Больницы по обследованию печени желчного пузыря

По статистике, заболевания желчного пузыря диагностируют у 300 человек из 100000. Многие пациенты жалуются на частую тошноту, горький привкус во рту, расстройства пищеварения. При возникновении этих проблем стоит обратиться к врачу.

Многих пациентов интересует вопрос о том, как проверить желчный пузырь. Доктор назначит необходимые исследования и установит диагноз. Главное, найти квалифицированного специалиста, который проведёт тщательную диагностику, предоставит точные результаты.

Желчный пузырь (ЖП) – это небольшой грушевидный орган, который размещается под печенью. Печень постоянно вырабатывает желчь, которая поступает в ЖП и 12-перстную кишку по желчным ходам.

При расстройствах функциональности билиарной системы (ЖП и желчные протоки) желчь проникает в кишечник или поджелудочную железу. Чаще всего это происходит при закупорке желчевыводящих протоков конкрементами. А ведь печёночный секрет способен разрушить любые органы.

В норме гепатоциты вырабатывают коричневую или зеленоватую жидкость с горьким вкусом, это и есть желчь. После проникновения пищи из желудка в кишечник стенки ЖП сокращаются, а по желчным путям выделяет секрет в 12-перстную кишку, где она расщепляет некоторые компоненты печени.

Под воздействием негативных факторов возникает воспаление ЖП. Заболевания органов билиарного тракта провоцируют нарушения функциональности печени, расстройства пищеварения и общего состояния.

Часто во время приступа кожа и белки глаз приобретают жёлтый оттенок. Этот признак исчезает самостоятельно после его окончания. Поэтому при возникновении тошноты, дискомфорта или боли в правой части живота следует принимать меры.

Пациентов с патологиями ЖП интересует вопрос о том, какие анализы будут проводить. Лабораторное исследование крови – это важный этап в диагностике заболеваний билиарного тракта. Во время процедуры изучают специфичные маркеры печени и ЖП. Главный исследуемый маркер – это билирубин (желчный пигмент), который скапливается в моче и крови, провоцирует желтушность. После получения результатов доктор принимает решение о том, какие исследования будут проводиться дальше для постановки диагноза.

Анализы для выявления заболеваний билиарной системы:

Клиническое исследование крови. Этот метод диагностики позволит выявить происходящие в организме изменения. Таким образом можно обнаружить воспаление ЖП. Но чтобы установить диагноз, стоит провести другие анализы.
Биохимия крови. Это исследование включает несколько анализов, которые необходимо провести, чтобы оценить состояние ЖП и желчевыводящих протоков. Важно выявить концентрацию билирубина, а особенно его связанной формы. Если его количество повысилось, то необходимо провести тщательное медицинское исследование. Кроме того, важно выявить уровень общего билирубина (связанная и несвязанная форма). Этот показатель поможет выявить камни в органах желчевыводящей системы. Кроме того, с его помощью определяют концентрацию холестерина, протеина. На основе этих показателей можно выявить расстройства функциональности печени.
ОАМ (общий анализ мочи). С помощью данного исследования тоже можно оценить состояние организма, выявить различные заболевания на ранней стадии. Если урина потемнела, то это свидетельствует о повышении концентрации билирубина. При появлении подобного симптома необходимо обращаться к доктору. Он свидетельствует о патологиях гепатобилиарного тракта, которые грозят опасными последствиями.

Копрограмма – это исследование каловых масс человека. С помощью этого метода диагностики можно выявить функциональные расстройства органов ЖКТ. Вследствие закупорки желчевыводящих протоков испражнения человека обесцвечиваются и приобретает жирную консистенцию. Это происходит из-за того, что без желчи липиды из пищи не расщепляются и не усваиваются организмом. Как следствие, кал приобретает жирный блеск. Кроме того, печёночный секрет содержит стеркобилин (предшественник билирубина), который придаёт экскрементам характерный окрас. Если стеркобилин отсутствует, то это указывает на закупорку желчных каналов или заболевания печени.

