Меню Рубрики

Беременность и заболевания печени скачать реферат

Физиологические изменения печени во время беременности как выражение повышенной метаболической активности и адаптации организма к вынашиванию плода. Клиническая классификация, симптомы, методы диагностики и лечения вирусных гепатитов у беременных.

Просим использовать работы, опубликованные на сайте, исключительно в личных целях. Публикация материалов на других сайтах запрещена.
Данная работа (и все другие) доступна для скачивания совершенно бесплатно. Мысленно можете поблагодарить ее автора и коллектив сайта.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Гепатиты, вызываемые вирусом. Классификация вирусных гепатитов. Микроскопическое изучение биопатов печени, полученных при пункционной биопсии. Морфологические изменения печени, возникающие при вирусных гепатитах. План лечения различных вирусных гепатитов.

курсовая работа [230,0 K], добавлен 08.04.2015

Характеристика функций печени. Основные распространенные болезни печени. Этиология хронических гепатитов. Естественное течение вирусных заболеваний печени. Общеклинические, инструментальные методы диагностики. Критерии классификации печеночных проб.

презентация [35,5 M], добавлен 04.05.2017

Рассмотрение проблемы инфекционного заболевания мочеполовой системы во время беременности; факторы риска для матери и для плода. Клиническая картина цистита и пиелонефрита беременных. Беременность и бессимптомная бактериурия, лечение на ранних сроках.

презентация [533,9 K], добавлен 01.06.2015

Классификация парентеральных вирусных гепатитов — воспалительного заболевания печени. Профилактические мероприятия по предотвращению инфицирования вирусом гепатита. Диагностика болезни. Качественные и количественные методы определения маркеров ПВГ.

курсовая работа [61,2 K], добавлен 28.04.2015

Общая характеристика болезней печени. Токсическая дистрофия печени человека. Этиология и патогенез, патологическая анатомия по стадиям, осложнения, исходы. Роль пункционной биопсии печени в диагностике гепатитов. Медикаментозное поражение печени.

реферат [34,4 K], добавлен 25.05.2014

Пиелонефрит как самое частое и опасное заболевание почек у беременных, анализ и обусловленность частоты его возникновения, причины проявления, степень опасности для роженицы и плода. Патогенез пиелонефрита у беременных, методы его диагностики и лечения.

реферат [18,2 K], добавлен 10.07.2010

Анатомические и физиологические изменения при беременности. Характер и возможные повреждения у беременных, пострадавших в автокатастрофах. Реанимационные мероприятия и акушерское абдоминальное исследование матери и плода. Критерии госпитализации.

доклад [19,4 K], добавлен 16.05.2009

Ранняя диагностика беременности, определение ее срока. Эхографическое определение срока беременности. Подсчет срока беременности по менструации, овуляции, первому шевелению плода. Осмотр шейки матки. Физиологические, гормональные, анатомические изменения.

презентация [2,2 M], добавлен 20.12.2016

Строение и назначение печени. Функциональные расстройства данного органа. Нарушение метаболической и антитоксической функций печени. Детоксикация организма от действия этилового спирта и нарушения функций печени, приводящие к жировой трансформации.

курсовая работа [4,9 M], добавлен 18.01.2012

Этиотропная классификация и клиническое описание вирусных гепатитов как группы вирусных заболеваний, характеризующихся поражением печени. Этиология, эпидемиология и патогенез гепатитов А,Е,В. Клиника, лечение и профилактика острого вирусного гепатита.

презентация [1,7 M], добавлен 28.09.2014

источник

Физиологические изменения печени во время беременности как выражение повышенной метаболической активности и адаптации организма к вынашиванию плода. Клиническая классификация, симптомы, методы диагностики и лечения вирусных гепатитов у беременных.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Гепатиты, вызываемые вирусом. Классификация вирусных гепатитов. Микроскопическое изучение биопатов печени, полученных при пункционной биопсии. Морфологические изменения печени, возникающие при вирусных гепатитах. План лечения различных вирусных гепатитов.

курсовая работа [230,0 K], добавлен 08.04.2015

Характеристика функций печени. Основные распространенные болезни печени. Этиология хронических гепатитов. Естественное течение вирусных заболеваний печени. Общеклинические, инструментальные методы диагностики. Критерии классификации печеночных проб.

презентация [35,5 M], добавлен 04.05.2017

Рассмотрение проблемы инфекционного заболевания мочеполовой системы во время беременности; факторы риска для матери и для плода. Клиническая картина цистита и пиелонефрита беременных. Беременность и бессимптомная бактериурия, лечение на ранних сроках.

презентация [533,9 K], добавлен 01.06.2015

Классификация парентеральных вирусных гепатитов — воспалительного заболевания печени. Профилактические мероприятия по предотвращению инфицирования вирусом гепатита. Диагностика болезни. Качественные и количественные методы определения маркеров ПВГ.

курсовая работа [61,2 K], добавлен 28.04.2015

Общая характеристика болезней печени. Токсическая дистрофия печени человека. Этиология и патогенез, патологическая анатомия по стадиям, осложнения, исходы. Роль пункционной биопсии печени в диагностике гепатитов. Медикаментозное поражение печени.

реферат [34,4 K], добавлен 25.05.2014

Пиелонефрит как самое частое и опасное заболевание почек у беременных, анализ и обусловленность частоты его возникновения, причины проявления, степень опасности для роженицы и плода. Патогенез пиелонефрита у беременных, методы его диагностики и лечения.

реферат [18,2 K], добавлен 10.07.2010

Анатомические и физиологические изменения при беременности. Характер и возможные повреждения у беременных, пострадавших в автокатастрофах. Реанимационные мероприятия и акушерское абдоминальное исследование матери и плода. Критерии госпитализации.

доклад [19,4 K], добавлен 16.05.2009

Ранняя диагностика беременности, определение ее срока. Эхографическое определение срока беременности. Подсчет срока беременности по менструации, овуляции, первому шевелению плода. Осмотр шейки матки. Физиологические, гормональные, анатомические изменения.

презентация [2,2 M], добавлен 20.12.2016

Строение и назначение печени. Функциональные расстройства данного органа. Нарушение метаболической и антитоксической функций печени. Детоксикация организма от действия этилового спирта и нарушения функций печени, приводящие к жировой трансформации.

курсовая работа [4,9 M], добавлен 18.01.2012

Этиотропная классификация и клиническое описание вирусных гепатитов как группы вирусных заболеваний, характеризующихся поражением печени. Этиология, эпидемиология и патогенез гепатитов А,Е,В. Клиника, лечение и профилактика острого вирусного гепатита.

презентация [1,7 M], добавлен 28.09.2014

источник

Беременность и заболевания печени

Заболевания печени и беременность: Учебно-методическое пособие. — Смоленск: СГМА, с. 68, 2003г.

В данной работе рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, стратегии и тактики лечения заболеваний печени при беременности

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов, аспирантов, клинических ординаторов, интернов, врачей инфекционистов.

Составлено сотрудниками СГМА

Проф. А.Н. Иваняном, доц. Р.Р. Абузяровым, доц. Е.Н. Абузяровой, доц. Г.Д Бельской, доц. И. A . Аргуновой, асс. Л.А Тютликовой, врачом И.А. Мордасовым

Рецензенты: д.м.н., проф. Р.Л. Шалина, д.м.н., проф. ВЛ. Смирнов

(С) Смоленская государственная медицинская академия, 2003.

(С) А.Н. Иванян, Р.Р. Абузяров, Е.Н. Абузярова, Г.Д. Бельская, И.А. Аргунова, Л.А. Тютликова, И.А. Мордасов

Анатомо-физиологическая характеристика печени

Заболевания печени, связанные с гестацией

Острый жировой гепатоз беременных (синдром Шихана)

Холестатический гепатоз беременных

Заболевания печени, сопутствующие гестации

Хронические холестатические заболевания печени

Болезнь Вильсона — Коновалова

В последние десятилетия, как во всем мире, так и в нашей стране, становится все более актуальным сочетание беременности и заболеваний печени инфекционной и неинфекционной природы. Наиболее часто у женщин детородного возраста встречаются острые и хронические вирусные гепатиты (ОВГ, ХВГ), холестатический гепатоз беременных, реже — токсические и аутоиммунные гепатиты, первичные холестатические поражения печени (первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит), гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсона-Коновалова. Актуальность данной проблемы обусловлена широким распространением патологии гепатобилиарной системы у женщин; неуклонно растущей заболеваемостью вирусными гепатитами (ВГ); значительным «омоложением» ВГ, с интенсивным вовлечением в эпидемиологический процесс людей фертильного возраста; большой частотой развития хронических форм; наличием заболеваний с минимальными и стертыми клиническими проявлениями; трудностями специфической диагностики; увеличением антропогенных нагрузок, особенно в экологически неблагополучных регионах.

Рост числа заболевших ВГ среди взрослых неизбежно переводит эту проблему в плоскость перинатальной патологии. Существует ряд положений, определяющих значимость проблемы вирусных поражений печени в перинатологии. Наиболее важные следующие:

1. Вирусные инфекции обусловливают не менее 40 % всех случаев желтухи у беременных.

2. ВГ у матери нередко является хроническим заболеванием – 10 % при гепатите В и 75-85 % при гепатите С, поэтому в отличие от многих классических внутриутробных инфекций риск заражения плода сохраняется и при последующих беременностях.

3. Если заболевание матери диагностировано в период беременности, можно с определенной степенью вероятности судить о риске заражения плода и предпринять действия, снижающие этот риск.

4. Выраженность вирусемии у матери и активность ее противоинфекционной защиты, а также сроки инфицирования во многом определяют вероятность заражения плода и прогноз развития инфекции у ребенка.

5. У перинатально инфицированных вирусами гепатита детей не описано врожденных уродств, что предположительно связано с отсутствием прямого тератогенного воздействия вирусов и заражением плода в поздние сроки беременности или интранатально.

6. У родившегося ребенка высока вероятность формирования первично-хронического вирусного гепатита, с высокой угрозой прогредиентного течения, с формированием в дальнейшем цирроза печени и или гепатоцеллюлярной карциномы.

Таким образом, актуальность проблемы «Заболевания печени и беременность» не вызывает сомнений.

2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕЧЕНИ

Печень — непарный орган массой 1300 -1800 г, расположенный в правом подреберье, под диафрагмой. В печени различают 2 доли — правую и левую, 5 секторов и 8 наиболее постоянно встречающихся сегментов. 2/3 объема крови поступает в печень по воротной вене ( vena portae ), 1/3 объема крови — по печеночной артерии ( a . hepatica communis ). Воротная вена формируется чаще всего из двух стволов — селезеночной вены и верхней брыжеечной вены. Многочисленными анастомозами — их называют портокавальными — воротная вена связана с полыми венами. Отводящей сосудистой системой печени являются печеночные вены ( venae hepatica ). Желчевыводящая система печени начинается с желчных капилляров, не имеющих собственной стенки (ее роль выполняют мембраны гепатоцитов). Сливаясь с собой, капилляры формируют желчные ходы — холангиолы, которые впадают в желчные протоки -холанги. Заканчиваются желчные протоки общим печеночным протоком. Печеночный проток сливается с пузырным, образуется общий желчный проток, который открывается в двенадцатиперстную кишку.

Структурная основная единица печени — долька, которая формируется из гепатоцитов. Гепатоциты составляют 60 % всей массы органа, 20 % паренхимы составляют эндотелиальные клетки, оставшиеся 20 % — интерстиций. Гепатоциты представляют собой неправильные шестигранники, имеющие два полюса — синусоидальный, обращенный к кровеносному сосуду и билирный, обращенный к желчному канальцу. В каждом гепатоците мокет происходить около тысячи различных реакций. Любые изменения гепатоцитов, касающиеся их размеров, деструкции клеточных органелл — сказываются на их функции. Чем больше поврежден гепатоцит, тем сильнее страдает функция.

Гепатоцит характеризуется сильно развитой системой эндоплазматического ретикулума (ЭР). Это образование состоит из двух видов оболочковидных систем: у одной на внешней поверхности находится множество зернышек — это шероховатый ЭР, у другой имеются гладкие оболочки — гладкий ЭР. Одна из главных функций шероховатых и гладких мембран — синтез белков «на экспорт» или синтез ферментных комплексов, которые участвуют в метаболизме поступающих в гепатоцит соединений. Важная функция ЭР — синтез фосфолипидов, триглицеридов и холестерола. С гладкими ретикулумом связана прежде всего функция детоксикации нормальных метаболитов и чужеродных соединений.

Ретикулоэндотелиальные клетки печени представлены тремя типами:

а) Купферовские клетки расположены в синусоидах, чаще всего в углах из нескольких гепатоцитов. Их существенная функция — фагоцитоз эритроцитов, частиц эмульгированного жира, красителей, коллоидных частиц, холестерола.

б) Эндотелиальные клетки ограничивают стенки синусоидов, образуя прерывистые пленки так, что между клетками остаются полости или отверстия размерами от 0,1 до 1,0 мк. В определенных условиях могут подключаться к процессам фагоцитоза, превращаясь в настоящие купферовские клетки.

в) Накапливающие жир клетки обнаружены в промежутках между гепатоцитами и в пространствах Диссе (4,5 на 100 гепатоцитов). Их отличительная особенность — наличие капелек жира в цитоплазме. Предполагают участие этих клеток в образовании ретикулярных волокон в пространстве Диссе.

Печень играет важную роль в поддержании физиологической концентрации углеводов, липидов, белков и аминокислот.

Поддержание концентрации углеводов происходит за счет способности гепатоцитов регулировать поступление в общий кровоток глюкозы, всасывающийся из пищеварительного тракта.

Элиминированная гепатоцитами глюкоза расходуется на:

а) синтез гликогена (не более 10-15 %);

б) окислительный распад (более 60 %);

в) синтез жирных кислот (до 30 %).

При несбалансированном питании эти соотношения изменяются. В печени протекают реакции глюконеогенеза (лактат и аланин — поступают из мышц, глицерол — из жировой ткани, глюкогенные аминокислоты — с пищей). Избыточное поступление глюкозы с пищей увеличивает в гепатоците интенсивность всех путей её превращения, поэтому между глюкозой и триглицеридами в процессе окисления может возникать конкуренция.

Печень, как орган, ответственный за продукцию компонентов желчи, участвует в переваривании и всасывании липидов. Здесь синтезируются желчные кислоты — эмульгаторы жира и активаторы панкреатической липазы в тонком кишечнике. При их отсутствии переваривание липидов практически не происходит. Затруднено и всасывание жирных кислот, для которых желчные кислоты служат солюбилизаторами.

Печень выделяет в сутки 500 — 700 г желчи, содержащей до 90% воды. Концентрирование желчи происходит во время её перемещения в желчный пузырь и непосредственно в пузыре с образованием пузырной желчи. В составе желчи в кишечник выделяются некоторые вещества, в частности красители, образующие комплексы с белком.

Аминокислоты, поступающие из пищеварительного тракта, печень использует для синтеза белков плазмы и специфических белков печёночных клеток.

В печени синтезируется фибриноген и альбумины крови, составляющие 60-65% всех белков плазмы, а также большую часть глобулинов. Наряду с фибриногеном в гепатоцитах синтезируются специфические белки свертывания крови: факторы II , V , VII , X .

Печень занимает центральное место в обмене аминокислот. Здесь интенсивно протекают процессы трансаминирования, дезаминирования и непрямого дезаминирования при участие систем «кетоглутаровая — глутаминовая кислота».

Лишь малая часть аминокислот проходит через печень транзитом, большая часть задерживается в гепатоцитах, включаясь в биосинтез белков или катаболизм.

Здесь же в полном объеме обезвреживается высвобождающийся при дезаминировании аммиак (синтез мочевины). Способность печени обезвреживать аммиак имеет десятикратную степень надежности.

Таким образом, трудно назвать другой орган, обладающий подобным разнообразием функций. Печень участвует в белковом, липидном, углеводном, минеральном, пигментном обмене, является основным депо жирорастворимых витаминов, здесь синтезируется гепарин, инактивируются токсические продукты метаболизма, а также многие стероидные гормоны (тироксин, эстрогены, инсулин, альдостерон, антидиуретический гормон).

Большое значение для понимания механизмов возникновения желтухи имеет пигментный обмен. Желтуха — это синдром, обусловленный накоплением в крови избыточного количества билирубина и проявляющийся окрашиванием в желтый цвет кожи, склер, слизистых. Желтуха выявляется при уровне билирубина в плазме 34,2 мкм/л (общий билирубин в норме — 8,5-20,5 мкм/л).

Эритроциты, оставив за плечами 4 месяца жизни и 200 км пройденного пути, погибают. За сутки распадается около 1 % эритроцитов. Из гема разрушенного гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе, т.е. в печени, селезенке, костном мозге, образуется около 80 % билирубина. Оставшиеся 20 %, так называемый шунтовой билирубин, образуется из гемсодержащих эритробластов, ретикулоцитов и некоторых протеинов (миоглобин, цитохромы и др.). За сутки образуется от 100 до 300 мг билирубина. Этот билирубин циркулирует в крови в связи с альбумином, он нерастворим в воде и не может пройти через почечный фильтр. Это свободный, или непрямой билирубин, так как он дает положительную реакцию Ван ден Берга на билирубин только при добавлении алкоголя, или других реактивов. На синусоидальном полюсе гепатоцита свободный билирубин отделяется от альбумина и движется через мембрану гепатоцита с помощью специального транспортного фермента — лигандина. В гепатоците свободный билирубин связывается с глюкоуроновой кислотой, образуется связанный, или прямой билирубин, так как он дает прямую реакцию Ван ден Берга. Прямой билирубин транспортируется к билиарному полюсу гепатоцита и с желчью выделяется в кишечник. Кишечные бактерии восстанавливают пигмент с образованием уробилииоге-на. Из тонкого кишечника часть уробилиногена через воротную вену попадает в печень, где полностью расщепляется. Незначительное количество уробилиногена (0-4 мг/сут) может попадать в общий круг кровообращения и будет определяться в моче. Основное количество уробилиногена, претерпевая дальнейшие превращения, поступает в толстый кишечник и выделяется с калом в виде стеркобилина. Если печень поражена, то поступивший через воротную вену уробилиноген не расщепляется, а попадает в общий кровоток и выделяется почками с мочой в виде уробилина.

Гипербилирубинемию рассматривают как печеночную, или паренхиматозную, если более 50 % общего билирубина составляет прямой билирубин. Гипербилирубинемию рассматривают как надпеченочпую, или гемолитическую, если более 80 % общего билирубина представлено непрямым билирубином.

При ВГ желтуха имеет печеночный характер и развивается вследствие нарушения различных звеньев метаболизма:

— нарушение захвата свободного билирубина вследствие низкого уровня ферментов лигандинов (может быть при голодании и использовании рентгенконтрастных веществ);

— нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой;

— нарушение секреции билирубина в желчь;

— нарушение транспортировки билирубина по желчным капиллярам с возвратом билирубина в кровь.

Беременность увеличивает нагрузку на большинство органов женщины и печень в данном случае не является исключением. Несмотря на увеличение сердечного выброса на 40-59 %, минутный объем крови, проходящий через печень, остается равным 1,5 л. Однако соотношение сердечного выброса, расходуемого на перфузию печени, при беременности снижается с 35 до 25 %.

Уровень белка в сыворотке крови во время беременности снижается, к родам он может достигать 60 г/л. Изменяется и величина отношения альбумина к глобулинам. Эти изменения происходят за счет снижения уровня альбумина и увеличения содержания альфа — и бета-глобулинов. Снижается и уровень гама-глобулинов.

Функциональный стресс, которому подвергается печень при нормальной беременности, обычно не вызывает особых морфологических изменений. Гистологически выявлено увеличение содержания гликогена и жировое отложение в клетках печени.

В период беременности мобилизуются все функциональные резервы печени, активизируются все обменные процессы, в которых участвует этот орган, более напряженной становится антитоксическая функция печени. Функциональные нагрузки, которым подвергается печень, особенно увеличиваются во вторую половину беременности. В поздние сроки беременности уменьшение экскурсии диафрагмы приводит к ослаблению одного из важнейших компонентов механизма опорожнения желчного пузыря. Складываются условия, способствующие застою желчи и повышению ее вязкости, снижению тонуса желчевыводящей системы на фоне повышенной проницаемости желчных капилляров. Перечисленные факторы обусловливают развитие холестаза.

Печень играет центральную роль в процессах метаболизма и инактивации гормонов, секретируемых надпочечниками, яичниками и со второй половины беременности — плацентой. Печень превращает жирорастворимые гормональные соединения в водорастворимые, которые элиминируются из организма. При этом эстрадиол и его производные превращаются в эстрон и эстриол, прогестерон переходит в прегнандиол. Печень поддерживает физиологическое равновесие между половыми гормонами, что обеспечивает возможность возникновения, развития, сохранения и завершения беременности. Нарушение инактивации гормонов в печени приводит к избыточной концентрации эстрогенов в крови.

Во вторую половину беременности наблюдается гиперкортицизм. Вероятно, это связано как с повышенным образованием глюкокортикоидов в организме беременных, так и со снижением их метаболизма. Следует учитывать, что при беременности имеются дополнительные источники кортикостероидов, которыми является плацента и, вероятно, плод.

Таким образом, многосторонняя перестройка, происходящая в организме при беременности, может обусловливать и определять более тяжелое течение некоторых заболеваний.

Болезни печени у беременных можно подразделить на две группы:

— непосредственно связанные с гестацией;

К первой группе относятся следующие заболевания: синдром Шихана, или острая желтая атрофия печени, Hellp -синдром и внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных.

Вторая группа более многочисленна и включает заболевания, непосредственно с беременностью несвязанные. Это хронические болезни, имеющиеся у женщин до беременности, и болезни, возникающие на фоне беременности. К таким заболеваниям относятся ОВГ и ХВГ, первичные холестатические поражения печени, доброкачественные гипербилирубинемии.

3. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ, СВЯЗАННЫЕ С ГЕСТАЦИЕЙ

3.1. Холестатический гепатоз беременных (внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных, доброкачественная желтуха беременных, идиопатическая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха)

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) — вторая по частоте причина желтухи у беременных после ВГ. Этиологически он связан только с беременностью. Это заболевание встречается у 0,1—2 % беременных. Патогенез ВХБ точно не установлен. Предполагают, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и ингибирующее влияние — на желчевыделение.

Снижение выделения желчи способствует обратной диффузии билирубина в кровь. Это предположение подтверждается тем, что данный патологический синдром развивается у 80 % женщин во второй половине беременности и подъем содержания эстрогенов коррелирует у них с развитием кожного зуда. Отмечена определенная взаимосвязь между ВХБ и желтухой, вызываемой, гормональными контрацептивами. Определенная роль в развитии ВХБ отводится генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.

