Показания: почечная печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартермит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.
Техника: положение больного на здоровом боку, под поясницу подкладывают валик. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя (рис. 69). После внутрикожной анестезии, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу (до 14 см), соединенную со шприцем. Легким постоянным нажатием на поршень шприца посылают впереди иглы раствор новокаина. Игла проходит через мышцы, задний листок почечной фасции и попадает в околопочечную клетчатку, что определяется по «проваливанию» поршня при поступлении новокаина в рыхлую ткань и по прекращению обратного вытекания раствора из иглы при снятом с нее шприце. В околопочечную клетчатку с одной стороны вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, при этом наступает вначале блокада почечного сплетения, в связи с тем, что оно имеет тесную связь с вегетативными сплетениями (чревным, верхним и нижним брыжеечным, аортальным) рефлекторно включаются и эти сплетения. Кроме того, новокаин по связям околопочечного клетчаточного пространства распространяется в пароаортальное пространство и непосредственно подходит и воздействует на указанные вегетативные сплетения. Блокаду производят с одной или двух сторон.
Рис. 69. Точка введения новокаина при выполнении паранефральной блокады по А.В. Вишневскому.
Осложнения: повреждения паренхим почки и введение новокаина под собственную ее капсулу, повреждения сосудов почки, проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки. В случае появления крови в игле необходимо немного подтянуть иглу назад до прекращения поступления крови и продолжить введение новокаина.
Внутренние половые сосуды и половой нерв (a., v.pudenda interna et n.pudendus) проецируется по медиальному краю седалищного бугра (имеют направление сзади кпереди и несколько снаружи кнутри) (рис. 70).
Рис. 70. Проекции внутренних половых сосудов и полового нерва.
Показания: профилактика и борьба с шоком при повреждениях костей таза, нижних конечностей.
Техника: на стороне повреждения, на 1 см кнутри от передне-верхней подвздошной ости, после анестезии кожи, вводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости и вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 71). Раствор попадает в клетчатку, где проходят ветви поясничного и крестцового сплетений.
Осложнения: повреждение толстой или тонкой кишки.
Показания: оперативные вмешательства в области промежности и задней стенки влагалища, хирургическая обработка ран промежности.
Рис. 71. Точка введения новокаина при блокаде по Школьникову-Селиванову.
Техника: после анестезии кожи на 1,5-2,0 см кнутри от седалищных бугров вводят длинную иглу и продвигают ее в глубину седалищно-прямокишечной ямки (рис. 72), посылая впереди иглы порции новокаина. В каждую ямку вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина, в клетчатке которой проходят ветви срамного нерва.
источник
БЛОКАДА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ
Показания:острый панкреатит, острыйхолецистит.
Блокада проводится при оказании первой врачебной помощи и дальнейшем лечении. Целью ее является блокада афферентной ноцицептив-ной импульсации в зоне повреждения или воспаления поджелудочной железы и воздействие на эфферентную импульсацию для снижения спазма гладкой мускулатуры внутренних органов живота, протоков пищеварительных желез, кровеносных сосудов.
Блокада устраняет парезкишечника, снижает внешнюю секрецию поджелудочной железы, усиливаетмочеотделение.
Сведения о круглойсвязке печени см. в разделе «Пупочная вена».
Положение больного: наспине.
Техника: строго по средней линии на 3-4 см выше пупка через тонкую иглу обезболивают кожу. Меняют иглу на более толстую и длинную, которой прокалывают белую линию живота. Предпосылая продвижению иглы раствор новокаина, в клетчатку круглой связки печени медленно вводят 250-300 мл 0,25% раствора новокаина или тримекаина. Место нахождения кончика иглы соответствует прикреплению связки к передней брюшной стенке. Новокаин диффузно пропитывает не только предбрю-шинную клетчатку и круглую связку печени,но и ложе желчного пузыря,
печеночно-двенадцатиперстную и печеночно-желудочную связки, головку поджелудочной железы (Д.Ф. Баговидов и Т.И. Чорбинская, 1966;
И.Н. СипароваиЮ.Б. Мартова, 1970).
Противопоказания: наличие рубцов в эпигастральной области и правом подреберье, грыжи белой линии живота, непереносимость новокаина.
Показания: травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рефлекторная анурия, динамическая кишечная непроходимость, парез ж елудочно-кишечного тракта, печеночно-почечная недостаточность, почечная колика, спазм и атония мочеточников, ожоги туловища и нижних конечностей, гемотрансфузионный шок, облитериру-ющий эндартериит, синдром длительного сдавления, трофические язвы нижних конечностей.
