Болезни печени у детей первого года жизни

Заболевания у детей, связанные с отклонениями в работе печени, могут возникать по разным причинам. В любом случае они представляют серьезную угрозу для здоровья и развития ребенка.

Печень является одним из главных органов, работа которого отражается на всех остальных. Она отвечает за кроветворение, питание тканей веществами, необходимыми для построения клеток, за вывод из организма токсических веществ.

Отклонение в работе этого органа у детей могут произойти по следующим причинам:

  • Врожденное недоразвитие печени или желчных протоков;
  • Наследственные заболевания;
  • Вирусные инфекции;
  • Лекарственные отравления;
  • Пищевые отравления;
  • Хроническое воспаление кишечника;
  • Ожирение;
  • Болезни сердца;
  • Заражение паразитами.

Организм ребенка быстро реагирует на любой дискомфорт. Небольшое переохлаждение, непривычная пища, стресс могут вызвать повышение температуры, расстройство пищеварения, перемены в настроении и другие признаки. Такие симптомы нельзя оставлять без внимания. Они могут быть причиной серьезной болезни.

Внимание родителей должны привлечь следующие отклонения:

  • Пожелтение кожи и белков глаз;
  • Жалобы на боль в правом боку;
  • Повышение температуры;
  • Отсутствие аппетита;
  • Сонливость и снижение активности;
  • Тошнота, рвота;
  • Кишечное расстройство;
  • Стул белого цвета;
  • Потемнение мочи.

Симптомы могут быть сглажены, особенно при наличии простудных заболеваний. Это может ввести в заблуждение даже врача. Как правило, он назначает сдачу анализов мочи и крови. По цвету мочи даже визуально можно заподозрить у ребенка печеночное расстройство. Общий анализ крови покажет содержание красителя билирубина, вырабатываемого печенью. Уровень гемоглобина у здорового ребенка находится в норме или слегка занижен. При гепатитах содержание гемоглобина повышено. Свертываемость крови также зависит от состояния печени. Пониженная свертываемость может быть признаком заболевания. Изменяется также количество эритроцитов и тромбоцитов. Изучив результаты анализов, врач решает, стоит ли направлять ребенка на более сложное обследование. Анализ мочи покажет концентрацию билирубина, присутствие токсичных соединений, повышенное содержание лейкоцитов, свидетельствующее о воспалительном процессе.

Заболевания печени различной тяжести могут возникать у детей любого возраста. Такие формы отклонений, как желтуха новорожденных, умеренная гепатомегалия могут иметь физиологические причины. Тяжелые поражения могут возникать при следующих болезнях:

  • Вирусные гепатиты. Они могут передаваться ребенку от больной матери при родах. Заражение может произойти и в старшем возрасте при контакте с больными людьми (гепатит A,B), при посещении зубного врача или лечении в больнице, операциях, внутривенных инъекциях (гепатит C);
  • Токсический гепатит (лекарственный, пищевой, отравления средствами бытовой химии);
  • Инфекционные заболевания вследствие заражения паразитами;
  • Аутоиммунный гепатит- воспаление печеночной ткани вследствие иммунных отклонений в организме;
  • Жировой гепатит (может возникнуть у ребенка при ожирении, болезнях поджелудочной железы и других органов). При этом происходит перерождение печеночной ткани за счет накопления жира;
  • Непроходимость желчных протоков;
  • Опухолевые заболевания (гемангиомы).

В силу естественного недоразвития желчных путей, которое возможно во внутриутробный период, печень новорожденных может не сразу адаптироваться к нормальным условиям. Появляется так называемая физиологическая желтуха. Причиной пожелтения тела и глаз у новорожденных может быть грудное кормление, если у матери жирное молоко. Обычно до двухнедельного возраста эта желтуха не представляет опасности, проходит самостоятельно. Если же желтуха не проходит через 2 недели, то причиной может быть заболевание. Ребенка надо обследовать и при подтверждении болезни лечить, обращая внимание на малейшие изменения состояния. Осложнение может быть очень опасно, так как возникает обычно внезапно (его еще называют “ядерной желтухой”),приводит к гибели ребенка.

Желтуха у младенца может возникнуть и при изменении питания кормящей матери. Организм может реагировать на фрукты, молоко. Это состояние возникает при лактозной недостаточности или непереносимости фруктозы. Для того чтобы исключить аномалию у младенца, матери достаточно придерживаться диеты. Какой продукт вызывает такую реакцию детского организма, подскажут анализы.

Иногда причиной желтухи у ребенка может быть наследственное нарушение циркуляции желчи в организме (семейный холестаз). Чаще всего это заболевание встречается в возрасте 1 месяц. Признаком недостаточного образования желчи при этом является белый стул неоднородного состава с коричневыми вкраплениями.

Частой причиной детской желтухи является наличие инфекционных заболеваний у матери в период беременности и родов. Это могут быть инфекции в мочевыводящих органах, гинекологические заболевания, герпес, сифилис, краснуха, туберкулез и другие.

К тяжелым заболеваниям у грудных детей относится билиарная атрезия – непроходимость желчевыводящих путей. Это заболевание практически не лечится, требуется пересадка печени. Непростая операция может иметь опасные для жизни осложнения (цирроз и другие).

Отклонения могут возникнуть также, если во время беременности или кормления грудью женщина употребляет лекарства, алкоголь, курит. Ребенок может заболеть токсическим гепатитом.

В возрасте до 5-7 лет у детей может возникнуть умеренное увеличение печени (гепатомегалия), которая чаще всего вызвана физиологическими причинами, возникает из-за постепенного развития желчевыводящей системы в детском организме. Оно может никак не проявлять себя. В отдельных случаях может появиться желтуха, легкое недомогание. В таких случаях ребенку лечение не требуется, ему надо лишь диетическое питание – нежирная, несоленая пища, умеренное употребление сладостей. В рационе должны быть фрукты, овощи, творог и молочные блюда. Такое питание поддерживает иммунитет, способствует восстановлению тканей.

Частым заболеванием у детей подросткового возраста является токсическое поражение печеночной ткани, возникающее из-за приема алкоголя, пристрастия к наркотикам и других вредных привычек.

Может произойти заражение вирусным гепатитом A или B через общую с больным родственником посуду или предметы гигиены. Заражение вирусным гепатитом C может быть результатом случайного попадания крови вирусоносителей на медицинские инструменты в кабинете зубного врача, а также может произойти во время хирургических операций, внутривенного вливания наркотиков. Проявлениями острого гепатита у детей являются желтуха, зуд кожи, гепатомегалия, быстрая утомляемость, нервные расстройства, вплоть до потери сознания и комы. Если ребенок резко худеет, у него болит живот с правой стороны, имеется тошнота и рвота, то его надо обязательно показать врачу как можно быстрее.

При появлении подозрений на заболевания необходимо срочное обследование лабораторными методами. При этом проводится: общий и биохимический анализ крови, иммунологические анализы, позволяющие обнаружить антитела на вирусы. С их помощью можно определить, насколько поражена печеночная ткань, и прогнозировать развитие болезни. Для подтверждения заболеваний применяются УЗИ, рентген и другие методы. После обследования врач точно знает характер заболевания, стадию его развития, возможные осложнения.Тяжелые формы поражения печеночной ткани — это цирроз и рак. Причиной таких недугов может стать осложнение хронического вирусного гепатита.