ВХБ развивается, как правило в Ш триместре беременности, реже — во II триместре. Возможно рецидивирующее течение при последующих беременностях. Характерно нарастание клинической симптоматики к родам и исчезновение проявлений болезни сразу после родов. Основное клиническое проявление ВХБ — это значительно выраженный кожный зуд, который возникает иногда за несколько недель до появления желтухи. Желтуха, как правило, неинтенсивная, сопровождается потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Увеличения печени и селезенки обычно не наблюдается. Общее состояние больных не страдает.

При лабораторно-биохимических исследованиях наряду с повышением уровня билирубина в сыворотке крови (в основном за счет его прямой фракции) и выраженной уробилиногенурии выявляется значительное — в 10 -100 раз — увеличение содержания желчных кислот. Повышение концентрации чаще происходит за счет холевой кислоты и реже хенодезоксихолевой. При ВХБ помимо увеличения содержания желчных кислот возрастает активность и экскреторных ферментов, свидетельствующих о холестазе (щелочная фосфатаза, ГГТП, 5-нуклеотидаза). Активность трансаминаз остается в пределах нормы, часто снижаются показатели свертываемости крови — II , VI , IX факторы, протромбин. Осадочные пробы и протеинограмма почти не изменяются.

Гистологические исследования печени при ВХБ показывают сохранение структуры портальных полей, признаки воспаления и некроза отсутствуют. Единственный патологический признак — очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капиллярах. Учитывая рецидивирующий характер заболевания, диагностировать ВХБ при повторной беременности значительно легче, чем при первой беременности. Определенную диагностическую ценность может иметь катамнестические указания на наличие кожного зуда в период беременности у матери и сестер пациентки.

Дифференциальную диагностику ВХБ следует проводить с острыми и хроническими вирусными гепатитами, лекарственными гепатитами, обтурационной желтухой при холелитиазе, первичным билиарным циррозом печени.

В диагностически трудных случаях показана биопсия печени. Эта манипуляция в период беременности не является более рискованной, чем вне нее. Однако следует помнить о том, что у беременных при внутрипеченочном холестазе нередко изменяется свертывающая система крови, поэтому имеется большой риск развития кровотечения. Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 недели после родов. Считается, что все проявления болезни исчезают в течение 1-3 месяцев после родов.

Акушерская ситуация, как и у всех больных с патологией печени, характеризуется повышенной частотой преждевременных родов и большой перинатальной смертностью — до 11 %-13 %, отмечена также высокая частота тяжелых послеродовых кровотечений. Проводится симптоматическое лечение, основная задача которого — подавление кожного зуда. С этой целью рекомендуется применять препараты, связывающие избыток желчных кислот в крови. Назначается холестирамин на 1 — 2 недели. В связи с тем, что этот препарат прерывает не только кишечно-печеночную циркуляцию желчных кислот, но и тормозит всасывание жирорастворимых витаминов A , D , Е, К, то их следует вводить парентерально и контролировать показатели свертываемости крови. Некоторые исследователи с целью связывания желчных кислот назначают антациды из группы невсасывающихся (маалокс, альмагель, фосфалюгель) в обычной терапевтической дозе на 2-3 недели.

Патогенетически для лечения холестаза обосновано применение препаратов урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК) в виде коммерческих препаратов Урсофальк (Германия) и Урсосан (Чехия). УДХК составляет основную часть пула желчных кислот черного медведя, что прямо отражено в названии ( ursus — медведь). Гидрофильная УДХК конкурентно заменяет эндогенные гидрофобные желчные кислоты в общем пуле желчных кислот, происходит увеличение пассажа желчи и выведение токсических веществ. Гепатопротекторный эффект УДХК обусловлен блокадой рецепторов желчных кислот на мембранах гепатоцитов и стабилизацией мембран за счет включения УДХК.

У беременных применение урсофалька менее изучено. Имеющихся наблюдений применения препарата на протяжении 1 триместра беременности пока недостаточно, чтобы делать выводы о полной его безопасности. Имеются экспериментальные данные о возможной эмбриотоксичности урсофалька при применении в дозах, в 100 раз превышающих терапевтическую дозу. При холестатических формах поражения печени, прежде всего ВХБ, сопровождающихся нарастанием признаков холестаза во время беременности, препараты УДХК все же можно применять, но во П-Ш триместрах беременности.

Показаны слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом, желчегонные из группы холецистокинетиков. Антигистаминные средства обычно неэффективны, поэтому назначать их нецелесообразно.

Таким образом, ВХБ у большинства женщин протекает доброкачественно, прерывание беременности не показано. Необходим тщательный врачебный контроль, с динамическим контролем функций печени и состоянием плода. Роды у таких женщин рекомендуется проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода показано досрочное родоразрешение.

3.2. Острый жировой гепатоз беременных (синдром Шихана).

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) — тяжелейшее осложнение 2-й половины беременности. Первое упоминание об острой жировой дистрофии печени у женщины, умершей в послеродовом периоде, относится к 1857 г. ОЖГБ как нозологическая форма был впервые описан в 1940 г. Н. Sheehan , который назвал это заболевание острой желтой акушерской атрофией печени и дал его подробное описание. Летальность при ОЖГБ, согласно первым сообщениям, составляла 90 — 100 %. Своевременная диагностика этого заболевания и правильно выбранная тактика лечения (безотлагательное родоразрешение) позволяют значительно снизить показатели материнской летальности, хотя даже при этих обстоятельствах она остается очень высокой и составляет, по данным разных исследователей, от 8 до 33 %, в среднем 25 %. ОЖГБ относится к редко встречающейся патологии беременности: 1 случай на 13 328 родов. Следовательно, в большинстве родильных домов с числом родов 3000—5000 в год врачи теоретически имеют возможность наблюдать эту патологию беременных 1 раз в 3 — 4 года. Однако следует подчеркнуть, что появление желтухи и диспептического синдрома нередко является основанием для госпитализации таких пациенток в инфекционный стационар с подозрением на вирусный гепатит (ВГ). Таким образом, часть беременных женщин с ОЖГБ в первую очередь попадают в поле зрения инфекционистов и акушеров родильных отделений, но иногда и терапевтов, особенно гастроэнтерологов, однако знания подавляющего большинства акушеров-гинекологов, врачей-терапевтов общего профиля об этом заболевании являются крайне недостаточными. Необходимо отметить, что и инфекционисты стационаров также нечасто встречаются с данной патологией, учитывая редкость ее возникновения.

Очень показательны статистические данные инфекционной клинической больницы № 1, (ИКБ № 1) г. Москвы, куда беременные с ОЖГБ поступают почти ежегодно.

В период с 1970 по 2000 г. включительно диагноз ОЖГБ был установлен у 57 женщин. В 1972, 1976, 1982, 1995 г. не поступила ни одна беременная с ОЖГБ, в 2000 г. их было 7. По возрасту, больные ОЖГБ распределялись следующим образом: до 20 лет—3 женщины, от 21 до 30 лет—48, старше 30 лет—6 женщин. У наблюдаемых пациенток ОЖГБ развивался только в Ш триместре беременности: в сроки от 28 до 30 нед —у 28, от 31 до 35 нед —у 27; в 36 — 38 нед—у 2 женщин; первородящих было 43, повторно родящих-14 женщин. Из 57 пациенток с ОЖГБ погибли 10 (17,5%), из 60 новорожденных (было 3 двойни) погибли 16 (26,6%), из них 10 — антенатально.

Желтуха у беременных в лечебных учреждениях любого уровня и квалификации нередко расценивается как проявление ВГ и вызывает «рефлекс перевода», что неизбежно затягивает процесс диагностики и принятия ответственного решения. В половине случаев ОЖГБ (29 из 57 пациенток, 50,8 %) поводом для госпитализации в ИКБ № 1 явилось подозрение на ВГ. При этом 18 пациенток были направлены на госпитализацию врачами женских консультаций или поликлиник по месту жительства, а 11 женщин переведены в ИКБ Щ из родильных домов.

В тех случаях, когда у больных выражены тошнота и рвота, а желтухи еще нет, нередко на догоспитальном этапе высказывается предположение о наличии у беременной пищевой токсикоинфекции. Так, почти треть всех женщин с ОЖГБ (16 из 57 пациенток, 28 %) были направлены в ИКБ № 1 с диагнозом «пищевая токси-коинфекция».

Сложности диагностики ОЖГБ на догоспитальном этапе демонстрирует и тот факт, что 12 (21 %) из 57 женщин были госпитализированы в ИКБЛ № 1 с самыми разнообразными диагнозами: холецистопанкреатит, грипп, ОРВИ, реконвалесцент краснухи + гестоз, пищевая токсикоинфекция + аппендицит (?), трехдневная малярия и др.

ОЖГБ относят к желтухам, обусловленным собственной патологией беременности. В отечественной литературе для обозначения этого заболевания используют несколько терминов: острая жировая инфильтрация печени беременных, ОЖДП беременных.

По международной классификации болезней 10-го пересмотра эта патология отнесена в рубрику К-72 «Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках», куда она включена следующими терминами: «Желтая атрофия или дистрофия печени жировая, острый жировой гепатоз, синдром Шихана».

ОЖГБ развивается, как правило, у молодых первородящих. Этиология заболевания до сих пор неясна. Его развитие связывают с тромбозом сосудов печени, побочным действием тетрациклина и левомицетина, определенное значение имеют нарушения иммунного гомеостаза в системе мать — плод. Редкость данного осложнения у беременных при тяжелых формах токсикоза, сопутствующих бактериальных инфекциях и пониженном питании матери, свидетельствует о том, что возможно болезнь связана с генетическими дефектами ферментных систем печени. При биопсии определяют массивное диффузное ожирение печени без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.

ОЖГБ проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, и поражением почек. В клиническом течении заболевания выделяют три стадии.

Первая стадия — преджелтушная, как правило, начинается на 32—34-й неделе беременности. Больные жалуются на тошноту, слабость, кожный зуд, изжогу. Вначале изжога возникает эпизодически, затем приобретает перемежающийся характер и, наконец, становится мучительной, сопровождается ощущением жжения по ходу пищевода при прохождении твердой и жидкой пищи и не поддается лечению.

Вторая стадия (спустя 1-2 недели от начала болезни) — желтушная. При этом беременные чаще всего направляются к инфекционисту с подозрением на вирусный гепатит. К этому времени нарастает слабость, усиливается изжога, появляются тошнота, рвота (чаще кровавая), усиливается жжение за грудиной. Кровавая рвота, как и боли по ходу пищевода и в желудке, связаны с появлением множественных эрозий и язв в верхних отделах пищеварительного тракта. Эти клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени.

Через 1—2 недели после возникновения желтухи наступает третья стадия, которая характеризуется тяжелой печеночной недостаточностью. Почти все авторы обращают внимание, что печеночная недостаточность, обусловленная острым ожирением печени, отличается от таковой при вирусных гепатитах. Печеночная недостаточность в большинстве случаев сочетается с почечной недостаточностью и не сопровождается энцефалопатией. Беременные с ОЖГБ, осложненным недостаточностью печени, остаются в сознании вплоть до терминальной стадии болезни. С другой стороны, существуют наблюдения синдрома Шихана с развитием печеночной комы.

После внутриутробной гибели плода развивается ДВС-синдром. Он проявляется носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями, с нарушением свертывающей системы крови.

При лабораторном исследовании крови определяются анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипопротеинемия, некоррегируемая гипогликемия, гипербилирубинемия, гипофибриногенемия, снижение ПТИ, гипокоагуляция с торможением фибринолиза, дефицит прокоагулянтов с высокой антикоагуляционной активностью. Уровень трасаминаз повышается незначительно, в 2-3 раза.

Продолжительность заболевания колеблется в пределах от нескольких дней до 7-8 недель

Согласно современным представлениям, ОЖГБ относят к митохондриальным цитопатиям, при которых жировое перерождение печени является проявлением системной патологии митохондрий, поражающей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, сердце. В митохондриях происходят все реакции преобразования и накопления энергии, кроме расщепления углеводов. Реакции окислительного фосфорилирования сопровождаются расщеплением жирных кислот (ЖК) и синтезом АТФ. Этот процесс требует участия специфических ферментов (3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы ЖК). Вероятно, что недостаточность этих ферментов, обусловленная генетически, лежит в основе развития ОЖГБ и других заболеваний, также относящихся к группе митохондриальных цитопатий (синдром Рейе, реакции на некоторые лекарства и др.). Об этом свидетельствуют генетические исследования, проведенные среди женщин с ОЖГБ, их мужей и новорожденных, в результате которых было показано, что развитие этого осложнения в течение беременности может быть связано с встречающейся у данной категории женшин гетерозиготностью по генному дефекту, вызванному появлением мутантного гена, ответственного за возникновение 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназной недостаточности. В эксперименте было установлено, что такой тип недостаточности ведет в конечном итоге к нарушению окисления ЖК в митохондриях. Не исключена возможность развития ОЖГБ в 3 триместре беременности в результате влияния на организм матери, гетерозиготной по дефекту метаболизма ЖК, плода, имеющего этот дефект. Кроме того, беременность сама по себе может ухудшать функцию митохондрий. Так, у мышей на поздних сроках беременности отмечалась недостаточность окисления ЖК со средней длиной цепи, а также угнетение цикла Кребса.

Клинические проявления ОЖГБ разнообразны. Встречаются случаи со скудной клинической симптоматикой, с желтухой и без нее, а также варианты клинического течения, при которых заболевание протекает бурно, неумолимо прогрессирует, приводя к развитию острой печеночно-почечной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) и гибели беременной женщины и ее ребенка.

Наиболее типичным является вариант течения заболевания, при котором первые его признаки появляются чаще всего между 30-й и 38-й неделей беременности. Однако заболевание может развиваться и раньше.

Как правило, при этом заболевании имеется преджелтушный период, когда на фоне вялотекущего гестоза появляются такие признаки, как слабость, вялость, тошнота, рвота, ощущение дискомфорта или боль в животе, чаше в эпигастральной области. В это же время возникает изжога, вначале кратковременная, перемежающая, затем все более продолжительная, достигающая необычайной степени интенсивности. Изжога сопровождается болью по ходу пищевода, усиливается не только при прохождении плотного пищевого комка, но и при глотании жидкости.

Патоморфологической основой этого симптома, поданным вскрытия, является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии ДВС-синдрома. Следующая стадия развития ОЖГБ — появление желтухи, когда риск тяжелых осложнений для матери и плода резко возрастает. Желтуха обычно интенсивная, но может быть умеренно выраженной. Изжога, достигнув максимального развития, нередко завершается рвотой «кофейной гущей», после чего может наступить временное облегчение. Появление рвоты с примесью гематита является важным признаком, на основании которого возможно заподозрить данную патологию беременности. Течение заболевания может сопровождаться развитием эзофагита. Примерно у половины больных появляется асцит, возможно, в результате возникновения портальной гипертензии. ОЖГБ характеризуется прогрессирующей печеночной недостаточностью, при этом энцефалопатия не приводит к сколько-нибудь длительному выключению сознания, сопор сменяется полным восстановлением сознания. В большинстве случаев заболевание сопровождается лейкоцитозом (описаны случаи гиперлейкоцитоза), тромбоцнтопенией, при развитии кровотечения снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. Характерными являются гипопротеинемия и снижение протромбинового индекса — ПТИ (как результат резкого снижения белково-синтетичсской функции печени), при этом уровень аланинамннотрансферазы (АЛТ), как правило, невысокий и в подавляющем большинстве случаев не превышает 3-10 норм. Для митохондриальных цитопатий, в том числе для ОЖГБ, свойственно развитие гипогликемии (в связи с нарушением цикла Кребса), гипераммонемин (иногда высокие концентрации мочевой кислоты обнаруживаются на очень ранней стадии болезни, до появления первых клинических признаков) и метаболического ацидоза. При ОЖГБ практически всегда страдают почки, осложняя течение болезни почечной недостаточностью той или иной степенью тяжести.

При гистологическом исследовании обращает на себя внимание яркий желтый цвет печени, обусловленный жировым перерождением гепатоцитов. Гепатоциты набухшие, с мелкими и крупными каплями жира и центрально-расположенными ядрами. Печеночная архитектоника не нарушена. Поражение других органов выражается в жировой инфильтрации почек, поджелудочной железы и сердца.

Характерными являются также признаки резкого нарушения внутрисосудистого свертывания в виде выраженного геморрагического синдрома (кровоизлияния во всех органах, гемоторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов, острые язвы пищевода, желудка и др.).

Прогноз и исходы при ОЖГБ очень серьезные как для матери, так и для ребенка. Смерть обычно бывает вызвана ДВС-синдромом, профузным кровотечением и печеночно-почечной недостаточностью. Успех лечения определяется, прежде всего, своевременным распознаванием этого заболевания и ранним родоразрешеннем, а также совершенствованием методов интенсивной терапии (именно эти мероприятия привели в последние десятилетия к увеличению показателей выживаемости).

В инфекционный стационар больные ОЖГБ поступают, как правило, с подозрением на ВГ, поэтому дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с острыми ВГ (ОВГ) различной этиологии. При ОВГ течение болезни также характеризуется развитием преджелтушного периода со сходными астеновегетативными и диспептическнми явлениями, однако следует отметить, что клинические проявления все-таки имеют ряд особенностей. Так, изжога и боль при глотании по ходу пищевода несвойственны ВГ. При тяжелом течении желтушной стадии ВГ характерным является развитие своеобразной энцефалопатии, которая при прогрессировани и болезни приводит к развитию комы и утрате сознания. ОВГ редко сочетается с гестозом, для него несвойственно развитие острой почечной недостаточности. Изменения биохимических показателей при ОВГ характеризуются значительным повышением уровня (АЛТ, который может достигать 30 — 100 норм и более, часто измененной является тимоловая проба, при этом в крови содержатся маркеры, позволяющие определить этнологию ВГ ( HbsAg , анти- HBcIgM , анти- HDV — IgM и IgG , анти- HCV , анти- HAVIgM , анти- HEV и др.). ОВГ несвойственны лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипопротеинемия. Исключение ОВГ является первостепенной задачей, поскольку терапевтическая тактика при ведении беременных женщин, больных ОВГ и ОЖГБ, является диаметрально противоположной и направленной на сохранение беременности в разгаре ОВГ и на немедленное родоразрешение при ОЖГБ.

Обычно не приходится сожалеть ни об одном случае, когда родоразрешенне было произведено на ранней стадии ДВС-синдрома. Последний развивается при многих тяжелых патологических процессах, особенно легко у беременных, но его нельзя считать патогномоничным только для ОЖГБ. Однако в сочетании с другими симптомами начальной стадии нарушения свертываемости крови позволяют заподозрить ОЖГБ с достаточной степенью вероятности. Многие случаи ОЖГБ развивались вначале, как вялотекущий гестоз, который часто бывает у беременных в 3 триместре, но только при ОЖГБ этот процесс приобретает совершенно другое качество. Маскируясь под ВГ, пищевую токсикоинфекцию и другие заболевания, ОЖГБ оставляет слишком мало времени для дифференциальной диагностики. В силу объективных причин лабораторные исследования зачастую «не успевают» к моменту необходимости принятия решения о выборе акушерской тактики. К тому же клиническая медицина не располагает тестами, которые могли бы подтвердить развитие ОЖГБ, скорее они отвергают другие заболевания, с которыми его приходится дифференцировать. Быстрый и точный ответна все вопросы могла бы дать пункционная биопсия печени, которую многие исследователи рекомендуют проводить с целью установления диагноза, однако угроза развития кровотечения при развивающемся ДВС-синдроме ограничивает использование пункционной биопсии, к тому же далеко не во всех акушерских и инфекционных клиниках эта методика является рутинной.

Алгоритм диагностики ОЖГБ:

1. При любом нарушении функции печени, развившемся в 3 триместре беременности, врач обязан заподозрить ОЖГБ.

2. Диагноз ОЖГБ основывается на комплексе клинических (слабость, вялость, тошнота, нарастающая изжога, рвота с примесью гематина, ощущение дискомфорта или боли в животе, желтуха, энцефалопатия, не приводящая к утрате сознания, олигоанурия) и лабораторных показателей (гипербилирубинемня, повышение активности АЛТ в 3-10 раз, лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипопротеинемия, гипогликемия, повышение уровня мочевины и креатиника, снижение уровня ПТИ).

3. Диффузное повышение эхогенности печени при УЗИ органов брюшной полости (нормальная сонограмма не исключает диагноза ОЖГБ).

4. Для уточнения диагноза возможно проведение прижизненной чрескожной пункционной биопсии печени, однако использование этого метода ограничено в связи с тяжестью состояния пациенток (развитием ДВС-синдрома и печеночной недостаточности), а также в связи с недостаточным распространением этого метода диагностики, как в инфекционных, так и в акушерских клиниках.

5. Использование современных методов иммунологической диагностики наряду с другими клинико-лабораторными показателями позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз ОВГ.

Определение маркеров ВГ методом ИФА может быть проведено в течение нескольких часов. В том случае, если беременная находится в родильном доме, перевод ее в инфекционный стационар для проведения этих исследований является нецелесообразным, поскольку транспортировка значительно ухудшает состояние пациентки. При проведении дифференциального диагноза между ОЖГБ и ОВГ беременная может быть Изолирована в отдельной палате (боксе) родильного дома до получения результатов исследования маркеров ВГ из лаборатории и заключения инфекциониста. В случае подтверждения ОВГ больную переводят в инфекционную клинику, и дальнейшее ведение больной направлено в первую очередь на сохранение беременности, поскольку начавшиеся в разгаре ОВГ роды могут привести к существенно более тяжелому течению ВГ. При установлении ОЖГБ осуществляется немедленное родоразрешение, при этом методы его проведения определяются акушером.

6. Существенным моментом диагностики ОЖГБ является почасовое наблюдение за изменениями показателей крови, особенно свертывающей системы; для этого могут быть использованы распространенные доступные тесты, а не только сложные исследования со многими параметрами.

Лечение больных ОЖГБ рекомендуется начинать с родоразрешения после интенсивной предоперационной подготовки, включающей плазмаферез и трансфузию свежезамороженной плазмы.

Читайте также:  Печень жаренная с луком технологическая карта

Родоразрешение должно быть быстрым и бережным, предпочтительнее абдоминальное, хотя возможны и амниотомия, родовозбуждение, укорочение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов. Главное — успеть родоразрешить женщину до гибели плода и появления признаков ДВС-синдрома.