Положение больного: на боку, под поясницу укладывают валик диаметром в 15 см. Нога, на которой лежит больной, согнута под углом в 90° в коленном и тазобедренном суставах, подтянута к животу; верхняя — вытянута. Определив концом левого указательного пальца самое податливое место в углу, образованном XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей туловище, через тонкую иглу 0,25% раствором новокаина образуют желвак. Через него длинную иглу (до 12 см) с надетым шприцом направляют строго перпендикулярно к коже в глубину тканей на 5-7 см, посылая впереди иглы раствор анестетика. Проводя иглу через мышцы и задний листок околомышечной фасции, хирург испытывает сопротивление тканей. Когда игла проникает в околопочечное клетчаточное пространство, раствор начинает свободно распространяться между листками фасции. Улавливают момент, когда из нее перестанут показываться капли раствора: «сухая игла» при снятии шприца. Убедившись, что в шприц не поступает кровь, вводят 60-100 мл теплого 0,25% раствора новокаина. При правильном проведении околопочечной блокады раствор новокаина достигает почечного, солнечного, брыжеечного сплетений, чревных нервов, обеспечивая анестезию. Больной в течение 1-2 часов должен соблюдать постельный режим (рис- 59).
Рис- 59. Парансфр;1льная новокаинован блокада. I — точкавведения инъекционной иглы; 2 — XII ребро; 3 — почка; 4 — длинная мышца спины.
Ошибки и опасности: 1) если продвигать иглу не перпендикулярно к поверхности кожи, то игла может попасть в брюшную полость или в просвет кишки: при отсасывании в шприц будет поступать газ с каловым запахом и кишечное содержимое. Иглу надо извлечь, а через другую в околопочечнуго клетчатку ввести большие дозы антибиотиков широкого спектра действия;
2) если игла пронзила паренхиму почки, введение новокаина затрудняется, возникает боль, из иглы поступает новокаин с примесью крови. Иглу надо на 1 см подтянуть обратно. После повторного контроля можно продолжить введение раствора новокаина.
Дата добавления: 2013-12-13 ; Просмотров: 951 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Показания: острый холецистит и его осложнения (гепатохолецистит, холецистопанкреатит, желтуха)
Противопоказания:общие для новокаиновых блокад, изменение кожного покрова, кожные заболевания в зоне проведения блокады, разлитой перитонит, околопузырный и подпеченочный абсцессы
место вкола иглы (2 см выше пупка)
 |
Существует 2 методики блокады круглой связки печени.
Техника 1.Положение больного на спине. Ориентиром для укола служит точка, определенная по срединной линии выше пупка на 4 см и вправо от нее на 2 см (проекция круглой связки печени). Прокалывают кожу и продвигают иглу по направлению вглубь и вверх, все время предпосылая по ходу иглы новокаин. Мягкие ткани игла проходит свободно до апоневроза, где встречается относительное сопротивление продвижения иглы. В этом месте осторожно прокалывают апоневроз и вводят в подапоневротическое пространство 40-60 мл 0,5% теплого раствора новокаина.
Техника 2.Заключается в том, что на 2см. выше и 2 см. вправо в проэкции круглой связки печени (которая определяется соединением точки linia clavicularis media перпендикулярно реберной дуге и соединяется с пупком) Вертикально проводя иглу, легким вхождением прокалывают кожу, все время предпосылая по ходу иглы новокаин, подкожно-жировую клетчатку, передний листок влагалища прямой мышцы живота, задний листок и вводят р-р новокаина.
Футлярная блокада (бедра, плеча).
Показания:открытые и закрытые травмы конечностей, воспалительные процессы конечностей, облитерирующие заболевания конечностей, медленно заживающие раны, трофические язвы, укусы ядовитых змей
Противопоказания: нервное возбуждение, хронические необратимые процессы, неоперабельные злокачественные образования,терминальное состояние
Осложнения:повреждения сосудов, введение анестезирующего раствора в кровь, головная боль, тошнота, рвота
 |
Техника.«Лимонную корочку» образуют в стороне от сосудисто-нервного пучка. Затем через нее, перпендикулярно внутрь до упора в кость, проводят длинную тонкую иглу (по ходу ее вес время предпосылают струю раствора новокаина) и вводят 200 мл (для бедра) или 100 мл (для плеча) 0,25% раствора новокаина. Для полной блокады конечности новокаин нагнетают в фасциальные футляры из трех точек, инфильтраты сливаются по окружности.
Блокада семенного канатика или круглой связки матки
По Лорин-Эпштейну.
Показания:мочекислый диатез, почечная колика, острый орхоэпидимит, орхит, фуникулит
Противопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны, общие для новокаиновых блокад, изменение кожного покрова, кожные заболевания в зоне проведения блокады, индивидуальная непереносимость анестетика.
Возможные осложнения:ранение сосудов
Техника.Больного укладывают на спину. «Лимонную корочку» образуют над лобком, у наружного пахового кольца и в клетчатку вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.
Ретромаммарная блокада.
Показания: мастит в фазе инфильтрации, гнойный мастит после вскрытия, местная анестезия при операциях на молочной железе (удаление опухоли и др.)
Противопоказания: злокачественные новообразования молочной железы.
Техника.Больную укладывают на спину. Левой рукой приподнимают молочную железу, под ней строго у основания, образуют «лимонную корочку», и затем длинной иглой, продвигаясь в ретромаммарную область вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.
