Меню Рубрики

Билиарная болезнь печени что это такое

Первичный билиарный цирроз печени – хронический прогрессирующий деструктивно-воспалительный процесс аутоиммунного генеза, поражающий внутрипеченочные желчные протоки и приводящий к развитию холестаза и цирроза. Первичный билиарный цирроз печени проявляется слабостью, кожным зудом, болью в правом подреберье, гепатомегалией, ксантелазмами, желтухой. Диагностика включает исследование уровня печеночных ферментов, холестерина, антимитохондриальных антител (АМА), IgM, IgG, морфологическое исследование биоптата печени. Лечение первичного билиарного цирроза печени требует проведения иммуносупрессивной, противовоспалительной, антифибротической терапии, приема желчных кислот.

Первичный билиарный цирроз печени развивается преимущественно у женщин (соотношение заболевших женщин и мужчин 10:6), средний возраст пациентов составляет 40-60 лет. В отличие от вторичного билиарного цирроза печени, при котором имеет место обструкция внепеченочных желчных протоков, первичный билиарный цирроз протекает с постепенным разрушением внутрипеченочных междольковых и септальных желчных протоков. Это сопровождается нарушением желчевыделения и задержкой токсических продуктов в печени, приводя к прогрессирующему снижению функциональных резервов органа, фиброзу, циррозу и печеночной недостаточности.

Этиология первичного билиарного цирроза печени неясна. Заболевание часто носит семейный характер. Отмеченная связь между развитием первичного билиарного цирроза печени и антигенами гистосовместимости (DR2DR3, DR4, В8), характерными для патологии аутоиммунного характера. Данные факторы указывают на иммуногенетическую составляющую заболевания, обусловливающую наследственную предрасположенность.

Первичный билиарный цирроз печени протекает с системным поражением эндокринных и экзокринных желез, почек, сосудов и довольно часто сочетается с сахарным диабетом, гломерулонефритом, васкулитом, синдромом Шегрена, склеродермией, тиреоидитом Хашимото, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, целиакией, миастенией, саркоидозом. Поэтому первичный билиарный цирроз печени находится в фокусе внимания не только гастроэнтерологии, но и ревматологии.

В развитии первичного билиарного цирроза печени не исключается пусковая роль бактериальных агентов и гормональных факторов, инициирующих иммунные реакции.

В соответствии с происходящими гистологическими изменениями выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза печени: дуктальную (стадию хронического негнойного деструктивного холангита), дуктуллярную (стадию пролиферации внутрипеченочных протоков и перидуктального фиброза), стадию фиброза стромы и стадию цирроза.

Дуктальная стадия перевичного билиарного цирроза печени протекает с явлениями воспаления и деструкции междольковых и септальных желчных протоков. Микроскопическая картина характеризуется расширением портальных трактов, их инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами. Поражение ограничено портальными трактами и не распространяется на паренхиму; признаки холестаза отсутствуют.

В дуктуллярной стадии, соответствующей пролиферации холангиол и перидуктальному фиброзу, отмечается распространение лимфоплазмоцитарной инфильтрации в окружающую паренхиму, снижение числа функционирующих внутрипеченочных протоков.

В стадии фиброза стромы на фоне воспаления и инфильтрации печеночной паренхимы отмечается появление соединительнотканных тяжей, соединяющих портальные тракты, прогрессирующая редукция желчных протоков, усиление холестаза. Происходит некроз гепатоцитов, нарастают явления фиброза в портальных трактах.

В четвертой стадии развивается развернутая морфологическая картина цирроза печени.

Течение первичного билиарного цирроза печени может быть бессимптомным, медленным и быстропрогрессирующим. При бессимптомном течении заболевание обнаруживается на основании изменений лабораторных показателей – повышения активности щелочной фосфатазы, увеличения уровня холестерина, выявления АМА.

Наиболее типичным клиническим проявлением первичного билиарного цирроза печени служит кожный зуд, который предшествует появлению желтушного окрашивания склер и кожи. Кожный зуд может беспокоить в течение нескольких месяцев или лет, поэтому часто пациенты все это время безуспешно лечатся у дерматолога. Беспокоящий зуд приводит к множественным расчесам кожи спины, рук и ног. Желтуха обычно развивается спустя 6 месяцев-1,5 года после начала кожного зуда. У пациентов с первичным билиарным циррозом отмечаются боли в правом подреберье, гепатомегалия (селезенка чаще всего не увеличена).

Гиперхолестеринемия довольно рано приводит к появлению на коже ксантом и ксантелазм. К кожным проявлениям первичного билиарного цирроза печени также относят сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, пальмарную эритему. Иногда развиваются кератоконъюнктивит, артралгии, миалгии, парестезии конечностей, периферическая полиневропатия, изменение формы пальцев по типу «барабанных палочек».

В развернутой стадии первичного билиарного цирроза печени появляется субфебрилитет, нарастает желтуха, ухудшение самочувствия, истощение. Прогрессирующий холестаз вызывает диспепсические расстройства – диарею, стеаторею. Осложнениями первичного билиарного цирроза печени могут служить желчнокаменная болезнь, язвы 12-перстной кишки, холангиокарциномы.

В поздней стадии развивается остеопороз, остеомаляция, патологические переломы, геморрагический синдром, варикозное расширение вен пищевода. Гибель пациентов наступает от печеночноклеточной недостаточности, которая может провоцироваться портальной гипертензией, желудочно-кишечными кровотечениями, асицтом.

Ранними диагностическими критериями первичного билиарного цирроза печени служат изменения биохимических показателей крови. При исследовании печеночных проб отмечается повышение активности щелочной фосфатазы, уровня билирубина, аминотрансфераз, рост концентрации желчных кислот. Характерно увеличение содержания меди и снижение уровня железа в сыворотке крови. Уже на ранних стадиях определяется гиперлипидемия – увеличение уровня холестерина, фосфолипидов, b-липопротеидов. Определяющее значение имеет выявление титра антимитохондриальных антител выше 1:40, повышение уровня IgM и IgG.

По данным УЗИ печени и МРТ печени внепеченочные желчные протоки не изменены. Для подтверждения первичного билиарного цирроза показано проведение биопсии печени с морфологическим исследованием биоптата.

Первичный билиарный цирроз печени дифференцируют от заболеваний, протекающих с обструкцией гепетобилиарного тракта и холестазом: стриктурами, опухолями печени, конкрементами, склерозирующим холангитом, аутоиммунным гепатитом, карциномой внутрипеченочных протоков, хроническим вирусным гепатитом С и др. В ряде случаев с целью дифференциальной диагностики прибегают к проведению ультрасонографии желчных путей, гепатобилисцинтиграфии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, ретроградной холангиографии.

Терапия первичного билиарного цирроза печени включает назначение иммуносупрессивных, противовоспалительных, антифибротических препаратов, желчных кислот. Диета при первичном билиарном циррозе печени требует достаточного употребления белка, поддержания необходимой калорийности пищи, ограничения жиров.

К препаратам патогенетической терапии относятся глюкокортикостероиды (будесонид), цитостатики (метотрексат), колхицин, циклоспорин А, урсодезоксихолевая кислота. Длительный и комплексный прием препаратов позволяет улучшить биохимические показатели крови, замедлить прогрессирование морфологических изменений, развитие портальной гипертензии и цирроза.

Симптоматическая терапия первичного билиарного цирроза печени включает мероприятия, направленные на уменьшение кожного зуда (УФО, седативные препараты), потери костной массы (прим витамина D, препаратов кальция) и др. При рефрактерных к основной терапии формах первичного билиарного цирроза показана как можно более ранняя трансплантация печени.

При бессимптомном течении первичного билиарного цирроза печени продолжительность жизни составляет 15-20 и более лет. Прогноз у пациентов с клиническими проявлениями значительно хуже – гибель от печеночной недостаточности наступает примерно в течение 7-8 лет. Значительно отягощает течение первичного билиарного цирроза печени развитие асцита, варикозного расширения вен пищевода, остеомаляции, геморрагического синдрома.

После трансплантации печени вероятность рецидива первичного билиарного цирроза достигает 15-30%.

источник

Билиарный цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенным замещением печеночной ткани фиброзными рубцами. Патология длительное время никак не проявляется. На поздних стадиях характерны внешние малые печеночные знаки, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия. Предварительный диагноз цирроза устанавливается на основании УЗИ, КТ гепатобилиарной системы, ЭРХПГ, клинических и биохимических анализов. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии печени и обнаружения антимитохондриальных антител. Нехирургическое лечение состоит из симптоматической терапии, дезинтоксикации, витаминотерапии и соблюдения диеты. На поздних стадиях показана пересадка печени.

Билиарный цирроз печени – тяжелейшая патология печени, при которой нормальная печеночная ткань замещается фиброзной. Чаще встречается у женщин после сорока лет, а общая распространенность составляет 40-50 случаев на 1 млн населения. Замечена тесная связь заболевания с наследственными факторами – среди родственников эта патология встречается в 570 раз чаще. На сегодняшний день патогенез первичного билиарного цирроза до конца не изучен, поэтому неизвестны и точные причины его возникновения.

Более чем в 95% случаев заболевания в крови определяются антимитохондриальные антитела. Однако ученые до сих пор не могут выяснить, почему поражаются только митохондрии печеночной ткани, а в других тканях этого не происходит. Коварство данного недуга в его скрытом начале – очень часто биохимические признаки болезни могут быть случайно выявлены при обследовании по поводу других заболеваний. Течение заболевания прогрессирующее, на поздних стадиях поражения печени показана ее пересадка.

Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии и гепатологии связывают развитие первичного билиарного цирроза с аутоиммунными нарушениями в организме. Заболевание это имеет наследственную природу: случаи билиарного цирроза очень часты в семейном кругу. Об аутоиммунной природе болезни говорит и ее связь с другими заболеваниями этой группы: ревматоидным артритом, тубулярным почечным ацидозом, синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом и другими.

Провоцируют начало процесса и другие заболевания: врожденные пороки развития и приобретенные деформации желчных путей, желчнокаменная болезнь, внутрипеченочные опухоли и увеличенные лимфоузлы в печени, кисты желчного протока, первичный склерозирующий или гнойный холангит. Также провоцировать начало болезни может грамотрицательная инфекция – энтеробактерии, которые имеют на своей поверхности схожие с митохондриальными антигены.

Вторичный билиарный цирроз развивается на фоне заболеваний, приводящих к застою желчи во внепеченочных желчных путях. К ним относятся атрезии, камни и стриктуры желчных протоков, рак внепеченочных желчных путей, киста холедоха и муковисцидоз.

Несмотря на обнаружение антител к митохондриям практически у всех больных первичной формой цирроза, установить связь этих антител с разрушением клеток печени так и не удалось. Известно, что начинается болезнь с асептического воспаления желчных путей, выраженной пролиферации эпителия и прогрессирующего фиброза в области протоков. Постепенно воспалительный процесс стихает, но фиброз продолжает распространяться на ткань печени, вызывая ее необратимое разрушение.

В крови при данном заболевании определяются не только антитела к митохондриям и гладкомышечным клеткам, но и другие иммунные расстройства: повышение уровня иммуноглобулина М, нарушение выработки В- и Т-лимфоцитов. Все это говорит в пользу аутоиммунного патогенеза первичного билиарного цирроза.

Правильная классификация первичного билиарного цирроза важна для выработки тактики дальнейшего лечения. Функция печени оценивается по шкале Чайлд-Пью. В этой шкале учитывается наличие асцита, энцефалопатии, цифры билирубина, альбумина и протромбиновый индекс (показатель свертывающей системы крови). В зависимости от суммы баллов, присвоенных за эти показатели, различают стадии компенсации цирроза:

  • Класс А. Характеризуется минимальным количеством баллов, продолжительностью жизни до 20 лет, выживаемостью после полостных операций более 90%.
  • Класс В. Продолжительность жизни меньше, а летальность после полостных операций более 30%.
  • Класс С. Продолжительность жизни не более 3 лет, а смертность после полостных операций больше 80%.

Присвоение пациенту класса В или С говорит о необходимости пересадки печени. В России широко используется шкала METAVIR, при которой степень фиброзирования оценивается на основе данных биопсии, градация степени – от 0 до 4; 4 степень говорит о наличии цирроза.