Существуют следующие методы лечения детских болезней печени:

  1. Консервативные – с помощью лекарств и диеты;
  2. Хирургические – бескровные операции на печеночной ткани и желчевыводящих путях (лапароскопия), а также в самых тяжелых случаях операции с вскрытием брюшной полости (например, пересадка печени).

Все операции у детей осуществляются под полным наркозом.

При консервативном лечении назначается строгая диета, освобождение от физических нагрузок, спортивных занятий. В зависимости от характера болезни назначается прием медикаментозных препаратов: антибиотиков (при инфекционных и воспалительных процессах), гепатопротекторов (при гепатитах, цирррозах и других тяжелых заболеваниях), желчегонных препаратов, витаминов.

Своевременное установление диагноза и лечение даже в тяжелых случаях могут вернуть ребенку здоровье, а иногда спасти жизнь.

  • Много способов перепробовано, но ничего не помогает.
  • И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

источник

Принято считать, что патологии печени в раннем возрасте развиваются у детей из неблагополучных семей и вызваны курением, алкоголем, токсикоманией. Но благополучный ребенок тоже может заболеть, ведь печени вредят и любимые всеми снеки, и многие пищевые красители, и не по возрасту жирная пища. Поскольку детский организм еще формируется, даже незначительные на первый взгляд нагрузки могут надолго вывести печень ребенка из строя и привести к развитию хронических заболеваний.

К числу факторов риска относятся:

  • нарушения санитарно-гигиенических норм во время грудного вскармливания, посещения дошкольных учреждений и занятий в школе, во время отдыха на природе и т.д.;
  • неправильное питание, обилие острой, жареной, жирной пищи, консервов, солений, маринадов, непонимание родителями того, что рацион ребёнка должен отличаться от рациона взрослых;
  • нарушение режима дробного питания, случайные перекусы, привычка к фаст-фуду и сладким газированным напиткам;
  • контакты ребенка с домашними питомцами, переносящими простейших и паразитов, опасных для печени;
  • плохая экология;
  • злоупотребление нестероидными противовоспалительными средствами и антибиотиками, к которому склонна часть родителей. Детей пичкают лекарствами при малейшем недомогании;
  • интоксикация плода во время беременности алкоголем или лекарственными препаратами, которые принимала будущая мать.

К сожалению, всё чаще и чаще лечение печени у детей оказывается обусловлено неблагоприятным климатом в семье или ранним попаданием ребёнка в асоциальную среду. Алкоголь, курение, наркотики разрушают детскую печень быстро и неотвратимо. Родители в неблагополучных семьях зачастую не обращают внимания на признаки болезни печени у ребёнка. В результате патологический процесс, который можно было остановить в самом начале, приобретает хроническую форму, что катастрофически сказывается на развитии молодого организма. Ребёнок отстает в физическом и умственном развитии, у него нарушен обмен веществ, наблюдается желтуха, желудочно-кишечные расстройства, головные боли и интоксикация.

К счастью, лечение печени у детей в большинстве случаев даёт положительные результаты ввиду уникальных репродуктивных способностей этого органа. До 20 лет количество клеток-гепатоцитов растёт, поэтому даже тяжелые воспалительные и дистрофические процессы могут локализоваться и проходить фактически без следа. Характерный пример – относительно лёгкая переносимость гепатита А (болезнь Боткина) у детей и весьма неблагоприятное течение инфекционной желтухи у взрослых. Детская печень успешно справляется с вирусом, в то время печени взрослого человека с агрессором справиться гораздо сложнее.


Печень – самая крупная железа внешней секреции человека и самый большой паренхиматозный орган, его масса у взрослого достигает 1,5 кг. У ребенка печень меньше, однако, в процентном соотношении занимает значительную часть тела и процент от массы (у новорожденных она составляет 10% массы тела).

Ученые насчитали более 600 функций печеночной ткани, однако важнейших функций две – продукция желчи, важнейшего пищеварительного фермента, и очистка крови от токсинов, попадающих в неё из кишечника, через кровь и выделяемых тканями в процессе жизнедеятельности организма. При врожденных и приобретенных патологиях печени она не справляется с возложенными функциями, в результате чего становится невозможным нормальное пищеварение или развивается хроническая интоксикация организма внешними и внутренними ядами.

Если анализировать болезни печени у детей, симптомы их носят менее специфический характер, чем проявление патологий у взрослых. Это особенно заметно на первом году жизни. Хотя врожденные заболевания печени встречаются по статистике лишь в 1 случае на 2500 рождений, такие патологии носят очень опасный характер и нередко приводят к гибели маленьких пациентов в течение первых трех лет жизни на фоне острой печеночной недостаточности. При этом определить признаки болезни печени у ребенка без досконального аппаратного исследования сложно. Желтушность кожных покровов ни о чем не говорит, уровень билирубина у детей высокий сам по себе. Насторожить должна окраска кала. При нормальном функционировании печени и желчных протоков он через несколько дней после рождения приобретает коричневый цвет за счет производного билирубина стеркобилина. Если кал остается светлым или светло-зеленоватым, нужно бить тревогу, это верный признак билиарной атрезии – непроходимости или недостаточной проходимости желчных протоков. Она может быть вызвана пороками внутриутробного развития печеночной ткани, неонатальным гепатитом различной природы. Воспаление печени у младенцев могут вызывать вирусы гепатита А, вирус герпеса, цитомегаловирус и т.д. Лечение такой опасной патологии, как билиарная атрезия, нередко предполагает хирургическое вмешательство, в том числе даже ортотопическую трансплантацию печени.

При тяжелых поражениях и без того крупная печень малыша заметна не только при пальпации, но даже внешне. Её верхний край рельефно выступает над правой реберной дугой. На ощупь орган неровный и бугристый, а животик явно ассиметричный.

Дело может осложниться асцитом – скоплением в брюшной полости жидкости, просачивающейся сквозь стенки сосудов, в которых из-за закупорки воротной вены возникает стойкая портальная гипертензия. Вздутый живот и отеки на ножках – верный симптом болезни печени у детей. Вместе с печенью почти всегда увеличивается и селезенка. Это явление называется спленомегалия, селезенка прощупывается в левом подреберье.

Не столь опасен, но встречается намного чаще печеночный холестаз, то есть избыточное скопление желчи в желчных путях и пузыре. Он может быть связан с физической узостью протоков, наличием в них камней, образовавшихся в результате нарушения метаболизма желчных кислот, воспалительных процессов в печени и пузыре, носящих инфекционную, токсическую или аутоиммунную природу.

Защита печени у детей в целях профилактики и лечения холестаза обычно не связана с кардинальными средствами. Достаточно эффективны щадящая медикаментозная терапия и лечение печени ребенку народными средствами. Важно лишь помнить, что любой терапии должно предшествовать профессиональное обследование и постановка точного диагноза. Болезням печени у детей присуще неспецифическое течение, кроме того, маленькие дети не могут пожаловаться на своё состояние и четко рассказать доктору о том, что их беспокоит. В основном диагностика базируется на биохимических анализах крови, исследованиях на антитела и сканировании печени и желчевыводящих путей с помощью ультразвука или магнитно-резонансного томографа. Дуоденальное зондирование ввиду его физической и моральной травматичности для маленьких пациентов применяется крайне редко.

