Меню Рубрики

Артериальная гипертензия и неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (сокращенно НАЖБП или НЖБП) – заболевание, сопровождающееся отложением жира в печеночных клетках, их последующим воспалением и разрушением. Это одна из самых распространенных хронических патологий билиарной системы, которая возникает на фоне метаболических нарушений, при отсутствии лечения осложняется циррозом и функциональной печеночной недостаточностью. Предотвратить опасные последствия болезни можно только при условии своевременной диагностики и грамотного комплексного лечения.

НАЖБП (иначе – стеатоз печени, стеатогепатоз) сопровождается симптомами, характерными для алкогольного гепатоза, при этом причиной поражения органа не является злоупотребление спиртными напитками.

Механизм развития болезни до конца не изучен, однако медики пришли к выводу о том, что одними из ведущих провоцирующих факторов являются:

  • инсулинорезистентность (снижение либо полное отсутствие восприимчивости к воздействию инсулина);
  • сахарный диабет II типа;
  • ожирение;
  • метаболический синдром (ожирение в сочетании с артериальной гипертензией или сахарным диабетом, повышенным содержанием холестерина и дислипидемией — нарушением липидного обмена).

Инсулин принимает участие в углеводном и жировом метаболизме. При инсулинорезистентности повышается содержание инсулина в крови, что приводит к нарушениям метаболических процессов. Следствием становится развитие сахарного диабета II типа, сердечно-сосудистых патологий, метаболического синдрома.

При жировом гепатозе из-за метаболических нарушений печень не только накапливает поступающие жиры, но и сама начинает усиленно их синтезировать.

Кроме перечисленных факторов, спровоцировать развитие неалкогольного гепатоза могут:

  • перенесенные ранее операции, направленные на снижение массы тела (желудочный анастомоз или гастропластика);
  • продолжительный прием некоторых лекарственных средств (Метотрексат, Тамоксифен, Амиодарон, аналоги нуклеозидов и прочие гепатотоксичные медикаменты);
  • постоянное недоедание, резкая потеря веса;
  • болезнь Вильсона-Коновалова (врожденное нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелым болезням центральной нервной системы и внутренних органов);
  • поражение токсинами (продуктами переработки нефти, фосфором).

Содержание жира в гепатоцитах (клетках печени) в норме не должно превышать 5 %. В зависимости от уровня отклонения от нормы выделяют 3 степени жирового гепатоза:

  • легкая (содержание жира до 30 %);
  • умеренная (30-60 %);
  • выраженная (выше 60 %).

При большом скоплении жировых отложений в гепатоцитах происходит высвобождение из липидной ткани свободных жирных кислот, которые провоцируют воспаление и последующее разрушение клеток.

Выделяют 3 последовательные стадии развития заболевания:

  1. Стеатоз (жировой гепатоз).
  2. Метаболический стеатогепатит.
  3. Цирроз, возникающий как осложнение стеатогепатита.

Первая стадия неалкогольной жировой болезни печени характеризуется повышением содержания ненасыщенных (триглицеридов) и насыщенных (свободных) жирных кислот. Одновременно замедляется транспорт жиров из печени, начинается их накопление в тканях органа. Запускаются реакции окисления липидов с образованием свободных радикалов, которые разрушают гепатоциты.

Стадия стеатоза характеризуется медленным течением, может продолжаться несколько месяцев или лет, не сопровождается нарушением основных функций печени.

Жировое перерождение тканей приводит к развитию воспалительных процессов, подавлению процессов распада липидов и продолжению их накопления. Метаболические нарушения влекут за собой гибель гепатоцитов.

Поскольку печень обладает высокой регенерационной способностью, на начальных этапах происходит замещение погибших клеток здоровыми. Но скорость патологических процессов превышает компенсаторные возможности организма, поэтому со временем развивается гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени), появляются некротические очаги.

При несвоевременном выявлении и отсутствии лечения стеатогепатоз переходит на последнюю стадию, развивается цирроз — необратимое замещение паренхиматозной ткани печени соединительнотканными элементами.

На стадии стеатоза заболевание протекает практически бессимптомно. Поэтому людям, входящим в основную группу риска (страдающие сахарным диабетом II типа и ожирением) рекомендуется регулярно проходить ультразвуковое исследование печени.

По мере усугубления патологического процесса у пациента возникают следующие неспецифические симптомы:

  • дискомфорт и болезненность в правом подреберье;
  • повышенная утомляемость;
  • слабость и недомогание.

Выраженная боль, желтушность кожного покрова, тошнота и рвота возникают на более запущенных стадиях заболевания.

Паренхиматозная ткань печени не содержит нервных окончаний, поэтому болевой синдром возникает только на стадии стеатогепатоза, когда на фоне воспаления и гепатомегалии начинает растягиваться капсула органа.

Когда стеатогепатоз переходит в цирроз, развивается портальная гипертензия (повышение давления в кровеносных сосудах печени), прогрессирует печеночная недостаточность вплоть до полного отказа органа.

