1 психические расстройства после приема лекарств
2 тяжелое психосоматическое состояние, требующее возобновления приема ЛС
В основе аллергической реакции на ЛС в сосудистом эндотелии лежит:
1 стимуляция Ig Е выхода медиаторов аллергии из тучных клеток
2 образование токсических иммунных комплексов с участием Ig M, G
3 взаимодействие антитела с антигеном, расположенном на мембране форменных элементов крови
В основе цитотоксической аллергической реакции на ЛС лежит:
1 образование токсических иммунных комплексов с участием Ig M, G
2 стимуляция Ig Е выхода медиаторов аллергии из тучных клеток
3 взаимодействие антитела с антигеном, расположенном на мембране форменных элементов крови
Дозу ЛС, назначаемого одновременно с ЛС-индуктором метаболизма, следует:
Дозу ЛС, назначаемого одновременно с ЛС-ингибитором метаболизма, следует:
«Синдром отмены» характеризуется:
1 ухудшением течения болезни после внезапной отмены ЛС
2 прекращением действия ЛС
3 усилением токсичности ЛС
Лекарственная зависимость — это:
1 психические расстройства после приема лекарств
2 тяжелое психосоматическое состояние, требующее возобновления приема ЛС
Эмбрион наиболее чувствителен к токсическому действию ЛС:
1 от момента зачатия до 10-го дня беременности
2 с 11-го по 28-й день беременности
3 с 9-й недели беременности
Токсическое действие ЛС реализуется в виде задержки развития плода:
1 с 4-й по 9-ю неделю беременности
2 с 11-го по 28-й день беременности
3 с 9-й недели до конца беременности
Всасывание ЛС при подкожном и внутримышечном введении у беременных женщин:
В молоке матери в большей степени накапливаются ЛС:
1 являющиеся слабыми основаниями
2 являющиеся слабыми кислотами
В молоке матери в большей концентрации, чем в плазме крови могут накапливаться:
Кормящей матери следует принимать ЛС:
1 во время или сразу же после кормления грудью
2 за 1 час до кормления грудью
3 через 1 час после кормления грудью
Кровоток в печени у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с таковыми у 30-летних снижен:
У лиц пожилого и старческого возраста всасывание ЛС в ЖКТ как правило:
Содержание жировой ткани в организме лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с таковыми у 30-летних:
У лиц пожилого и старческого возраста при внутримышечном и подкожном введении ЛС их всасывание, как правило:
Биотрансформация ЛС в печени лиц пожилого и старческого возраста:
Фармакотерапию лиц пожилого и старческого возраста, как правило, начинают с назначения ЛС:
1 в средних терапевтических дозах
2 в минимальных терапевтических дозах
3 в дозах, составляющих 1/3-1/2 от дозы, обычно рекомендуемой лицам в возрасте 19-60 лет
Всасывание липофильных ЛС при приеме внутрь у беременных женщин:
В большей степени кумулируются в тканях плода и/или амниотической жидкости:
Выделительная система плода представлена:
2 амниотической жидкостью
3 плацентой и почками плода
От общей дозы ЛС, проникающего в молоко, как правило, попадает в организм ребенка:
ЛС пролонгированного действия кормящей матери следует принимать:
1 вечером, заменяя ночное кормление сцеженным перед приемом ЛС молоком
3 утром, после кормления ребенка грудью
Проницаемость гематоэнцефалического барьера у новорожденных:
1 такая же, как и у взрослых
2 по сравнению с взрослыми повышена
3 по сравнению с взрослыми понижена
Лекарственное средство экскретируются почками новорожденных:
1 по сравнению с взрослыми медленнее
2 по сравнению с взрослыми быстрее
3 так же, как и у взрослых
Лекарственное средство следует назначать ЛС новорожденному:
1 по сравнению с взрослыми реже
2 по сравнению с взрослыми чаще
Терапевтический участок формируют из расчета жителей в возрасте 18 лет и старше на один участок:
Выдача медицинскому учреждению государственного разрешения на осуществление им определенных видов деятельности по программам обязательного и добровольного медицинского страхования называется:
Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает:
№2. министерство здравоохранения РФ;
№3. орган государственного управления субъекта РФ;
№4. орган местного самоуправления субъекта РФ;
Hе входит в штаты фельдшерско-акушерского пункта:
Гиалиново-капельная дистрофия чаще всего завершается:
№1. коликвационным некрозом
№3. коагуляционным некрозом
№4. появлением жировых капель в цитоплазме
№5. фибриноидным набуханием
Роговая дистрофия является проявлением:
№2. белковой паренхиматозной дистрофии
№3. колликвационного некроза
Паренхиматозная жировая дистрофия характеризуется накоплением в цитоплазме:
№5. вакуолей, накопленных цитоплазматической жидкостью
Гиалиноз является проявлением:
№1. нарушением обмена гликопротеидов
№2. паренхиматозного липидоза
№3. паренхиматозного диспротеиноза
№5. сосудисто стромального диспротеиноза
К гемоглобиногенным пигментам относится:
К протеиногенным пигментам относится:
№1. пигмент гранул энтерохромаффинных клеток
Гемолитическая желтуха развивается при:
№1. нарушении проходимости желчных протоков
№4. повышенном гемолизе эритроцитов
№5. нарушении конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой
№4. ареактивный некроз внутренних органов
№2. белый инфаркт с геморрагическим венчиком
Коагуляционный некроз — это:
№1. расплавление мертвой ткани и образование кист
№2. действие гнилостных бактерий на мертвую ткань
№3. денатурация белка с образованием труднорастворимых соединений
№4. участок мертвой ткани среди живых тканей, не подвергающиеся аутолизу
Венозная гиперемия развивается при:
№2. повышении кровенаполнения в органах, в связи с нарушением оттока крови
№4. при раздражении сосудосуживающих нервов
№5. на почве артериовенозного свища
В стенке туберкулезной каверны развивается кровотечение в связи с:
№1. повышением проницаемости сосудистой стенки
№2. разъеданием сосудистой стенки
При фибринозном воспалении образуется экссудат:
№4. ниши фибрина и нейтрофилов
К первичным саногенетическим механизмам относятся:
К специфическим механизмам патогенеза относится:
Гибель клетки, сопровождающаяся необратимым прекращением ее жизнедеятельности в результате прямого действия повреждающего агента, называется:
Лихорадка при температуре тела выше 41о С называется:
Потоотделение в первой стадии лихорадки:
Потоотделение в третьей стадии лихорадки:
Положительный азотистый баланс — это состояние, когда:
1 из организма выводится азота меньше, чем поступает с пищей
2 из организма выводится азота больше, чем поступает с пищей.
