Алкогольная болезнь печени. Часть 1 Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
В статье представлены современные данные о механизмах развития, основных клинических формах алкогольной болезни печени (АБП) и их лечении . Отмечены причины прогрессирования и основные факторы риска развития заболевания.The article represents contemporary data on the illness development mechanisms, the main disease manifestation forms and the treatment methods of the alcoholic liver disease. It also covers the disease progression reasons and the main risk factors.
ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, кафедра пропедевтики внутренних болезней, директор гастроэнтерологического центра,г. Саранск
АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ. ЧАСТЬ 1
В статье представлены современные данные о механизмах развития, основных клинических формах алкогольной болезни печени (АБП) и их лечении. Отмечены причины прогрессирования и основные факторы риска развития заболевания. Ключевые слова: алкогольный стеатоз, гепатит, цирроз, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
The article represents contemporary data on the illness development mechanisms, the main disease manifestation forms and the treatment methods of the alcoholic liver disease. It also covers the disease progression reasons and the main risk factors. Key words: alcoholic steatosis, hepatitis, cirrhosis, pathogeny, clinical picture, diagnostics, treatment.
Злоупотребление алкоголем вследствие широкого распространения представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Длительный прием алкоголя оказывает отрицательное действие на все органы, однако печень наиболее подвержена его влиянию, поскольку именно в печени происходит окисление этанола. Для обозначения многообразных изменений в печени, связанных с алкоголем, используется термин «алкогольная болезнь печени». Она проявляется тремя основными клинико-морфологическими формами — алкогольным стеатозом, составляющим 60-90% случаев АБП, алкогольным гепатитом, наблюдающимся в 10-30% случаев и алкогольным циррозом печени в 8-20% случаев [4]. На долю АБП приходится 30% всех форм хронических диффузных болезней печени [13], однако данный диагноз в силу ряда объективных и субъективных причин пока еще редко используется в клинической практике.
Существует статистическая корреляция между количеством потребленных алкогольных напитков в популяции и смертностью от цирроза печени [2]. Однако абсолютного соответствия между количеством употребляемого алкоголя и степенью повреждения печени нет. Многое определяется наследственностью, полом, возрастом, этнической принадлежностью, исходным состоянием самой печени, социально-бытовыми факторами, питанием. Нередко АБП развивается у пациентов с малой степенью алкогольной зависимости, которые способны потреблять большое количество алкоголя в течение многих лет без развития абстинентного синдрома. Основные факторы риска развития АБП:
1) Ежедневное длительное (многолетнее) употребление алкоголя в дозах, превышающих 40-60 г этанола для мужчин и 20 г для женщин.
2) Генетическая предрасположенность. Восприимчивость к алкогольному поражению печени наследуется, однако пока не обнаружено генетического маркера, ответственного за развитие алкоголизма. Генетическим полиморфизмом ферментных систем, участвующих в метаболизме алкоголя, определяется степень элиминации алкоголя, которая у разных людей различается, по меньшей мере, в 3 раза [8].
3) Пол и этническая принадлежность. У женщин отмечена значительно более низкая активность желудочной алкогольдегидрогеназы, ограничивающей попадание этанола в печень через портальную систему. Это объясняет их более высокую чувствительность к токсическому воздействию алкоголя, поскольку практически весь этанол, поступающий в организм женщины, метаболизируется в печени. Именно поэтому у женщин алкогольное повреждение печени развивается при меньших дозах алкоголя, за более короткий период и протекает тяжелее, чем у мужчин. Повышают риск развития АБП у женщин гормональные факторы. Под влиянием эстрогенов купферовские клетки женщин более чувствительны к эндотоксинам, транспорт которых через кишечную стенку на фоне приема алкоголя повышен. Дефицит алкогольде-гидрогеназы обнаруживается у 50% людей азиатской расы, что объясняет плохую переносимость ими этанола и снижает риск развития АБП.
4) Одновременное применение лекарственных средств (ЛС), метаболизм которых осуществляется ферментными системами печени. В ферментной системе цитохрома Р450-2-Е1 происходит не только метаболизм 10-15% этанола, но и преобразование многих ЛС. Употребление этанола
*Контакты. E-mail: eeu61@mail.ru. Телефон: (8342) 47-68-85
сопровождается повышением чувствительности ферментных систем печени к лекарственным веществам, образованием токсичных метаболитов и способствует токсическому поражению печени при применении даже терапевтических доз лекарств. Некоторые ЛС, такие как аспирин, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, к тому же уменьшают активность желудочной фракции ал-когольдегидрогеназы.
5) К независимым факторам риска АБП в настоящее время относится избыточная масса тела. Вероятная причина — значительное накопление жира в гепатоцитах у тучных людей, усиливающее окси-дативный стресс.
6) Инфицирование гепатотропными вирусами. У лиц с алкогольной зависимостью, инфицированных вирусами гепатита В и С, а также другими гепатотропными вирусами, печень повреждается быстрее, при меньших кумулятивных дозах алкоголя, с более тяжелыми морфологическими изменениями и более высокой летальностью, по сравнению с неинфицированными пациентами [16]. Лечение таких больных представляет серьезную проблему.
7) Иммунные факторы. Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа, а также аутоиммунные механизмы не только участвуют в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем, но и объясняют случаи прогрессирования АБП после прекращения его употребления. Аутоиммунные реакции на печеночные антигены могут запускаться ацетальдегидбелковыми комплексами, ответственными за прогрессирование поражения печени после прекращения приема алкоголя. Нарушение гуморального иммунитета у больных АБП выражается в повышении уровня сывороточных иммуноглобулинов, особенно 1дА, который откладывается в стенке печеночных синусоидов, а также в образовании в невысоком титре антиядерных, антигладкомышечных антител и антител к неоантигенам (алкогольному гиалину и ацеталь-дегидбелковым комплексам).
