Меню Рубрики

Азигопортальное разобщение вен пищевода при циррозе печени в барнауле

Отдаленные результаты операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии у больных циррозом печени и с варикозно-расширенными венами пищевода Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Дурлештер В. M., Корочанская Н. В., Голуб Е. А., Усова О. А.

Оценены показания и противопоказания к проведению операций суперселективной проксимальной ваготомии, продольной внеслизистой миотомии с прошиванием вен пищеводно-желудочного перехода, формированием арефлюксной кардии и операции суперселективной проксимальной ваготомии, полного поперечного пересечения пищевода с последующим анастомозированием, создания арефлюксной кардии. Хирургические методики азигопортального разобщения выполнены у 28 больных с циррозами печени c состоявшимся или угрозой кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Частота рецидивов кровотечений составила 14,3% в сроки более 4 лет наблюдения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Дурлештер В. M., Корочанская Н. В., Голуб Е. А., Усова О. А.,

LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL AZIGOPORTAL DIVISION AND AREFLUX CARDIA FORMATION IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH VARICOSITY ESOPHAGEAL VIENS

Indications and contraindications to carrying out of operations of a superselective proximal vagisection, a longitudinal extramucosal myotomy with an underrunning of veins of is esophageal-gastric transition, formation arephluksis cardias and operations of the superselective proximal vagisection, full cross-section crossing of an esophagus with the subsequent anastamosis, creations arephluksis cardias are estimated. In surgical treatment of bleedings out of esophageal and stomach varices authors offer 2 new organo-saving technologies. 28 patients were operated using the methods of azygoportal disconnection with areflux cardia. Frequency of rebleeding has made 14,3% during 4 years. The given operations can be a stage of complex treatment of patients with liver cirrhoses.

Текст научной работы на тему «Отдаленные результаты операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии у больных циррозом печени и с варикозно-расширенными венами пищевода»

кишки может способствовать накоплению активных повреждающих метаболитов. Последнее приводит к увеличению уровня эндогенной интоксикации в группе пациентов с хроническим эрозивным гастродуоденитом по сравнению с детьми, у которых наблюдались признаки катарального воспаления.

Установлено, что клинические проявления кислотозависимых заболеваний (ГЭРБ, хронического катарального гастродуоденита, хронического эрозивного гастродуоденита) у детей имеют общие симптомы. Для подтверждения диагноза необходимо проведение эзо-фагогастродуоденоскопии с гистологическим исследованием биоптата, что позволяет верифицировать диагноз и, таким образом, обеспечить успешное лечение ребенка с кислотозависимыми заболеваниями.

В группе детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и эрозивными изменениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки установлено повышение уровня МСМ и интенсивности ПОЛ при снижении активности антиоксидантной защиты, что способствует накоплению активных повреждающих метаболитов и увеличивает уровень эндогенной интоксикации, по сравнению с детьми, у которых наблюдались признаки катарального воспаления.

Показатели синдрома эндогенной интоксикации, такие как уровень молекул средней массы, интенсивность перекисного окисления липидов (уровень МДА), а также активность антиоксидантных ферментов (СОД, каталазы), могут быть дополнительными критериями оценки тяжести кислотозависимых заболеваний, контроля эффективности проводимой терапии.

1. Баевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. — М., 1979. — 298 с.

2. Безруков К. Ю, Аксенов В. И., Мищенко И. В., Гирченко Т. Д. Определение среднемолекулярных пептидов в детской практике с целью диагностики эндогенной интоксикации // Материалы IX съезда педиатров России. — М., 2001. — С. 71.

3. Габриэлян Н. И., Липатова В. И. Опыт использования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологичес-ких заболеваний у детей // Лабораторное дело. — 1984.- № 3. -С. 138-140.

4. Егорова С. В., Переслегина И. А, Макарова И. В., Корко-ташвили Л. В., Успенская И. Д. Уровень эндогенной интоксикации при синдроме мальабсорбции у детей // Эфферентная терапия. -1999. — Т. 5. № 3. — С. 50-52.

5. Запруднов А. М. Успехи отечественной детской гастроэнтерологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. -Т. 51. № 6. — С. 38-43.

6. Карякина Е. В., Белова С. В. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. — № 3. — С. 3-8.

7. Коркоташвили Л. В. Особенности эндогенной интоксикации у детей с гастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori // Клиническая лабораторная диагностика. — 2008. — № 8. — С. 20-22.

8. Королюк М. А, Иванова Л. И., Майорова И. Г., Токарев В. Е. Метод определения активности каталазы // Лабораторное дело. -1988. — № 1. — С. 16-18.

9. Малахова М. Я. // Эфферентная терапия. — 2000. — № 4. — С. 3-14.

10. Семенюк Л. А. Факторы формирования рефлюкс-эзофаги-тов у детей и подростков // Российский педиатрический журнал. -2007. — № 2. — С. 8-13.

11. Скоробогатова Е. В. Дифференцированное использование антиоксидантов при хроническом гастродуодените у детей // Российский педиатрический журнал. — 2007. — № 2. -С. 13-18.

12. Стальная И. Д. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // Современные методы в биохимии. — М.: Медицина, 1977. — С. 66-68.

13. Суровикина М. С., Полякова С. И., Урсова Н. И., Ананьева Е. Н. Особенности характера изменений уровня молекул средних масс плазмы крови при хроническом панкреатите у детей // Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. — № 11. — С. 7.

14. Суханова Г. А., Акбашева О. Е., Дюкова Е. В., Кондратьев А. П. Антиоксиданты и ингибиторы протеолиза в оценке состояния здоровья человека // Клиническая лабораторная диагностика. -2001. — № 11. — С. 8.

15. Сыромятникова Е. Д. Диагностика эндогенной интоксикации синовиальной жидкости у больных с травмами коленного сустава // Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. — № 11. -С. 10-11.

16. Циммерман Я. С., Вологжанина Л. Г. // Клиническая медицина. — 2005. — № 9. — С. 16-24.

17. Joees J. D., Barnet P. C. Creation metabolism and toxicity // Kidney intern. — 1975. — Vol. 7. № 2. — Suppl. 3. — P. 294-298.

18. Jonson R. A., Colombari E., Colombari D. S. A. et al. Role of endogenous carbon monoxidi in central regulation of arterial pressure // Hypertension. — 1997. — № 3. — Р. 962-967.

19. Mistra H. P., Fridovich I. The role of superoxide anion in the autooxidation of epinefrine and simple assay for superoxide dismutase // J. biol. chem. — 1972. — Vol. 247. № 10. — P. 3170-3175.