Детям дошкольного, младшего и среднего школьного возраста острая печеночная недостаточность угрожает редко, период риска (первые три года жизни) они уже пережили. Однако ребенок в это время познает мир, находится в активном поиске приключений. К сожалению, нередко он их находит, причем на собственную печень. Одним из самых распространенных недугов у детей в возрасте 3 – 10 лет становятся лямблии – жгутиковые простейшие, в огромных количествах паразитирующие в тонком кишечнике и способные проникать в желчные ходы, поджелудочную железу, селезенку и другие органы брюшной полости. Лямблии не способны привести к фатальным последствиям для здоровья, однако сильно снижают качество жизни ребенка, делают его вялым, апатичным, капризным.

Если обнаружены лямблии в печени у детей, лечение предполагает трёхэтапный курс избавления от паразитов. Он обязательно должен проводиться под наблюдением врача, так как применение противопаразитарных препаратов чревато побочными эффектами:

  • токсическим поражением печени и других органов;
  • развитием дисбактериоза и активизацией микрофлоры, которая нечувствительна к антилямблиозным препаратам и очень рада изгнанию конкурентов;
  • временным нарушением нормальной работы ЖКТ.

Перед началом антипаразитарной терапии необходимо устранить другие кишечные дисфункции, которые могут обостриться под влиянием курса лечения.

За 10 – 15 дней до приема антибиотиков полезно перевести ребенка на диету № 5, применяемую при болезнях печени у детей, или хотя бы ограничить употребление жирного, сладкого, копченого, соленого. Лямблии не выносят кислые фрукты и ягоды, нежирные кисломолочные продукты (простоквашу, ацидофилин). С помощью диетотерапии можно изгнать значительное количество паразитов ещё до применения лекарственных препаратов.

Второй этап – полное уничтожение колонии паразитов. Противопаразитарные препараты принимают обычно перорально, однако они действуют как непосредственно на лямблий в кишечнике, так и, всосавшись в кровь, проникают с ней к стенкам кишечника и желчных путей. Здесь нужно помнить, что враги обитают не только в тонком кишечнике, но и проникают по желчным ходам в печень. Удалить их оттуда, не важно, живых или мертвых, с помощью обычных слабительных невозможно, необходим дополнительный прием желчегонных средств – препаратов, которые либо увеличивают ферментативную способность печеночной паренхимы, либо усиливают сокращение гладкой мускулатуры желчных путей. Существуют также вещества, которые снижают вязкость желчи и способствуют её скорейшему оттоку. Все эти препараты показаны не только при лямблиозе, но и при лечении других болезней печени у детей и при такой процедуре, как чистка печени ребенку.


Народное выражение «чистить печень» на деле не совсем правильно, так как печень – это биологический фильтр, который не копит токсины в своих клетках, а разлагает их до безопасного состояния и отправляет из организма. Добавим сюда и то, что токсическая нагрузка на детскую печень значительно ниже, чем у взрослых. Поэтому, говоря про очищение печени ребенка, врачи гепатологи обычно имеют в виду устранение печеночного холестаза и выведение из тканей печени излишков диффузного жира и последствий воспалительных процессов, приведших к гибели клеток. Практически все средства, применяемые для защиты печени у детей, имеют растительную природу. Самый известный источник незаменимых биологически активных веществ для поддержания работоспособности гепатоцитов – расторопша пятнистая (Cardui mariae), добываемый из ее плодов силимарин стал основой для многих растительных гепатопротекторов. Хорошо себя зарекомендовал в лечении печени у детей с 12 лет препарат Легалон. Он применяется при всех патологиях печени, протекающих в подострых и хронических формах, эффективен даже в тяжелых случаях. Высокая степень очистки силимарина в этом препарате обеспечивает его уникальную биодоступность — самую высокую среди аналогичных лекарств. Прием гепатопротектора ребенком показан после перенесенного гепатита А, случайного или вынужденного приема гепатотоксичных лекарственных препаратов, острых отравлений (в том числе, грибами).

Несмотря на высокие регенеративные способности печени у детей, следует отметить, что легкомысленное отношение к заболеваниям этого органа, острым и хроническим отравлениям опасно. При малейшем подозрении на неблагополучие со стороны печени необходимо срочно проводить обследование и немедленно начинать лечение. Промедление чревато необратимыми изменениями в организме малыша.

источник

Биохимические исследования у младенцев

У новорождённых необходимо раздельное оп­ределение уровня конъюгированного и неконъю­гированного билирубина в сыворотке крови.В свя­зи с тем что уровень конъюгированного билиру­бина при внепеченочной обструкции жёлчных путей может претерпевать такие же изменения, как и при повреждении паренхимы печени, он не используется в дифференциальной диагностике этих состояний [105].

Уровень билирубина в сывороткеможет указывать на развитие ядерной желтухи. У больных с дли­тельным течением желтухи его целесообразно оп­ределять в динамике.

Уровень холестерина в сывороткеможет резко повышаться при хроническом холестазе, особенно внутрипеченочного происхождения.

Активность ЩФзависит как от обмена в кост­ной ткани, так и от наличия холестаза. Она повы­шена в первый месяц жизни и в период полового созревания.

ГГГПслужит маркёром повреждения жёлчных протоков, её активность имеет диагностическое значение также при холестатических синдромах[78].

В первый месяц жизни активность сывороточ­ных трансаминазпримерно в 2раза превышает норму для взрослых.

Метаболизм жёлчных кислот[125]. Секреция жёлчных кислот начинается в последнем тримест­ре беременности и в раннем неонатальном перио­де. У грудных детей общее содержание жёлчных кислот в организме, их конъюгация, секреция, внутрипротоковая концентрация и активность ки­шечного транспорта снижены. Уровень жёлчных кислот в сыворотке повышен.

Основной жёлчной кислотой у новорождённых является гликохолевая. Через 1—3мес преобладает гликохенодезоксихолевая кислота. Возможно сни­жение секреции жёлчных кислот гепатоцитами и образование атипичных жёлчных кислот, которые могут быть функционально неполноценными. В период незрелости выделительной функции пече­ни, который продолжается с рождения и до 3-го месяца жизни [62],примитивный механизм син­теза фетальных жёлчных кислот может приводить к экскреции холестатических жёлчных кислот. У новорождённых с низкой массой тела такой «фи­зиологический холестаз» выражен особенно ярко. Он может усугублять холестаз, вызванный други­ми причинами, например инфекцией или длитель­ным парентеральным питанием.

У здоровых детей младшего возраста о размерах печени судят по верхней границе, определяемой пер­куторно, и по нижней границе, определяемой перкуторно и пальпаторно (табл. 24-1) [90].

Кровообращение и печёночный некроз

У плода основным источником кровоснабжения правой доли печени служит воротная вена, а к ле­вой доле поступает кровь из плаценты с высоким содержанием кислорода. У мышей уровень эксп­рессии гена цитохрома Р450 в левой доле печени плода выше, чем в правой [22].После развития «взрослого» типа печёночного кровообращения различия между долями исчезают.

Снижение плацентарного кровообращения во время родов может привести к атрофии левой доли печени.

У переношенных младенцев, умерших при рождении, можно обнаружить некрозы в правой доле печени, связанные с плохим плацентарным кровоснабжением и гипоксией в родах.