На ранних стадиях симптоматика цирроза неспецифична и стерта. Так, в большинстве случаев жалобы начинаются с кожного зуда. Более половины больных предъявляют жалобы на периодический зуд кожи, а каждого десятого беспокоит нестерпимый зуд с расчесами на коже. Чаще зуд появляется за полгода, а то и несколько лет до появления желтухи, но иногда эти два симптома могут возникать одновременно. Также характерными признаками начинающегося цирроза являются повышенная утомляемость, сонливость, сухость глаз. Изредка первым признаком заболевания может быть тяжесть и боль в правом подреберье. При обследовании обнаруживается повышенный уровень гамма-глобулинов, нарушение соотношения АСТ к АЛТ, склонность к артериальной гипотензии.

По мере развития заболевания появляются другие признаки. Внешне цирроз проявляется группой малых печеночных признаков: сосудистыми звездочками на коже; покраснением лица, ладоней и стоп; увеличением слюнных желез; желтушностью кожи и всех слизистых; сгибательной контрактурой кистей рук. Изменяются и ногти пациента – становятся широкими и плоскими (деформация ногтей по типу «часовых стекол»), на них появляются поперечные белесоватые полосы; ногтевые фаланги утолщаются («барабанные палочки»). Вокруг суставов и на лице, веках образуются белесоватые узелки – жировые отложения.

Кроме внешних проявлений, появляются симптомы портальной гипертензии: за счет повышения давления в воротной вене селезенка увеличивается в размерах, в венах органов брюшной полости возникает застой – формируется варикозное расширение геморроидальных и пищеводных вен, на передней брюшной стенке образуется расширенная венозная сеть по типу «головы медузы». Венозный застой приводит к пропотеванию жидкости в брюшную полость с формированием асцита, в тяжелых случаях – перитонита.

Чем более выражено поражение печени, тем выше вероятность возникновения осложнений билиарного цирроза. Из-за нарушения усвоения витамина Д примерно у трети больных возникает остеопороз, проявляющийся патологическими переломами. Нарушение всасывания жиров приводит к дефициту всех жирорастворимых витаминов (А, К, Д, Е), что проявляется признаками полигиповитаминоза. С калом выводятся излишки жиров – стеаторея. У пятой части больных появляется сопутствующий гипотиреоз, развиваются миелопатии и нейропатии.

Варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки может привести к массивному кровотечению с развитием геморрагического шока. Поражение печени приводит к дисфункции других органов и систем: развиваются гепаторенальный, печеночно-легочной синдромы, гастро- и колопатия. Из-за того, что печень не выполняет функцию очистки организма от токсинов, они свободно циркулируют в крови и оказывают токсическое воздействие на головной мозг, вызывая печеночную энцефалопатию. Очень часто в финале билиарного цирроза может развиться гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная опухоль), полное бесплодие.

При наличии признаков застоя желчи оценивается клинический и биохимический профиль, для начальных стадий билиарного цирроза печени характерно повышение уровня щелочной фосфатазы и Г-ГТП, смещение соотношения АЛТ и АСТ, уровень билирубина повышается позже. Исследуется иммунный статус пациента: повышается уровень иммуноглобулина М, антител к митохондриям, также отмечается повышение уровня ревматоидного фактора, антител к гладкомышечным волокнам, тканям щитовидной железы, ядрам клеток (антинуклеарные антитела).

Признаки фиброзирования печени могут выявляться на УЗИ печени и КТ гепатобилиарной системы, однако окончательный диагноз можно поставить только после проведения биопсии печени. Даже при исследовании биоптата характерные для билиарного цирроза изменения в печени можно обнаружить только на ранних стадиях заболевания, потом морфологическая картина становится одинаковой для всех видов цирроза.

Выявление или исключение заболеваний, приводящих к развитию вторичного билиарного цирроза, возможно путем проведения дополнительных исследований: УЗИ органов брюшной полости, МР-панкреатохолангиографии, ЭРХПГ.

В лечении этого заболевания принимают активное участие врач-гепатолог, терапевт, гастроэнтеролог и хирург. Задачами терапии при циррозе является остановка прогрессирования цирроза и устранение явлений печеночной недостаточности. Замедлить процессы фиброза можно с помощью иммуносупрессивных препаратов (угнетают аутоиммунный процесс), желчегонных средств (устраняют холестаз).

Симптоматическая терапия заключается в предупреждении и лечении осложнений цирроза: печеночная энцефалопатия устраняется с помощью диетотерапии (уменьшение доли белка, увеличение растительного компонента пищи), дезинтоксикационной терапии, уменьшение портальной гипертензии достигается с помощью диуретиков. Обязательно назначаются поливитаминные препараты, для улучшения пищеварения назначаются ферменты. При циррозе класса А и В рекомендуется ограничение физических и эмоциональных нагрузок, а при классе С — полный постельный режим.

Наиболее действенным методом лечения билиарного цирроза является трансплантация печени. После пересадки более 80% пациентов выживают в последующие пять лет. Рецидив первичного билиарного цирроза возникает у 15% пациентов, однако у большей части больных результаты хирургического лечения превосходны.

Предупредить появление билиарного цирроза практически невозможно, но значительно снизить его вероятность может отказ от алкоголя и курения, регулярное обследование у гастроэнтеролога при наличии случаев заболевания в семье, полноценное питание и здоровый образ жизни.

Прогноз патологии неблагоприятный. Появление первых симптомов возможно лишь через десять лет от начала болезни, однако продолжительность жизни при начавшемся циррозе не более 20 лет. Прогностически неблагоприятным является быстрое прогрессирование симптомов и морфологической картины, пожилой возраст, ассоциированные с циррозом аутоиммунные заболевания. Наиболее неблагоприятным в плане прогноза является исчезновение зуда, уменьшение ксантоматозных бляшек, снижение уровня холестерина в крови.

источник

Билиарный цирроз печени — серьезное заболевание, которое встречается практически по всему миру. Преобладает в странах со средним и низким уровнем медицины: африканских государствах, Мексике, Монголии, странах СНГ и в России.

В среднем на каждые 100 тысяч человек зафиксировано 4-5 больных. Чаще всего диагноз устанавливается у женщин среднего и старшего возраста. Практически не встречается у детей. Ежегодно примерно у двух человек на 100 тысяч диагностируют билиарный цирроз печени.

Продолжительность и качество жизни больного зависят от стадии, на которой заболевание было обнаружено. Кроме того, влияние оказывают разрушительные последствия заболевания. Ранняя диагностика и поддерживающая терапия позволяют продлить жизнь пациента.

Билиарный цирроз печени представляет собой особый тип цирроза, который формируется при единовременном поражении желчных протоков и сокращении (прекращении подачи) желчи, поступающей в полость двенадцатиперстной кишки. Именно локализация в протоках печени является отличительной чертой заболевания от других типов цирроза и значительно усложняет его диагностику.

Существуют две разновидности этого заболевания:

  1. Первичный билиарный цирроз печени.
  2. Вторичный билиарный цирроз печени.

Несмотря на некоторые схожие черты в клинической картине, природа развития первичного и вторичного билиарного цирроза существенно отличается. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) развивается в связи с нарушением работы иммунной системы.

Вторичный билиарный цирроз возникает вследствие застоя желчи, вызванного механическими воздействиями (камни в желчном пузыре, спайки, панкреатит). Билиарный цирроз носит хронический характер, поэтому вылечить его невозможно.

ПБЦ — аутоиммунное заболевание, вызывающее отторжение клеток печени. Научные исследования подтверждают, что данное заболевание не является заразным и не передается от больного человека к здоровому. Есть мнение, что аутоиммунные заболевания развиваются на фоне некоторых патологических процессов и под воздействием усиливающих факторов:

  1. Наследственная предрасположенность. Доказано, что риск поражения печени сильно возрастает при наличии наследственной предрасположенности. Обнаружение заболевания у близких родственников значительно увеличивает шанс развития ПБЦ. Особенно это касается женщин. Выявление заболевание у матери в трети случаев прогнозирует развитие ПБЦ у дочери. Однако наверняка предугадать и предупредить развитие ПБЦ невозможно.
  2. Нарушение защитной функции организма, спровоцированное другими заболеваниями (ревматоидный артрит, волчанка, склеродермия).
  3. Вирусное поражение организма. Проникновение возбудителей заболеваний оказывает стимулирующее воздействие на развитие ПБЦ у больного.
  4. Бактериальные инфекции. Часто у пациента с диагнозом ПБЦ обнаруживаются заболевания мочеполовой системы в хронической форме. Инфекция усиливает иммунные реакции организма и способна привести к сбоям в работе иммунной системы.
  5. Метаболизм токсических веществ (попадающих в организм из окружающей среды при использовании косметических средств, употреблении пищи и специй) в клетках печени.

При первичном типе прогрессирует деструктивный процесс в каналах желчного пузыря на фоне очага воспаления.

При прогрессировании заболевания пациент не испытывает сильной боли. Стоит помнить, что заболевание не всегда проявляется явно. ПБЦ имеет следующие симптомы:

  1. Проявление кожного зуда. Больной может испытывать сильный кожный зуд без проявлений аллергических реакций на теле.
  2. Повышенная утомляемость. Пациент испытывает сильную усталость даже после незначительной активности.
  3. Изменение структуры и увеличение размера печени. Определяется путем проведения ультразвукового исследования.
  4. Желтушный цвет кожных покровов. Изменение цвета кожи происходит под влиянием билирубина, который активно поступает в кровь из-за нарушения оттока желчи.
  5. Изменение температуры тела. Как правило, температура повышается в пределах 38 градусов С.

В 85 процентах случаев при циррозе наблюдается ряд психологических и неврологических нарушений (печеночная энцефалопатия). Среди подобных нарушений встречаются:

  • нарушение режима сна (пациент плохо засыпает и сложно просыпается);
  • замедленная реакция на речь (паузы, короткая память);
  • раздражительность;
  • апатичное состояние;
  • появление специфичного запаха изо рта;
  • рассеянность.

При запущенном течении болезни появляются очевидные признаки развития заболевания: нарастающая тошнота, рвотные позывы, внутренние кровоизлияния, нарушения в работе органов желудочно-кишечного тракта.

Не всегда удается принять меры по своевременной терапии при данном заболевании. Его бессимптомность и стремительное развитие становятся причинами диагностирования цирроза на последних стадиях, когда применение медикаментозного лечения не имеет смысла.

ПБЦ диагностируется путем проведения совокупности мероприятий, направленных на выявление внешних и внутренних признаков болезни. При первых подозрениях на заболевание пациенту необходимо немедленно пройти обследование.

Первичный билиарный синдром печени — заболевание сложное, как и его диагностика. Для постановки диагноза используют ряд методов и комплекс анализов.

При посещении врача, в первую очередь, используется анамнестический метод или получение сведений специалистом на основе ответов на вопросы. Выясняется, присутствуют ли боли, ощущается ли слабость, наблюдались ли кровотечения. Собираются сведения о наследственности, заболеваниях родственников, вредных привычках.

После этого проводится осмотр, обнаруживающий желтый оттенок кожи и склер. В правом боку ощущается увеличение печени и болезненность. Иногда наблюдается повышение температуры.

В обязательном порядке при выявлении внешних признаков цирроза назначается комплекс анализов:

  • общий клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови (исследование специфичных белков, говорящее о состоянии печени);
  • исследование на маркеры (PGA-индекс, оценка степени поражения печени, наличие фиброза);
  • исследование крови на свертываемость;
  • общий анализ мочи;
  • исследование на присутствие вируса гепатита (метод ПЦР, иммуноферментное исследование крови);
  • анализ кала (оценка работы системы желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и печени);

Для исследования печени также используется метод УЗИ. При его проведении оценивается состояние внутренних органов, их размер, форма. Метод позволяет диагностировать наличие рубцов.

Для более детального рассмотрения врачом может быть принято решение о прохождении пациентом компьютерной томографии. По ее результатам будут получены данные о наличии или отсутствии опухоли, возникших узловых образованиях. Для постановки окончательного диагноза зачастую используют биопсию — исследование ткани пораженного органа.

Читайте также:  Как узнать состояние печени и желчного пузыря

На основе всех полученных данных специалист делает заключение и ставит диагноз.

