По статистике, заболевания желчного пузыря диагностируют у 300 человек из 100000. Многие пациенты жалуются на частую тошноту, горький привкус во рту, расстройства пищеварения. При возникновении этих проблем стоит обратиться к врачу.
Многих пациентов интересует вопрос о том, как проверить желчный пузырь. Доктор назначит необходимые исследования и установит диагноз. Главное, найти квалифицированного специалиста, который проведёт тщательную диагностику, предоставит точные результаты.
Желчный пузырь (ЖП) – это небольшой грушевидный орган, который размещается под печенью. Печень постоянно вырабатывает желчь, которая поступает в ЖП и 12-перстную кишку по желчным ходам.
При расстройствах функциональности билиарной системы (ЖП и желчные протоки) желчь проникает в кишечник или поджелудочную железу. Чаще всего это происходит при закупорке желчевыводящих протоков конкрементами. А ведь печёночный секрет способен разрушить любые органы.
В норме гепатоциты вырабатывают коричневую или зеленоватую жидкость с горьким вкусом, это и есть желчь. После проникновения пищи из желудка в кишечник стенки ЖП сокращаются, а по желчным путям выделяет секрет в 12-перстную кишку, где она расщепляет некоторые компоненты печени.
Под воздействием негативных факторов возникает воспаление ЖП. Заболевания органов билиарного тракта провоцируют нарушения функциональности печени, расстройства пищеварения и общего состояния.
Часто во время приступа кожа и белки глаз приобретают жёлтый оттенок. Этот признак исчезает самостоятельно после его окончания. Поэтому при возникновении тошноты, дискомфорта или боли в правой части живота следует принимать меры.
Пациентов с патологиями ЖП интересует вопрос о том, какие анализы будут проводить. Лабораторное исследование крови – это важный этап в диагностике заболеваний билиарного тракта. Во время процедуры изучают специфичные маркеры печени и ЖП. Главный исследуемый маркер – это билирубин (желчный пигмент), который скапливается в моче и крови, провоцирует желтушность. После получения результатов доктор принимает решение о том, какие исследования будут проводиться дальше для постановки диагноза.
Анализы для выявления заболеваний билиарной системы:
- Клиническое исследование крови. Этот метод диагностики позволит выявить происходящие в организме изменения. Таким образом можно обнаружить воспаление ЖП. Но чтобы установить диагноз, стоит провести другие анализы.
- Биохимия крови. Это исследование включает несколько анализов, которые необходимо провести, чтобы оценить состояние ЖП и желчевыводящих протоков. Важно выявить концентрацию билирубина, а особенно его связанной формы. Если его количество повысилось, то необходимо провести тщательное медицинское исследование. Кроме того, важно выявить уровень общего билирубина (связанная и несвязанная форма). Этот показатель поможет выявить камни в органах желчевыводящей системы. Кроме того, с его помощью определяют концентрацию холестерина, протеина. На основе этих показателей можно выявить расстройства функциональности печени.
- ОАМ (общий анализ мочи). С помощью данного исследования тоже можно оценить состояние организма, выявить различные заболевания на ранней стадии. Если урина потемнела, то это свидетельствует о повышении концентрации билирубина. При появлении подобного симптома необходимо обращаться к доктору. Он свидетельствует о патологиях гепатобилиарного тракта, которые грозят опасными последствиями.
Копрограмма – это исследование каловых масс человека. С помощью этого метода диагностики можно выявить функциональные расстройства органов ЖКТ. Вследствие закупорки желчевыводящих протоков испражнения человека обесцвечиваются и приобретает жирную консистенцию. Это происходит из-за того, что без желчи липиды из пищи не расщепляются и не усваиваются организмом. Как следствие, кал приобретает жирный блеск. Кроме того, печёночный секрет содержит стеркобилин (предшественник билирубина), который придаёт экскрементам характерный окрас. Если стеркобилин отсутствует, то это указывает на закупорку желчных каналов или заболевания печени.
Кроме того, для выявления патологий ЖП исследуют следующие маркеры: щелочная фосфотаза, С-реактивный белок, аспартатаминотрансферза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ). Повышение концентрации первого вещества свидетельствует о болезнях ЖП и печени. Количество С-реактивного белка увеличивается при воспалении. А с помощью последних двух маркеров можно оценить функциональность печени.
Это информативный метод исследования, с помощью которого можно оценить состояние билиарной системы. Диагностика заключается в том, что врач собирает желчь и выявляет время, на протяжении которого она выделялась. При этом медики обращают внимание на её консистенцию, оттенок, количество, выявляют, есть ли в ней примеси и включения. Если белые хлопья присутствуют, то её отправляют на микробиологический анализ. Это необходимо, чтобы выявить бактериальные компоненты, которые спровоцировали заболевание. Кроме того, этот анализ позволит определить, насколько восприимчивы бактерии к антибиотикам.
С помощью дуоденального зондирования можно выявить косвенные признаки холецистита. О патологии свидетельствует мутная желчь с хлопьями. Кроме того, снижается ph секрета и в ней присутствует песок.
Дуоденальное зондирование позволит выявить эвакуаторно-моторные расстройства органов желчевыделительной системы.
С помощью ультразвукового исследования изучают желчный пузырь, при этом важны следующие критерии: размеры органа, его расположение. Кроме того, можно идентифицировать толщину стенок, деформацию. Это информативное исследование позволяет выявить просачивание околопузырных тканей желчью, перегиб ЖП, застой печёночного секрета, холестериновые бляшки на стенках органа, конкременты, опухоли. Таким образом, с помощью УЗИ обследуют печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути.
Кроме того, не стоит забывать о газе, который заполняет полость ЖП. УЗИ с желчегонным завтраком позволит выявить определённый тип, который связан с нарушением сокращения ЖП и его протоков.
Обследовать желчный можно с помощью компьютерной томографии. Но как утверждают медики, этот метод диагностики не обладает особыми преимуществами перед ультразвуковым исследованием.
Обследование, с помощью которого изучают анатомию и физиологию билиарного тракта, моторику ЖП, степень проходимости желчевыводящих каналов, называют сцинтографией. Согласно методике, в организм больного внутривенно вводят радиоактивный изотоп. Препарат метаболизируется печёночными клетками и выделяется в билиарную систему. Сканирование выполняют с интервалом в 10–15 минут на протяжении 1–2 часов.
С помощью динамической сцинтографии отслеживают движение желчи из ЖП. В отличие от УЗИ, сцинтография не позволяет выявить конкременты в билиарном тракте. А у пациентов, которые перед исследованием принимали спиртные напитки, может проявиться ложно-положительный результат.
Как правило, во время сцинтографии оценивают состояние желчного и печени.
Исследование желчного пузыря и желчных протоков можно осуществлять с помощью магнитно-резонансной томографии. Рентгенологическое исследование – это менее эффективный метод диагностики по сравнению с МРТ. Рентген будет более информативным с применением контрастного раствора, который проникает в билиарную систему, смешивается с желчью и задерживает рентгеновское излучение. Обзорный снимок брюшной полости делают при подозрении на перфорацию ЖП. Таким способом можно исключить калькулёзный холецистит (камни в желчном) и кальциноз (скопление кальция на стенках органа).
Магнитно-резонансная томография поможет оценить работу ЖП, выявить анатомические изменения органа (новообразования, деформация, расстройства функциональности). С помощью МРТ обнаруживают конкременты. МР-холангиография позволит получить двух- или трёхмерный снимок ЖП и его путей.
Кроме того, для диагностики заболеваний желчного применяют ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). С её помощью можно идентифицировать обструкцию желчевыводящих и панкреатических протоков. Для оценки состояния билиарного тракта применяют следующие радиоизотопные исследования:
- Холесцинтография – это рентгенологическое исследования ЖП с применением контрастного раствора. Его применяют, чтобы выявить воспаление желчного с острым течением или «отключенный» ЖП (состояние, при котором желчь не поступает в ЖП и не выделяется из него). Такая картина наблюдается после удаления желчного.
- Радионуклидная холецстография позволяет определить нарушения моторики ЖП и его протоков.
- Внутривенная холангиохолецистография применяется для идентификации «отключенного» желчного. Кроме того, с помощью исследования выявляют камни в пузыре или его желчных ходах.
- Пероральная холецистография – это рентгендиагностические исследование с применением контрастного раствора, с помощью которого можно получить снимок ЖП. Назначается при подозрении на дискинезии, воспаление шейки желчного пузыря.
Последние 2 методики редко применяются в современной медицине.
Кроме того, важно установить дифференциальный диагноз.
Медики выделяют типичные болезни, которые выявляют при исследовании билиарной системы:
- Холецистит . В результате проникновения патогенных микроорганизмов в ЖП развивается воспалительный процесс. Как следствие, стенки органа утолщаются. Этот недуг проявляется болью справа под рёберами, лихорадкой, запором.
- Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) . Иногда во время диагностики в ЖП выявляют песок, густую желчь или камни. Это происходит вследствие нарушения оттока печёночного секрета в результате закупорки желчных ходов или нарушения сокращения органов билиарной системы. Это провоцирует застой желчи и образование конкрементов. Образования перекрывают просвет выводного протока ЖП и провоцируют желтуху.
ЖКБ проявляется желтушностью, режущей или колющей болью в области желчного пузыря, которая иррадиирует в верхнюю конечность или лопатку. Иногда болезненные ощущения распространяются на всю грудную клетку, тогда больной ошибочно считает, что у него болит сердце.
- Дискинезия ЖП . При этой болезни нарушается сократительная способность органа, его протоков, проявляются проблемы с работой сфинктера Одди. Как следствие, возникают расстройства оттока желчи. Спровоцировать патологию может вегетативная дисфункция, заболевания ЖП или эндокринных желез.
- Обструкция желчных путе й. Печёночный секрет не может проникнуть в ЖП и 12-перстную кишку при наличии конкрементов. Характерные признаки заболевания – боль в правой части живота, пожелтение кожи и склер, обесцвечивание кала, потемнение мочи.
- Полипы в ЖП . Патологические разрастания эпителиальной ткани нарушают движение желчи, как следствие, затрудняется её выделение в 12-перстную кишку. Это заболевание можно спутать с желчнокаменной болезнью.
Это наиболее распространённые заболевания, которые диагностируют во время исследования ЖП.
При необходимости врач назначает прицельное исследование желчевыводящих каналов. Для этого применяют ультразвуковое исследование или МР-холангиографию. Чаще всего состояние пациента ухудшается в результате желчнокаменной болезни. Чуть реже нарушения функциональности желчных ходов провоцируют паразиты, которые застряли в протоках, стриктуры (спазм стенки протоки) или новообразования.