Hемедленная мобилизация защитных сил организма при общем адаптационном синдроме происходит в стадии:
Физическое лицо, подлежащее уголовной ответственности, должно быть:
К обстоятельствам, исключающим ответственность за свершённое правонарушение, относится:
источник
Причины увеличения побочных эффектов ЛС у лиц пожилого возраста:
4. изменение функционального состояния основных систем и органов;
6. стойкое повышение чувствительности к ЛС, во многом обусловленное их длительным приёмом;
7. увеличение числа сочетанных заболеваний, требующее одновременного назначения большого количества ЛС;
8. трудности в соблюдении режима приёма ЛС пожилыми людьми.
В организме пожилых людей создаются условия, которые изменяют фармакодинамику и фармакокинетику ЛС.
Особенности всасывания ЛС:
1. Гипокинезия ЖКТ у пожилых людей приводит к замедлению эвакуации ЛС из желудка в кишечник, медленному нарастанию концентрации ЛС в крови и снижению его эффекта. ЛС с коротким периодом полувыведения, кислотонеустойчивые и метаболизирующиеся в тонком кишечнике имеют низкий терапевтический эффект у пожилых людей.
2. Снижение скорости кровотока и уменьшение проницаемости стенок капилляров приводит к замедлению всасывания ЛС у пожилых людей при п/к и в/м введении.
Особенности распределения ЛС:
1. Уменьшение массы и объёма паренхиматозных органов и роста жировой ткани приводит к замедлению поступления ЛС во внутренние органы в отличие от молодых людей.
1. Увеличение массы жировой ткани у пожилых людей, которая медленно элиминирует ЛС, т.е. создание дополнительных депо для ЛС, приводит к их куммуляции в организме и проявлению токсического действия даже при назначении в минимальных терапевтических дозах.
2. Пожилым людям нельзя рассчитывать дозу ЛС на основании их массы тела в отличие от пациентов в возрасте 20 – 60 лет.
Особенности связывания ЛС с белками плазмы крови:
3. Изменение физико-химических свойств альбуминов и уменьшение их концентрации в плазме крови у пожилых людей приводит к уменьшению возможности связывания ЛС с белками, повышению концентрации свободного ЛС и быстрой диффузии ЛС в ткани.
4. Повышенная чувствительность пожилых людей к действию ЛС при нерациональном их дозировании приводит к развитию токсических эффектов ЛС.
Особенности биотрансформации ЛС:
1. Снижение белковообразующей и дезинтоксикационной функций печени с возрастом приводит к снижению метаболизма большинства ЛС.
2. Перенесенные заболевания печени усугубляют нарушения метаболизма.
3. Наличие заболеваний, снижающих метаболизм в печени (застой крови при сердечной недостаточности, нарушения питания);
4. Снижение печёночного метаболизма приводит к развитию лекарственной интоксикации, что требует уменьшения дозы ЛС у пожилых людей.
1. Снижение выделительной функции почек вследствие уменьшения нефронов у пожилых людей влечёт за собой снижение клиренса ЛС и увеличение времени выведения из организма многих ЛС.
2. Неполноценный метаболизм ЛС в печени и замедление экскреторной функции почек у пожилых людей требуют назначения ЛС в начальных дозах, соответствующих 1 /2 — 2 /3 дозы пациентов молодого возраста.
Таким образом, медикаментозное лечение пожилых людей следует начинать с наиболее низких доз с последующей коррекцией дозы в зависимости от клинического эффекта препарата и уровня его концентрации в плазме крови.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9070 — 
| 7213 — 
или читать все.
95.83.2.240 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
В обществе к пожилым относят людей старше 65 лет, однако специальная область медицины — гериатрия — изучает болезни людей пожилого и старческого возраста, т.е. старше 75 лет. Это деление довольно условное. Рациональная фармакотерапия лиц пожилого возраста, несомненно позволяет не только существенно продлить их жизнь, но и во многом улучшить ее качество. Вместе с тем именно у людей пожилого возраста осложнения после лекарственной терапии, по сравнению с пациентами в возрасте 30—50 лет, увеличиваются в 1,5—2,5 раза. Более того, максимальное число летальных (смертельных) исходов, обусловленных нерациональным назначением ЛС, приходится на пациентов в возрасте 80—90 лет.
С чем же связано увеличение побочных эффектов лекарственных средств у лиц пожилого возраста? Таких причин достаточно много, однако основными из них являются следующие:
1)изменение функционального состояния основных систем и органов;
2) изменение метаболизма (обмена веществ);
3.
стойкое повышение чувствительности к ЛС, во многом обусловленное их длительным приемом;
4.
увеличение числа сочетанных заболеваний, требующее одновременного назначения большого количества ЛС;
5.
трудности в соблюдении режима приема ЛС пожилыми людьми.
У пожилых людей происходит постепенное снижение функциональной активности основных физиологических систем организма. Так, например, если принять за 100 % максимальный объем дыхания у 30-летних, то в 60 лет он составляет 55 %, а в 80 лет — 40 % от объема дыхания 30-летних. Сердечный выброс (количество крови, которое выбрасывает сердце за одно сокращение), по сравнению с 30-летним человеком, у 60-летних составляет 70 % и лишь 60 % у 80-летних. Кровоток в печени у пожилых людей составляет
55—60 % от аналогичного показателя у 30-летних. Почти на 20 % у пожилых людей уменьшается содержание альбуминов (белков) в плазме крови. Вместе с тем у пожилого человека содержание жировой ткани увеличивается на 20—25 %, а воды (в % от массы тела) уменьшается на 15—20 %. Таким образом, в организме пожилых людей создаются условия, которые существенным образом изменяют как фармакодинамику, так и фармакокинетику ЛС.
Особенности всасывания ЛС. Большинство ЛС люди пожилого возраста, впрочем как и пациенты других возрастных групп, принимают per os (через рот). Однако при назначении ЛС в этой возрастной группе следует учитывать, что у пожилых людей, даже не страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, отмечается прогрессирующая с возрастом гипокинезия различных отделов желудка и кишечника. Желудок у пожилых людей в большинстве случаев удлиняется и приобретает так называемую форму «крючка». Причем нижний его полюс опускается ниже верхнего уровня костей таза. Такое расположение желудка приводит к снижению его эвакуаторной функции и, как следствие этого, замедлению перемещения в тонкий кишечник ЛС. Замедление выведения ЛС из желудка в тонкий кишечник — место максимальной абсорбции большинства лекарственных препаратов — приводит к более медленному нарастанию концентрации ЛС в плазме крови и снижению их терапевтического эффекта.
О наличии феномена задержки эвакуации из желудка у пожилых людей следует помнить при назначении ЛС с коротким периодом полувыведения, кислотонеустойчивых препаратов (например, антибиотиков группы пенициллинов), а также препаратов, которые в значительной степени метаболизируются в тонком кишечнике (например, противопаркинсонических препаратов группы левопы).