Патогенетические эффекты этанола
На патогенетическое значение нарушений системы клеточного иммунитета указывают сенсибилизация Т-клеток метаболитами этанола и образование большого числа цитотоксических Т-лимфоцитов. В результате взаимодействия иммунокомпетентных клеток высвобождается значительное количество ци-токинов — интерлейкинов (ИЛ) и фактора некроза опухолей (ТНФ-а). ТНФ-а и ИЛ-8 (фактор хемотаксиса нейтрофилов) через стимуляцию продукции активных форм кислорода и оксида азота вызывают по-
Степени гепатотоксичности 96% этанола / водки (мл) для мужчин (у женщин дозы составляют 2/з от мужских)
Степень опасности Ежедневное количество алкоголя
Малоопасная доза 40-60 / 100-150
Опасная доза 80-160 / 200-400
Очень опасная доза Более 160 / 400
вреждение клеток-мишеней, обусловливая картину полиорганной недостаточности при остром алкогольном гепатите [11]. На стадии цирроза печени в качестве стимулятора цитокинов присоединяются бактериальные эндотоксины, проникающие в системную циркуляцию благодаря повышенной проницаемости кишечной стенки.
Гепатотоксический эффект алкоголя существенно не зависит от вида принимаемых напитков, а определяется количеством этанола в них. Установлено, что 10 г этанола эквивалентны 25 мл водки, 100 мл вина и 200 мл пива. Степень опасности различных доз этанола приведена в таблице.
Наиболее опасным для развития АБП является ежедневный прием алкоголя, тогда как периодический не лишает печень способности к регенерации. Риск развития АБП значительно повышается при систематическом злоупотреблении алкоголем на протяжении 8-10 лет.
На сегодняшний день механизмы ассоциированного с алкоголем поражения печени хорошо изучены. Около 85% этанола окисляется алкогольдегидрогеназой желудка и печени до ацетальдегида. Систематическое употребление алкоголя снижает активность алко-гольдегидрогеназы и повышает уровень основного токсического метаболита — ацетальдегида. Этанол и ацетальдегид оказывают повреждающее действие на гепатоциты, вызывая разрушение мембран и некроз гепатоцитов. Они увеличивают синтез триглицери-дов и способствуют их отложению в гепатоцитах, ингибируют синтез альбумина и нарушают обезвреживающую функцию печени по отношению к экзогенным токсинам, стимулируют перекисное окисление липидов, процессы фиброгенеза и канцерогенеза, нарушают метаболизм кофакторов ферментов — пи-ридоксина, фосфата холина, цинка, витамина Е [15].
Ацетальдегид образует комплексы с белками клеточных мембран и цитохромами. Эти комплексы выступают в качестве неоантигенов, индуцируя иммунные реакции. Соединение ацетальдегида с гемоглобином и трансферрином сопровождается образованием модифицированного гемоглобина и углеводно-дефицитного трансферрина, являющихся маркерами АБП [12].
Печеночная фракция алкогольдегидрогеназы ме-таболизирует этанол при его концентрации менее 10 ммоль/л. Примерно 10-15% этанола метаболизи-
руется системой микросомального окисления, локализованной в области цитохрома Р450-2Е-1, которая включается при более высоких концентрациях этанола (более 10 ммоль/л). Далее ацетальдегид с помощью альдегиддегидрогеназы метаболизируется в ацетат. При повышенной нагрузке на систему микросомального окисления она проявляет свойства самоиндукции, что обусловливает повышение толерантности к алкоголю на определенном этапе хронического злоупотребления спиртными напитками.
В развитии АБП предполагается роль гена ангиотензи-ногена, синтезирующегося в печени, ангиотензина II (доказан их профиброгенный эффект), усиления синтеза проколлагена I типа и фибронектина, опосредованного ацетальдегидом. В этой связи высказано предположение о том, что формирование цирроза при АБП может происходить путем прогрессирования фиброза в отсутствии выраженного воспаления. Участие в про-грессировании АБП принимают цитокины и стеллат-ные клетки, продуцирующие у алкогользависимых лиц фиброзную ткань. Разрастание фиброзной ткани вокруг сосудов приводит к их констрикции и нарушению доставки кислорода к гепатоцитам.
Таким образом, АБП развивается в результате прямого токсического эффекта этанола, воздействия токсичных продуктов его метаболизма, на фоне влияния многообразных генетических и иммунных механизмов.
дозозависимый эффект этанола
Если человек систематически принимает небольшое количество этанола, то последний может полностью метаболизироваться алкогольдегидрогеназой, но при этом в цикле Кребса из ацетил-КоА синтезируется избыточное количество холестерина, лактата, пальми-тата и других соединений. Поэтому на первом этапе развития АБП в гепатоците увеличивается количество свободных жирных кислот, триглицеридов, субстратов для синтеза триглицеридов, которые являются источником развития алкогольного стеатоза. Нейтральный жир, накапливающийся в гепатоцитах, синтезируется из жирных кислот, глюкозы и этанола (экзогенного и эндогенного, образующегося в результате сбраживания углеводов нормальной микрофлорой).
Длительно существующее повышение концентрации свободных жирных кислот и триглицеридов в печеночной клетке оказывает как прямой, так и опосредованный, индуцированный цитохромом Р450-2-Е1, повреждающий эффект. Он сопровождается активацией перекисного окисления липидов мембран с образованием и накоплением активных форм кислорода и большого количества высокотоксичных ксенобиотиков.
При систематическом поступлении в организм больших доз этанола в результате образования токсических веществ наряду с жировой и белковой дистрофией,
возникают некрозы гепатоцитов и мезенхимально-воспалительная реакция, ответственные за развитие токсического гепатита с прогрессирующим течением и вероятным исходом в цирроз печени. В трансформации жирового гепатоза в гепатит существенная роль принадлежит избыточному бактериальному росту в кишечнике, способствующему эндотоксемии, продукции провоспалительных цитокинов, активации клеток Купфера. Систематический прием алкоголя приводит к гипоксии и некрозу паренхимы печени, главным образом в зоне центральных вен (центролобу-лярные некрозы). Некрозы гепатоцитов способствуют активации звездчатых клеток Ко и превращению их в миофибробласты. Избыточная пролиферация соединительной ткани при АБП является причиной развития внутрипеченочного холестаза, существенно ограничивающего возможности лечения больных «привычными» фосфолипидсодержащими и растительными гепатопротекторами.
На этапе формирования фиброза печени образовавшиеся при некрозе гепатоцитов жировые депозиты сливаются с образованием кист. Поступление большого количества липидов из разрушенных гепатоци-тов в интерстициальное пространство поддерживает воспалительную реакцию, холестаз и фиброгенез. Жировые кисты вместе с фиброзными тяжами механически сдавливают печеночные сосуды, нарушая отток и вовлекая в воспалительный процесс печеночные вены. Это приводит к развитию перивенулярного фиброза — основного фактора развития портальной гипертензии при АБП. Обструкция печеночных вен способствует образованию ишемических некрозов, коллабированию печеночных долек, образованию соединительнотканных септ, прогрессированию вну-трипеченочного холестаза и формированию цирроза печени.