Основной целью при обнаружении заболевания является приостановка его развития и уменьшение последствий изменений в печени и организме. Для облегчения общего состояния и уменьшения скорости поражения печени используют следующие препараты:

Применяются небольшими дозами препараты на основе гормонов (Преднизолон), позволяющие сократить проявления первичного билиарного цирроза и улучшить биохимические показатели. Преднизолон оказывает положительное влияние на лечение печеночной энцефалопатии.

Прием подобных препаратов (Урсофальк, Урсосан, Урсором С, Эксхол) позволяет стабилизировать мембраны гепатоцитов, способствует выведению токсических и отравляющих веществ из организма, изменяет соотношение желчных кислот.

При ПБЦ применение таких медикаментов осуществляется на регулярной основе, так как лечение заболевания происходит в течение всей жизни пациента.

Заболевание развивается под воздействием иммунологического нарушения, поэтому рекомендуется принимать препараты, подавляющие иммунную систему (Циклоспорин, Метотрексат). Прием подобных медикаментов существенно облегчает состояние пациента. Препарат оказывает избирательное действие, не влияет отрицательно на кроветворение.

Используются для устранения кожного зуда при его устойчивости к другим препаратам.

Дополнительно в рацион вводятся витаминные комплексы, поддерживающие работу организма.

Помимо приема медикаментов, необходимо полностью исключить употребление спиртных напитков, курение, острую, жирную, тяжелую пищу. Строго сократить потребление соли до минимума. Необходимы:

  • регулярные прогулки на свежем воздухе;
  • лечебная физкультура;
  • плавание.

Единственным известным на данный момент способом терапии, приносящим долговременный эффект, является пересадка печени. Если в течение первых 120 дней лечения состояние больного не улучшается, то это говорит о прогрессировании цирроза в печени и неизбежной трансплантации органа. Однако даже проведение этой сложной операции не гарантирует отсутствие рецидива заболевания примерно в 25 процентах случаев.

Продолжительность жизни при циррозе печени зависит от многих факторов:

  • степени поражения печени;
  • стадии выявления заболевания;
  • скорости прогрессирования болезни;
  • возраста пациента;
  • образа жизни;
  • наследственной предрасположенности.

При обнаружении антител в крови при условии сохранения общего здоровья печени можно сделать вывод о вялотекущем типе.

Первичный билиарный цирроз оказывает негативное влияние на продолжительность жизни. Прогноз строится и на биохимических показателях, таких как уровень билирубина.

При уровне билирубина до 102 мкмоль/л ожидается, что пациент проживет около 4 лет. При возрастании показателя от 102 до 170 мкмоль/л продолжительность жизни сократиться ориентировочно до 2 лет.

Зашкаливающие показатели дают повод рассчитывать примерно на полтора года жизни. Однако данные временные рамки не являются гарантированными и могут существенно отличаться как в сторону увеличения, так и наоборот.

Вторичный билиарный цирроз печени представляет собой поражение органа, выраженное разрушением клеток печени и прогрессирующим процессом фиброза. Структура печени под воздействием болезни полностью изменяется. В тканях наблюдаются узловатые образования, уплотнения, многочисленные рубцы. Подобная ситуация приводит к уменьшению площади здоровой ткани и сокращению функциональности печени.

Заболевание протекает в трех формах:

  1. Бессимптомное течение. Изменения, происходящие в печени, не сопровождаются никакими внешними проявлениями.
  2. Постепенное нарастание симптоматики. При этой форме происходит проявление состояния печени через изменение цвета мочи, появление сосудистой сетки, слабость, сонливость, апатия.
  3. Печеночная недостаточность. Представляет собой нарушение деятельности печени, спровоцированное повреждением клеток и тканей органа. Проявляется в виде снижения аппетита, слабости, быстрой утомляемости. Затяжное течение сопровождается скоплением в брюшной полости жидкости, возникновением внутренних кровотечений.Возможно развитие печеночной комы у пациента.

Вторичный билиарный цирроз возникает по различным причинам, носящим в основном механический характер:

  1. Нарушение деятельности желчного пузыря, появление камней в его полости, закрытие и инфекции протоков могут спровоцировать заболевание.
  2. Врожденные дефекты желчевыводящих путей.
  3. Поражение печени вызывается новообразованиями, кистами.
  4. Инфицирование больного вирусом гепатита или алкоголизм также могут привести к развитию цирроза.
  5. Сдавливание протоков при лимфолейкозе увеличенными лимфоузлами.
  6. Холангит (острое или хроническое течение).

Для диагностики билиарного цирроза используют методы аналогичные исследованиям больного первичным билиарным циррозом печени. Лечение билиарного цирроза производится стационарно и амбулаторно в зависимости от степени тяжести больного. При этом воздействуют по двум направлениям: на причину болезни и ее симптомы.

Воздействие на причину болезни осуществляется путем назначения медикаментозного лечения, соблюдении лечебной диеты, отказе от алкоголя. Для облегчения состояния используют:

  1. Гепатопротекторы.
  2. Противомикробные медикаменты.
  3. Витаминные комплексы.
  4. Успокоительные препараты.
  5. Антигистаминные средства.

Наилучшие результаты при лечении цирроза дает хирургическое вмешательство. В зависимости от показаний производится:

Наиболее эффективным считается проведение трансплантации печени от живого или мертвого донора.

Однако не исключен рецидив заболевания.

Зачастую данное заболевание способно стать причиной серьезных осложнений. Особенно это касается запущенных случаев. Цирроз может вызвать:

  • варикозное расширение вен желудочно-кишечного тракта с последующим истончением и разрывом стенки сосуда (внутреннее кровотечение);
  • развитие злокачественной раковой опухоли;
  • развитие и формирование доброкачественных опухолей или кист;
  • гнойные воспаления, вызванные проникновением микробов — абсцессы.

Наблюдаются кровяные сгустки в рвотных массах, снижение давления, ускорение сердцебиения. Болезнь влечет за собой негативные последствия для желудка и кишечника, проявляющиеся в виде воспалений. Страдают почки, поджелудочная железа, желчный пузырь.

Продолжительность жизни при постановке диагноза определяется совокупностью таких факторов, как:

  • возраст;
  • образ жизни;
  • общее состояние здоровья;
  • стадия заболевания;
  • степень поражения печени.

Вторичный билиарный цирроз является серьезным заболеванием, приводящим к нарушениям работы печени. Лечить его необходимо незамедлительно. При первых симптомах заболевания стоит обращаться к врачу. Для профилактики рекомендуется проходить периодическое медицинское обследование.

И еще немного дополнительной информации о билиарном циррозе – в следующем видео:

источник

Профессор Амбалов Юрий Михайлович – Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории

Хоменко Ирина Юрьевна – Кандидат медицинских наук, Заведующая инфекционным отделением №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», Главный внештатный специалист-гепатолог Министерства здравоохранения Ростовской области, Член Российского Общества по изучению печени (РОПИП), Врач инфекционист, гепатолог высшей квалификационной категории

Книга: “Болезни печени” (С.Д. Подымова; 1981г.)

Современное представление о внутринеченочном холестазе

Нарушение оттока желчи из внутрипеченочных желчных ходов, клинически выражающееся желтухой и зудом, а биохимически повышением билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, имеет различные обозначения.

«Внутрипеченочная билиарная обструкция» [Hanger F. М., Gutman А. В., 1940], «внутрипеченочная обструктивная желтуха» [Popper Н., 1943], «внутрипеченочная закупорка» [Magyar J., 1980] — эти термины предполагают наличие механического препятствия. «Холангиолит» [Watson С. G., Hoffbauer F. W., 1946] подчеркивают существование воспалительного процесса в холангиолах.

Обозначение «периацинозный гепатит» [Eppinger Н., 1937] применимо для специфической локализации воспалительных изменений, которая имеется только в исключительных случаях.

Однако во многих наблюдениях механическое препятствие, так же как и воспалительный процесс определенной локализации, обнаружить не удается. В последние 20 лет благодаря углублению представлений о механизмах секреции желчи и субмикроскопических изменениях в гепатоците наибольшее распространение получил термин «внутрипеченочный холестаз» [Блюгер А. Ф., 1964; Бондарь З. А., 1965; Логинов А. С., 1977; Логинов А. С., Ярцева А. М., 1968; Подымова С. Д., 1970, 1975; Логинов А. С., 1977; Семендяева М. Е., 1970; Popper Н. Schaffner F., 1959; Albot G., Jezeguel А. М., 1962; Caroli J., 1964; Foulk W. Т., 1964; Sherlock S., 1968, 1973].

Внутрипеченочный холестаз, проявляющийся скорее функционально, чем структурно, может быть преобладающим синдромом или составной частью печеночного заболевания. Исходя из этого, Н. Е. Mac Mahon (1958) выделяет билиарную и гепатоцеллюлярную форму внутрипеченочного холестаза.

Внутрипеченочный холестаз становится результатом патологических процессов в желчных канальцах или вокруг них. Наряду с нарушением метаболизма желчных кислот существенное значение в развитии внутрипеченочного холестаза придают иммунным реакциям.

Билиарная болезнь печени – этиология. Причины внутрипеченочного холестаза окончательно не установлены. Существенное место занимают лекарственные холестазы. Наиболее часто холестаз возникает после приема хлорпромазина и других препаратов фенотиазинового ряда—аминазина, тизерцина, пропазина [Тареев Е. М., 1968; Семендяева М. Е. и др., 1968; Werther J. L., Korelitz В., 1957].

Внутрипеченочный холестаз, вызванный арсфенамином, аминазином, сульфаниламидными противодиабетическими препаратами, диуретиками, антибиотиками, парааминосалициловой кислотой, сопровождается аллергическими реакциями и портальной инфильтрацией и поэтому получил название аллергического холестаза [Бондарь 3. А., Подымова С. Д., 1968, 1970; Scherlock S., 1968].

В случаях внутрипеченочного холестаза, вызванного метилтестостероном [Werner S. С. et al., 1950], норэтандролоном [Schaffner F. et al., 1960], аллергические реакции и портальная инфильтрация не возникают. Это повреждение было названо простым неаллергическим холестазом.

Известны случаи заболевания, вызванного приемом хлорпромазина и ПАСК, но без клеточной инфильтрации портальных трактов. У некоторых больных, умерших от прогрессирующего холестаза хлорпромазиновой этиологии, портальные тракты оставались интактными. Это позволило Н. Popper, F. Schaffner (1964) предположить, что воспаление и холестаз — не связанные между собой процессы.

Известное место в возникновении холестаза отводится эндокринным нарушениям, развивающимся во время беременности и менопаузы [Фарбер Н. А., 1966; Желтикова М. М., Сомов Б. А., 1968; Caroli J., 1964; Popper Н., Schaffner F., 1964; Benhamon J. P. et al., 1967].

Патогенез желтухи беременных связывают с эндокринно обусловленным сгущением желчи, что, по-видимому, бывает и в менопаузе. Другую возможную причину усматривают во влиянии метилированных андрогенов, уровень которых при этих состояниях повышается. В ряде случаев мы проследили связь внутрипеченочного холестаза с тиреотоксикозом.

Больной Л., 54 лет, поступил в клинику 16.09.66 г. с жалобами на мучительный кожный зуд, похудание на 8 кг, резкую слабость. Кожный зуд появился в мае 1966 г., лечился у дерматолога. В июне присоединилась слабость, больной похудел.

Проводилось тщательное обследование в туберкулезном и онкологическом диспансерах, обнаружено лишь повышение билирубина.

Больной пониженного питания (рост 169 см, масса тела 56 кг), склеры желтушны. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, плотная, с загругленным краем, болезненная. СОЭ увеличена до 33 мм/ч. Билирубин 32,2 мкмоль/л (1,88 мг%), реакция прямая, холестерин 11,5 ммоль/л (442 мг%), b-липопротеиды 9,7%, липопротеиды 90,3%, р/а 9,31, ЩФ 7 ед., общий белок 97,1 г/л, альбумины 52,7%, глобулины: g—9,7%, a 2—8,4%, р —16,2%, у—17,3%.

В пунктате печени — несколько долек печеночной ткани. Балки нерезко утолщены, в них часто встречаются клетки с большими ядрами, двух-, трехъядерные клетки. Видны участки мелкокапельной жировой инфильтрации, местами внутри долек наблюдается довольно интенсивная лимфоидно-лейкоцитарная инфильтрация, лейкоциты обнаружены также в стенках отдельных желчных протоков.