Развиваются различные осложнения:

  • асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
  • спленомегалия (увеличение селезенки);
  • анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
  • эндокринные нарушения (гинекомастия, атрофия яичек);
  • поражение кожного покрова (желтуха, ладонная эритема, сосудистые звездочки на коже и прочие);
  • печеночная энцефалопатия (поражение головного мозга токсинами, которые не обезвреживаются печенью из-за ухудшения функций органа).

Для постановки точного диагноза проводится осмотр и анализ жалоб пациента, лабораторное и инструментальное обследование.

Основным лабораторным методом диагностики является биохимический анализ крови, выявляющий:

  • повышение активности печеночных ферментов;
  • дислипидемию — повышенное содержание триглицеридов и холестерина с преобладанием «плохих» липопротеинов;
  • расстройства углеводного обмена — нарушение толерантности к глюкозе либо сахарный диабет II типа;
  • повышенное содержание билирубина, признаки нарушения белкового обмена — низкий уровень альбумина, снижение протромбинового времени (на запущенных стадиях болезни).

Основными инструментальными диагностическими методами являются:

  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография.

При необходимости проводится биопсия (забор образца тканей печени и последующее морфологическое изучение отобранного материала). Биопсия позволяет различить стадии стеатоза и стеатогепатита, оценить степень и распространенность фиброза. Биопсия — достаточно болезненная процедура, поэтому осуществляется только по показаниям.

Лечение заболевания проводится консервативно. Кроме применения лекарственных средств обязательными условиями успешного лечения НАЖБП является соблюдение диеты, нормализация и контроль массы тела, физическая активность.

Медикаментозное лечение неалкогольной жировой болезни печени направлено на улучшение структурного и функционального состояния органа, замедления процессов замещения паренхимы фиброзной соединительной тканью.

Обычно пациенту назначают:

  • тиазолидоны (Пиоглизатон, Троглизатон) — повышают восприимчивость клеток к инсулину, активизируют процессы распада глюкозы, снижают ее выработку в печени, жировой ткани, мышцах;
  • сахароснижающие средства (Метформин) — снижают содержание сахара в крови, в сочетании с низкоуглеводной диетой и физическими нагрузками должны применяться с осторожностью, поскольку могут спровоцировать развитие гипогликемии;
  • цитопротекторы (Урсосан и другие средства на основе урсодезоксихолиевой кислоты) — оказывают выраженное гепатопротекторное действие, активизируют процессы регенерации печеночных клеток, защищают их от негативных воздействий, также обладают выраженным желчегонным действием и предупреждают развитие желчнокаменной болезни;
  • средства, улучшающие кровообращение (Пентоксифиллин, Трентал) — активизируют кровообращение и окислительно-восстановительные процессы, тем самым стимулируют расщепление липидов;
  • антигиперлипидемические препараты или фибраты (Гемфиброзил, Клофибрат, Фенофибрат) — снижают уровень органических жиров в плазме крови (активизируют процесс распада и препятствуют накоплению), корректируют дислипидемию;
  • витамин Е — жирорастворимый витамин, накапливающийся в клетках печени, нормализует метаболические процессы в гепатоцитах и защищает их от негативных внешних воздействий;
  • ингибиторы желудочно-кишечных липаз (Орлистат) — применяются для лечения ожирения, коррекции и поддержания массы тела у людей с избыточным весом.

При НАЖБП показано применение лечебной диеты № 5. Основные рекомендации пациентам относительно питания сводятся к следующему:

  • питаться дробно, 6-7 раз в сутки небольшими порциями, при этом последний прием пищи должен проводится за 3-4 часа до сна;
  • блюда употреблять только в теплом виде, не горячими и не холодными;
  • умеренно снизить количество потребляемых жиров (массовая доля в рационе не должна превышать 30 %) и углеводов (основными источниками углеводов должны остаться овощи и фрукты);
  • уменьшить потребление соли;
  • исключить потребление жареного, все блюда должны быть отварными, приготовленными на пару, запеченными или тушеными;
  • отказаться от продуктов, вызывающих повышенное газообразование (грубая клетчатка, газированные напитки);
  • при необходимости включать в рацион продукты с высоким содержанием витаминов группы В;
  • выпивать 2–2,5 л жидкости в день (это общий объем употребляемых воды, соков, морсов, бульонов).

Оптимальное соотношение животных и растительных жиров в диетическом рационе составляет 7:3, при этом суточная норма не должна превышать 80-90 г.

Вид физической активности в каждом случае определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, при этом для всех пациентов должны выполняться общие правила: количество занятий — не менее 3-4 раз в неделю, продолжительность одного занятия — 30-40 минут.

Самыми эффективными считаются нагрузки до превышения лактатного порога, то есть такие, после которых в мышцах не вырабатывается молочная кислота и не возникают болезненные ощущения.

При неалкогольной жировой болезни печени полезны отвары ежевики, облепихи, рябины. Они богаты витамином Е, который оказывает гепатопротекторное действие. Усилить действие этих средств помогают продукты с высоким содержанием витамина С (цитрусовые, киви) и А (морковь). Жирорастворимый витамин Е лучше усваивается с природными жирами, содержащимися в сливочном масле, морепродуктах, оливковом масле, бобовых культурах, орехах.