Таблица 24-1.Средний вертикальный размер пе­чени у детей (данные 4исследований, проведён­ных у 470детей) [90]

Вертикальный размер печени, см

При врождённых пороках сердца выявляют дис­семинированные некрозы гепатоцитов средней зоны [115], возможно, обусловленные снижением общего печёночного кровотока. Иногда обнаружи­вают изменения в зоне 3,характерные для застой­ной сердечной недостаточности. Врождённые по­роки сердца и «шок »могут также привести к раз­витию холестаза в первую неделю жизни.

Очаговые некрозы иногда связаны с ущемлени­ем ткани печени в дефектах передней брюшной стенки.

В печени плода отмечается повышенное содер­жание меди, более выраженное в левой доле [34].

У здоровых новорождённых часто развивается желтуха (физиологическая),достигающая наиболь­шей выраженности на 2—5-й день жизни и исчеза­ющая в течение 2нед. Это доброкачественный процесс, который самостоятельно разрешается (см. табл. 24-3).У младенцев с низкой массой тела при рождении желтуха может сохраняться до 2нед и иметь более серьёзное значение. В моче обнару­живают уробилин и билирубин, отмечается обес­цвечивание кала.

Процесс конъюгации и транспорта билирубина в печени новорождённых замедлен, всасывание билирубина в кишечнике повышено. Отмечается пониженное связывание билирубина с альбумином, особенно у недоношенных детей [105]. Факторы, угнетающие функцию печени, например гипоксия и гипогликемия, и такие лекарственные препара­ты, как водорастворимые аналоги витамина К, уве­личивают выраженность желтухи.

Таблица 24-3.Лабораторные методы исследования у новорождённого с желтухой

Общий и прямой билирубин сыворотки

Мазок крови (морфологическое исследование)

У младенцев с недостаточностью кровообраще­ния, асфиксией или сепсисом возможно снижение уровня билирубина в сыворотке. Билирубин мо­жет играть роль физиологического антиоксидан­та, предупреждая повреждение тканей вследствие перинатальной ишемии и реперфузии [10, 38].

Билирубинемия с концентрацией билирубина более 5мг% (86мкмоль/л) в 1-й день жизни, 10мг%(171мкмоль/л) во 2-й день и 12-13мг% (206-223мкмоль/л) в последующие дни не является фи­зиологической.

Осложнением неконъюгированной гипербилиру­бинемии новорождённых является билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).

Фототерапия.Гипербилирубинемию можно пре­дотвратить или уменьшить, облучая ребёнка светом с длиной волны около 450нм. При этом происходят фотохимическое превращение билирубина 1Ха в от­носительно стабильный пространственный изомер и необратимая структурная изомеризация с образо­ванием так называемоголюмирубина [32].К побоч­ным эффектам относятся большие, чем в норме, неощутимые потери воды, гемолиз и бронзовый цвет

Таблица 24-2.Причины неконъюгированной гипербилирубинемии у новорождённых в за­висимости от времени возникновения

С момента рождения до 2-го дня

Физиологическая гипербилирубинемия ± недоношенность гипоксия ацидоз

Врождённые гемолитические анемии

Желтуха от материнского молока

Преходящая семейная гипербилирубинемия (синдром Люцея—Дрискола)

Осложнения перинатального периода: кровотечение, сепсис

Обструкция верхних отделов желудочно-кишечного тракта

кожи. Глаза ребёнка во время процедуры следует защищать.

Фототерапия не является методом для рутинно­го применения и назначается лишь в определён­ных случаях. Она эффективна также при синдро­ме Криглера-Найяра.

Часто встречается злоупотребление фототерапией у доношенных детей, главным образом по причи­нам, связанным с судебной медициной. Особенно это относится к фототерапии на дому.

Обменное переливание кровиприменяется редко в связи с появлением не менее эффективного ме­тода фототерапии.

Для индукции печёночных ферментовс помощью фенобарбитала целесообразно назначение препа­рата матери. Антипирин также снижает уровень билирубина, не вызывая при этом сонливости.

Протопорфирин с замещённым на олово железомяв­ляется мощным конкурентным ингибитором гемоксигеназы —фермента, определяющего скорость ре­акций катаболизма гема в билирубин. Его примене­ние у новорождённых с желтухой и несовместимостью по системе АВ0 приводило к снижению максималь­ного уровня билирубина и уменьшению образова­ния общего билирубина [57].Высокая токсичность препарата, вероятно, помешает стать ему средством выбора.

Гемолитическая болезнь новорождённых

Как правило, несовместимость плода и матери возникает по резус-фактору, реже по системе АВ0 или другим группам крови.

Характерно, что у первого ребёнка болезнь не развивается, если мать не была сенсибилизирова­на предшествующим переливанием резус-положи­тельной крови. При нормальном течении первой беременности происходит сенсибилизация, кото­рая может оказаться достаточной, чтобы вызвать гемолитическую болезнь у всех последующих де­тей. Клинические формы заболевания различают­ся по тяжести проявлений, однако в их основе ле­жат сходные морфологические изменения.

Желтуха появляется в первые 2дня жизни. Уро­вень неконъюгированного билирубина повышен. Первые несколько дней являются критическими, так как в это время у детей с наиболее выраженной желтухой возможно развитиеядернойеё формы.

Гемолитическая болезньможет быть заподозрена до родов при исследовании крови матери на специ­фические антитела и подтверждена с помощью про­бы Кумбса у новорождённого, а также путём опре­деления группы крови матери и ребёнка.

Если уровень билирубина в сыворотке не превы­шает 20мг% (342мкмоль/л), вероятность наруше­ния физического или умственного развития невелика.

ЯДЕРНАЯ ЖЕЛТУХА (БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ)

Это крайне тяжёлое состояние может развиться при желтухе недоношенных, гемолитической бо­лезни и гепатите новорождённых. Частота его зна­чительно снизилась в связи с внедрением фототе­рапии, обменного переливания крови И лечения фенобарбиталом.

В первые 5дней жизни у новорождённого с жел­тухой появляются беспокойство или сонливость, лихорадка, ригидность затылочных мышц и раз­гибание шеи, переходящие в опистотонус. Также отмечают ригидность конечностей с пронацией рук, косоглазие, ретракцию век, мышечные подёрги­вания или судороги, пронзительный крик.

Смерть может наступить быстро, в течение 12ч;

70%больных детей умирают в течение 7дней. 30% могут выжить, но остаться инвалидами вследствие умственной отсталости, церебрального паралича или атетоидного гиперкинеза. Такие дети подвер­жены интеркуррентной инфекции, которая иног­да приводит к смерти.

Билирубин может обладать нейротоксичностью и в сравнительно невысоких концентрациях, и его воздействие обнаруживают только с помощью но­вых нейрофизиологических методов [97].

При аутопсии выявляют жёлтую окраску базаль­ных ганглиев и других областей головного и спин­ного мозга, связанную с избирательным накопле­нием в нервной ткани жирорастворимого неконъ­югированного билирубина.

Ядерная желтуха обусловлена циркуляцией не­конъюгированного билирубина, проникающего че­рез гематоэнцефалический барьер. Также может иметь значение пониженное связывание билирубина сывороточным альбумином, о чём свидетельствует положительный эффект инфузий альбумина.

Признаками классической ядерной желтухи слу­жат окрашивание мозга билирубином и поврежде­ние нейронов. Немногочисленные эксперименталь­ные исследования позволяют предполагать, что ток­сическое воздействие билирубина на функции мозга и даже смерть от гипербилирубинемии возможны при отсутствии жёлтой окраски и повреждения кле­ток [38].Механизмы токсического действия били­рубина и повреждения нейронов неизвестны, од­нако установлено, что он угнетает функцию нервных клеток [45].Каждая молекула гема высвобождает1молекулу монооксида углерода. С помощью на­зального катетера можно определить его концент­рацию в выдыхаемом воздухе менее чем за 1мин. Этот метод позволяет выявить новорождённых с риском развития ядерной желтухи.