В некоторых участках паренхимы видны желчные тромбы. Проведено лечение преднизолоном по 40 мг/сут с постепенным уменьшением дозы, на фоне которой через 1 мес снизился билирубин, уменьшились b-липопротеиды, но оставался мучительный кожный зуд. Лечение глюкокортикоидными гормонами осложнилось стероидным диабетом, в связи с чем было прекращено.

В течение последующего года оставались мучительный кожный зуд, желтуха, похудел еще на 10 кг. Обследовался в различных стационарах. Наконец, в июне 1968 г. была диагностирована струма II степени и произведена резекция щитовидной железы.

Через неделю после операции исчезли желтуха, зуд, начал быстро прибавлять массу тела. При осмотре 09.10.68 г. легкая иктеричность склер, «печеночные» ладони, масса тела 68 кг, печень выступает на 3 см, умеренно плотная, безболезненная, селезенка не увеличена.

Билирубин сыворотки крови 6,1 мкмоль/л (0,36 мг%), реакция непрямая, холестерин 8,1 ммоль/л (312 мг%), ЩФ 2,5 ед., протеинограмма нормальная. В течение последующих 4 лет наблюдения самочувствие больного хорошее, жалоб не предъявлял, масса тела увеличилась до 72 кг, биохимические показатели оставались без изменений.

Таким образом, у данного больного тиреотоксикоз в начале проявился преимущественно холестатическим поражением печени, что чрезвычайно затрудняло его диагностику. Полное исчезновение симптомов внутрипеченочного холестаза после струмэктомии и безуспешность какой-либо другой терапии свидетельствуют об этиологической роли тиреотоксикоза в развитии холестаза.

Некоторые клиницисты в настоящее время считают, что в ряде случаев в развитии холестаза виновен вирусный гепатит [Блюгер А. Ф., 1964; Розанова Л. Б., 1969; Тареев Е. М. и др., 1970; Eppinger Н., 1937; Мадьяр И., 1962; Sherlock S., 1968]. Диагностика основывается на холестатическом эпизоде и остром начале заболевания.

А. С. Логинов (1977) обнаружил HBsAg у 12% и антитела к нему у 18% больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом. Это дало автору основание полагать, что только в отдельных и весьма немногочисленных случаях причиной внутрипеченочного холестаза является вирус гепатита В.

Билиарная болезнь печени – патогенез. Современные представления о механизме холестаза тесно связаны с рассмотрением его морфологических уровней. За начальный уровень холестаза принимают измененные органеллы печеночной клетки, в частности гладкий эндоплазматический ретикулум или группу органелл гепатоцита, называемых желчесекреторным аппаратом [Popper Н., 1971].

Протоки портального тракта признают конечным уровнем внутрипеченочного холестаза. Основной причиной холестаза, по-видимому, является нарушение образования желчных кислот из холестерина в гладком эндоплазматическом ретикулуме с задержкой их выделения. При этом повреждается структура мицелл желчных солей, определяющая циркуляцию желчи.

Другой вероятной причиной внутрипеченочного холестаза может быть нарушение проницаемости желчных капилляров [Popper Н., Schaffner F., 1959]. Вследствие повышенной проницаемости происходит большая потеря жидкости, что способствует сгущению желчи. Просачивание белка из клетки в желчь — альбуминохолия—значительно повышает вязкость желчи.

Это приводит к образованию желчных тромбов. Регургитация желчи и альбуминохолия наилучшим образом объясняют развитие внутрипеченочного холестаза вирусной, медикаментозной, гормональной этиологии — подострых и острых форм холестаза.

Затруднение оттока желчи может вести к повышенной анаболической активности гепатоцитов, обусловленной прерыванием печеночно-кишечной циркуляции компонентов желчи, в первую очередь желчных кислот, холестерина.

Синтез последних саморегулируется, поэтому холестаз приводит к усилению их образования в гепатоците, причем одновременно нарастает синтез фосфолипидов и транспортных белков.

Установлена важная роль клеточных иммунных реакций в развитии первичного билиарного цирроза. Гистологическое исследование печени и лимфатических узлов показало формирование там специфических гранулем, напоминающих таковые при саркоидозе, в развитии которого, как известно, участвуют клеточные иммунные механизмы [Rubin Е. et al., 1965; Goudie R. В. et al., 1966].

Заслуживает внимания сообщение F. Stanley с соавт. (1969) о сочетании саркоидоза и первичного билиарного цирроза, подтверждающее общность патогенеза этих заболеваний. Важными иммунологическими тестами холестатического гепатита и первичного билиарного цирроза являются повышение иммуноглобулинов, особенно класса М, и выявление антимитохондриальных антител [Бондарь 3. А. и др., 1975; Doniach D. et al., 1966; Goudie R. В. et al., 1966; Brunner G. et al., 1972].

По данным этих авторов, антимитохондриальные антитела обнаруживаются в 80— 90% случаев первичного билиарного цирроза и не обнаруживаются при внепеченочной билиарной обструкции.

В убедительных исследованиях подтверждена роль антигенов желчи в развитии первичного билиарного цирроза [McFarlane L. G. et al., 1979]. Выраженное угнетение миграции лейкоцитов выявлено у больных с внутрипеченочным холестазом под влиянием антигенов, выделенных из печеночных клеток, формирующих желчные ходы, и из мембраны эпителиальных клеток междольковых и более крупных протоков.

Предполагают, что антигены, абсорбируемые из желчи или эпителия желчных канальцев, встречаясь с циркулирующими антителами, вызывают образование перидуктулярных гранулем при первичном билиарном циррозе [Ahlgvist J., 1980]. Таким образом, именно аутоиммунные процессы определяют патогенез холестатического гепатита и первичного билиарного цирроза.

Классификация. К сожалению, до последнего времени нет четкого нозологического разделения внутрипеченочного холестаза. Одни авторы относят его к гепатозам [Фарбер Н. А., 1966], другие — к хроническим гепатитам [Мадьяр И. М., 1962; Mincou J., 1962]. Ряд авторов внутрипеченочный холестаз отождествляют с билиарным циррозом [Jones W. A., Tisdale W. А., 1963].

Французские авторы выделили хронический внутрипеченочный холестаз. При хроническом холестазе речь идет о желтухе, не имеющей тенденции к спонтанному исчезновению. Какова бы ни была его этиология, он всегда завершается первичным билиарным циррозом и является его стадией [Albot G. et al., 1965; Albot G., Kapandji М., 1961].

Они разграничивают следующие формы хронического внутрипеченочного холестаза: мезенхимальный диффузный гепатит с узелковым лимфоматозом; изолированный холангиолит; обструктивный холангиолит с диффузным необлитерирующим холангитом; атрезия внутрипеченочных желчных путей.

В международной классификации болезней печени 1974, 1978 гг. (Акапулько, ВОЗ) не выделена холестатическая форма хронического гепатита, а как нозологическая единица рассматривается первичный билиарный цирроз. А. С. Логинов (1976) выделяет две стадии холестатического гепатита, предшествующие циррозу печени.

В последующем (1977) он определил 4 стадии развития первичного билиарного цирроза:

  • I — досимптомная стадия,
  • II —от первых симптомов до желтухи,
  • III — прецирротическая стадия,
  • IV—цирроз печени.

Мы считаем рациональным все стадии заболевания рассматривать как билиарную болезнь печени, выделяя при этом хронический холестатический гепатит и первичный билиарный цирроз, что важно для клинической практики.

Классификация внутрипеченочного холестаза в зависимости от течения процесса представлена в табл. 16.

Мезенхимальный диффузный гепатит е узелковым лимфоматозом

Это единственное заболевание с хроническим внутридольковым холестазом, при котором вся билиарная система не повреждена и сохраняется проницаемость самых мелких канальцев. В дольковой паренхиме на границе с портальными пространствами располагаются лимфоидные фолликулы. Внутри фолликулов находят кистозные образования, они сообщаются с желчной системой и представляют собой препятствие для оттока желчи. Этиология заболевания неизвестна.

Клинически эта форма хронического холестаза начинается рецидивирующей желтухой, затем желтуха становится постоянной, часто бывают повышения температуры. Признаки холестаза выражены умеренно, а диспротеинемия резкая.
G. Albotи соавт. (1965) у 3 больных с этой формой хронического внутрипеченочного холестаза наблюдали печеночную недостаточность, закончившуюся смертью, в одном наблюдении лечение преднизолоном привело к клиническому выздоровлению.

Изолированный холангиолит с перихолангиолитом

Изолированный холангиолит с перихолангиолитом [HanotV., 1876; MacMahonН. Е., 1949] представляет собой наиболее распространенную форму хронического внутрипеченочного холестаза. Операционная холангиография не выявляет нарушений в структуре желчных путей. Во всех случаях наблюдается очень характерный «перихолангиолит». По мнению Н. Е. MacMahon, S. J. Thannhauser(1949), он вызывает разрушение желчных канальцев. Ведущим механизмом повреждения является облитерирующий фиброзный холангиолит, обусловливающий фиброзную сегментарную облитерацию желчных канальцев малого и среднего калибра. Большое место в этиологии этой формы отводится ангибхолитам [CarolyJ., LevyV.G., 1965].

Обструктивный холангиолит с диффузным необлитерирующим холангитом

Это одна из частых форм хронического внутрипеченочного холестаза. Рентгенологически обнаруживается диффузное поражение желчных протоков: печеночных, пузырного, общего желчного. Однако ни одно из этих поражений не является обструктивным, поэтому хирургическое лечение и дренаж не ведут к улучшению.

Обструкция расположена на уровне портальных полей: желчные канальцы с суженным просветом, окружены фиброзной тканью. Диффузная воспалительная реакция и склероз вокруг мелких желчных ходов настолько выражены, что оставляют только фрагменты артерий или портальной вены.

Атрезия внутрипеченочных желчных путей

Недоразвитие желчных путей сопровождается перемежающейся желтухой в первые недели или месяцы жизни, гиперхолестеринемией без признаков портальной гипертензии. При гистологическом исследовании междольковые желчные канальцы не определяются или чрезвычайно немногочисленны. Этиология неизвестна. Атрезия внутрипеченочных желчных канальцев составляет не более 10% всех случаев атрезий желчных ходов [KrovetzL.J., 1960]. Значительно чаще оказывается атрезированной вся система внепеченочных желчных путей, эти случаи относятся к внепеченочному холестазу. Таким образом, названные формы хронического внутрипеченочного холестаза представляют собой анатомоклинический синдром хронической желтухи, зависящей от деструктивного поражения наиболее тонких внутрипеченочных желчных путей.

Хронический холестатический гепатит

Выделение хронического холестатического гепатита необходимо для правильного понимания и прогнозирования вариантов хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, которые при естественном развитии ведут к формированию билиарного цирроза печени.

Клиническая картина. Кожный зуд является основным клиническим симптомом и наблюдается у всех больных хроническим холестатическим гепатитом независимо от его этиологии. Он не снимается симптоматическими препаратами и часто приводит к мучительной бессоннице. Кожный зуд сочетается с желтушным окрашиванием кожи и склер, но часто он предшествует желтухе, иногда за несколько месяцев и даже лет. У ряда больных в течение 2—4 лет диспансерного наблюдения развилась лишь легкая желтушность склер без окрашивания кожных покровов. Кожный зуд, не сопровождающийся желтухой, часто приводит к диагностическим ошибкам, обрекая больных на долгое и безуспешное лечение от каких-то «кожных заболеваний».

Зуд связывают с раздражением кожных сенсорных нервов веществами, содержащимися в желчи.

L. Т. Schoenfield и соавт.(1967) считали причиной зуда желчные кислоты. Однако дальнейшие исследования не обнаружили постоянной корреляции между концентрацией желчных кислот в коже и интенсивностью зуда. Вместе с тем исчезновение зуда у некоторых больных в далеко зашедшей стадии заболевания при развитии тяжелых повреждений печеночных клеток заставляет думать, что вещество, вызывающее зуд, синтезируется печенью.