ТРАХЕОСТОМИЯ
1) нарастающая трахеобронхиальная непроходимость;
2) паралич дыхательных мышц;
3) фарингеальный и ларингеальный параличи;
4) постоянная аспирация рвотных масс и крови из дыхательных путей;
5) необходимость проведения искусственного дыхания;
6) артериальная гипоксемия вследствие непроходимости гортани и верхнего отдела трахеи любого происхождения.
Подготовка.Для длительного искусственного дыхания применяется трахеостомическая трубка типа Бьерка с герметизирующей манжетой. Кроме того, нужны однозубые острые и тупые крючки и расширитель Труссо. Перед операцией следует отсосать слизь из верхних дыхательных путей и наладить ингаляцию кислорода. Не следует давать больным перед операцией барбитураты, угнетающие дыхание. Больного укладывают на спину с запрокинутой головой, под плечи подкладывают валик высотой 12-15 см. Строго по средней линии намечают разрез и делают местную анестезию.
Техника.Хирург становится с правой стороны больного, большим и средним пальцами левой руки фиксируется гортань, а указательный палец ставится между щитовидным и перстневидным хрящом и строго по средней линии, начиная под выступом щитовидного хряща, делается разрез 4-5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, артерии и вены перевязывают и рассекают. Далее тупым путем разделяют спайку белой линии, мышцы оттягивают тупыми крючками, в верхнем конце разреза отыскивают перстневидный хрящ и острым крючком отодвигают его вперед и вверх, а по нижнему его краю делают поперечный разрез фасции, покрывающей перешеек щитовидной железы, тупым путем отделяют перешеек от передней стенки трахеи и широким тупым крючком оттягиваю А его вниз. В обнажившуюся трахею, перед ее рассечением вводят 5 мл 1% раствора новокаина, трахею прокалывают и приподнимают однозубым крючком и рассекают два трахеальных кольца у взрослого или одно у ребенка. Тотчас же вводят в разрез расширитель Труссо и между его браншами трахеостомическую трубку. Допустимо также вырезание в трахее овального кольца, не превышающего 1/3 диаметра трахеи. На кожный разрез накладывают 2-3 шва.
Осложнения.От длительного использования трахеостомической канюли могут возникнуть кровотечения от смещения трубки, трахеоэзофагеальный свищ, или вследствие ранения задней стенки трахеи во время операции, либо вследствие образования пролежня трахеи.
Пункция брюшной полости.
Показания: Аспирация содержимого брюшной полости, наложение пневмоперитонеума с диагностической целью, удаление асцитической жидкости, введение лекарственных веществ.
Противопоказания: Спаечный процесс, рубцы вместе прокола, метеоризм при отсутствии асцита
1) инфекция в области прокола;
2) повреждение сосудов брюшной стенки;
3) ранение внутрибрюшных органов, эмфизема и воздушная эмболия (нагнетание воздуха при ранении сосудов.)
Манипуляцию производят с целью эвакуации жидкости (экссудата, транссудата), введение газов (пневмоперитонеум) и лекарственных веществ.
Инструментарий:
1) троакар, состоящий из канюли (полый цилиндр), внутрь которого вводят стилет — металлический стержень, заостренный на одном конце с навинченной на другом конце рукояткой, перед которой помещен щиток-диск, предохраняющий от проскальзывания инструмента в брюшную полость;
2) мандрен или обтуратор для канюли (можно пуговчатый зонд);
4) иглы и шприцы для местной анестезии;
5) иглодержатель, шовные иглы и шовный материал;
6) йод, спирт, 1-2% раствор новокаина, перевязочный материал;
7) емкость для выпущенной жидкости.
Техника.Предварительно освобождают кишечник с помощью клизмы. Перед манипуляцией обязательно опорожняют мочевой пузырь во избежания его ранения. Премедикация: промедол. Стерильность соблюдается как при брюшно-полостных операциях. Больного усаживают лицом к оператору на табуретку или стул, чтобы спина плотно упиралась в стенку или спинку стула, а ладони — в сиденье. Между расставленными ногами больного на пол ставят таз. Сбоку от больного становится помощник. После обработки кожи намечают место прокола — наиболее безопасна (бессосудистый участок) пункция по средней линии на середине расстояния от пупка до лобка. Если это место неоднократно использовалось для пункции или имеется рубец, либо другие изменения кожи, можно избрать для прокола точку на средней трети линии, соединяющий пупок с верхне-передней остью подвздошной кости. После анестезии раствором новокаина небольшой зоны вокруг места предполагаемой пункции, растянув кожу двумя пальцами левой руки, прокалывают её стилетом (можно предварительно сделать прокол кожи скальпелем) и далее вращательными сверлящими движениями проходят подлежащие ткани (кончик стилета предварительно выдвигают из канюли на определенное расстояние). После проникновения в брюшную полость (ощущается по прекращению сопротивления) за ручку извлекают стилет и собирают изливающуюся струей жидкость сначала в пробирки для анализа, а затем в таз, стоящий между ног больного, в который желобом спускается положенный на колени клеенчатый фартук. Если троакар находится в брюшной полости в слое жидкости, а последняя не вытекает, то следует предположить, что внутреннее отверстие канюли прикрылось петлей кишки, сальником. Пройдя в просвет троакара тупым мандреном или пуговчатым зондом, надо попытаться осторожно отодвинуть закрывший просвет орган. После того как струя изливающейся жидкости начинает ослабевать, иссякать, ассистент стягивает живот больного полотенцем, сводя концы последнего за спиной больного. Это повышает внутрибрюшное давление для быстрой эвакуации выпота. Момент прекращения пункции диктуется общим 4 состоянием больного и отсутствием поступления жидкости из троакара.