Наиболее распространёнными заболеваниями билиарной системы являются лямблиоз, заражение сосальщиками. Чтобы уточнить диагноз, проводят ультразвуковое исследование, с помощью которого выявляют паразитов. Кроме того, важно провести исследование крови на наличие антител к лямблиям, описторхам и другим сосальщикам. Анализ каловых масс для выявления лямблий и яиц паразитов.
При необходимости изучают желчь на наличие паразитов, во время исследования применяют дуоденальный зонд или эндоскоп.
Исходя из всего вышеизложенного, диагностика ЖП – это обязательное условие, позволяющее выявить актуальное состояние органа. Только после тщательного исследования врач сможет определить тактику лечения и необходимые профилактические меры.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Среди заболеваний печени и желчевыводящих путей наибольшее клиническое значение имеют хронические диффузные поражения печени — хронические гепатиты и циррозы печени, а также холецистит (каменный и некаменный) и холангит. Кроме того, следует иметь в виду, в том числе и при дифференциальной диагностике, достаточно реальную возможность очаговых поражений печени — абсцессы, эхинококкоз, но особенно первичные опухоли печени и метастазы опухолей другой локализации.
В настоящее время известен также ряд генетически обусловленных заболеваний, при которых развивается прогрессирующее поражение печени с исходом в цирроз: вызванная нарушением обмена меди гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова), наследственный гемохроматоз (накопление железа в печени может носить также вторичный характер — при некоторых анемиях, алкогольной болезни), поражение печени при дефиците a1 -антитрипсина.
Своевременное выявление указанных заболеваний в настоящее время представляет большую практическую важность, особенно если удается уточнить этиологию или отдельные звенья патогенеза болезни — например, для реального воздействия на причину болезни: использование противовирусных препаратов при хронических вирусных гепатитах; средств, выводящих из организма медь, при болезни Вильсона-Коновалова; прекращение приема лекарственных средств, вызвавших развитие гепатита, и, конечно, алкоголя, приводящего к тяжелому поражению печени.
При обследовании больных с заболеваниями печени и желчных путей необходима постоянная «этиологическая настороженность», чтo, конечно, должно проявляться уже при расспросе пациента.
Очень важен эпидемиологический анамнез, например возможность заражения вирусом гепатита В, С, D, E, F, G и GV при переливаниях крови и ее компонентов, донорстве, а также у гомосексуалистов, наркоманов, медицинских работников (например, сотрудников отделений хронического гемодиализа, станций переливания крови), при оперативных вмешательствах, включая стоматологические, переливаниях крови, различных растворов. В эпидемиологическом плане следует иметь в виду указания больного на пребывание в эндемических очагах описторхоза, лептоспироза, желтой лихорадки. Большое значение имеет выявление лекарственных воздействий: длительный прием фурадонина, тетрациклина, некоторых антигипертензивных препаратов (допегит), противотуберкулезных средств (изониазид, этамбутол) может вызвать хронический гепатит, некоторых психотропных средств — холестаз, эстрогенов (в том числе в составе оральных контрацептивов) — синдром Бадда-Киари и образование камней желчного пузыря, а также желтуху беременных в III триместре в результате холестаза. Специально еще раз следует назвать алкоголь как причину большой группы хронических прогрессирующих заболеваний печени.
Важные сведения дает изучение семейного анамнеза, так как ряд прогрессирующих заболеваний печени, обнаруживаемых нередко уже в стадии далеко зашедшего цирроза и проявляющихся общими печеночными признаками, имеет определенные генетические особенности. Так, важно выявить наследственный характер приводящих к циррозу печени болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматоза, дефицита a1-антитрипсина; специально выделяют семейные доброкачественные гипербилирубинемии.
У пациентов при заболеваниях печени очень часто жалобы отсутствуют до стадии выраженного поражения, однако тщательный расспрос позволяет обнаружить некоторые из них на более раннем этапе болезни. К общим жалобам, кроме плохого аппетита, неприятного, обычно горького вкуса во рту, относятся жалобы на отрыжку, тошноту, рвоту, нередко провоцируемые приемом жирной или жареной пищи, их беспокоит неустойчивый стул (запоры сменяются поносами), вздутие живота. В рвотных массах может присутствовать чистая кровь, что обычно свидетельствует о кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или о наличии эрозивного гастрита как проявлении обусловленной заболеванием печени портальной гипертензии с застоем крови в системе воротной вены; такой же генез имеют и обнаружение алой крови в кале («верхний» геморрой), и дегтеобразный стул.
Причиной кровотечений могут быть эрозивный эзофагит и гастрит алкогольного происхождения.
Болевые ощущения могут быть связаны либо с раздражением брюшины, покрывающей печень, либо со спастическим сокращением гладких мышц желчного пузыря и желчных протоков; больных нередко беспокоит также чувство тяжести, давления в правом подреберье.
Боли в правом подреберье возникают при перигепатите (например, в связи с опухолью, абсцессом печени) и перихолецистите, они носят обычно интенсивный характер, иррадиируют вверх (в область правого плеча), усиливаются при пальпации правого подреберья. Растяжение капсулы печени в связи с увеличением органа (гепатомегалия) также обусловливает подобный характер 6олей, что чаще всего наблюдается при застойной печени (застойная сердечная недостаточность).
Болевые ощущения у пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей могут быть связаны с дискинезией желчных путей или обусловлены спастически сокращающимися гладкими мышцами желчного пузыря и желчных протоков при желчной (печеночной) колике. Обычно желчную колику вызывает продвижение камня по желчным путям. Эти боли появляются, как правило, внезапно, быстро становятся нестерпимыми, нередко иррадиируют вверх, сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей (в отличие от других причин рвоты) облегчения. У больных могут быть также ноющие или тупые боли в правом подреберье, которые усиливаются при пальпации точки желчного пузыря (угол [между правой реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота) и точки на шее справа между ножками m. sternocleidomastoideus — так называемой точки диафрагмального нерва (френикус-симптом).
Кожный зуд относится к достаточно типичным проявлениям болезней печени, сопровождающихся желтухой. Крайняя степень кожного зуда — мучительный, усиливающийся ночью, лишающий больного сна, с массой кожных расчесов, часто инфицирующихся, — наблюдается при наличии внутри- и внепеченочной закупорки желчных протоков (синдром холестаза).
Ряд жалоб может быть связан с интоксикацией, возникающей вследствие нарушения основных функций печени, что обычно проявляется нарушениями деятельности центральной нервной системы — утомляемостью, головными болями, раздражительностью. При нарастании интоксикации эти признаки усиливаются, присоединяются нарушения сна (инверсия сна — ночная бессонница и дневная сонливость), затем потеря сознания (печеночная кома). Больные с заболеваниями печени могут жаловаться на снижение потенции и либидо, нарушения менструального цикла.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
источник
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Первичный метод клинического обследования состояния печени заключается в прощупывании печени пальцами справа под ребрами. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод очень важен, так как служит отправной точкой для назначения дальнейших исследований состояния печени. Для проведения пальпации больного чаще всего просят лечь на спину, но можно это делать и в положении стоя. В отдельных случаях больной может лежать на левом боку.
Перед началом процедуры больной должен расслабить мышцы живота. Когда это произойдет, врач пальпирует печень сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1–4 см. Если с печенью все в норме, то ее поверхность гладкая, нижний или передний край слегка заострен, консистенция мягкая, а сама процедура проходит безболезненно.
Границы печени можно определить с помощью перкуссии, то есть простукивания. Для этого врач прикладывает средний палец одной кисти к поверхности тела в области правого подреберья и средним пальцем другой кисти ударяет по нему. Пониженное расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что, в свою очередь, может быть результатом очагового заболевания, например возникновения опухоли. Бугристая поверхность печени говорит о ее очаговом поражении. Тупой звук при простукивании также свидетельствует об увеличении печени и о возможном остром гепатите.
При венозном застое и амилоидозе край печени может быть округлым, при циррозе печени – острым. При остром гепатите и венозном застое консистенция печени более плотная, эластичная; при циррозе печени – плотная, неэластичная; при опухолевой инфильтрации – каменистая. Не сильные болезненные ощущения во время пальпации печени бывают при гепатите, более сильные – при гнойных процессах. Большое значение имеет определение размеров селезенки, так как при некоторых заболеваниях печени она может быть увеличена.
Для первичного распознавания заболеваний печени обычно проводится целая серия анализов крови, так называемая батарея печеночных проб. Это связано с чрезвычайным многообразием функций печени, нарушения в работе которых с помощью одного-двух анализов выявить совершенно невозможно. В результате серии анализов могут быть выявлены следующие нарушения функций печени.
• Уменьшение содержания в крови общего белка, мелких белков альбуминов, холестерола и увеличение билирубина говорят о возможном наличии острого и хронического гепатита, цирроза печени или длительной желтухи.
• Повышение уровня билирубина в крови и обнаружение так называемого прямого билирубина, которого в нормальном состоянии в крови нет, увеличение активности фермента щелочной фосфатазы и повышение содержания холестерина говорит о возможном наличии желтухи, застое желчи в желчных протоках внутри и вне печени и опухолевых поражениях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
• Повышенная активность ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) – признак разрушения печеночных клеток. Такое возможно при острых и хронических гепатитах, циррозе печени и токсическом влиянии на печень различных вредных веществ, например алкоголя, нитрокраски или лекарств.
• Повышение гамма-глобулинов – признак воспалительного процесса, связанного с нарушением иммунной системы.
Биохимические исследования занимают важнейшее место в диагностике заболеваний печени и желчных путей, хотя результаты тестирования не являются строго специфичными и не позволяют абсолютно во всех случаях поставить точный диагноз. Однако эти методы дают возможность подтвердить поражение исследуемых органов, оценить их работоспособность и сделать заключение о степени патологических изменений.
Среди многочисленных биохимических тестов наибольшее значение имеют исследования пигментного обмена, выделительной и обезвреживающей функции печени, белкового, жирового и углеводного обменов, а также активности ферментов. Кроме того, много информации дает биохимический анализ крови. С его помощью определяют повышение печеночных ферментов, увеличение количества билирубина, содержание в крови общего белка, глюкозы и холестерина. Кровь для биохимического анализа нужно сдавать только натощак, после 12-часового голодания.
В последнее время иммунологическим исследованиям при заболеваниях печени придается особое значение, поскольку с их помощью можно провести исследования для специфической диагностики вирусных гепатитов, выявления аутоиммунных поражений печени, а также для прогнозирования течения и исходов ряда заболеваний. Данный метод позволяет определить наличие специфического печеночного антигена, чье появление говорит об отрицательном влиянии на гепатоцитные клетки печени вирусов, алкоголя и токсических, в том числе лекарственных, веществ. Если вовремя не обнаружить такое влияние, может наступить синдром иммунного воспаления.