В. М. ДУРЛЕШТЕР12, Н. В. КОРОЧАНСКАЯ12, Е. А. ГОЛУБ2, О. А. УСОВА2

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ АРЕФЛЮКСНОЙ КАРДИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И С ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫМИ ВЕНАМИ ПИЩЕВОДА

кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского института,

Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4;

2МУЗ городская больница № 2 КМЛДО,

Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/1

Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011 УДК 616 3-005.1-089

Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011

Оценены показания и противопоказания к проведению операций суперселективной проксимальной ваготомии, продольной внеслизистой миотомии с прошиванием вен пищеводно-желудочного перехода, формированием арефлюксной кардии и операции суперселективной проксимальной ваготомии, полного поперечного пересечения пищевода с последующим анас-томозированием, создания арефлюксной кардии. Хирургические методики азигопортального разобщения выполнены у 28 больных с циррозами печени с состоявшимся или угрозой кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Частота рецидивов кровотечений составила 14,3% в сроки более 4 лет наблюдения.

Ключевые слова: цирроз печени, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, кровотечение, профилактика.

V. M. DURLESHTER12, N. V. KOROCHANSKAYA12, Е. А. GOLUB2, O. A. USOVA2

LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL AZIGOPORTAL DIVISION AND AREFLUX CARDIA FORMATION IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH VARICOSITY ESOPHAGEAL VIENS

1Chair of surgery № 1 Kuban state medical university,

Russia, 350063, Krasnodar, Sedina st., 4;

2MUSES City hospital № 2 «Krasnodar versatile medical-diagnostic association»,

Russia, 350012, Krasnodar, street Red the Guerrilla, 6/1

Indications and contraindications to carrying out of operations of a superselective proximal vagisection, a longitudinal extramucosal myotomy with an underrunning of veins of is esophageal-gastric transition, formation arephluksis cardias and operations of the superselective proximal vagisection, full cross-section crossing of an esophagus with the subsequent anastamosis, creations arephluksis cardias are estimated. In surgical treatment of bleedings out of esophageal and stomach varices authors offer 2 new organo-saving technologies. 28 patients were operated using the methods of azygoportal disconnection with areflux cardia. Frequency of rebleeding has made 14,3% during 4 years. The given operations can be a stage of complex treatment of patients with liver cirrhoses.

Key words: liver cirrhosis, esophageal and stomach varices, bleeding, prophylaxis.

Анализ причин летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта свидетельствует, что наиболее высокой смертностью (от 50% до 70%) сопровождаются рецидивирующие кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка [6]. Актуальность проблемы обусловлена ростом во всем мире числа больных вирусным гепатитом, у 25-30% которых развиваются хронический гепатит и цирроз печени (ЦП). В 70-80% наблюдений цирроз печени является причиной развития синдрома портальной гипертензии, а кровотечение из ВРВП является одним из самых грозных его осложнений. До сих пор летальность при этой патологии остается высокой и обусловливает пятую часть всех смертных случаев у больных циррозом печени [1, 4, 5]. При этом в 30-50% случаев первое кровотечение оказывается фатальным, а у выживших риск повторного кровотечения в течение года составляет в среднем 50-70% [3, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Высокая летальность, ранние рецидивы и малая выживаемость при консервативном ведении этих больных говорят о необходимости хирургического лечения как на высоте кровотечения, так и с целью предупреждения развития этого грозного осложнения.

Анализ литературы последних лет показывает стремление специалистов ведущих клиник, занимающихся лечением синдрома портальной гипертензии, к разработке и совершенствованию операций азигопор-тального разобщения (АПР) [2, 7].

Профессорами В. И. Оноприевым и В. М. Дурлеш-тером разработаны и внедрены в практику 2 новые технологии операций азигопортального разобщения: 1) суперселективная проксимальная ваготомия, продольная внеслизистая миотомия с прошиванием вен пищеводно-желудочного перехода, формирование арефлюксной кардии; 2) суперселективная прокси-

мальная ваготомия, полное поперечное пересечение пищевода с последующим анастомозированием, создание арефлюксной кардии [8].

Цель исследования — оценить результаты применения новых хирургических технологий предупреждения кровотечений из ВРВП и желудка у больных с ЦП.

Материалы и методы исследования

Проведено открытое проспективное исследование, в которое включены 28 больных, оперированных по предложенным оригинальным технологиям с 1998 по 2007 год. Среди них 14 мужчин и 14 женщин, средний возраст — 47,5±8,6 года. Преобладали вирусные ЦП (17 человек), еще у 4 больных отмечено сочетанное воздействие вирусов и алкоголя; у 2 пациентов — изолированное алкогольное поражение. 1 пациент страдал болезнью Вильсона, 2 — первичным билиарным циррозом. У 2 больных причина ЦП осталась не уточненной. К моменту операции у 7 пациентов имелся класс А по СИИС-РидИ (компенсированный ЦП), у 14 — класс В (субкомпенсированный), у 7 — класс С (декомпенси-рованный). Пациентам с классами В и С по СИИС-Рид^! проводилась предоперационная подготовка в течение 14 дней с целью компенсации класса ЦП и коррекции основных синдромов портальной гипертензии. Кровотечения в анамнезе имелись у 21 (75%) больного, остальные пациенты имели ВРВП Ш-М степени с угрозой кровотечения. С целью профилактики развития первичных и повторных кровотечений всем больным были выполнены операции АПР с формированием арефлюксной кардии по В. И. Оноприеву. Экстренная операция на высоте продолжающегося кровотечения из ВРВП была выполнена 1 пациентке.

Сформулированы показания к операции: наличие ВРВП II—IV степени с маркерами высокого риска возникновения первого эпизода кровотечения (вишнево-

красные пятна — «варикоз на варикозе», эрозивным рефлюкс-эзофагит); пациенты с ВРВП И-М степени с кровотечениями в анамнезе; ВРВП 11-IV степени без кровотечения в анамнезе, но с печеночной энцефалопатией (ПЭ) 1-й стадии, затрудняющей регулярный прием лекарственных препаратов; пациенты с ВРВП II—IV степени, не принимающие более 50% назначенных препаратов по субъективным причинам или при наличии противопоказаний со стороны других органов и систем; пациенты трудоспособного возраста с ВРВП Ш-М степени и компенсированным ЦП, отказывающиеся от регулярного приема бета-адреноблокаторов и настаивающие на проведении оперативного лечения. Противопоказания: абсолютные — подтвержденный цирроз — рак печени, ПЭ Ш-М стадий; относительные -декомпенсированный ЦП; высокая степень активности патологического процесса в печени (по данным клинико-биохимического и/или гистологического исследования); ПЭ II стадии; анемия тяжелой степени; выраженная тромбоцитопения (ниже 30-109/л); острые интеркуррентные инфекции; декомпенсированные сопутствующие заболевания других органов и систем.