В том случае, когда пожилой пациент с замедленной эвакуатор-ной функцией желудка получает ЛС с коротким периодом полувыведения, концентрация препарата в крови может не достигать терапевтического уровня ввиду медленного нарастания его концентрации в плазме крови и одновременно быстрого выведения препарата. Назначение пациентам пожилого возраста с задержкой желудочного опорожнения кислотонеустойчивых ЛС может быть неэффективно ввиду инактивации (разрушения) препарата соляной кислотой, вырабатываемой секреторными железами желудка. Прием ЛС, в значительной степени метаболизирующихся в стенке тонкого кишечника, пациентом с замедленной эвакуаторной способностью желудка может быть неэффективным в силу того, что медленно поступающий из желудка в тонкий кишечник препарат практически полностью инактивируется в стенке кишечника и, следовательно, попадает в кровь в очень низких концентрациях.
Всасывание ЛС у пациентов пожилого возраста, особенно лиц старше 80 лет, замедляется при п/к и в/м введении. В этом случае замедление абсорбции ЛС связано как с замедлением скорости кровотока, так и с уменьшением проницаемости стенок капилляров. Поэтому при использовании этих способов введения ЛС следует учитывать, что их эффект может проявиться несколько позже и менее интенсивно, чем у пациентов молодого возраста.
Особенности распределения ЛС. У пациентов молодого возраста с сохраненной насосной функцией сердца (т.е. с нормальным кровоснабжением органов и тканей организма) ЛС из кровяного русла быстрее всего попадают во внутренние органы, медленнее — в мышечную и в последнюю очередь — в жировую ткань. С возрастом, как правило, уменьшаются масса и емкость паренхиматозных органов (печень, почки, легкие и др.), но в то же время в значительной степени возрастает масса (до 25 %) жировой ткани. Мышечная и особенно жировая ткани медленнее, чем ткани внутренних органов элиминируют ЛС, и поэтому их можно рассматривать как своеобразный «резервуар» ЛС, поддерживающий их концентрацию в плазме крови. Избыточное содержание жировой ткани в организме пожилых людей способствует появлению дополнительных депо для ЛС, что в конечном итоге приведет к их кумуляции в организме и тем самым создаст условия для проявления их токсического действия даже при назначении ЛС в минимальных терапевтических дозах.
Поэтому необходимо помнить о том, что пожилым пациентам, и особенно пациентам старческого возраста, нельзя рассчитывать дозу ЛС на основании их массы тела, как это делается у пациентов в возрасте 20—60 лет.
Особенности связывания ЛС с белками плазмы крови. Хорошо известно, что большая часть ЛС, попадая в кровяное русло, не циркулирует в свободном состоянии, а связывается с белками плазмы крови — альбуминами, которые как бы «регулируют» диффузию (проникновение) препаратов из крови в ткани и органы организма. С возрастом меняются физико-химические свойства альбуминов и уменьшается их концентрация в плазме крови. Вследствие этого уменьшается возможность связывания ЛС с альбуминами в плазме крови, и тем самым повышается концентрация в крови свободного ЛС, т.е. создаются условия для быстрой диффузии несвязанных лекарственных препаратов в ткани организма. Поэтому пациенты пожилого возраста более восприимчивы к действию ЛС и нерациональное их дозирование может привести к развитию токсических эффектов ЛС, т.е. к их передозировке.
Особенности биотрансформации ЛС. Как уже было отмечено выше, с возрастом в значительной степени изменяется кровоснабжение ткани печени, что влечет за собой снижение ряда ее функций, в частности, белковообразующей и дезинтоксикационной, играющих существенную роль в обеспечении нормального метаболизма большинства ЛС. Следует подчеркнуть, что перенесенные в течение жизни заболевания печени еще больше способствуют снижению ее синтетической и обезвреживающей функции.
При старении, вследствие снижения печеночного метаболизма ЛС, возможно развитие лекарственной интоксикации даже в случае назначения препаратов в средних терапевтических дозах. Учитывая тот факт, что с возрастом происходит ослабление метаболической функции печени, целесообразно уменьшать дозу ЛС.
Помимо нарушения собственно функции печени, у пожилых больных достаточно часто присутствуют заболевания, непосредственно влияющие на метаболическую и дезинтоксикационную функции печени, например, сердечная недостаточность. Это заболевание вызывает замедление кровотока в печени и нарушает способность клеток печени метаболизировать ЛС. В значительной степени метаболическая и дезинтоксикационная функция печени может снижаться в результате существенного нарушения питания, что достаточно часто встречается у пациентов пожилого возраста.
Особенности экскреции ЛС. Большинство лекарственных средств из организма выводится почками, а у пожилых пациентов выделительная функция почек прогрессивно снижается, и, как следствие этого, снижается и клиренс лекарственных средств. Величина почечного кровотока у пожилых людей, не страдающих заболеваниями почек, составляет 42 % от аналогичной величины, зафиксированной у молодых людей. Это происходит на фоне уменьшения количества нефронов. Практическим результатом такой анатомо-функциональной перестройки является значительное увеличение времени выведения из организма многих ЛС. Учитывая неполноценный метаболизм лекарственных средств в печени и замедление экскреторной функции почек у пожилых людей, следует уменьшать начальные дозы препаратов до 1/2 — 1/3 от дозы, обычно рекомендуемой больным более молодого возраста.
источник
Во всех высокоразвитых странах мира происходит стремительное постарение населения. Так, по прогнозам ООН, к 2025 г. число людей старше 60 лет на Земле достигнет 1 , 2 млрд. В России в 1998 г. насчитывалось около 30 млн людей пенсионного возраста, что составляет примерно 20% всего населения. С годами число таких людей будет увеличиваться, и это требует дальнейшего развития гериатрической фармакологии — раздела клинической фармакологии, изучающего принципы дозирования и особенности взаимодействия ЛС у людей пожилого возраста, а также пути повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательным эффектам ЛС. У одного пациента старше 60 лет обнаруживается в среднем 4—5 различных заболеваний, что закономерно сопровождается ростом потребления разнообразных ЛС. Кроме того, риск возникновения НЛР у пациентов старше 60 лет в 1 , 5 раза выше, чем у молодых. Следует особо подчеркнуть, что наибольшее число смертельных исходов, связанных с нерациональной фармакотерапией, приходится на возраст 80—90 лет, что связано прежде всего с изменением фармакокинетики и фармакоди-намики ЛС в организме пожилых людей. В некоторых случаях возникновение НЛР может быть связано с неправильным приемом препаратов (пожилой человек перепутал ЛС, принял лишнюю дозу и т.д.).
Особенности фармакокинетики ЛС у людей пожилого возраста. Всасывание. С возрастом прогрессирует гипокинезия желудка и кишечника. Снижение эваку-аторной функции желудка приводит к более медленному его опорожнению и соответственно к более медленному всасыванию в тонкой кишке. Особое значение это имеет при использовании ЛС с коротким Т1\2и кислотолабильных ЛС. Снижение скорости абсорбции может быть обусловлено также атрофичес-
128 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия •*■ Глава 11
кими изменениями слизистой оболочки, снижением кровотока в желудочно-кишечном тракте, ахлоргидрией. Хотя снижение кислотности желудочного сока не оказывает прямого влияния на абсорбцию ЛС, поскольку всасывание происходит преимущественно в тонкой кишке, оно может уменьшать растворимость некоторых ЛС, например тетрациклинов, снижая их биодоступность.