клинические формы Алкогольной болезни печени
Клинические формы АБП (стеатоз, гепатит, цирроз печени) могут встречаться как изолировано, так и в сочетании друг с другом. Эволюция АПБ представлена на рисунке.
Алкогольный стеатоз (АС) — наиболее частая форма АБП. В изолированном виде выявляется, по разным данным, у 50-90% больных, злоупотребляющих алкоголем. Характеризуется диффузным патологическим внутри- и внеклеточным отложением жировых капель. Может формироваться за короткий период (около 3-4 недель), подвергаться регрессу в течение нескольких недель или месяцев, либо трансформироваться в гепатит, фиброз и алкогольный цирроз печени (в 30-50% случаев). Субъективная симптоматика отмечается в 60-80% случаев и носит неспецифический характер. Больных беспокоит снижение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье
Варианты течения АБП Алкоголь
Осложнения цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы
Эволюция алкогольной болезни печени (Е. КиШг, Н^. КиШг, 2002)
и эпигастральной области, метеоризм и диарея после употребления жирной пищи, повышенная утомляемость. Обычно появление указанных симптомов связано с недавним употреблением больших доз алкоголя. Объективная симптоматика поражения печени (умеренная гепатомегалия, телеангиоэктазии, пальмарная эритема) определяется у 10-30% больных. Желтуха и увеличение селезенки встречаются редко.
Показатели функциональных печеночных тестов при АС не изменены либо характеризуются умеренным транзиторным повышением активности ами-нотрансфераз и сывороточных маркеров холестаза — у-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфата-зы, конъюгированного билирубина и липидов. При ультразвуковом исследовании наблюдается картина гиперэхогенной «яркой печени» с ослаблением визуализации сосудистого рисунка.
Разновидностью АС печени является синдром Циве, для которого характерно выраженное нарушение липидного спектра (гиперхолестеринемия, гипертри-глицеридемия, гиперфосфолипидемия), гемолиз крови (в результате снижения резистентности эритроцитов в связи с дефицитом витамина Е) и повышение уровня билирубина.
Алкогольный гепатит (АГ) — это острое или хроническое прогрессирующее дегенеративно-воспалительное повреждение печени у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Морфологическую основу этой формы составляют баллонная дистрофия гепатоци-тов, очаговые некрозы с нейтрофильной инфильтрацией портальной стромы, периваскулярный фиброз, стеатоз, отложения алкогольного гиалина в цитоплазме гепатоцитов. Поздняя фаза заболевания определяется лимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов и паренхимы [1]. Клиника АГ широко варьи-
рует от бессимптомной гепатомегалии до печеночной недостаточности.
АГ по характеру течения подразделяется на острый и хронический. Острый АГ является наиболее тяжелой формой АБП. Он развивается у 30% больных, злоупотребляющих алкоголем свыше 3-5 лет, обычно в молодом и среднем возрасте, после предшествующего длительного употребления алкоголя [3]. Представляет собой острый токсический некроз печени, который может развиваться на фоне АС, фиброза или цирроза печени. При сформировавшемся циррозе печени развитие острого АГ приводит к декомпенсации цирроза, манифестации или прогрес-сированию печеночной энцефалопатии и других осложнений.
Течение и прогноз острого АГ зависят от тяжести нарушения функции печени (легкое, тяжелое). Нетяжелое течение обычно малосимптомно. Могут наблюдаться общая слабость, анорексия, умеренная гепатомегалия. При этом выявляется повышение активности аминотрансфераз с характерным преобладанием активности аспарагиновой трансаминазы над аланиновой, что отличает эту форму гепатита от вирусных поражений печени. Тяжелый АГ протекает с лихорадкой, выраженным астеническим синдромом, полинейропатией, значительным увеличением размеров печени, признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии (чаще смешанного генеза), асцитом, снижением массы тела больного. Характерны макро-цитарная анемия, связанная с токсическим действием алкоголя на мембрану эритроцитов, дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ, тромбоцитоз или тромбоцитопения, гипоаль-буминемия, увеличение протромбинового времени, повышение активности у-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, трансаминаз (преимуществен- 53
но аспарагиновой), уровня билирубина (за счет обеих фракций или с преобладанием прямого билирубина), у-глобулинов. Наиболее тяжелое течение острого гепатита развивается после алкогольных эксцессов на фоне сформировавшегося цирроза печени.
В зависимости от превалирующей симптоматики различают 4 клинических варианта острого АГ: бессимптомный, желтушный, холестатический и фульминантный. Желтушная форма напоминает по клинике острый вирусный гепатит. Субъективные ощущения больных с данным вариантом течения острого АГ неспецифичны. Больных беспокоят тошнота, анорексия, рвота, метеоризм, тяжесть в правом подреберье, диарея. На фоне выраженного в различной степени желтушного окрашивания кожи и склер, у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, достигающая фебриль-ных цифр. Кожный зуд не характерен. Печень паль-паторно увеличена, болезненна при пальпации, гладкая (при циррозе плотная, бугристая). Характерны признаки кардиомиопатии (аритмии, сердечная недостаточность, болевой синдром) и энцефалопатии (алкогольной и печеночной). Больные могут быть возбуждены или заторможены, отмечаются нарушение сна, поведения, тремор рук, век, языка, полинейро-патия и другие признаки длительного потребления алкоголя. Часто регистрируются сопутствующие инфекции — пневмония, пиелонефрит, туберкулез и др. Возможно развитие перитонита, септицемии и абсцесса легких. Латентная форма АГ, как следует из ее названия, не дает самостоятельной клинической картины или же протекает с умеренными болями в правом подреберье, диспепсиями, симптомами панкреатита и гастрита. Диагностируется по повышению активности сывороточных трансаминаз и маркеров холестаза у больного, злоупотребляющего алкоголем.