Читайте также:  Множественные очаговые образования обеих долей печени

При наличии относительных противопоказаний больным проводилась предоперационная подготовка.

Суть предложенного метода: мобилизация пищевода, кардии и дна желудка по типу суперселективной проксимальной ваготомии; продольная внеслизистая миотомия пищеводно-желудочного перехода, циркулярное выделение и перевязка в подслизистом слое варикозно-расширенных вен мононитью, отдельными узловыми швами, попеременно пищевод — кардия; восстановление компонентов арефлюксной кардии путем создания инвагинационного эзофагокардиофун-дального клапана и связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. При невозможности широкого циркулярного выделения слизисто-подслизистый слой поэтапно выделяют на расстоянии 3-4 см от кардии, с полным его пересечением. Выполняют тщательный гемостаз, перевязывая мононитью варикозно-расширенные вены слизисто-подслизистого слоя, и восстанавливают последний анастомозом «конец в конец» отдельными узловыми швами. Заканчивают операцию также формированием инвагинационного эзофагокар-диофундального клапана.

Методы исследования включали выяснение жалоб, сбор анамнеза, изучение КЖ с помощью опросника SF-36, психометрическое тестирование для оценки ПЭ (тест связи чисел — ТСЧ), объективный осмотр, клинико-биохимические анализы и исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, ультразвуковое исследование внутренних органов, фиброгастро-

дуоденоскопию с прицельным осмотром вен пищевода и желудка. Части больным, не имевшим признаков острого кровотечения, дополнительно выполнялись поли-позиционная рентгеноскопия пищевода с барием (для уточнения наличия гастроэзофагеального рефлюкса) и внутрипищеводная суточная рН-метрия. В послеоперационном периоде пациенты наблюдались каждые 3 месяца в течение первого года, далее — 1 раз в год. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рецидивы кровотечений из ВРВП и желудка после АПР с формированием арефлюксной кардии отмечены у 4 больных с циррозом печени в течение всего срока наблюдения. В одном случае рецидив кровотечения из варикозно-расширенной вены дистального отдела пищевода развился через 2,1-3 года после операции (у пациентки после перенесенной беременности и родов, остановлен с помощью эндоскопического лигирования). В двух других случаях ранее, через 1,6-2 года, ВРВП были интактны, а кровотечение возникло из эрозий желудка, остановлено с помощью консервативных мероприятий. В отдаленные сроки послеоперационного периода (более 4 лет) кровотечение было зарегистрировано у 1 больной из ВРВП 3-й степени и остановлено лигированием вен пищевода. Общая

Результаты операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии

Ранняя послеоперационная летальность (до 1 месяца) 1 (3,6) 4 (15,0)

Летальность до 1 года 1 (3,7)

Летальность от 1,1 года до 2 лет 2 (7,7)

Рецидивы кровотечений в сроки 1,6-2 года 2 (7,1) 4 (14,3)

Рецидивы кровотечений в сроки 2,1-3 года 1 (3,6)

Рецидивы кровотечений в сроки более 4 лет 1 (3,6)

Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011

Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011

Рис. 1-2. Рентгенограмма пищевода и желудка. Кардия смыкается, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса нет. Слева — вид стоя, справа — в левом лопаточном положении

частота рецидивов кровотечений составила 0% в сроки до 1,6 года после операции и 14,3% в сроки от 1,6 и более 4 лет после хирургического лечения.

Послеоперационные осложнения в виде абсцессов брюшной полости зарегистрированы у 4 больных (14,8%) в сроки 1-3 месяца после операции. Во всех случаях это были жидкостные образования брюшной полости: у трех больных — подпеченочной области, у одного — под-диафрагмальной области слева. Во всех случаях жидкостные образования дренированы под ультразвуковым контролем, релапаротомия не выполнялась.

У большинства оперированных больных (83,3%) отмечено уменьшение выраженности варикозного расширения вен пищевода на 1-2-й степени по сравнению с дооперационными показателями со стойким сохранением диаметра вен на достигнутом уровне в течение 2-4 лет после операции. Эзофагит отсутствовал у всех пациентов (нормальная слизистая оболочка у 3,6% до операции и 100,0% в послеоперационном периоде, р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— катаральный 14 (50,0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (4,5)* 1 (5,3)* 1 (12,5)

— эрозивный 13 (46,4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

— нет 1 (3,6) 27 (100)* 27 (100)* 25 (100)* 24 (100)* 21 (95,5)* 18 (94,7)* 7 (87,5)*

ВРВ желудка 6 (21,4) 0 (0) 2 (7,4) 2 (8,0) 2 (8,4) 1 (4,5)* 1 (5,3) 0 (0)

Эрозии желудка 15 (53,6) 5 (18,5)* 4 (14,8)* 3 (12,0)* 4 (16,8)* 2 (9,1)* 0 (0) 1 (12,5)

Дуоденогастральный рефлюкс 20 (71,4) 11 (40,7) 8 (29,6)* 8 (32,0)* 6 (25,0)* 2 (9,1)* 1 (5,3)* 1 (12,5)*

Застойная гастропатия 21 (75,0) 5 (18,5)* 2 (7,4)* 3 (12,0)* 1 (4,2) * 1 (4,5)* 3 (15,9)* 2 (25,0)

Примечание: * — представлены достоверные отличия (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Q 0,75 45,5 48,8 45,0 35,8 37,5 35,0 45,0 40,0

Мах 73,0 60,0 50,0 38,0 42,0 40,0 49,0 40,0

Примечание: * — представлены достоверные отличия (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

□ РР = физическая работоспособность

□ РЕ = эмоциональное состояние

до операции до 1 года до 1-1,5 года до 1,5-2 года ‘ ‘ после после после

операции операции операции

Рис. 3. Динамика показателей качества жизни больных после операций азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии

Примечание: * — обозначены достоверные отличия (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Graham D. Y., Smith J. L. The course of patients after variceal hemorrhage // Gastroenterology. — 1981. — Vol. 80. -P. 800-809.

11. Sarin S. K., Lahoti D., Saxena S. P. et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: long term follow-up study in 568 patients with portal hypertension // Hepatol. — 1992. -Vol. 16. — P. 1343-1349.