Ослабив натяжение полотенца, канюлю извлекают быстрым резким
движением (при этом левой ладонью захватывают кожу и клетчатку в этой зоне), место прокола обрабатывают йодом, спиртом, заклеивают асептической наклейкой, стараясь сблизить края дефекта пластырем. Нередко, чтобы предотвратить подтекание, накладывают 1-2 шва на кожу. Учитывая резкое снижение внутрибрюшного давления, живот обшивают полотенцем. Больного увозят на каталке.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
источник
Короткий новокаиновый блок.
Введение новокаина в здоровые ткани, расположенные под очагом воспаления способствует купированию процесса. Эффект усиливается при добавлении в раствор антисептика антибиотиков.
Показания. Применяется при лечении в стадии инфильтрации карбункула, фурункула и других гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.
Техника. Раствор вводится из нескольких точек в подкожную клетчатку, создавая подушку под очагом. Иглу вкалывают после анестезии кожи вне воспаленных тканей. Вводится 40-60 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками. Блокаду повторяют через 24-48 часа.
Является вариантом короткого новокаинового блока.
Показания. Начальные формы мастита.
Техника. У основания молочной железы в 3-4-точках (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5 % раствор новокаина формируя «лимонную корочку». Меняют иглу на длинную и предпосылая раствор новокаина вводят её в ретромаммарное пространство. Начинают вводить раствор при этом не должно ощущаться сопротивления, а при снятии шприца новокаин не должен вытекать из иглы. Через один вкол иглы вводится 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем производят введение раствора ещё из двух точек. Если блокада проведена правильно, то молочная железа приподнимается и лежит как на подушке. К раствору новокаина целесообразно добавлять антибиотики.
Местный блок при переломах кости.
Показания. Закрытые переломы крупных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая).
Техника. Место для пункции выбирается вдали от крупных сосудов. Используя короткую тонкую иглу анестезируют кожу. Заменяют иглу на длинную и проводят её между отломками. Обычно переломы сопровождаются образованием гематомы. О попадании в гематому свидетельствует появление крови в шприце при потягивании за поршень. В зону перелома вводится 20-100 мл 0,5 % новокаина. Через 2-3 мин появляется чувство «онемения» в месте травмы.
Техника. В положении больного сидя или лежа, отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику анестезируют кожу. Затем перпендикулярно к сломанному ребру вкалывают иглу и предпосылая новокаин проводят её до упора в ребро. Продвигают иглу к нижнему краю ребра и соскальзывая по его поверхности, дополнительно вводят на глубину 3-4 мм. После проведения аспирационной пробы (опасность повреждения межреберной артерии и легких) вводят периневрально 3-5 мл 1-2 % раствора новокаина. Для усиления эффекта к новокаину можно добавить 1,0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада).
Внутритазовая блокада по Л. Г. Школьникову.
Показания. Переломы костей таза.
Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости после анестезии кожи вводят иглу длиной 10-15 см и предпосылая раствор, продвигают ее под ость вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Срез иглы должен быть обращен к кости. Вводят 200-250 мл 0,25 % раствора новокаина достигая глубины 12-14 см.
Показания. Переломы ребер, болевой корешковый синдром.
Техника. Выбирают уровень блокады. Для этого определяют остистный отросток позвонка соответствующего уровня. Необходимо помнить, что остистый отросток располагается на сегмент ниже требуемого уровня. т. е. если необходимо блокировать Х грудной сегмент, то раствор вводится на уровне остистого отростка 1Х позвонка. Отступя на 3-4 см кнаружи анестезируют кожу. Затем меняют иглу (10-12 см) вкалывают её и продвигают перпендикулярно коже до достижения поперечного отростка позвонка. После этого изменяют направление на 15-20 градусов кверху. Обойдя поперечный отросток или ребро сверху, направляют иглу кнутри под углом 20 градусов к сагитальной плоскости и продвинув иглу на 1 см глубже упираются в боковую поверхность позвонка. Вводят 10-20 мл 0,5 % раствора новокаина. Во время проведения блокады проводят аспирационный тест. Он позволяет установить попадание в сосуд и прокол твердой мозговой оболочки. Последнее осложнение возникает при попадании иглы в межпозвоночное отверстие.