Из лекарственных растений также рекомендуют применять отвары, настои и чаи:

Неалкогольная жировая болезнь печени — серьезное заболевание, на запущенных стадиях приводящее к разрушению тканей органа, развитию печеночной недостаточности, циррозу. Однако на ранних этапах жировое перерождение является обратимым процессом. И при устранении причин, вызвавших нарушение, доля липидов в печеночных тканях существенно уменьшается.

Полностью избавиться от болезни можно при условии своевременной диагностики и грамотной терапии, коррекции массы тела. Если же вести здоровый активный образ жизни, правильно питаться, своевременно проходить диагностику и лечить другие заболевания, развития жировой болезни удастся избежать.

источник

Что такое жировой гепатоз, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Васильев Р. В., врача общей практики со стажем в 12 лет.

Читайте также:  Можно ли кушать печень трески на диете

Неалкогольная жировая болезнь печени / НАЖБП (стеатоз печении или жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит) — это неинфекционное структурное заболевание печени, характеризующееся изменением ткани паренхимы печени вследствие заполнения клеток печени (гепатоцитов) жиром (стеатоз печени), которое развивается из-за нарушения структуры мембран гепатоцитов, замедления и нарушения обменных и окислительных процессов внутри клетки печени.

Все эти изменения неуклонно приводят к:

  • разрушению клеток печени (неалкогольный стеатогепатит);
  • накоплению жировой и формированию фиброзной ткани, что вызывает уже необратимые, структурные (морфологические) изменения паренхимы печени;
  • изменению биохимического состава крови;
  • развитию метаболического синдрома (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет);
  • в конечном итоге, циррозу.

Метаболический синдром — широко распространённое состояние, характеризующееся снижением биологического действия инсулина (инсулинорезистентность), нарушением углеводного обмена (сахарный диабет II типа), ожирением центрального типа с дисбалансом фракций жира (липопротеинов плазмы и триглицеридов) и артериальной гипертензией. [2] [3] [4]

В большинстве случаев НАЖБП развивается после 30 лет. [7]

Факторами риска данного заболевания являются:

  • малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
  • неправильное питание, переедание;
  • длительный приём лекарственных препаратов;
  • избыточная масса тела и висцеральное ожирение;
  • вредные привычки.

Основными причинам развития НАЖБП являются: [11]

  • гормональные нарушения;
  • нарушение жирового обмена (дисбаланс липопротеидов плазмы);
  • нарушение углеводного обмена (сахарный диабет);
  • артериальная гипертензия;
  • ночная гипоксемия (синдром обструктивного апноэ сна).

При наличии гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, регулярном приёме лекарств или в случае присутствия двух состояний из вышеперечисленных вероятность наличия НАЖБП достигает 90 %. [3]

Ожирение определяется по формуле вычисления индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = вес (кг) : (рост (м)) 2 . Если человек, например, весит 90 кг, а его рост — 167 см, то его ИМТ = 90 : (1,67х1,67) = 32,3. Этот резултат говорит об ожирении I степени.

  • 16 и менее — выраженный дефицит массы;
  • 16-17,9 — недостаточная масса тела;
  • 18-24,9 — нормальный вес;
  • 25-29,9 — избыточная масса тела (предожирение);
  • 30-34,9 — ожирение I степени;
  • 35-39,9 — ожирение II степени;
  • 40 и более — ожирение III степени (морбидное).

У большинства больных данное заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно — в этом и заключается большая опасность.

У 50-75% больных могут появляться симптомы общей (хронической) усталости, снижение работоспособности, недомогание, слабость, тяжесть в области правого подреберья, набор веса, длительное повышение температуры тела без всякой причины, красные точки на коже в области груди и живота. Печень часто увеличена. Возникают расстройства пищеварения, повышенное газообразование, кожный зуд, редко — желтуха, «печёночные знаки».

Часто НАЖБП сопутствуют заболевания желчного пузыря: хронический холецистит, желчнокаменная болезнь. Реже, в запущенных случаях, возникают признаки портальной гипертензии: увеличение селезёнки, варикозное расширение вен пищевода и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Как правило, данные симптомы наблюдаются на стадии цирроза печени. [7]

К накоплению холестерина, а именно липидов (жироподобных органических соединений) в печени, приводят, прежде всего, следующие факторы:

  • избыточное поступление свободных жирных кислот (FFA) в печень;
  • усиленный синтез свободных жирных кислот печени;
  • пониженный уровень бета-окисления свободных жирных кислот;
  • снижение синтеза или секреции липопротеинов очень высокой плотности. [7]

У пациентов с ожирением в ткани печени повышенно содержание свободных жирных кислот, что и может быть причиной нарушения функций печени, так как жирные кислоты химически активны и могут привести к повреждению биологических мембран гепатоцитов, образуя в них ворота для поступления в клетку эндогенного жира, в частности липидов (преимущественно низкой и очень низкой плотности), а транспортом является сложный эфир — триглицерид. [2]

Таким образом, гепатоциты заполняться жиром, и клетка становиться функционально неактивной, раздувается и увеличивается в размерах. При поражении более миллиона клеток макроскопически печень увеличивается в размерах, в участках жировой инфильтрации ткань печени становиться плотнее, и данные участки печени не выполняют своих функций либо выполняют их с существенными дефектами.