Ядерную желтуху усугубляют гипоксия, метаболи­ческий ацидоз и септицемия [45].Конкурирующие за места связывания с альбумином органические анионы увеличивают выраженность ядерной жел­тухи, несмотря на снижение уровня билирубина в сыворотке. К таким анионам относят салицилаты, сульфаниламиды, свободные жёлчные кислоты и гематин.

врождённые ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Врождённые гемолитические нарушения могут приводить к неконъюгированной гипербилируби­немии в первые 2дня жизни. К ним относятся недостаточность ферментов эритроцитов (Г-6-ФД и пируваткиназы), врождённый сфероцитоз и пикноцитоз.

Недостаточность Г-6-ФД.Желтуха обычно по­является на 2-й или 3-й день жизни. Провоциру­ющим фактором могут служить лекарственные препараты, проникающие в грудное молоко, в ча­стности салицилаты, фенацетин или сульфанила­миды. Заболевание часто встречается в Средизем­номорье, на Дальнем Востоке и в Нигерии.

ЖЕЛТУХА ОТ МАТЕРИНСКОГО МОЛОКА

Гипербилирубинемия (уровень билирубина в сыворотке выше 12мг%) выявляется у 34%ново­рождённых, вскармливаемых грудью, и только у15%при искусственном вскармливании [96].При­чиной её возникновения может быть повышенная активность-глюкуронидазы грудного молока, вызывающая повышение содержания неконъюги­рованного билирубина в кишечнике с его после­дующим всасыванием [40].Высокая концентрация свободных жирных кислот в грудном молоке спо­собна угнетать конъюгацию билирубина.

Продолжительность желтухи —от 2нед до 2мес и более. Прекращение грудного вскармливания приводит к снижению уровня билирубина.

ПРЕХОДЯЩАЯ СЕМЕЙНАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ (СИНДРОМ ЛЮЦЕЯ-ДРИСКОЛА)

Этот тип гипербилирубинемии возникает в пер­вые дни и продолжается до 2—3-й недели жизни. Отмечается у всех братьев и сестёр. Считается, что гипербилирубинемия обусловлена наличием инги­битора конъюгации билирубина в сыворотке кро­ви матери и ребёнка.

Заболевание описано в главе 12.Может разви­ваться в первые дни жизни.

У девочек гипотиреоз встречается в 3раза чаще, чем у мальчиков. Новорождённый вял, сонлив, часто обнаруживается небольшая анемия. Подтвер­ждением диагноза служит снижение уровня тирок­сина и трийодтиронина в сыворотке при высоком уровне тиреотропного гормона и эффективности соответствующего лечения. Механизм возникно­вения желтухи неясен.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Кровотечениес излиянием крови в ткани приво­дит к повышенному образованию билирубина, что может усугубить желтуху, особенно у недоношен­ных детей. Анемия обусловливает подавление функ­ции гепатоцитов. Желтуха часто сочетается с кефалогематомой. Необходимо определение протромби­нового времени (ПВ) и введение витамина К.

Сепсис,в том числе пупочный, ведёт к появле­нию неконъюгированной гипербилирубинемии в первые дни жизни. Производят посевы крови, мочи, при необходимости спинномозговой жид­кости с последующим введением соответствующих антител.

ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У 10%младенцев с врождённым стенозом при­вратника возникает желтуха вследствие неконъю­гированной гипербилирубинемии. Вероятно, она развивается по тому же механизму, что и усиление желтухи при голодании у больных с синдромом Жильбера.

Гепатит и холестатические синдромы (конъюгированная гипербилирубинемия)

Реакция печени новорождённого на различные воздействия универсальна. Одним из компонен­тов всегда является пролиферация гигантских кле­ток, отражающая повышенную способность к регенерации. В некоторых случаях речь идёт об идиопатическом или, как он назывался ранее, ги­гантоклеточном гепатите. В других случаях выяв­ляют специфический вирус, например вирус гепа­тита В, или другую инфекцию. Гигантоклеточная реакция может быть следствием нарушения мета­болизма, например при галактоземии. Существу­ют также холестатические синдромы, в том числе сочетающиеся с гепатитом, при которых гистоло­гические изменения в печени включают гиганток­леточную реакцию. При любом из этих состояний уровень конъюгированного, прямого билирубина составляет более 30%от уровня общего билируби­на (табл. 24-4).

При некоторых из таких заболеваний возможно быстрое излечение, например с помощью терапии антибиотиками при врождённом сифилисе или бак­териальной инфекции, а также при соблюде­нии диеты «исключения» у новорождённых с га­лактоземией или тирозинозом. Необходима ран­няя диагностика атрезии крупных жёлчных протоков, при которой может оказаться эффектив­ным хирургическое лечение.

Диагностика холестатических синдромов, сочетающихся с гепатитом (табл. 24-4 и 24-5)

Для диагностики галактоземии, недостаточнос­ти 1-антитрипсина, тирозиноза, муковисцидоза и наследственной непереносимости фруктозы боль­шое значение имеет семейный анамнез.

Необходимо знать о перенесённых матерью во время беременности инфекционных заболевани­ях, таких как краснуха, гепатит или генитальный герпес.

В начале заболевания целесообразно исследова­ние крови матери, отца, а также братьев и сестёр и сохранение образцов сыворотки для последующих анализов. У детей младшего возраста с желтухой значение рутинных биохимических тестовдля взрос­лых невелико. Троекратное повышение активнос­ти ЩФ и уровень холестерина в сыворотке выше250мг% позволяют предполагать внутрипеченоч­ную атрезию жёлчных путей. Активность ГГТП более 300МЕ/л и особенно её дальнейший рост также свидетельствуют о возможной атрезии, но недостаточны для установления диагноза [37].Уро­вень конъюгированного билирубина выше 4мг%(68мкмоль/л) может свидетельствовать о внепече­ночной обструкции жёлчных путей.

При подозрении на тирозиноз определяют уро­вень тирозина, для диагностики недостаточности 1-антитрипсина —концентрацию а,-антитрипсина в сыворотке крови.

Изотопное сканирование жёлчных путей слидофенином применяют для оценки проходимости жёлчных путей [25].

Серологические исследования.Сыворотку крови исследуют на HBsAg,анти-НВс IgM, анти-HAV IgM, анти-HCV,HCV-PHKи на сифилис. В сы­воротке матери и ребёнка определяют антитела к вирусам простого герпеса и краснухи, токсоплазме,CMV, аденовирусу, вирусу Коксаки. При по­дозрении на инфекцию, вызванную Escherichia coli,производят посев крови.

Исследование мочи.Для обнаружения грамотри­цательных бактерий или CMVпроводят культураль­ное исследование. В некоторых случаях выявляют аминоацидурию. При подозрении на галактоземию определяют восстанавливающие вещества.

Биопсия печени.При пункционной биопсии обыч­но не возникает затруднений, и она хорошо переносится новорождёнными и детьми более старше­го возраста. Сложность оценки результатов объяс­няется сходством некоторых гистологических из­менений при гепатите и холестатических синдро­мах внутри- и внепеченочного происхождения. Особенностью изменений печени у новорождён­ного является наличие гигантских клеток и очагов экстрамедуллярного кроветворения, которые ис­чезают на 3-м месяце жизни.