Раннее появление зуда можно объяснить тем, что, видимо, на начальном этапе внутрипеченочного холестаза происходит задержка преимущественно желчных кислот, а не билирубина. Как известно, в состав желчи входят вода, желчные кислоты, желчные пигменты, электролиты. Кроме того, в желчь выделяются метаболиты некоторых активных соединений. В человеческой желчи обнаружено 6 желчных кислот [HoffmanA.F., 1965]. Желчные кислоты, превращаясь в желчные соли, активно выделяются гепатоцитами. Интенсивность желчевыделения зависит от содержания желчных солей, так как основная энергия, необходимая для нормального желчеотделения, расходуется на выделение органических анионов. Логично предположить, что в развитии холестаза одним из ранних нарушений становится изменение выработки и выделения желчных солей.

Читайте также:  Лечебное питание диеты при больной печени

Желтуха у больных холестатическим гепатитом развивается медленно, и они долго сохраняют хорошее самочувствие. В отличие от больных сформированным билиарным циррозом у них резкого похудания не отмечается. Четкого параллелизма между окрашиванием кожных покровов и зудом нет, яркое желтушное окрашивание кожи бывает у половины больных. У большинства больных наблюдается генерализованная пигментация кожи, «грязная кожа» без повышения железа сыворотки крови. Ее связывают с отложением меланина.

Ксантелазмы — плоские, незначительно приподнятые, узловатые мягкие образования на ладонях, груди, спине, разгибательной поверхности локтей, коленей, ягодицах и в точках, испытывающих давление, определяются у 73 больных. Их образование прямо зависит от уровня и длительности гиперхолестеринемии. При увеличении холестерина сыворотки выше 12 ммоль/л (450 мг%) ксантелазмы возникают уже через 2—3 мес ее существования; гиперхолестеринемия выше 7,8 ммоль/л (300 мг%) приводит к развитию ксантелазм через год. Снижение уровня холестерина у ряда больных приводит к исчезновению ксантелазм.

Внепеченочные знаки — «печеночные» ладони, сосудистые звездочки имеются лишь у небольшого числа больных, они всегда единичные. У большинства наблюдавшихся мужчин выявлялась гинекомастия.

Гепатомегалия обычно незначительная. Печень выступает на 1,5—3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Размеры печени могут варьировать: у ряда больных в периоды ремиссии она значительно уменьшается и пальпируется у края реберной дуги.

Спленомегалия наблюдается у 1/4 больных, у некоторых она преходящая и зависит от фазы обострения или ремиссии. Селезенка не бывает очень большой и спленомегалия не сочетается с явлениями гиперспленизма.

Функциональные пробы печени. Наиболее часто обнаруживается повышение билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы сыворотки крови (синдром холестаза), а повышение тимоловой пробы и 7-глобулинов наблюдается менее чем у половины арольных. Аминотрансферазы повышаются незначительно и непостоянно.

Особенности течения. Мы наблюдали 65 больных с хроническим холестатическим гепатитом, которому предшествовали прием различных лекарств и токсические воздействия (27%), вирусный гепатит (22%), тиреотоксикоз (8%), беременность (9%). Этиология осталась неизвестной, диагностирован так называемый идиопатический холестаз у 34% больных.

При развитии аллергического внутрипеченочного холестаза после приема сульфаниламидов, бициллина, мерказолила, аминазина, дийодтирозина появлению желтухи у всех больных предшествует продромальный период: темная моча, анорексия, слабость, артралгии, кожный зуд. Длительность желтухи составляла от 14 до 45 дней. Билирубин сыворотки крови повышался от 42,7 до 192 мкмоль/л (2,5—11,28 мг%). Существенное значение для диагностики имели гиперхолестеринемия, повышенная щелочная фосфатаза, а также эозинофилия в периферической крови. Даже при умеренном повышении билирубина была изменена бромсульфалеиновая проба—резкое замедление ретенции от 16,4 до 37,3%, а также существенно замедлена экскреция бенгальской розовой, меченной 1311 (до 5—7 ч). Секреция желчи в двенадцатиперстную кишку была значительно снижена. Обращает на себя внимание постоянное повышение AJITи ACT, превышающее 100 ед.

Больной Г., 42 лет, по не совсем ясным причинам получил 4 инъекции бициллина по 3,6 млн. ЕД. Через неделю появились слабость, недомогание, неопределенные боли в животе, кожный зуд. Через 10 дней моча стала темной, а кал посветлел, затем пожелтели склеры и кожные покровы.

При поступлении в клинику обращала на себя внимание шафрановожелтая окраска кожи и склер. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, селезенка пальпировалась у края реберной дуги. Обнаружены гипербилирубинемия 192 мкмоль/л (11,28 мг%), реакция прямая, гиперхолестеринемия 8,2 ммоль/л (315 мг%), резко повышенная активность AJITи ACT, тимоловая проба 21 ед., умеренная диспротеинемия, увеличение СОЭ до 33 мм/ч.

В пунктате печени дольковая структура сохранена. Дистрофические изменения выражались в появлении участков крупнокапельного ожирения. Резко выраженная баллонная дистрофия печеночных клеток. Гепатоциты оказались резко увеличенными в объеме, набухшими, округлой формы, с просветленной вакуолизированной цитоплазмой. Жир и гликоген в них не выявляются. Портальные тракты значительно деформированы и удлинены, с интенсивной лимфоидномоноцитарной инфильтрацией, отдельными плазматическими клетками, выраженными склеротическими изменениями. Инфильтраты вместе с фибробластами проникают от трактов также внутрь долек, и между ними видны изолированные печеночные клетки. Синусоиды внутри долек полнокровны, по их ходу располагаются цепочки клеток с удлиненными ядрами. Желчные «тромбы» в просветах желчных капилляров.

Заслуживает внимания динамика заболевания. Через 3 мес от начала лечения симптомы внутрипеченочного холестаза были полностью купированы. В течение последующих 5 лет наблюдения оставалось увеличение печени и селезенки, периодически беспокоил кожный зуд, были повышены активность щелочной фосфатазы и показатели тимоловой пробы.

У этого больного можно было бы заподозрить острый вирусный гепатит. Однако особенности клинического течения, выраженная клеточная инфильтрация портальных трактов позволяли исключить острую фазу вирусного гепатита. Заслуживает внимания не только само развитие гепатита вследствие инъекций бициллина, но и характер поражения печени. В клинической картине преобладало поражение печеночных клеток, выражавшееся в «баллонной дистрофии», обусловившее значительные функциональные нарушения. Однако значительная роль в развитии желтухи принадлежала и внутрипеченочному холестазу. Изменения в портальных трактах можно расценить как хронический гепатит.

Холестатические гепатиты вирусной этиологии имеют острое начало и длительный внутрипеченочный холестаз. Ремиссия наблюдалась через 6—7 и даже 11 мес, у ряда больных имелось непрерывно рецидивирующее течение с кратковременными ремиссиями на протяжении 2 1/2—4 лет. По данным пункционной биопсии, в этой группе больных хронический гепатит сформировался рано (через 3—4 мес). Примером может служить следующее наблюдение.

Больная К., 40 лет, в декабре 1968 г. перенесла холестатическую форму острого вирусного гепатита. В марте 1969 г. в связи с упорной желтухой и кожным зудом была произведена пробная лапаротомия для исключения внепеченочной опухоли. Пункционная биопсия выявила картину хронического холестатического гепатита. С 28.03 начато лечение преднизолоном, на фоне которого быстро уменьшались желтуха и кожный зуд. Снижение дозы преднизолона до 7,5 мг в мае привело к повторной волне желтухи, кожному зуду. Доза преднизолона была увеличена до 15 мг, назначен делагил по 0,25 г/сут (1 таблетка). К ноябрю 1969 г. состояние больной значительно улучшилось: исчезли кожный зуд и слабость, билирубин снизился до 30,8 мкмоль/л (1,8 мг%) при прямой реакции. Однако на 10-й день снижения дозы преднизолона до 7,5 мг вновь развивается рецидив интенсивного холестаза с повышением билирубина до 171 мкмоль/л (10 мг%) (реакция прямая), холестерина до 11,7 ммоль/л (456 мг%), ЩФ до 14 ед. С 18.12 по 14.04.70 г. больная находилась в стационаре.

Произведена повторная пункция печени: среди гепатоцитов очень небольшое количество больших клеток с крупными ядрами и двуядерных. Цитоплазма и ядра многих клеток вакуолизированы. Цитоплазма отдельных групп клеток, чаще на периферии долек, содержит мелкие и средние капли жира. Желчные капилляры (чаще в центре долек) расширены, местами кистозно, содержат глыбки желчного пигмента. В портальных трактах скопления лимфогистиоцитарных элементов, фибробластов, единичных лейкоцитов. Небольшие очаговые скопления этих элементов встречаются в паренхиме. По ходу синусоидов — небольшое количество коллагеновых волокон.

С помощью триамсинолона снова удалось добиться ремиссии холестаза. К апрелю 1970 г. оставалась иктеричность склер, но исчез кожный зуд; печень небольшая, мягкой консистенции, селезенка не увеличена, внепеченочных знаков нет. В связи с повышением билирубина до 49,6 мкмоль/л (2,9 мг%) при прямой реакции, холестерина до 10,4 ммоль/л (401 мг%), задержкой ретенции бромсульфалеина до 22,3% лечение глюкокортикоидными гормонами, делагилом было продолжено.

В июле 1970 г. после отмены триамсинолона возникает третий тяжелый рецидив холестаза. При обследовании в сентябре 1970 г. обнаружены ксантелазмы век, «печеночные» ладони. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, мягкая, чувствительная при пальпации; селезенка пальпировалась у края реберной дуги. Наряду с резким повышением билирубина, холестерина, ЩФ обращали на себя внимание снижение альбуминов, повышение 7-глобулинов. В клинике больная получала не только глюкокортикоидные гормоны, но и вливания липоевой и глутаминовой кислот. Кожный зуд к марту 1971 г. исчез, печень и селезенка уменьшились, но оставались повышенными ЩФ и билирубин.

Приведенное наблюдение демонстрирует раннее развитие хронического холестатического гепатита после острого вирусного гепатита. Заболевание было непрерывно рецидивирующим. Глюкокортикоидные гормоны давали несомненный эффект, купируя симптомы холестаза. Вместе с тем нельзя не отметить, что все три рецидива холестаза развились при снижении дозы или отмене глюкокортикоидных гормонов. Упорный рецидивирующий холестаз не сопровождается функциональной недостаточностью гепатоцитов и выраженными воспалительными изменениями в пунктатах печени.

В других наблюдениях вирусного холестатического гепатита при диспансерном наблюдении повторных рецидивов холестаза не было, хотя оставались признаки хронического повреждения печени.

Гистологическая картина была изучена на пункционных и операционных биопсиях у 52 больных, у ряда больных пункция печени проводилась дважды. Можно отметить следующие фазы задержки экскреции желчи в желчных капиллярах: накопление мелких зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клеток, укрупнение гранул пигментов, появление их в желчных капиллярах и, наконец, концентрация желчи в расширенных желчных капиллярах в виде сгустков, так называемых желчных тромбов. Косвенные признаки холестаза наблюдаются нечасто — обильное отложение липофусцина выявлено всего в 5 случаях.

Расширение междольковых желчных протоков с конденсацией там желчи не обнаружено ни в одном случае. Холестаз отчетливо выявляется при гистохимических реакциях на щелочную и кислую фосфатазу. При определении щелочной фосфатазы по методу Гомори установлена высокая активность фермента в стенках синусоидов на большей части территории долек (рис. 78). Подобное усиление реакции объясняется задержкой выделения щелочной фосфатазы через желчные пути. При определении кислой фосфатазы (метод Гомори) отмечаются расширение желчных капилляров, их деформация, усиленная активность фермента— обильное отложение в области желчных капилляров, гепатоцитах и купферовских клетках крупных коричневых гранул продукта реакции на кислую фосфатазу —сульфида свинца (рис. 79).

Дистрофические изменения в паренхиме в большинстве пунктатов выражены нерезко и сводятся к зернистой дистрофии, кариолизу или пикнозу ядер отдельных клеток. Жировая инфильтрация паренхимы (мелко- и крупнокапельная) обнаружена в большинстве случаев, значительно чаще она была очаговой и реже диффузной. В соответствии с этим при гистохимическом исследовании наблюдается довольно высокая активность окислительных ферментов: цитоплазма густо и равномерно усеяна мелкими синими гранулами диформазана. Правда, реакции на различные ферменты варьируют от умеренных до интенсивных. Особенно высока активность НАД- и НАДФ-диафораз. Регенераторные процессы в паренхиме наблюдаются нередко и выражены довольно отчетливо: видны крупные гепатоциты с большими ядрами, многочисленные двух-трехъядерные клетки.