Перекисное окисление липидов в печени приводит к синтезу токсичных промежуточных продуктов, которые могут запускать процесс апоптоза (запрограммированной гибели) клетки, что может вызывать воспалительные процессы в печени и сформировать фиброз. [2]

Также важное патогенетическое значение в формировании НАЖБП имеет индукция цитохрома P-450 2E1 (CYP2E1), который может индуцироваться как кетонами, так и диетой с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов. [7] CYP2E1 генерирует токсические свободные радикалы, приводящие к повреждению печени и последующему фиброзу.

Кроме того, патогенетическое значение в формировании НАЖБП имеет эндотоксин-опосредованное повреждение, которое, в свою очередь, усиливает выработку провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-8), приводящих к нарушению целостности мембран гепатоцитов и даже к их некрозу [9] , а также к развитию воспалительной клеточной инфильтрации как в портальных трактах, так и в дольках печени, что приводит к стеатогепатиту.

Продукты перекисного окисления липидов, некрозы гепатоцитов, ФНО и ИЛ-6 активируют стеллатные (Ito) клетки, вызывающие повреждение гепатоцитов и формирование фиброзных изменений.

В настоящий момент общепринятой классификации НАЖБП не существует, однако ряд авторов выделяет стадии течения заболевания и степени неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).

Оценка стеатоза печени и гистологической активности НАЖБП по системе E.M. Brunt: [9] [10] [11]

  • I степень (мягкий НАСГ) — стеатоз крупнокапельный, не более 33-66% поражённых гепацитов;
  • II степень (умеренный НАСГ) — крупно- и мелкокапельный, от 33% до 66% поражённых гепацитов;
  • III степень (тяжелый НАСГ) — крупно- и мелкокапельный, больше 60% поражённых гепацитов.

Также можно условно разделить степени стеатоза, фиброза и некроза по результату теста ФиброМакс — степени выраженности жировой инфильтрации:

  • S1 (до 33% жировой инфильтрации);
  • S2 ( 33-60% жировой инфильтрации)
  • S3 (более 60% жировой инфильтрации)
  • F1,F2, F3, цирроз.

Наиболее частые осложнения НАЖБП — это гепатит, замещение нормальной паренхиматозной ткани печени фиброзной — функционально нерабочей тканью с формированием в конечном итоге цирроза печени.

К более редкому осложнению, но всё же встречающемуся, можно отнести рак печени — гепатоцеллюлярную карциному. [9] Чаще всего она встречается на этапе цирроза печени и, как правило, ассоциируется с вирусными гепатитами.

В диагностике НАЖБП используются лабораторные и инструментальные методы исследования.

В первую очередь оценивается состояние печени на предмет воспалительных изменений, инфекционных, аутоиммунных и генетических заболеваний (в том числе болезней накопления) с помощью общеклинических, биохимических и специальных тестов. [7]

Далее проводится оценка выполняемых печенью функций (метаболическая/обменная, пищеварительная, детоксикационная) по способности выработки определённых белков, характеристикам жиров и углеводов. Детоксикационная функция печени оценивается преимущественно при помощи С13-метацетинового теста и некоторых биохимических тестов.

Кода первые два этапа завершены, исследуется структурное состояние печени при помощи УЗИ [4] , МСКТ, МРТ и эластометрии (FibroScan), при необходимости исследуется морфологическое состояние — биопсия печени. [3]

С помощью эластометрии исследуется эластичность мягких тканей. Злокачественные опухоли отличаются от доброкачетсвенных повышенной плотностью, неэластичностью, они с трудом поддаются компрессии. На мониторе FibroScan более плотные ткани окрашены в голубой и синий цвет, жировая ткань — жёлто-красный, а соединительная ткань — зелёный. Высокая специфичность метода позволяет избежать необоснованных биопсий.

После проведённой диагностики, устанавливается окончательный диагноз и проводится соответствующее лечение.

С учётом механизма развития заболевания разработаны схемы курсового лечения НАЖБП, направленные на восстановление структуры клеточных мембран, обменных и окислительных процессов внутри клеток печени на молекулярном уровне, очистку печени от внутриклеточного и висцерального жира, который затрудняет её работу.

В процессе лечения производится:

  • коррекция углеводного, жирового (липидного) обмена веществ;
  • нормализация процессов окисления в клетке;
  • влияние на основные факторы риска;
  • снижение массы тела;
  • улучшение структуры печени на обратимых стадиях.

После лечения наступает заметное улучшение дезинтоксикационной (защитной), пищеварительной и метаболической (синтетической) функции печени, пациенты теряют в весе, улучшается общее самочувствие, повышается умственная и физическая работоспособность.