Кроме того, для выявления патологий ЖП исследуют следующие маркеры: щелочная фосфотаза, С-реактивный белок, аспартатаминотрансферза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ). Повышение концентрации первого вещества свидетельствует о болезнях ЖП и печени. Количество С-реактивного белка увеличивается при воспалении. А с помощью последних двух маркеров можно оценить функциональность печени.

Это информативный метод исследования, с помощью которого можно оценить состояние билиарной системы. Диагностика заключается в том, что врач собирает желчь и выявляет время, на протяжении которого она выделялась. При этом медики обращают внимание на её консистенцию, оттенок, количество, выявляют, есть ли в ней примеси и включения. Если белые хлопья присутствуют, то её отправляют на микробиологический анализ. Это необходимо, чтобы выявить бактериальные компоненты, которые спровоцировали заболевание. Кроме того, этот анализ позволит определить, насколько восприимчивы бактерии к антибиотикам.

С помощью дуоденального зондирования можно выявить косвенные признаки холецистита. О патологии свидетельствует мутная желчь с хлопьями. Кроме того, снижается ph секрета и в ней присутствует песок.

Дуоденальное зондирование позволит выявить эвакуаторно-моторные расстройства органов желчевыделительной системы.

С помощью ультразвукового исследования изучают желчный пузырь, при этом важны следующие критерии: размеры органа, его расположение. Кроме того, можно идентифицировать толщину стенок, деформацию. Это информативное исследование позволяет выявить просачивание околопузырных тканей желчью, перегиб ЖП, застой печёночного секрета, холестериновые бляшки на стенках органа, конкременты, опухоли. Таким образом, с помощью УЗИ обследуют печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути.

Кроме того, не стоит забывать о газе, который заполняет полость ЖП. УЗИ с желчегонным завтраком позволит выявить определённый тип, который связан с нарушением сокращения ЖП и его протоков.

Обследовать желчный можно с помощью компьютерной томографии. Но как утверждают медики, этот метод диагностики не обладает особыми преимуществами перед ультразвуковым исследованием.

Обследование, с помощью которого изучают анатомию и физиологию билиарного тракта, моторику ЖП, степень проходимости желчевыводящих каналов, называют сцинтографией. Согласно методике, в организм больного внутривенно вводят радиоактивный изотоп. Препарат метаболизируется печёночными клетками и выделяется в билиарную систему. Сканирование выполняют с интервалом в 10–15 минут на протяжении 1–2 часов.

С помощью динамической сцинтографии отслеживают движение желчи из ЖП. В отличие от УЗИ, сцинтография не позволяет выявить конкременты в билиарном тракте. А у пациентов, которые перед исследованием принимали спиртные напитки, может проявиться ложно-положительный результат.

Как правило, во время сцинтографии оценивают состояние желчного и печени.

Исследование желчного пузыря и желчных протоков можно осуществлять с помощью магнитно-резонансной томографии. Рентгенологическое исследование – это менее эффективный метод диагностики по сравнению с МРТ. Рентген будет более информативным с применением контрастного раствора, который проникает в билиарную систему, смешивается с желчью и задерживает рентгеновское излучение. Обзорный снимок брюшной полости делают при подозрении на перфорацию ЖП. Таким способом можно исключить калькулёзный холецистит (камни в желчном) и кальциноз (скопление кальция на стенках органа).

Магнитно-резонансная томография поможет оценить работу ЖП, выявить анатомические изменения органа (новообразования, деформация, расстройства функциональности). С помощью МРТ обнаруживают конкременты. МР-холангиография позволит получить двух- или трёхмерный снимок ЖП и его путей.

Кроме того, для диагностики заболеваний желчного применяют ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). С её помощью можно идентифицировать обструкцию желчевыводящих и панкреатических протоков. Для оценки состояния билиарного тракта применяют следующие радиоизотопные исследования:

Холесцинтография – это рентгенологическое исследования ЖП с применением контрастного раствора. Его применяют, чтобы выявить воспаление желчного с острым течением или «отключенный» ЖП (состояние, при котором желчь не поступает в ЖП и не выделяется из него). Такая картина наблюдается после удаления желчного.
Радионуклидная холецстография позволяет определить нарушения моторики ЖП и его протоков.
Внутривенная холангиохолецистография применяется для идентификации «отключенного» желчного. Кроме того, с помощью исследования выявляют камни в пузыре или его желчных ходах.
Пероральная холецистография – это рентгендиагностические исследование с применением контрастного раствора, с помощью которого можно получить снимок ЖП. Назначается при подозрении на дискинезии, воспаление шейки желчного пузыря.