Таблица 24-4.Конъюгированная гипербилируби­немия у новорождённых

Вирусные (CMV,вирус краснухи, Коксаки, герпеса,

Нарушения обмена веществ(см. главу 23)

Наследственная непереносимость фруктозы

Полное парентеральное питание

Заболевания неясной этиологии (идиопатические) Гепатит новорождённых Врождённый фиброз печени Болезнь Байлера

Эритробластоз в сочетании с холестазом

Таблица 24-5.Этиология холестаза у новорождён­ных

Первая неделя Синдром сгущения жёлчи (Эритробластоз в сочетании с холестазом)

Бактериальные инфекции Сосудистые причины:

«шок» врождённые пороки сердца

Аномалии жёлчных протоков

Генетические: галактоземия недостаточность 1-антитрипсина

Инфекции (такие же, как при иммунодефиците у взрос­лых)

Обследование на токсоплазмоз, краснуху, CMV,герпес(TORCH-скрининг)

Избыточное парентеральное питание

Для атрезии внепеченочных жёлчных путей ха­рактерны пролиферация протоков портальной зоны и фиброз билиарного типа. Относительное умень­шение числа жёлчных протоков портальной зоны подтверждает диагноз внутрипеченочного холеста­за, но не является постоянным признаком.

После 2-го месяца жизни с помощью ШИК-реакции можно выявить тельца, характерные для недостаточности а,-антитрипсина.

При подозрении на заболевание, обусловленное нарушением обмена веществ, важную роль играет электронная микроскопия.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ)у боль­ных с атрезией жёлчных путей жёлчный пузырь не выявляется [25].Этот метод используют в диагно­стике кист общего жёлчного протока.

Компьютерная томография (КТ) также находит применение в диагностике.

Чрескожная и эндоскопическая холангиография. При подозрении на атрезию жёлчных путей на основании данных изотопного исследования с лидофенином и неопределённых результатах биопсии печени большое значение имеет чрескожная хо­лангиография. Прибегают также к эндоскопичес­кой холангиографии, используя при этом инстру­менты соответствующих размеров [15].

В связи со слабостью иммунной защиты у ново­рождённых часто развиваются вирусные инфекции, наблюдаемые у взрослых с иммунодефицитом. Инфекции склонны к персистированию, что при­водит к развитию хронического гепатита и цирро­за печени. Их риск также велик у детей более стар­шего возраста с нарушениями системы иммуните­та, например при агаммаглобулинемии или лечении иммунодепрессантами.

Заболевание развивается у детей, матери кото­рых перенесли острое заболевание в конце бере­менности или в течение 2мес после родов либо являются хроническими носителямиHBV. Обыч­но, хотя и не всегда, у матери обнаруживаютHBeAg.У ребёнка антигенемия, как правило, вы­является в промежутке между 6-й неделей и 6-м месяцем жизни, что свидетельствует о заражении от матери через кровь во время родов или позднее, при уходе за ним. Вероятно, передачи вируса че­рез грудное молоко не происходит.

Иногда HBsAgобнаруживают в сыворотке кро­ви пупочного канатика. Трансплацентарный пе­ренос происходит редко.

При заражении гепатитом В при рождении или в первые дни жизни заболевание может протекать по-разному. Фульминантный гепатит наблюдает­ся редко, pre-core-мутант был обнаружен только у 2из 7таких больных и у 1из 3больных с острым гепатитом В [51].

Гепатит В является частой причиной хроническо­го гепатита, особенно в Италии и на Дальнем Вос­токе [12].Заболевание распространяется при родах и в семье, течение его мягкое и стабильное, что от­ражает иммунную толерантность к вирусу [75].Об­наруживают высокий уровень репликации вируса. При сероконверсии HBeAgв анти-НВе происходит обратное развитие гистологических изменений [21]. В противном случае, особенно у лиц мужского пола, развиваются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). При высокой активности заболе­вания ядерный антиген выявляется в цитоплазме гепатоцитов, в то время как при неактивном заболе­вании он обнаруживается в ядре или отсутствует. В Италии суперинфекцияHDVможет обусловливать прогрессирование хронического гепатита с развити­ем цирроза печени.

В остром периоде при биопсии печени обнару­живают гигантоклеточный гепатит (рис. 24-1). Позднее наблюдается картина хронического пер­систирующего гепатита и лишь иногда —хрони­ческого активного гепатита и цирроза печени.

Рис. 24-1.Вирусный гепатит у трёхмесячного ребёнка. Видны некроз гепатоцитов и многоядерные гигантские гепатоци­ты. Отмечается очень тёмное окрашивание жёлчных тром­бов. Окраска гематоксилином и эозином, х115.

Профилактика вирусного гепатита описана в главе 16.

Лечение интерфероном (ИФН) переносится хо­рошо, его эффективность у детей европеоидной расы такая же, как у взрослых [7, 8, 107, 109].В Китае, напротив, применение ИФН у детей дало неудовлетворительные результаты [75].Эффектив­ность интерферона при горизонтальном переносе гепатита В выше, чем при заражении во время родов [16, 17].Факторы, предсказывающие хоро­ший ответ на лечение, те же, что и у взрослых, в частности более чем двукратное повышение актив­ности сывороточных трансаминаз и гистологичес­кие признаки активности процесса при исследо­вании биоптатов печени [107].

Гепатит А может распространяться в отделениях для новорождённых и протекать бессимптомно. Источником служит инфицированная кровь [91] или носитель из числа персонала [64].От детей заболевание передаётся взрослым и выходит за пределы отделения.

При наличии у матери анти-HCVони определя­ются также у ребёнка в первые 6мес жизни вслед­ствие пассивного переноса.

Если матери являются HCV-PHK-положительными, то существует возможность заражения ребёнка с появлением у негоHCV-PHK[103], однако это происходит редко [79].Не выявлено различий в передаче заболевания от ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных женщин. При высокой кон­центрации HCV-PHKв сыворотке матери риск за­ражения ребёнка увеличивается [93](рис. 24-2). Считается, что при грудном вскармливании зара­жения не происходит [74].

Гепатит С наблюдается в основном у детей, стра­дающих талассемией или перенёсших неоднократ­ные гемотрансфузии либо гемодиализ [55].

Приблизительно у трети больных отмечается ответ на лечение ИФН [108].

CMVявляется широко распространённой инфек­цией (см. главу 27).Заболеваемость среди младен­цев, содержащихся в хороших гигиенических ус­ловиях, колеблется от 5до 10%,а при плохих ус­ловиях достигает 80%.

Обычно заражение происходит трансплацентарно; у матери симптомы заболевания, как правило, отсутствуют. Возможна передача вируса с грудным молоком и компонентами крови. Врождённая ин­фекция у многих протекает бессимптомно.

Рис. 24-2.Средние (± стандартное отклонение) сывороточ­ные титры HCV-PHKу 7матерей младенцев, инфицирован­ныхHCV, и у 33матерей неинфицированных младенцев.

Однако наблюдается и фульминантное течение болезни с выраженной желтухой, пурпурой, ге­патоспленомегалией, неврологическими и лёгоч­ными нарушениями. У выживших возможно дли­тельное течение с персистенцией желтухи, гепа­томегалии и синдрома «исчезновения жёлчных протоков» [36].