Наиболее прогностически неблагоприятным является холестатический вариант острого АГ, который встречается, по разным данным, в 13-51% случаев. Он сопровождается выраженной желтухой, кожным зудом, лихорадкой, снижением массы тела, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, а также биохимическими признаками холестаза — увеличением активности у-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, коньюгированного билирубина, холестерина. О неблагоприятном прогнозе при данном варианте свидетельствуют развитие печеночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома, удлинение протром-бинового времени более чем на 50%. Фульминантная форма острого АГ, являющаяся отражением острого массивного некроза гепатоцитов, отличается быстро-прогрессирующим течением с высокой летальностью. Развивается у 10-15% больных АБП и проявляется нарастающей желтухой, анорексией, высокой лихорадкой, спутанностью сознания, появлением и быстрым прогрессированием геморрагического и отечно-асцитического синдромов, энцефалопатии, почеч-
ной недостаточности, развитием гипогликемии, инфекционных осложнений, отека мозга и печеночной комы.
Повторные атаки острого АГ на фоне фиброза печени составляют основу хронического АГ. У таких больных печень становится плотной, размеры ее в межрецидивный период полностью не нормализуются. Данная форма АБП выделяется не всеми исследователями. Считается, что ее диагностика целесообразна у больных с умеренно выраженным цитолитическим, холестатическим и иммуновоспалительным «печеночным» синдромом при отсутствии признаков цирротической трансформации печени. У больных отмечается умеренное повышение активности трансаминаз (с преобладанием активности аспарагиновой трансаминазы) и показателей холестаза при отсутствии признаков портальной гипертензии. Подобная картина без прогрессирования фиброза может сохраняться 5-10 лет даже при умеренном употреблении алкоголя.
По течению хронический АГ может быть персисти-рующим и активным (с минимальной, умеренной или выраженной активностью). Персистирующий гепатит сопровождается умеренными болями в животе, метеоризмом, анорексией, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой. Печень увеличена незначительно, уплотнена. Умеренно повышается активность у-глютамилтранспептидазы и трансаминаз.
Клиника хронического АГ более яркая, чем при персистирующем гепатите — желтуха, спленоме-галия, выраженная гепатомегалия. Значительно повышается уровень сывороточного билирубина, у-глютамилтранспептидазы и трансаминаз. Прогноз при хроническом активном АГ неблагоприятный. Заболевание быстро прогрессирует в цирроз печени, а в случаях длительного потребления алкоголя повторные эпизоды острого гепатита ведут к гибели больных от печеночно-клеточной недостаточности.
Хронический АГ с минимальной и умеренной активностью характеризуется скудностью клинических проявлений. Общую слабость, снижение работоспособности, диспепсические проявления обычно связывают со злоупотреблением алкоголя или наличием сопутствующих заболеваний органов пищеварения — гастрита, панкреатита и др.
Хронический АГ с выраженной активностью может представлять собой продолжение острого алкогольного гепатита, с преобладанием желтушной формы. Характерно прогрессирование заболевания даже после прекращения приема алкоголя и высокая частота сопутствующей патологии (кардиомиопатии, алкогольной энцефалопатии, полинейропатии, панкреатита, пиелонефрита, туберкулеза, пневмонии и др.).
Окончание статьи читайте в следующем номере журнала «Архивъ внутренней медицины». д\
источник
Алкогольная болезнь печени. Часть 2 Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
В статье представлены современные данные о механизмах развития, основных клинических формах АБП и их лечении . Отмечены причины прогрессирования и основные факторы риска развития заболевания.The article represents contemporary data on the illness development mechanisms, the main disease manifestation forms and the treatment methods of the alcoholic liver disease. It also covers the disease progression reasons and the main risk factors.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА
Архивъ внутренней медицины • № 1 (9) • 2013
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», кафедра пропедевтики внутренних болезней, директор гастроэнтерологического центра, г. Саранск
АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ. ЧАСТЬ 2
В статье представлены современные данные о механизмах развития, основных клинических формах АБП и их лечении. Отмечены причины прогрессирования и основные факторы риска развития заболевания.
Ключевые слова: алкогольный стеатоз, гепатит, цирроз, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
The article represents contemporary data on the illness development mechanisms, the main disease manifestation forms and the treatment methods of the alcoholic liver disease. It also covers the disease progression reasons and the main risk factors.
Key words: alcoholic steatosis, hepatitis, cirrhosis, pathogeny, clinical picture, diagnostics, treatment,
АБП — алкогольная болезнь печени, АЦП — алкогольный цирроз печени, ПГ — портальная гипертензия, УДХК — урсодеоксихоле-вая кислота, АС — алкольный стеатоз, АГ — алкогольный гепатит, ВГ — вирусный гепатит, ИФН — интерферон, ЛС — лекарственное средство, БАД — биологически активная добавка.
Начало статьи читайте в № 8 журнала «Архивъ внутренней медицины»с. 50-54
Алкогольный цирроз печени
В развитии АЦП важным патогенетическим фактором, наряду с воспалительно-некротическими изменениями, является перицеллюлярный и перисинусои-дальный фиброзы. АЦП в начальной стадии обычно микронодулярный. Формирование узлов происходит относительно медленно вследствие ингибирующего действия алкоголя на регенерацию печени. Признаки активного воспаления могут отсутствовать, что свидетельствует о развития цирроза через стадию пе-ривенулярного фиброза. Характерно усиленное отложение железа в печени, обусловленное повышенным всасыванием его в кишечнике, высоким содержанием в некоторых спиртных напитках, гемолизом или пор-токавальным шунтированием. На поздних стадиях АЦП может приобретать черты макронодулярного, что ассоциировано с повышением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Для АЦП характерно раннее развитие ПГ со спле-номегалией, асцитом, варикозным расширением вен пищевода и кровотечением из них. Быстрое прогрессирование цирроза печени может стать следствием атак острого алкогольного гепатита. У больных нередко обнаруживается инфекция, вызванная гепа-тотропными вирусами, существенно ухудшающая прогноз.
Клиническая симптоматика АЦП вариабельна и зависит от степени нарушения функций печени, выраженности внутрипеченочного холестаза, ПГ, активности и стадии цирроза. В начальной стадии больных беспокоят метеоризм, чувство тяжести в верхней половине живота, астенизация, потеря массы тела, общая слабость, анорексия, желтуха. Для развернутой стадии характерен habitus polatoris: расширение сосудистой сети на коже носа и склер, увеличение околоушных желез, атрофия мышц плечевого пояса, множественные сосудистые звездочки большого размера, располагающиеся полями, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек, выраженная гепатомегалия. Возможны повышение температуры тела, ознобы, носовые и пищеводно-желудочные кровотечения, снижение диуреза, анемия. Гепаталгия для АЦП не характерна. Ее появление может быть обусловлено развитием острого алкогольного гепатита, билиарной патологией или панкреатитом. Стойкий болевой синдром в области печени требует исключения цирроза-рака.