Последние 2 методики редко применяются в современной медицине.

Кроме того, важно установить дифференциальный диагноз.

Медики выделяют типичные болезни, которые выявляют при исследовании билиарной системы:

Холецистит . В результате проникновения патогенных микроорганизмов в ЖП развивается воспалительный процесс. Как следствие, стенки органа утолщаются. Этот недуг проявляется болью справа под рёберами, лихорадкой, запором.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) . Иногда во время диагностики в ЖП выявляют песок, густую желчь или камни. Это происходит вследствие нарушения оттока печёночного секрета в результате закупорки желчных ходов или нарушения сокращения органов билиарной системы. Это провоцирует застой желчи и образование конкрементов. Образования перекрывают просвет выводного протока ЖП и провоцируют желтуху.

ЖКБ проявляется желтушностью, режущей или колющей болью в области желчного пузыря, которая иррадиирует в верхнюю конечность или лопатку. Иногда болезненные ощущения распространяются на всю грудную клетку, тогда больной ошибочно считает, что у него болит сердце.

Дискинезия ЖП . При этой болезни нарушается сократительная способность органа, его протоков, проявляются проблемы с работой сфинктера Одди. Как следствие, возникают расстройства оттока желчи. Спровоцировать патологию может вегетативная дисфункция, заболевания ЖП или эндокринных желез.
Обструкция желчных путе й. Печёночный секрет не может проникнуть в ЖП и 12-перстную кишку при наличии конкрементов. Характерные признаки заболевания – боль в правой части живота, пожелтение кожи и склер, обесцвечивание кала, потемнение мочи.
Полипы в ЖП . Патологические разрастания эпителиальной ткани нарушают движение желчи, как следствие, затрудняется её выделение в 12-перстную кишку. Это заболевание можно спутать с желчнокаменной болезнью.

Это наиболее распространённые заболевания, которые диагностируют во время исследования ЖП.

При необходимости врач назначает прицельное исследование желчевыводящих каналов. Для этого применяют ультразвуковое исследование или МР-холангиографию. Чаще всего состояние пациента ухудшается в результате желчнокаменной болезни. Чуть реже нарушения функциональности желчных ходов провоцируют паразиты, которые застряли в протоках, стриктуры (спазм стенки протоки) или новообразования.

Наиболее распространёнными заболеваниями билиарной системы являются лямблиоз, заражение сосальщиками. Чтобы уточнить диагноз, проводят ультразвуковое исследование, с помощью которого выявляют паразитов. Кроме того, важно провести исследование крови на наличие антител к лямблиям, описторхам и другим сосальщикам. Анализ каловых масс для выявления лямблий и яиц паразитов.

При необходимости изучают желчь на наличие паразитов, во время исследования применяют дуоденальный зонд или эндоскоп.

Исходя из всего вышеизложенного, диагностика ЖП – это обязательное условие, позволяющее выявить актуальное состояние органа. Только после тщательного исследования врач сможет определить тактику лечения и необходимые профилактические меры.

источник

Для диагностики заболеваний ЖП и желчеотводящих протоков важное значение имеют как субъективные факторы, данные клинического осмотра, так и специальные методы исследования.

При заболеваниях желчевыводящих путей из субъективных факторов наиболее характерными являются боль в животе, ее локализация и типичная иррадиация, диспенсические явления, желтуха, а в отдельных случаях и явления НП. Боль обычно локализуется в правом подреберье и надчревной области. Она бывает тупого, постоянного или острого характера. Последняя возникает при обтурации желчных протоков конкрементами или опухолью, а также при врожденных кистах, инвазиях желчных путей паразитами и т.д. При осмотре больных обращается внимание на цвет кожы и видимых слизистых. Желтушная окраска хорошо заметна особенно на склерах. Желтушность кожи и видимых слизистых обычно выявляется при обтурации желчных путей. Желтуха хорошо проявляется и при врожденной атрезии желчных протоков, их Рубцовых поражениях, раке и т.д.