Как и при других формах гепатита, постоянно наблюдается инфильтрация портальных трактов гистиолимфоидными и плазматическими клетками, у ряда больных инфильтрация была очаговой.

Среди клеток инфильтратов портальных трактов встречаются сформированные лимфоидные фолликулы (рис. 80). Инфильтраты видны в стенках некоторых внутридольковых желчных протоков (рис. 81). Далее наблюдаются разрушение и пролиферация желчных канальцев, а также перидуктулярный фиброз. Мелкие желчные протоки часто как бы теряются в инфильтратах, рубцах и обнаружить их бывает нелегко (рис. 82, а, б). Портальные тракты в большинстве случаев утолщаются и деформируются вследствие фибробластической реакции, они склерозированы.

Электронно-микроскопическое исследование сыграло определенную роль не только в углубленной расшифровке гистологических данных, но и в диагностике хронического холестатического гепатита у ряда больных.

В гепатоцитах обнаружено увеличенное количество липидных включений. Ядра гепатоцитов содержали крупные липидные включения, описываемые на световом уровне как вакуоли. Значительное содержание гликогена в гепатоцитах полностью соответствует результатам гистохимического исследования. Большинство митохондрий не имеют значительных изменений ультраструктуры. Нередко можно наблюдать некоторое смазывание и деформацию крист. Имеется набухание митохондрий, почти всегда с некоторым увеличением их объема. Встречаются и гигантские митохондрии (до 4—5 мкм длиной), буквально нафаршированные фибриллярно-сетчатыми или кристаллическими структурами. В отдельных случаях отмечена гиперплазия гладкого эндоплазматического ретикулума (рис. 83).

Характерной особенностью рассматриваемой формы гепатита является выраженная лизосомальная реакция цитоплазмы с образованием сегросом. Особенно четко это было выражено на биллиарном полюсе и в перибилиарной зоне, где встречаются преимущественно цитолизосомы типа липофусциновых гранул. Нередко на электронограммах можно было наблюдать расширенные желчные ходы, некоторое сглаживание микроворсинок; рассматриваемые изменения могут оказаться морфологическим субстратом нарушения экскреторной функции. Вместе с тем встречались желчные канальцы с нормальной ультраструктурой. Это противоречие становится понятным, если обратить внимание на одну из основных особенностей холестатической формы хронического гепатита — это поражение мозаично (гетерогенно), оно затрагивает не все клетки в одинаковой мере.

Обнаружены скопления фибрилл зрелого коллагена в пространстве Диссе и глубоко в межгепатоцитных пространствах на расстоянии от пространства Диссе (рис. 84). На рис. 84 хорошо видно массивное скопление зрелых коллагеновых фибрилл. С одной стороны скопление ограничивается мембраной гепатоцита (показано стрелкой). С противоположной стороны такая мембрана соседнего гепатоцита отсутствует и фибриллы коллагена располагаются в непосредственном соседстве с органеллами гепатоцита.

Как указывалось в предыдущих главах, появление коллагена в межгепатоцитных пространствах присуще другим формам хронического гепатита и служит признаком вероятного перехода в хроническую стадию.

Прогноз хронического холестатического гепатита неблагоприятный. Из 41 больного, у которых диспансерное наблюдение было начато на стадии хронического гепатита и проводилось от 5 до 14 лет, признаки формирующегося цирроза выявлены у 20, сформированный цирроз — у 11. Признаков цирроза печени не было у 10 больных, среди которых у 7 больных причиной гепатита послужил лекарственный холестаз, а у 3 других — холестаз неизвестной этиологии со значительной давностью заболевания (от 7 до 11 лет). Билиарный цирроз печени формировался в течение 3—7 лет, у большинства больных — в сроки 4—5 лет. Признаки перехода в цирроз печени появлялись уже через 2—3 года наблюдения.

Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз представляет собой исход хронического холестатического гепатита и других хронических форм внутрипеченочного холестаза с сегментарным разрушением, а затем полным запустеванием септальных желчных ходов и нарушением архитектоники печени.

Клиническая картина: прогрессирующее ухудшение состояния больных, нарастание желтухи, часто повышение температуры до субфебрильных, а затем и фебрильных цифр, истощение вплоть до кахексии из-за нарушения всасывания в кишечнике.

Зуд кожи в терминальной стадии болезни у ряда больных ослабевает, а при прогрессирующей печеночноклеточной недостаточности исчезает. Пигментированная кожа утолщается, грубеет, особенно на ладонях и подошвах, в далеко зашедшей стадии определяется плотный отек кожи, как при склеродермии. Гистологическое исследование кожи выявляет гиперкератоз и отложение меланина в клетках базального слоя. Печень становится огромной, занимает все правое и левое подреберья. Селезенка увеличивается, но нерезко, в большинстве случаев не пальпируется. Появляются признаки портальной гипертензии, в частности варикозно расширяются вены пищевода и желудка, но асцит бывает редко и только в терминальной стадии болезни. Больные умирают при явлениях печеночноклеточной недостаточности, которую могут провоцировать осложнения билиарного цирроза: переломы костей, портальная гипертензия, язвенные кровотечения.

Для билиарного цирроза закономерна системность поражений, обусловленная последствиями длительного стаза желчи и иммунными проявлениями заболевания. Характерны поражения желудочно-кишечного тракта от хронического гастрита до язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У большинства больных имеются дуоденит и папиллит. Частота этих поражений, по данным А. С. Логинова и соавт. (1977), 65%. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта наиболее частыми признаками служат бульбостаз, гипотония и гипокинезия тонкой кишки. Функциональные изменения двенадцатиперстной и тонкой кишок обусловлены нарушением поступления желчи в кишечник.

Изменения костей проявляются системным остеопорозом, наиболее выраженным в губчатых костях (позвонки, ребра и кости таза); возникают патологические переломы позвонков, костей.

Легочный синдром, наблюдающийся у больных билиарным циррозом, скорее рентгенологический, чем клинический, и характеризуется картиной диффузного пневмосклероза с деформацией легочного рисунка из-за дополнительных тяжистых, петлистых и ячеистых теней по интерстициальному типу. Как правило, больные билиарным циррозом не имеют заболеваний легких в анамнезе, поэтому можно предполагать, что раннее избыточное развитие соединительной ткани связано с билиарным циррозом.

Эндокринные нарушения у большинства больных касаются функции яичников (аменорея, дисменорея). У многих женщин болезнь возникла в менопаузе, после родов или аборта. Возможно развитие недостаточности гипоталамуса, гипофункции коры надпочечников.

Приводим наблюдение первичного билиарного цирроза с развитием полигландулярной недостаточности и склеродермоподобного синдрома.

Больная Р., 51 года, поступила в мае 1974 г. с жалобами на постоянный кожный зуд, темно-бурую диффузную пигментацию кожи, похудание, выпадение волос, общую слабость.

В 1956 г. обнаружен эозинофильный легочный инфильтрат, в 1972 г. удалена аденома левой доли щитовидной железы.

С 1970 г. появились упорный кожный зуд, постепенное потемнение кожи. Позже развилась иктеричность склер. В 1972 г. без видимых причин, при хорошем аппетите, похудела на 26 кг. В это время отмечала обильный стул, иногда поносы, Определены увеличение печени, повышение билирубина и другие признаки холестаза, а также явления атрофического проктосигмоидита. Обследована эндокринологом с подозрением на плюригландулярную недостаточность, однако существенных изменений гормонального профиля не выявлено. В последнее время отмечает выпадение волос, изменение ногтей.

При осмотре отмечалась выраженная кахексия: рост 154 см, масса тела 35 кг. Кожные покровы диффузно гиперпигментированы, с участками фолликулярного гиперкератоза. Кожа утолщена, носит следы расчесов. Слизистые оболочки иктеричны, без пигментации. Небольшая гиперпигмейтация старых послеоперационных рубцов, ногти на руках значительно утолщены, ломкие, желтоватого цвета, ногтевое ложе возле них отечно и гиперемировано. Подкожная клетчатка практически отсутствует. Отеки век. Асцита нет. В левой аксиллярной области несколько увеличены лимфатические узлы, они плотные, безболезненные. Незначительно выражены явления сгибательной контрактуры межфаланговых суставов рук в результате стягивания кожи, остальные суставы не изменены, мышцы заметно гипотрофичны. Постоянный лающий сухой кашель. Грудная клетка эмфизематозна, в нижних отделах обоих легких определяется шум трения плевры. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 66 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., с периодическими подъемами до 160/100 мм.рт.ст. Аппетит сохранен, иногда повышен, глотание не нарушено, дисфагии нет. Пальпация живота безболезненная. Толстый кишечник обычных размеров. Кал обесцвечен. Печень увеличена, нижний край выступает на 6 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, ровная, безболезненная. Правая доля печени в виде языка достигает гребешка подвздошной кости. Селезенка не увеличена, ее нижний полюс не пальпируется. Эритроцитов 3,64-1012/л, гемоглобин—119 г/л, лейкоцитов 7,9-10г/л, плазматические клетки 1:200; СОЭ—56 мм/ч. Билирубин 100,9 мкмоль/л (5,9 мг%), преобладание непрямого, холестерин 13 ммоль/л (500 мг%), ЩФ—21 ед., липопротеиды: а—1%, (3 — 99%, триглицериды 1,66 ммоль/л (151 мг%), общий белок 70 г/л, альбумины — 43%, глобулины: а 3 — 6,5%, а 2—9,7%, (3—16,1%, у—24,7% AJIT— 72 ед., ACT—83 ед., протромбин— 107, тимоловая проба 10,7, фибриноген 25,7 мкмоль/л (672 мг%), железо 5,0 мкмоль/л (28 мкг%), глюкоза 4 44 ммоль/л (80 мг%), мочевина 2,5 ммоль/л (15 мг%), креатинин 0,08 ммоль/л (0,9 мг%). Иммуноглобулины: А—2,7 г/л, М—0,75 г/л, G— 7,6 г/л. Титр комплемента 39,9. Латекс-тест отрицательный, LE-клетки и а-фетопротеин не обнаружены. Антител к ДНК нет. Функция щитовидной железы с 1311: через 2 ч 13,3%, через 24 ч — 26,4%, Суммарные 17-ОКС мочи 8 мг/сут, 17-КС — 5,8 мг/сут. Уровень 11-ОКС плазмы 0,8 мкмоль/л (29,3 мкг%), через 2 ч после введения 25 ед. АКТГ 0,7 мкмоль/л (27,9 мкг%), через 4 ч 8,5 мкмоль/л (31 мкг%). Внешняя секреция поджелудочной железы при исследовании с секретином не изменена. Натрий плазмы 122 ммоль/л, калий 3,4 ммоль/л. Патологические грибы при посеве ногтей не обнаружены. При биопсии кожи—повышенное содержание меланина; явлений гемосидероза, ксантоматоза, типичных для склеродермии изменений не обнаружено. При биопсии десны амилоид не выявлен. При рентгеноскопии в легких интенсивно выражены явления эмфиземы, достаточная экскурсия диафрагмы, синусы свободны, корни несколько расширены. Сердце не изменено. Пищевод без изменений. Патологии желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено, спастические явления в толстом кишечнике. При сканировании печени с 198Аи: размеры увеличены, диффузно равномерно накапливает радионуклид, селезенка не сканируется.

Больная консультирована в Институте эндокринологии. Заключение: объяснить сопутствующую билиарному циррозу кахексию, множественные трофические нарушения первичной эндокринной патологией не представляется возможным. По-видимому, имеют место вторичные поражения гипоталамуса, гипофункция коры надпочечников.

В приведенном наблюдении первичный билиарный цирроз сопровождается полигландулярной недостаточностью: гипофункция коры надпочечников, яичников, диэнцефальная патология. Сопутствующая билиарному циррозу кахексия, множественные трофические нарушения вторичны. Обращают на себя внимание склеродермоподобный синдром, пневмосклероз, заставлявшие проводить дифференциальную диагностику с системным заболеванием соединительной ткани. При терапии преднизолоном не только уменьшились признаки холестаза [исчез кожный зуд, билирубин снизился до 37,6 мкмоль/л (2,2 мг%)], но и выявлена положительная динамика эндокринных изменений — больная прибавила 7 кг, у нее исчезла слабость.