Радионуклидные методы исследования применяют для выявления морфологических изменений в печени и для оценки ее работоспособности. Большим преимуществом этих методов является их полная безопасность для пациента, так как величина лучевой нагрузки в большинстве случаев несоизмеримо меньше, чем при исследовании печени с помощью обычной рентгеновской установки.
В зависимости от целей исследования используют следующие методики: гепатографию, радиопортографию и радионуклидное сканирование печени.
Гепатография применяется для изучения поглотительной и выделительной функции печени с помощью радиоактивного препарата, вводимого в вену. Около 95 % препарата, вводимого в кровоток, захватывается гепатоцитами и с желчью выделяется в тонкий кишечник. Для измерения радиоактивного излучения устанавливают три датчика: в области сердца, печени и около пупка. Датчики позволяют зарегистрировать изменение радиоактивности крови, печени и тонкого кишечника. Непрерывную запись осуществляют в течение 60–90 минут. Существенное изменение этих показателей говорит о различных заболеваниях печени. Для диффузных заболеваний, таких как острые и хронические гепатиты и циррозы, характерно замедление как поглощения, так и выведения радиоактивного изотопа. На экране прибора кривые имеют более пологий и длительный подъем и спуск. У больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени наиболее значительно поражается выделительная функция печени. При различных вариантах механической желтухи наблюдается удлинение преимущественно нисходящего колена гепатограммы, тогда как восходящее колено кривой и время достижения максимума радиоактивности почти не изменяются.
Радиопортография – это метод радионуклидного исследования состояния портального кровообращения. Для этого внутривенно вводится альбумин человеческой сыворотки, меченый изотопами. Специальные датчики, установленные на теле в области сердца и печени, позволяют зарегистрировать и отразить на экране соответствующие кривые изменения радиоактивности. Для характеристики портального кровообращения рассчитывают так называемое кардиопортальное время – время между максимумом кривой активности, зарегистрированном над областью сердца, и максимумом кривой активности над печенью. Нормой считается время от 23 до 29 секунд. Значительное увеличение кардиопортального времени наблюдается при хронических гепатитах, циррозах печени и других заболеваниях. Кроме альбумина используют и другие вещества, например коллоидное золото 198Au, но у него будет свое кардиопортальное время.
Радионуклидное сканирование печени – это достаточно информативный метод оценки величины, формы и структуры печени путем изучения характера распределения радионуклидов в ее ткани. Для исследования используют раствор коллоидного золота 198Au или другие радионуклидные препараты. Их после внутривенного введения избирательно поглощают ретикулоэндотелиальные клетки печени. После внутривенного введения радиоактивного препарата, используя специальные гамма-камеры, в течение 60–90 минут регистрируют динамику его накопления в печени. При различных очаговых поражениях печени на сканограммах выявляются дефекты накопления препарата. Следует помнить, однако, что разрешающая способность радионуклидного сканирования в выявлении очаговых образований печени ниже, чем при компьютерной томографии: хорошо видны только очаги, размеры которых превышают 30–40 мм. В этих случаях чувствительность метода составляет 65–90 %.
При диффузных поражениях печени прежде всего снижается контрастность изображения, обусловленная уменьшением поглощения изотопов клетками печени вследствие ухудшения ее работы. Кроме этого, на сканограммах выявляется увеличение размеров печени и нарушение ее конфигурации. В большинстве случаев для циррозов печени характерно неравномерное увеличение правой и левой долей печени. Но чаще в большей степени увеличивается левая доля, причем такое нарушение конфигурации органа сохраняется даже при значительном уменьшении общих размеров печени. При хронических гепатитах также отмечается увеличение печени, но форма и конфигурация органа в целом не изменяются. При мелкоузловом и крупноузловом циррозах печени отмечается вполне выраженная неравномерность распределения изотопа в ткани печени. Радионуклид почти полностью отсутствует по периферии органа. При всех формах цирроза печени также наблюдается повышенное накопление коллоидного золота в селезенке, что нехарактерно для больных с хроническим гепатитом.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени дает врачам ценную информацию. При УЗИ видно, что происходит с печенью в настоящий момент. Например, УЗИ позволяет выявить начальные признаки цирроза печени, опухоли печени, изменения при гепатитах, травмы печени. Все это дает возможность как больному, так и врачу своевременно начать лечение. Кроме того, метод ультразвукового исследования помогает различать, к какой из двух условных групп отнести обнаруженное заболевание печени. В дальнейшем при необходимости могут назначаться дополнительные методы исследования. Желательно делать УЗИ 1–2 раза в год.
Это самый надежный способ определить состояние органа, в частности печени. С помощью биопсии можно оценить величину поражения печени и поставить диагноз в случае хронического вирусного гепатита. Заключается метод в следующем: под местным наркозом специальной иглой берется кусочек печени для детального изучения. Метод безопасный, но очень болезненный, поэтому биопсия назначается только в случае повышенного уровня ферментов на протяжении нескольких месяцев.
Обычно биопсию печени делают в амбулаторных условиях, результаты готовы через 5–6 часов. Перед выполнением исследования для снижения кровотечений врач должен обязательно проверять время свертывания крови. Во время процедуры больной лежит на спине. Место ввода иглы определяется с помощью ультразвука. Врач просит пациента задержать дыхание и быстро вводит в печень и выводит назад специальную иглу. На ее конце будет образец печеночной ткани, который рассматривается под микроскопом. При изучении отмечаются разные изменения клеток, свидетельствующие о наличии воспаления, некроза или фиброза.
При биопсии печени могут иметь место некоторые потенциальные осложнения. Приблизительно у 20 % пациентов в месте протыкания иглой или с правой стороны от него возникают болевые ощущения. Но явление это временное и быстро, без проблем проходит. Также в печени всегда бывает небольшое кровотечение с образованием гематомы, которая рассасывается сама по себе. Однако менее чем у 1 % пациентов может быть более сильное кровотечение в печени, желчном канале или в брюшной полости. Такое осложнение требует госпитализации и наблюдения. Может потребоваться переливание крови.
В некоторых случаях бывает целесообразно сделать биопсию перед началом противовирусной терапии. Биопсия противопоказана при гемофилии и сильно декомпенсированном циррозе печени.
источник
Для диагностики печени и желчного пузыря на возможность выявления патологий различного характера используются передовые методы исследования, дающие возможность своевременно выявить развивающуюся болезнь. Для успешного излечения анализы и назначенные наблюдающим пациента врачом медицинские обследования очень важно провести не затягивая, в кратчайшие сроки.
Если появились признаки, указывающие на возможное поражение печени или желчного пузыря, необходимо обратиться к участковому терапевту и пройти всестороннее обследование.
Какие нужно сдать анализы чтобы проверить печень желчный пузырь на предмет выявления возможных патологий?
Перечень анализов и исследований при болезнях печени:
- Общий анализ крови.
- Глюкоза крови.
- Коагулограмма.
- Биохимическое исследование крови: билирубин (общий, прямой, непрямой); холестерин; триглицериды; щелочная фосфатаза; трансаминазы; общий белок и белковые фракции; мочевина.
- Маркеры вирусных гепатитов.
- Общий анализ мочи.
- Моча на желчные пигменты.
- Копрограмма.
- Кал на скрытую кровь.
- Фиброгастродуоденоскопия и рентгеноскопия пищевода и желудка для определения варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
- УЗИ брюшной полости с определением признаков портальной гипертензии.
- Проведение опроса на предмет выявления злоупотребления алкоголем.
Перечень анализов и исследований при болезнях желчного пузыря:
- Общий анализ крови.
- Глюкоза крови.
- Копрограмма.
- Фиброгастродуоденоскопия.
- УЗИ брюшной полости, при необходимости проведение пробного завтрака с динамическим наблюдением за сократимостью желчного пузыря.
- Дуоденальное зондирование с микроскопией и посевом желчи.
Дополнительными анализами на заболевания печени и желчного пузыря после холецистэктомии (хирургического удаления желчного пузыря) являются исследования на билирубин, холестерин, триглицериды, щелочную фосфатазу, трансаминазы, амилазу и желчные пигменты. Также дополнительным анализом для печени и желчного пузыря является общее исследование мочи.
К современным методам диагностики заболеваний печени и желчного пузыря относится ультразвуковое исследование. В подавляющем большинстве случаев УЗИ вполне достаточно для обнаружения камней в желчном пузыре, определения их размеров, количества, местоположения, наличия или отсутствия признаков воспаления.
Данный метод исследования печени и желчного пузыря не требует сложной подготовки, не имеет противопоказаний, абсолютно безболезненный.
Вероятность обнаружения камней в желчном пузыре достигает 96%. Кроме этого, при ультразвуковом обследовании можно собрать информацию и о соседних органах.
К другим методам диагностики болезней печени и желчного пузыря относятся: рентгенографическое или рентгеноскопическое обследование, рентгенография с введением контрастного вещества (если у пациента нет аллергии на контрастное вещество), компьютерная томограмма органов брюшной полости.
Понятно, что на настоящий момент основным методом обследования желчного пузыря является УЗИ. Но как бы не был хорош метод, современен аппарат, квалифицирован врач, больному необходимо самым тщательным образом к нему подготовиться.
Подготовка к данному методу исследования печени желчного пузыря несложная и занимает всего три дня. В это время нельзя есть черный хлеб, овощи, фрукты, горох, иными словами, любую пищу, которая вызывает повышенное выделение газов в кишечнике.
За три дня до исследования нужно принимать таблетки мезим-форте — по две таблетки три раза в день. В последний день перед исследованием принять эспумизан по три капсулы трижды за сутки.
Следует помнить, что данное обследование проводится только на голодный желудок.
источник
Печень можно назвать вторым по важности органом после сердца. Именно она дает организму возможность полноценно жить и нейтрализует отрицательное влияние на него лекарств, окружающей среды, нездорового питания. Болезни печени и неразрывно связанного с нею желчного пузыря подрывают основу здоровья человека и сказываются на работе других органов. Самые подробные сведения о болезнях печени и желчного пузыря – симптомах, причинах, методах профилактики и лечения средствами традиционной и народной медицины собраны в одной книге. Знакомьтесь, применяйте, выздоравливайте, а лучше – не болейте.
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Болезни печени и желчного пузыря. Диагностика, лечение, профилактика (Юлия Попова, 2010) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Все болезни печени условно можно поделить на две группы – диффузные заболевания, когда воспалительным процессом поражена как бы вся масса ткани печени, например острый вирусный гепатит и цирроз, и очаговые процессы – опухоли, кисты. Кроме того, с болезнями печени неразрывно связаны болезни желчного пузыря и желчных путей. Но деление на отдельные заболевания здесь чисто условное, так как печень, желчный пузырь и желчные пути не могут нормально выполнять свои функции, если хотя бы один из этих органов не работает. Заболевание одного из них влечет за собой изменения в других. Но начинается воспалительный процесс чаще всего в печени.