Курсовые программы лечения занимают от трёх до шести месяцев и подбираются в зависимости от степени выраженности метаболических нарушений. К ним относятся:

  1. программа «Лайт»;
  2. программа «Медиум»;
  3. программа «Премиум»;
  4. индивидуальная программа лечения — разрабатывается на основании сопутствующих заболеваний, текущего состояния пациента и необходимой интенсивности лечения.

Программы включают в себя предварительное обследование, постановку диагноза и медикаментозное лечение, которое состоит из двух этапов:

  • инфузионная терапия с пролонгацией приёма препаратов внутрь, подбор диеты и физической активности;
  • сдача контрольных анализов и оценка результатов.

На ранних стадиях заболевания прогноз благоприятный.

Профилактика НАЖБП предполагает правильное питание, активный образ жизни и регулярную календарную диспансеризацию.

К правильному питанию можно отнести включение в свой рацион питания омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, коротких углеводов, ограничение потребления приправ, очень жирной и жаренной пищи. Разнообразие рациона питания также является ключевым моментом полноценного питания. Показано потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой.

Для активного образа жизни достаточно ходить пешком от 8 000 до 15 000 шагов в сутки и уделять три часа в неделю физическим упражнениям.

В отношении календарной диспансеризации следует ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости и оценивать уровень своих печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, общий билирубин), особенно при приёме каких-либо лекарственных препаратов на постоянной основе.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Читайте также:  От чего появляются образования в печени

Название протокола: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых

Неалкогольная жировая болезнь печени – заболевание или спектр заболеваний, возникающих в результате избыточного накопления жиров (преимущественно триглицеридов) в печени, определяемых по результатам визуализирующих исследований или гистологии при отсутствии употребления алкоголя в токсических дозах (30 г в день для мужчин и 20 г в день для женщин), использования стеатогенных медикаментов или врожденных нарушений. C количественной точки зрения «жир» должен составлять не менее 5–10% веса печени, или более 5% гепатоцитов должны содержать липиды (гистологически) [52].

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
К 73.9 – хронический гепатит неуточненный;
К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
К 74.6 – другой и неуточненный цирроз печени.

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ артериальная гипертония;
АД — артериальное давление;
АЛТ — аланиноваяаминотрансфераза
АО абдоминальное ожирение;
АСТ аспарагиновая аминотрансфераза;
ВОЗ всемирная организация здравоохранения;
ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза;
ЖКБ желчнокаменная болезнь;
ГЦК гепатоцеллюлярная карцинома;
ЖК жирные кислоты;
ИМТ индекс массы тела;
ИР инсулинорезистентность;
ИФ индекс фиброза;
ИФА имммуноферментный анализ;
КТ компьютерная томография;
ЛПВП липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП липопротеиды низкой плотности;
ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности;
ЛППП липопротеины промежуточной плотности;
МРТ магнитно-резонансная томография;
МС метаболический синдром;
НАЖБП неалкогольная жировая болезнь печени;
НАСГ неалкогольный стеатогепатит;
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты;
НТГ нарушение толерантности к глюкозе;
ОАК общий анализ крови;
ОБ окружность бедра;
ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки;
ОТ окружность талии;
ПЦР- полимеразная цепная реакция;
РКИ рандомизированное контролируемое исследование
РОПИП Российское общество по изучению печени
СД сахарный диабет;
СЖК свободные жирные кислоты;
СРОЛ свободнорадикальное окисление липидов
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания;
ТГ триглицериды;
УЗИ ОБП ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
ФП фиброз печени;
ЦП цирроз печени;
ЩФ щелочная фосфатаза;
ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия;
ЭФЛ эссенциальные фосфолипиды;
AAA антиактиновые антитела;
AMA антимитохондриальные антитела;
ANA антинуклеарные антитела;
анти -LKM Ab анти-печень-почки микросомальные антитела;
AASLD Американская ассоциация по изучению болезней печени;
ASMA антитела к гладкой мускулатуре;
CLDA Китайская ассоциация по изучению печени;
EASL Европейская ассоциация по изучению болезней печени;
HFI ген мутации гемохроматоза;
HOMA-IR Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance;
IEF изоэлектрическая фокусировка;
IKK-бета ингибитор каппа-киназы бета;
IRS-1- инсулиновый рецептор I-типа;
QUICKI количественный индекс контроля чувствительности к инсулину;
TNFa фактор некроза опухоли альфа;
TGF B1 опухолевый фактор роста B1.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, кардиологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Шкала уровня доказательности

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результата
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований «случай-контроль» или высококачественное (++) когортное или исследований «случай-контроль» с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+)риском систематической ошибки
С Когортное или исследование «случай-контроль» или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+)
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов
GPP Рекомендация, основанная на положительном клиническом опыте группы разработчиков клинического руководства

Протокол разработан на основе Клинических руководств ведущих международных сообществ (ВОЗ, EASL, AASLD, CLDA, РОПИП) и адаптирован с учетом используемых на территории Казахстана методов диагностики и лечения.