Футлярная блокада конечностей.
Показания. Травмы, синдром длительного и позиционного сдавления, укусы змей, отморожения, ожоги.
Техника. Из двух точек после проведения анестезии кожи и смены иглы пунктируют соответствующие фасциальные футляры конечности и вводят до 100 мл новокаина. При этом блокируются нервы расположенные в этих футлярах. Блокаду можно проводить на плече, предплечье, бедре, голени.
Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.
Показания. Травмы грудной клетки, плевропульмональный шок, икота.
Техника. Больного укладывают на спину, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Указательным пальцем смещают грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Определяют точку введения иглы. Она находится в месте пересечения вышеуказанной мышцы с наружной яремной веной. После анестезии кожи, предпосылая 0,25 % раствор новокаина, продвигают иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически проводят аспирационную пробу. Глубина введения иглы 3-4 см. Вводится 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. При необходимости выполняют двустороннюю блокаду. Критерием правильности проведенния блокады является появление через несколько минут симптома Горнера (расширение зрачка на стороне блокады).
Благодаря инфильтрации новокаином паранефральной клетчатки новокаин оказывает влияние на элементы солнечного сплетения, почечного сплетения и поясничный симпатический ствол.
Показания. Почечная колика, динамическая кишечная непроходимость, гемотрансфузионный шок.
Техника. Больного укладывают на бок, под который на уровне поясницы подкладывают валик. Нижняя нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Верхняя вытянута вдоль туловища. Определяют точку пункции. Она находится отступя 1-2 сантиметра по биссектрисе мышечно-реберного угла (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины). После анестезии и смены иглы (10-15 см) направляют иглу на пупок и предпосылая новокаин вводят её в паранефральную клетчатку. Признаком нахождения иглы в ней является отсутствие вытекания новокаина из павильона иглы. Вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Чаще используется двусторонняя блокада.
Блокада круглой связки печени (параумбиликальная).
Показания. Печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит.
Техника. В точке пункции (на 2-3 см кверху от пупка) анестезируют кожу. Сменив иглу, проводят её, предпосылая новокаин перпендикулярно кожи до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. Вводят 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина. О правильности нахождения иглы свидетельствует отсутствие вытекания раствора новокаина из иглы.
Пролонгированные и длительные блокады.
Для увеличения продолжительности действия блокад применяют два способа. Выполняют пролонгированные блокады. Увеличение периода действия достигается или комбинацией анестетиков (явление синергизма) или добавлением других лекарственных препаратов. Для этих целей к анестетику можно добавлять адреналин, этиловый спирт. Некоторые авторы предлагают применять эмульсии водных растворов новокаина в персиковом масле.
Длительные блокады выполняют путем оставления хлорвинилового катетера в определенной анатомической области. Через катетер повторно вводятся лечебные растворы. Продолжительность такой блокады 3-6 дней.
источник
Хирургический инструментарий и аппаратура.
Анатомо-физиологическое обоснование операций на передней боковой стенке живота.
1. Операционные разрезы делают по кожным складкам, чтобы не травмировать мышцы.
2. Прямой доступ к оперируемому органу.
3. Отсутствие магистральных сосудов и нервов.
Разъединение тканей: скальпели остроконечный и брюшистый, ножи, ножницы прямые и изогнутые по ребру и плоскости;
Остановка кровотечений: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, “москит”, зажим Микулича;
Фиксация тканей: анатомические и хирургические пинцеты, крючки Фарабефа, брюшные зеркала;
Соединение тканей: иглодержатели, колюще-режущие и атравматичные иглы.
Аппаратура: сшивающие аппараты, коагуляционные аппараты.
Новокаиновая блокада — метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание.
Блокада круглой связки печени показана при печеночной колике, остром холецистите, панкреатите. Положение больного — на спине. Иглу вводят на 3 см выше и на 1—2 см вправо от пупка через кожу, апоневроз, прямую мышцу живота до предбрюшинной клетчатки в место расположения круглой связки печени, в клетчатку которой инъецируют 50—70 мл 0,25 раствора новокаина.
Блокаду семенного канатика (по Лорину — Эпштейну) применяют при почечной колике и остром орхоэпидидимите. Положение больного — на спине. В область семенного канатика у поверхностного пахового кольца вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина.
Блокаду круглой связки матки у женщин применяют при почечной колике. 50 – 100 мл 0,5% раствора новокаина вводят в область периферического отдела круглой связки матки в место прикрепления ее у наружного отверстия пахового канала.
Пункция живота (лапароцентез), лапароскопия; трансумбиликальная портогепатография, спленопортогепатография.
Лапароцентез— хирургическая манипуляция, целью которой является удаление избытка жидкости из брюшной полости. Применяется при асците. Опасностью при проведении данной манипуляции является риск перфорации кишечника с последующим развитием калового перитонита.