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Большинство из нас живут по принципу: если ничего не болит – значит, здоров и беспокоиться не о чем. Но печень – такой орган, что ее возможные заболевания не всегда проявляются болезненно, поэтому выявить их сразу и начать своевременное лечение не представляется возможным. Иногда болезнь заходит так далеко, что сделать что-нибудь уже нельзя. Но, к счастью, есть внешние признаки, по которым можно определить, что с печенью не все в порядке. Нужно только внимательнее относиться к своему здоровью.
Симптомов того, что с нашей печенью что-то неладно, довольно много. В частности, признаки заболевания печени очень схожи с симптомами гриппа и переутомления. Это проявляется в быстрой утомляемости, слабости, апатии, нарушении памяти и способности к концентрации внимания, бессоннице. Причиной таких симптомов является самоотравление организма, в том числе и чувствительных мозговых клеток. Отравление происходит из-за нарушения функции печени по обезвреживанию продуктов обменных процессов, а также ядов, поступающих извне. Поэтому, если вы устаете от любой работы, часто впадаете в сонливость, склонны к обморокам, испытываете головные боли, чувствуете горечь во рту или изжогу, а также неприятные ощущения в области печени, значит, нужно обратиться к врачу для обследования.
Верным показателем хронических сбоев в работе печени служит постоянный желтоватый цвет белков глаз. Ну а если белки из белых внезапно стали желтыми, нужно срочно бежать к врачу. Это один из характерных признаков такого страшного заболевания печени, как вирусный гепатит.
Окрашивание кожи в желтый цвет, или желтуха, также явный признак заболевания печени. При длительной желтухе, из-за того, что вредные и ядовитые вещества попадают в кровь, а потом и в кожу, появляется кожный зуд. Это свидетельствует о нарушении обезвреживающей и выделительной функции печени и повышении в крови компонентов желчи. Нередко бывают кровоизлияния на коже.
Характерные сосудистые «звездочки» на теле тоже относят к признакам, указывающим на далеко зашедшие патологические процессы предцирроза или цирроза печени. Помимо «звездочек» на коже легко образуются синяки, что является следствием плохой свертываемости крови, так как из-за болезни печень не может в необходимом количестве вырабатывать вещества, контролирующие этот процесс.
Еще при заболеваниях печени могут появиться ощущение тяжести в правом подреберье или постоянные ноющие боли. Эти боли усиливаются при физической нагрузке, тряске в транспорте, употреблении в пищу острых и жареных блюд. Обычно боли сопровождаются потерей аппетита, отрыжкой, горечью, изжогой, тошнотой, рвотой. Проходят боли в состоянии покоя.
Неполадки в работе печени всегда отражаются на состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей. С нарушением процесса образования и выделения желчи происходят изменения и в пищеварении. Жиры не могут перевариваться полноценно и частично уходят из кишечника в неизмененном виде. Так как желчные пигменты также не поступают в кишку, экскременты обесцвечиваются, кал становится цвета замазки или даже белым. Но стул может быть и черного цвета, если заболевание осложнилось кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и верхних отделов желудка. Моча же, в отличие от кала, при болезнях печени, напротив, отчетливо темнеет и приобретает цвет от темно-желтого до темно-коричневого. У женщин могут быть нарушения менструального цикла, у мужчин – импотенция.
Важно отметить, что практически все перечисленные симптомы заболеваний проявляются на поздних стадиях патологического процесса в печени. Чаще начальные стадии развития печеночной патологии характеризуются отсутствием каких бы то ни было симптомов. Но результаты лечения заболеваний печени в большой степени зависят от стадии развития болезни. Чем раньше начато лечение, тем на более оптимистичный результат можно рассчитывать.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Первичный метод клинического обследования состояния печени заключается в прощупывании печени пальцами справа под ребрами. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод очень важен, так как служит отправной точкой для назначения дальнейших исследований состояния печени. Для проведения пальпации больного чаще всего просят лечь на спину, но можно это делать и в положении стоя. В отдельных случаях больной может лежать на левом боку.
Перед началом процедуры больной должен расслабить мышцы живота. Когда это произойдет, врач пальпирует печень сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1–4 см. Если с печенью все в норме, то ее поверхность гладкая, нижний или передний край слегка заострен, консистенция мягкая, а сама процедура проходит безболезненно.
Границы печени можно определить с помощью перкуссии, то есть простукивания. Для этого врач прикладывает средний палец одной кисти к поверхности тела в области правого подреберья и средним пальцем другой кисти ударяет по нему. Пониженное расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что, в свою очередь, может быть результатом очагового заболевания, например возникновения опухоли. Бугристая поверхность печени говорит о ее очаговом поражении. Тупой звук при простукивании также свидетельствует об увеличении печени и о возможном остром гепатите.
При венозном застое и амилоидозе край печени может быть округлым, при циррозе печени – острым. При остром гепатите и венозном застое консистенция печени более плотная, эластичная; при циррозе печени – плотная, неэластичная; при опухолевой инфильтрации – каменистая. Не сильные болезненные ощущения во время пальпации печени бывают при гепатите, более сильные – при гнойных процессах. Большое значение имеет определение размеров селезенки, так как при некоторых заболеваниях печени она может быть увеличена.
Для первичного распознавания заболеваний печени обычно проводится целая серия анализов крови, так называемая батарея печеночных проб. Это связано с чрезвычайным многообразием функций печени, нарушения в работе которых с помощью одного-двух анализов выявить совершенно невозможно. В результате серии анализов могут быть выявлены следующие нарушения функций печени.
• Уменьшение содержания в крови общего белка, мелких белков альбуминов, холестерола и увеличение билирубина говорят о возможном наличии острого и хронического гепатита, цирроза печени или длительной желтухи.
• Повышение уровня билирубина в крови и обнаружение так называемого прямого билирубина, которого в нормальном состоянии в крови нет, увеличение активности фермента щелочной фосфатазы и повышение содержания холестерина говорит о возможном наличии желтухи, застое желчи в желчных протоках внутри и вне печени и опухолевых поражениях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
• Повышенная активность ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) – признак разрушения печеночных клеток. Такое возможно при острых и хронических гепатитах, циррозе печени и токсическом влиянии на печень различных вредных веществ, например алкоголя, нитрокраски или лекарств.
• Повышение гамма-глобулинов – признак воспалительного процесса, связанного с нарушением иммунной системы.
Биохимические исследования занимают важнейшее место в диагностике заболеваний печени и желчных путей, хотя результаты тестирования не являются строго специфичными и не позволяют абсолютно во всех случаях поставить точный диагноз. Однако эти методы дают возможность подтвердить поражение исследуемых органов, оценить их работоспособность и сделать заключение о степени патологических изменений.
Среди многочисленных биохимических тестов наибольшее значение имеют исследования пигментного обмена, выделительной и обезвреживающей функции печени, белкового, жирового и углеводного обменов, а также активности ферментов. Кроме того, много информации дает биохимический анализ крови. С его помощью определяют повышение печеночных ферментов, увеличение количества билирубина, содержание в крови общего белка, глюкозы и холестерина. Кровь для биохимического анализа нужно сдавать только натощак, после 12-часового голодания.
В последнее время иммунологическим исследованиям при заболеваниях печени придается особое значение, поскольку с их помощью можно провести исследования для специфической диагностики вирусных гепатитов, выявления аутоиммунных поражений печени, а также для прогнозирования течения и исходов ряда заболеваний. Данный метод позволяет определить наличие специфического печеночного антигена, чье появление говорит об отрицательном влиянии на гепатоцитные клетки печени вирусов, алкоголя и токсических, в том числе лекарственных, веществ. Если вовремя не обнаружить такое влияние, может наступить синдром иммунного воспаления.
Радионуклидные методы исследования применяют для выявления морфологических изменений в печени и для оценки ее работоспособности. Большим преимуществом этих методов является их полная безопасность для пациента, так как величина лучевой нагрузки в большинстве случаев несоизмеримо меньше, чем при исследовании печени с помощью обычной рентгеновской установки.
В зависимости от целей исследования используют следующие методики: гепатографию, радиопортографию и радионуклидное сканирование печени.
Гепатография применяется для изучения поглотительной и выделительной функции печени с помощью радиоактивного препарата, вводимого в вену. Около 95 % препарата, вводимого в кровоток, захватывается гепатоцитами и с желчью выделяется в тонкий кишечник. Для измерения радиоактивного излучения устанавливают три датчика: в области сердца, печени и около пупка. Датчики позволяют зарегистрировать изменение радиоактивности крови, печени и тонкого кишечника. Непрерывную запись осуществляют в течение 60–90 минут. Существенное изменение этих показателей говорит о различных заболеваниях печени. Для диффузных заболеваний, таких как острые и хронические гепатиты и циррозы, характерно замедление как поглощения, так и выведения радиоактивного изотопа. На экране прибора кривые имеют более пологий и длительный подъем и спуск. У больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени наиболее значительно поражается выделительная функция печени. При различных вариантах механической желтухи наблюдается удлинение преимущественно нисходящего колена гепатограммы, тогда как восходящее колено кривой и время достижения максимума радиоактивности почти не изменяются.
Радиопортография – это метод радионуклидного исследования состояния портального кровообращения. Для этого внутривенно вводится альбумин человеческой сыворотки, меченый изотопами. Специальные датчики, установленные на теле в области сердца и печени, позволяют зарегистрировать и отразить на экране соответствующие кривые изменения радиоактивности. Для характеристики портального кровообращения рассчитывают так называемое кардиопортальное время – время между максимумом кривой активности, зарегистрированном над областью сердца, и максимумом кривой активности над печенью. Нормой считается время от 23 до 29 секунд. Значительное увеличение кардиопортального времени наблюдается при хронических гепатитах, циррозах печени и других заболеваниях. Кроме альбумина используют и другие вещества, например коллоидное золото 198 Au, но у него будет свое кардиопортальное время.
Радионуклидное сканирование печени – это достаточно информативный метод оценки величины, формы и структуры печени путем изучения характера распределения радионуклидов в ее ткани. Для исследования используют раствор коллоидного золота 198 Au или другие радионуклидные препараты. Их после внутривенного введения избирательно поглощают ретикулоэндотелиальные клетки печени. После внутривенного введения радиоактивного препарата, используя специальные гамма-камеры, в течение 60–90 минут регистрируют динамику его накопления в печени. При различных очаговых поражениях печени на сканограммах выявляются дефекты накопления препарата. Следует помнить, однако, что разрешающая способность радионуклидного сканирования в выявлении очаговых образований печени ниже, чем при компьютерной томографии: хорошо видны только очаги, размеры которых превышают 30–40 мм. В этих случаях чувствительность метода составляет 65–90 %.