Резкое ухудшение состояния служит показанием для кесарева сечения при живом или мертвом плоде. В послеоперационном периоде проводится профилактика массивного кровотечения и гнойно-септических осложнений, рациональная антибиотикотерапия, заместительная, гепатопротекторная терапия. Вводится нативная плазма, криопреципитат, антигемофильная плазма, белковые (альбумин, плазма) и реологически активные препараты (гемодез, реополиг-люкин, трентал, курантил), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Эритро-цитарная масса вводится по строгим жизненным показаниям. К гепатопротекто-|рам относятся (витамины В1, В6, В12, С, фолиевая кислота, кокарбоксилаза (100 – 150 мг/день), липоевая кислота (0,025 г 3-4 раза в день эссенциале (175 -300 мг в капсулах или 250-1000 мг в вену), глютаминовая кислота (0,25 г 4-6 раз в день). Быстрая диагностика и своевременное лечение значительно улучшают прогноз для матери и ребенка.

В настоящее время имеются сообщения о том, что риск повторного ОЖГБ при последующем беременности невелик. В литературе имеются описания благополучной беременности у женщин, перенесших в прошлом ОЖГБ.

Термин HELLP -синдром впервые предложил в 1985 г. Weinstein L ., связывая данное состояние с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. При этом под тяжелой преэклампсией подразумевали состояние, когда уровень артериальной гипертензии составляет 160/110 мм.рт.ст., в сочетании с протеинурией (5 г/сутки) и олигурией.

Этим термином в настоящее время обозначают тяжелое осложнение беременности, возникающее в III триместре и характеризующееся определенным симтомокомплексом: гемолизом ( H — hemoIisis ), повышением уровня ферментов печени ( el — elevated liver enzimes ), тромбоцитопенией ( Ip — low playelet count ). Поскольку HELLP -синдром рассматривается как осложнение или вариант гестоза, то следует подчеркнуть, что по данным клинико-физиологических исследований, основу тяжелого гестоза составляет генерализованный артериолоспазм, сочетающийся с гемоконцентрацией и гиповолемией, развитием гипокинетического режима кровообращения, повреждением эндотелия и развитием дыхательной недостаточности вплоть до отека легких.

HELLP -синдром развивается у 4-12 % женщин с тяжелой преэклампсией.

Ранними клиническими симптомами HELLP -синдрома могут быть тошнота и рвота (86 %), боли в эпигастральной области (86 %) и правом подреберье, выраженные отеки (67 %). Для HELP -синдрома характерна триада: гемолиз, рост печеночных ферментов и тромбоцитопения у беременных. Часто лабораторные изменения при HELLP -синдроме появляются задолго до описанных жалоб и клинических проявлений. Нередко лабораторные показатели оценивают лишь в плане потенциального риска возникновения ДВС-синдрома.

Существует классификация J . N . Martin , разделяющая пациенток с HELLP -синдромом при гестозе на два класса: 1-й класс — число тромбоцитов >50 000/мм.куб. и 2-й класс — число тромбоцитов >50 000, но HELLP -синдроме обычно около 0,55. Гестоз, уже сам по себе, является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, развивающейся в результате беременности, а присоединение HELLP -синдрома очевидно указывает на крайнюю степень развития дезадаптации систем организма матери в попытке обеспечить потребности плода.

Заболевание достигает пика своего развития в течение 24-48 часов после родов. Быстрота выздоровления пациенток зависит от того, в какой стадии течения болезни производится прерывание беременности.

Аминотрансферазы могут увеличиваться в 10 и более раз. Билирубин резко возрастает. Выражена тромбоцитопення. Наблюдается внутрисосудистый гемолиз, следствием которого является гемолитическая анемия. Снижается содержание антитромбина III . Одновременно увеличиваются протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена становится ниже необходимого во время беременности. Увеличивается содержание азотистых веществ в крови, сахар крови низкий. Морфологическое исследование печени свидетельствует, что в основе патологического процесса лежит синдром ДВС, а не жировая инфильтрация гепатоцитов, как при жировом гепатозе. Наиболее точный дифференциальный диагноз возможен с помощью компьютерной томографии печени.

Лечение Hellp -синдрома предусматривает назначение плазмафереза, переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами или концентрата тромбоцитов при уровне тромбоцитов ниже 40 х IO 9 /л. Требуется экстренное родоразрешение через естественные родовые пути при подготовленной шейке матки и отсутствии противопоказаний к самостоятельным родам. При неподготовленности родовых путей производится кесарево сечение. Продолжается интенсивная терапия, включающая глюкортикоидные препараты (не менее 1 г преднизолона в сутки), введение иммуноглобулинов, гепатопротекторные средства.

При последующих беременностях Hellp -синдром, как и жировой гепатоз, обычно не повторяется.

4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ГЕСТАЦИИ

4.1. Острые вирусные гепатиты

ОВГ являются самой частой причиной развития желтухи у беременных. Прилагательное «вирусный» определяет этиологию заболевания, а существительное «гепатит» означает повреждение печеночной паренхимы, то есть гепатоцитов. Это наблюдается при многих инфекционных заболеваниях вирусной этнологии — инфекционном мононуклеозе, питомегаловирусной инфекции, желтой лихорадке. Но существуют инфекционные агенты, для которых повреждение печени — это единственный или главный патогенетический механизм, определяющий клиническую картину. Так ведет себя группа вирусов, которые обладают избирательной гепатотропностью и инфицируют преимуществен но гепатоциты. Именно эти вирусы приводят к развитию гепатитов А, В, С, D , Е, G , TTV . Ставить точку в этом перечисление не следует, так как перманентно появляются сообщения о новых гепатотропных вирусах. Так, в 1999 г. был открыт ДНК-содержащий SEN -вирус и описано 8 его вариантов, обозначаемых латинскими буквами от А до И. Установлено, что SEN -вирусы обладают высокой гетерогенностью генома, реплицируются в клетках печени и могут передаваться при переливании крови.

ГЕПАТОТРОПНЫЕ ВИРУСЫ ЧЕЛОВЕКА

Промежуточно, место между вирусами растений и животных

Что касается вируса гепатита F , о котором часто упоминают, то это понятие является терминологическим курьезом. Этой буквой неоднократно пользовались для обозначения этиологически нерасшифрованных случаев гепатитов парантерального и энтерального генеза. Но ни одна in этих работа не получила дальнейшего развития или подтверждения. В 1995 г. американские вирусологи, открывшие новый вирус парентерального гепатита, посчитали позицию « F » запятой и назвали обнаруженный агент вирусом гепатита G .

Таким образом, В Г представляют собой этиологически самостоятельные заболевания, для которых характерно поражение печеночной паренхимы вирусными агентами, цикличность течения, различный потенциал трансформации острого гепатита в хронический и огромные социально-экономические потери.

ВГ — это одни из распространенных инфекционных заболеваний. В мире насчитывается около 300 млн. носителей вируса гепатита В и более 500 млн. — вируса гепатита С. Ежегодно в мире около 1 млн. человек умирает от рака печени, индуцированного этими вирусами. Среди заболевших преобладают лица фертильного возраста (15-35 лет), которые являются наиболее активной частью населения и биологически, и социально.

Вирусный гепатит А (ВГА) — это острое вирусное антропонозное инфекционное заболевание, с фекально-оральным механизмом заражения, развитием воспалительных и некробиотических процессов в печени, протекающее циклично, с интоксикацией, гепатомегалией, ферментативными нарушениями и нередко — желтухой.

В 1973 г. S . Feinston в экстрактах фекалий обнаружил вирусоподобные частицы, которые были идентифицированы как гепатита А вирус, или НА V . HAV относится к семейству пикорнавирусов ( pico — маленький, rna — РНК), роду энтеровирусы (энтеровирус 72 типа). Учитывая характерный гепатотропизм, HAV выделен в самостоятельный род — Hepatovirus . Вирион вируса представляет без-оболочечный икосаэдральный (двадцатигранный) нуклеокапсид диаметром 27-30 нм, в который плотно упакована однонитчатая РНК и четыре структурных белка. Выделено 7 генотипов вируса, имеющих один и тот же антиген — HAAg , что определяет моноклональный характер вырабатываемых антител — анти- HAV .

Вирус ГА от 1 до 3 месяцев сохраняется в воде, до 1 месяца — в почве и экскрементах. При комнатной температуре, в сухой среде сохраняется до недели. Устойчив к действию хлороформа и эфира, относительно устойчив к хлору, чувствителен к формалину и УФО, при кипячении погибает в течение 5 минут.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВГА — это антропонозная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, с эпидемическим и спорадическим распространением. Регистрируется повсеместно. Интенсивность его распространения варьирует в широких пределах, зависит от уровня жизни и санитарной культуры населения. В развитых странах его доля в суммарной заболеваемости ВГ не превышает 20-30 %, а в развивающихся странах достигает 70-80%. В благополучных странах к группе риска по ВГА относятся лица, выезжающие в гиперэндемичные районы. ГА как причина «гепатита путешественников» составляет от 3 до 20 %.

В регионах с низким санитарным уровнем ВГА является преимущественно детской инфекцией. В этом случае большинство населения инфицируется в раннем возрасте, 70-80 % заболевших составляют дети от 3 до 12 лет. У детей инфекция обычно протекает субклинически, оставляя пожизненный иммунитет. У детей до 2 лет жизни доля субклинических форм ГА достигает 90%, у детей до 10 дет она снижается до 50 %, в дальнейшем — до 30%. У взрослых соотношение манифестных и латентных форм составляет 5:1.

На благополучных территориях первичному инфицированию часто подвергаются взрослые 15-35 лет, что нередко ведет к развитию манифестных форм. При первой встрече с HAV в пожилом возрасте заболевание протекает тяжело, с возможными летальными исходами.

Источниками инфекции являются больные клиническими, субклиническими и инаппарантными формами ВГА. Фаза выделения вируса начинается через 3-4 недели после заражения и продолжается 2-3 недели. Пик экскреции HAV чаще регистрируется за 7-10 дней до появления первых признаков болезни, с появлением желтухи элиминация вируса резко снижается и затем прекращается.

Механизм заражения — фекально-оральный. Пути передачи: контактно-бытовой, водный и пищевой. В непродолжительный период вирусемии возможна передача вируса с кровью, плазмой и половым путем, но это казуистика. Передача HAV от матери плоду трансплацентарно исключается из-за неспособности вируса преодолеть плацентарный барьер. В России основными являются контактно-бытовой и водный пути передачи. При спорадической инфекции у 1/2—1/3 больных источник инфекции и пути ее распространения остаются невыясненными. Среди детского населения обычно прослеживается сезонность, с максимумом в октябре-ноябре. Среди взрослых сезонные колебания не столь очевидны. В заболеваемости ГА существует периодичность, с подъемами через 3-5 и 7-10 лет. После перенесенной инфекции формируется стойкий иммунитет.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ. В отличие от других энтеровирусов, HAV не размножается в эпителиоцитах кишечника, а сразу попадает через воротную вену в печень, то есть кишечная локализация вируса фактически отсутствует. Вирусу обладает гепатотропизмом, именно в печени происходит его репликация. Проникновение HAV в гепатоциты, как полагают, связано с наличием на их мембранах соответствующих рецепторов. Развивается цитолиз гепатоцитов. Принято считать, что HAV обладает прямым цитопатическим действием, с развитием цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов. Ведущим является цитолиз, с повышением активности АлАТ и АсАТ, увеличением содержания железа, возможным снижением протромбина и других факторов свертывания.

ВГА — это самоограничивающаяся инфекция, что связано с высокой иммуногенностью вируса. Быстрый и интенсивный иммунный ответ с образованием антител блокирует репликацию вируса и ограничивает его распространение на соседние гепатоциты. Это обусловливает ограниченный характер некроза печени. Аутолитический распад некротизированкых гепатоцитов приводит к высвобождению вируса с возможным развитием вторичной вирусемии. Освобожденные вирусные антигены стимулируют Т-лимфоцитарную реакцию, с образованием и накоплением специфических антител класса IgM , происходит быстрое очищение организма от вируса. ГА несвойственно формирование прогрессирующих и хронических форм, включая вирусоносительство. У большинства ГА носит доброкачественный характер, доля молниеносного гепатита не превышает 0,5%.

Основные морфологические проявления болезни: дистрофия и некроз гепатоцитов с формированием телец Каунсильмена, отечность портальных трактов, гиперплазия клеток Купфера, накопление в цитоплазме и межклеточных капиллярах желчи с развитием холестаза.

Для ВГА характерны ограниченные типы некрозов: фокальный, или точечный, пятнистый, или spotty -некроз, реже — зональный. Первые два наблюдаются в основном при легких формах болезни, зональный — при среднетяжелых. Особенностями зонального некроза при ГА являются отсутствие мостовидных соединений между отдельными зонами, а также локализация некротических участков преимущественно по периферии долек, в перипортальных участках и портальных трактах, что обусловлено проникновением HAV в паренхиму печени через систему воротной вены.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВГА разнообразны. Гепатит может протекать манифестно в желтушном, или безжелтушном вариантах, субклинически и инаппарнтно. Характерны легкие формы, быстрое купирование инфекционного процесса, полное выздоровление в сроки до 1,5 -2 месяцев от начала болезни.

Остановимся на характеристике типичной цитолитической желтушной формы ВГА, которая наблюдается у 50-75 % взрослых больных. Заболевание протекает циклически, с последовательной сменой 4 периодов: инкубационного, продромального, или преджелтушного, разгара, или желтушного и реконвалесценции. Инкубационный период — от 7 до 50 дней. Продромальный период продолжается от 2 до 10 дней, как правило, протекает по гриппоподобному, диспепсическому, астеновегетативному или смешанному вариантам. Ревматоидный и латентный варианты при ВГА отмечаются очень редко. Для гриппоподобного продрома характерно повышение температуры до фебрильного уровня на протяжении 2-3 дней, слабость, головные и мышечные боли, познабливание. Диспепсический вариант складывается из ухудшения аппетита вплоть до анорексии, тяжести и тупых болей в правом подреберье и в эпигастрии, тошноты, рвоты, задержки или послабления стула. Астеновегетативный вариант — это такие симптомы, как раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, дневная сонливость в сочетании с зыбким ночным сном, разбитость. Смешанный вариант продрома — это мозаичное сочетание указанных симптомов.

Диагностически высокоинформативно увеличение печени, которое отмечается практически у всех больных, и увеличение селезенки — у 10-20 % больных. За несколько дней до появления желтухи у 2/3 больных появляются ахолия и холурия. Иногда обесцвечивание кала и потемнение мочи м.б. первыми признаками заболевания, другие симптомы могут отсутствовать.

Появление желтухи при ГА сопровождается улучшением общего состояния и самочувствия больных. Уменьшаются интоксикация и диспепсия, появляется аппетит. Этот признак имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Он отсутствует у пациентов с отягощенным преморбидным фоном (алкоголиков и наркоманов). Желтуха, как правило, не достигает большой интенсивности, уровень билирубина превышает норму не более чем в 4-5 раз. Первые 2-4 дня желтуха быстро нарастает, а затем идет на убыль. Чаще всего при ГА не удается четко разграничить восходящую и нисходящую фазы желтухи. Вместе с тем, появление сначала «пестрого», а затем стабильно окрашенного кала свидетельствует о восстановлении желчеотделения и соответствует точке «перелома» желтухи. Общая продолжительность желтухи -1-3 недели, возможно сохранение желтухи до 1-2 месяцев.

Гепатомегалия сохраняется, или нарастает на протяжении всего желтушного периода. Это касается и показателей АлАТ и АсАТ. Кроме признаков астенизации для желтушного периода характерны гипотония и брадикардия. Со стороны картины крови: тенденция к лейкопении, относительный нейтрофилез, СОЭ — в пределах нормы.

У 2/3 заболевание протекает легко, у 1/3 — среднетяжело, тяжелая форма регистрируется у 0,1-0,3% больных. Критерий оценки формы тяжести — степень выраженности симптомов интоксикации в сочетании с уровнем билирубина. Среднетяжелая форма характеризуется довольно выраженной интоксикацией и ги пербилирубинемией в пределах 90-200 мкм/л.

Период реконвалесценции характеризуется угасанием симптомов болезни и постепенной нормализацией клинико-биохимических показателей. Выздоровление наступает в течение 3-4-6 недель от начала болезни. Это нормальная реконвалесценция, имеющая место у 27 % больных. У 68 % наблюдаются остаточные явления при выписке. У 5 % больных возможна затяжная реконвалесценция. В целом ВГА характеризуется доброкачественным течением и благоприятным прогнозом. 99,2 % пациентов полностью выздоравливают через 6 месяцев и только у 0,8 % возможно развитие хронического гепатита.

Желтушная форма с холестатическим компонентом протекает, как и желтушная, но с более продолжительным желтушным периодом, более выраженным кожным зудом и повышением щелочной фосфатазы, 5-НУК, бета-липопротеидов, ГГТП.

При безжелтушной форме ГА отсутствует кардинальный признак заболевания — желтуха. Клинические проявления близки симптомокомплексу продромального периода. Угрозы хронизации не возникает.

Субклинические и инаппарантные формы диагностируются исключительно в эпидочагах ГА на основании определения антител к HAV класса IgM . Клинические проявления при этих формах отсутствуют. При субклинической форме регистрируется повышение уровня ферментов, при инаппарантной форме и клинические, и биохимические, и морфологические признаки инфекционного процесса отсутствуют.

Что касается сочетания ВГА и беременности, следует сказать, что беременность не нарушает свойственной ВГА цикличности. Более тяжело протекают гепатиты во второй половине беременности. Особенностью преджелтушного периода у беременных является более частое появление кожного зуда, который обычно сохраняется и в желтушном периоде. ВГА у беременных протекает относительно благоприятно и не оказывает существенного влияния на течение беременности и родов, на развитие плода. Все же имеет место риск досрочного прерывания беременности. Роды протекают без особенностей и дополнительных мероприятий обычно не требуется. Но роды отягощают течение болезни и желательно пролонгирование беременности до окончания желтухи. Ребенок рождается здоровым, он не подвержен риску инфицирования и в специальной профилактике не нуждается.

Осложнения ВГА — обострения, рецидивы, поражения желчевыводящих путей. Обострения проявляются ухудшением клинических и лабораторных показателей в период угасания симптомов. Рецидивы возникают через 1-3 месяца после выздоровления. Они наблюдаются у 0,6% взрослых и 5-10% детей, как правило, при несоблюдении диеты и режима. К редким осложнениям относятся печеночная кома и апластическая анемия. Летальность при ГА составляет 0,1-0,4%, чаще у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

ОПОРНЫЕ КРИТЕРИИ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВГА:

— наличие контакта с источником инфекции в пределах инкубации;

— сезонность (сентябрь — ноябрь);

— детский, подростковый, молодой возраст;

— цикличность течения, с преобладанием короткого гриппоподобно-диспесического варианта продрома;

— улучшение самочувствия больных при появлении желтухи;

— слабая интоксикация и малая продолжительность желтухи;

— редкое развитие тяжелых форм болезни;

— как правило, отсутствие хронизации процесса;

— повышение АлАТ, увеличение тимоловой пробы;

— в начальном периоде обнаружение в фекалиях антигена ВГА и в крови вирусной РНК;

— обнаружение в крови анти- HAV IgM .

В клинической практике для подтверждения диагноза ГА основное значение имеет индикация анти- HAV класса IgM методом ИФА. Антитела появляются в крови еще в фазе инкубации, за 3-5 дней до появления первых симптомов болезни, продолжают циркулировать в течение 4-6 месяцев. Обнаружение в крови поздних анти- HAV класса IgG характеризует окончание активного инфекционного процесса, санацию организма и считается маркером HAV -пастинфекции.

HAAg в крови может быть обнаружен изредка, в самые первые дни болезни. Выявление антигена в фекалиях имеет также ограниченное значение, так как пик экскреции приходится на инкубационный период и начало преджелтушного, а после появления желтухи чаще уже не определяется.

Индикация HAV — PHK возможна только в начале инфекционного процесса, так как вирусемия при ГА непостоянна и транзиторна.

ЛЕЧЕНИЕ. Все больные гепатитами подлежат госпитализации в инфекционные стационары. В связи с ранним спонтанным выздоровлением при ВГА необходимости в противовирусной терапии и активных лечебных мероприятиях не возникает. Назначается базисная терапия, при среднетяжелых формах дополнительно проводится парентеральная дезинтоксикационная терапия. Первостепенное значение имеет уход за больными. Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации важен контроль за регулярностью стула. При задержке стула применяют средства с легким послабляющим эффектом (сульфат магния, карловарская соль, пищевой сорбит).

Обязательным компонентом базисной терапии является лечебное питание. Строгая диета необходима в первые дни болезни, потом она не должна быть излишне жесткой. Принятую систему питания обозначают как лечебный стол № 5. Все блюда должны быть механически и химически щадящими, исключаются жареная, соленая, консервированная пища.

Правила выписки определяются хорошим самочувствием, отсутствием желтухи, нормализацией размеров печени, снижением показателей АлАТ и AcAT до нормы или близких к норме.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Большинство реконвалесцентов может быть снято с диспансерного учета через месяц после выписки. При наличии отклонений в клинических и биохимических показателях срок диспансеризации удлиняется еще на месяц-полтора, после чего на учете остаются лишь отдельные лица.

ПРОФИЛАКТИКА. Срок наблюдения эпидемиологического очага — 35 дней. Проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающих дезинфекцию. Для активной профилактики используют разнообразные вакцины. Наиболее популярны инактивированные вакцины, в частности вакцины Havrix ( Smith Kline Beecham ) и Vagta ( Merk & Co ). Живые вакцины разрешены к применению только в Китае. Вакцины вводят внутримышечно или подкожно в дозе 25 ЕД (1 мл). Защитный эффект наступает через 1 месяц. Иммунитет сохраняется до года. При введении дополнительной дозы вакцины через 6-12 месяцев после первой удается пролонгировать иммунный ответ на 10 лет.

Применение пассивной иммунизации ограничено. Используют 10 % человеческий иммуноглобулин с титрами анти- HAV порядка 1:10000. Его применяют исключительно по эпидпоказаниям, в сроки, не превышающие 10-14 дней с момента контакта. В более поздние сроки введение препарата нецелесообразно. Доза иммуноглобулина: беременным и детям от года до 10 лет — 1 мл в/м, детям старше 10 лет — 1,5 мл, взрослым — 3-6 мл.

Вирусный гепатит Е (ВГЕ)- антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом заражения, склонностью к эпидемическому распространению, протекающее преимущественно доброкачественно и циклично, но с большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.

По данным ВОЗ, ВГЕ является наиболее часто встречающимся гепатитом в гиперэндемичных регионах тропического и субтропического пояса.