Клиническая классификация:
Выделяют следующие клинико-морфологические формы НАЖБП [1]:
1) Неалкогольный стеатоз печени — наличие стеатоза при отсутствии воспалительной инфильтрации, баллонной дегенерации гепатоцитов и фиброза
2) Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — наличие стеатоза в сочетании с воспалительной инфильтрацией, баллонной дегенерации гепатоцитов с фиброзом печени или без него
3) Цирроз печени в исходе НАСГ
4) Гепатоцеллюлярная карцинома

При постановке диагноза, помимо клинико-морфологической формы, необходимо отражать активность заболевания (по данным гистологического исследования или активности трансаминаз), стадию заболевания (по данным гистологического исследования или непрямой эластометрии), а также фоновое заболевание (фоновые заболевания), включая компоненты метаболического синдрома или иных причин НАЖБП.

В основе первичной НАЖБП лежит инсулинорезистентность и в подавляющем большинстве случаев – связь с метаболическим синдромом, критерии которого представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Критерии метаболического синдрома(AHA, NHBLA, 2005)

Факторы риска (любые 3 из 5) Категории Пороговое значение
Центральноеожирение (окружность талии) Мужчины:
• европейцы:
• азиаты:
Женщины:
>94 см
>90 см
>80 см
Триглицериды >1,7ммоль/лили антигипертрилгицемидемическая терапия
ЛПВП Мужчины
Женщины
АД ≥130/85 мм.рт.ст. или агтигипертензивная терапия
Глюкоза натощак ≥5,6 ммоль/л или антигипергликемическаятерапия
Макровезикулярный стеатоз Микровезикулярный стеатоз
· Потребление алкоголя в токсических дозах
· Гепатит С (3 генотип)
· Болезнь Вильсона-Коновалова
· Липодистрофия
· Голодание
· Синдром мальабсорбции, в том числе. вследствие наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно–панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки
· Парентеральное питание
· Абеталипопротеинемия
· Медикаменты (например, амиодарон, метотрексат, тамоксифен, кортикостероиды и другие)
· Синдром Reye
· Медикаменты (вальпроат, препаратыАРВТ)
· Острая жировая дистрофия печени беременных
· HELLP синдром
· Врожденные расстройства обмена жиров

Диагностические критерии постановки диагноза:
· При постановке диагноза необходимо верифицировать НАЖБП как таковую, а также ее формы (стеатоз, стеатогепатит, ЦП и его осложнения, а также ГЦК);
· Критериями постановки диагноза НАЖБП являются обнаружение стеатоза печени с помощью морфологических методов и визуализирующих технологий при исключении вирусных, аутоиммунных, наследственных и других заболеваний печени у пациентов, не употребляющих алкоголь в токсических дозах (в среднем, 20 г этанола в сутки для женщин и 30 г – для мужчин);
· Достоверно отличить НАСГ от стеатоза возможно только на основании морфологического исследования. Суррогатным маркером воспалительного процесса в печени может быть повышение активности трансаминаз;
· Диагностика ЦП и его осложнений, а также ГЦК, осуществляется на основании обнаружения признаков портальной гипертензии, лучевых и морфологических методов согласно соответствующим протоколам.

Жалобы:
· Часто отсутствуют или соответствуют компонентам метаболического синдрома (артериальной гипертонии, сахарного диабета и т.д.);
· Слабость, повышенная утомляемость;
· Дискомфорт в правом квадранте живота;
· Синдром ночного апноэ;
· Проявления прогрессирующего заболевания печени(кожный зуд, желтуха, симптомы портальной гипертензии).

Анамнез:
· Хронология развития компонентов метаболического синдрома;
· Образ жизни (малоподвижность);
· Пищевые привычки (нерациональное питание, переедание);
· Среднее потребление алкоголя (менее 20 г этанола в сутки для женщин и менее 30 г – для мужчин);
· Резкое похудание (в том числе, при неадекватном проводимом лечении ожирения); наличие синдрома мальабсорбции, в том числе, вследствие наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки; длительное парентеральное питание.

Физикальное обследование:
· Проявления метаболического синдрома (Таблица 2):
— Избыточный вес (ИМТ от 25 до 30кг/м2) или ожирение (ИМТ 30 кг/м2 и выше);
— Абдоминальное (центральное) ожирение;
— Артериальная гипертония;
— Проявления дислипидемии (ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы)
— Проявления сахарного диабета (сухость кожи и слизистых, трофические нарушения, ангиопатии, нейропатии и т.д.);
· Гепатомегалия (часто);
· Спленомегалия (не всегда свидетельствует о портальной гипертензии).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК[1] (УД-А)
· Функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, ГГТП, ЩФ, общий белок и фракции, МНО, креатинин, мочевина)
· Липидный профиль (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
· Показатели углеводного обмена (глюкоза натощак, гликированный гемоглобин (HbA1c), инсулин)
· Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-НСV)
· Аутоантитела (ANA),IgG(УД-B)
· УЗИ органов брюшной полости
· Непрямая эластография печени (Fibroscan) у пациентов без очевидных признаков цирроза печени
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Глюкозотолерантный тест, С-пептид
· Аутоантитела (ASMA, ААА, anti-LKM 1, anti-LC1, AMA, ANCA, anti-ds DNA, anti-ns DNA);
· Церулоплазмин, медь в крови, суточная экскреция меди с мочой (для исключения болезни Вильсона-Коновалова);
· Сывороточное железо, ферритин;
· Коагулограмма (МНО вкл);
· ПЦР: HBV DNA при наличии HBsAg (качественный тест, при положительном результате — количественный)
· ПЦР: HCV RNA при наличии anti-HCV (качественный тест, при положительном результате — генотипирование)
· ПЦР: HDV RNA при наличии anti-HDV (качественный тест, при положительном результате — количественный);
· Acti-Test, Fibro-Test, NASH-Test, Steato-Test (при использовании зарегистрированных наборов)
· Пункционная биопсия печени для оценки критериев диагностики НАСГ
· МРТилиКТорганов брюшной полости для оценки признаков диффузного и локального стеатоза, цирроза печени и его осложнений, а также МРТ или КТ с контрастным усилением для обнаружения и дифференциального диагноза объемных образований печени
· Генетические исследования(С282Y, H63D для исключения патологий, дающих картину стеатоза;мутации в гене АТР7В для исключения болезни Вильсона-Коновалова)
· АФП (маркер ГЦК)
· ЭГДС для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка[2] (УД-C)
· ЭХО-кардиография
· Суточный мониторинг артериального давления и ЭКГ
· Общий анализ мочи
· Копрограмма.