Ранними признаками АЦП являются ПГ, отечноасцитический синдром и энцефалопатия смешанного генеза вплоть до развития печеночной комы. Кровотечение резко ухудшает течение АЦП. Часто именно после кровотечения развивается асцит, прогрессирует печеночная недостаточность и энцефалопатия.
Из лабораторных данных для АЦП характерны макроцитарная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипер-у-глобулинемия, гипербили-рубинемия, повышение активности щелочной фосфа-
*Контакты. E-mail: eeu61@mail.ru. Телефон: (8342) 47-68-85
Архивъ внутренней медицины • № 1 (9) • 2013
СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА
тазы, у-глютамилтранспептидазы, трансаминаз (преимущественно аспарагиновой), признаки нарушения синтетической функции печени в виде удлинения протромбинового времени и гипоальбуминемии. При декомпенсации цирроза, развитии отечно-асцитического синдрома выявляют электролитные нарушения — гипо-калиемический алкалоз, у 33% больных — метаболический алкалоз, гипонатриемия, повышение содержания аммиака в крови. При ультразвуковом исследовании печени выявляют гепатомегалию, спленомегалию, характерные для цирроза изменения эхо-структуры печени, расширение воротной и селезеночной вен, асцит; при эзофагогастроскопии — расширение вен пищевода и желудка.
Лечение больных алкогольной болезнью печени
Лечение больных АБП должно быть комплексным и зависит от формы заболевания [5]. К основным методам лечения АБП относят исключение алкоголя, диету и медикаментозную терапию.
Отказ от приема алкоголя является обязательным условием лечения больных АБП, но только на стадии АС его выполнение может приводить к регрессу патологических изменений в печени.
Обязательным условием лечения больных АБП является полноценная, калорийная (> 2000 ккал/сут), богатая белками (> 1 г на кг массы тела) диета (при отсутствии печеночной энцефалопатии), с повышенным содержанием витаминов группы В, Е, фолиевой кислоты и микроэлементов (цинка, магния, селена). В случае тяжелой анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание.
Патогенетически направленная медикаментозная терапия АБП должна способствовать нормализации метаболизма гепатоцитов при АС, а при АГ — ограничению токсического поражения печеночных структур, внутрипеченочного холестаза, иммунновоспалительной реакции печени, восстановлению целостности клеточных мембран, снижению активности процессов перекисно-го окисления липидов и регенерации гепатоцитов. Лечение должно быть также направлено на сдерживание фибротических процессов в печени, а при развившемся АЦП — на профилактику и лечение осложнений.
Широкий арсенал медикаментозной терапии АБП включает в себя различные группы ЛС, относящихся к категории гепатопротекторов. Это УДХК, эссенциаль-ные фосфолипиды, адеметионин, метадоксил, растительные препараты расторопши пятнистой, содержащей силибинин, солянки холмовой, дымянки аптечной, артишока и др. Кроме того, в лечении АБП применяются витамины (тиамин, пиридоксин, никотиновая кислота, кобаламин, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е и К), препараты а-липоевой (тиоктовой)
кислоты, антиоксиданты, глюкокортикоиды, селективные иммунодепрессанты, а также средства дезинтоксикационной терапии. По показаниям применяются панкреатические ферменты, энтеросорбенты, диуретики, про-, пре-, сим- и синбиотики, гипоаммониемические средства и др.
В ряде случаев лечение АБП сочетается с использованием препаратов, применяемых для лечения абстиненции, алкогольной зависимости, психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя, сердечно-сосудистых, антибактериальных и других препаратов, многие из которых обладают гепатотоксично-стью. Поэтому принципиально важным для лечения пациента с АБП является назначение адекватной гепа-топротекторной терапии, которая должна производиться с учетом превалирующих патогенетических механизмов поражения печени, особенностей клинической симптоматики, на основе доказанных позитивных эффектов препаратов и их возможных побочных реакций.
Так, например, эссенциальные фосфолипиды могут использоваться для лечения неактивных форм АБП и при отсутствии у больных признаков холестаза. Их применение основано на свойствах восстанавливать метаболизм гепатоцитов за счет нормализации структурнофункциональной целостности их мембран, а также активации мембранных ферментов, увеличивающих детоксикационный и экскреторный потенциал гепа-тоцитов. Под влиянием эссенциальных фосфолипидов у больных АБП снижается интенсивность эндогенной интоксикации и увеличивается пул полиненасыщенных жирных кислот. Предпочтение в лечении больных с различными вариантами АБП следует отдавать препаратам эссенциальных фосфолипидов, имеющим как парентеральные, так и пероральные формы.
Сочетание гепатопротекторных и антидепрессивных свойств адеметионина определяет применение препарата при АБП. Его предполагаемый эффект заключается в повышении синтеза глутатиона, при достаточном количестве которого гепатоцит наименее подвержен токсическому действию этанола и его метаболитов. В начальной фазе терапии всех форм АБП рекомендуется парентеральное применение адеметионина (800 мг/сут 10-14 дней) с последующим переходом на пероральный прием (1600 мг/сут-ки в 2 приема до 2 мес).
Широким спектром действия на разнообразные патогенетические механизмы формирования АБП обладают препараты УДХК, являющиеся базисными при всех вариантах течения АБП, за исключением декомпенсированного цирроза печени. К доказанным эффектам УДХК (степень доказательности А-В) относятся антицитолитический (цитопротективный), антихолестатический, антифибротический, иммуномодулирующий, литолитический, гипохолестерине-мический и антиоксидантный, а также способность регуляции апоптоза.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА
Архивъ внутренней медицины • № 1 (9) • 2013
2. После всасывания этилового спирта — повышается уровень эндотоксинов в системе воротной вены
Эндотоксины стимулируют купферовские клетки
4. Купферовские клетки выделяют цитокины и кислородные радикалы..