ЭТИЛОГИЯ. Вирус гепатита Е — НЕ V — был описан в 1983 г. М.С. Балаяном. HEV близок группе калицивирусов. Под электронным микроскопом выглядит как безоболочечная частица 30-34 нм в диаметре, с шипами и вдавлениями. Геном представлен одноцепочечной плюс-РНК. Выделяют 3 основных разновидности вирусов: мексиканский и 2 азиатских. Вирус менее устойчив к действию факторов внешней среды, чем вирус ГА.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВГЕ — это антропонозная инфекция с фекально-оральным механизмом заражения. Источники инфекции — люди, больные острыми гепатитами, преимущественно латентными и безжелтушными формами. Основной путь передачи—водный, что определяет эпидемическое распространение заболевания. Эпидемические подъемы повторяются с интервалом 5-8 лет. Вспышки возникают осенью, в сезон дождей и паводков рек. Заболевание эндемично, преимущественно распространено в районах с жарким климатом, плохим водоснабжением и низким уровнем жизни (страны Азии, Африки, Латинской Америки, неблагополучные районы имеются в Узбекистане, Кыргызстане, Туркмении). Возможно алиментарное заражение. Факторами передачи в этом случае могут быть термически необработанные моллюски, ракообразные, китайские лекарственные травы, контаминированные HEV . Контактно-бытовой путь реализуется редко.

Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, наиболее часто болеют мужчины 15-40 лет. В Москве частота выявления анти- HEV составила 0,6%.

ПАТОГЕНЕЗ. HEV обладает гепатотропизмом. Вероятно, как и НА V , данный вирус имеет прямое цитопатическое действие. Также развивается быстрый иммунный ответ. Антитела связывают вирусные частицы, блокируя инфекционный процесс. После заболевания формируется стойкий типоспецифический иммунитет. Хронические формы гепатита Е не описаны.

Уникальной особенностью ВГЕ является его избирательно тяжелое течение у беременных женщин. Если общий процент летальных исходов составляет 0,5 — 4%, то у беременных он достигает 20 %. Патоморфологические изменения в печени идентичны таковым при ВГА.

КЛИНИКА. Инкубационный период варьирует от 10 до 60 дней. Заболевание протекает манифестно, или субклинически (у взрослых соотношение 1:2,9). Клинические проявления близки ВГА, но имеются и особенности. Продромальный период -1-10 дней, преобладают астеновегетативные и диспепсические симптомы. Повышение температуры наблюдается редко, Т° не превышает 38°. У 1/5 больных указания на преджелтушный период отсутствуют — заболевание начинается с появления истеричности склер, потемнения мочи и ахоличного кала. Желтуха неинтенсивная, кратковременная, продолжительностью не более 1-2 недель. Может быть холестатический вариант болезни. В отличие от ВГА, улучшения после появления желтухи не наблюдается. Печень, как правило, увеличена, а увеличение селезенки нехарактерно. Заболевание протекает легко, это саморазрешающаяся инфекция. Период реконвалесценции продолжается 1 -2 месяца.

Одна из особенностей ВГЕ, его «драматический маркер», — это тяжелое течение у беременных женщин, особенно в Ш триместре беременности. Более тяжелое течение возможно и у небеременных женщин, длительно принимающих оральные контрацептивы, содержащие эстрогены. У беременных гепатит может протекать фульминантно, с быстрым развитием субмассивных и массивных некрозов печени и гепатоцеребральной недостаточности. Печеночная недостаточность манифестирует бурным нарастанием интоксикации, появлением признаком прекомы, переходящей в кому. Особенностью фульминантного варианта ВГЕ считают более частое развитие ДВС-синдрома, с возникновением различной интенсивности кровотечений. Реальна угроза послеродового маточного кровотечения. Характерен усиленный гемолиз, с развитием гемоглобинурии с повреждением почечных канальцев и развитием прогрессирующей острой почечной недостаточности.

При тяжелом гепатите часто происходит самопроизвольное прерывание беременности — выкидыш, преждевременные роды, сопровождающиеся резким ухудшением состояния больных. Установлена прямая корреляция частоты выкидышей и появления признаков фульминантного гепатита. ВГЕ и беременность оказывают взаимное отягощающее действие. Резкое ухудшение состояния отмечается накануне родов, или сразу после них. В этой группе женщин вероятность выживания плода снижена, даже при доношенной беременности. Из родившихся живыми детей более половины погибает в течение первого месяца жизни.

ДИАГНОСТИКА. Постановка диагноза требует исключения других ВГ, с обязательной индикацией специфических маркеров. Принципиален географический анамнез. Особое внимание должно уделяться беременным.

Диагноз подтверждает обнаружение в крови анти- HEV IgM , которые обнаруживаются через 2-3 недели после начала болезни и циркулируют 1-2 месяца. В это же время появляются IgG , их титр начинает снижаться после 2 лет, но иногда высокие титры сохраняются длительно. Методом ПЦР вирусная РНК может быть обнаружена в крови.

ОПОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВГЕ:

— пребывание в пределах инкубации в эндемичных районах;

— преимущественный водный путь передачи; • эпидемический характер распространения;

— заболевают взрослые 15-40 лет;

— преобладают безжелтушные формы;

— отсутствует улучшение самочувствия после появления желтухи;

— увеличение печени без сочетанного увеличения селезенки;

— тяжелое течение у беременных;

— обнаружение анти- HEV и вирусной РНК.

ЛЕЧЕНИЕ аналогично терапии ВГА. Беременных госпитализируют в палаты интенсивного наблюдения и ведут совместно с акушерами. Акушерская тактика направлена на сохранение беременности, предупреждение выкидышей и преждевременных родов, так как прерывание беременности в острую фазу гепатита ухудшает состояние, может быть причиной летальных исходов. Начало родовой деятельности может резко усугубить тяжесть гепатита и его исход. Поэтому в целях сохранения беременности важное значение придают перманентному соблюдению постельного режима. При появлении признаков угрожающего выкидыша рекомендуют папаверин, но-шпу, сернокислую магнезию. Для ослабления тонуса матки используют препараты группы токолитиков — партусистен, гинипрал и другие. При начавшемся выкидыше и родах важное значение имеет полноценное обезболивание. Если женщина настаивает на прерывании беременности, оно может быть разрешено в соответствующие сроки беременности и только при легкой форме ВГЕ, причем не в острую фазу болезни, а при достижении стабильной реконвалесценции.

Основными в профилактике являются меры санитарного характера. Разработана рекомбинантная вакцина.

Вирусный гепатит В (ВГВ, HBV ) — антропонозное вирусное заболевание, с преимущественно парентеральным и вертикальным путями передачи, протекающее клинически вариабельно — от вирусоносительства до прогрессирующих форм, с возможным развитием хронического гепатита и цирроза. Этот гепатит имеет особое значение для беременных, так как возможна передача вируса от матери плоду вертикальным путем.

ЭТИОЛОГИЯ. В 1963 г. B . S . Blumberg выделил один из антигенов вируса, названный поверхностным или австралийским. В 1970 г. D . S . Dane и C . N . Cameron выделили сам вирус. HBV содержит ДНК, принадлежит к роду Orthohepadnovirus , семейству Hepadnaviridae ( hepar — печень, DNA — ДНК). Циркулирующие в крови больных НВ V морфологически подразделяются на 3 типа: мелкие сферические частицы, диаметром 22 нм; тубулярные формы того же диаметра; крупные сферические частицы диаметром 42-45 нм — частицы Дейна, или полный вирион, состоящий из нуклеокапсида и суперкапсида. Нуклеокапсид образован кольцевой ДНК в окружении белков сердцевины. ДНК состоит из 2 цепей. Плюс-цепь на 20-30% короче минус-цепи, она постоянно достраивается при помощи фермента ДНК-полимеразы. Достроенные вирионы имеют полноценную ДНК, что обеспечивает их инфекционность. Репликация HBV происходит необычно. Это ДНК-вирус человека, который реплицируется с помощью механизма обратной транскрипции по схеме ДНК-РНК-ДНК. Помимо репликативной инфекции, ДНК вируса может встраиваться в геном зараженной клетки, используя ее как прикрытие. Это интегративная вирогения, при которой репродукции не происходит, но вирус длительно сохраняется, персистируя в клетках. Главным белком сердцевины является HBcorAg . Обнаруживается он только в ядрах гепатоцитов, в кровь не секретируется, в свободном виде не определяется. Секретируемой частью HBcorAg является HBeAg , или антиген инфекциозности, существующий в двух вариантах -1 и 2. Индикация HBeAg в крови имеет первостепенное значение, т.к. его содержание коррелирует с активностью вирусной репликации и косвенно подтверждает наличие HbcorAg в гепатоцитах. В нуклеокапсиде расположен еще один антиген, обозначаемый как HexAg . Этот антиген является объектом для цитотоксических Т-лимфоцитов, полагают, что он активирует клеточные онкогены, блокирует антионкогенные белки, способствуя злокачественному перерождению гепатоцитов.

Далее следуют белки pre — S 1 и pre — S 2, они играют важную роль в проникновении вируса в гепатоциты. К поверхностным антигенам относится HbsAg , он обеспечивает прикрепление вируса к мембране гепатоцитов. Выделяют 8 основных субтипов HbsAg : adw 1 и 2, ayw 1 и 2, adr 1 и 2, ауг 1 и 2. В России наиболее часто регистрируются первые 4 типа.

Вирус ГВ — самый изменчивый из ДНК-вирусов. Различают 6 основных генотипов: А, В, С, D , E , F . Генотип F чаще выявляется у больных с тяжелой формой заболевания.

В организме больного ко всем перечисленным вирусным антигенам: HbcorAg , HbeAg , HbxAg , pre — S 1, pre — S 2, HbsAg , Hbpol (полимераза) — вырабатываются антитела. Данные антигены и антитела представляют комплекс специфических маркеров HBV -инфекции.

HBV высоко устойчив к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. При комнатной температуре сохраняется 3 месяца, в условиях холодильника — 6 месяцев, в замороженном виде 15-20 лет, в высушенной плазме — 20 лет. Активность вируса подавляется при 40-минутном кипячении, 5-минутном автоклавировании при Т° 120, при действии хлорамина, перекиси водорода, формалина.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ HBV -инфекции варьирует в разных регионах. В качестве критерии оценки распространенности принято считать частоту выявления HbsAg среди доноров. Благополучными считаются территории с частотой носительства HbsAg менее 2 % (Северная, Западная, Центральная Европа, Северная Америка). Уровень носительства от 2 до 7 % характеризует регионы средней интенсивности (Южная и Восточная Европа, Южная и Центральная Америка). Показатели от 8 до 15 % отражают высокий уровень (Восточная и Юго-Восточная Азия, тропическая Африка, Океания). В европейской части России этот показатель менее 1%, в Восточной Сибири -4*5%, в республиках Северного Кавказа, Якутии, Туве -достигает 8-10 %. Более половины населения Земли в течение жизни инфицируются HBV . Многие переносят бессимптомную инфекцию и выздоравливают. Число носителей вируса ГВ составляет 350 млн., каждый год первично заражается более 50 млн. человек, умирают до 2 млн. человек. Заболевание регистрируется преимущественно среди взрослого населения, преобладают мужчины 20-40 лет. Исключение оставляют дети из гиперэндемичных районов, где преобладает перинатальный путь передачи, а также дети ослабленные, недоношенные, страдающие интеркуррентными заболеваниями.

Рост заболеваемости ВГВ происходит за счет двух возрастных категорий: 15-19 лет и 20-29 лет. Молодые люди вовлекаются в неупорядоченные половые связи и внутривенное введение наркотиков. Почти на половине территории страны динамика заболеваемости ВГВ соответствует динамике роста наркомании.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВГВ — это антропонозная нетрансмиссивная кровяная инфекция, с разнообразными источниками инфекции и множественными путями передачи. Основными источниками инфекции являются носители австралийского антигена, больные острым и хроническим ГВ. При острых формах больные становятся заразными в последние недели инкубации и остаются таковыми до полной санации организма. При хронических формах продолжительность эпидемиологически опасного периода не ограничена.

Потенциальными источниками HBV -инфекции и одновременно группой высокого риска заражения являются: дети, рожденные от инфицированных матерей; доноры и реципиенты крови, органов, спермы; внутривенные наркоманы; врачи хирургического профиля; больные и персонал отделений для умственно отсталых, гемодиализа, реанимации, гематологических, онкологических, туберкулезных стационаров; больные хроническими заболеваниями печени; гомосексуалисты; лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь (промискуитет) при незащищенном сексе; лица» приехавшие из гиперэндемичных районов.

Основным фактором передачи при ВГВ является контаминированная кровь, для заражения ее достаточно 10 -7 мл. Далее в порядке убывания концентрации вируса следуют сперма, вагинальный секрет, менструальная кровь, слезы, пот, слюна, фекалии. Механизм заражения ГВ исключительно парентеральный. Различают естественные и искусственные пути передачи. Естественные пути: половой (у 25 %), кровноконтактный и вертикальный.

Передача вируса от матери ребенку может происходить во время беременности — перинатально (7-10 %), в ходе родов — интранатально (в гиперэндемичных районах — до 40 %) и в постнатальном периоде. Риск вертикальной передачи вируса зависит от спектра сывороточных маркеров. Риск инфицирования возрастает до 80-90 %, если мать является положительной не только по HbsAg , но и по HbeAg . В тех случаях, когда ребенок рождается у HbeAg -негативной матери, инфицирование происходит у 10-20% детей. Однако именно у этих детей имеется высокий риск развития фульминантного гепатита через 3-4 месяца после рождения. Считается, что причиной такого течения инфекции является мутация вируса в пре- cor зоне генома.

Существует зависимость между сроками инфицирования беременной женщины и частотой инфицирования ребенка. Инфицирование женщины в 1 или 2 триместрах беременности создает очень небольшой риск заражения ребенка. Напротив, если женщина «приобрела» инфекцию в Ш триместре беременности и если регистрируются все признаки активного вирусного процесса, как правило, это ведет почти к обязательному инфицированию ребенка. Лабораторными маркерами репликации вируса являются HBeAg , анти- HbcorAg IgM , HBV ДНК. При наличии маркеров активной репликации НВ V инфицирование ребенка происходит в 70-90% случаев. В настоящее время доказана высокая частота (до 45% в III триместре беременности) инфицирования эндотелиальных клеток капилляров ворсин плаценты, что приводит к инфицированию плода.

Таким образом, при ВГВ возможна антенатальная передача вируса и у 5-15 % новорожденных от матерей-носительниц HbsAg и HbeAg маркеры гепатита обнаруживаются сразу после рождения. Имеются описания случаев не только врожденного гепатита, но и казуистические случаи цирроза печени и даже цирроза-рака у новорожденных. Однако чаще всего заражение ребенка происходит уже интранатально, то есть во время родов. Инфицирование происходит в результате контакта кожи и слизистых оболочек ребенка с инфицированной кровью матери, при заглатывании плодом околоплодных вод. Нельзя исключить опасность так называемых материнско-плодовых инфузий через пупочную вену в результате разрыва мелких сосудов плаценты. О преимущественном инфицировании во время родов свидетельствует появление лабораторных признаков инфекции у младенцев через 3 месяца после рождения, что соответствует длительности среднего инкубационного периода, а также доказанная инфекциозность вагинального секрета, пуповинной крови, амниотической жидкости, аспиратов желудочного содержимого новорожденных. Косвенно факт преимущественного интранатального инфицирования подтверждает эффективность Специфической иммунопрофилактики, проведенной в первые часы после родов.

У 90 % перинатально инфицированных детей формируется хронический ВГВ, который протекает бессимптомно, или с минимальными клиническими проявлениями. Уровень трансаминаз повышается незначительно, гистологические изменения не выражены. Быстро прогрессируюший хронический гепатит (ХГ) развивается при мутации вируса В в пре- cor зоне генома. С гепатитом В, приобретенным перинатально или в первые годы жизни, связан высокий риск развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в зрелом возрасте.

Постнатальное инфицирование HBV — при уходе за новорожденными, грудном вскармливании — менее значимо, так как большинство детей высокого риска инфицируются при рождении, а проведение вакцинации при рождении защищает от развития инфекции в постнатальном периоде. Несмотря на то, что HbsAg обнаруживают в низких титрах в грудном молоке матерей-носительниц антигенов ВГВ, не выявлено различий в частоте инфицирования между детьми, находившихся на грудном вскармливании, и детьми, находившихся на искусственном вскармливании, поэтому грудное вскармливание не противопоказано.

Искусственные, или артифициальные пути включают различные медицинские (инъекции, операции, гемодиализ и др.) и немедицинские парентеральные вмешательства (внутривенное введение наркотиков, татуаж и пирсинг). Все большее значение приобретает распространение ГВ у потребителей внутривенных наркотиков. На разных территориях этот путь составляет от 10 до 70-90 % и вытесняет медицинский, на долю которого приходится около 13 %. У 22% пациентов путь передачи установить не удается.

ПАТОГЕНЕЗ. Прямое цитопатическое воздействие вируса отсутствует, оно иммуноопосредованно. НВ V инициирует каскад иммунопатологических реакций. Наиболее важная роль принадлежит системе эндогенного интерферона.

Многообразие вариантов клинического течения ВГВ зависит от вариантов иммунного ответа организма. Адекватному иммунному ответу соответствует развитие манифестного острого гепатита В циклического течения, с полным выздоровлением. Подавление репликации вируса в этом случае достигается ценой гибели печеночных клеток. При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов недостаточен, что приводит к неполному очищению печени от HBV . В этом случае инфекционный процесс приобретает прогредиентное течение, с длительной персистенцией вируса и угрозой хронизации. При отсутствии иммунного ответа формируются субклинические или инаппарантные формы, хроническое носительство. При чрезмерном иммунном ответе — тяжелые формы, с угрозой молниеносного течения и летального исхода.

При ВГВ могут реализоваться и аутоиммунные реакции, т.е. реакции на собственные компоненты гепатоцитов. В результате происходит разрушение не только зараженных, но и свободных от вируса клеток.

В основе патоморфологических изменений лежит цитолиз гепатоцитов, мезенхимально-воспалительный синдром и холестаз.

Цитолиз гепатоцитов связан с нарушением внутриклеточного метаболизма. Гепатоциты теряют ферменты и ионы калия, и, наоборот, — в них поступают из внеклеточной жидкости — ионы натрия и кальция. Электролитный дисбаланс приводит к задержке жидкости, набуханию гепатоцитов. Дезинтеграцию переживают не только мембраны гепатоцитов, но и внутриклеточные образования. В развитии цитолиза различают две последовательные стадии: преморфологическую, или биохимическую, и морфологическую. Биохимические маркеры цитолиза: повышение уровня АлАТ, АсАТ, сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1,6-фосфоальдолазы, уроканиназы, железа, снижение альбуминов, протромбина и других факторов свертывания. Морфологические изменения варьируют от фокального некроза до субмассивного и массивного. Наряду с обширными некрозами особенностью ВГВ является преимущественная некротизация в центре долек. Это обусловлено парентеральным механизмом заражения и проникновением вируса через печеночную артерию. В целом для ОГВ характерны гидропическая дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы и круглоклеточная инфильтрация портальных полей. При молниеносном гепатите преобладают распространенные мостовидные и мультилобулярные некрозы. Для холестатических форм характерно накопление билирубина в гепатоцитах, образование «желчных тромбов» во внутрипеченочных желчных ходах. При хронизации важным моментом является фиброзирование.

Критериями мезенхимально-воспалительного синдрома являются увеличение размеров печени, повышение содержания гамма-глобулинов, уменьшение сулемовой пробы и увеличение тимоловой пробы.

Маркерами холестаза являются выраженная желтуха, изменение цвета мочи и кала, кожный зуд вкупе с увеличением холестерина, бета-липопротеидов, щелочной фосфатазы, меди, ПТП, 5-НУК. При УЗИ-обследовании выявляется расширение желчных протоков.

Репликация HBV происходит преимущественно в гепатоцитах. В настоящее время установлена внепеченочная репликация вируса — в клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, в циркулирующих макрофагах — моноцитах. Последнее особенно важно, т.к. моноциты не контролируются иммуноцитами, это один из путей «ускользания» вируса от иммунного надзора. Печеночные и внепеченочные поражения связаны с реализацией 2 механизмов. Первое — это реакции гиперчувствительности замедленного типа в сочетании с иммунокомплексными реакциями (острый и хронический гепатиты, патология суставов, поражение скелетных мышц, миокардит, панкреатит, нефрит). Второе — это реакции иммунокомплексного генеза вследствие воздействия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса, на эндотелий сосудов. Клиника чрезвычайно многообразна, связана с развитием васкулитов (синдром Рейно, узелковый периартериит, полинейропатии, патология системы крови — цитопении, анемии, лейкозы, лимфосаркомы). Все перечисленное позволяет говорить уже не о вирусном гепатите В, а о HBV -инфекции.

У взрослых в 1/3 случаев имеют место желтушные формы, риск хронизации составляет 6-10%. У лиц с адекватным иммунным ответом развивается клинически манифестный ОГВ циклического течения. Типичной является желтушная среднетяжелая форма с преобладанием цитолитического синдрома, заканчивающаяся выздоровлением. Для нее характерна цикличность течения, со сменой инкубационного, продромального периодов (преджелтушного), разгара (желтушного) и реконвалесценции.

КЛАССИФИКАЦИЯ HBV -ИНФЕКЦИИ:

1. ПО СТЕПЕНИ МАНИФЕСТАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ:

1.1 .Клинически манифестные формы (желтушный и безжелтушный варианты);

2.1. ЦИКЛИЧЕСКИЕ (САМОРЕГУЛИРУЮЩИЕСЯ) ОСТРЫЕ ФОРМЫ

— ОВГ с преобладанием цитолитического компонента;

— ОВГ с преобладанием холестаза.

— молниеносный (фульминантаный) ВГ;

3. ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СИМПТОМОВ:

Субклиническая, стертая, безжелтушная, желтушная.

4. ПО ФОРМЕ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Легкая, среднетяжелая, тяжелая.

А. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

— острая печеночная недостаточность;

Б. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

— суперинфекция (вирусная, бактериальная);

— активизация эндогенной инфекции;

— обострения сопутствующих заболеваний.

a. Выздоровление (полное, или с остаточными явлениями)

f . Гепатоцеллюлярная карцинома.

Инкубационный период колеблется от 6 недель до 6 месяцев, в среднем составляет 2-4 месяца. Преджелтушный период может протекать по астено-вегетативному, артралгическому, диспепсическому, гриппоподобному и смешанным вариантам. Его общая продолжительность -7-12 дней, иногда он укорачивается или удлиняется до 30 дней. Характерно постепенное начало заболевания и следующие симптомы: недомогание, необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, вялость, головные боли, нарушения сна. Самочувствие ухудшается к вечеру. Перечисленные жалобы соответствуют астеновегетативному варианту продрома. У 25-30 % больных отмечаются суставные боли, чаще в средних и крупных симметричных суставах. Боли весьма упорные, особенно в ночные часы, анальгетики малоэффективны. Полиартралгию рассматривают как проявление токсико-аллергического синдрома и связывают с накоплением в крови иммунных комплексов. Такой же генез имеет уртикарная сыпь, появляющаяся у 15-20 % больных в этом же периоде. У многих больных наблюдаются диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, неспособность оценить вкусовые качества пищи, чувство горечи во рту, неприятные ощущения, чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье). У молодых людей, особенно у наркоманов, может быть гриппоподобный вариант продрома, с увеличением Т° до 38-39°С, головной болью, разбитостью.