Поражение щитовидной железы может проявляться тиротоксикозом или снижением ее функции. Заслуживает особого внимания сочетание тироидита ХашиМото с первичным билиарным циррозом, наблюдавшееся нами у 3 женщин в возрасте 48— 52 лет. Значительное увеличение и уплотнение щитовидной железы, диффузное или узловатое, появилось у 2 больных на фоне цирроза, а у одной больной за год до развития холестаза. Было отмечено также уменьшение щитовидной железы при лечении иммуносупрессантами.

Читайте также:  Чай от печени в аптеке название

Синдром Шегрена при целенаправленном обследовании выявляется у всех больных билиарным циррозом [GoldingP.L. etal., 1973]. А. С. Логинов нашел его у 20% больных. Целенаправленное исследование для выявления синдрома Шегрена включает осмотр роговицы и конъюнктивы в щелевой лампе, биопсию слюнных желез. Вовлечение слезных и слюнных желез при синдроме Шегрена наиболее часто клинически проявляется сухим керато-конъюнктивитом, ксеростомией, рецидивирующим паротитом. Генерализация процесса сопровождается вовлечением слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов, желудочно- кишечного и мочеполового трактов [Лопаткина Т. Н., 1980]. Поражение глаз может долго существовать без вовлечения слюнных желез и наоборот. Поскольку проявления синдрома Шегрена малозначительны по сравнению с кожным зудом и желтухой, этот синдром остается нераспознанным у многих больных билиарным циррозом.

Гистологические признаки. При билиарном циррозе определяется нарушенная дольковая структура печени, но ложные дольки на ранних стадиях могут отсутствовать (рис. 85). Почти постоянно отмечаются признаки регенерации гепатоцитов: утолщенные печеночные балки, крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, частые двуядерные клетки. Между балками располагаются тяжи коллагеновых волокон, тонкие фиброзные прослойки. Здесь же видны гистиолимфоидные инфильтраты. Отмечается также пролиферация клеток Купфера, их трансформация в фибробласты. В портальных трактах обнаруживаются разрушение и запустевание мелких желчных протоков, перидуктулярный фиброз.

Сформированный цирроз характеризуется нарушением микро-архитектоники. Тонкие фиброзные тяжи вместе с инфильтратами проникают от портальных полей в глубь паренхимы, рассекая ее на фрагменты.

Прогноз. Из 11 наблюдавшихся нами больных сформировавшимся билиарным циррозом 5 умерли в сроки от 7 до 14 лет с момента установления диагноза хронического холестатического гепатита. У всех больных причиной смерти послужила печеночная кома, спровоцированная спонтанными переломами и кровотечением из расширенных вен пищевода.

У 24 больных наблюдение было начато на ранней стадии формирующегося билиарного цирроза. Следует отметить позднее появление симптомов портальной гипертензии. Во всех случаях под влиянием проводившейся терапии уменьшались симптомы холестаза и печеночноклеточной недостаточности.

Вторичный билиарный цирроз

Вторичным билиарным называется цирроз, развивающийся вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.

Этиология. У. А. Арипов, П. Н. Мазаев, Э. В. Гришкевич, М. В. Данилов (1971) разделяют многочисленные заболевания, вызывающие внепеченочный холестаз, по этиологическому принципу на 5 основных групп: доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы (желчнокаменная болезнь, индуративный панкреатит); воспалительные и рубцовые сужения желчевыводящих путей; первичные и метастатические опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны; врожденные пороки развития внепеченочных желчных путей; паразитарные заболевания печени и желчных путей (эхинококкоз печени, аскаридоз, описторхоз).

Внепеченочный холестаз на определенном этапе распространяется на внутрипеченочные желчные ходы. Кроме того, холестаз вызывает печеночноклеточные повреждения, воспалительную реакцию в портальных трактах и внутридольковой строме, обозначаемые как вторичный билиарный гепатит. Темпы развития вторичного билиарного гепатита зависят от степени закупорки. Полная закупорка, обусловленная злокачественным процессом, чаще и быстрее ведет к билиарному гепатиту, чем неполная закупорка, связанная с застоем.

Внепеченочный холестаз может сочетаться с бактериальной инфекцией в печени. Этот вариант вторичного билиарного гепатита называют холангиогепатитом (холангиогенный гепатит, инфицированный билиарный гепатит). Это сочетание чаще наблюдается при структурах и холелитиазе, чем при опухолях. Наряду с симптомами внутрипеченочного холестаза отмечаются кратковременные подъемы температуры от 37,5 до 40° С, длящиеся от 2 ч до суток, с ознобами, обильным потоотделением, нерезкими болями в области печени. В отличие от холестатического гепатита IgMи IgGповышены незначительно. Морфологической особенностью холангиогенных гепатитов является присутствие в инфильтратах довольно большого числа сегментоядерных лейкоцитов.

Часто лейкоциты видны также в стенках и просвете междольковых желчных протоков (рис. 86).

При холангиогенном гепатите рано и часто появляются признаки перехода в билиарный цирроз: значительная плотность печени, увеличение селезенки, вздутие живота, повышение тимоловой пробы и 7-глобулинов. Признаки цирроза появляются при длительности клинически выраженного холестаза 1—3 года.

Морфологические критерии: расширение желчных ходов (гидрогепатоз); в начальных стадиях отмечается резкая извитость мелких внутрипеченочных ходов и канальцев, часто покрытых цилиндрическим эпителием. Патогномоничен резко выраженный холестаз на периферии печеночных долек. Диагностическое значение имеют некрозы в периферических частях печеночных долек с образованием желчных «озер». Клеточные инфильтраты расположены вокруг междольковых желчных протоков, их просвет расширен, стенка утолщена. В поздней цирротической стадии встречаются разбросанные желчные ходы и канальцы, лимфатические фолликулы в некоторых гепатоцеллюлярных септах.

В отличие от других форм цирроза при вторичном билиарном циррозе дольковое строение в отдельных местах может оставаться нормальным, регенерация выражена относительно мало; развивается массивный перихолангиолитический фиброз. Возможна картина пилефлебита и холангитических абсцессов.

Клиническая картина. Наряду с зудом кожи и желтухой бывают лихорадка с ознобом, лейкоцитоз. Признаки портальной гипертензии появляются на стадии полностью сформировавшегося цирроза. Выявляется резкое повышение щелочной фосфатазы и 7-глобулинов при умеренном изменении других функциональных проб. При холангите в посеве крови возможен рост микрофлоры.

Мы располагаем 30 наблюдениями, в которых вторичные симптомы поражения печени становятся ведущими в клинической картине, хотя холестаз по этиологии (конкременты, стриктуры протоков, сфинктерит) был внепеченочный и документировался чрескожной холангиографией, ретроградной панкреатохолангиографией, лапаротомией. Заслуживает внимания следующее наблюдение.

У больной Г., 42 лет, в феврале 1966 г. по поводу желчнокаменной болезни были произведены холецистэктомия и холедохотомия. Вскоре после операции начались подъемы температуры до 40° С с ознобами, появилась желтуха, увеличилась печень. При повторной операции в мае 1966 г. обнаружена стриктура общего желчного протока, наложен анастомоз между правым печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой. В течение последующих 2 лет 2—3 раза в месяц возникали приступообразные боли в правом подреберье, озноб с подъемом температуры до 38—39° С, желтушность кожи и склер, кожный зуд.

При обследовании в клинике в марте 1968 г. отмечена желтуха кожи и склер, печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, плотная, малоболезненая. Селезенка не пальпировалась. Билирубин 43,1 мкмоль/л (2,52 мг%), реакция прямая, холестерин 9,8 ммоль/л (392 мг%), ЩФ 7 ед., общий белок 91,4 г/л, альбумины 49,5%, глобулины: а!—5,9%, а2—8,5%, p—11,9%, у — 24,2%; тимоловая проба 3 ед.; АЛТ 118 ед., ACT106 ед.

В пунктате печени: небольшие участки печеночной ткани, в паренхиме картина диффузного мелкокапельного ожирения. Портальные тракты резко утолщены и склерозированы, тонкие фиброзные прослойки с лейкоцитами проникают внутрь долек. Триады сдавлены в рубцовых полях. Желчные капилляры расширены и содержат сгустки желчи.

Проведено лечение преднизолоном, сирепаром, желчегонными средствами, антибиотиками. Состояние больной значительно улучшилось: исчез кожный зуд, не было приступов печеночной колики с подъемом температуры, уменьшилась печень. Через 6 мес после выписки из клиники возобновились кожный зуд, болевые приступы.

При повторной госпитализации в 1969 г. обращали на себя внимание возросшая активность аминотрансфераз сыворотки крови: АЛТ 282 ед., ACT175 ед., ЩФ 16 ед., значительное повышение IgM—19,85 г/л. Это заставило предположить формирование билиарного цирроза печени, в связи с чем начата терапия преднизолоном и 6-меркаптопурином. Однако 6-меркаптопурин вызвал резкое ухудшение: подъемы температуры, тошноту, рвоту. Терапия преднизолоном и антибиотиками вновь привела к исчезновению кожного зуда и желтухи, но ремиссия продолжалась 6 мес.

Во время госпитализации в клинику в сентябре 1970 г.—желтуха, следы расчесов на теле. Печень большая, уходит в малый таз, плотная, безболезненная. Селезенка выступает на 2 см из-под реберной дуги. Билирубин 182,9 мкмоль/л (10,68 мг%), прямой 127,6 мкмоль/л (7,46 мг%), непрямой 55,3 мкмоль/л (3,22 мг%), холестерин 8,3 ммоль/л (320 мг%), общий белок 87,1 г/л, альбумины 44%, глобулины: а 1—6,3%, «2—6,1%, 0 — 9,4%, 7—34,2%; IgM18,6 г/л; АЛТ—308 ед., ACT—279 ед. Лечение преднизолоном было неэффективным. В связи со стриктурой общего желчного протока в анамнезе больная была переведена в хирургическую клинику для ревизии желчевыводящих путей. На операции выявлено, что общий желчный проток облитерирован на всем протяжении. В момент мобилизации двенадцатиперстной кишки повреждена стенка ранее наложенного гепатикодуоденального анастомоза. Выделилась желчь с конкрементами. Произведена холангиография; контрастное вещество заполнило лишь правый желчный проток. В левом печеночном протоке обнаружены белая желчь с хлопьями и много мелких конкрементов. В правый и левый печеночные протоки введены полиэтиленовые катетеры, которые проведены в двенадцатиперстную кишку. Наложен гепатикодуоденальный анастомоз. В пунктате печени картина резко выраженного холестаза, формирующегося билиарного цирроза печени. В послеоперационном периоде уменьшилась желтуха, исчез кожный зуд, билирубин 85,6 мкмоль/л (5,02 мг%), реакция прямая, бромсульфалеиновая проба 7,2%.

В приведенном наблюдении литиаз желчных ходов и послеоперационное сужение общего желчного протока стали причиной нарушения оттока желчи. Внепеченочное препятствие послужило причиной тотального холестаза; во время первой биопсии печени имелись четкие морфологические признаки внутрипеченочного холестаза. Поражение печени — хронический гепатит, а затем формирующийся билиарный цирроз — было вторичным, хотя в последние годы заняло основное место в клинической картине.

Следующее наблюдение демонстрирует развитие вторичного билиарного гепатита у больного с внепеченочным холестазом, вызванным раком большого дуоденального сосочка.

У больного С., 51 года, кожный зуд и желтуха впервые появились в ноябре 1972 г. Лечение в течение месяца преднизолоном и витаминами привело к исчезновению симптомов холестаза и нормализации размеров печени. Повторная волна желтухи, сопровождавшаяся кожным зудом, похуданием, резкой слабостью, была в декабре 1973 г. При обследовании в областной больнице диагностированы холецистит и холангит. В последующие 4 мес усилилась желтуха, резко увеличилась печень (нижняя граница на уровне пупка), были подъемы температуры до 39° С. Неоднократно лечился в стационаре с диагнозом: хронический гепатит прогрессирующего течения.