Техника хирургического вмешательства
В области средней линии на 3 см ниже пупка, или в подвздошной области на 3—5 см медиальнее и чуть выше верхней ости подвздошной кости выполняется разрез. В кожную рану вводится однозубый крючок, которым захватывается и приподнимается апоневроз. Затем в рану вводится троакар[1] с мандреном. После прокалывания брюшной стенки мандрен извлекают, в просвет троакара вводится катетер, которым выпускают избыточную жидкость.
Трансумбиликальная портогепатография – введение контрастных веществ в портальную систему через разбужированную пупочную вену, лежащую внебрю-шинно. Этот доступ также используется для измерения внутрипортального давления. Внутрипортальное давление с неизмененным портальным кровообращением в среднем составляет 120–180 мм вод. ст., по-вышение его свыше 200 мм вод. ст. указывает на портальную гипертензию.
Спленопортогепатография — является рентгенологическим методом исследования сосудов портальной системы. C целью исследования в селезенку вводится контрастное вещество. Данный метод помогает обнаружить нарушения, которые возникают в портальном кровообращении, а также выявить заболевания селезенки и печени. Применяется во время пищеводно-желудочных кровотечениях с неизвестной этиологией, спленомегалиях неясного происхождения и, при нарушениях портального кровообращения
Дата добавления: 2014-12-24 ; Просмотров: 8835 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия, печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей
Техника. Больного укладывают на бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1 — 2 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10 — 12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10 — 20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы.
Пройдя сквозь слой мышц и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, начинают вводить 60 — 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Если в игле появляется кровь (прокол почки), иглу несколько вытягивают до прекращения кровотечения и продолжают введение новокаина. При паранефральной блокаде строго соблюдают правило: из иглы — ни капли жидкости, ни капли крови, так как только при правильной технике раствор новокаина распространяется вдоль почечных сосудов и вступает в контакт с нервными образованиями. В случае свободного распространения раствора в забрюшинном пространстве паранефральная блокада абсолютно безболезненна как при ее осуществлении, так и спустя какое то время.
Осложнения: прокол почки (появление в игле крови), кишки (выделение через иглу газов и кишечного содержимого). Прокол почки, если он замечен сразу и игла несколько вытянута кнаружи, практически безопасен. При проколе кишки следует в шприц набрать 10 — 15 мл растворенных в новокаине антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, мономицина и др.), затем, присоединив этот шприц к игле, медленно извлечь ее, вводя одновременно раствор антибиотиков. За больным должно проводиться пристальное наблюдение в ближайшие 4 — 5 сут, так как может развиться забрюшинная флегмона или паранефрит.
Блокада по Школьникову (внутритазовая). Показания. Техника. Вероятные осложнения.
ПОКАЗАНИЯ: травматический шок при переломах костей таза и повреждении тазовых органов, изолированные переломы подвздошной кости.
ТЕХНИКА. Больной лежит на спине. Тонкой иглой проводят анестезию кожи подкожной клетчатки на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости.
Через инфильтрированный участок вводят иглу длиной 14-15 см. Иглу продвигают в направлении сверху вниз и спереди назад, предпосылая 0,25-0,5% раствор анестетика, постоянно ощущая иглой внутреннюю поверхность подвздошной кости. Игла должна быть ориентирована таким образом, чтобы ее срез скользил по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 12-14 см игла упирается в подвздошную ямку, куда вводят 250-300 мл 0,25% раствора анестетика. При выполнении двусторонней блокады с каждой стороны можно вводить по 250 мл 0,25% раствора анестетика.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При строгом соблюдении техники блокады осложнений не отмечено.
А — направление иглы; 6 — этапы введения иглы в глубь таза забрюшинно.
1. Передозировка местного анестетика и его токсическое действие.
2. Введение раствора в кровеносный сосуд. Быстрое попадание местного анестетика в кровеносное русло вызывает токсический эффект. Профилактика: проведение аспирационной пробы.
3. Анафилактические реакции.
4. Инфицирование. Нарушение правил асептики приводит к внесению инфекции глубоко в ткани. Результатом является развитие глубоких инфильтратов, абсцессов и флегмон.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
источник
5. Выполнение новокаиновых блокад: вагосимпатической, паранефральной, футлярной, паравертебральной, межреберной.
Вагосимпатическая новокаиновая блокада.
Показания: травма грудной клетки, состояния после операций на органах грудной полости с целью уменьшения болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения, бронхоспазм, плевропульмональный шок, икота после операций на желудке, черепно-мозговая травма. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады сторону. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и примерно на ее середине (непосредственно выше или ниже перекрещивающейся с ней наружной яремной вены) делают лимонную корочку. Берут шприц вместимостью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу кверху и медиально в направлении передней поверхности позвонков до упора. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,25 % раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.
1) повреждение кровеносного сосуда (сонной артерии или яремной вены) – в шприце появляется кровь. В таком случае блокаду следует прекратить, а место инъекции прижать стерильным шариком на 3-5 мин.