Читайте также:  Чем лечить воспаление печени у собак

Объективно выявляется прогрессирующее увеличение печени, часто — селезенки. Язык обложен белым налетом, может отмечаться вздутие живота. Накануне появления желтухи значительная часть больных отмечает появление темной мочи и обесцвеченного кала.

У отдельных больных симптомы продромального периода отсутствуют, и заболевание манифестирует желтухой (в этом случае говорят о латентном преджелтушном периоде). При лабораторном исследовании в моче обнаруживают уробилин, в крови повышается активность АЛТ, обнаруживается HbsAg , HbeAg , анти-НВс IgM .

Желтушный период. Его продолжительность от 2 до 6 недель, с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев при затяжном течении болезни. В желтушном периоде различают фазы нарастания, максимального развития и угасания симптомов. Желтуха по большей части выраженная, содержание общего билирубина в крови достигает 120-160 мкмоль/л и выше. Желтушное окрашивание, прежде всего, проявляется на слизистых оболочках ротовой полости и склерах, а затем распространяется на лицо, туловище, верхние и нижние конечности. Прогрессируют холурия и ахолия. У 1/3 больных отмечается кожный зуд, интенсивность его не всегда коррелирует с выраженностью желтухи.

При ВГВ, в отличие от ВГА, с появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают, а достигают наибольшей выраженности. У больных с тяжелой и отчасти среднетяжелой формой болезни фиксируются нерезко выраженные геморрагические проявления: кровоточивость десен, микрогематурия, «+» симптом «щипка». Практически у всех больных регистрируется увеличение печени. Поверхность печени гладкая, консистенция мягко-эластичная, чувствительность при пальпации умеренная. Нередко более значительно увеличивается левая доля. У 1/3 больных гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Пальпация живота чувствительная или болезненная в области печени и селезенки. Язык длительно обложен серо-желтым налетом, сухой.

Кроме того, выявляется артериальная гипотония, склонность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке. Эти симптомы обусловлены ваготоническим эффектом желчных кислот.

Поражение нервной системы проявляется головной болью, сонливостью днем и бессонницей ночью, раздражительностью, плаксивостью, эйфорией.

В общем анализе крови — тенденция к лейкопении, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ — в пределах нормы или снижена.

Период реконвалесценции продолжается от 2 до 12 месяцев. Симптомы болезни угасают, но характерны длительно сохраняющиеся астеновегетативные расстройства, дискомфорт в правом подреберье, незначительные биохимические отклонения.

При легкой форме ВГВ интоксикация непродолжительна и минимальна, желтуха кратковременна (1-2 недели) и мало выражена (билирубин до 85-100 мкмоль/л), активность АлАТ умеренная, диспротеинемия незначительная.

Среднетяжелая форма преобладает, характерна умеренная интоксикация, выраженная желтуха (билирубин до 200-250 мкмоль/л), умеренный геморрагический синдром, значительное отклонение функциональных проб печени.

При тяжелой форме ВГВ интоксикация резко выражена, тошнота и рвота почти постоянны, многочисленны проявления геморрагического синдрома. Уровень билирубина выше 200-250 мкмоль/л. Значительная диспротениемия, ферментемия, снижение факторов свертывания.

Безжелтушные формы характеризуются отсутствием желтухи и меньшими изменениями печени.

Холестатическая форма ОГВ встречается у 5-15 % больных, преимущественно пожилого возраста. Клиника соответствует желтушной форме с преобладанием цитолиза. Отличается большей выраженностью признаков холестаза: более интенсивной и продолжительной желтухой, которая нередко приобретает зеленоваты оттенок, упорным кожным зудом, длительной ахолией и хилурией, значительным увеличением печени, иногда — увеличение желчного пузырь. Общетоксический синдром выражен умеренно и это не соответствует уровню гипербилирубинемии. Развитию этой формы может способствовать прием алкоголя, лекарственных средств (транквилизаторов, противотуберкулезных препаратов, тетрациклинов, гестагенов), наличие сахарного диабета.

У 15-20 % имеет место затяжная форма ВГВ. Желтуха продолжается несколько месяцев, по клинико-лабораторным и морфологическим параметрам затяжной гепатит мало отличается от типичной циклической формы болезни.

У 90-94 % больных ВГВ наступает выздоровление, у 6-10 % имеет место переход острого процесса в хронический.

Более тяжелое течение ВГВ отмечается у беременных, особенно во 2 половине беременности, у детей раннего возраста, а также у наркоманов.

ГВ И БЕРЕМЕННОСТЬ. ВГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз возникает у 35 % женщин, поздний токсикоз — у 22 %. Преждевременные роды происходят у 38 % рожениц. Акушерские осложнения: угроза невынашивания — у 54 %, преждевременные роды -у 47 %, аномалии родовой деятельности — у 19 %, кровотечения -у 12%, недоношенность -у 42 %, гипотрофия плода — у 22 %, перинатальная смертность достигает 14 %. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащаются в связи с угнетением иммунной системы и активизацией бактериальной флоры.

Что касается акушерской тактики, то прерывание беременности в остром периоде ВГВ при любом сроке может привести к ухудшению течения болезни. При необходимости произвести аборт, его можно сделать во II триместре беременности (в 19-21 недель) при нормализации клинико-биохимических показателей. Нужно максимально отсрочить роды. Прогноз благоприятнее, если роды происходят в период реконвалесценции, а не в острой стадии болезни.

В послеродовом периоде, как правило, происходит ухудшение течения заболевания, независимо от того, каким путем произошло прекращение беременности: своевременные или преждевременные роды, выкидыши во II триместре. Тяжело протекает ВГВ, развившийся в период лактации. Вирус не обладает тератогенным действием, врожденные уродства не развиваются. Дети рождаются чаще всего недоношенными, в состоянии гипоксии. 25% детей в дальнейшем отстают в психоэмоциональном развитии и предрасположены к различным заболеваниям.

ДИАГНОСТИКА ВГВ складывается из эпидемиологических, клинических, морфологических и лабораторных данных. Основой лабораторной диагностики является обнаружение ДНК- HBV и ДНК-полимеразы методами гибридизации и определение серологических маркеров HBV -инфекции методом иммуноферментного анализа.

HBsAg появляется в крови в последние 1 -2 недели инкубационного периода и продолжает обнаруживаться первые 4-6 недель клинического периода. В более поздние сроки обычно связывается с анти- HBs , с образованием циркулирующих иммунных комплексов и в свободном виде не определяется.

Анти- HBs у большинства больных появляются в крови спустя время после исчезновения HbsAg , по окончании фазы «окна», когда ни антиген, ни антитела не выявляются. Продолжительность фазы «окна» чаще всего составляет 3-4 месяца, с колебаниями от месяца до года. У 10-15 % реконвалесцентов даже спустя годы после исчезновения HbsAg , антитела к нему так и не обнаруживаются. Накопление анти- HBs , особенно в сочетании с анти- НЬе рассматривают как важнейший критерий выздоровления после ОВГВ. Накопление анти- HBs является информативным тестом эффективной вакцинации. Если анти- HbsAg появляются рано, сразу после исчезновения из крови HbsAg , это расценивают как неблагоприятный критерий, предвещающий угрозу молниеносного течения ВГВ с развитием гипериммунной комы. Если анти- HBs выявляются на фоне сохраняющейся циркуляции HbsAg , это можно рассматривать как критерий хронизации. HbcorAg в свободном виде в крови не выявляется, обнаруживается только в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов.

Анти- HBcorAg IgM рано появляются в крови, их наличие подтверждает активную репликацию вируса и является важнейшим диагностическим критерием HBV -инфекции. В фазу «окна» — это единственный серологический критерий. Анти- HBcorIgG обнаруживаются почти в те же сроки, что антитела класса М, они длительно циркулируют в крови, являются самыми «долгоживущими», иногда обнаруживаются пожизненно, являясь надежным критерием HBV -пастинфекции.

HBeAg обнаруживается в крови на ранних стадиях инфекционного процесса, являются индикатором вирусной репликации и критерием высокой инфекционности крови. Высокие титры HBeAg соответствуют высокой ДНК-полимеразной активности. При легких формах циркуляция HBeAg транзиторна, он перестает определяться еще при продолжающейся циркуляции HBsAg . При тяжелых формах HBeAg циркулирует дольше, причем начинает определяться в крови раньше, чем HBsAg .

Вскоре после исчезновения HBeAg появляются анти- Hbe . Как правило, это происходит на 2-3 неделе желтушного периода, продолжительность их циркуляции — 2-5 лет, реже — несколько месяцев. Наступление сёроконверсии, то есть смены HBeAg на анти-НВе знаменует резкое снижение активности инфекционного процесса.

Индикация HBV -ДНК методом ГОДР-абсолютный и высокочувствительный критерий вирусемии и репликации. При циклическом течении HBV -ДНК перестает обнаруживаться в крови уже в начальном периоде болезни. При прогредиентном течении продолжает циркулировать длительное время.

При благоприятном течении HBV -инфекции маркеры исчезают в определенной закономерности: сначала HBV -ДНК, затем HBeAg и последним — HBsAg . Если вирусная ДНК определяется на 3 неделе болезни- это свидетельствует о прогредиентном течении, если она сохраняется на 5-й неделе — о вероятной хронизации. Поскольку методы гибридизации еще не нашли широкого распространения, основное значение для прогнозирования хронизации придают динамике серологических маркеров, причем основное значение имеет динамика HBeAg . Его циркуляция в свободном виде, в высоких титрах на 3-4 неделе указывает на угрозу хронизации. Если при этом отсутствуют антитела к HBeAg , это подтверждает угрозу хронического гепатита с высокой репликативной активностью. При монотонно низких антителах, без тенденции к росту, велик риск развития хронического гепатита с невысокой репликативной активностью. Факт обнаружения HBs Ag критерием хронизации не является. Однако, длительная циркуляция свободного австралийского антигена на протяжении 60 дней, говорит об угрозе хронизации. Если он сохраняется более б месяцев — это хронический процесс; Если при этом отсутствуют клинические, морфологические, биохимические признаки гепатита, этот факт расценивают как бессимптомное носительство вируса. Состояние носительства может длиться более 10 лет. Снятие носителей с учета допустимо только после 5-кратного отрицательного результата исследования на наличие HBsAg на протяжении года с интервалом 2 месяца. Следует сказать, что ежегодно у 1-2% носителей поверхностный антиген элиминируется спонтанно.

К ациклическим формам ВГВ относят фульминантный гепатит (ФГ) и ХГ. ФГ (0,8-1 %) устанавливают при острых угрожающих жизни состояниях с прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени, который развился в пределах 2 недель после появления желтухи у больных с ранее интактной печенью. Характеризуется бурным развитием острой печеночной энцефалопатии, геморрагического синдрома, летальными исходами в 90 и более процентах. Заболевание чаще отмечается у пациентов молодого возраста, особенно у женщин. В крови у таких больных наряду с HBsAg часто обнаруживают и анти- HBsAg , что свидетельствует о чрезмерном иммунном ответе.

Морфологически при ФГ разграничивают массивный и субмассивный некроз печени, возможны мостовидные некрозы без слияния. Причем, основное значение имеет не сама обширность некроза, а подавление механизма регенерации гепатоцитов. Это не одномоментная потеря гепатоцитов, а безудержный, неуправляемый некробиотический процесс.

Клинические признаки некроза печени: быстрое прогрессирующее уменьшение размеров печени (симптом «пустого подреберья»), исчезновение зоны печеночной тупости, печеночный запах изо рта, спонтанные боли и болезненность в правом подреберье, тахикардия, гипертермия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение протромбина, других факторов свертывания, альбуминов.

Обязательный критерий ФГ — развитие печеночной комы, генез которой связывают с действием кишечных аутотоксинов и церебротоксических веществ, образующихся при цитолизе гепатоцитов. Непосредственной причиной развития комы считают резкое снижение синтеза макроэргических фосфорных соединений и падение биоэнергетического потенциала церебральных клеток, с нарушением окислительных процессов, церебральной гипоксией и гипогликемией.

Различают 4 последовательные стадии печеночной комы: прекома 1, прекома 2, кома 1 и кома 2.

Прекома 1 патогномоничных симптомов не имеет, диагностически информативно сочетание клинических данных нервно-психического характера: головокружение, головные боли, «мушки» перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, обморочные состояния, эмоциональная неустойчивость с быстрой сменой настроения, нарушение сна, повышенная потливость. Сознание сохранено, но периодически больные теряют ориентацию в пространстве и времени, забывчивы. Нарушается координация мелких движений, может быть «хлопающий» тремор. При закрывании глаз — чувство провала в пропасть. На ЭЭГ нарушений нет, либо они ограничиваются нарушениями альфа-ритма.

Прекома II . Это фаза сомноленции, переходящая в сопор. Возбудимость, эйфория сменяются безразличием, апатией, тоской, адинамией и сонливостью. Сознание спутанное, больные дезориентированны, движения некоординированны, сухожильные и зрачковые рефлексы снижены. Могут быть эпизоды возбуждения с бредом, судорогами, галлюцинациями — так называемый «печеночный делирий». Иногда — непроизвольные мочеотделение и дефекация. На ЭЭГ — замедление ритма, появление билатеральных медленных волн.

Кома 1 — это сопор, сознание отсутствует, но есть реакция на сильные раздражители — боль, холод, тепло. На ЭЭГ основной ритм исчезает, появляются медленные тета — и дельта- волны.

Кома 2 — полная потеря сознания, арефлексия, утрата реакции на любые раздражители. На ЭЭГ определяются дельта-волны, которые сменяет изолиния, что, соответствует клинической децеребрации.

Только у 30% печеночная кома протекает в «чистой» форме, у остальных развиваются отек-набухание головного мозга, массивные желудочно-кишечные кровотечения, почечная недостаточность, суперинфекция.

Риск развития печеночной комы у беременных относительно высок, летальность в этой группе в 3 раза выше, чем у небеременных. К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают Ш триместр беременности, наличие позднего токсикоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики гепатита.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть комплексным индивидуальным. Применяют патогенетическую и этиотропную терапию. Патогенетическое лечение включает базисную терапию, не связанную с применением медикаментов, и неспецифические лекарственные воздействия.

Основными компонентами базисной терапии являются лечебно-охранительный режим и лечебное питание.

Лекарственная патогенетическая терапия должна быть максимально экономной. В каждом случае необходимо сопоставлять и взвешивать пользу от назначения препарата и его потенциальную опасность.

Используют оральную и парентеральную дезинтоксикационную терапию. Инфузионная терапия проводится в объеме 1,5-2 л. Применяют 5 % растворы глюкозы, полиионные растворы, гемодез, жидкость Лабори (на 1 литр 10 % глюкозы: КС1 — 1,2 г; СаС12 — 0,4 г; MgSO 4 — 0,8 г).

Назначают средства метаболической терапии, повышающие энергетические процессы в гепатоцитах: рибоксин, антиоксиданты — цитохром С, витамины. Предпочтительно применение комплексных витаминных препаратов — «Олиговит», «Макровит», «Декамевит», «Центрум». При холестатических гепатитах показаны жирорастворимые витамины: А (ретинол), Е (токоферол), или их комбинированная форма — «Аевит».

Для купирования кожного зуда применяют влажные обертывания, ментоловые растирания, назначение внутрь абсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (энтеродез, активированный уголь), рифампицина (0,6-0,9 г в сутки), желчегонных средств. Желчегонные средства применяют только после прекращения полной ахолии, то есть у больных с «пестрым калом». Применение их в более ранние сроки, до наступления кризиса, может усилить желчную гипертензию и холестаз. Используют холеретики: желчьсодержащие (аллохол, холензим, лиобил), растительные (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, холосас, флакумин). Желчьсодержащие средства назначают в конце или сразу после приема пищи, растительные — до приема пищи. Назначают 2-3 раза в день, коротким курсом, до установления стабильно окрашенного кала.

При нарастании признаков холестаза патогенетически обоснованным является применение препаратов УДХК. Учитывая недостаточные сведения о безопасности препаратов УДХК в 1 триместр беременности, их можно применять, но только во П-Щ триместрах беременности.

При тяжелых гепатитах показана эфферентная детоксикация (гемосорбция, плазмасорбция, плазмаферез). Для успешной гемосорбции принципиально важно использовать селективные сорбенты, которые задерживают только токсические вещества, а не биологически активные субстанции.

При геморрагическом синдроме назначают гепарин (подкожно), децинон (по 1 таблетке 3 раза в сутки, или по 2 мл 3-4 раза в сутки внутривенно). С гемостатической и заместительной целью производится переливание плазмы и свежегепаринизированной крови.

От применения глюкокортикостероидов (ГКС) при ВГ следует воздержаться, исключение: угроза развития комы и отек-набухание головного мозга. У больных с печеночной энцефалопатией при развитии отека мозга применяют дексазон по 4—8 мг 4—6 раз в сутки или преднизолон по 60 мг 3—4 раза в сутки в вену коротким курсом. Увеличивают объем инфузионной терапии. Вводят маннитол 300 мл — 10% раствора 1-2 раза в сутки, лазикс по показаниям.

Этиотропная противовирусная терапия показана только больным ВГВ с угрозой хронизации. При благоприятном циклическом течении, а также при фульминантном гепатите она лишена оснований. Общее признание получили препараты альфа-интерферона. Связываясь с рецепторами гепатоцитов, альфа-ИФ блокирует дальнейшее проникновение вируса в клетки, индуцирует продукцию противовирусных протеинов и протеинкиназы, оказывает противовирусный, антипролиферативный, радиопротективный и иммуномодулирующий эффекты. Используют следующие препараты альфа-ИФ: Роферон — А (ИФ — альфа 2), Интрон-А (реком-бинантный альфа 2 b -ИФ), Виферон (рекомбинантный альфа 2 b -ИФ + витамин Е и аскорбиновая кислота), а также Реаферон, Ферон, Эгиферон, Берофор. Эти препараты вводят внутримышечно или подкожно, а виферон — в виде ректальных суппозиториев. Больным ВГВ с высоким риском хронизации показана ИФ-терапия по 5 ME ежедневно, или 10 ME 3 раза в неделю на протяжении 16-24 недель. Стойкий ответ отмечается у 30-40%, при этом исчезновение HbsAg наблюдается у 7-11%.

Существуют критерии, предсказывающие стойкий ответ при ИФ-терапии ХВГВ. К ним относятся: небольшая давность болезни, возраст до 45 лет, женский пол, отсутствие проявлений цирроза, отсутствие ожирения, отсутствие маркеров микст-гепатитов, отсутствие выраженного иммунодефицита, относительно невысокий уровень НВ V -ДНК, отчетливое повышение АлАТ в начале лечения. Наиболее убедительно терапевтический эффект подтверждает исчезновение из крови вирусной ДНК. Исследование специфических маркеров следует повторить через 1,5-2 года после ИФ-терапии. Только в эти сроки можно оценить подлинный исход ВГВ — выздоровление или переход в ХГ.

Помимо ИФ, назначают их индукторы: таблетированные (амиксин, саврац, кагоцел, рагосин) и парентеральные (циклоферон, ларифан, неовир).

В целях потенцирования эффекта ИФ комбинируют с иммуномодуляторами (миелопид, тимозин, тималин). Из препаратов этой группы наиболее широко используется тимозин, имеющий 35% гомологичности с С-терминальным регионом ИФ-альфа. Как в сочетании с ИФ, так и отдельно применяются нуклеозидные препараты. Синтетический нуклеозид ламивудин блокирует ДНК-полимеразу, подавляя репликацию HBV . Его назначают взрослым по 100 мг в день per os .

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Контрольные осмотры после ОГВ проводятся через 1, 3,6,9 и 12 месяцев после выписки. При циклическом течении реконвалесценты могут быть сняты с учета уже через 3 месяца, при затяжном и 12-месячное наблюдение оказывается недостаточным. Проводят клинический осмотр, биохимические и серологические исследования. Реконвалесцентов снимают с учета при отсутствии признаков ХГ и двукратном отрицательном результате на наличие HBsAg , проведенных с интервалом 10 дней. Больных ХГ в фазе интеграции обследуют клинически и биохимически 1 раз в 6 месяцев, в фазе репликации — первые 3 месяца — 1 раз в неделю, затем — 1 раз в месяц.

Использование женщинами, перенесшими ОВГ, оральных контрацептивов, допустимо не раньше, чем через 8-12 мес. после болезни. Для других видов контрацепции противопоказаний нет.

ПРОФИЛАКТИКА состоит из широкого комплекса мероприятий, направленных на нейтрализацию источников инфекции, пресечение путей передачи и повышение специфической невосприимчивости.

Первое направление подразумевает раннюю диагностику, госпитализацию и адекватное лечение. Воздействия на пути передачи осуществляются по 5 основным направлениям: предупреждение «шприцевого» гепатита, предупреждение постгрансфузионного гепатита, профилактика заражения гепатитом в группах повышенного риска, профилактика профессиональных заболеваний и прерывание естественных путей передачи вируса.

Наиболее эффективной мерой профилактики является активная иммунизация. В первую очередь вакцинации подлежат новорожденные дети, матери которых являются носителями HBsAg , а также лица, входящие в группу риска.

ВОЗ рекомендует проводить массовую вакцинацию против ГВ, если носительство HBsAg среди населения превышает 2%.

Среди детей вакцинации подлежат:

— новорожденные, родившиеся от матерей-носителей HBsAg и женщин, заболевших вирусным гепатитом в третьем триместре беременности;

— дети в регионах с уровнем носительства HBsAg выше 5%;

— дети из семей, где есть носители австралийского антигена или больные ХГ;

— дети, проживающие в домах ребенка, или школах-интернатах;

— дети, получавшие крови и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Для детей до 10 лет разовая доза вакцины составляет 0,5 мл, старше 10 лет — мл. Для детей-пациентов отделений гемодиализа вводится удвоенная взрослая доза-2мл.

Детям, рожденным от инфицированных матерей, первая доза вакцины вводится в первые 24 часа жизни ребенка, вторая — через месяц, третья — на 5-6 месяце жизни ребенка. В среднем вакцинация создает иммунитет на 7-8-10 лет. Побочные явления при применении вакцин редки, они встречаются у 1,8-3%, возможно сочетание умеренно выраженных местных (гиперемия, отек, неприятные ощущения), и также общих реакций (субфебрилитет, слабость, недомогание и т.д.). Описаны единичные случаи аллергических реакций (крапивница, анафилактический шок).

В России вакцинация против ВГВ введена в календарь профилактических прививок в 1996 г. С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость в 30 раз, а риск заболеть новорожденным из группы риска уменьшается в 20 раз.