В эпителии жёлчных протоков и редко в гепато­цитах обнаруживают внутриядерные включения вируса. Для диагностики исследуют мочу или ткань in situс помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [20].

При заражении во время родов от матери с ге­нитальным герпесом у ребёнка может развиться фульминантная виремия с вовлечением печени и желтухой. В печени обнаруживают беловатые узел­ки, которые при гистологическом исследовании представляют собой очаги некроза с незначитель­ной воспалительной реакцией или её отсутствием. Гигантские клетки отсутствуют, но иногда обна­руживают тельца-включения.

Описано развитие фульминантного гепатита у ребёнка, инфицированного вирусом простого гер­песа типа VI[5].

Ганцикловир часто назначают с опозданием, когда уже развились массивные некрозы печени и хро­нический холестаз. Летальность достигает 70% [80].

СИНДРОМ врождённой КРАСНУХИ

При заболевании краснухой в Iтриместре бере­менности возможны аномалии развития плода, а также персистенция инфекции в неонатальном пе­риоде и в течение дальнейшей жизни. Генерали­зованная вирусная инфекция поражает печень, мозг, лёгкие, сердце и другие органы.

Желтуха и гепатоспленомегалия появляются на 1-й или 2-й день жизни. Иногда отмечаются при­знаки холестаза. Активность сывороточных транс­аминаз незначительно повышена.

При гистологическом исследовании печени вы­являют жёлчь в набухших клетках Купффера и жёлчных протоках, очаговый некроз гепатоцитов и фиброз портальных трактов, относительное рас­ширение очагов эритропоэза, картину гиганток­леточного гепатита [123]. Вирус можно обнаружить в ткани печени при аутопсии или биопсии.

Обычно гепатит полностью разрешается.

При внутриутробном инфицировании парвовирусом В19возможно развитие тяжёлого гиганток­леточного поражения печени у новорождённых[81],а также фульминантной печёночной недоста­точности и апластической анемии [69].

У детей со снижением иммунной защиты вслед­ствие алимфоплазии тимуса и агаммаглобулине­мии возможна диссеминация вируса. Обнаружи­вают выраженный коагуляционный некроз и клет­ки с включениями. В сходных условиях такие же изменения встречаются при ветряной оспе.

Синдром приобретённого иммунодефицита

Заболевание имеет сходную картину у младен­цев, детей более старшего возраста и взрослых с одним и тем же спектром инфекций, первичной лимфомой и саркомой Капоши. При гистологичес­ком исследовании печени гигантоклеточная транс­формация выражена в большей, а гранулематозные изменения —в меньшей степени [54].Диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация сочетается с лимфоидной интерстициальной пневмонией.

Гепатит невирусной этиологии

Врождённый сифилис встречается крайне ред­ко. Поражение внутренних органов возникает на поздних стадиях приобретённого сифилиса, одна­ко оно весьма характерно при заражении плода [76].В печени обнаруживают большое количество трепонем. Вовлечение печени в процесс приводит к развитию перицеллюлярного цирроза с выражен­ной реакцией соединительной ткани. Обычно на­блюдается желтуха. Диагноз устанавливают с по­мощью серологических методов.

Заражение происходит внутриутробно. В первые часы жизни развиваются желтуха, гепатомегалия, энцефаломиелит, хориоретинит и кальцификаты в мозге. Возможно более позднее появление сим­птомов в неонатальном периоде [26].Диагноз ус­танавливают при обнаружении антител класса IgM к токсоплазме.

Изменения печени включают инфильтрацию портальных зон мононуклеарными клетками, при­знаки экстрамедуллярного кроветворения с замет­ным увеличением количества окрашиваемого же­леза. Могут обнаруживаться гистиоциты, содержа­щие токсоплазмы. Выраженность желтухи не соответствует степени повреждения печени, гемо­лиз может её усиливать. Поражение печени обыч­но не тяжёлое.

Незрелость ретикулоэндотелиальной системы новорождённого, сниженный уровень комплемента и опсонинов обусловливают нарушение способнос­ти печени и селезёнки к фагоцитозу бактерий.

Увеличение частоты заболеваний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, особен­но кишечной палочкой, в отделениях для ново­рождённых привело к нарастанию заболеваемости холестатической желтухой, обусловленной этими инфекциями.

К источникам инфекции относят пупочный сеп­сис, пневмонию, средний отит или гастроэнтерит. Диагностика иногда затруднена, так как проявле­ния инфекции в первичном очаге могут быть не­значительными или отсутствовать. У здорового с виду ребёнка внезапно появляется желтуха. Гепа­томегалия отмечается не всегда, спленомегалия никогда не бывает значительной. Лейкоцитоз пре­вышает 12•10 9 /л. При посеве крови обычно отме­чается рост микроорганизма. Следует произвести посев с культи пуповины. Значение функциональ­ных проб печени невелико.

Данные гистологического исследования печени не играют существенной роли. Выявляются неспе­цифические изменения с гипертрофией клеток Купффера и инфильтрацией портальных зон. При посеве биоптата печени роста микроорганизмов, как правило, не обнаруживают. Вероятно, причи­нами желтухи служат гемолиз, печёночно-клеточная дисфункция, а также холестаз, предположи­тельно вследствие эндотоксемии.

Прогноз зависит от своевременности лечения и возраста ребёнка. Так, летальность у детей на 1-й неделе жизни составляет 80%,после 1-й недели — 25%.Показано лечение антибиотиками.

Иногда через несколько лет обнаруживают ок­клюзию воротной вены.

Абсцессы печени у детей более старшего возра­ста связаны с гематогенным распространением микроорганизмов. Треть таких больных страдают острым лейкозом.

У детей младшего возраста желтуха может быть связана с инфекцией мочевых путей. Заболевание у младенцев обычно возникает на 1-й неделе жиз­ни, чаще у мальчиков, у которых, однако, отсут­ствуют пороки развития мочевых путей. Полага­ют, что в возникновении печёночной дисфункции играет роль эндотоксин.

Отсутствует увеличение массы тела, появляются лихорадка, желтуха и умеренно выраженная ге­патомегалия, билирубинурия. При биопсии пече­ни обнаруживают неспецифический гепатит. Та­ким образом, у детей грудного и более старшего возраста с желтухой посев мочи является необхо­димым исследованием.

Идиопатический гепатит новорождённых

Выявление специфических инфекционных и метаболических причин гепатита привело к тому, что диагноз «идиопатический гепатит новорождён­ных» ставится реже. Заболевание часто имеет се­мейный характер, тип передачи аутосомно-рецес­сивный. Семейные случаи заболевания могут от­ражать пока ещё не выявленные дефекты обмена жёлчных кислот. Прогноз при семейном типе за­болевания хуже, чем при спорадическом.

Ребёнок может родиться мёртвым, умереть до развития желтухи или вскоре после её появления. Чаще непостоянная («флюктуирующая») желтуха появляется в первые 2нед жизни, но может раз­виться даже в сроки до 4мес. Печень, а иногда и селезёнка увеличены, кал обесцвечен. Состояние ребёнка хорошее, массы тела увеличивается, но воз­можно и замедление развития. Активность сыворо­точных трансаминаз обычно превышает 800МЕ/л. Иногда обнаруживают тяжёлую гипопротромбине­мию. Кал обесцвечен, в моче содержится билиру­бин. Уровень-фетопротеина (-ФП) зависит от тяжести поражения печени [70].