5. . вызывающие лейкоцитарную инфильтрацию и активацию лейкоцитов (воспаление, гепатит)
Механизм гепатотоксического действия этилового спирта
Наиболее существенным, патогенетически значимым аспектом лечебного действия УДХК при АБП является сочетание антихолестатического и гепатопротектор-ного эффектов с иммуномодулирующим и антифибро-тическим. Механизм антихолестатического эффекта УДХК заключается в стимуляции выведения токсичных желчных кислот из гепатоцитов ферментативным путем за счет активации а-протеинкиназы [14]. Кроме того, УДХК ингибирует’ всасыв ание токсичных желчных кислот в подвздошной кишке, уменьшая, тем самым, их количество в общей энтерогепатической циркуляции, а также регулирует каналикулярный транспорт желчных кислот, ‘что приводит к снижению их концентрации в ткани печени.
УДХК способна встраиваться в клеточную мембрану гепатоцита, которая становится более устойчивой к повреждающему действию токсичных желчных кислот и продуктам метаболизма этанола. УДХК ингибирует важнейший фермент синтеза холестерина в печени — ГМК-КоА-редуктазу, за счет чего реализуется ее эффект при алкогольном стеатозе печени.
ОптимальнаядозаУДХКприАБПсоставляет 10-15 мг/кг в сут в 1-3 приема и определяется выраженностью биохимических признаков внутрипеченочного холестаза. Курс лечения продолжается от 3 до 6 мес. При необходимости УДХК можно сочетать с другими гепатопротекто-рами и глюкокортикоидами.
Применение препарата УДХК особенно оправдано у пациентов с АБП, имеющих сопутствующую патологию билиарного тракта, в т.ч. билиарный сладж и желчнокаменную болезнь. Результаты многочисленных исследований показали, что назначение УДХК способствует ликвидации отека стенки желчного пузыря и исчезновению осадка (сладжа) в его полости. Больным АБП с сопутствующей желчно-каменной болезнью назначают
УДХК в дозе 10 мг/кг в сут однократно вечером перед сном. Длительность лечения колеблется от 6 до 12 мес при непрерывном приеме препарата. Независимо от наступления литолитического эффекта, терапия УДХК ослабляет выраженность болевого синдрома, уменьшает вероятность развития острого холецистита и рецидивов хронического панкреатита. Лечение проводят под контролем состояния камней по данным УЗИ каждые 3-6 мес.
Важным свойством УДХК при АБП является ее способность подавлять активность провоспалительных цитокинов, снижать уровень перекисного окисления липидов и стимулировать антиоксидантную защиту [14]. Это позволяет успешно использовать УДХК в патогенетической терапии АБП, сочетающейся с ВГ.
Поражение печени при ВГ сопряжено с целым каскадом нарушений сложной системы гомеостаза, связанного с ее нормальным функционированием. Важным звеном патогенеза ВГ является внутрипеченочный холестаз, как манифестный, так и субклинический. С ним тесно связаны такие патологические процессы, как апоптоз, стеатоз, оксидативный стресс, возникающие в результате холестаза, усугубляющие его, образующие своеобразный «порочный круг», который отягощает течение инфекции.
Проведенные клинические исследования подтвердили положительное влияние УДХК на клиникобиохимические показатели и гистологические параметры как при острых, так и при хронических ВГ. Благоприятное влияние УДХК отмечалось не только при монотерапии, но и в комбинации с ИФН. В плацебо-контролируемом исследовании M. Angelico и C. Gandin [7] установлено, что в группе больных, пролеченных «ИФН+УДХК» на протяжении 6 мес, ремиссия наступала в 71%, а у пациентов, получавших «ИФН+плацебо» —
Архивъ внутренней медицины • № 1 (9) • 2013
СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА
в 53% случаев. После окончания терапии рецидив наступал у 70% больных, получавших плацебо, и в 40% случаев применения УДХК. Лечение УДХК способствовало снижению гистологической активности ВГ, улучшению общего состояния больных и субъективных проявлений заболевания. Комбинированная терапия «ИФН+УДХК» оказалась более эффективной в отношении скорости достижения и длительности биохимического ответа, снижения степени портального воспаления и уменьшения индекса Knodell, а также частоты достижения вирусологического ответа.
Исследование C. Fabbri и соавт. [10] было посвящено изучению эффективности УДХК в лечении больных, не ответивших на первый курс лечения ИФН. Биохимический ответ был достигнут у 38%, а вирусологический — у 8% пациентов в группе комбинированной терапии «ИФН+УДХК» против 12 и 0% соответственно в группе монотерапии ИФН. По данным проведенного Кокра-новским обществом (2003) метаанализа 27 клинических испытаний, на фоне применения УДХК при острых и хронических гепатитах В и С зарегистрировано существенное снижение активности цитолиза в конце лечения [9].
Применение глюкокортикоидов целесообразно у больных с тяжелым острым АГ, протекающем с симптомами энцефалопатии, при отсутствии сопутствующей инфекции, сахарного диабета, желудочно-кишечного кровотечения, а также при циррозе печени с преобладанием печеночной недостаточности, а не ПГ. Оптимальным считается 3-4-недельный курс преднизолона 30-40 мг/сут или метилпреднизолона 24-32 мг/сут с последующим снижением дозы в течение 4-6 нед до полной отмены препарата. При высокой активности процесса, когда уровень трансаминаз превышает норму в 10 раз и более, отмечается выраженная гипербили-рубинемия, лечение начинается с внутривенного введения преднизолона в течение 3 дней. Затем переходят на его пероральный прием с дозы 30-40 мг/сут.
Патогенетически обоснованным считается использование при АГ и циррозе печени ингибитора ТНФ-а пентоксифиллина (1200 мг/сут per os в течение 4 нед), что, по данным некоторых исследователей, приводит к снижению смертности больных [6]. Пентоксифиллин оказывает противовоспалительное действие и снижает риск возникновения гепаторенального синдрома.
При декомпенсации цирроза печени проводится терапия, направленная на профилактику и лечение осложнений — ПГ, отечно-асцитического и гепаторенального синдромов, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и энцефалопатии.
При назначении ЛС больным АБП следует учитывать возможность их взаимодействия с алкоголем, который может как уменьшать скорость метаболизма некоторых лекарственных веществ, так и повышать их эффект. Ряд ЛС и БАД могут усиливать действие алкоголя. Некото-
рые лекарственные вещества (метронидазол, хлорамфе-никол) вмешиваются в метаболизм алкоголя и оказывают антабусное действие.
Основными критериями эффективности лечения больных АБП являются уменьшение клинических проявлений заболевания и нормализация биохимических показателей функции печени. При сформировавшемся АЦП к ним относят отсутствие признаков печеночной энцефалопатии, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, уменьшение или отсутствие отечноасцитического синдрома.