Наиболее популярны генно-инженерные вакцины: « Engerix В» (Бельгия), « Re — combivax В» и « HB — vax » (США), «Комбиотех» (Россия).

Курс вакцинации состоит из 3 внутримышечных инъекций по двум схемам: стандартной (0-1-6 месяцев) или экстренной (0-1-2 месяца).

Помимо вакцинации для специфической экстренной профилактики применяется препараты гамма-глобулина с высоким титром анти- HBs . Длительность протективного действия — до 2 месяцев.

Беременная женщина может быть вакцинирована против ВГВ без каких-либо отрицательных последствий для нее самой и ее будущего ребенка. При этом материнские антитела пассивно передаются ребенку, и хотя их титр довольно быстро снижается, они защищают ребенка в ранний неонатальный период.

В некоторых странах с высоким уровнем носительства разработана схема пассивной иммунопрофилактики внутриутробной инфекции с помощью специфического НВ-иммуноглобулина, вводимого матери-носительнице HBs — и НВе-антигенов в 3 триместре беременности 3-кратно за 3,2 и 1 месяц до родов. Такая иммунопрофилактика безопасна для плода и приводит к значительному снижению риска развития у него хронической HBV -инфекции.

Вирусный гепатит дельта (дельта-гепатит, HDV ) — антропонозное вирусное инфекционное заболевание с парентеральным механизмом заражения, протекающее в виде супер — или ко-инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ. В 1977 г. вирусолог М. Rizetto при иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов печени больных хроническим гепатитом B в ядрах гепатоцитов обнаружил дополнительную специфичность. Ее расценили как неизвестную компоненту вируса ГВ и обозначили буквой «дельта». Дальнейшие исследования показали, что дельта- агент принадлежит самостоятельному вирусу, который в 1982 г. стали называть вирусом гепатита дельта, или HDV . Это мелкий дефектный РНК-содержащий вирус, близкий вироидам растений. Его дефектность проявляется в том, что проникновение в клетку-мишень и репликация данного вируса возможны только при наличии вспомогательного вируса. Таким вирусом-помощником чаще всего является HBV .

HDV представляет собой сферические частицы диаметром 35-37 нм. Вирус состоит из генома, представленного циркулярной однонитчатой РНК очень мелких размеров и белка, кодирующего синтез специфического антигена — HDAg . Ни ядра, ни нуклеокапсидной оболочки у HDV до сих пор не идентифицировано. Вирус не имеет собственной РНК-полимеразы, предполагают, что ее функции выполняет РНК-полимераза клетки-хозяина.

Генетически HDV гетерогенен. Выявляются 3 генотипа вируса и несколько субтипов. 1 генотип распространен в Европе, Северной Америке, на Ближнем Востоке и имеет 2 субтипа: 1 а — азиатский и 1 b -европейский и североамериканский. Субтип 1Ь, доминирующий в России, дает более тяжелую клинику и выявляется преимущественно у наркоманов. 2 генотип характерен для Японии и Тайваня, 3 генотип — для стран Южной Америки. К эндемичным районам относятся Балканы, Ближний Восток, Индия, Тайвань, бассейн Амазонки, некоторые районы Африки и Японии.

Вирус устойчив к нагреванию, действию кислот, щелочей и нуклеаз.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В мире число HDV -инфицированных превышает 15 млн. человек. Более 5% носителей HBsAg инфицированы также вирусом дельта. При острых гепатитах HDV выделяется в различных регионах у 2-7 % больных, при хронических гепатитах — у 9-50 %. Среди стран СНГ неблагополучными являются Молдова, Казахстан, Тува. В европейской части России антитела к вирусу выявляются у 1,2 — 5,5% населения.

Дельта-гепатит — это антропонозная кровяная инфекция, основными источниками при которой являются вирусоносители и больные острыми и хроническими ГВ, контаминированные и HDV . Единственный механизм передачи — парентеральный не трансмиссивный. Основную группу риска составляют больные гематологических отделений и в/в наркоманы. Больные отделений гемодиализа инфицированы в меньшей степени. Небольшое значение имеют половой и вертикальный пути передачи. Инфицирование HDV в перинатальном периоде возможно, однако роль этого пути передачи для реализации гепатита дельта крайне мала. Заболевание регистрируется спорадически, могут быть вспышки.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Основной особенностью ГД является развитие поражения печени под влиянием двух гепатотропных вирусов — HDV и НВ V . Заражение обоими вирусами может произойти одновременно, что соответствует HDVXHB V -коинфекции. Либо дельта-вирус внедряется в ранее инфицированные вирусом В гепатоциты, что соответствует HDVXHBV -суперинфекции.

При дельта-гепатите допускают прямое цитопатическое действие вируса. Вместе с тем для ГД важны особенности иммунного ответа организма.

Для ОГД характерна картина сливных или мостовидных некрозов. При хроническом ГД превалируют признаки активного гепатита.

КЛИНИКА. Различают острое, затяжное и хроническое течение ГД. Прекращение репликации вируса ГВ ведет к истощению синтеза вируса ГД, в силу чего патологический процесс завершается. С другой стороны, хорошо известно, что HDV -инфекция в той или иной степени ингибирует HBV .

Основная клиническая форма — HDWHBV -ко-инфекция, с развитием острого микст-гепатита. Инкубационный период, как и ВГВ, колеблется от 1,5 до 6 месяцев. Клиника мало отличается от клиники ОГВ, есть тенденции к преобладанию тяжелых форм и обострений. Начало заболевания преимущественно острое, с высокой температуры, которая сохраняется весь преджелтушный период, характерны артралгии и разлитые боли в области печени. В желтушном периоде может наблюдаться вторая волна лихорадки продолжительностью 10-12 дней, интоксикационные проявления нарастают, характерна гепатомегалия, часто наблюдается спленомегалия, может быть экзантема. В желтушном периоде возможен отечно-асцитический синдром. Особенностью ко-инфекции является двухволновое, или двугорбое течение заболевания, с двумя пиками нарастания клинических и биохимических (повышение трансаминаз и билирубина) симптомов. Первую волну связывают с активной репликацией НВ V и выходом его в кровь, вторую — с началом репликации HDV . Интервал между волнами составляет 2-4 недели. Волнообразное течение может проявляться не только клинико-ферментативно, но и только ферментативно. При этом активность АсАТ выше, чем активность Ал AT , что нехарактерно для острого моногепатита. Преимущественная форма — среднетя-желая, имеют место также тяжелые формы. Возможен фульминантный гепатит, с развитием печеночной комы на 4-5 день желтухи. Ко-инфекцию относят к самоизлечивающемуся варианту, который наблюдается у 70-85% пациентов. Прогредиентное течение редко, процент хронизации -15 — 30%.

Суперинфекция обычно протекает тяжелее, чем ко-инфекция. При суперинфекции инкубационный период укорачивается до 1-2 месяцев. При этом дельта-вирус наслаивается на текущую HBV -инфекцию. О суперинфекции свидетельствует повторный подъем уровня ферментов в остром периоде ОГВ, ухудшение состояния больных ХГ, появление специфических антител к дельта-вирусу. Характерным является острое начало, диспепсия, многократная рвота, у трети больных — боли в правом подреберье, у трети — артралгии, у 50 % больных — 3-5-дневная лихорадка. Уже в преджелтушном периоде может развиться отечно-асцитический синдром, проявления которого усиливаются с появлением желтухи. Характерна гиперспленомегалия, селезенка может иметь большие размеры, нежели печень. Желтуха интенсивная, симптомы интоксикации, проявления цитолиза резко выражены. Заболевание протекает тяжело, возможно развитие субфульминантных форм с подострым субмассивным некрозом печени и угрозой летального исхода.

Иногда отмечается волнообразное течение заболевания, с длительным периодом реконвалесценции, у 40-85 % обнаруживаются ранние признаки ХГ, с быстрым развитием ЦП и, возможно, ГЦК.

Хронический дельта-гепатит практически не имеет специфических особенностей. Клинические проявления включают симптомы, связанные с поражением печени и внепеченочные проявления. К первым относят астено-вегетативный синдром, умеренную гепатомегалию, реже- гепатоспленомегалию, а также биохимические изменения, при этом уровень АлАТ обычно повышается в 3-4 раза. Повышение уровня ферментов является критерием активности ХГ. Активность гепатита расценивают как низкую при повышении уровня АлАТ т АсАТ менее чем в 3 раза, как умеренную — в 3-7 раз, как высокую — более чем в 7 раз относительно верхней границы нормы. Внепеченочные проявления ХГ представлены самыми разнообразными синдромами, чаще аутоиммунной природы. Аутоиммунные проявления ухудшают прогноз и значительно усложняют этиотропную терапию. У 10-12 % больных ХГ жалобы отсутствуют, а показатели клинико-лабораторной и морфологической активности выражены минимально.

ДИАГНОСТИКА. Решающее диагностическое значение имеет сочетанная индикация маркеров HDV и HBV . О наличии острой HDV -инфекции в стадии репликации говорит обнаружение анти- HDV класса IgM , дельта — антигена и вирусной РНК в сочетании с маркерами НВ V -инфекции. При острой дельта-инфекции дельта-антиген циркулирует в крови недолго, хотя в гепатоцитах может продолжаться его синтез. При хронической дельта-инфекции антиген выявляется как в гепатоцитах при биопсии, так и в сыворотке крови на протяжении длительного времени. Параллельно с антигеном обнаруживается вирусная РНК, уровень которой более высок при острой инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ. Первичная госпитализация больных обязательна. Принципиальные различия в терапии больных гепатитами В и D отсутствуют, программа базисной и лекарственной терапии определяется формой болезни и тяжестью состояния больных. В связи с прямым цитопатическим действием вируса применение ГКС противопоказано. В качестве этиотропной терапии применяются препараты альфа-ИФ. Обычно используются следующие схемы лечения: 5 МБ альфа-ИФ ежедневно или 9 ME 3 раза в неделю. Длительность терапии составляет 6-12 месяцев. Стойкий ответ отмечается у 9-25 % больных.

В последние годы при тяжелых формах применяют трансплантацию печени.

Правила выписки и диспансеризация те же, что при ГВ.

Вирусный гепатит С (ВГС, НСУ) — антропонозное вирусное заболевание с парентеральным механизмом передачи, преимущественным поражением печени, основной клинической формой которого является ХГ.

Число инфицированных вирусом гепатита С (НС V ) превышает 200 млн. человек, что составляет около 3 % населения земли. Инфицированность колеблется от 0,5-3 % (США, Западная Европа) до 4-20 % (Африка, Азия, Восточная Европа). В России актуальность ВГС резко возросла в связи с эпидемией наркомании среди молодежи.

ЭТИОЛОГИЯ. Предположение о существовании ВГС было высказано в 1974 г. А. Принцем. В 1988 г. М. Heughton и соавторы идентифировали вирус ГС. Им удалось клонировать часть генома вируса и сконструировать геномную РНК-молекулу. Это небольшой-30-50 нм. РНК-содержащий оболочечный вирус сферической формы из рода флавивирусов. В крови вирус содержится в очень низких концентрациях и обладает меньшей устойчивостью к физико-химическим воздействиям, чем вирус ГВ. HCV состоит из нуклеокапсида, окруженного белково-липидной оболочкой. Геном вируса представлен одноцепочечной плюс-РНК. Вирус содержит 3 структурных белка, входящих в состав вириона, и 6 неструктурных белков, которые не входят в состав вириона и выполняют различные ферментативные функции. Структурные белки: основной структурный белок -сердцевинный — С или cor , входит в состав нуклеокапсида, играет важную роль в синтезе РНК и сборке вируса. Выявлено 3 формы cor -белка: полноразмерная (р21), усеченная (р19) и малая (р16). 2 других структурных белка являются белками оболочки, или суперкапсида и являются гликопротеидами, их обозначают Е1 ( gp 31) и Е2 ( gp 70) (от англ. Envelope — оболочка). Главная функция этих белков — обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновение в нее. Неструктурные белки: NS 2, NS 3, NS 4 A , NS 4 B , NS 5 A , NS 5 B .

Для HCV характерна генетическая неоднородность вследствие быстрой замещаемости нуклеотидов. Наиболее вариабельны белки внешней оболочки — Е2 и Е1, а также NS 1. Самые значительные отличия последовательностей ДНК сосредоточены в N -концевой части региона Е2, который называют «гипервариантным регионом». Наиболее консервативным является сердцевинный белок, а также NS 5-белок и РНК-полимераза.

По классификации Simmonds выделяют 6 основных генотипов, более 100 субтипов и множественные квазивиды. HCV отличается высокой склонностью к мутациям, с образованием близкородственных вирусов, которые отличаются иной последовательностью нуклеотидов и называются квазивйдами, или квазиспециями (от латинского guasi — «кажущийся»). 6 основных генотипов имеют степень гомологии последовательностей не более 70 %. Степень гомологии субтипов — 70-85 %. Степень гомологии квазивидов — до 98 % в консервативных регионах генома, но с существенными различиями в гипервариабельной зоне.

В клинической практике достаточно разграничивать 6 субтипов: 1а, 1 b , 2а, 2 b , За, 4. Тип 1а преобладает в США, его называют «американским». Этот тип чаще всего регистрируется и в европейских странах. 1 b преобладает в Японии, называют «японским», а также в Южной Европе. 4 генотип преобладает на Ближнем и Среднем Востоке. В России у 70 % больных выявляется генотип 1 b вируса, и далее, с убывающей частотой генотипы — За, 1а и 2а. Генотип 1 b обычно встречается при посттрансфузионном заражении, для него характерен более высокий уровень виремии и резистентность к интерферонотерапий. Географическое распределение генотипов HCV не является постоянным.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВГС относится к убиквитарным антропонозным не трансмиссивным кровяным инфекциям. Источниками инфекции являются больные острым и хроническим ВГС и вирусоносители. Механизм заражения — парентеральный, пути передачи множественные, как искусственные, или артифициальные, так и естественные. Артифициальный путь связан с переливанием крови и ее продуктов, а также с медицинскими и бытовыми манипуляциями, допускающими контакт с чужой кровью. 75-90 % посттрансфузионных гепатитов в развитых странах обусловлено HCV -инфекцией. В России этот показатель составляет около 50 %. Доля инфицированных наркоманов достигает 50 %.

Риск инфицирования HCV при переливании крови составляет 55 %, при внутривенном введении наркотиков – 20 %, при гемодиализе – 12 %, причем риск возрастает с увеличением стажа у всех категорий пациентов. Все это доказывает значение крови как важнейшего фактора HCV -контаминации. Контагиозность крови при ВГС на 1-2 порядка ниже, чем при ВГВ.

У 20-40 % больных не удается связать заболевание с «процедурами риска», то есть с инъекциями, гемодиализом, переливанием крови, татуировками, пирсингом. Это свидетельствует о вероятном распространении вируса другими путями. Вирусная РНК у инфицированных обнаруживается как в крови, так и в сперме, слюне. Половой путь при гетеросексуальных контактах возможен, но в отличие от ВГВ профессионалы и люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, не составляют существенную группу риска, их доля среди инфицированных – 10 % (при ВГВ — 60-80 %). Интенсивная передача HCV наблюдается среди лиц, проживающих с HCV -инфицированными и больными.

Для HCV , так же, как и для НВ V , доказана возможность перинатального пути инфицирования, но в связи с более низкой инфекциозностью HCV роль вертикального пути в распространении этой инфекции в отличие от HBV -инфекции невелика. В единичных исследованиях показано наличие HCV РНК в лохиях, амниотической жидкости. Риск передачи HCV от матерей, инфицированных только этим вирусом, составляет в среднем 4,5-5,0 % и расценивается как низкий. Риск инфицирования возрастает до 36 %, если количество вирусной РНК составляет более 1 млн. копий в 1 мл. Как правило, это отмечается у женщин с иммунодефицитом. в первую очередь, у ВИЧ-инфицированных. Не выявлено четкой корреляции риска инфицирования ребенка с генотипом HCV , а также с наличием или отсутствием проявлений ХГ у матери. Доказана более высокая частота инфицирования ребенка от матерей, страдающих наркоманией.

Предполагается, что инфицирование HCV , как и HBV , может происходить в пренатальном периоде (трансплацентарно), во время родов и в постнатальном периоде. О возможности внутриутробного инфицирования плода свидетельствует обнаружение вирусной РНК в сыворотке крови новорожденных уже в первые часы после рождения, а также высокая степень гомологии изолятов HCV , полученных от ребенка и матери. Имеется гипотеза, что материнские анти- HCV могут предотвращать инфицирование ребенка, снижая количество вирусных частиц. У большинства инфицированных детей (около 90 %) НС V РНК начинает обнаруживаться в сыворотке крови в возрасте 1 -3 месяца, что свидетельствует о преимущественном интранатальном инфицировании, и сопровождается, как правило, стойким выявлением анти- HCV в последующие годы. У большинства инфицированных детей развивается ХГ, характеризующийся латентным течением или минимальными клиническими проявлениями, незначительным повышением трансаминаз, умеренной вирусемией и низкой активностью при морфологическом исследовании. Родоразрешение путем кесарева сечения, предпринятого до разрыва плодного пузыря, сочетается со значительно более низким риском передачи НС V ребенку, чем родоразрешение через естественные родовые пути или экстренное кесарево сечение.

ПАТОГЕНЕЗ. HCV относится к гепатотропным вирусам, оказывающим как прямое цитопатическое действие, так и иммунноопосредованное. Инфицирование приводит к развитию ОВГС, протекающего в желтушной, а чаще — в безжелтушной форме, развивающихся в соотношении 1:6. При этом 15-25 % больных ОГС спонтанно выздоравливают, у 75-85 % развивается ХГС. У 25-35 % из числа хронических больных через 10-40 лет развивается ЦП, у 30-40 % пациентов из группы ЦП развивается первичная ГКЦ.

Центральным звеном патогенеза НС V -инфекции является поражение печеночной клетки. Как и при ГВ, значительную роль играет иммунный цитолиз, направленный против инфицированных НС V -гепатоцитов. Но повреждение гепатоцитов обусловлено не только цитотоксическим действием лимфоцитов, имеют место перекрестные аутоиммунные реакции из-за большого сходства белков вируса и белков гепатоцитов. В отличие от вируса ГВ, вирус ГС не содержит обратной транскриптазы, поэтому он не интегрируется с геномом гепатоцитов. НС V локализуется только в цитоплазме гепатоцитов и отсутствует в их ядрах. Установлено, что репликация вируса в гепатоцитах находится на низком уровне вследствие чего происходит недостаточная стимуляция иммунного ответа и создаются условия для длительной персистенции вируса в организме.

Помимо печеночной репликации вируса имеет место внепеченочная репликация в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в лимфоцитах приводит к нарушению их иммунологических функций и дает возможности вирусу избегать иммунологического контроля.

Отличительная особенность HCV — его способность к длительной персистенции, что обеспечивает высокий процент хронизации инфекции. Механизм персистенции неясен и неоднозначен. Определенное значение имеет внепечночная репликация вируса. Решающее значение в настоящее время придают мутациям вируса и перманентной мультивариантной изменчивости вируса с образованием огромного множества близких, но иммунологически различных антигенных вариантов, или «квазиспеций». Высокой частотой мутаций отличаются белки оболочки вируса. В белках Е1 и Е2 в основном меняются поверхностные участки, по которым иммунная система и распознает вирус. Эта изменчивость уникальна, ей нет равных по своей гетерогенности и многократности. Такая изменчивость HCV превышает способности широкого репертуара Т- и В-клеток распознавать постоянно обновляющиеся антигены. Происходит как бы постоянное «состязание на скорость» между образованием новых антигенных штаммов и продукцией нейтрализующих их антител. В этом состязании, как правило, побеждает вирус. Скорость мутаций превышает скорость репликации, что и приводит к персистенции вируса. Многолетнее присутствие вируса приводит к гибели клеток и перерождению их в злокачественные клетки. В популяции населения лишь 15-30 % людей справляются с инфекционным HCV -процессом и происходит элиминация вируса из организма. Клиническое течение хронического вирусного ГС определяется не только генотипом вируса и уровнем виремии, но и такими сопутствующими факторами, как сочетание с другими вирусами — В, дельта, наличие хронического алкоголизма, длительной лекарственной терапии, сахарного диабета и прочего, что вызывает повреждение печени.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ. При разных вариантах HCV -инфекции выявляется очень широкий спектр морфологических изменений. Для ВГС характерны быстрые темпы фиброзирования, скопление и агрегация лимфоцитов в портальных трактах, ограниченный некробиоз, стеатоз, эозинофильная дегенерация гепатоцитов, изменение клеток желчных канальцев.

Морфологические изменения ОВГ зависят от стадии болезни. При циклической желтушной форме в первые две недели превалируют альтеративные, экссудативные и пролиферативные процессы. Наблюдается пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Формируются лимфогистиоцитарные инфильтраты. В последующем наблюдается прогрессирующая баллонная дистрофия гепатоцитов, возможен некроз. Характерен коагуляционный некроз гепатоцитов, с захватом всей цитоплазмы и формированием телец Каунсильмена, или ее части — так называемый парциальный некроз. В гепатоцитах накапливается липофусцин, образуются желчные тромбы. Дистрофии подвержена вся печень, некрозы чаще наблюдаются в виде отдельных очагов, но могут приобретать субмассивный и массивный характер с развитием печеночной комы. У большинства больных на 2-3 неделе появляются признаки регенерации, на 4-5 неделе, что совпадает с клиническим выздоровлением, восстанавливается балочное строение долек, уменьшается выраженность дистрофических и некротических изменений. Некротизированные гепатоциты замещаются ретикулярной стромой и коллагеном. Исходом ВГС может быть выздоровление с элиминацией вируса.

Для ХГС характерно сочетание преимущественно жировой и отчасти гидро-иической дистрофии гепатоцитов, формирование телец Каунсильмена, лимфоидных фолликулов, лобулярные и ступенчатые некрозы, поражение желчных протоков, появление атипичных гепатоцитов и гигантских многоядерных гепатоцитов, наличие HCV -антигена в тканях.

В настоящее время ХГ подразделяют на мягкий, умеренный и тяжелый. Тяжесть хронического гепатита оценивается по индексу гистологической активности, или индексу R . Knodell (1981), который рассматривают как «золотой стандарт» для оценки активности процесса при ХГ. Жировую, белковую дистрофию, портальную инфильтрацию оценивают по 4-балльной системе: 0 — признак отсутствует, 1 — слабо выражен, 2 — умеренно выражен. 3 — выражен. Особенности некроза оценивают по 8-балльной шкале: 0 — признак отсутствует, 1 -«пятнистый» некроз отдельных гепатоцитов, 2 — «пятнистый» некроз групп гепатоцитов, 3 — сливной некроз с очагами пораженных гепатоцитов до 30 %, 4 -сливной центролобулярный некроз с поражением 30-50 % гепатоцитов, 5 — сливной некроз с поражением более 50% гепатоцитов, 6 — мостовидный некроз, 7 -ступенчатый некроз.