12. ShararaA., RockeyD. Gastroesophageal variceal hemorrhage // N. engl. j. med. — 2001. — Vol. 345. — Р. 669-681.

13. The North Italian Endoscopic club for the study and treatment of esophageal varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices: a prospective multicenter study // N. engl. j. med. — 1988. -Vol. 319. — P. 983-989.

14. D’Amico G., Garcia-Pagan J. C., Luca A. et al. Hepatic vein pressure gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review // Gastroenterology. — 2006. -Vol. 131. — P. 1611-1624.

источник

Операции азигопортального разобщения в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Гарелик П. В., Могилевец Э. В., Мармыш Г. Г.

В статье описаны наиболее широко применяемые модификации операций азигопортального разобщения в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Гарелик П.В., Могилевец Э.В., Мармыш Г.Г.,

SURGICAL OPERATIONS FOR AZYGOPORTAL DISCONNECTION AS PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF BLEEDING FROM ESOPHAGEAL AND GASTRIC VARICES (literature review)

The article shows widely employed modifications of azygoportal disconnecting procedures in treatment and prophylaxis of bleeding from esophageal and gastric varices.

Текст научной работы на тему «Операции азигопортального разобщения в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (обзор литературы)»

ОПЕРАЦИИ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА (обзор литературы)

П.В. Горелик, д.м.н., профессор; Э.В. Могилевец, к.м.н.;

Г.Г. Мармыш, д.м.н, профессор УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В статье описаны наиболее широко применяемые модификации операций азигопортального разобщения в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Ключевые слова: цирроз печени, кровотечение, варикозно расширенные вены пищевода и желудка, азигопор-тальное разобщение.

The article shows widely employed modifications of azygoportal disconnecting procedures in treatment and prophylaxis of bleeding from esophageal and gastric varices.

Key words: liver cirrhosis, bleeding, esophageal and gastric varices, azygoportal disconnecting procedures.

Частота диффузных заболеваний печени с формированием при прогрессировании синдрома портальной гипертензии имеет тенденцию к росту. Так, цирроз печени встречается в 14-30 случаях на 100 000 населения и является одной из ведущих причин стойкого повышения давления в портальной системе [25, 31].

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка обоснованно считается наиболее частой причиной высокой смертности пациентов с внутрипече-ночной формой портальной гипертензии, являясь самостоятельным фактором либо способствуя прогрессиро-ванию печеночно-клеточной недостаточности. Угроза разрыва вен пищевода с кровотечением из них отмечается у 30% пациентов на протяжении первых двух лет после констатации диагноза цирроза печени, летальность при первом случае кровотечения составляет 50%, при повторном, которое развивается в 60% случаев, достигает 70-80% [1, 31, 57].

В нашей стране, как и в большинстве других государств, отмечается постоянная негативная тенденция к росту числа пациентов с циррозом печени, осложненным развитием кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и дна желудка. Неполная удовлетворенность эффективностью существующих методик лечения как консервативного, так и оперативного, несмотря на возможности современных технологических условий визуализации источников кровотечения в пищевод-но-кардиальной зоне, а также разработку и внедрение новых перспективных методов коррекции данной патологии, оставляют эту проблему в числе одной из актуальных и диктуют необходимость интенсивного поиска путей улучшения результатов лечения [18, 23].

В патогенезе кровотечений при различных уровнях блока портального кровотока важную роль играет длительное превышение давления в портальной системе свыше 10-12 мм рт.ст., способствующее формированию коллатеральных шунтирующих путей оттока крови. Наиболее частыми источниками кровотечений становятся пор-токавальные анастомозы кардиоэзофагеальной зоны [11, 31].

Отличительной чертой, играющей роль при разработке и осуществлении операций азигопортального разобщения, является расположение вен пищевода в четыре слоя: внутриэпителиальные вены, поверхностное, а затем глубокое подслизистое сплетение (здесь расположены наибольшие по диаметру вены, связанные с веноз-

ной сетью желудка), адвентициальное сплетение. Наиболее выражено развитие венозных сосудов в нижней трети пищевода [11, 31]. При портальной гипертензии происходит расширение вен преимущественно собственной пластинки слизистой и подслизистой основы пищевода. Имеет значение выделение палисадной зоны в пищеводе и на 3-4 см краниальнее кардиального отверстия в связи с тем, что именно в этой зоне в 90% происходит разрыв варикозно расширенных вен. Способствующими возникновению кровотечений в данной зоне являются также эрозивно-язвенные изменения слизистой. В кардиальной части желудка отмечается дилатация существующих вен, происходят кавернозные изменения [19, 28, 38].

Операции азигопортального разобщения могут быть выполнены у пациентов с исходно клинически значимой энцефалопатией, невысокими значениями портального кровотока, обширным тромбозом сосудов портальной системы. Целесообразно разделение данной группы операций по степени разобщения на частичные (эндоскопическая склеротерапия, рентгенэндоваскулярная эмбо-лизация левой желудочной вены, трансэзофагеальное и трансгастральное прошивание варикозно расширенных вен, диссекция пищевода и операции деваскуляризации) и тотальные (гастрэктомия, проксимальная резекция желудка и абдоминального отдела пищевода, операции Sugiura M., Futagava S.). Эффективность и долговремен-ность эффекта данной группы операций напрямую зависит от обширности разъединения и прекращения сброса крови из портальной системы в систему внутриэпите-лиального и подслизистого пищеводных сплетений [14, 15].

Применяя в своей практике операции азигопорталь-ного разъединения наряду с операциями селективного и парциального шунтирования, авторы отмечают среди преимуществ операций первой группы отсутствие нарушения кровоснабжения печени и, следовательно, предупреждение ухудшения ее функции. Кроме этого, достоинством данной группы операций являются большая простота технического исполнения и приемлемые отдаленные результаты, что в немалой степени способствует широте их применения [11, 25, 29].