При длительной закупорке желчных путей желтушность кожи приобретает темно-зеленый оттенок, а при остром гепатите она часто бывает лимонного цвета. У больных с механической желтухой на коже обычно бывают ссадины, расчесы и другие следы зуда.

При пальпации живота у 30% больных удается выявить врожденные кисты гепатикохоледоха, опухолеподобное образование в области правого подреберья. При осложнении холедохолитиаза панкреатитом, а также при наличии больших размеров кист может пальпироваться увеличенная и плотная ПЖ.

При заболеваниях желчных путей, обтурации ОЖП печень увеличивается в размерах, поверхность становится плотной и гладкой.

Увеличение ЖП. При пальпации живота больной должен находиться в лежачем положении, с согнугыми ногами. Больной должен расслабить мьшшы живота и делать глубокие дыхательные движения. При этом печень больного смещается вниз, ее край легко пальпируется правой рукой исследующего. В норме ЖП не пальпируется. Изменение его размеров может быть обусловлено увеличением количества желчи (застой желчи), воспалением стенок, отеком и т.д. Увеличение ЖП играет определенную роль в дифференциальной диагностике желтухи. Он может увеличиваться при ХП, опухоли, наличии камня в ОЖП. ЖП может увеличиваться и при гипотоническом состоянии.

При заболеваниях ЖП и желчных протоков пузырь также может увеличиваться в размерах и стать болезненным. ЖП увеличивается в размерах также при обтурации его шейки и ОЖП.

При раке ОЖП у 70-80% больных удается пальпировать увеличенный, напряженный и безболезненный ЖП (симптом Курвуазье). ЖП увеличивается и при водянке, возникающей при обтурации камнем или опухолью его протока.

При опухолях печеночных протоков ЖП бывает почти пустым и не поддается пальпации.

При ОХ, особенно эмпиеме ЖП, определяется выраженная болезненность в области пузыря. При этом пальпируется плотноэластичная консистенция, увеличенный в размерах ЖП или воспалительный инфильтрат. При опухоли (раке) ЖП определяется опухоль плотной консистенции, с бугристой поверхностью.

В диагностике заболеваний желчных путей определенное значение имеют лабораторные методы исследования.

Исследование дуоденального содержимого (тест Мелтцера—Лиони). Дуоденальное содержимое получают зондом, введенным на глубину до 60 см. Отток через зонд желтоватого содержимого свидетельствует о том, что его конец находится в ДПК. Первая желчь (порция «А») — печеночная. После введения через зонд сульфата магнезии (40% — 40 мл раствор) зонд закрывают и спустя 5 мин его открывают и отсасывают дуоденальное содержимое — пузырную желчь (порция «В»). Продолжая отсасывание дуоденального содержимого, снова получается желтоватого цвета печеночная желчь (порция «С»), идущая из более глубоко расположенных внутрипечоночных желчных протоков. При микробиологическом исследовании в желчи микробов в норме обычно не выявляется. При заболеваниях желчных путей в желчи могут обнаруживаться патогенные и непатогенные микробы. При воспалительных заболеваниях желчных путей желчь может быть смешанной с гноем. В ней выявляются песок, микролиты, кристаллы холестерина и желчные кислоты. При раке желчных путей в дуоденальном содержимом могут выявляться атипичные клетки.

Для определения сократительной и концентрационной функции пузыря применяют дуоденальное зондирование с метиленовой синью и нитроглицерином.

РИ. Начинается с неконтрастной рентгеноскопии и рентгенографии. Неконтрастная рентгенография дает возможность у части больных холелитиазом выявить неорганические камни ЖП. Холестериновые и пигментные камни при этом не выявляются. Основным методом РИ желчных путей является контрастная хол ангиография.