При генотипах HCV 1а и 1Ь изменения более значительны. У наркоманов с хроническим течением НС V -инфекции в биоптатах печени закономерно обнаруживаются кристаллы талька. Они появляются, после сероконверсии и могут служить важным маркером формирования ХГС.

У 2/3 больных ХГС обнаруживается отложение железа в портальных полях, а частично — в гепатоцитах. Особенно это касается больных гемофилией, получавших переливания крови.

У части больных ХГС морфологические изменения отсутствуют.

КЛИНИКА. Клинические проявления в группе беременных не имеют выраженных особенностей. Отличительная черта ВГС — это торпидное, латентное, малосимптомное течение, которое длительное время может оставаться нераспознанным — это с одной стороны, а с другой — возможность быстрого прогрессирования процесса, с бурным финалом в виде ЦП и ГЦК. Особенно это характерно для генотипа 1Ь. Течение НС V -инфекции растягивается на многие годы. Клиническое течение ГС может быть острым, хроническим, при котором выделяют латентную фазу и фазу реактивации, стертым и очень редко, чаще всего при сочетании с гепатитом В — фульминантным. Характерна фазовость: острый гепатит, в среднем через 14 лет — ХГ, через 18 лет — ЦП и через 23-28 лет — ГЦК.

Читайте также:  Печень трески польза и вред холестерин

ОВГС регистрируется в 10-20 % случаев, чаще при посттрансфузионном заражении. Инкубационный период — от 2 до 26 недель. Такая вариабельность может быть обусловлена неодинаковой инфицирующей дозой, геногипическими особенностями вируса, и состоянием организма.

Острая фаза гепатита, особенно при отсутствии желтухи, как правило, остается нераспознанной. За медицинской помощью больные обычно не обращаются, так как они сохраняют неплохое самочувствие и трудоспособность. Вместе с тем, при целенаправленном обследовании в этот период можно выявить нерезкое увеличение печени и первый пик повышения АлАТ (он приходится на конец инкубационного периода). Сроки появления анти- HCV cor IgM — от 5 до 50 недель после заражения, в среднем — 15-20 недель.

Клинически выраженная острая фаза чаще протекает по безжелтушному варианту, желтуха регистрируется у 10-30 % больных. Даже при наличии желтухи клиническая симптоматика скудная — слабость, вялость, снижение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье. Проявления желтухи обычно минимальны — субиктеричность слизистых, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия. После появления желтухи самочувствие больных не улучшается, сохраняются признаки умеренной интоксикации. Постепенное начало заболевания и отсутствие улучшения после появления желтухи отличает ВГС от ВГА, а менее выраженные симптомы интоксикации — от ВГВ.

Желтуха, даже слабо выраженная желтуха, прогностически благоприятна. Именно при желтушных формах чаще наступает выздоровление с отрицательными результатами индикации HCV РНК.

В острую фазу наблюдается несколько пиков повышения АлАТ, с превышением нормы в 5-10 раз, в сочетании с незначительным увеличением общего и прямого билирубина. При выздоровлении анти- HCV IgM исчезают в ранние сроки, иммуноглобулины класса G продолжают циркулировать в течение 1 — 4, реже 10-15 лет. У большинства больных острая фаза инфекции сменяется латентной фазой, с многолетним персистированием вируса. Клинические проявления при этом либо отсутствуют, либо минимальны, то есть имеет место либо субклиническая, либо безжелтушная форма инфекции. Морфологически, как правило, имеет место мягкий гепатит. Эта стадия является прелюдией для развития ХГ, продолжаться она может многие годы -15-20 лет, ее продолжительность сокращается при иммунодефицитах, сопутствующих поражениях печени алкогольного, лекарственного, токсического генеза.

Пациенты в этот период чувствуют себя хорошо и считаются здоровыми. При объективном исследовании выявляется нерезкое увеличение печени, ее уплотнение, периодическое и невысокое повышение уровня АлАТ, низкая вирусная нагрузка плазмы, определяемая методом ПЦР.

Латентная фаза сменяется фазой реактивации, с последовательным развитием ХГ, ЦП, ГЦК. Характеризуется стабильной вирусемией, обычно с высоким содержанием HCV — PHK . Основной клинической формой в эту стадию является ХГ. Процент хронизации — 80-85 %. Для фазы реактивации характерны признаки астении: утомляемость, слабость, снижение трудоспособности, ухудшение аппетита, нарушение сна, потеря массы тела, периодический субфебрилитет. Желтуха при этом чаще всего отсутствует. Объективно выявляется увеличение и уплотнение печени, реже — увеличение селезенки. Характерны пики повышения активности АлАТ, а также ГГТП, повышение содержание гамма-глобулина. При реактивации в крови обнаруживаются антитела к ядерному антигену класса М, а также класса G . С большим постоянством выявляются анти- HCV NS 4 и высокая нагрузка по вирусной РНК. Протекает эта фаза волнообразно, и клинически, и биохимически. Уровень антител повышен стабильно.

У 50-55% больных ХГС преобладают печеночные проявления, с выраженным астеническим синдромом. У 45-50% больных наряду с печеночной симптоматикой наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления, с развитием васкулитов. HCV — это генерализованная инфекция, с вовлечением в процесс не только печени, но и многих других органов и тканей.

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ HCV -иифекции:

Гипотиреоз Гипертиреоз Тйреоидит Хашимото Сахарный диабет

Смешанная криоглобулинемия Идеопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия

Поражение слюнных желез и глаз

Лимфоцитарный сиалоаденит Язвы роговицы Мооге n , Увеит

Кожный некротизирующий васкулит Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема Узловатая эритема Малакоплакия, Крапивница

Нейромышечные и суставные

Миопатический синдром Периферическая полинейропатия Синдром Гийена-Барре Артриты, артралгии

Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз Легочный васкулит Гипертрофическая кардиомиопатия CRST — синдром Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа Синдром Бехчета, Дерматомиозит

Наиболее часто из внепеченочных проявлений встречается смешанная криоглобулинемия, особенно у женщин среднего и пожилого возраста при наличии цирроза печени. Ее обнаруживают у 42-96 % больных. Клинически она проявляется слабостью, артралгиями, периферической полинейропатией, артериальной гипертонией, поражением почек, синдромом Рейно. Развитие криоглобулинемии связано с уникальным иммунным феноменом, характерным для HCV -инфекции — высокой частотой продукции специфичного ревматоидного фактора, который является основой криоглобулинов II -Ш типов.

ГЦК регистрируется у 10% больных ХГС, у 15 % больных ВГВ, при сочетании гепатитов С и В — у 27%. Перерождение гепатоцитов может произойти на этапе ХГ, до развития ЦП, но чаще всего — 12,5 % — малигнизация наступает именно на фоне ЦП. Учитывая высокий риск развития рака печени, больные ХВГС должны регулярно проходить ультразвуковое обследование и контроль уровня альфа-фетопротеина сыворотки. Терапия ИФ значительно снижает риск злокачественного перерождения.

ДИАГНОСТИКА. Клиническая диагностика ОВГС основывается на сочетании клинических (увеличение печени и селезенки), эпидемиологических (переливание крови, оперативные вмешательства, внутривенное введение наркотиков), биохимических (повышение активности ферментов) и иммунологических данных (обнаружение в крови РНК HCV и анти- HCV ). Следует отметить, что острый гепатит диагностируется лишь у части больных.

Диагностика ХГС базируется на выявлении гепатоспленомегалии, гиперфер-ментемии, антител к HCV в течение не менее 6 месяцев, данных биопсии, при исключении других заболеваний печени.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Диагностическим стандартом является обнаружение антител к антигенам вируса, «золотым стандартом» диагностики -обнаружение вирусной РНК при помощи ПЦР. Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурных и неструктурных областях HCV , что объясняет их неодинаковую специфичность и диагностическую ценность. Диагностические тесты прошли трехэтапную эволюцию от систем 1 поколения к системам 4-го поколения. Они предназначены для скрининга крови на зараженность HCV и для подтверждения результатов. Следует помнить, что индикация анти- HCV решает проблему этиологического диагноза, но не характеризует фазу инфекционного процесса и прогноз. Поэтому единственным арбитражным критерием, характеризующим вирусемию и репликацию HCV , выявление генотипа и разграничение фаз течения и исходов ВГС, является обнаружение вирусной РНК в крови. PHK — HCV выявляется на 7-21 дни после заражения, когда отсутствуют клинические и биохимические проявления, нет анти- HCV IgM , которые появятся на 20-150 дни после заражения (в среднем — на 50 день). В дальнейшем имеет место прямая корреляция обнаружения HCV РНК и анти- HCV класса IgM . Контроль за HCV — PHK позволяет прогнозировать хронизацию. Однако, при очень низких, субпороговых концентрациях вируса, РНК может не определяться. При высоких концентрациях РНК определяется и в гепатоцитах при биопсии.

Диагностические критерии острой фазы, которая длится до 6 месяцев:

— наличие «точки отсчета» по данным эпиданамнеза (переливание крови и т.п.)

— острый гепатит (не всегда выраженный клинически);

— повышение активности АлАТ и АсАТ (более чем в 5 раз);

— появление анти- HCV cor IgM ;

— появление анти- HCV cor IgG ;

— отсутствие антител к неструктурным белкам ( NS 4);

Диагностические критерии латентной фазы, длящейся от 5 до 20 лет:

— наличие в анамнезе указаний на острую фазу;

— отсутствие клинических проявлений (может быть гепатомегалия);

— незначительное повышение АлАт (в 3 и менее раз);

— отсутствие анти- HCV IgM , или низкие их титры;

— присутствие анти- HCV IgG к структурным белкам в титрах 1:160 и выше (анти- HCV cor IgG );

— присутствие анти- HCV IgG к неструктурным белкам в тех же титрах (анти- HCV NS 4);

— непостоянное присутствие вирусной РНК в крови.

Диагностические критерии фазы реактивации, длящейся 5-10 лет:

— наличие в катамнезе указаний на острую фазу;

— появление клинических признаков хронического гепатита;

— повторное повышение уровня трансаминаз (в 3 и более раз);

— появление анти- HCV cor IgM и их постепенное нарастание;

— присутствие анти- HCV cor IgG и анти- HCV NS 4;

— нарастание содержания РНК HCV .

Определяющим методом диагностики ХГ является морфологическое исследование печени. Биопсия позволяет установить: диагноз, активность процесса в печени с помощью индекса гистологической активности, степень хронизации процесса с помощью индекса фиброза, эффективность проводимой терапии, а также — прогноз для данного больного.

Диагностические критерии выздоровления:

— указания в анамнезе на острую фазу ВГС сроком от года и более;

— отсутствие клинических проявлений;

— нормальные показатели трансаминаз;

— наличие анти- HCV IgG к структурным белкам в титрах 1:80 и ниже;

— наличие анти- HCV IgG к неструктурным белкам в низких титрах с постепенным их исчезновением в течение нескольких лет;

— отсутствие HCV РНК в крови.

ЛЕЧЕНИЕ. Программа лечения устанавливается с учетом фазы HCV -инфекции и состояния больных. При ВГС принципиально важно установить показания для этиотропной терапии и выбрать адекватную программу ее проведения. В настоящее время основу противовирусной терапии составляет сочетание препаратов ИФ и нуклеозидных аналогов.

Основными лицензированными средствами при НС V -инфекции являются препараты альфа-ИФ. Задачи ИФ-терапии — подавление активной репликации вируса, прекращение инфекционного процесса, достижение регресса патологических изменений в печени, предупреждение формирования цирроза и рака печени. Показанием для назначение ИФ-альфа служит установление репликативности НС V . Основной критерий репликации — положительный результат индикации HCV -РНК и анти- HCV cor IgM в крови, а также обнаружение названных маркеров в биоптатах печени. С другой стороны, высокий уровень HCV — PHK определяет преимущественные трудности лечения и вероятную резистентность больных к лечению ИФ. Обязательным критерием для назначения ИФ является повышение исходного уровня АлАТ. Нормальные или низкие показатели АлАТ рассматриваются как критерий отрицательного прогноза ИФ-терапии. У таких больных ИФ могут оказать скорее повреждающее действие. Это относится также и к больным, инфицированных генотипами 1Ь и 1 а. При генотипе 1 b более эффективными могут оказаться бета-ИФ и природные ИФ. Значительное отложение железа в биоптатах печени также обусловливает отрицательный прогноз. Таким же критерием является низкий уровень тромбоцитов.

Стандартная схема применения ИФ при ХГС: 3 ME 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев. Стабильно положительные результаты при применении монотерапии ИФ удается достичь не более чем у 20-25 % больных ХГС. Для улучшения результатов ИФ-терапии ее пролонгируют на 18 и 24 месяца, что также не всегда обеспечивает преимущественные результаты.

Многие исследователи видят перспективу улучшения результатов применения ИФ в более строгом отборе больных для проведения этиотропного лечения. Предлагается учитывать признаки, позволяющие прогнозировать благоприятные результаты. К ним относятся: генотип HCV 2-6; низкий уровень НС V РНК (менее 105 к/мл); короткий период заболевания; женский пол; отсутствие ожирения; отсутствие морфологических признаков выраженного ЦП; отсутствие алкоголизма, наркомании и гомосексуализма; ВИЧ-негативность, молодой возраст.

При назначении высоких доз ИФ и удлинении курса терапии нарастают побочные эффекты. Наиболее постоянным является гриппоподобный синдром, который проявляется лихорадкой, ознобом, головными, мышечными и суставными болями, тошнотой, снижением аппетита, нарушением сна. Все эти симптомы обычно выражены нерезко, продолжаются до 2 недель, не являются препятствием для продолжения курса. Для купирования гриппоподобных проявлений можно назначать парацетамол, НПВС, разделять суточную дозу на 2 приема, или проводить инъекцию перед сном. При многомесячных курсах применения ИФ возможны анорексия, выпадение волос, прогрессирующая усталость, нарушения психического статуса в виде беспокойства, тревоги, возбудимости, раздражительности, депрессий, могут быть суицидальные попытки и эпиприпадки. Возможны осложнения со стороны крови -тромбоцитопения, лейкопения. У беременных женщин, получающих ИФ, существует потенциальная опасность тератогенного действия.

Альтернативой монотерапии ИФ является сочетанное применение ИФ и нуклеозидных аналогов. Применяются нуклеозиды 3 основных групп: ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы, аналоги пирофосфата.

Из ингибиторов обратной транскриптазы при ВГС наиболее эффективны рибавирин и азидотимидин.

Рибавирин (виразол, виразид, рибамидил) выпускается в капсулах по 100 мг и при ГС назначается до 1200мг\сутки внутрь в 3-4 приема. Курс лечения-2-5 недель в острой фазе, до 6 месяцев — в хронической.

Современный стандарт лечения ХГС — это комбинированное применение ребетола (рибавирина) в капсулах по 1000-1200 мг/сутки и Интрона А парентерально по 3 млн. ME х 3 раза в неделю. Синергизм противовирусной и иммуномодулирующей активности ребетола и Интрона А обеспечивает стойкую элиминацию вируса у 40% больных.

При ВГС применяются также ингибиторы протеазы и аналоги пирофосфата. Ингибиторы протеазы, проникнув в пораженную клетку, блокируют активность вирусного фермента—протеазы, которая работает на стадии воспроизводства вирионов, тем самым, предупреждая создание новых вирусных частиц. Положительным свойством ингибиторов протеаз является то, что они остаются и в хронически инфицированных клетках, т.к. для их активизации не требуются клеточные метаболиты. К данной группе относятся: индинавир, саквинавир, ритонавир, нелфинавир.

С целью улучшения фармакологических свойств ИФ была разработана пегилированная форма Интрона А — ПегИнтрон. Это Интрон А, конъюгированный с по-лизтиленгликолем. ПегИнтрон обладает стойким и высоким противовирусным эффектом и сопоставимой переносимостью с Интроном А. ПегИнтрон вводят 1 раз в неделю.

При монотерапии ПегИнтрон следует назначать в дозе 0,5 или 1,0 мкг\кг один раз в неделю подкожно. Лечение первоначально рекомендуют продолжать 6 месяцев. Если к этому сроку удается добиться элиминации вирусной РНК, то терапию целесообразно продолжить еще до 12 месяцев.

При комбинированной терапии ПегИнтрон следует назначать в дозе 1,5 мкг/кг один раз в неделю подкожно в сочетании с ребетолом в дозе 10,6 мкг\кг. Капсулы ребетола следует принимать ежедневно 2 раза утром и вечером во время еды. Длительность лечения должны быть не менее 6 месяцев.

На протяжении всего курса ИФ-терапии назначают препараты УДХК в капсулах, в дозе 10мг\кг сутки. Фоновое значение при лечении ИФ имеет длительный прием витамина Е.

Особенности ведения и лечения женщин детородного возраста и беременных, страдающих ХГ, будут обсуждаться в главе «Хронический гепатит».

Диспансеризация проводится также, как при гепатитах В и D .

Хронические гепатиты (ХГ) — это диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, с развитием некрозов и разрастанием по портальным трактам соединительной ткани, без образования ложных долек.

Согласно международной классификации (Лос-Анджелес, 1994),

ХГ подразделяются следующим образом:

1. По этиологическим и патогенетическим критериям (хронические вирусные гепатиты В, C , D , mixt ; неверифицированные хронические вирусные гепатиты; криптогенный ХГ; аутоиммунный ХГ; лекарственный ХГ; ХГ на фойе первичного билиарного цирроза; ХГ на фоне склерозирующего холангита).

2. По степени активности (слабо выраженная, умеренно выраженная, выраженная).

3. По морфологическим проявлениям (без фиброза; со слабо выраженным перипортальным фиброзом; умеренным фиброзом с портопортальными септами; выраженным фиброзом с портоцентральными септами; с переходом в цирроз).

ХГ у беременных встречается нечасто, что можно объяснить нарушением менструальной функции и бесплодием у женщин с такой патологией. Основные клинические ХГ проявления у беременных такие же, как и у небеременных женщин.

Картина ХГ складывается из сочетания различных клинико-биохимических синдромов: диспепсического, астеновегетативного, цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического. Для беременных характерна большая выраженность симптомов холестаза. Малые Печеночные знаки (пальмарная эритема, телеангиоэктазии) у беременных наблюдаются значительно чаще вследствие гиперэстрогении. Степень активности и стадию ХГ вне беременности определяют при морфологическом исследовании. У беременных в нашей стране биопсия печени не производится.

Картина астеновегетативного синдрома включает слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, различные невротические расстройства, потерю массы тела.

Диспепсический синдром складывается из таких симптомов, как снижение аппетита, горечь во рту, постоянная или усиливающаяся после еды тошнота. В некоторых случаях отмечаются неустойчивый стул, периодическая рвота. Гепатомегалия обусловливает появление болей. Болевой синдром характеризуется чувством тяжести или распирания, реже — постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, которые могут усиливаться после физической нагрузки. Край печени выступает на 1-2 см. и более из-под реберной дуги, умеренно плотный, заостренный, эластической консистенции, мало болезненный при пальпации. Так как в поздние сроки беременности пальпация печени затруднена, ее лучше проводить в положении лежа на левом боку с полусогнутыми коленными суставами. При активном воспалительном процессе у трети беременных отмечается спленомегалия, чаще умеренная.

У ряда больных ХГ может протекать под «маской» раннего токсикоза с выраженной тошнотой и рвотой, продолжающимися при сроке свыше 16 недель, или субфебрилитета невыясненной этиологии, с артралгиями и миалгиями. Могут иметь место геморрагические проявления: кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехиальная сыпь.

Важное значение в диагностике ХГ имеют результаты биохимических исследований. При активном гепатите возможны гипербилирубинемия, гипопротеине-мия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение тимоловой и снижение сулемовой проб, повышение активности аминотрансфераз, нарушение протромбинообразовательной функции, увеличение щелочной фосфотазы, ГГТП, холестерина. Необходимо учитывать, что у беременных, особенно при наличии позднего токсикоза, может определяться незначительное увеличение холестерина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, отмечаться гипо — и диспротеинемия. Это связывают с повышением экскреции эстрогенов, продукцией некоторых ферментов плацентой, определенная роль отводится продуктам жизнедеятеятельности плода. Этиологический диагноз ХГ устанавливается на основании иммунологических методов и данных ПЦР. Для своевременной диагностики имеют значение скрининговые исследования на HBsAg и anti — HCV женщин в группах риска инфицирования вирусами гепатита.

У большинства больных ХГ беременность не представляет риска для матери. Течение ХГ у беременных, как правило, характеризуется низкой активностью и редкими обострениями, которые проявляются нарастанием лабораторных признаков цитолиза и чаще наблюдаются в первой половине беременности, или после родов. Поскольку повреждение печени при ХГ вирусной этиологии иммуно-опосредованно, активность печеночного процесса во второй половине беременности нередко снижается за счет физиологической иммуносупрессии. Факторами риска развития обострений или осложнений ХГ в связи с беременностью является наличие до ее наступления признаков активного печеночного процесса и/или холестаза, а также наличие ЦП с признаками портальной гипертензии. У таких больных во время беременности повышается риск развития гестоза (50-60 %); недонашивания беременности, включая спонтанные аборты (15-20 %) и преждевременные роды (21%); активного пери — и интранатального инфицирования ребенка, возрастает вероятность перинатальной гибели плода (20-22%). Материнская смертность в группе ХГ составляет 8-9%.

Так как у женщин детородного возраста ХГ может представлять риск не только для их здоровья, но и для здоровья потомства, особенно важны своевременная диагностика и лечение выявленных больных.

Согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям ВОЗ, беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита. С другой стороны, многие исследователи придерживаются мнения, что женщинам, больным ХГ с выраженной активностью, рекомендуется воздерживаться от беременности. Это связано с тем, что у беременных из этой группы компенсаторно-приспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных женщин. При беременности в большей степени страдает белоксинтетическая и дезинтоксикационная функции печени. По некоторым данным, лишь 10 % женщин, страдающих ХГ с высокой активностью, смогли выносить беременность, родить детей и воспитать их до взрослого возраста. Однако, большинство женщин, страдающих ХГ, при наступлении беременности стараются ее сохранить.

Все беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие HBsAg в сыворотке крови. Учитывая отсутствие в настоящее время способов специфической профилактики перинатального инфицирования и возможности лечения HCV -инфекции у беременных, считается нецелесообразным введение обязательного скрининга на anti — HCV , обследованию подлежат только беременные в группах риска. Рекомендации в отношении скрининга на anti — HCV у беременных остаются предметом дискуссий.

Терапия противовирусными препаратами, безусловно, показана молодым женщинам детородного возраста, имеющим ХГ с признаками активности, но она должна проводиться до наступления беременности.