2) повреждение пищевода – первый признак данного осложнения появление ощущения горечи во рту при введении новокаина. Блокаду прекратить, необходимо наблюдение хирурга.
3) повреждение трахеи – появляется кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Блокаду прекратить, необходимо наблюдение хирурга.
Паранефральная новокаиновая блокада.
Показания: острая кишечная непроходимость (для дифференциальной диагностики механического и динамического илеуса), аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия.
Техника: больного укладывают на здоровый бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1-5 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10-12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10-20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы. Пройдя сквозь слой мышц и задний листок (задний листок почечной фасции создает при движении иглы некоторое сопротивление) почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство (на глубине 8-12 см), о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких-либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, вводят 60-120 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных нервов.
1) прокол почки (в шприце появляется кровь) – если он замечен сразу и игла вытянута кнаружи, то практически безопасен.
2) прокол кишки (выделение через иглу газов и кишечного содержимого) – следует в шприц набрать 10-20 мл 0,25 % раствора новокаина вместе с антибиотиками (гентамицин, пенициллин), затем, медленно извлечь иглу, вводя одновременно раствор антибиотиков. За больным должно проводиться динамическое наблюдение в течение 4-6 суток, т.к. может развиться забрюшинная флегмона или паранефрит.
Футлярная новокаиновая блокада.
Показания: острые воспалительные процессы дистальных отделов конечностей, укусы ядовитых змей, скорпионов, ожоги и отморожения конечностей, вывихи, переломы длинных трубчатых костей, фантомные боли, облитерирующий эндоартериит, вяло гранулирующие раны и язвы, травматические ампутации.
Техника: больного укладывают на спину, конечность выпрямляют в суставах и несколько отводят от туловища. Блокаду осуществляют выше места повреждения.
а) на плече блокаду осуществляют из двух точек на передней и задней поверхностях. Спереди, в средней трети плеча, после анестезии кожи (внутрикожно тонкой иглой вводят 1-5 мл 0,25 % раствора новокаина, обязательно в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка) длинную иглу проводят через желвак перпендикулярно в глубину через двуглавую мышцу. Достигнув острием иглы кости, наполняют 0,25 % раствором новокаина мышечный футляр до получения тугого инфильтрата в объеме 50-80 мл. Затем аналогичным образом заполняют раствором анестетика задний мышечный футляр.
б) при операциях на кисти и в области лучезапястного сустава блокаду производят на предплечье также из передней и задней точек с введением по 30-40 мл раствора в передний и задний футляры мышц.
в) на бедре блокада может быть выполнена из одной точки в средней трети, по наружной поверхности. Длинную иглу проводят, предпосылая ей раствор анестетика, до бедренной кости. Затем отступают от нее несколько миллиметров и инъецируют 150-180 мл 0,25 % раствора новокаина.
г) на голени блокаду производят аналогичным образом из двух точек на внутренней и наружной поверхностях. Из каждой точки вводят по 80-100 мл раствора анестетика в мышечные футляры соответственно сгибателей и разгибателей стопы. После блокады конечность целесообразно иммобилизировать.
Максимальный анестетический эффект при футлярной блокаде проявляется через 10 – 15 мин. Достигаемая при этом степень анестезии часто оказывается недостаточной для выполнения оперативных вмешательств. При операциях на конечностях такая блокада может служить лишь одним из компонентов анестезиологического обеспечения.
Осложнения: прокол крупных сосудов с образованием гематом, повреждения нервов и надкостницы.
Паравертебральная новокаиновая блокада.
Показания: переломы ребер, травмы грудной клетки, радикулоневриты, висцеральные боли, не требующие экстренной операции, ранний послеоперационный период после операций в области грудной клетки и живота.
Паравертебральное пространство имеет клиновидную форму. Оно ограничено головками и шейками близлежащих ребер и поперечной межреберной связкой. Медиально это пространство через межпозвоночные отверстия сообщается с экстрадуральным пространством. В стороны оно суживается и заканчивается в межреберных промежутках. В паравертебральном пространстве проходят межреберные нервы, несущие чувствительные волокна ко всем тканям грудной и брюшной стенок. От них непосредственно у межпозвоночных отверстий отходят ветви, которые направляются к симпатическим узлам, заключающим в себе пути проведения болевой чувствительности от органов грудной и брюшной полостей. Таким образом, раствор местного анестетика, введенный вблизи межпозвоночного отверстия, обеспечивает широкий блокирующий эффект, выключает чувствительность межреберных и поясничных нервов у выхода их из межпозвоночных отверстий. Паравертебральная анестезия используется сравнительно редко при ряде операций в области грудной клетки и в брюшной полости, преимущественно скандинавскими хирургами. В зависимости от вида оперативного вмешательства анестезируют то или иное число сегментов на различных уровнях. Так, для операций в брюшной полости следует производить блокаду от ТV до LIII по 11 сегментов с каждой стороны. При нефрэктомии рекомендуется односторонняя блокада от TIV до LIII — 12 сегментов. Намечая отростки для определения места введения обезболивающего вещества, надо помнить, что соответствующая зона обезболивания располагается на один сегмент ниже. Так, например, если ввести анестетик на уровне остистого отростка LI то будет обеспечена анестезия второго поясничного сегмента.