Пероральная холецистохолангиография. При этом после приема перорально 4-5 г контрастного вещества (билитраст, холевид, билиселектин, билиграфин, тетрагност, билигност) через 12-14 ч делают рентгеновские снимки. Этот метод исследования не рекомендуется применять при наличии желтухи (билирубинемия больше 1,5-2 мг%), нарушении процессов всасывания в желчных путях и поносе. Отсутствие изображения ЖП свидетельствует о непроходимости его протока. При положительной холецистографии удается выявить морфологические изменения (камни, полипы, аденоматоз, врожденные деформации, перихолецистит). После дачи желчегонного завтрака (2 яичных желтка) через 30-40 мин производится исследование функционального состояния ЖП: концентрационная и сократительная функции, тонус и тд. Определяется также тень ЖП до и после дачи желчегонного.

Внутривенная холеграфия. Производится после внутривенного введения 30— 40 мл жидкого контрастного вещества (билигност, билитраст и др.). При этом методе результаты исследования не зависят от состояния ЖКТ. Кроме того, при внутривенном введении контрастного вещества желчные пути изображаются лучше, независимо от состояния печеночных клеток и их выделительной функции. В обычных условиях при выраженной желтухе (уровень билирубина крови более 1 %) желчные пути не контрастируются.

Инфузионная холеграфия. При этом методе после внутривенного капельного введения 60-80 мл контрастного вещества (билигност) делают рентгеновские снимки. Перед исследованием контрастное вещество смешивают с 5-10%-й глюкозой (150-200 мл) и со скоростью 40-50 кап./мин вводят внутривенно в течение 15-20 мин. При этом методе удается получить четкое изображение ЖП и желчных путей, что дает возможность выявлять не только камни желчных протоков, но и сужения БДС и терминальной части холедоха. При этом способе желчные пути контрастируются даже при обтурационной желтухе и холангите. Особенно четко изображается дистальный отдел холедоха, что дает возможность выявлять его деформации, сужения и т.д.

Лапароскопическая холецистохолангиография. Перед холеиистохолангиографией производится ЭИ органов брюшной полости и уточняется пригодность ЖП для данного метода исследования. Существует два вида лапароскопической холецистохолангиографии. При одном виде пункция ЖП производится через ткань печени. Считается более целесообразным пункцию ЖП производить с помощью троакара и через него в ЖП ввести катетер. После введения контрастного вещества катетер оставляют там для декомпрессии желчных путей.

При другом варианте пункцию ЖП производят от дна. После опорожнения ЖП его дно через брюшную стенку выводят наружу и накладывают холецистостому, через которую в желчные пути вводят контрастное вещество. Если ПП проходим, то на холецистограммах удается получить четкое изображение желчных путей выше их обтурации. При частичном нарушении оттока желчи изображение получается по всей длине протока. При этом удается не только определить уровень попадания ПП в гепатикохоледох, но и получить сведения о поражении ЖП и желчных протоков.

Чрескожная (транскутамеальная) гепатохолангиография. При этом методе исследования под рентгеновским экраном производится чрескожная пункция внутрипеченочных желчных путей и вводится контрастное вещество в печеночные протоки. Исследование удается осуществить только при значительном расширении желчных протоков. Это исследование производится непосредственно перед оперативным вмешательством (возможность истечения желчи через пункционный канал). Пункцию печени производят длинной и тонкой иглой по сроднеключичной или переднеаксиллярной линии. При появлении из иглы желчи под рентгеновским экраном вводят 3-4 мл контрастного вещества. Будучи убежденными в попадании контрастного вещества в желчные пути, вводят 30-40 мл контрастного вещества и делают рентгеновские снимки. На полученных снимках выявляются желчные камни и прямые признаки опухолей желчных путей, участки Рубцовых сужений, области билиодигестивных анастомозов и т.д.

Релаксационная дуоденография. Производится в условиях искусственного расслабления (гипотония) ДПК. Показаниями к применению этого метода являются обтурациониая желтуха, наличие новообразований в области фатерова сосочка и заболеваний ДПК. Для релаксации ДПК внутривенным путем вводят гипотензивные вещества (1 мл 0,1%-го атропина или метацина вместе с 10 мл 10%-го хлорида кальция). Через зонд под давлением вводят в ДПК 200 мл водной взвеси бариума. После заполнения ДПК делают рентгеновские снимки в разных положениях больного.