При диффузных поражениях печени прежде всего снижается контрастность изображения, обусловленная уменьшением поглощения изотопов клетками печени вследствие ухудшения ее работы. Кроме этого, на сканограммах выявляется увеличение размеров печени и нарушение ее конфигурации. В большинстве случаев для циррозов печени характерно неравномерное увеличение правой и левой долей печени. Но чаще в большей степени увеличивается левая доля, причем такое нарушение конфигурации органа сохраняется даже при значительном уменьшении общих размеров печени. При хронических гепатитах также отмечается увеличение печени, но форма и конфигурация органа в целом не изменяются. При мелкоузловом и крупноузловом циррозах печени отмечается вполне выраженная неравномерность распределения изотопа в ткани печени. Радионуклид почти полностью отсутствует по периферии органа. При всех формах цирроза печени также наблюдается повышенное накопление коллоидного золота в селезенке, что нехарактерно для больных с хроническим гепатитом.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени дает врачам ценную информацию. При УЗИ видно, что происходит с печенью в настоящий момент. Например, УЗИ позволяет выявить начальные признаки цирроза печени, опухоли печени, изменения при гепатитах, травмы печени. Все это дает возможность как больному, так и врачу своевременно начать лечение. Кроме того, метод ультразвукового исследования помогает различать, к какой из двух условных групп отнести обнаруженное заболевание печени. В дальнейшем при необходимости могут назначаться дополнительные методы исследования. Желательно делать УЗИ 1–2 раза в год.
Это самый надежный способ определить состояние органа, в частности печени. С помощью биопсии можно оценить величину поражения печени и поставить диагноз в случае хронического вирусного гепатита. Заключается метод в следующем: под местным наркозом специальной иглой берется кусочек печени для детального изучения. Метод безопасный, но очень болезненный, поэтому биопсия назначается только в случае повышенного уровня ферментов на протяжении нескольких месяцев.
Обычно биопсию печени делают в амбулаторных условиях, результаты готовы через 5–6 часов. Перед выполнением исследования для снижения кровотечений врач должен обязательно проверять время свертывания крови. Во время процедуры больной лежит на спине. Место ввода иглы определяется с помощью ультразвука. Врач просит пациента задержать дыхание и быстро вводит в печень и выводит назад специальную иглу. На ее конце будет образец печеночной ткани, который рассматривается под микроскопом. При изучении отмечаются разные изменения клеток, свидетельствующие о наличии воспаления, некроза или фиброза.
При биопсии печени могут иметь место некоторые потенциальные осложнения. Приблизительно у 20 % пациентов в месте протыкания иглой или с правой стороны от него возникают болевые ощущения. Но явление это временное и быстро, без проблем проходит. Также в печени всегда бывает небольшое кровотечение с образованием гематомы, которая рассасывается сама по себе. Однако менее чем у 1 % пациентов может быть более сильное кровотечение в печени, желчном канале или в брюшной полости. Такое осложнение требует госпитализации и наблюдения. Может потребоваться переливание крови.
В некоторых случаях бывает целесообразно сделать биопсию перед началом противовирусной терапии. Биопсия противопоказана при гемофилии и сильно декомпенсированном циррозе печени.
Гепатит – общее название острых и хронических диффузных воспалительных заболеваний тканей печени, вызываемых вирусами, токсинами и другими факторами.
Современная медицина использует этиотропную классификацию гепатитов, то есть классификацию по причинам возникновения болезни. Согласно этой классификации различают следующие виды гепатитов:
1) вирусный, или инфекционный, гепатит с разновидностями:
2) токсический гепатит с разновидностями:
гепатиты при отравлении различными химическими веществами;
3) гепатиты как следствие аутоиммунных заболеваний.
Аутоиммунный гепатит – разрушение тканей печени собственной иммунной системой организма;
4) лучевой гепатит (компонент лучевой болезни).
Лучевой гепатит – редкая форма гепатита, развивающаяся при воздействии на организм больших доз ионизирующего излучения.
Вирусный, или инфекционный, гепатит
Этот вид гепатита встречается наиболее часто. Рассмотрим последовательно каждую из разновидностей вирусного гепатита.
Гепатит А раньше называли болезнью Боткина, так как этот ученый одним из первых высказал предположение об инфекционной природе заболевания, определяющей его эпидемический характер. Многие годы, вплоть до обнаружения возбудителя, болезнь носила имя этого великого ученого. А вообще гепатит А известен как желтушная болезнь еще со времен Гиппократа. У этой разновидности гепатита есть только острая форма.
Наиболее высокий уровень заболеваемости гепатитом А отмечается у детей в возрасте до 15 лет, при этом каждые 5–10 лет случаются крупные эпидемии. Во время эпидемии вирус очень легко распространяется среди малолетних детей, в результате чего примерно у 30–50 % детей младше 5 лет позднее обнаруживаются признаки перенесенного заболевания.
По механизму распространения гепатит А относится к кишечным инфекциям, среди которых он составляет 11 %.
Наиболее активно, примерно в 63 % случаев, вирус гепатита А передается через воду, затем примерно в 33 % случаев – контактно-бытовым путем и только в 4 % случаев через пищу. Особенно опасным временем, когда могут быть вспышки гепатита А, является весенний паводок. В этот период фильтры в очистных сооружениях водозаборов часто не справляются со своей задачей, и загрязненная вода может появиться в водопроводных сетях.
Вирус гепатита А содержит рибонуклеиновую кислоту и имеет размеры 25–28 нанометров (нм). По этим признакам его относят к семейству пикорнавирусов, получившему свое название от сочетания итальянского слова pico – «маленький» и русской аббревиатуры РНА – рибонуклеиновая кислота.
В отличие от других возбудителей вирусных гепатитов, вирус гепатита А не изменяет свою структуру, в природе существует только один его серологический тип, то есть тип, определяемый наличием тех или иных антител. Так вот, специфическими лабораторными признаками гепатита А являются антитела, которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3–6 месяцев. Кроме того, поверхностный белок вируса гепатита А можно обнаружить в фекалиях больных людей за 7–10 дней до появления внешних признаков заболевания. Этот фактор используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.
Вирус гепатита А отличается высокой устойчивостью к воздействию неблагоприятной внешней среды, способен длительное время сохраняться в почве, воде и на предметах домашнего обихода. Он может оставаться жизнеспособным в морозильной камере холодильника в течение нескольких лет, несколько месяцев при температуре +4 °C и несколько недель при комнатной температуре. Однако вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и к хлорированию воды, а кипячение убивает его в течение 5 минут.
Как же происходит развитие заболевания в тканях печени и в организме в целом? Вирус гепатита А проникает в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Сначала он размножается во внутренней оболочке тонкой кишки, затем через кровь попадает в печень, где внедряется в клетки печени – гепатоциты, которые начинают разрушаться при размножении вируса. Образовавшиеся при этом продукты распада токсичны и, воздействуя на ткани и органы больного, в том числе нервную систему, наносят им вред.
По мере развития заболевания клетки печени разрушаются не только от воздействия самого вируса, но также вследствие реакции иммунной системы организма. Она принимает разрушенные вирусом собственные клетки за чужие и уничтожает их средствами своей иммунологической защиты, вызывая воспалительный аутоиммунный процесс. Вирус гепатита А вызывает сильную ответную реакцию в организме со стороны иммунной системы. Все это приводит к накоплению антител в крови и способствует освобождению организма от возбудителя болезни. Этот период обычно совпадает с появлением желтухи, поэтому больные гепатитом А опасны для окружающих в преджелтушный период и во второй половине инкубационного периода болезни. Инкубационным периодом считается скрытый период любого инфекционного заболевания, который начинается со времени проникновения возбудителя в организм и заканчивается появлением первых симптомов заболевания.
У гепатита А есть только острая форма, которая не завершается хронической формой болезни и переходом в цирроз и рак печени. Однако в том случае, если печень уже была поражена алкоголем, наркотиками или токсичными лекарственными препаратами, а также при истощении, у больных нередко наблюдается быстрая, прямо-таки молниеносная форма болезни, приводящая к острой печеночной недостаточности.
Среди других разновидностей вирусного гепатита гепатит А считается наиболее благоприятным для больных, так как не имеет тяжелых последствий. Его инкубационный период длится от 7 до 50 дней, но в среднем – 15–30 дней. Симптомы гепатита А всегда одинаковы, и их немного. Это, казалось бы, должно облегчить лечащему врачу задачу быстрой постановки точного диагноза. Однако все осложняет то обстоятельство, что и другие разновидности вирусного гепатита в период острого протекания имеют такие же или сходные симптомы. Поэтому необходимы лабораторные анализы крови или других выделений, взятых у больного, для выявления возбудителя заболевания.
Само протекание гепатита А можно разделить на несколько периодов.
Начальный, или преджелтушный, период продолжается от 4 до 7 дней и характеризуется симптомами, похожими на симптомы простуды. В этот период у больного быстро повышается температура, появляются озноб, боль и ломота в мышцах и суставах. Реже бывают нарушения работы органов пищеварения, но могут исчезать аппетит, возникать боли в подложечной области, появляться тошнота и рвота. Болезнь также может выражаться в снижении работоспособности, раздражительности, сонливости, головной боли и головокружении.
Желтушный период характеризуется появлением желтушности склер, то есть постоянным желтоватым цветом белков глаз, слизистых оболочек полости рта, а позднее и кожных покровов. Интенсивность желтого цвета быстро нарастает и в большинстве случаев уже через неделю достигает своего максимума. Обычно за 1–2 дня до появления желтухи больные обращают внимание на то, что моча темнеет, а кал светлеет.
С появлением желтухи у больных исчезают некоторые симптомы болезни: например, нормализуется температура, но сохраняются общая слабость и пониженный аппетит. При последующем обследовании больных врачи обычно обнаруживают у них увеличение и уплотнение края печени, а в крови – повышенное содержание общего билирубина и снижение количества лейкоцитов.
Нужно учесть, что желтуха – это всего лишь внешнее проявление гепатита А и бывает она далеко не у всех. Многие из заразившихся людей переносят заболевание в так называемой бессимптомной форме. Количество таких случаев составляет 90–95 % у детей и 25–50 % у взрослых.
У гепатита А есть еще фулминантная, или молниеносная, форма. Она возникает тогда, когда организм не справляется со все нарастающими расстройствами печени. Это тяжелая и опасная форма, характеризующаяся острой печеночной недостаточностью, а так как процесс протекает очень быстро, то даже при своевременном направлении больного в лечебное учреждение с этим состоянием очень трудно справиться. Даже при интенсивной терапии более 50 % больных молниеносной формой гепатита погибают в результате печеночной комы.