Распределение. При старении распределение большинства ЛС замедляется из-за снижения скорости кровотока, уменьшения кровоснабжения различных органов и тканей (из-за склерозирования сосудов) и сердечного выброса. Уменьшается количество, и изменяются качественные характеристики альбуминов, что в свою очередь снижает связывание ЛС с белками. На распределение ЛС могут влиять накопление жира, снижение мышечной массы, уменьшение содержания воды в тканях по сравнению с лицами среднего возраста.
Метаболизм. Снижение кровоснабжения печени, ее белковообразователь-ной и дезинтоксикационной функций обусловливает меньшую активность ферментов метаболизма ЛС у людей пожилого возраста.
Выведение. Выделительная функция почек снижается. Почечный кровоток у больных старше 70 лет в 2 раза ниже, чем у лиц среднего возраста. У людей пожилого возраста даже нормальный уровень креатинина не всегда свидетельствует о нормальной выделительной функции почек. Неполноценность печеночного метаболизма и снижение выделительной функции почек заставляют снижать начальные дозы ЛС на 30-50%.
Особенности фармакодинамики ЛС у людей пожилого возраста. У людей пожилого возраста наряду с уменьшением количества рецепторов нервной ткани одновременно отмечаются функциональное истощение и снижение ее реактивности. Это может вызвать труднопрогнозируемые, нетипичные, неадекватные количеству вводимого ЛС и даже парадоксальные реакции при применении, например, сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, нитратов, адреномиметиков и адреноблокаторов и др. Развитию нетипичных реакций на вводимые ЛС способствуют также сниженная физическая активность, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание процессов возбуждения в нервной системе. В результате барбитураты, например, зачастую вызывают нарушение сознания или парадоксальное возбуждение, задержку мочеиспускания, а также снижение чувствительности к р-адреноблокаторам и α-адреномиметикам. Отмечено также повышение чувствительности к нейролептикам, вызывающим спутанность сознания, гипотензию и задержку мочеиспускания. Применение нитратов и новокаинамида сопровождается более значительным, чем у пациентов среднего возраста, снижением АД и возможным ухудшением мозгового кровообращения. Выявлено и возрастание чувствительности к непрямым антикоагулянтам. С возрастом меняется чувствительность к наркотическим анальгетикам — у людей пожилого возраста значительно быстрее, чем у молодых, наступают угнетение дыхательного и возбуждение рвотного центров.
Принципы фармакотерапии у людей пожилого возраста. То или иное ЛС назначают лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента, руководствуясь следующими принципами.
• Следует учитывать повышенную чувствительность пожилого человека к ЛС (особенно к сердечным гликозидам, гипотензивным средствам, транкви-
Особенности фармакотерапии у беременных, новорожденных. <> 129
лизаторам, антидепрессантам), а также состояние психики и условия, в которых он живет.
Строго индивидуализировать режим дозирования ЛС. В самом начале лечения ЛС назначают в дозах, уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. Постепенно повышая дозу, определяют индивидуальную переносимость ЛС. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, также ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста.
Способ приема ЛС должен быть как можно проще для пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм, так как из-за ослабленного зрения и дрожания рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие контроля за герметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его загрязнению или порче.
В стационаре медперсонал должен уделять особое внимание контролю за своевременным приемом назначенных ЛС, так как люди пожилого возраста нередко забывают принять ЛС вовремя или, наоборот, принимают его повторно, не дожидаясь назначенного часа.
Пожилой возраст является фактором риска опасных взаимодействий ЛС, поэтому комбинировать ЛС у таких больных следует с особой осторожностью и тщательностью.
Фармакоэкономика — направление экономики здравоохранения, которое оценивает результаты использования и стоимость фармацевтической продукции для принятия решения о последующем их практическом применении и определении политики ценообразования.
Фармакоэкономика возникла на базе клинической фармакологии и сформировалась как самостоятельная дисциплина в последнюю четверть XX в. Главной предпосылкой появления фармакоэкономики было увеличение затрат на здравоохранение, которые в развитых странах достигают десятков и сотен миллиардов долларов. Причинами роста стоимости медицинской помощи следует назвать:
высокую стоимость лечения многих заболеваний (онкологические болезни, ВИЧ-инфекция и др.);
увеличение средней продолжительности жизни населения и доли пожилых людей, постоянно нуждающихся в медицинской помощи;
• внедрение новых технологий лечения заболеваний. На сегодняшний день ни одно государство, даже с
наиболее развитой экономической системой, не в состоянии полностью обеспечить все потребности национального здравоохранения. В связи с этим фармакоэко-номическая оценка эффективности отдельных методов диагностики и лечения необходима для принятия решения о финансировании перспективных программ и руководства всей экономикой здравоохранения в целом.
Стоимость заболевания. В экономике здравоохранения стоимость заболевания складывается из следующих составляющих.
Прямая стоимость включает расходы, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (стоимость лекарственной терапии, стоимость пребывания пациента в стационаре и т.д.).
Косвенная стоимость включает расходы вследствие утраты трудоспособности, затраты самого пациента, его родственников.
Нематериальная стоимость — стоимость, которую трудно оценить в денежном выражении (боль, беспокойство, снижение интереса к окружающему и т.д.).
При проведении фармакоэкономического анализа необходимо учитывать все затраты, связанные с проведением лечения.
Фармакоэкономический анализ можно проводить с точки зрения интересов пациента, лечебного учреждения, организации, оплачиваюшей лечение, с точки зрения социальных интересов (перспектива фармакоэкономического анализа). Например, оказывается, что применение вакцинации от детских инфекций малоэффективно с точки зрения организаций, оплачивающих лечение, или стационаров, так как основная масса больных лечится дома и не нуждается в стационарной помощи. Вместе с тем с социальной точки зрения применение вакцин у детей обеспечивает значительные преимущества в виде сокращения потери рабочих дней родителями и уменьшения других нематериальных расходов.
Анализ стоимости складывается из определения количества израсходованных медицинских ресурсов (методы обследования, ЛС и т.п.) в ходе выполнения программы и перевода медицинских ресурсов в денежные единицы.
Источниками данных о потреблении медицинских ресурсов могут быть амбулаторные карты, истории болезни, индивидуальные регистрационные карты. Для регистрации затрат самого пациента разрабатываются специальные анкеты. Медицинские ресурсы переводят в денежные единицы на основании стоимости медицинского обслуживания. Источниками информации о стоимости являются оптовые цены на ЛС, тарифы отдельного лечебного учреждения или административной области.