Учитывая особенности течения ХГ у беременных, а также антипролиферативные эффекты интерферона — альфа проведение противовирусной терапии во время беременности не рекомендуется. Описано несколько десятков наблюдений завершившихся беременностей, во время которых из-за несвоевременно диагностированной беременности или по жизненным показаниям применяли ИФ. Врожденные уродства при этом отсутствовали, но отмечалась значительная частота гипотрофии плода. Если беременность наступила на фоне продолжающейся терапии ИФ, считают, что абсолютных показаний к прерыванию беременности нет.

Применение рибавирина во время беременности противопоказано, так как препарат обладает тератогенным воздействием. Женщины репродуктивного возраста, получающие рибавирин, должны использовать контрацептивы. Продолжительность тератогенного риска после прекращения терапии рибавирином точно не определена. По общепринятым рекомендациям беременность у женщин, получивших курс лечения этим препаратом, возможна не ранее, чем через полгода-год.

Несмотря на наличие определенного опыта применения ламивудина в сочетании с ИФ у беременных, его безопасность для плода еще не определена.

Возможной мерой, позволяющей уменьшить риск инфицирования ребенка, является родоразрешение путем кесарева сечения. Однако официальной рекомендации по проведению операции кесарева сечения женщинам из групп риска в отечественной практике нет.

Наличие хронической НВ V — или HCV -инфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного.

Беременные, страдающие ХГ со стойкой ремиссией, не нуждаются в лекарственной терапии. Их следует ограждать от воздействия гепатотоксических веществ, в том числе и медикаментозных. Они должны избегать значительных физических нагрузок, переутомления, переохлаждения, психотравмирующих ситуаций, различных физиотерапевтических процедур на область печени. Им следует придерживаться 4-5 разового питания. Рекомендуется исключить алкоголь содержащие напитки, жирные сорта мяса, птицы, грибы, консервы, копчености, шоколад. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и минеральных веществ. Беременным вредно устраивать голодные дни. Недостаточное питание матери приводит к дегенеративным изменениям в плаценте и задержке внутриутробного развития плода. При астено-невротических проявлениях можно назначать седативные средства: отвар корня валерианы и травы пустырника в обычных терапевтических дозах.

Проводятся мероприятия по нормализации метаболических процессов в печени. В общепринятых дозах назначаются липотропные вещества, гепатопротекторы, витамины и мембраностабилизирующие препараты.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит, с наличием гипергаммаглобулинемии и тканевых ауто-антител, который в большинстве случаев поддается иммуносупрессивной терапии. Беременность у больных АИГ встречается нередко, так как эта форма поражения печени наблюдается преимущественно у женщин молодого возраста. Высокая активность печеночного процесса сопровождается, как правило, аменореей, однако лечение ГКС изолированно или в сочетании с азатиоприном приводит к ремиссии заболевания. Ремиссия поддерживается низкими, или средними дозами иммуносупрессивных препаратов, на этом фоне у части женщин восстанавливается репродуктивная функция. Беременность в этой группе женщин не представляет большого риска для здоровья женщины, если тщательно выполняются условия корригирующей терапии. ГКС применяют у беременных, страдающих аутоиммунными заболеваниям, а также перенесших трансплантацию органов, уже на протяжении нескольких десятилетий. Накопленный значительный опыт свидетельствует о безопасности применения низких и средних доз ГКС у беременных. Однако следует помнить, что при использовании ГКС в 1 триместре беременности риск рождения детей с незаращением твердого неба в 3,4 раза выше, чем в популяции. Применение ГКС в период лактации считается безопасным.

Опыт использования азатиоприна во время беременности, а также экспериментальные данные полностью не исключают возможность тератогенного эффекта препарата и развития иммуносупрессии у новорожденных. Поэтому во время беременности у женщин с АИГ азатиоприн по возможности должен быть отменен.

4.4. Первичные холестатические поражения печени

Первичные холестатические поражения печени у взрослых представлены двумя основными нозологическими формами — первичным билиарным циррозом (ПБЦ) и первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). ПБЦ—хроническое холестатическое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание мельчайших (междольковых и септальных) желчных протоков, предположительно обусловленное аутоиммунными реакциями и способное прогрессировать до ЦП. Заболевание, основными проявлениями которого являются кожный зуд и холестатическая желтуха, наблюдается преимущественно у женщин в возрасте 40 — 60 лет, однако может развиваться в более раннем возрасте. У молодых женщин заболевание проявляется кожным зудом, что во время беременности может быть неправильно расценено как внутрипеченочный холестаз беременных.

ПСХ — хроническое прогрессирующее фиброзирующее воспаление вне- и внутрипеченочных желчных протоков неизвестной этиологии, приводящее к билиарному ЦП. Заболевание обычно развивается в молодом возрасте и часто (около 70 %) сочетается с неспецифическим язвенным колитом, реже — с болезнью Крона. Поражение печени длительно протекает бессимптомно. Основными клиническими проявлениями заболевания являются желтуха, кожный зуд, слабость, утомляемость.

В случае развернутого активного ЦП любой этиологии с синдромом портальной гипертензии беременность наблюдается крайне редко. Это обусловлено нарушением репродуктивной функции у таких женщин. Тем не менее, при ремиссии заболевания, беременность достижима. Если беременность наступает, то характерны высокая частота осложнений как в течение заболевания, так и в течение беременности и высокая перинатальная смертность. Обострение процесса в период беременности отмечается у 50 % больных, самопроизвольные аборты — у 8 %, преждевременные роды — у 2 %, мертворождение – 5 %. У женщин с ЦП могут возникнуть маточные кровотечения в послеродовом периоде или после аборта, что обусловлено нарушением факторов свертывания. Наиболее сложную проблему у таких больных представляет наличие варикозно расширенных вен пищевода, создающих высокий риск для жизни матери и плода. Частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных с ЦП составляет 19-20 %. Беременность увеличивает риск кровотечения из вен пищевода, что связано с повышением портального давления, а также с частым развитием рефлюкс-эзофагита. Кровотечения возникают чаще во 2 или начале 3 триместра беременности, что связывают с происходящим именно в этот период максимальным нарастанием объема циркулирующей крови. Кровотечения в 1 триместре беременности и в родах наблюдается крайне редко.

Тщательная оценка риска в связи с возможной беременностью у больных ЦП должна проводиться до ее наступления. Больные должны получить рекомендации по контрацепции. Следует помнить, что больным ХГ и ЦП противопоказаны гормональные контрацептивы.

При необходимости хирургическая коррекция портальной гипертензии должна осуществляться до наступления беременности. Беременным, имеющим высокий риск кровотечения из вен пищевода, прерывание беременности следует предлагать на ранних ее сроках, то есть до 12 недель. В более поздние сроки беременности риск ее прерывания не оправдай.

В случае наступления беременности и категорического отказа женщины от ее прерывания, необходимо тщательное врачебное наблюдение. Беременную следует трехкратно госпитализировать в отделение патологии беременности: до 12 недель, в середине второго триместра (22 недели) и при сроке 32 недели. В стационаре динамически оценивается фаза заболевания, степень его активности, стадия портальной гипертензии и состояние компенсации печеночно-клеточной недостаточности, выраженность гиперспленизма.

Считают, что роды через естественные родовые пути не увеличивают риска кровотечения. При затяжном 2 периоде родов рекомендуется наложение выходных акушерских щипцов.

При наличии варикозно расширенных вен пищевода и прямой кишки и других признаков декомпенсации ЦП самостоятельные роды исключаются. Рекомендуется операция кесарево сечение, в тяжелых случаях досрочная.

4.5. Доброкачественные гипербилирубинемии

Доброкачественные гипербилирубинемии (ДГ) — заболевания, связанные с наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой, без выраженного нарушения функции и структуры печени и явных признаков холестаза н повышенного гемолиза.

К ДГ относятся 7 врожденных синдромов. Это синдромы: Криглера-Найяра 1 и II типов; Жильбера; Дабина-Джонсона; Ротора; Люси-Дрисколл; болезнь Байлера и доброкачественный семейный возрастной холестаз. Последние 3 встречаются очень редко.

Возникновение всех синдромов обусловлено нарушением обмена билирубина с увеличением в крови уровня неконъюгироваиного билирубина и накоплением его а тканях. Реакция конъюгации билирубина имеет огромный биологический смысл, превращая высокотоксичный билирубин в малотоксичное, хорошо растворимое соединение билирубин-диглюкуронид, то есть конъюгированный билирубин. Свободный билирубин легко соединяется с эластической тканью, в большом количестве содержится в коже, слизистых, стенках кровеносных сосудов, обусловливая желтуху.

В 1952 г. американские педиатры Дж. Криглер и В. Найяр описали 2 варианта нового синдрома. Синдром Криглера-Найяра I типа является врожденной патологией с аутосомно-рецесснвным типом наследования, развивается в первые часы жизни ребенка. Одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Патогенез заболевания обусловлен полным отсутствием фермента урндин-5-днфосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ), необходимого для конъюгации билирубина в гепатоцитах. При синдроме Криглера-Найяра I типа УДФГТ полностью отсутствует, происходит резкое увеличение свободного билирубина (более 200 мкмоль/л). Так как в первые сутки после рождения проницаемое п. гемато-энцефалического барьера высока, происходит быстрое накопление пигмента а ядрах серого вещества головного мозга, с развитием картины тяжелой ядерной желтухи. Билирубиновая энцефалопатия проявляется развитием мышечной гипертонии, нистагма, опистотонуса, атетоза, тонических и клонических судорог. Прогноз неблагоприятный, без проведения лечебных мероприятий больные умиряют в 1-е сутки после рождения. При аутопсии печень не изменена. Проба с фенобарбиталом отрицательна.

Наиболее рациональным в лечении данного синдрома является проведение в течение 16 часов в сутки фототерапии для разрушения билирубина в тканях, с последующей трансплантацией печени. При синдроме Криглера-Найяра 2 типа УДФГТ синтезируется, но ее активность снижена. Общий билирубин — не более 200 мкмоль/л, билирубиновая энцефалопатия менее выражена. Желтуха проявляется в первые месяцы жизни, течение ее прогрессирующее. При раннем и адекватном лечении прогноз благоприятный. Единственный метод лечения-назначение индукторов микросомальных ферментов печени: фенобарбитала в индивидуальной дозе. Возможно сочетанное применение фототерапии.

Самым распространенным среди ДГ (до 11 % в популяции) является синдром Жильбера (СЖ). Заболевание было впервые описано в 1901 г. Августином Николасом Жильбером. СЖ передается по аутосомно-доминантному типу, возраст манифестации приходится на период от 7 до 30 лет. Длительно может протекать латентно, являясь случайно находкой при обследовании по поводу другой патологии. Основной причиной развития СЖ наряду со снижением активности УДФГТ является генетически обусловленное нарушение процесса захвата гепатоцитом билирубина вследствие изменения структуры белка-транспортера мембраны печеночной клетки. Уровень неконъюгированного билирубина не превышает 80 мкмоль/л, желтуха носит интермиттирующнй характер с периодами полной компенсации. Клиника обусловлена появлением иктеричности склер и легкой желтушности, усиливающейся после физической нагрузки или длительного голодания. Классической картиной является описанная Жильбером триада: ксантелазмы век, печеночная маска и желтый цвет кожи. При постановке диагноза ориентируются на изолированное повышение уровня неконъюгированного билирубина. Особенно после проведения пробы с голоданием. При биопсии в гепатоцитах обнаруживают значительное количество пигмента липофусцина. Гипербилирубинемия при СЖ пожизненная, продолжительность жизни не ниже, чем у здоровых людей. Лечение СЖ может быть ограничено диетой и режимом. Больного необходимо информировать о том, что желтуха может ус ил» яаться после голодания, рвоты, интеркуррентных заболеваний, приема парацетамола. В таких случаях для снижения билирубина назначают фенобарбитал по 0,1 г 3 раза в день в течение 2 недель.

Синдром Дабина-Джонсона (СДД) описан в 1954 г. Распространено заболевание преимущественно на Среднем Востоке, частота встречаемости -0,2-1 %, чаще у мужчин в возрасте 20-25 лет, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Патогенез СДЦ связан с нарушением транспорта билирубина в гепатоцит и из него за счет несостоятельности АТФ-зависимой траспортной системы мембраны клетки. В связи с этим нарушается поступление билирубина в желчь, с возникновением рефлюкса билирубина из гепатоцита в кровь. Это косвенно подтверждается вторым пиком концентрации красителя в крови через 2 ч при проведении пробы с бромсульфалеином. Характерный морфологический признак — «шоколадная печень» вследствие скопления темно-коричневого грубозернистого пигмента. СДЦ проявляется постоянной желтухой, иногда кожным зудом, болями в правом подреберье, диспепсией, астеническими симптомами, увеличением печени и селезенки. СДЦ может дебютировать в любом возрасте. Может развиваться после длительного приема гормональных противозачаточных препаратов и при беременности. Диагноз ставят на основании бромсульфалеиновой пробы, выраженного замедления выведения контрастного вещества в желчь при холецистографии, отсутствия контрастирования желчного пузыря. Уровень общего билирубина не превышает 100 мкмоль/л, соотношение свободного и связанного билирубина «50 на 50». Лечение СДЦ не разработано. Качество жизни при данной патологии ухудшается, продолжительность жизни не изменяется.

Близким к СДЦ является синдром Ротора (СР), описанный в 1948 г. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, манифестирует в период от рождения до пубертатного возраста. Клинически проявляется выраженными диспепсическими явлениями, болями в правом подреберье, выраженной желтухой; может протекать бессимптомно. Повышение уровня общего билирубина и его распределение по фракциям аналогично СДЦ.

Патогенез СР обусловлен преимущественным нарушением захвата билирубина синусоидальным полюсом гепатоцита. Отличительным признаком СР является отсутствие накопления пигмента в печени, нормально контрастирующий при холецистографии желчный пузырь, отсутствие второго пика в пробе с бромсульфалеином. Патогенетическое лечение также отсутствует.

Прогноз беременности при данной патологии также благоприятен для матери и ребенка. Доброкачественные гипербилирубинемии (синдром Жильбера, синдром Дабин — Джонсона и синдром Ротора) в сочетании с беременностью встречаются редко. В литературе имеются единичные сообщения о такой патологии у беременных.

В последние годы доказана способность некоторых лекарств (зиксарин, фенобарбитал) индуцировать синтез микросомальных ферментов и особенно ферментов, осуществляющих конъюгацию билирубина. Применение их у больных с доброкачественной гипербилирубинемией способствует снижению уровня билирубина в сыворотке крови. Однако у таких больных во время беременности не рекомендуется использовать зиксарин ввиду не изученности его действия на плод. Фенобарбитал допустим только в небольших дозах.

Таким образом, доброкачественные гипербилирубинемии не представляют опасности для беременных женщин и не являются противопоказанием для сохранения беременности.

4.6. Болезнь Вильсона — Коновалова

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона—Коновалова) — хроническое прогрессирующее заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь обусловлена нарушением обмена меди и белка и характеризуется сочетанным поражением печени, центральной нервной системы почек и глаз.

Впервые заболевание описано английским невропатологом Вильсоном в 1912 году и названо им гепатолентикулярная дегенерация. Затем данный патологический синдром был изучен Н.В. Коноваловым и более детально описан в 1960 году под названием гепатоцеребральная дистрофия. Распространенность болезни составляет 1:500 — 1:200. Чаще встречается и районах, где высок процент браков между кровными родственниками, например, в СНГ в западных районах Украины и Белоруссии.

Патогенез заболевания связан с генетическим дефектом синтеза церулоплазмина, что приводит к нарушению обмена меди. Медь — существенный компонент некоторых энзимов (цитохромоксидаза, тироксиназа) и белков без ферментной активности (цереброкупреин, эритрокупреин). Церулоплазмин — сывороточный белок а2-глобулиновой фракции. Синтезируется он в печени, концентрация его в крови вне беременности составляет 0,2 — 0,3 г/л. Каждая молекула церулоплазмина связывает 8 атомов меди. Таким образом, 95 % сывороточной меди находится в связанном виде. В результате нарушения синтеза церулоплазмина медь оказывается лишь рыхло связанной с альбумином и аминокислотами, легко отщепляется от них, в большом количестве выделяется с мочой и откладывается в тканях, в основном в печени, частично в головном мозге, роговице глаз. Избыток свободной меди угнетает активность окислительных и некоторых других ферментов, что приводит к гибели клеток.

Заболевание начинается в детском и молодом возрасте, различают три стадии болезни: доклиническую, висцеральную, неврологическую. Развитию симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства в виде нарушения деятельности печени, нередко наблюдается гепатолиенальный синдром. Поражение печени отмечается при всех формах гепатоцеребральной дистрофии. Степень поражения печени находится в прямой зависимости от длительности заболевания. В течение первых 3 лет развивается хронический активный гепатит с желтухой, высокой активностью аминотрансфераз, гиперглобулинемией. При давности болезни более 9 лет развивается ЦП с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью.

Патология нервной системы характеризуется нарушением психики и экстрапирамидными расстройствами в виде мышечной ригидности, гиперкинезов. Типичный симптом болезни — отложение зеленовато-бурого медьсодержащего пигмента по периферии роговой оболочки глаз (кольцо Кайзера — Флейшера).

Поражением печени и головного мозга не исчерпываются висцеральные проявления гепатоцеребральной дистрофии. Известны следующие внепеченочные проявления болезни Вильсона-Коновалова:

— эндокринные (аменорея, гинекомастия, замедленное половое созревание, спонтанные аборты, гипопаратиреоидизм, гиперкальциурия);

— психиатрические (психозы, нарушение поведения, аффективные состояния, депрессия, кататония, когнитивные нарушения);

— ренальные (проксимальная канальцевая дисфункция, или синдром Фанкони, дистальная канальцевая дисфункция, мочекаменная болезнь);

— гематологические (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения, коагулопатия);

— костные (остеопороз, остеоартропатия, остемаляция, остеохондрит);

— глазные (кольцо Кайзера-Флейшера, катаракта);

— Кожные (гиперпигементация, голубоватый цвет ногтевых лунок).

Основными диагностическими критериями служат клинические признаки поражения печени, нервной системы, обнаружение кольца Кайзера — Флейшера, снижение церулоплазмина в сыворотке крови (менее 0,2 г/л), увеличение экскреции меди с мочой (более 100 мкг в сутки). В диагностически трудных случаях показана пункционная биопсия печени.

Сочетание болезни Вильсона — Коновалова и беременности является редкостью, так как у таких больных часто наблюдается нарушение менструальной функции и бесплодие. Если беременность наступает, то женщины, как правило, переносят ее. Это связано с тем, что плод забирает часть меди у матери, а также, возможно, с повышением уровня церулоплазмина во время беременности. Поражение печени при болезни Вильсона — Коновалова, в том числе на стадии ЦП в отсутствие выраженных признаков портальной гипертонии, не является показанием к прерыванию беременности. Основную проблему в ведении таких больных представляет необходимость продолжения элиминирующей медь терапии на протяжении беременности, так как полная ее отмена может привести к опасному для жизни женщины обострению заболевания. В то же время, риск отрицательных действий на плод (тератогенез, нарушения развития соединительной ткани) при применении D -пеницилламина полностью не исключается. В период беременности рекомендуется снижать дозы D -пеницилламина в 3 — 4 раза. В последние годы для поддержания ремиссии заболевания у беременных предлагают применять препараты цинка. Несмотря на пока небольшой опыт лечения, этими препаратами во время беременности предполагается безопасность их применения для плода.

Таким образом, заболевания печени вирусной и невирусной этиологии, нередко встречающиеся у женщин детородного возраста, ставят, как перед акушерами-гинекологами, так и перед инфекционистами — целый ряд проблем. Они связаны с возможным риском осложнений как в течение заболевания в связи с наступлением беременности, так и осложнений самой беременности. Необходимо оценивать имеющийся риск для ребенка в связи с возможностью пери — и интранатального инфицирования вирусами гепатита, а также применением во время беременности некоторых лекарственных препаратов. Беременность, предъявляющая значительные требования к организму, очень часто видоизменяет течение заболевания и может даже приводить к декомпенсации болезни.

Чрезвычайно важны своевременное выявление и лечение хронических заболеваний печени еще до наступления беременности. Тщательная оценка степени риска для матери и плода должна осуществляться в каждом конкретном случае. Это необходимо для выбора правильной тактики ведения и лечения больных при наступлении беременности.

1. Анохина В.А., Гумерова А.А. Вирусные гепатиты в структуре перина-тальнатальных инфекций. Русский медицинский журнал, 2002; 2: С. 32-34.

2. Браун Дж. Антенатальная охрана плода: Пер. с англ. — М: Медицина, 1982, 510 С.

3. Бурков С.Г., Положенкова Л.А. Болезни органов пищеварения и беременность /Руководство по гастроэнтерологии/ под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. М.: Медицина, 1996; 720 С.

4. Горбаков В.В. Хронические вирусные гепатиты. Новый медицинский журнал, 1996; 5-6: С. 24-27.

5. Ивашкин В.Т. К новой классификации хронических гепатитов. Русский медицинский журнал, 1995; 3: С. 7-12.

6. Игнатова Т.М. Хронические заболевания печени у беременных. Терапевтический архив, 2002; 10: С. 55-59.

7. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Шехтман М.М., Сухих Г.Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность. Акушерство и гинекология, 1993; 2: С. 20-22.

8. Кочи М.Н., Гилберт Г.Л., Браун Дж. Б. Клиническая патология беременных и новорожденного. М., 1986, 448 С.

9. Логинов А.С. Хронические гепатиты и циррозы печени. — М.: Медицина, 1987, 269 С.

10. Майер К-П. Гепатит и последствия гепатита. М., 1999, 432 С.

11. Михайленко Е.Т., Закревский А.А., Богдашии Н.Г., Гутман Л.Б. Беременность и роды при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы. Киев, 1990,184 С.

12. Мартынов К. А., Фарбер Н.А. Акушерская тактика при остром жировом гепатозе беременных. Акушерство и гинекология, 1983; 3, С. 6-8.

13. Надинская М.Ю. Лечение хронических вирусных гепатитов. Русский медицинский журнал, 2001; 6: С. 271-274.

14. Николаева Е.И., Бобкова MB . Hellp — синдром или острый гепатоз беременных? Медицинская помощь, 1994; 2: С. 23-26.

15. Подымова С.Д. Болезни печени. М., 1993, 544 С.

16. Репина М.А. и др. Острый жировой гепатоз беременных. Акушерство и гинекология, 1987; 6: С. 26-30.

17. Соринсон С.И. Вирусные гепатиты. С.-Петербург, «Теза», 1998, 391 С.

18. Фарбер Н.А., Мартынов К.А. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина. 1990, 208 С.

19. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. «Триада- X », 1997, 304 С.

20. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. С.-Петербург, «Ренкор», 1995, 484 С.

источник