Внешне фулминантная форма проявляется различными нарушениями в центральной нервной системе, вызванными действием накапливающихся в организме токсических продуктов. Сначала отмечаются незначительные изменения психики: происходит быстрая смена настроения, поведение больных становится агрессивным. И все это время изо рта чувствуется характерный запах аммиака. В дальнейшем из-за поражения кровеносных сосудов происходят кровоизлияния в различных органах, появляется рвота цвета кофейной гущи, а также черный кал. В дальнейшем наступает глубокое угнетение сознания, которое может перейти в опасную для жизни печеночную кому. Такое состояние характеризуется полной потерей сознания, расстройством функций всех органов чувств, нарушением процесса обмена, кровообращения, дыхания и отсутствием рефлексов. К счастью, из общего числа случаев заболевания гепатитом А фулминантная форма не превышает 0,5 %.
За желтушным периодом следует фаза выздоровления. В это время улучшается общее состояние больного, снижается желтушность кожи и слизистых, светлеет моча, а кал приобретает обычную окраску. Также начинают приходить в норму биохимические показатели крови. Сначала нормализуется содержание билирубина и протромбина, позднее снижается активность печеночных ферментов, а через 20–25 дней с момента появления желтухи все анализы крови обычно становятся нормальными.
Такое течение вирусного гепатита А проходит примерно у 90–95 % больных. В остальных случаях болезнь приобретает волнообразный характер. Это выражается в одном или двух обострениях в течение от 1 до 3 месяцев с начала болезни. В более поздние сроки обострения также бывают, но гораздо реже. При обострениях, наступающих после улучшения, общее состояние больного вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность печеночных ферментов.
Безжелтушные формы гепатита А обычно протекают легко. Их длительность редко превышает один месяц. Но даже при затянувшемся восстановлении заболевание почти всегда заканчивается полным выздоровлением. Все люди, однажды болевшие гепатитом А, приобретают стойкий, как правило, пожизненный иммунитет к этой разновидности гепатита.
Вирусный гепатит В по способу передачи возбудителя, в отличие от гепатитов А и E, относится к так называемым сывороточным гепатитам. Это значит, что заразиться такой болезнью можно при контакте с кровью, слюной, спермой, вагинальными выделениями, потом и слезами людей, инфицированных этим вирусом. Заразиться можно как от больных с острой и хронической формой гепатита В, так и от носителей инфекции, то есть от людей, больных в скрытой форме. Гепатит В опасен еще и тем, что от 2 до 10 % впервые зараженных взрослых людей становятся постоянными носителями вируса. У детей эти показатели еще выше. Кроме того, в дальнейшем у 20 % таких больных развивается цирроз печени, а у 30 % – первичный рак печени.
Способы передачи гепатита В сходны с передачей ВИЧ-инфекции, однако заражающая способность, а также частота передачи болезни его несравнимо выше. Заразиться гепатитом В можно через нарушения целостности кожных и слизистых покровов – например, при переливании инфицированной донорской крови, применении плохо стерилизованного медицинского инструмента или инструментов в парикмахерских и косметических кабинетах. Также возможна передача возбудителя плоду в утробе матери, если та заразилась во время беременности. Вирус передается и при родах от больной матери к новорожденному. Нередко жертвой этой инфекции становятся наркоманы, использующие многоразовые шприцы.
Вирус гепатита В отличается исключительно высокой заражающей способностью. Заражение возможно при попадании в кровь здорового человека очень малых объемов крови больного. Достаточно всего 0,1–0,5 от одной миллионной доли литра. Кроме этого, заражению способствует большая живучесть вируса. Он достаточно устойчив к неблагоприятным условиям окружающей среды и к различным физическим и химическим методам воздействия. Так, при комнатной температуре вирус сохраняется в течение 3 месяцев, в холодильнике – до 6 месяцев, в замороженном виде – от 15 до 20 лет, а в высушенной плазме крови – до 25 лет. В кипящей воде вирус живет до 30 минут, в 1–2 %-ном растворе хлорамина – до 2 часов, в 1,5 %-ном растворе формалина – в течение недели. Вирус также устойчив к воздействию эфира, ультрафиолетового излучения. Однако в 80-градусном этиловом спирте вирус гепатита В погибает в течение 2 минут. Но это вовсе не значит, что в целях профилактики нужно злоупотреблять алкоголем.
Вирус гепатита В содержит дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) и относится к семейству гепаднавирусов, то есть к вирусам, имеющим собственную ДНК. Вирус гепатита В обозначен как гепаднавирус типа I. Существует три типа вирусных частиц гепатита В, которые можно рассмотреть только под электронным микроскопом. Среди них частицы Дейна, названные в честь открывшего их ученого, имеющие оболочку диаметром около 42 нм. Затем более мелкие сферические частицы диаметром от 18 до 22 нм, количество которых в десятки тысяч раз больше, чем количество частиц Дейна. И наконец, нитевидные частицы диаметром около 20 нм и длиной до 200 нм.
Из всех перечисленных частиц только частицы Дейна способны заражать клетки. Они имеют белково-жировую оболочку, содержащую вирусные поверхностные белки, называемые HBs-антигенами. В крови больных гепатитом В их скапливается так много, что концентрация HBs-антигена достигает огромной цифры 1012/мл. Такая концентрация в конечном итоге позволяет врачам напрямую определить гепатит В, исходя из количества вирусного антигена в сыворотке крови. HBs-антигены выявляют с помощью иммуноферментного анализа. Вирус гепатита В также содержит еще несколько антигенов, по наличию которых можно установить присутствие вируса в организме и поставить точный диагноз.
Первые симптомы гепатита В появляются в период от 6 недель до 6 месяцев после заражения и очень схожи с симптомами гепатита А. Их можно распознать только с помощью исследования крови. Начальный период гепатита проявляется симптомами обычного ОРЗ. Потом возникают типичные признаки: потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в верхней части живота, появление желтухи, потемнение мочи и обесцвечивание кала. У новорожденных гепатит В в 90–95 % случаев протекает бессимптомно.
В отличие от гепатитов А и Е гепатит В имеет как острую, так и хроническую формы. Как правило, острая форма заканчивается выздоровлением. Однако в 1–2 % случаев заболевание развивается в молниеносный гепатит, смертность от которого составляет 63–93 %. При длительном течении острый гепатит В с вероятностью 5–10 % может перейти в хронический гепатит, который, в свою очередь, может привести к циррозу и раку печени. Вероятность хронической инфекции у детей от 1 до 5 лет составляет 25–50 %, а у детей, которые заразились гепатитом при родах, – 90 %.
В отличие от инфекции, вызванной гепатитом А, при гепатите В процесс разрушения клеток печени, содержащих вирусные частицы, происходит малоактивно. Это препятствует их полному очищению от вируса, и заболевание приобретает вялотекущий характер, что с большой вероятностью может привести к хронической форме. Отмирающие клетки печени постепенно замещаются соединительной тканью, и активно функционирующих печеночных клеток становится все меньше и меньше. В результате в какой-то момент печень перестает нормально работать, в организме накапливаются токсины, что приводит к поражению других органов, в первую очередь центральной нервной системы. Этот процесс очень длительный, он продолжается много лет и постепенно заканчивается циррозом печени.
Само протекание гепатита В можно разделить на несколько периодов.
Инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем 60–120 дней. В это время болезнь никак себя не проявляет.
Начальный, или преджелтушный, период вирусного гепатита В проходит так. В половине случаев заболевание начинается без значительного повышения температуры. Такой период длится от 1 до 2 недель, симптомы выражены умеренно. У 30–35 % больных по ночам и в утренние часы наблюдаются боли в крупных суставах, у 10–12 % больных могут появляться высыпания на коже, сохраняющиеся в течение 1–2 дней.
Следующий, желтушный период обычно продолжается 3–4 недели и характеризуется стойкостью симптомов болезни. В это время иногда бывают довольно резкие боли в правом подреберье, сохраняется слабость, ухудшается аппетит, нередко у больного бывает тошнота и даже рвота. В 20 % случаев отмечается кожный зуд. При обследовании печени врач всегда обнаруживает, что она увеличена, то же самое, как правило, происходит и с селезенкой. При тяжелом течении болезни возможно проявление острой печеночной недостаточности.
За желтушным периодом следует фаза выздоровления. Но полностью больные выздоравливают только в 75–90 % случаев. Поэтому после предполагаемого исцеления необходимо провести дополнительное клиническое обследование, чтобы выявить возможные изменения в организме.
У хронической формы гепатита В симптомы чаще всего слабо выражены. Врач обычно ставит диагноз на основании результатов лабораторных анализов и биопсии печени. Хронический гепатит В почти всегда протекает без желтухи. Первыми признаками болезни служат жалобы больных на быструю утомляемость, нарушение сна, ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, плохую переносимость обычных физических нагрузок, чувство усталости уже в утренние часы, потливость, отсутствие ощущения бодрости после ночного сна. В дальнейшем появляются жалобы на работу органов пищеварения, ухудшается аппетит, становится непереносимой жирная пища, во рту ощущается горечь, в области желудка – тяжесть. Периодически может подниматься температура. В клетках крови тоже происходят изменения, поэтому на коже легко появляются мелкие кровоизлияния, синяки, сосудистые «звездочки». Десны тоже начинают кровоточить, из носа часто идет кровь.
Для постановки диагноза врачи проводят ультразвуковое обследование больного, биохимические анализы крови, которые помогают выявить увеличение печени, сужение печеночных вен, признаки поражения желчного пузыря и селезенки, показывают повышение фермента аланинаминотрансфераза (АлАТ), снижение протромбинового индекса, увеличение скорости оседания эритроцитов.
Особенностью гепатита В является наличие так называемого «здорового» носительства HBs-антигена. Считается, что это особая форма хронической инфекции гепатита В. Ее механизм заключается в способности вируса встраиваться в геном клетки печени человека, но встраиваться не в полном объеме, а лишь в виде фрагмента. Такую интегрированную ДНК вируса можно обнаружить при биопсии печени у многих людей: от абсолютно здоровых людей до пациентов с первичным раком печени.
Вирусный гепатит С – наиболее тяжелая форма из всех известных на сегодня вирусных гепатитов. До 1989 года, когда был открыт вирус гепатита С, эта разновидность болезни входила в группу так называемых гепатитов «ни А, ни В», к которой относились также гепатиты E, D и G. В мире гепатит С считают одним из самых коварных и опасных заболеваний нашего времени. Заразиться им очень легко, а распознать можно только с помощью специальных анализов крови. Гепатит опасен прежде всего потому, что в итоге он приводит к циррозу и раку печени, которые, к счастью, возникают не всегда.