Фармакоэкономический анализ. Фармакоэкономическое исследование обязательно должно быть сравнительным. В случае отсутствия контрольной группы результаты исследования будут описательными. Без сравнения с показателями стоимости—эффективности других ЛС или методов лечения нельзя сделать вывод о фармакоэкономической целесообразности того или иного режима терапии.
Существуют 4 основных вида фармакоэкономического анализа.
Анализ «минимизация стоимости» наиболее простой по сравнению с другими методами фармакоэкономического анализа. Для его проведения необходимо достоверное доказательство отсутствия различий в клинической эффективности и безопасности сравниваемых ЛС. В ходе анализа сравнивается стоимость исследуемых методов лечения с целью определения наименее дорогого. Например, такой анализ проводят для сравнения генетических препаратов с оригинальными препаратами или различных путей введения одного и того же ЛС. Во всех случаях анализ «минимизация стоимости» предполагает отсутствие различий в эффективности исследуемых препаратов.
Следует отличать анализ «минимизация стоимости» от анализа стоимости, при котором не сравнивают клинические результаты исследуемых вмешательств. Анализ стоимости имеет две разновидности: анализ стоимости заболевания и анализ стоимости фармакотерапии. В первом случае определяют затраты, свя-
132 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 12
занные с конкретным заболеванием, — стоимость лекарственной терапии, госпитализации, диагностических исследований, диспансерного наблюдения и т.д. Анализ стоимости фармакотерапии включает только стоимость ЛС на курс лечения и стоимость его введения.
Анализ «стоимость—эффективность» — метод экономического анализа, целью которого является сравнение не только стоимости, но и результатов использования сравниваемых ЛС. Стоимость выражается в денежном эквиваленте, а результаты — в обшепринятых в медицинской практике показателях (число случаев клинической эффективности, число лет сохраненной жизни и т.д.).
Например, необходимо провести сравнение ЛС А и Б для лечения заболевания, где клиническим результатом является число случаев выздоровления.
В группе лечения с применением препарата А клинический результат составляет X, а в группе Б — Y, стоимость — соответственно М иN. Для фарма-коэкономического сравнения в каждой группе определяюткоэффициент стоимость-эффективность, который будет для препарата А равен М/Х, для препарата Б -N/Y. Коэффициент стоимость-эффективность показывает среднюю стоимость лечения при клинической эффективности. Если препарат А превосходит по стоимости и по эффективности препарат Б, определяютинкрементальный коэффициент стоимость—эффективность. Он определяется как отношение разницы стоимости препаратов А и Б к разнице эффективности А и Б, т.е. (М—N)/(X-Y), и позволяет проанализировать целесообразность дополнительных финансовых вложений для достижения более высокой клинической эффективности.
Заключение о том, что исследуемая терапия (А) более целесообразна по показателю стоимость-эффективность в сравнении с альтернативным режимом (Б) может означать, что терапия А дешевле терапии Б и превосходит терапию Б по эффективности; терапия А дороже и эффективнее терапии Б, причем высокая эффективность терапии А оправдывает разницу в стоимости; терапия А уступает в эффективности и дешевле терапии Б, где высокая стоимость терапии Б неоправдана с точки зрения эффективности.
Анализ «стоимость—преимущество» предназначен для сравнения стоимости лечения исследуемой лекарственной терапии, которая складывается из затрат на лечение и преимущества, которые несет в себе исследуемое лечение. Оба показателя — стоимость и преимущество выражаются в денежном эквиваленте. Самым трудным методологическим этапом анализа «стоимость—преимущество» является перевод результатов применения исследуемых препаратов в денежный эквивалент.
Анализ «стоимость—польза» часто рассматривается как разновидность анализа «стоимость—эффективность». Принципиальное отличие заключается в оценке клинических результатов. В анализе «стоимость—польза» при оценке результатов используют показателикачества жизни и результаты часто выражаютчислом лет сохраненной качественной жизни.
В сравнении с другими методами фармакоэкономического анализа анализ «стоимость-польза» наиболее сложный и дорогостоящий. Его проведение необходимо в 4 ситуациях: во-первых, когда динамика качества жизни является важным показателем эффективности терапии заболевания, например, при
ревматоидном артрите или бронхиальной астме. Во-вторых, когда динамика качества жизни является важным показателем результата лечения. Например, химиотерапия при онкологическом заболевании может увеличивать продолжительность жизни и одновременно снижать качество жизни из-за НЛР. В-третьих, когда программа влияет на заболеваемость и смертность. Например, заместительная гормональная терапия в постменопаузальный период, с одной стороны, уменьшает симптомы климактерического периода, риск осте-опороза и перелома костей, а с другой — может увеличивать риск рака эндометрия. В-четвертых, когда программа дает многосторонние результаты, например программа, направленная на расширение блока интенсивной терапии новорожденных или создание отделения для лечения больных артериальной гипертензией.
Фармакоэкономика специфична для каждой страны. Специфика заключается не в различной методологии проведения фармакоэкономических исследований, она обусловлена различиями в эпидемиологии заболеваний, стоимости ЛС, стоимости медицинских услуг, источников финансирования системы здравоохранения. Указанные факторы часто ограничивают экстраполяцию зарубежных фармакоэкономических данных и требуют проведения локальных фармакоэкономических исследований.
Фармакоэпидемиология изучает применение ЛС и их эффекты на уровне популяций или больших групп людей для рационального применения наиболее эффективных и безопасных ЛС. Фармакоэпидемиология возникла в 60-х годах XX столетия на стыке клинической фармакологии и эпидемиологии, позаимствовав у первой цели, а у второй — методы исследования.
Интерес к фармакоэпидемиологическим методам исследования был связан с определенными ограничениями в технологии проведения рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности и безопасности ЛС. В рандомизированных клинических исследованиях, как правило, не участвуют дети, беременные, пожилые, часто не учитываются влияние сопутствующих заболеваний, прием других ЛС. Рамки рандомизированных клинических исследований не позволяют выявлять редкие и отсроченные эффекты ЛС.
Параллельно с ростом интереса к лекарственной безопасности внимание общественности стали привлекать проблемы, связанные с социальными, медицинскими и экономическими последствиями широкого использования ЛС.
Задачи фармакоэпидемиологических исследований.