При поступлении в клинику в августе 1974г. — легкое желтушное окрашивание кожи и склер, интенсивный кожный зуд, немотивированные подъемы температуры. Внепеченочных знаков нет. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги. Селезенка пальпировалась у края реберной дуги. В крови: СОЭ—50 мм/ч, билирубин 51,3 мкмоль/л (3 мг%), реакция прямая, ЩФ в 10 раз превосходит норму, при этом белковые осадочные пробы не изменены, незначительно повышены 7-глобулины, резко повышено содержание а 2-глобулинов. Показатели иммунного статуса не изменены. Был заподозрен внепеченочный холестаз, в связи с чем произведены дуоденоскопия, а потом лапаротомия. Во время операции выявлен застойный желчный пузырь, резко напряженный, размерами 20×10 см. Общий желчный проток шириной до 4 см, резко напряжен. Произведена холецистэкомия. При операционной холангиографии обнаружены расширение и резкая деформация внутрипеченочных протоков. Контрастное вещество в двенадцатиперстную кишку не поступало, дистальная часть общего желчного протока концентрически сужена. Большой дуоденальный сосочек увеличен, с папилломатозными разрастаниями, в центре участок изъязвления. Наложен холедоходуоденоанастомоз.

При исследовании пунктата печени выявлены расширенные желчные капилляры, заполненные желчью; резко выраженный перипортальный склероз, лимфоидные и лейкоцитарные инфильтраты в строме. Имеются участки дискомплексации печеночных клеток.

Дифференциальная диагностика при холестазе

Для диагностики холестаза без уточнения его локализации используют определение билирубина, холестерина, (3-липопротеидов сыворотки крови и ряда так называемых холестатических ферментов — щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, 7-глютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы [Бондарь 3. А., 1965; Логинов А. С., Ярцева А. М., 1968; Блюгер А. Ф. и др., 1972; Мансурова И. Д. и др., 1973; Громашевская Л. Л., 1973]. Определение содержания в сыворотке крови липопротеина X, представляющего собой измененный циркулирующий липопротеин, имеет значение для выявления холестаза. Он повышается параллельно нарастанию содержания холестерина и фосфолипидов, но для дифференциальной диагностики холестазов непригоден [Логинов А. С. и др., 1968; SimonJ.В., PoonR. W. М., 1978].

Известные надежды возлагали на изучение ферментных тестов, в частности исследование изоферментов щелочной фосфатазы, эстеразы. Т. С. Самгина (1973) при исследовании изоферментов эстеразы сыворотки крови показала, что у больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом существенно повышалась активность 1-й фракции, содержание 2-й фракции не отличалось от нормы, а 4-я фракция была снижена. У больных внепеченочный холестазом значительно повышалась активность дополнительной 3-й фракции и резко уменьшалась (вплоть до полного исчезновения)—1-й и 2-й фракции.

Полученные нами данные свидетельствуют, что митохон-дриальные антитела являются характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза, но трудности, связанные с постановкой реакции, не позволяют рекомендовать этот тест для широкой клинической практики.

Как ни велика роль биохимических и ферментных тестов в установлении холестаза, все же дифференциально-диагностического значения в разраничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза они не имеют.

Ультразвуковое исследование (эхография, ультрасонография) играет существенную роль как отсеивающий метод в разграничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза. Эхографию следует использовать в начале обследования больных с желтухой неясного происхождения. Достаточно высока надежность эхографии в оценке состояния внутрипеченочных желчных протоков, правильные результаты, по данным G. Schneekloth, М. Jager(1979), получены в 91% случаев, конкременты в желчном пузыре диагностировались у 86% больных. Приведенные эхограммы показывают роль ультразвукового исследования в диагностике конкрементов желчного пузыря и общего желчного протока (рис. 87, 88).

В зависимости от результатов эхографии проводят следующую диагностическую процедуру. При нерасширенных внутрипеченочных протоках возникает подозрение навнутрипеченочный холестаз, для уточнения его этиологии выполняют лапароскопию и пункционную биопсию печени. Выявленное расширение внутрипеченочных желчных протоков требует чрескожной гепатохолеграфии или ретроградной панкреатохолангиографии на следующем этапе.

Чрескожная гепатохолеграфия позволяет установить уровень обтурации желчных протоков и изучить состояние желчных путей выше препятствия при внепеченочном холестазе. Ограничения метода заключаются в том, что при внутрипеченочном холестазе часто нельзя произвести пункцию внутрипеченочных протоков.

По данным У. А. Арипова и соавт. (1971), исследование не удается и в ряде случаев внепеченочного холестаза.

Ретроградная панкреатохолангиография особенно показана при выявлении на эхограммах нерасширенных внутрипеченочных желчных протоков в сочетании с камнями в желчном пузыре. Дуоденоскопия выполняется гибким дуоденофиброскопом с управляемым дистальным концом с последующим ретроградным введением контрастного вещества в желчные пути [Васильев Ю. В., 1972]. Этот метод наиболее информативен для установления причин расширения протоков.

Режим и диетотерапия строятся по тем же принципам, что и у больных хроническим активным гепатитом. При выраженном холестазе с резким уменьшением поступления желчи в кишечник количество жира ограничивают до 40 г/сут.

Медикаментозное лечение. В зависимости от показаний применяют препараты,, воздействующие на обмен печеночных клеток, оказывающие иммунодепрессивное, противовоспалительное действие и непосредственно устраняющие синдром внутрипе- ченочного холестаза и его осложнения. Группа веществ, воздействующих на обмен печеночных клеток, включает витамины комплекса В (В ь В6, В 12), аскорбиновую, липоевую и глютаминовую кислоты. Дозировка та же, что и при других формах гепатита. Длительность курсов 30—60 дней до 2—4 раз в год.

К препаратам, улучшающим обмен печеночных клеток, добавляют витамины A, D, Е, К, всасывание которых нарушается при ахолии.

Витамин А (ретинол) является активной формой каротинов и криптоксантина — жирорастворимых липохромов растений. Содержится в большом количестве в сливочном масле, яичном желтке, печени трески, морского окуня. Витамин А участвует в окислительно-восстановительных реакциях и способствует накоплению гликогена в печени, сердечной и скелетной мышцах. Кроме того, этот витамин участвует в синтезе гликокола и кортикостероидов. Разовая доза витамина А 50 ООО ME, суточная доза 100 000 ME. Длительность курса 30—60 дней.

Витамин D имеет две модификации с различной структурой, но одинаковым действием. Одна из них — витамин D2— синтетическое соединение, называемое кальциферолом, или эргокальциферолом, другая — витамин D3—естественный витамин животного организма, обозначаемый как холекальциферол. Витамин Dсодержится в печени и жировой ткани рыб, главным образом трески, яичном желтке, икре, сливочном масле и молоке. Витамин Dрегулирует обмен фосфора и кальция в организме, содействует всасыванию этих веществ в кишечнике. Суточная доза эргокальциферола 1000—2000 ME. Длительность курса 30—60 дней.

Витамин Е (токоферол) содержится в зеленых частях растений, особенно молодых ростках злаков, растительных маслах, мясе, жире, яйцах, молоке. Токоферолы обладают противоокислительным действием, защищая каротин, витамин А и ненасыщенные жирные кислоты. В эксперименте введение витамина Е предупреждает развитие некроза печени. Концентрат витамина Е назначают внутрь в дозе 30 мг/сут в течение 20—40 дней.

Витамин К (викасол) является синтетическим аналогом витамина К. Витамин K1 содержится в растительных продуктах, особенно в зеленых листьях люцерны, шпината, в цветной капусте, хвое, зеленых томатах. В животных продуктах (молоко, яйца, свиная печень) содержится витамин К2. Витамин К доставляется в организм главным образом с пищей, частично образуется микрофлорой кишечника. Всасывание витамина происходит при участии желчи. Этот витамин называют противогеморрагическим, или коагуляционным, так как он участвует в образовании протромбина и способствует нормальному свертыванию крови.

Препарат назначают внутрь по 0,015г. 3 раза в день, внутримышечно по 1 мл 1% раствора 1—3 раза в день. Курс лечения 5—10 дней с повторением после 4—7-дневного перерыва.

Глюкокортикоидные гормоны. Максимальная суточная доза преднизолона 25—30 мг. Лечение начинают в стационаре (1—2 мес), в последующем продолжают амбулаторно в поддерживающих дозах до нормализации (или снижения) билирубина и холестерина. Длительность курса в большинстве случаев более 4—6 мес (до 1‘/г лет, у ряда больных 7—10 лет).

Преднизолон можно сочетать с делагилом (0,05 г/сут). Делагил позволяет уменьшить дозу преднизолона и избежать синдрома отмены.

По нашим данным, состояние улучшается у 70% больных хроническим холестатическим гепатитом. Улучшение выражается в устранении или уменьшении симптомов холестаза: кожного зуда, желтухи, достоверном снижении билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы. Однако, несмотря на положительный непосредственный эффект, гормонотерапия значительно меньше влияет на дальнейшее развитие процесса. У половины больных рецидив холестаза возник сразу после отмены гормонов, и в дальнейшем, несмотря на повторные курсы лечения глюкокортикоидными гормонами, болезнь непрерывно рецидивировала. У ряда больных рецидив возникал через 2—4 мес. Стойкая длительная ремиссия имелась у 7з больных с хорошим самочувствием в последующие 2—3 года наблюдения.

Азатиоприн назначают в дозах 50—100 мг/сут в сочетании с 5—10 мг преднизолона. Длительность курсов от 70 дней до 1 1/2 лет.

Основным показанием к назначению азатиоприна у больных хроническим холестатическим гепатитом является неэффективность терапии глюкокортикоидными гормонами или длительная преднизолонозависимость.

Мы располагаем опытом лечения азатиоприном в сочетании с преднизолоном 16 больных холестатическим гепатитом. У 2 больных азатиоприн был отменен в первые 2 нед ввиду выраженного цитотоксического действия на печеночные клетки. У остальных больных клинические и биохимические симптомы холестаза были купированы через 1 1/2—4 мес. При этом у половины больных кожный зуд значительно уменьшился или исчез совсем в первые 2 нед лечения. Показатели активности гепатита (IgM, IgG, аминотрансферазы и тимоловая проба) снижались в более поздние сроки. Заслуживают внимания снижение титра антимитохондриальных антител и возрастание показателей реакции бласттрансформации лейкоцитов у ряда больных под влиянием терапии, что может свидетельствовать о положительном влиянии азатиоприна на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Противопоказания к назначению препарата — выраженная печеночноклеточная недостаточность, тромбоцитопения.

Из препаратов, непосредственно способствующих снятию симптомов холестаза, применяют холестирамин и мисклерон (атромид). Наибольшее распространение получил холестирамин (квестран).

Холестирамин является невсасывающимся полимером, связывающим желчные кислоты в кишечнике. По химическому составу он предсталвяет собой аммонийную анионообменную смолу с молекулярной массой около 1 000 000. Препарат обладает избирательным сродством к желчным кислотам и при приеме внутрь связывает их в виде прочного комплекса в кишечнике и выводится с фекалиями.

Суточная доза препарата 10—16 г внутрь; его назначают в течение 1—2 мес с последующим снижением дозы до 8—6 г/сут. Продолжительность курса лечения от 1 мес до нескольких лет.

Зуд кожи начинает ослабевать с 6—30-го дня лечения и исчезает полностью спустя 1 1/2 нед — 2 мес. При полном исчезновении зуда уровень желчных кислот в сыворотке крови достигает нормальных цифр. Желтуха и зуд исчезают или ослабевают лишь во время приема препарата [Логинов А. С. и др., 1973]. Наш опыт свидетельствует о нецелесообразности назначения холестирамина при выраженных явлениях печеночноклеточной недостаточности.

D-пеницилламин начали применять в лечении первичного биллиарного цирроза в связи со способностью препарата образовывать комплексные соединения с медью, накопление которой в печени играет патогенетическую роль, способствуя прогрессированию холестаза и фиброза. Суточная доза 150—300 мг. Клииическая эффективность препарата изучена недостаточно.

Операция десимпатизации печеночной артерии по Малле-Ги дает положительный эффект лишь у отдельных больных.

Перспективно применение гемо- и лимфосорбции как с паллиативной целью, так, возможно, и как патогенетического метода лечения для связывания патологических иммунных комплексов.

Бесплатный Звонок из регионов:
8-800-555-96-03

Профессор Круглов Сергей Владимирович:
Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории,заслуженный врач РФ.

Подробнее…


Запись на прием ☎

Указ Президента РФ
Путина В.В.

источник