюшную полость или асцитическую жидкость.

Варианты бактериального перитонита:

в асцитической жидкости культура микроорганизмов не выделяется, но определяется повышенное количество полиморфноядерных лейкоцитов;

культура микроорганизмов высевается при отсутствии лейкоцитоза.

Клинические проявления бактериального перитонита характеризуются нарастанием признаков декомпенсации цирроза печени, лихорадкой, энцефа­лопатией и умеренным болевым синдромом в брюшной полости.

Антибактериальную терапию бактериального перитонита проводят при количестве лейкоцитов в перитонеальной жидкости около 250/мм 3 . Чаще при бактериальном перитоните выделяют грамотрицательную микрофлору. Ис­пользуют цефалоспорины III—IV поколений.

Лабораторная диагностика ОПечН заключается в определении показателей функции печени (АсАТ, АлАТ, ГлДГ, щелочной фосфатазы, хо­лестерина, аммиака, билирубина, глюкозы в крови), почек (креатинина), кис­лотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, данных иммуно­логического исследования, коагулограммы, количества тромбоцитов, длитель­ности кровотечения. Проводят общеклиническое исследование крови и мочи, УЗИ и эндоскопическое исследование, ЭКГ, ЭЭГ, биопсию печени, бактерио­логическое исследование транссудата.

Лечение. При ОПечН и печеночной коме необходимо проведение ме­роприятий по поддержанию и нормализации основных жизненно важных функций организма с учетом значительной способности печеночной ткани к регенерации. Больных с ОПечН госпитализируют в ОИТ, а при инфекцион­ных заболеваниях — в инфекционное отделение. При отравлениях и токсичес­ких поражениях печени желательна госпитализация в центры экстракорпо­ральной детоксикации.

Необходимо учитывать этиологию и стадию заболевания, что невозможно без правильно собранного анамнеза. Основные направления терапии: детоксикация организма, уменьшение интенсивности цитолитического синдрома, сти­муляция репаративных процессов в клетках, уменьшение риска осложнений.

Постановка назогастрального зонда для декомпрессии органов пищева­рения, профилактики рвоты и аспирации желудочного содержимого.

Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза.

Катетеризация центральной вены для проведения дезинтоксикационной и инфузионной терапии, измерения ЦВД.

Осуществление неинвазивного мониторинга (пульсоксиметрия, ЭКГ, АД), контроля биохимических показателей (печеночных проб, коагулограм­мы, кислотно-основного состояния, общеклинических исследований крови и мочи).

Поддержание адекватной вентиляции, по показаниям — проведение ИВЛ.

Объем инфузии для детоксикации с учетом перспирационных и патоло­гических потерь — 50—100 мл/кг: раствор Рингера (10—20 мл/кг), «Ацесоль» и «Дисоль» (10 мл/кг), реамберин (10 мл/кг).

Восстановление энергетических процессов: инфузия 10—20 % раствора глюкозы в суточной дозе 5—10 г/кг; для устранения отека гепатоцитов приме­няют сорбитол (1 г/кг), реосорбилакт (5—10 мл/кг).

Комплексная терапия для усиления восстановительных процессов печеночно-эпителиальной ткани: тиотриазолин (1 мл 1 % раствора внутривенно, 2 раза в сутки), эрбисол (1 мл 2 раза в сутки).

Уменьшение цитолиза: гептрал (адемэтионин, 20—25 мг/кг/сут).

10. Уменьшение интоксикации и гипераммониемии: гепастерил А (1,7 мл/кг/ч, противопоказан при почечной недостаточности), 5% раствор глюкозы с раствором глютаминовой кислоты (1 мл на год жизни 1 раз в сутки).

11. Уменьшение образования аммиака, токсических соединений, очищение кишечника от азотсодержащих продуктов: промывание желудка, сифонная клизма, лактулоза (нормазе, 0,5 г/кг до достижения слабительного эффекта); для угнетения роста патогенной кишечной микрофлоры — антибиотики (неомицин, аминогликозиды, метронидазол), которые можно назначать одновре­менно с лактулозой.

Коррекция гипоальбуминемии: 5—10 % раствор альбумина (10 мл/кг).

При признаках ДВС-синдрома без кровотечения применяют гепарин (100-200 ЕД/кг/сут под контролем показателей коагулограммы).

Для коррекции геморрагического синдрома и кровотечения применяют: свежезамороженную плазму (10—20 мл/кг), дицинон (этамзилат, 5 мг/кг), викасол (1 % раствор 0,5—1 мл), аминокапроновую кислоту (5 % раствор 100— 400 мл).

Торможение «протеолитического взрыва»: контрикал (1000 ЕД/кг) или гордокс(10000 ЕД/кг).

При асците назначают петлевые и дистальные мочегонные средства: спиронолактон, верошпирон, триамтерен (100 мг/сут) в сочетании с фуросемидом (1—3 мг/кг). При осложнении асцита бактериальным перитонитом на­значают цефалоспорины III—IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, максипим).

При печеночной энцефалопатии: ограничение употребления белка до 40—60 г/сут. Противосудорожная терапия: сибазон (0,5 % раствора 0,5 мг/кг), натрия оксибутират (20 % раствора 50 мг/кг). Целесообразно назначение N-ацетилцистеина (100 мг/кг), который улучшает кровообращение и транс­портировку кислорода к тканям, снижает риск развития отека головного моз­га, артериальной гипотензии, почечной недостаточности.

Антиоксиданты: ά-липоевая кислота, берлитион (12—24 мл), кокарбоксилаза (100 мг), витамин С (10 мл).

Стимуляция функции печени: витамины группы В (1 мл), гепатопротекторы — эссенциале, липостабил (10—20 мл).

20. Симптоматическая терапия осложнений ОПечН, коррекция электро­литного обмена и кислотно-основного состояния.

При неэффективности консервативной терапии или в составе комплекс­ной терапии применяют методы активной детоксикации, выбор которых зави­сит от степени тяжести состояния и возраста больного, данных лабораторно-инструментальных исследований: плазмаферез, плазмосорбция, гемодиализ, лимфосорбция, перитонеальный диализ. Большинство авторов считают неце­лесообразным применение кортикостероидов при ОПечН, поскольку они уси­ливают катаболизм белков, вследствие чего возрастает азотемия и увеличива­ется риск развития инфекционно-токсических осложнений.

Трансплантация печени на современном этапе является перспективным методом лечения печеночной недостаточности и всегда связана с правовыми, этическими и организационными вопросами.

Профилактика ОПечН заключается в пропаганде здорового образа жизни, своевременной вакцинации против гепатитов В и С, диспансерном на­блюдении пациентов с хроническими заболеваниями пищеварительной и гепатобилиарной систем, а также с другой соматической патологией.

источник