Потребность в проведении фармакоэпидемиологичес-ких исследований, как правило, возникает после регистрации ЛС и связана с необходимостью определения соотношения пользы и риска при применении ЛС в реальной клинической практике. Основные задачи фар-макоэпидемиологических исследований:
источник
Итоговый тест по темам: «Общие вопросы клинической фармакологии» и «КФ как наука. Понятие о фармакокинетике, фармакодинамике, фармакогенетике» (Тест из 390 вопросов с отметками на правильных ответах) , страница 3
S: Кормящей матери следует принимать ЛС:
: во время или сразу же после кормления грудью
: за 1 час до кормления грудью
: через 1 час после кормления грудью
S: Кровоток в печени у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с таковыми у 30 летних снижен:
S: У лиц пожилого и старческого возраста всасывание ЛС в ЖКТ как правило:
S: Содержание жировой ткани в организме лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с таковыми у 30 летних:
S: У лиц пожилого и старческого возраста при внутримышечном и подкожном введении ЛС их всасывание как правило:
S: Биотрансформация ЛС в печени лиц пожилого и старческого возраста:
S: Фармакотерапию лиц пожилого и старческого возраста как правило начинают с назначения ЛС:
: в средних терапевтических дозах
: в минимальных терапевтических дозах
: в дозах, составляющих 1/3 1/2 от дозы, обычно рекомендуемой лицам в возрасте 19 60 лет
S: Всасывание липофильных ЛС при приеме внутрь у беременных женщин:
S: Через плаценту проникают:
S: В большей степени кумулируются в тканях плода и/или амниотической жидкости:
S: Выделительная система плода представлена:
: плацентой и почками плода
S: От общей дозы ЛС, проникающего в молоко, как правило попадает в организм ребенка:
S: ЛС пролонгированного действия кормящей матери следует принимать:
: вечером, заменяя ночное кормление сцеженным перед приемом ЛС молоком
: утром, после кормления ребенка грудью
S: Проницаемость гематоэнцефалического барьера у новорожденных:
: такая же, как и у взрослых
: по сравнению со взрослыми повышена
: по сравнению со взрослыми понижена
S: Лекарственное средство экскретируются почками новорожденных:
: по сравнению со взрослыми медленнее
: по сравнению со взрослыми быстрее
S: Лекарственное средство следует назначать ЛС новорожденному:
: по сравнению со взрослыми реже
: по сравнению со взрослыми чаще
V1: Частные вопросы клинической фармакологии
V2: Клинико фармакологические подходы к обоснованию назначения, выбору режима, дозированию противовоспалительных препаратов
S: Время наступления противовоспалительного эффекта ацетилсалициловой кислоты:
S: Показание для назначения НСПВС:
S: Побочные реакции при применении НСПВС:
S: Фармакодинамика глюкокортикостероидов:
: подавляют синтез простогландинов и лейкотриенов
: усиливают синтез цитокинов
: усиливают миграцию лейкоцитов в очаг воспаления
: увеличивают количество циркулирующих в крови Т лимфоцитов
S: К глюкокортикостероидам относится:
S: Показание к назначению глюкокортикостероидов:
: Системная красная волчанка
S: Наиболее эффективный путь введения глюкокортикостероидов:
S: Побочные реакции при использовании глюкокортикостероидов:
S: Глюкокортикостероиды короткого действия:
источник
В гериатрической практике перед назначением лекарственной терапии следует оценить физическое состояние пожилого пациента, его психический статус, внешние причины, изменяющие самочувствие, сон, настроение пациента. В ряде случаев лекарственные средства могут стать причиной развития болезни. При продолжительном медикаментозном лечении необходим периодический пересмотр схемы фармакотерапии с целью сокращения перечня препаратов. Побочное действие лекарственных средств на лиц пожилого и старческого возраста, нередко носит непредсказуемый характер. Наличие у пожилого человека двух и более заболеваний (полиморбидность) ведет к использованию одновременно нескольких различных лекарственных средств (полипрагмазия). Поэтому в задачи лечения гериатрических больных входит рациональное использование лекарственных средств.
Особое внимание должно быть уделено регулярному приему назначенных лекарственных препаратов. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм. Из-за плохого зрения, нарушения координации, дрожания рук пожилому больному часто трудно соблюсти точность дозирования, особенно капель.
Основные принципы и особенности лекарственной терапии у людей пожилого и старческого возраста:
· Использование медикаментозной терапии показано и оправдано лишь в случае точного определения диагноза заболевания и необходимости лечения (обратимый патологический процесс, нарушающий состояние больного, изменение поведения, нарушение памяти и др.),
· при выборе лекарственного препарата необходимо учитывать противопоказания к их применению, возможность развития нежелательных лекарственных реакций,
· недопустима полипрагмазия (множественная медикаментозная терапия). Следует ограничиваться как можно меньшим количеством лекарственных средств, используя их направленное действие на лечение основного заболевания,
· способ приема лекарственных средств должен быть возможно более простым (принимать препараты 1 или 2 раза в день, подобрать лекарственную форму препарата, наиболее приемлемую для больного, лучше применять лекарственные средства в таблетках, драже). Большое внимание должно уделяться соблюдению интервалов между приемами препаратов,
· больным пожилого и старческого возраста рекомендуются уменьшенные дозы лекарственных средств (50% от дозы лекарственных средств для людей зрелого возраста).
· больным пожилого и старческого рекомендуется использовать правило малых доз (половину, одну треть общепринятой дозы), затем медленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу, которая является более низкой, чем возможно установить толерантность к препарату. Главным образом это относится к сердечным гликозидам, седативным, транквилизаторам, гипотензивным и нейролептическим средствам. Начальные дозы этих препаратов следует уменьшать в 2 раза по сравнению с дозами для лиц среднего возраста,
· лечение антибиотиками и антибактериальными химиопрепаратами следует проводить в обычных дозах,
· длительный прием многих лекарственных средств, в частности успокаивающих, обезболивающих, снотворных, обуславливает привыкание к ним и ведет к увеличению больным доз, что является причиной развития лекарственной интоксикации. Рекомендуется назначать их на короткий срок, часто меняя одни препараты на другие с аналогичным действием и делая перерывы в приеме препаратов,
· необходимо осуществлять контроль за потреблением жидкости и выделением мочи. Пожилые люди потребляют мало жидкости, что может способствовать развитию лекарственной интоксикации.
31. Клинико-фармакологическая характеристика антигистаминных лекарственных средств. Классификация антигистаминных лекарственных средств. Показания и противопоказания к применению. Отдельные представители. Особенности применения антигистаминных лекарственных средств. Побочные эффекты и меры их профилактики. Взаимодействие антигистаминных лекарственных средств с лекарственными средствами других групп.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9155 — | 7337 — или читать все.
95.83.2.240 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Общие принципы назначения лекарственных средств людям пожилого возраста не отличаются от таковых для других возрастных групп, однако обычно требуется применение препарата в более низких дозах. У пациентов этой возрастной категории побочные реакции при проведении фармакотерапии развиваются в целом чаще, чем в других возрастных группах (табл. 4.1). Последнее связано как с особенностями фармакокинетики (табл. 4.2) и фармакодинамики лекарственных веществ у людей пожилого возраста так и с часто отмечаемой полиморбидностью, что требует назначения им комплексной терапии.
В связи с этим людям пожилого возраста, как правило, одновременно назначают несколько лекарственных средств. В результате изменяется ответ на их применение и повышается вероятность возникновения побочных реакций, нередко они протекают атипично (табл. 4.3). Все это требует более тщательного мониторирования лекарственной терапии.