1. АбдурахмановД.Т. Алкогольный гепатит.// Клиническая гепатология. 2008. 4(2). С. 3-10.
2. Буеверов А.О., Павлов А.И., Ивашкин ВТ. Алкогольная болезнь печени: возможно ли улучшение прогноза?//Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. 2011. № 2. С 3-10.
3. МайерК.П. Гепатиты и последствия гепатита. М.: Гэотар, 2004. с. 720.
4. Abittan C., LieberC. Alcoholic liver disease. Clin. Perspect. in Gastroenterol. 1999; Sept.Oct.: 25763.
5. AchordJ.L. Review and treatment of alcoholic hepatitis: a metaanalysis adjusting for confounding variables. Gut 1995; 37: 1138.
6. Akriviadis E., Bolta R., Briggs W. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: A double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology, 2000, 119, 1637.
7. Angelico M., Gandin C. Recombinant interferon-alpha and UDCA versus interferon-alpha alone in the treatment of chronic hepatitis C: a randomized clinical trial with long-term follow-up Am. J.Gastroenterology 1995; 90: 263-269.
8. Bosron W.F., Ehrig T., Li T.K. Genetic factors in alcohol metabolism and alcoholism. Sem Liver Dis 1993; 13: 26-38.
9. Chen W., Liu Y., GlundC. Bile acids for viral hepatitis, 2003. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2: CD 003181.
10. Fabbri C., MarchettoS., PezzoliA. et al. Efficacy of UDCA in association with alpha- interferon for chronic hepatitis C in alpha- interferon nonresponder patients. Eur. J. of Gastroenterol. Hepatol. 2000; 12 (5): 511-515.
11. KonoH., RusynI., YinM. NADPH oxidase-derived free radicals are key oxidants in alcohol-induced liver disease. J Clin Invest, 2000; 106:867.
12. MioniD., Burra P., PujattiA. et al. Carbohydrate deficient transferrin levels in alcohol abusers with and without severe liver disease. Gut 1997; 43 (1):181.
13. O’SheaR.S., DasarathyS., McCullough A.J. Alcoholic liver disease. Hepatology, 2010, 51, 307-328.
14. Plevris J.N., Hayes P.C., BouchierI.A.D. Ursodeoxycholic acid in the treatment of alcoholic liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991; 3: 65-36.
15. RollaR., Vay D., MottaranE. Detection of circulating antibodies against malondialdehyde-acetaldehyde adducts in patients with alcohol-induced liver disease. Hepatology, 2000; 31: 878.
16. WheelerM. Ethanol and HCV-induced cytotoxicity: the perfect storm. Gastroenterology, 2005, 128, 232-4.
Авторы заявляют, что данная работа, ее тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.
источник
Алкогольная болезнь печени – это структурное перерождение и нарушение функции печени, обусловленное систематическим длительным употреблением алкоголя. У пациентов с алкогольной болезнью печени отмечается снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье, тошнота, диарея, желтуха; в поздней стадии развивается цирроз и печеночная энцефалопатия. Установлению диагноза способствует проведение УЗИ, допплерографии, сцинтиграфии, биопсии печени, исследование биохимических проб крови. Лечение предполагает отказ от спиртного, прием медикаментов (гепатопротекторов, антиоксидантов, седативных средств), при необходимости — трансплантацию печени.
Алкогольная болезнь печени развивается у лиц, продолжительное время (более 10-12 лет) злоупотребляющих алкогольсодержащими напитками в среднесуточных дозах (в пересчете на чистый этанол) 40-80- грамм для мужчин и более 20 грамм – для женщин. Проявления алкогольной болезни печени – это жировая дистрофия (стеатоз, жировое перерождение ткани), цирроз (замена ткани печени на соединительную – фиброзную), алкогольный гепатит.
Риск возникновения алкогольной болезни у мужчин почти в три раза выше, поскольку злоупотребление алкоголем среди женщин и мужчин встречается в пропорции 4 к 11. Однако развитие алкогольной болезни у женщин происходит быстрее и при употреблении меньшего количества алкоголя. Это связано с гендерными особенностями всасывания, катаболизма и выведения спирта. В связи с увеличением потребления крепких спиртных напитков в мире, алкогольная болезнь печени представляет серьезную социальную и медицинскую проблему, решением которой занимаются специалисты в сфере современной гастроэнтерологии и наркологии.
В числе основных причин, провоцирующих алкогольную болезнь печени, исследователи указывают:
- высокие дозы употребляемого алкоголя, частота и продолжительность его употребления;
- женский пол (активность алкогольдегидрогеназы у женщин, как правило, ниже);
- генетическая предрасположенность к пониженной активности алкогольразрушающих ферментов;
- сопутствующие или перенесенные болезни печени;
- нарушения обмена веществ (метаболический синдром, ожирение, вредные пищевые привычки), эндокринные расстройства.
Основная масса поступающего в организм этилового спирта (85%) подвергается действию фермента алкогольдегидрогеназы и ацетатдегидрогеназы. Эти ферменты вырабатываются в печени и желудке. Скорость расщепления спирта зависит от генетических особенностей. При регулярном продолжительном употреблении алкоголя его катаболизм ускоряется, происходит накопление токсических продуктов, образующихся при расщеплении этанола. Эти продукты оказывают токсическое воздействие на ткани печени, вызывая воспаление, жировое или фиброзное перерождение клеток печеночной паренхимы.
Первой стадией алкогольной болезни печени, возникающей практически в 90 процентах случаев регулярного злоупотребления алкоголем более 10 лет, является жировая дистрофия печени. Чаще всего она протекает бессимптомно, иногда больные отмечают пониженный аппетит и периодические тупые боли в правом подреберье, возможно тошноту. Приблизительно у 15% пациентов отмечают желтуху.
Острый алкогольный гепатит также может протекать без выраженных клинических симптомов, либо иметь молниеносное тяжелое течение, приводящее к летальному исходу. Однако наиболее частыми признаками алкогольного гепатита является болевой синдром (тупая боль в правом подреберье), диспепсическое расстройство (тошнота, рвота, диарея), слабость, расстройство аппетита и похудание. Также частым симптомом является печеночная желтуха (кожа имеет охряной оттенок). В половине случаев острый алкогольный гепатит сопровождается гипертермией.