Гистологические изменения неспецифичны и включают гигантоклеточную трансформацию, эк­страмедуллярное кроветворение и воспалительную экссудацию в портальных трактах. Пролиферация жёлчных протоков выражена незначительно, воз­можен холестаз на уровне жёлчных канальцев.

Гепатит может медленно (в течение ряда меся­цев) разрешиться или незаметно смениться внут­рипеченочным холестазом (уменьшение количества жёлчных протоков или их гипоплазия). При 10-лет­нем наблюдении за 29больными отмечено 2случая смерти, а симптомы хронического заболевания печени имелись лишь у 2детей [31].

Лечение симптоматическое. Для лучшего усвое­ния применяют триглицериды со средней длиной цепи. Необходимы меры по лечению и профилак­тике геморрагического диатеза. Кортикостероид­ная терапия неэффективна.

Холангиопатии у младенцев

Причины холестаза у младенцев разнообразны (рис. 24-3)[7].

Упрощённо их делят на внепеченочные, к кото­рым относят такие заболевания, как кисты обще­го жёлчного протока или атрезия жёлчных путей, и внутрипеченочные, которые подразделяют на гепатит новорождённых и болезни жёлчных про­токов, в том числе синдромную и несиндромную атрезию жёлчных путей. Возможно частичное со­впадение проявлений идиопатического гепатита и несиндромной атрезии жёлчных путей.

Рис. 24-3.Диагностический алгоритм при холангиопатиях у грудных детей.

Атрезия жёлчных путей развивается во внутриут­робном периоде (рис. 24-4).Во многих классифи­кациях её относят к врождённым порокам, хотя в большинстве случаев она является результатом воз­действия факторов внешней среды, часто инфек­ции, в период нормального внутриутробного раз­вития или вскоре после рождения. В пользу ин­фекции как причинного фактора свидетельствует обнаружение при гистологическом исследовании признаков острого и хронического воспаления в ткани жёлчных протоков с их облитерацией. В под­тверждение этого указывается также на способность реовируса 3вызывать паренхиматозное поврежде­ние печени и некрозы жёлчных путей у мышей [86]. Однако при исследовании с помощью ПЦР образ­цов ткани, полученных у младенцев с холестатичес­ким поражением печени, вирус не обнаружен [121]. К возможным инфекционным причинам атрезии также относятCMV [36, 46]и вирус краснухи [123].

Дефекты развития печёночной артерии могут быть причиной ишемического фиброза внепече­ночных жёлчных путей [50].

Атрезия жёлчных путей редко имеет семейный характер [66].

С гепатитом новорождённых и атрезией могут сочетаться такие хромосомные аномалии, как три­сомия 17—18и синдром Дауна [4], однако это на­блюдается редко.

Причиной атрезии является не нарушение об­разования жёлчных протоков, а их разрушение на определённом этапе эмбрионального развития [131]. Гистологические данные позволяют устано­вить стадию, на которой они начинают разрушать­ся. На ранней стадии развития протоковой плас­тинки выявляется атрофия или некроз клеток, вы­стилающих аномальные цилиндрические протоки; для более поздней стадии характерны уменьшение и инволюция нормальных протоков.

Степень разрушения жёлчных протоков может быть различной —от полного отсутствия, называе­могоатрезией,довыраженного уменьшения их числа. Прогноз зависит от распространённости процесса и его продолжительности после рождения. Дети с полной атрезией обычно умирают в возрасте до 5лет. Ребёнок с уменьшением количества жёлчных про­токов может дожить до взрослого возраста.

Выделяют также синдромную форму снижения количества жёлчных протоков (синдром Алажиля) [3]. Диагностику облегчают характерные особен­ности лица, изменения скелета, сердечно-сосуди­стой системы и глаз.

Внепеченочная атрезия жёлчных путей

Возможны аномалии на любом участке жёлчных путей. У 25%больных обнаруживают пороки развития других органов [68, 83].Иногда жёлчные протоки отсутствуют уже при рождении, в других случаях они имеются, однако в перинатальном периоде начинается процесс склерозирования, приводящий к разрушению жёлчных протоков. Существует также приобретённое прогрессирую­щее заболевание жёлчных путей.

Рис. 24-4.Холангиопатии у младенцев. Механизмы разви­тия атрезии жёлчных путей во внутриутробном периоде.

Обнаруживают нарушение развития путей отто­ка жёлчи из зачатка примитивной передней киш­ки. Жёлчный пузырь может отсутствовать или быть единственной составной частью,жёлчных путей, от­крываясь непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Более частым пороком является наруше­ние образования просвета в сплошном зачатке би­лиарной системы, которое обычно отмечается на отдельном участке и иногда —на всём протяже­нии жёлчных путей.

Протоки отсутствуют или замещены фиброзны­ми тяжами. Локализация и протяжённость участ­ка атрезии различны. Во внепеченочных жёлчных путях и жёлчном пузыре жёлчь отсутствует.

Возможно изолированное вовлечение пузырно­го протока; при этом жёлчный пузырь представ­ляет собой кисту со слизью; клинического значе­ния это поражение не имеет. При вовлечении об­щего жёлчного или печёночного протока возникает характерный синдром атрезии жёлчных путей с тяжёлой холестатической желтухой.

При биопсии печени выявляют признаки холес­таза с различным количеством гигантских клеток; отчетливо определяются пролиферирующие жёлчные протоки с фиброзированием по билиарному типу. Количество междольковых протоков уменьшено. Картина по существу является диагностической.

Внепеченочная атрезия жёлчных путей встреча­ется у 1из 10 000новорождённых любой расы,

Рис. 24-5.Внутрипеченочная атрезия жёлчных путей (син­дром Алажиля) у 4-летнего ребёнка. На кистях рук, в осо­бенности на разгибательной поверхности, отложения холе­стерина. Обращают на себя внимание тёмный цвет кожи и белые ногтевые ложа. Впоследствии ксантомы исчезали спонтанно. Больной осмотрен в возрасте 19лет: состояние относительно удовлетворительное.

чаще у девочек, чем у мальчиков. По наследству не передаётся.

К концу 1-й недели жизни у ребёнка появляется желтуха, которая сохраняется в дальнейшем. Воз­никает сильный и нарастающий кожный зуд. От­мечается потемнение мочи, кал светлый, хотя не­большое количество пигмента попадает в кишеч­ник, возможно, благодаря кишечной секреции. Активность сывороточных трансаминаз редко пре­вышает 300МЕ/дл. В первые 2мес пища усваивает­ся хорошо, затем питание нарушается. Дети обычно умирают в возрасте до 3лет. Уровень холестерина в сыворотке может быть очень высоким, появляются кожные ксантомы (рис. 24-5).Длительная стеаторея может вызывать остеомаляцию<жёлчный рахит>.

Причинами смерти являются интеркуррентная инфекция, печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение вследствие недостаточности витами­на К или варикозного расширения вен пищевода. Асцит появляется поздно, в терминальной стадии заболевания.

Прогноз неблагоприятный, за исключением больных с изолированным поражением пузырно­го протока или гипоплазией и неполной облите­рацией жёлчных протоков. Радикальное хирурги­ческое лечение возможно лишь у небольшого чис­ла больных.

источник

© 2024 Печень и почки