Читайте также:  Польза кофе для организма для печени

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне: соответствуют амбулаторному уровню.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: соответствуют амбулаторному уровню.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: в зависимости от имеющегося осложнения согласно соответствующим протоколам.

Инструментальные исследования:
· УЗИ выявляет следующие признаки стеатоза печени [2] (УД-А):
— Повышениеэхогенности печени в сравнении с корковым слоем почки и селезенкой;
— Увеличение размеров печени;
— Феномен затухания эхо-сигнала;
— Затрудненная визуализация диафрагмы, архитектоники печени;
— Участки сниженияэхогенностиотдельных участков (неизмененная паренхима);
— Изменения визуализируются при жировой инфильтрации свыше 30%.

· КТ выявляет следующие признаки стеатоза печени [1] (УД-А):
— Снижение плотности печени менее 40 HU;
— Снижение плотности печени по сравнению с селезенкой более чем на 10 HU;
— Повышение плотности внутрипеченочных сосудов по сравнению с паренхимой.

· МРТ выявляет следующие признаки стеатоза печени [1] (УД-А):
— Снижение интенсивности сигнала печени на Т1-взвешенных изображениях;
— Снижение интенсивности сигнала печени на аут-фазных изображениях по сравнению с ин-фазными
— Очаги снижения интенсивности на Т1-взвешенных изображениях (свидетельствуют о локальном стеатозе).

· Пункционная биопсия / морфологическое исследование ткани печени:
— Может обнаружить наличие таких характерных особенностей как стеатоз (чаще макровезикулярный); баллонная дегенерация; перивенулярная диффузная/лобулярная инфильтрация (в основном, нейтрофилами и мононуклеарными клетками); тельца Маллори; акцентуация 3 зоны ацинуса; перисинусоидальное отложение коллагена; в той или иной мере выраженный фиброз;
— Является «золотым стандартом» диагностики НАЖБП и позволяет верифицировать и оценить активность, стадию заболевания печени, степень стеатоза (УД-А) и классифицировать данные изменения согласно принятым системам оценки (Таблица 3);
— Необходимо в случаях, когда верификация НАЖБП, дифференциальная диагностика, а также исключение интеркуррентных заболеваний печени возможны только морфологически (УД-А);
— Целесообразно у пациентов с метаболическим синдромом и измененными печеночными ферментами, СД 2 типа с измененными печеночными ферментами, во время бариатрических операций и холецистэктомии у данной категории больных, а также при некоторых лабораторных сдвигах, свидетельствующих о прогрессирующем заболевании печени: АСТ>АЛТгипоальбуминемии, снижении количества тромбоцитов (но не ниже 90 000 /мм3, что является противопоказанием к процедуре) (УД-А).

Таблица 4. Гистологическая система оценки НАЖБП по E. Bruntetal. 2010

Суммарная активность
Компоненты Характеристика Балл
Стеатоз
5-33% 1
33-66% 2
>66% 3
Лобулярное воспаление Нет очагов
1
2-4 очага в поле зрения при х200 2
>4 очагов в поле зрения при х200 3
Баллонная дегенерация Нет
Единичные клетки 1
Много клеток 2
НАСГ отсутствует при сумме баллов 0-2, возможен / неясен при сумме 3-4, и имеется при сумме >5 (фиброз не включен в данную систему оценки)
1 Перисинусоидальный или перипортальный1А Слабовыраженный, в зоне 3, перисинусоидальный1В Умеренный, в зоне 3, перисинусоидальный 1С
Только портальный / перипортальный
2 Перисинусоидальный и портальный / перипортальный
3 Мостовидный
4 Цирроз

· Непрямая эластография:
— Рекомендуется всем пациентам с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа, которые имеют более высокий риск развития фиброза печени (УД А1);
— Может использоваться для определения стадии фиброза (Таблица 4) и степени стеатоза печени (CAP – Controlledattenuationparameter) (Таблица 5);
— Требует учета ряда факторов, влияющих на показания прибора, таких как повышение ИМТ и/или центральное ожирение, повышение активности трансаминаз (АСТ,АЛТ), холестаз и отек печени (например, при сердечной недостаточности);
— Для повышение достоверности результатов рекомендовано использовать XL-датчик, особенно у пациентов с избыточным весом;
— При стадии F4требует проведения ЭГДС для исключения наличия варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
— Не проводится у беременных, пациентов с асцитом.