Среди предложенных методик отметим операцию J. Boerema, которая заключается в перевязке варикозно измененных вен отдельными узловыми швами после продольного рассечения пищевода из торакотомного доступа, с дополнительным интравенозным введением с це-

лью их облитерации 66% раствора глюкозы. G. Crile изменил методику, применяя вместо отдельных швов на ва-рикозно расширенные вены непрерывный шов. С целью пересечения неизмененных вен для профилактики рецидивов кровотечений N. Tanner осуществлял поперечную транссекцию пищевода с дальнейшим послойным восстановлением его целостности [11]. Учитывая опасность развития медиастинита вследствие несостоятельности швов, а также стенозирование просвета пищевода, F. Burcharth и соавторы предложили выполнять прошивание варикозно-расширенных вен трансмурально без нарушения целостности пищевода [40]. V Rapant использовал с этой целью изолированное циркулярное рассечение мышечной оболочки с последующей диссекцией ее от подслизистой основы. После выполнения прошивания варикозно расширенных вен целостность мышечной оболочки восстанавливалась. R. Walker применял продольное рассечение мышечной оболочки пищевода, поперечно рассекал подслизистую основу и слизистую с последующей перевязкой кровоточащих варикозно расширенных вен. Общим недостатком данных операций является их неэффективность при варикозном расширении вен желудка [11].

Читайте также:  Картофельный и морковный сок для печени

Методика, предусматривавшая пересечение малого сальника, желудочно- селезеночной связки, левой желудочной артерии и вены с последующей транссекцией желудка в субкардиальном отделе внедрена N.Tanner, в начале использовавшего торакоабдоминальный, а затем лишь лапаротомный доступ. Ряд авторов применяли при выполнении операции Таннера перевязку вен кардиаль-ного отдела желудка и пищевода [21].

Выполнение азигопортального разобщения из торакального доступа предложил D.Skinner, который производил деваскуляризацию пищевода и дна желудка и обшивание обвивным швом кардиального отверстия через гастротомию. R.Linton проводил наложение непрерывных швов на варикозно-расширенные вены из отдельных продольных разрезов пищевода и дна желудка при проведении торакотомии [11].

Сочетание спленэктомии с выделением верхней трети желудка, перевязкой левой желудочной артерии и вены, коротких вен желудка, рассечением в субкарди-альном отделе желудка серозно-мышечного слоя, прошиванием варикозно-расширенных вен без вскрытия просвета желудка при кровотечениях из варикозно расширенных вен предложено М.А. Топчибашевым [26].

Внедрено использование сшивающих линейных аппаратов с целью разобщения варикозно расширенных вен задней стенки желудка в кардиальном отделе после выполнения гастротомии [17].

В дополнение к прошиванию варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка используется пломбировка просвета вен, а также выполнение их склерозирования с ультразвуковой навигацией [5, 6, 45].

Эффективным пособием при внепеченочной портальной гипертензии у пациентов с ранее выполненными оперативными вмешательствами с рецидивами пищеводных кровотечений может являться частичная эзо-фагогастрэктомия — резекция дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. Авторы отмечают низкий процент рецидивов кровотечений не только в ближайшем, но и в отдаленном послеоперационном периоде [8, 16].

Широко распространенной операцией на территории СНГ является операция Таннера в модификации М.Д. Пациоры. Она заключается в гастротомии и прошива-

нии вен желудка вблизи кардиального отверстия, а также вен брюшной части пищевода на расстоянии около 4-5 см. Летальность при выполнении операции М.Д. Пацио-ры по экстренным, срочным и отсроченным показаниям составила 27-46,3%, рецидивы кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде составили 7,718,1%, а в отдаленном 8,7-20% и были обусловлены перенаправлением кровотока через оставленные не прошитыми варикозные вены с последующим их разрывом [10, 14, 20, 33]. Ранний рецидив кровотечения (3-5 сутки) чаще всего обусловлен прорезыванием лигатур, что обусловлено усилением перистальтики при начале кормления в послеоперационном периоде, а в более поздние сроки (6-12 сутки) — эрозивно-язвенными изменениями за счет нарушения трофики слизистой [9, 32].

Предложен оригинальный метод тотального разобщения, включающий мобилизацию пищевода и желудка, параэзофагеальную и парагастральную деваскуляри-зацию, перевязку левых желудочных сосудов, прошивание желудка аппаратом У0-60 или лигатурным методом с последующим формированием кардиофундального анастомоза [10, 14].

С целью усиления эффекта транссекции пищевода по Уолкеру, Сугиура с соавторами модифицировали данную операцию, включив в нее экстенсивную деваскуля-ризацию с использованием торакального и абдоминального доступов. Показаниями к операции считается наличие кровотечения либо его угрозы из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов классов А и В по Чайлд-Пью, при неэффективности эндоскопических методов. В настоящее время используется три модификации данного вида операции.

Первая классическая методика предусматривает то-ракотомию в седьмом межреберье и верхнесрединную лапаротомию. Производится деваскуляризация пищевода с сохранением стволов блуждающих нервов. Особое значение придается сохранению расширенных коллатеральных вен средостения возле пищевода, которые продолжают функционировать как естественные портока-вальные шунты в послеоперационном периоде. Далее выполняется продольное пересечение мышечной оболочки пищевода по его передней поверхности и циркулярное — слизистой (с сохранением мышечной оболочки по задней поверхности), которые затем сшиваются отдельными швами. Последующими этапами операции являются диафрагмотомия, спленэктомия, деваскуляри-зация брюшной части пищевода, кардиальной части и 7 см малой кривизны желудка, пилоропластика.

Модифицированный способ данной операции, предусматривающий сохранение селезенки, имеет отличия в способе абдоминального этапа. Он включает рассечение печеночно-желудочной и желудочно-ободочной связок, лигирование правых и левых желудочных артерий и вен, разобщение правой желудочно-сальниковой вены ниже привратника с сохранением одноименной артерии. Далее выполняется деваскуляризация большой кривизны и дна желудка до пищевода с сохранением селезенки.

Существует также альтернативный метод данного оперативного вмешательства, выполняющийся из поперечного лапаротомного доступа. Первый этап — спле-нэктомия, в дальнейшем производится деваскуляризация желудка по ранее описанной методике при сохранении селезенки. Отличительным моментом является сохранение правой желудочной артерии и вены, а также основного ствола левой желудочной вены и ее анастомозов с ветвями непарной вены, располагающимися вне просвета пищевода и желудка. Для этого лигирование ветвей

левой желудочной вены, осуществляющих отток от пищевода и желудка, ведется вблизи стенок органов. Выполняется мобилизация 12 см пищевода вверх от пище-водно-желудочного перехода с пересечением всех поперечных сосудов (в то же же время нецелесообразно ли-гировать венозные коллатерали, располагающиеся вдоль пищевода). После гастротомии с помощью циркулярного сшивающего аппарата осуществляется пересечение с прошиванием пищевода на расстоянии в 5 см от пище-водно-желудочного перехода. Ушивается гастротомичес-кое отверстие и производится внеслизистая пилороплас-тика [3, 29, 55].