Вирус гепатита С, в отличие от вируса гепатита В, содержит рибонуклеиновую кислоту и относится к семейству флавивирусов. Его размеры примерно 50–70 нм. Так как вирус открыт не так давно, ученые еще не нашли возможность накапливать его в больших количествах вне организма человека. Поэтому пока нет возможности изучать его свойства в лабораторных условиях, а следовательно, и разработать эффективную вакцину, как это было сделано в случае вируса гепатита В. Кроме того, ученые выяснили, что вирус гепатита С имеет 6 разновидностей, пронумерованных цифрами от 1 до 6, и более ста подтипов, обозначаемых сочетанием цифры и латинской буквы, например 1а, 2а и т. д. Каждый из подтипов обладает своими характерными особенностями, поэтому способы борьбы с ними могут сильно отличаться.
Особенностью вируса гепатита С является также его изменчивость в ходе заболевания даже у одного и того же больного. Это помогает вирусу противостоять лекарствам и защищаться от иммунной системы организма человека. Гепатит С имеет как острую, так и хроническую форму заболевания.
Главным источником заражения гепатитом С являются уже больные им люди, особенно когда нет ярко выраженных симптомов болезни. Основную группу риска составляют наркоманы, вводящие наркотики с помощью шприца. Передача вируса через половые контакты окончательно не доказана и является одним из активно обсуждающихся в последнее время вопросов о механизме передачи вируса гепатита С. Предполагается, что заражение при половом акте может происходить только через микротравмы слизистых оболочек. Ведь пока нет убедительных данных о наличии вируса гепатита С в семенной жидкости и вагинальном секрете.
Заражение гепатитом С ребенка от матери вполне возможно, хотя и маловероятно. Вероятность того, что плод или новорожденный будут инфицированы своими матерями, составляет не более 1–5 %. Если заражение произошло в период внутриутробного развития плода (начиная с 28-й недели беременности, в период родов или в первые семь суток жизни ребенка), вирус длительное время остается незамеченным и проявляется лишь в зрелом возрасте.
Вирус гепатита С встречается и в слюне, но пока нет достоверных данных о возможности заражения при поцелуях, однако передача вируса от человека человеку после укуса уже доказана. Медицинские работники при случайном контакте с кровью или слюной больных также могут заразиться, а передача инфекции от больного к больному может произойти через загрязненные анестезиологические трубки. Высокую вероятность заражения имеют больные, находящиеся на постоянном лечении с помощью аппарата «искусственная почка».
Однако в 20–40 % случаев причины заражения вирусом гепатита С остаются неизвестными, по крайней мере, их не удается связать со всеми известными факторами риска. Все это говорит о возможности распространения вируса гепатита С иными путями.
Симптомы гепатита С ярко не проявляются или вообще отсутствуют. Зачастую болезнь выявляют случайно, когда люди проходят обследование по поводу других заболеваний. Полное развитие гепатита С может занять около 15 лет, и признаки печеночной недостаточности могут проявиться только на стадии цирроза печени. Из общих симптомов наиболее типичные: длительная слабость и утомляемость, астенический синдром, незначительная тяжесть в правом подреберье, которая возникает, как правило, при нарушении режима питания и физических нагрузках. Но эти симптомы неспецифичны и могут принадлежать другим видам гепатита.
Обычно инкубационный период гепатита С составляет от 20 до 150 дней, но в среднем – 40–50 дней. Течение болезни условно можно разделить на три стадии – острую, скрытую, или латентную, и стадию реактивации, то есть повторного проявления болезни.
Время острой фазы не более 6 месяцев. Болезнь в это время может протекать как незаметно для больного, так и с явными внешними проявлениями. Но чаще всего острый гепатит С диагностируется случайно и характеризуется достаточно высокой активностью трансаминаз печени. Нередко увеличение АЛТ бывает в 10 раз и более при отсутствии жалоб больного и каких-либо внешних признаков болезни. К симптомам острого гепатита С также можно добавить интоксикацию, отсутствие аппетита, слабость, тошноту, иногда боли в суставах. Позднее может развиться желтуха, с появлением которой активность трансаминаз снижается. Возможно увеличение печени и селезенки. Но в целом при гепатите С интоксикация и повышение трансаминаз выражены слабее, чем при гепатитах А и В. Острая фаза гепатита С может закончиться выздоровлением. Так бывает чаще всего при желтушном варианте, однако при гепатите С он встречается гораздо реже, чем при гепатите В.
У гепатита С очень редко отмечается молниеносное развитие болезни. Но это может произойти при одновременном заражении и вирусом гепатита В или у тех, кто уже имеет заболевание печени, например цирроз, или после пересадки печени на фоне лечения иммуносупрессантами.
Острая фаза гепатита С у большинства больных сменяется латентной. В этот период вирус может годами жить в организме. Латентное течение заболевания характеризуют как хроническое. Оно может продолжаться до 10 и даже 20 лет. Иногда хронический гепатит находят, когда уже развились его необратимые формы. К сожалению, в течение латентного периода большинство больных считают себя здоровыми, оставаясь потенциальными источниками инфекции.
Врачи считают, что хронических носителей вируса гепатита С по крайней мере в два раза больше, чем носителей вируса гепатита В. Во время протекания скрытой фазы гепатита С при обследовании у больного может быть выявлено незначительное увеличение и уплотнение печени и селезенки, а при анализах крови лишь небольшое повышение уровня АлАТ и периодическое выявление РНК вируса гепатита С. Необходимо учесть, что продолжительность скрытой фазы заметно сокращается при наличии таких отягчающих обстоятельств, как злоупотребление алкоголем, токсических и лекарственных поражениях печени или сопутствующих заболеваний.
Фаза повторного заболевания гепатитом С может наступить тогда, когда человек уже забыл, что когда-то болел. По статистике, новая вспышка болезни возникает в среднем через 14 лет, а цирроз печени – через 18. В этот период особенно характерны такие симптомы заболевания, как вялость, недомогание, быстрая утомляемость, учащающееся снижение трудоспособности, бессонница в сочетании с сонливостью в дневные часы, чувство тяжести в правом подреберье, ухудшение аппетита. Больные также могут начать худеть, и у них могут отмечаться небольшие подъемы температуры. При обследовании у врача обнаруживается увеличение и уплотнение печени, а в более поздние сроки – увеличение селезенки. Эта стадия протекает в форме периодической смены этапов обострения и ремиссии.
Вирус гепатита D является уникальным дефектным РНК-содержащим вирусом, проявляющим свои болезнетворные свойства исключительно в присутствии вируса гепатита В. При генетическом анализе гепатита D выявлены три основных генотипа вируса: I, II и III. Гепатит D, или дельта-гепатит, отличается от всех остальных форм вирусного гепатита тем, что его вирус не может размножаться в человеческом организме самостоятельно. Для этого ему нужен «вирус-помощник», которым обычно становится вирус гепатита В. По этому признаку гепатит D можно считать не самостоятельным заболеванием, а болезнью-спутником, осложняющей течение гепатита В. Когда эти два вируса появляются в организме больного, возникает тяжелая форма заболевания, называемая суперинфекцией. Ее течение напоминает течение гепатита В, но осложнения встречаются чаще и протекают тяжелее.
Вирус гепатита D – сферическая частица диаметром от 28 до 39 нм, состоящая из ядра и внешней оболочки, образованной поверхностным антигеном вируса В. Заражение гепатитом D происходит только при непосредственном попадании вируса в кровь, далее он вместе с кровью попадает в печень. Механизм повреждения клеток печени вирусом гепатита D до конца не ясен. Однако принято считать, что ведущее значение в этом процессе занимает прямое цитопатогенное действие вируса.
При заражении вирусом гепатита D у больного появляются симптомы острого поражения печени и интоксикации. В большинстве случаев болезнь протекает тяжелее, чем во время заражения вирусом гепатита другого вида.
Продолжительность инкубационного периода составляет от 3 до 7 недель. Симптомы преджелтушной фазы заболевания схожи с симптомами гепатита В. Это повышенная утомляемость, вялость, потеря аппетита, тошнота, иногда повышенная температура, артралгия и т. д. При суперинфекции преджелтушный период короче, чем при гепатите В, и составляет, как правило, всего 4–5 дней. Более чем у половины таких больных на 15–32-й день от начала желтухи регистрируется повторное повышение уровня трансаминаз, нарастание интоксикации, боли в правом подреберье, увеличение размеров печени.
Острый гепатит D может закончиться выздоровлением, а может – развитием хронического гепатита. Но хронический гепатит D не имеет характерных симптомов. Имеется лишь несколько признаков, среди которых желтуха, слабость, крупные «звездочки» на лице, спине, верхнем плечевом поясе, увеличение печени и селезенки с уплотнением их консистенции. Почти у всех больных кровоточат десны, часты носовые кровотечения, склонность к появлению гематом. Кроме того, у больных хроническим гепатитом D, особенно в периоды обострения, происходит изменение иммунологических показателей: уменьшается количество Т-лимфоцитов и снижается их функциональная активность. Общее течение заболевания имеет волнообразный характер с чередованием периодов обострения и ремиссий.
До выявления вируса гепатита E эта разновидность болезни входила в группу так называемых гепатитов «ни А, ни В», к которой относились также гепатиты С, D и G. Механизм распространения вируса гепатита E такой же, как у гепатита А. Болезнь передается через воду и от больного человека, который выделяет вирус с фекалиями. Заболеть гепатитом E можно в любом возрасте, но чаще всего им страдают молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет. У заболевания есть осенне-зимняя сезонность и только острая форма, хронической формы заболевания не зарегистрировано. Наибольшее распространение вирус гепатита E получил в странах с жарким климатом и крайне плохим водоснабжением населения.
Возбудитель гепатита E, так же как и вирус гепатита А, содержит рибонуклеиновую кислоту и относится к РНК-содержащим вирусам, покрытым оболочкой. Его диаметр чуть больше – 32–34 нм. Вирус гепатита E по сравнению с вирусом гепатита А менее устойчив к термическим и химическим воздействиям. Специфическими лабораторными признаками гепатита E служит обнаружение в сыворотке крови антител класса IgM (анти-HEV IgM), выявленных с помощью иммуноферментного анализа в остром периоде заболевания.
Если для того, чтобы заразиться гепатитом А, теоретически достаточно занести в организм с едой или водой только один-единственный вирус, то при гепатите E количество вирусов, необходимых для заражения, должно быть довольно большим. Именно поэтому гепатитом E редко заражаются через грязные руки, гораздо чаще это происходит через системы водоснабжения. Гепатит E также переносится свиньями и может передаваться от животного человеку через пищу.
Тяжесть течения болезни зависит от того, в какой степени поражены клетки печени. При гепатите E значительно чаще встречаются смертельные случаи, чем при гепатите А и остром гепатите В. Умирает до 5 % больных. Особенно опасен гепатит E для беременных женщин, у которых он более чем в 60 % случаев принимает острую форму. Более 20 % случаев заболевания беременных гепатитом E заканчиваются летальным исходом.
Инкубационный период продолжается от 20 до 65 дней, в среднем – около 35 суток. Течение гепатита E, так же как и гепатита А, можно разделить на несколько этапов.