Хронический алкогольный гепатит протекает длительно с периодами обострений и ремиссий. Периодически возникают умеренные боли, может появляться тошнота, отрыжка, изжога, диарея, чередующаяся с запорами. Иногда отмечается желтуха.
При прогрессировании алкогольной болезни к симптомам гепатита присоединяются признаки, характерные для развивающегося цирроза печени: пальмарная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии (сосудистые звездочки) на лице и теле, синдром «барабанных палочек» (характерное утолщение дистальных фаланг пальцев), «часовых стекол» (патологическое изменение формы и консистенции ногтей); «головы медузы» (расширенные вены передней брюшной стенки вокруг пупка). У мужчин иногда отмечают гинекомастию и гипогонадизм (увеличение молочных желез и уменьшение яичек).
С дальнейшим развитием алкогольного цирроза у пациентов отмечается характерное увеличение околоушных желез. Еще одним характерным проявлением алкогольной болезни печение в терминальной стадии являются контрактуры Дюпюитрена: первоначально на ладони над сухожилиями IV-V пальцев обнаруживается плотный соединительнотканный узелок (иногда болезненный). В дальнейшем происходит его разрастание с вовлечением в процесс суставов кисти. Пациенты жалуются на затруднение в сгибании безымянного пальца и мизинца. В дальнейшем может произойти их полное обездвиживание.
Алкогольная болезнь печени зачастую приводит к развитию желудочно-кишечных кровотечений, печеночной энцефалопатии (токсические вещества, которые накапливаются в организме в результате снижения функциональной активности, откладываются в тканях головного мозга), нарушению работы почек. Лица, страдающие алкогольной болезнью, входят в группу риска развития рака печени.
В диагностике алкогольной болезни печени значительную роль играет сбор анамнеза и выявление продолжительного злоупотребления пациентом алкоголя. В ходе консультации врач-гепатолог или гастроэнтеролог тщательно выясняет как давно, с какой регулярностью и в каких количествах пациент употребляет спиртные напитки.
При лабораторных исследованиях в общем анализе крови отмечается макроцитоз (сказывается токсическое влияние алкоголя на костный мозг), лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Может отмечаться мегабластическая и железодефицитная анемия. Пониженное количество тромбоцитов связано с угнетением функций костного мозга, а также выявляется как симптомом гиперспленизма при повышении давления в системе полой вены при циррозе.
При биохимическом исследовании крови отмечают повышение активности АСТ и АЛТ (печеночные трансферазы). Также отмечают высокое содержание билирубина. Иммунологический анализ выявляет повышение уровня иммуноглобулина А. При употреблении алкоголя в среднесуточной дозе более 60 г чистого этанола в сыворотке крови отмечают повышение обедненного углеводами трансферрина. Иногда может отмечаться повышение количества сывороточного железа.
Для диагностики алкогольной болезни печени необходим тщательный сбор анамнеза. Важно учитывать частоту, количество и вид потребляемых алкогольных напитков. В связи с повышенным риском развития рака печени у пациентов с подозрением на алкогольную болезнь определяют содержание в крови альфа-фетопротеина. При его концентрации более 400 нг/мл предполагают наличие рака. Также у пациентов отмечается нарушение жирового обмена – в крови повышается содержание триглицеридов.
К инструментальным методикам, помогающим диагностировать алкогольную болезнь, относят УЗИ органов брюшной полости и печени, доплерографию, КТ, МРТ печени, радионуклеиновое исследование и биопсию ткани печени.
При проведении УЗИ печени хорошо видны признаки изменений размеров и формы, жирового перерождения печени (характерная гиперэхогенность тканей печени). Ультразвуковая доплерография выявляет портальную гипертензию и повышение давления в системе печеночной вены. Компьютерная и магнитно-резонансная томография хорошо визуализирует ткань печени и ее сосудистую систему. При радионуклеидном сканировании выявляются диффузные изменения в печеночных дольках, а так же можно определить скорость печеночной секреции и продуцирования желчи. Для окончательного подтверждения алкогольной болезни проводят биопсию печени для гистологического анализа.
Обязательным условием является полный и окончательный отказ от употребления алкоголя. Эта мера вызывает улучшение состояния, а на ранних стадиях стеатоза может вести к излечению. Также больным алкогольной болезнью печени назначают диету. Обязательно питание с достаточной калорийностью, сбалансированным содержанием белков, витаминной и микроэлементов, поскольку лица, злоупотребляющие алкоголем, зачастую страдают от гиповитаминозов и дефицита протеинов. Пациентам рекомендован прием мультивитаминных комплексов. При выраженной анорексии – питание парентерально или с помощью зонда.
Лекарственная терапия включает в себя мероприятия по дезинтоксикации (инфузионная терапия растворами глюкозы, пиридоксин, кокарбоксилаза). Для регенерации ткани печени применяют эссенциальные фосфолипиды. Они восстанавливают структуру и функциональность клеточных мембран и стимулируют активность ферментов и защитные свойства клеток. При тяжелой форме острого алкогольного гепатита, угрожающего жизни пациента, применяют кортикостероидные препараты. Противопоказанием к их назначению является наличие инфекции и желудочно-кишечные кровотечения.
Урсодезоксихолевую кислоту назначают в качестве гепатопротектора. Она также обладает желчегонными свойствами и регулирует липидный обмен. Препарат S-аденозилметионин используют для коррекции психологического состояния. При развитии контрактур Дюпюитрена первоначально проводят лечение физиотерапевтическими методами (электрофорез, рефлексотерапия, ЛФК, массаж и др.), а в запущенных случаях прибегают к хирургической коррекции.
Цирроз печени требует симптоматического лечения и терапии возникающих осложнений (венозных кровотечений, асцита, печеночной энцефалопатии). В терминальной стадии заболевания больным может быть рекомендована трансплантация донорской печени. Для осуществления этой операции требуется строгое воздержание от алкоголя не менее чем в течение полугода.
Прогноз напрямую зависит от стадии алкогольной болезни печени, строгого соблюдения врачебных рекомендаций и полного отказа от употребления алкоголя. Стадия стеатоза обратима и при должных терапевтических мерах работа печении нормализуется в течение месяца. Развитие цирроза само по себе имеет неблагоприятный исход (выживаемость в течение 5 лет у половины пациентов) и грозит возникновением рака печени. Профилактика алкогольной болезни печени предусматривает воздержание от злоупотребления алкоголем.
источник