Ряд авторов также используют лапаротомный доступ для проведения деваскуляризации грудной части пищевода ниже легочных вен, абдоминальной части пищевода и проксимальной половины желудка, выполнения стволовой ваготомии, транссекции пищевода циркулярным аппаратом, пилоропластики и фундопликации по Нис-сену [30].

Обсуждается эффективность дополнения транссекции пищевода со спленэктомией аутотрансплантацией ткани селезенки в забрюшинное пространство, отмечен иммуномодулирующий эффект данного пособия [36, 52].

Общей опасностью для операций азигопортального разобщения, сопровождающейся вскрытием просвета желудка или пищевода, следует считать риск несостоятельности швов. В ряде случаев после транссекции развиваются дисфагия, свищи пищевода, эрозии и язвы пищевода [11, 50, 51, 54].

Представляет интерес разобщающая операция, предусматривающая формирование арефлюксного клапана с целью профилактики гастро-эзофагеального реф-люкса. После выполнения верхнесрединной лапаротомии производится селективная проксимальная ваготомия и ушивание десерозированного участка малой кривизны желудка. После этого производится мобилизация карди-альной части и дна желудка с лигированием коротких вен желудка и ветвей левой желудочной артерии и вены на расстоянии 10-12 см от кардиальной части. Лигируются все сосудистые структуры, относящиеся к 5-6 см брюшной части пищевода. Далее выполняется циркулярное рассечение стенки желудка до подслизистой основы ниже кардиального отверстия на 1,5 см в области малой кривизны и на 2,5 см в области большой кривизны. Рассечение мышечной оболочки пищевода производится поперечно к его оси на 1,5 см выше кардиального отверстия по малой, и на 2,5 см по большой кривизне. С помощью атравматичного шовного материала 2-образно производится прошивание вен подслизистого слоя вне просвета пищевода и желудка. Верхний край рассеченного мышечного слоя пищевода сшивается с нижним краем рассеченного серозно-мышечного слоя желудка после прошивания гофрирующими швами подслизистой основы желудка для сопоставления диаметров сшиваемых структур. В результате формируется клапан за счет инвагинации участка, выкроенного ранее. С помощью наложения отдельных швов между дном желудка и пищеводом угол между ними равняется 300. Операция завершается оментогепатопексией [11, 25].

Весьма обнадеживающие результаты получены рядом авторов при сочетании методик азигопортального разобщения с различными вариантами селективного и парциального портокавального шунтирования. Так, В.М. Лебезев с соавторами доказали более высокую эффективность в плане профилактики ранних и отдаленных рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода операций, сочетающих парциальное портока-

вальное шунтирование с операцией М.Д. Пациоры. В качестве показаний к дополнению операций деваскуля-ризации желудка и пищевода проксимальным спленоре-нальным шунтом ряд авторов указывают уровень портального давления, превышающий 22 мм рт. ст. после выполнения спленэктомии и деваскуляризации [12, 44].

Долговременность эффекта профилактики рецидивов кровотечения у операций азигопортального разобщения напрямую зависит от обширности выполненного вмешательства. В то же время расширение объема вмешательства с использованием травматичного торакоабдо-минального доступа зачастую повышает вероятность осложнений в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим обоснованным является поиск и разработка модификаций операций данной группы, в том числе и с использованием современных малоинвазивных технологий [11, 22].

Представляет интерес применение некоторыми авторами лапароскопической рукавной резекции желудка для лечения ожирения и профилактики кровотечений при изолированном желудочном варикозе у пациентов с избыточным весом. Сущность методики состоит в девас-куляризации большой кривизны и дна желудка с последующей их резекцией с помощью сшивающего аппарата [56].

Эндоскопическое склерозирование и лигирование варикозно расширенных вен пищевода являются наиболее часто применяемыми методами первичной и вторичной профилактики и лечения кровотечений при портальной гипертензии. Авторы рекомендуют применять склерозирование для профилактики кровотечений при расширении вен II степени и лигирование при ГГГ-ГУ степени.

При этом эндоскопическое лигирование отличается высокой результативностью как для остановки кровотечения, так и для профилактики его рецидивов, имеет сравнительно невысокий процент осложнений и позволяет в большом проценте случаев добиться полной облитерации варикозно расширенных вен пищевода и желудка при относительно небольшом количестве повторных сеансов лигирования. Эффективность эндоскопического лигиро-вания достигает 92,9% при остановке кровотечения, однако авторами отмечается наличие рецидивов в ближайшем периоде после операции порядка 12,2%, и в отдаленном — 20,4%.Данные методы рекомендуется применять при варикозном расширении вен гастроэзофагеаль-ной зоны 1 и 2 типов по А.Г. Шерцингеру [4, 7, 13, 27, 41, 43].

В то же время, по данным эндосонографии, ряд авторов отмечают формирование глубоко расположенных варикозно расширенных вен пищевода, а также распространение варикоза на желудок, после применения эндоскопического лигирования, развития инфаркта селезенки после склерозирования варикозно расширенных вен дна желудка цианакрилатом. В случаях эпизодов кровотечений из язв пищевода, образующихся в местах отторжения лигатур перспективным представляется установка саморасширяющегося металлического стента с покрытием с последующим удалением его на 8 сутки. Некоторые авторы предлагают использовать установку саморасширяющегося стента в качестве самостоятельного метода остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода [37, 46, 48, 53]. Кроме того, рядом исследователей в ходе изучения причин рецидивов кровотечений после эндоскопического склерозирования важная роль придается наличию крупных периэзофагеаль-ных коллатеральных вен и перфорантных вен, что доказа-

но в исследовании с использованием эндоскопического ультразвукового метода [42]. Это является анатомической предпосылкой выполнения операций, в том числе и малоинвазивных, направленных на прекращение кровотока по перфорантам, наряду с одномоментным либо отсроченным воздействием на вены подслизистого сплетения. Отмечены хорошие клинические результаты применения операций открытой эзофагогастральной девас-куляризации со спленэктомией в сочетании с послеоперационной эндоскопической эрадикацией варикозно расширенных вен пищевода и желудка [49].

Применение таких рентгенэндоваскулярных методов, как чрескожная чреспеченочная эмболизация левой желудочной вены и ее ветвей спиралями Гиантурко, конусными эмболами «Торнадо», оказалось эффективным при безуспешности использования консервативных гемоста-тических методов, зонда Блекмора-Сенгстакена и эндоскопического гемостаза. Это является особенно актуальным у пациентов с высоким риском выполнения открытой операции, так как вмешательство является малоин-вазивным, выполняется под местным обезболиванием, при необходимости может быть повторено неоднократно [35, 39].

Широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургию и совершенствование навыков хирургов привело к внедрению лапароскопической спленэктомии и эзофагогастральной деваскуляризации с привнесением всех преимуществ малоинвазивной хирургии перед традиционным способом выполнения данной операции. Весьма перспективными примерами высокотехнологичных малоинвазивных методик комплексного действия служат сочетание лапароскопического азигопортально-го разобщения и спленэктомии с эндоскопическим ли-гированием и склерозированием варикозно расширенных вен пищевода и рентгенэндоваскулярной эмболиза-цией артерий и вен данного бассейна, а также с трансъю-гулярным портосистемным шунтированием [2, 24, 34, 47, 58].

1. Абдураханов, Б.А. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени / Б.А. Абдураханов // Анналы хирургической гепатологии. — 2006 — Т 11, №3. — С. 157.

2. Алейникова Е.С. Эндоскопические и рентгенэндоваску-лярные методы в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии / С.В. Михин [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. -Витебск: ВГМУ, 2010 — С. 289.

Читайте также:  Может ли быть цирроз печени наследственным

3 . Атлас хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей / под ред. П.А. Клавьена, М.Г. Сарра, Ю. Фонга; пер. с англ. — М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. — 980 с.

4. Бебуришвили, А.Г. Эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии / А.Г. Бебуришвили, С.В. Михин, А.Н. Овчаров // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2006. — С. 44-48.

5 . Вариант операции на расширенных венах пищевода и кар-дии у больных с синдромом портальной гипертензии / Ю.А. Ершов [и др.] // Хирургия. — 1991. — № 9. — С. 46-49.

6 . Выбор метода хирургического лечения пищеводно-желу-дочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии / А.А. Шалимов [и др.] // Клин. хир. — 1987. — №4. — С. 10-13.

7. Гидирим, Г.П. Эндоскопическое лигирование в лечении из варикозно расширенных вен пищевода / Г.П. Гидирим, И.В.Мишин, А.Н. Долгий // 14-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 21-23 апреля 2010 г.: Сборник тезисов / редкол.: Ю.И. Галлингера (отв. ред.) [и др.]. -Москва, 2010. — С. 99-100.

8. Ерамишанцев, А.К. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему / А.К. Ерамишанцев // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2001. — № 5. — С. 20-26.

9. Ерамишанцев, А.К. Хирургическое лечение портальной гипертензии / А.К. Ерамишанцев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 1 997. — № 3. — С. 7275.

10. Завьялов, Д.В. Сравнительная оценка методов лечения кровотечений при портальной гипертензии: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Д.В. Завьялов; Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. — Ярославль, 2006. — 26 с.

11. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией / М. Д. Ханевич [и др.]. — Новосибирск: Наука, 2003. — 198 с.

1 2. Лебезев, В.М. Сочетанные операции в профилактике гас-троэзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипер-тензией / В.М. Лебезев, А.К, Ерамишанцев, Р.С. Григорян // Хирургия. Журнал имени Пирогова. — 2007. — №10. — С.15-18.

1 3 . Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Б.Н. Котиев [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. — Витебск: ВГМУ, 2010 — С. 285.

1 4. Мансуров, А. А. Тактические аспекты и новые технологии разобщающих и реконструктивных шунтирующих операций у больных с портальной гипертензией: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / А.А. Мансуров; Республиканский специализированный центр хирургии имени академика В. Вахидова. — Ташкент, 2004. — 32с.

1 5 . Назыров, Ф.Г. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией / Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов, А.А. Мансуров // Вестн. хир. — 2002. — Т. 161, №3.

1 6 . Нешунтирующие операции в лечении кровоточащего пи-щеводно-желудочного варикоза при синдроме портальной гипер-тензии / А.В. Воробей [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: Материалы XXV Пленума Правления Ассоциации белорусских хирургов и республиканской научно-практической конференции.

1 7 . Операция Таннера при в непеченочной форме портальной гипертензии у детей / А.Г. Пугачев [и др.] // Хирургия. -1971. — №4. — С. 53-59.

1 8 . Острые пищеводно-кардиальные кровотечения портального генеза: лечение и профилактика / П.В. Гарелик [и др.] // Новости хирургии. — 2008. — № 3. — С. 16-21.

1 9 . Патоморфологические и морфометрические особенности венозного строения кардиоэзофагеальной зоны при портальной гипертензии / А.В. Жура [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. — Витебск: ВГМУ, 2010 -С. 274-275.

20. Пациора, М.Д. Хирургия портальной гипертензии / М.Д. Пациора.- 2-е изд., доп. — Ташкент: Медицина, 1984. — 319 с.

21 . Петров, Б.А. Диагностика и лечение неязвенных желудочно-кишечных кровотечений / Б.А. Петров, Э.И. Гальперин // Вести хир. — 1961. — №10. — С. 87-91.

22. Причины, диагностика и лечение поддиафрагмальных скоплений жидкости, развивающихся после спленэктомии /А.В. Боль-шов [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. — Витебск: ВГМУ, 2010 — С. 154-155.

23. Современные аспекты хирургического лечения цирроза печени с синдромом портальной гипертензии / П.В. Гарелик [и др.] // I гастроэнтерологические чтения: современные аспекты хирургического и терапевтического лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: материалы конференции / ред-

кол.: В.И. Шишко (отв. ред.) [и др.]. — Гродно: ГрГМУ, 2010. — С. 31-35.

24. Сочетанное применение эндоваскулярной эмболизации и эндоскопического склерозирования вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией / А.В. Боур [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 1999. — Том 4, №1. — С. 17-21.

25. Суханов, А.И. Обоснование выбора операции азигопор-тального разобщения при варикозном расширении вен пищевода: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / А.И. Суханов; ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П. В. Манд-рыка». — Москва, 2009. — 22 с.

26. Топчибашев, М.А. Портальная гипертензия и ее хирургическое лечение / М.А. Топчибашев. — Баку: Изд-во АН АзССР, 1961. — 329 с.

27. Третьяк, С.И. Эндоскопическое склерозирование варикоз-но измененных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии / С.И. Третьяк, А.В. Савченко, Е.Л. Авдей // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. — Витебск: ВГМУ, 2010 — С. 104-105.