Таблица 5. Интерпретация результатов непрямой эластографии на аппарате Fibroscan для оценки стадии фиброза печени

Стадия фиброза по METAVIR Размахзначений, кПа
M-probe XL-probe
F0
F1 5,8-7,2 6,0 -7,1
F2 7,3-9,5 7,2-9,3
F3 9,6-11,5 9.4-14,4
F4 >11,5 14,5
Степень стеатоза Объем поражения CAP
Минимальная 0-10%
Слабовыраженная 11-33% 238-259
Умеренная 34-66% 260-291
Тяжелая >66% ≥292

Лабораторные исследования:

· ОАК может выявить тромбоцитопению, лейкопению вследствие гиперспленизма и кровотечений у пациентов с циррозом печени;
· Биохимический профиль может выявить
— У 20% пациентов повышение активности трансаминаз (чаще не выше 5 ВГН; АЛТ/АСТ >1) вследствие активности гепатита;
— повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы и ГГТП) и уровня ферритина при прогрессирующем заболевании печени;
— Дислипидемию в виде гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии с повышением ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП
— Изменения углеводного обмена в виде гипергликемии, нарушения толерантности к глюкозе иинсулинорезистентности, определяемой при повышении индекса HOMA свыше 2,27 (инсулин натощак(мЕд/л) × глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5),чтопрогностически неблагоприятно
— Признаки печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемию, увеличение МНО)
· Могут обнаруживаться циркулирующие аутоантитела в низких (не диагностических) титрах
· Биомаркеры активности (Acti-Test), фиброза (Fibro-Test), стеатоза (Steato-Test) и стеатоза у больных с избыточной массой тела, резистентностью к инсулину, СД или гиперлипидемией (NASH-Test) имеют вспомогательное значение и при использовании совместно с другими методиками (эластометрия) повышают их точность.

Дифференциальный диагноз:

Таблица 7. Дифференциальный диагноз НАЖБП

источник

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

Витамин D не показал свои преимущества в отношении сердечно-сосудистых событий. Результаты мета-анализа

Компания Allergan заявила, что отзывает текстурированные грудные импланты по всему миру в связи с возможным риском развития редкого типа рака.

Витамин D не показал свои преимущества в отношении сердечно-сосудистых событий. Результаты мета-анализа

Энасидиниб для лечения острого миелоидного лейкоза ассоциирован с развитием жизнеугрожающего побочного эффекта

Клинические рекомендации по диагностике и лечению доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения
Поведенческие нарушения у детей, матери которых получали противоэпилептические препараты во время беременности
Как объяснить повышение риска нарушения поведения у детей после пренатального воздействия антидепрессантов?
Чрескожная вертобропластика — новое слово в лечении переломов позвонков, настало ли время менять парадигму?
Рекомендации британских специалистов по профилактике лекарственно-индуцированного остеонекроза челюсти
Как избежать опасных побочных эффектов при подготовке к эндоскопическим и рентгенологическим исследованиям?
Научно-практическая конференция «Современные возможности профилактики и лечения неинфекционных заболеваний в практике врачей разных специальностей»
Ежегодная всероссийская научно-практическая конференция с международным участием специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи «Риск-ориентированные технологии обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятель

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующиеся развитием язвенных поражений на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Для заболевания характерны чередования периодов обострения и ремиссии.

К причинам развития язвенной болезни относят нарушение равновесия между агрессивными и защитными факторами, оказывающими воздействие на слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки, наследственность, наличие инфекции helicobacter pylori.

Возможными факторами риска, повышающими вероятность развития язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, являются стресс, прием нестероидных противовоспалительных средств, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

С целью диагностики язвенной болезни проводят комплексное обследование: общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, фиброгастродуоденоскопию, позволяющую точно выявить и охарактеризовать дефект, контрастное рентгенологическое исследование, внутрижелудочная pH-метрия и УЗИ брюшных органов на предмет выявления сопутствующей патологии.

Осложнениями язвенной болезни могут быть кровотечения, перфорации, прорастание язвы в другие прилежащие органы: поджелудочную железу, связку поддерживающую печень и двенадцатиперстную кишку.

Лечение язвенной болезни включает немедикаментозную и медикаментозную терапию. Немедикаментозная терапия подразумевает соблюдение диеты, режима с ограничением физически и эмоциональных нагрузок, отмену нестероидных противовоспалительных средств. Медикаментозная терапия направлена на эрадикацию helicobacter pylori, также включает назначение антисекреторных и антацидных средств.

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

источник