Техника. Пациент сидит или лежит на животе или на боку. Инъекции производят по линии, отстоящей от остистых отростков на 3-5 см., на уровне соответствующих сегментов. По наружному краю разгибателя спины внутрикожно вводят 2-5 мл 0,25-0,5% раствор новокаина, затем иглу продвигают перпендикулярно до упора в поперечный отросток или дужку соответствующего позвонка. Затем иглу на 1 см подтягивают назад и, нащупав острием верхний край отростка, продвигают непосредственно над ним на 0,5 см. Проделав это, осуществляют аспирационную пробу и вводят 5-10 мл 0,25-0,5% раствора новокаина в промежутки между остистыми отростками. Обезболивают каждый сегмент отдельно. Общее количество раствора не должно превышать 80-120 мл. Иглу всегда следует вводить без шприца с обезболивающим раствором, чтобы избежать его попадания в сосудиcmoe русло.
Паравертебральная анестезия в поясничной области для обезболивания операции на толстой кишке осуществляется следующим образом: больной сидит с наклоненным вперед туловищем. Определяют место LIV, его остистый отросток проецируется на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. Отсчитав кверху остистые отростки, вводят иглу через предварительно анестезированную кожу в области LI, отступив на 3 см вправо или влево от средней линии. Иглу вводят без шприца, строго сагиттально до упора в поперечный отросток. Ощутив сопротивление кости, иглу оттягивают кзади и, пытаясь нащупать концом иглы верхний край поперечного отростка, проводят иглу под ним, направляя ее кнутри под углом 20° к сагиттальной плоскости. Продвинув иглу на 0,5 см, на нее насаживают шприц и производят аспирацию; убедившись в отсутствии крови, вводят 5—10 мл 0,5% раствора новокаина. Таким же образом осуществляют паравертебральную анастезию и на других уровнях. Если при введении иглы на глубину 3—5 см она не встретит сопротивления, то ее конец попал в промежуток между поперечными отростками. В этих случаях иглу следует подтянуть в подкожную клетчатку, сдвинуть на несколько миллиметров кверху или книзу, и снова провести в глубину до ощущения сопротивления кости.
Необходимо помнить о следующих возможных осложнениях:
1. Прокол иглой плевры с развитием пневмоторакса; при этом возникают кашель, диспноэ, возможен коллапс.
2. Проникновение иглы в брюшную полость, что опасно проколом кишки, повреждением селезенки или крупного кровеносного сосуда.
3. Попадание иглы в межпозвоночное отверстие с проколом твердой мозговой оболочки и введением в субдуральное пространство анестезирующего вещества высокой концентрации и в токсической дозе, что может привести к тяжелейшим осложнениям вплоть до летальных исходов.
Межреберная новокаиновая блокада.
Показания: переломы ребер, межреберная невралгия.
Техника. При этом виде блокады чаще используют 0,5% раствор новокаина. Добавление спирта к раствору новокаина усиливает анальгезирующий эффект межреберной блокады. Для проведения спирт-новокаиновой блокады применяют: новокаина — 2% раствор 40 мл, 96 0 этилового спирта — 20 мл, дистиллированной воды — 20 мл. Непосредственно под нижним краем ребра на уровне реберных углов, по задней или средней подмышечным линиям тонкой иглой прокалывают кожу и клетчатку, проводят ее в межреберный промежуток. Конец иглы направляют под тупым углом кверху так, чтобы она упиралась в нижний край ребра. Вводят 1-2 мл раствора, после чего иглу продвигают вдоль задней поверхности ребра на 3-4 мм и снова вводят 1-2 мл раствора.
Осложнения: прокол плевры и повреждение легкого с последующим развитием пневмоторакса, ранение межреберной артерии.
источник
Показания к паранефральной блокаде: почечная и печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей.
Положение больного при паранефральной блокаде на здоровом боку на валике.
После обычной анестезии кожи длинную (10—12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через рет-роренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60—80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина.
Паранефральную блокаду производят с обеих сторон.
Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде.
2. Метод вагасимпатической блокады.
Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.
Для выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).
Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу.
Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.
После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.
Рис. 6.22. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому. 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — предпозвоночный листок шейной фасции; 3 — общая сонная артерия, внутренняя ярёмная вена; 4 — висцеральный листок внутришейной фасции; 5 — шейный отдел симпатического ствола; 6 — блуждающий нерв; 7 — фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; 8 — позадивнугренностное клетча-точное пространство шеи — место введения раствора новокаина.
Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.
Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. е. послойного рассечения кожи и глубжелсжащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10168 — 
| 7212 — 
или читать все.
источник