28. Турмаханов, С.Т. Морфоструктурные изменения непарной вены и вен гастроэзофагеальной зоны при портальной гипер-тензии / С.Т. Турмаханов, Ш.М. Асадулаев, М.Н. Ахметкалиев // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — №2. — С. 58-64.

29. Хирургическая профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / З.А. Дундаров [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. — Витебск: ВГМУ, 2010 — С. 81.

30. Хирургическое лечение кровотечений из флебэктазий пищевода и желудка / А.А. Шалимов [и др.] // Клин. хир. — 1980. -№2. — С. 13-15.

3 1 . Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: Прак-тич. рук.: / Ш. Шерлок, Дж. Дули / Под ред З.Г. Апресиной. — М., 1999. — 864 с.

32. Шерцингер, А.Г. Ранние рецидивы кровотечений после прошивания варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер, Б.А. Ки-ценко, А.К. Ерамишанцев // Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии: Матер. Междунар. конф., посвящ. 80-летию проф. М.И. Лыткина. — СПб.: ВМедА, 1999. — С. 72-73.

33. Шерцингер, А.Г. Тактика при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.Г. Шерцин-гер // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. -№3. — С. 40-42.

34. Эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии в комплексном хирургическом лечении портальной гипертензии / С.В. Михин [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / редкол.: А.Н. Косинец (отв. ред.) [и др.]. — Витебск: ВГМУ, 2010 — С. 289-290.

35. Эндоваскулярные вмешательства при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией / В.Ф. Зубрицкий [и др.] // Военно-медицинский журнал. — 2006. — №11. — С. 60-61.

36. A 26-year clinical observation of splenic auto-transplantation and oesophageal transection anastomosis: a new treatment strategy in patients with portal hypertension / L. Zhang [et al.] // Chin Med J (Engl). — 2007. — Vol. 20, N 120(6). — P. 452-457.

37. A self-expanding metal stent for complicated variceal hemorrhage: experience at a single center / G. Wright [et al.] // Gastrointest Endosc. — 2010. — Vol. 71, N 1. — P. 71-78.

38. Arakawa, M. Pathomorphology of Esophageal and Gastric Varices / M. Arakawa, T. Masuzaki, K. Okuda // Semin Liver Dis. -2002. — Vol. 22. — P. 73-82.

39. Arulraj, R. Embolization of bleeding stomal varices by direct percutaneous approach / R. Arulraj, K.S. Mangat, D. Tripathi // Cardiovasc Intervent Radiol. — 2011. — Vol. 34, Suppl 2. — P. 21021 3.

40. Burcharth, F. Transthoracic suturing of bleeding esophageal varices without esophagotomy. Preliminary report / F. Burcharth, Т. Sorensen, H. Baden // Acta Chir. Scand. — 1978. — Vol. 144, N 6. — P. 371-373.

41. Cardenas, A. Management of acute variceal bleeding: emphasis on endoscopic therapy / A. Cardenas A. // Clin Liver Dis. — 2010. -Vol. 14, N 2. — P. 251-262.

42. Endoscopic recurrence of esophageal varices is associated with the specific EUS abnormalities: severe periesophageal collateral veins and large perforating veins /A. Irisawa [et al.] // Gastrointest Endosc. — 2001. — Vol. 53, N 1. — P. 77-84.

43. Endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal hemorrhage in pre-liver transplant patients / E.J. Lim [et al.] // Liver Transpl. — 2009. — Vol. 15, N 11. — P. 15081513.

44. Evaluation of surgical procedure selection based on intraoperative free portal pressure measurement in patients with portal hypertension / Y.W. Sun [et al.] // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. -2010. — Vol. 9, N 3. — P. 269-274.

45. Hassab operation with intraoperative endoscopic injection sclerotherapy («Hassab-EIS») for esophagogastric varices: with an autopsied case after excessive gastric vascular damage / H. Nakamura [ et al.] // Hepatogastroenterol. — 1996. — Vol. 43, N 10. — P. 980986.

46. Implantation of self-expanding metal stent in the treatment of severe bleeding from esophageal ulcer after endoscopic band ligation / I. Mishin [et al.] // Dis Esophagus. — 2010. — Vol. 23, N 7. — P. 3538.

47. Laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension / X.Z. Jiang [et al.] // World J Gastroenterol. — 2009. — V. 15(27). — P. 3421-3425.

48 . Ligation of oesophageal varices may increase formation of «deep» gastric collaterals / A. Wiechowska-Kozlowska [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2010. — Vol. 57, N98. — P 262-267.

49. Long-term results of esophagogastric devascularization and splenectomy associated with endoscopic treatment in schistosomal portal hypertension / F.F. Makdissi [et al.] // World J Surg. — 2010. -Vol. 34, N 11. — P. 2682-2688.

50. Modified Sugiura operation: long-term results / G. Battaglia [et al.] // World. J. Surg. — 1996. — Vol. 20, N 3. — P. 319-324.

51. Spence, R.A. Results in 100 consecutive patients with stapled esophageal transection for varices / R.A. Spence, G.W. Johnston // Surg. Gynecol. Obstet. — 1985. — Vol. 160, N 4. — P. 323-329.

5 2 . Splenic autotransplantation combined with lower esophagus transaction in the treatment of hepatic cirrhosis induced portal hypertension / C.Z. Shang [et al.] // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. -2009. — Vol. 15, N 47 (2). — P. 83-85.

5 3 . Splenic infarction after cyanoacrylate injection for fundal varices / J. Kim [et al.] // Endoscopy. — 2010. — Vol. 42, Suppl 2. — P. 118.

5 4. Staple-line erosion: a common source of recurrent bleeding following stapled oesophageal transection / G.L. Kaye [et al.] // Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78, N 11. — P. 1355-1357.

5 5. Sugiura, M. Esophageal transection with paraesophagogastric devascularizations (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices / M. Sugiura, S. Futagawa // World. J. Surg. — 1984.

5 6 . Surgical management of gastric varices and morbid obesity: a novel approach / D.J. Christian [et al.] // Surg Obes Relat Dis. — 2010.

5 7. The model for the end-stage liver disease and Child-Pugh score in predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and esophageal variceal bleeding / D. Benedeto-Stojanov [et al.] // Vojnosanit Pregl. — 2009. — V. 66, N 9. — P. 724-728.

58. Xin, Z. Total Laparoscopic versus Open Splenectomy and Esophagogastric Devascularization in the Management of Portal Hypertension: A Comparative Study // Z. Xin, L. Qingguang, Y. Yingmin // Dig Surg. — 2009. — Vol. 26, N 6. — P. 499-505.

источник