У людей пожилого возраста сложнее прогнозировать результаты лечения. Кроме того, нарушения в системе гомеостаза повышают у этих больных также риск возникновения и других токсических побочных реакций.
Основная цель лечения людей пожилого возраста — устранение или уменьшение выраженности болезненных симптомов и улучшение качества жизни.
У больных пожилого возраста могут развиваться некоторые атипичные реакции на лекарственные средства, среди которых много представителей сердечно-сосудистых препаратов (см. табл. 4.3).
Наиболее часто в гериатрической практике применяют различные препараты, оказывающие гипотензивное действие (диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция), сердечные гликозиды, бронходилатароры (теофиллин, антагонисты β 2 -адренорецепторов), НПВП, психотропные (антидепрессанты, седативные), сахароснижающие средства. Поэтому врач должен хорошо знать их фармакокинетику и фармакодинамику (см. табл. 4.2), активность которых особенно при одновременном применении может как снижаться, так и усиливаться (Батутина А.М. и соавт., 2003).
В Украине по данным отдела фармнадзора Государственного фармакологического центра МЗ Украины на 1.01.2007 г. у лиц пожилого и старческого возраста при одновременном применении ≥3 лекарственных средств развитие побочных реакций регистрировали в 22,6% случаев. Так, при сочетанном применении салицилатов или других НПВП может усиливаться активность антикоагулянтов и гипогликемический эффект пероральных сахароснижающих препаратов. При взаимодействии теофиллина с макролидными антибиотиками, антагонистами кальция, ингибиторами синтеза мочевой кислоты нарушается метаболизм теофиллина в печени, что ведет к по-вышению его концентрации в крови и повышает риск развития токсичности.
Нередко больным пожилого возраста приходится назначать различные группы лекарственных средств с однонаправленным фармакодинамическим эффектом.
Известно, что такие препараты, как трициклические антидепрессанты, препараты белладонны, противопаркинсонические, антигистаминные и некоторые антиаритмические лекарственные средства (дизопирамид) оказывают антихолинергическое действие. Поскольку оптимальное функ ционирование различных систем в пожилом возрасте обусловлено холинергическими механизмами, то при применении этих препаратов, особенно при сочетанном, риск развития побочных реакций гораздо выше. При этом клинические симптомы побочных реакций могут быть самыми разнообразными как по своим проявлениям (тахикардия, сухость во рту, запор), так и по тяжести (задержка мочи, расстройства сознания, нарушение координации с падениями).
Неправильная трактовка указанных симптомов и недоучет их возможной связи с приемом антихолинергических препаратов могут быть источником диагностических ошибок, а, следовательно, приводят к неадекватной терапии и запоздалой отмене «подозреваемого» препарата.
В ряде случаев развитие избыточного фармакодинамического эффекта представляет для больных более серьезные проблемы, чем то заболевание, по поводу которого был назначен препарат. Так, приблизительно у половины больных пожилого возраста на фоне лечения метилдопой, циннаризином и другими препаратами развивается лекарственный паркинсонизм, нарушающий качество жизни. Хроническое течение многих заболеваний у пациентов пожилого возраста требует длительной, практически постоянной фармакотерапии. Это относится в первую очередь к АГ, СН, ХОБЛ, сахарному диабету, заболеваниям опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, остеопороз), депрессивным состояниям.
Для проведения рациональной фармакотерапии у этих пациентов следует отдавать предпочтение тем лекарственным средствам, которые в различных рандомизированных клинических исследованиях проявили себя как эффективные и безопасные препараты. Эти лекарственные средства не только обеспечивают выживаемость при различных нарушениях в организме, но и снижают абсолютный и относительный риск возникновения побочных реакций (табл. 4.4).
К сожалению, существует весьма ограниченное количество фармакологических групп лекарственных средств — представители которых способны повышать выживаемость, уменьшать потребность в госпитализации пациентов пожилого и старческого возраста, а также способствовать нормализации качества их жизни.
Существует ряд лекарственных средств, достаточно часто назначаемых пациентам в возрасте 60 лет с целью нормализации кровообращения, улучшения обменных процессов, памяти. К ним относятся ноотропные, метаболические и антиоксидантные препараты, которые не оказывают реального воздействия на течение и исходы заболеваний органов кровообращения. Более того, некоторые лекарственные средства не следует назначать людям пожилого и старческого возраста без веских оснований, особенно для длительного применения (табл. 4.5), поскольку длительный прием этих препаратов представляет серьезную клиническую проблему не только с точки зрения выбора (или комбинации) оптимального препарата, его дозировки, но и обеспечения безопасности.
Например, при длительном применении НПВП у больных ревматоидным артритом, остео артрозом существует риск развития гиперкалиемии, почечной недостаточности, фатальных желудочных кровотечений и кардиоваскулярных осложнений.
Согласно данным отдела фармнадзора Государственного фармакологического центра МЗ Украины (по состоянию на 1.03.2007 г.) применение лекарственных средств этой группы сопровождалось развитием следующих системных проявлений побочных реакций (табл. 4.6).
Длительное лечение пациентов с АГ и СН может обусловить водно-электролитные нарушения (гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия), к которым больные пожилого возраста особенно чувствительны. Отметим благоприятные эффекты лекарственных средств, имеющие большое значение для пациентов с сопутствующей патологией. Например, верапамил, нифедипин, применяемые, в частности, для лечения при ИБС и АГ, могут оказывать благоприятное действие при язвенной болезни, понижая желудочную секрецию. Аналогичным образом блокатор α 1 -адренорецепторов празозин, назначаемый при АГ, СН, потенциально полезен при аденоме предстательной железы. Ингибитор АПФ каптоприл, широко назначаемый при АГ и СН, оказывает урикозурическое действие, то есть предпочтителен при прочих равных условиях у больных подагрой. Диуретический и натрийуретический эффекты антагонистов кальция в ряде случаев позволяют избежать назначения мочегонных препаратов.
Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного пациента) — серьезная проблема, с которой может столкнуться врач, при лечении больных любого возраста, однако чаще это отмечают в геронтологии и гериатрии.
Начало заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хронизация приходится на молодой (30–45 лет) и средний возраст (40–60 лет), а результат их суммарного накопления проявляется соответственно в пожилом возрасте (61–75 лет).
С возрастом увеличивается количество заболеваний у лиц пожилого возраста (полиморбидность). В среднем у одного больного в возрасте 60–70 лет диагностируют 2–3 самостоятельных заболевания, а после 75 лет — уже 4–6. Одной из причин развития полиморбидности считают группу заболеваний, объединенных общим патогенетическим механизмом (связанных с атеросклерозом сосудов, хроническими инфекциями и др.) (схема 4.1).
Схема 4.1, 4.2. Развитие полиморбидности по единому патогенетическому принципу; Развитие полиморбидности у больных, длительно принимающих ГКС
Другой путь развития полиморбидности —причинно-следственная трансформация: развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда других нозологических форм.