Начальный, или преджелтушный, период составляет 5–6 дней. Заболевание начинается с постепенного расстройства пищеварения, ухудшения общего самочувствия, в некоторых случаях – с непродолжительного повышения температуры. Симптомы гепатита E похожи на симптомы гепатита А, за исключением резкого повышения температуры. В конце начального периода у больных усиливаются отсутствие аппетита, общая слабость, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и «сосание под ложечкой».
Следующий, желтушный период гепатита E, длится в течение 2–3 недель и, в отличие от гепатита А, характеризуется тем, что с появлением желтухи самочувствие больных не улучшается. Гораздо чаще отмечаются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Особенно тяжело гепатит E протекает у беременных во второй половине беременности. Заболевание у них в 20–25 % случаев может принимать злокачественное течение в фулминантной, то есть молниеносной, форме с быстрым развитием поражения клеток печени и острой печеночной недостаточностью. При этом наблюдается усиленный распад эритроцитов. Часто болезнь доходит до летального исхода, но даже если мать и выздоравливает, плод практически всегда погибает.
Период выздоровления при гепатите E наступает спустя 2–4 недели от начала заболевания. Если не было осложнений, начинается постепенное развитие обратного процесса, вплоть до полного выздоровления больного. После перенесенного гепатита E формируется достаточно устойчивый иммунитет, но, в отличие от гепатита А, он не пожизненный.
Вирус гепатита G был открыт совсем недавно, в 1995 году, поэтому на сегодняшний день его свойства мало изучены. Но ученые всего мира активно продолжают свои исследования и уже достигли некоторых результатов. Например, у гепатита G много общего с гепатитом С. Он также передается от больного человека к здоровому через кровь, половым путем или от инфицированной матери ребенку. Инкубационный период составляет от 2 недель до 6 месяцев.
Вирус гепатита G распространен повсеместно, но, по имеющимся данным, он не так опасен, как другие разновидности гепатита. Например, болезнь протекает мягко, и для нее не характерно присущее гепатиту С развитие цирроза и рака печени.
Вирус гепатита G содержит рибонуклеиновую кислоту, относится к семейству флавивирусов и имеет 5 генотипов. Чаще всего гепатит G протекает в бессимптомной форме с нормальными показателями биохимических параметров крови. Это делает его похожим на вирус гепатита С. По мнению некоторых исследователей, гепатит G является смешанной с гепатитом С инфекцией и делает течение последней более тяжелым. Течение острого гепатита G может закончиться как выздоровлением, так и переходом к хронической форме.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Первичное обследование на заболевание гепатитом в независимости от его разновидности начинается со сдачи анализов крови и мочи и общего осмотра. При анализе мочи определяют изменение ее цвета, при анализе крови – количество лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ, а при осмотре врач выявляет наличие желтухи, увеличена ли и уплотнена ли печень и повышена ли болевая чувствительность ее нижнего края.
При подозрении на гепатит следуют дальнейшие обследования. Для оценки степени поражения печени и определения, связана ли желтуха с воспалением печени, необходимы биохимические анализы крови и мочи. Анализы определяют уровень желчного пигмента билирубина, образующегося в печени в результате распада эритроцитов. При гепатитах концентрация свободного и связанного билирубина в крови резко повышается, а когда уровень билирубина превышает 200–400 мг/л и при этом есть признаки желтухи, то это верный признак гепатита.
Другим показателем, говорящим о тяжести течения вирусного гепатита, является изменение протромбинового индекса. Его определяют с помощью тимоловой пробы. Еще можно с помощью белков, синтезируемых печенью, провести специальные тесты на свертываемость крови. Здесь диагнозом служит положительная реакция мочи на уробилин.
Отдельным видом диагностики вирусных гепатитов являются серологические методы. С их помощью обнаруживают антитела и антигены в крови и других жидкостях организма. Одним из таких методов является иммуноферментный анализ (ИФА).
Иммуноферментный анализ является универсальным, широко используемым на практике методом диагностики гепатита. Он предназначен для выявления вирусных белков, или антигенов, вырабатываемых иммунной системой после попадания вирусов в организм человека. Наличие этих белков позволяет поставить точный диагноз, оценить характер заболевания и помочь врачу выбрать правильный способ лечения.
Для выявления антигенов существуют так называемые тест-системы, выпускаемые в виде полистироловых планшетов с 96 лунками. На дно лунок заранее сорбируются антитела к тому или иному антигену возбудителя гепатита. На первом этапе в каждую лунку добавляют, например, сыворотку крови больного в разных концентрациях, содержащую пока не определенный вирусный антиген. Если этот антиген совпал с антителом, то происходит их связывание. Для выявления результата в лунки затем добавляют специальный фермент, который окрашивает раствор в желто-коричневый цвет. После этого планшет промывают, и из тех лунок, где антиген был полностью связан с антителом и уже не сможет взаимодействовать с добавляемым соединением, он легко смывается. Так выясняют, антиген какого вируса содержится в крови больного.
К достоинствам этого метода можно отнести простоту методики, высокую чувствительность и возможность обследования одновременно большого количества пациентов. В качестве недостатков можно отметить необходимость наличия специального дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала.
Вторым серологическим методом диагностики вирусных гепатитов является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). С его помощью можно найти в организме нуклеиновые кислоты ДНК и РНК, а затем провести прямую идентификацию инфекционного агента или генетической мутации в любой биологической среде. С точки зрения клинической медицины выявление в исследуемом объекте нуклеиновой кислоты равнозначно обнаружению там возбудителя болезни. Теоретически ПЦР позволяет обнаружить даже одну искомую молекулу нуклеиновой кислоты среди миллионов других. Метод ПЦР анализа также дает возможность оценить качество лечения путем контроля за наличием или отсутствием возбудителя.
В основе метода полимеразной цепной реакции лежит способность ДНК и РНК к воспроизводству. В случае подозрения на вирусный гепатит у больного берут образец ткани и сначала выделяют нуклеиновую кислоту, которая имеет свою уникальную последовательность нуклеотидов, из которых она состоит. Для каждого возбудителя болезни составлена своеобразная тестовая карта. Кроме этого, для проведения ПЦР нужны праймеры – короткие участки ДНК, соответствующие участкам выделенной из образца нуклеиновой кислоты. Праймеры обеспечивают возможность и специфичность реакции. Еще нужны специальные ферменты, или полимеразы, без помощи которых реакция невозможна.
ПЦР-анализы проводят в несколько этапов, по окончании которых получаются точные копии распознаваемого участка матричной нуклеиновой кислоты. Количество этапов составляет от 30 до 50 в соответствии с заданной программой. Конечный продукт реакции распознается с помощью электрофореза, проводимого в геле.
Для каждого вида возбудителя вирусных гепатитов разработаны системы тестов, но лучше всего метод ПЦР диагностирует вирусы гепатитов В, С и D, и это вообще единственная возможность обнаружить вирус гепатита G. Для диагностики гепатита В метод ПЦР тоже важен, так как среди множества разновидностей этого вируса встречаются такие, которые не определяются другими серологическими тестами. Что же касается гепатита С, то для его обнаружения применение ПЦР стало поистине находкой. Метод позволяет выявлять вирус гепатита С на самом раннем этапе заболевания. Уже через неделю после инфицирования вирус гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови. Также можно распознать и генетические разновидности этого вируса, что позволит врачу назначить правильное лечение.
Кроме перечисленных методов диагностики вирусных гепатитов для выявления заболевания используют все методы исследования печени, описанные выше. В частности, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и биопсию.
ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Ранняя диагностика разновидности вирусного гепатита и правильно подобранное лечение значительно увеличивают шанс больного на полное выздоровление. Но все равно заболевшие острыми вирусными гепатитами все без исключения проходят курс лечения в инфекционных отделениях больничных стационаров. Больных гепатитами А и Е помещают отдельно от заразившихся гепатитами В, С и D. Это делается для того, чтобы исключить попадание в организм другого вируса и не усугубить болезнь.
Находясь в больнице с диагнозом «вирусный гепатит в острой форме», больные с легким и среднетяжелым течением болезни должны соблюдать полупостельный режим, а с тяжелым – постельный. Горизонтальное положение тела способствует улучшению кровоснабжения печени и ускоряет восстановительные процессы в ней. Лечащий врач в этот период для разгрузки печени от токсинов назначает различные энтеросорбенты. Это могут быть микрокристаллическая целлюлоза или АНКИР-Б, гидролизная целлюлоза – полифепан, билигнин, угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГС и подобные им. Одновременно с ними для улучшения общего функционирования печени, да и всего организма в целом, учитывая состояние пациента, назначается прием различных поливитаминов. Среди них, например, «Гексавит», «Ундевит», «Декамевит» и другие.
Лечение вирусных гепатитов разных видов имеет много общего. Связано это с тем, что, несмотря на довольно большое разнообразие вирусов, являющихся возбудителями этой инфекции, все они поражают одно и то же: клетки печени – гепатоциты, и развитие заболеваний поэтому во многом происходит по схожей схеме. В связи с этим основными принципами лечения хронических вирусных гепатитов являются: непрерывность, комплексность, а также индивидуальный подход в назначении лекарственных средств.
Больные вирусным гепатитом должны строго соблюдать общие правила гигиены, в том числе гигиену полости рта и кожи. Если кожа начинает часто зудеть, нужно протирать ее раствором пищевого уксуса, разбавленным в соотношении 1: 2, или 1 %-ным раствором ментолового спирта. Перед сном полезен горячий душ. Для больных также важна регулярность стула, так как его задержка способствует накоплению в организме токсических веществ. Следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно, а при его задержке можно принимать на ночь слабительные средства растительного происхождения, сульфат магния или пищевой сорбит.
При ухудшении состояния больного, если будет необходимо, к уже выписанным лекарственным средствам могут быть добавлены пепсидил, абомин, фестал, панзинорм и другие ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы. Можно также через капельницу вводить смесь раствора глюкозы с раствором аскорбиновой кислоты, инсулином и рибоксином. При строгом постельном режиме полезны дыхательная гимнастика и массаж.
Больным с тяжелым течением вирусного гепатита нужна интенсивная терапия. Им необходимо вводить белки плазмы крови и кровезаменителей или специальные растворы, предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Дополнительно назначается лечение кислородом под повышенным давлением в барокамере, а при непосредственной угрозе жизни больных переводят в реанимационное отделение.
Возбудителем гепатитов являются вирусы, а значит, методы лечения больных будут представлять собой борьбу с вирусами и называться противовирусной терапией. Все процедуры будут направлены на ликвидацию причины гепатитов и предупреждение перехода болезни от острой формы заболевания к хронической.
Конец ознакомительного фрагмента.
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Болезни печени и желчного пузыря. Диагностика, лечение, профилактика (Юлия Попова, 2010) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
источник