Следующая причина — ятрогения: длительное применение лекарственных средств приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы (схема 4.2).
По данным Л.Б. Лазебника и В.Н. Дроздовой (2003) у больных пожилого возраста, находящихся на лечении в гастроэнтерологических отделениях, диагностируют от 5 до 8 нозологических форм одновременно. Чаще всего гастроэнтерологическим заболеваниям сопутствуют ИБС, АГ и дисциркуляторная энцефалопатия.
На формирование полиморбидности может оказать влияние один и тот же фактор. Так, нарушение обмена ХС может привести к развитию холестероза желчного пузыря и желчекаменной болезни, жирового гепатоза и является безусловным фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, АГ.
Развитию полиморбидности способствует присоединение такого фонового заболевания, как сахарный диабет. Гипергликемия и периферическая полинейропатия при сахарном диабете становятся причиной неязвенной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кандидоза пищевода. Хеликобактерная инфекция, тесно взаимосвязанная с развитием язвенной болезни, может обусловливать обострение ХОБЛ.
Диагностирование и анализ сочетанной патологии при полиморбидности требует от врача обширных знаний не только возрастных изменений органов и систем, но и симптоматики некоторых заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой сферы, особенностей течения хирургических заболеваний, онкологической настороженности, что позволит избежать полипрагмазии.
Желание врача назначить больному сразу несколько препаратов возникает в том случае, если у пациента одновременно отмечают признаки поражения нескольких органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и др.). Между тем ВОЗ не раз объявляла, что для лечения всех известных человечеству болезней достаточно 200 препаратов. Поэтому прежде чем назначить пациенту лекарственное средство врач должен убедиться в необходимости назначения, возможной альтернативе.
Применение лекарственных средств, влияющих на единый патогенетический механизм общесоматических и гастроэнтерологических заболеваний, помогает получить положительный результат при минимальном применении лекарственной терапии.
Одновременное применение нескольких лекарственных средств чрезвычайно осложняет проблему их взаимодействия в организме (Батутина А.М. и соавт., 2003; Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003; Зюзенков М.В., Лемешев А.Ф., 2004; Лазебник Л.Б. и соавт., 2005), увеличивает опасность лечения и возникновения побочных реакций. Особенно неблагоприятна полипрагмазия у гериатрических больных, которая в психологии врача является «вынужденной». Вследствие возрастных особенностей фармакокинетики риск развития побочных реакций у больных пожилого возраста в 5–7 раз выше, чем у лиц молодого возраста, а при одновременном применении ≥3 лекарственных средств — в 10 и более раз. Пациентов пожилого возраста в 2–3 раза чаще госпитализируют по этой причине. К тому же эти больные могут принимать различные лекарственные средства дополнительно по собственной инициативе или по совету окружающих. Полипрагмазию отмечают у 56% пациентов в возрасте моложе 65 лет и у 73% — старше 65. Прием 2 препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% пациентов. Прием 5 препаратов повышает их частоту до 50%. При приеме 10 препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100%. В одном из исследований продемонстрировано, что среднее количество препаратов, принимаемых пациентами (как назначенных врачами, так и принимаемых самостоятельно), составляет 10,5, при этом в 96% случаев врачи не знали точно, что принимают их пациенты. Также побочные реакции, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда учитывает врач, поскольку расценивает их как проявление одного из факторов полиморбидности, что влечет за собой назначение еще большего количества лекарственных средств.
Таким образом, у пациентов пожилого возраста отмечают изменения всех основных стадий фармакокинетики лекарственных веществ: всасывания, распределения, метаболизма и выведения. Наиболее частыми причинами нарушения абсорбции лекарственных средств у людей пожилого возраста являются замедление эвакуаторной способности желудка и ослабление моторики кишечника. Изменения пропорции мышечной массы, жировой ткани и объема внеклеточной жидкости, а также возрастные особенности связывания лекарственных средств белками крови существенно влияют на распределение лекарственных средств у лиц пожилого возраста. Возрастные изменения печени (атрофия паренхимы, снижение активности микросомальных ферментов), почек (атрофия почек, уменьшение количества активных клубочков, структурные изменения клубочков и базальной мембраны канальцев), почечного и печеночного кровотока определяют снижение скорости выведения лекарственных веществ.
В связи с вышеизложенным для соблюдения основных принципов назначения лекарственных средств пациентам пожилого возраста следует:
1. Установить необходимость назначения лекарственного средства:
— не все болезни лиц пожилого возраста требуют медикаментозного лечения;
— установить точный диагноз перед началом лечения;
— по возможности избегать применения лекарственных средств, но не обязательно назначать их, если актуален вопрос качества жизни.
2. Тщательно выявить все условия применения лекарственных средств пациентом:
— больной может получать рекомендации и лечение от нескольких врачей, поэтому сведения об уже проводимой терапии позволяют избежать нежелательных лекарственных взаимодействий;
— курение, алкоголь, употребление кофе могут привести к усилению действия лекарственных средств.
3. Хорошо знать механизм действия назначаемого препарата:
— помнить о возможности возрастных изменений в распределении лекарственных веществ;
— назначать хорошо изученные лекарственные средства.
4. Начинать терапию с невысоких доз лекарственных средств:
— стандартная доза часто высока для пациентов пожилого возраста;
— влияние возраста на печеночный метаболизм лекарственного вещества в печени не всегда прогнозируемо, но почечная экскрекция лекарств и их метаболитов с возрастом снижается;
— больные пожилого возраста более восприимчивы к лекарственным средствам, влияющим на ЦНС.
5. Титровать дозы до нужного эффекта:
— определить достигаемый терапевтический эффект;
— постепенно довести дозу до такой, применение которой дает предельный терапевтический результат. Если достичь желаемого не удается, необходимо стремиться использовать максимальную переносимую дозу (когда дальнейшее ее повышение приводит к возникновению побочных реакций);
— в отдельных случаях комбинированная терапия более адекватна и эффективна.
6. Упростить режим применения лекарственных средств, обеспечивать приверженность терапии:
— избегать сложных режимов дозирования, наиболее приемлем для лекарственных веществ — 1–2 раза в сутки;
— тщательно инструктировать больных и их родственников в отношении приема лекарственных средств;
— объяснить, для чего выписано лекарственное средство;
— предложить вести запись приема лекарственных средств;
— постоянно контролировать соблюдение больным пожилого возраста режима приема лекарственных веществ.
Таким образом, фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста должна учитывать в первую очередь морфофункциональные особенности каждого возрастного периода в процессе старения организма, а с другой стороны — учитывать весь спектр полиморбидности, в каждом конкретном случае. Неукоснительное следование этому является залогом эффективности лечения и повышения показателей качества жизни пациентов.
А.П. Викторов «Особенности применения лекарственных средств в пожилом и старческом возрасте»
источник