После премещения бария в ТК в ДПК вводят воздух. На фоне последнего лучше определяется рельеф СО ДПК, ее состояние, контуры и тд.

Эзофагогастродуоденоскопия. Применяется у больных калькулезным холециститом (КХ), осложненным холедохолитиазом, стенозом фатерова сосочка, панкреатитом. Данный метод дает возможность выявить изменения со стороны желудка и ДПК, фатерова сосочка, определить функциональное состояние имеющегося БДА, произвести катетеризацию фатерова сосочка и через него контрастное исследование желчных протоков, терминального отдела вирсунгова протока и тд. При этом возможно выполнить пункционную биопсию и последующее ГИ пунктата и удалить мелкие камни из терминального отдела ОЖП. С помощью этого метода также возможно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удалить вколоченный в области фатерова сосочка конкремент.

УЗИ. Дает возможность в 80-90 % случаев выявить камни ЖП, особенно в тех случаях, когда невозможно применять РИ (высокая чувствительность к препаратам йода, получение недостоверных данных). С помощью УЗИ удается выяснить состояние стенок ЖП, определить его размеры, степень заполнения, наличие конкрементов и тд. Являясь неинвазивным и доступным методом, он обеспечивает достоверную диагностику ЖКБ и ее осложнений. При применении этого метода не используются контрастные вещества, не возникает никакой реакции со стороны исследуемых органов, не требуется специальной подготовки больного и тд. Этот метод можно применять даже у тяжелобольных. С помощью этого достоверного диагностического метода удается выявить конкременты не только в ЖП, но и в желчных протоках, определить их размеры, установить степень расширенности внутри- и внепеченочных желчных протоков, уточнить расположение патологического очага и тд. [В.В. Перфильев и соавт, 1999].

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Дает возможность выявить существующие патологические процессы в ОЖП и в какой-то степени в протоке ПЖ и области фатерова сосочка. С ее помощью возможно не только диагностировать поражения желчных протоков, выявить камни желчных протоков, но и выполнять лечебные манипуляции (папиллотомия, удаление желчных камней, санация области БДА и тд.). При ЭРПХГ вначале производят осмотр желудка и ДПК с помощью дуоденоскопии. При этом удается выявить и удалить вколоченные в БДС камни, опухоли и тд. ЭРПХГ имеет особое значение при наличии патологического процесса в терминальном отделе холедоха и хронического панкреатита (ХП) [Ю.М. Панцырев и соавт., 1984; А.Н. Андреев и соавт., 1997; R.С. Semelka et al., 1992; Salazar еt аl., 1993; Wang et al., 1994]. При применении этого метода, кроме решения диагностических вопросов, возможно определить также лечебную тактику, объем оперативного вмешательства и показания к эндоскопическим вмешательствам.

Метод ЭРПХГ в основном применяется:
1) при невозможности прямого или непрямого антеградного контрастирования желчных путей;
2) для выяснения причин механической непроходимости желчных протоков и уточнения локализации патологического процесса;
3) для выяснения характера желтухи;
4) для выявления причин постхолецисгэктомических болей
5) для диагностики морфологических и функциональных изменений со стороны БДА [К.В. Лапкин и соавт, 1989].

В начале этого исследования производится медикаментозная подготовка. С этой целью больным внутримышечно вводят 1 мл 0,1%-го атропина, 1 мл 2%-го платифилина, 1 мл 0,1%-го димедрола и 1 мл 2,5%-го раствора бензогексония. В качестве контрастного вещества применяется 30%-й верографин.

КТ. Выявляет рентгенпозитивные камни в ЖП и ОЖП и уточняет их диаметр. По степени информативности КТ превосходит метод УЗИ.

Фистулохолангиография. Часто осуществляется с помощью введения контрастного вещества через дренажи и наружные отверстия желчных свищей. Фистулография обычно производится на 7-14-е сут после операции или позже, когда уже полностью формируются наружные желчные свищи. Является безопасным методом исследования желчных путей. После введения контрастного вещества в свищевой ход делают рентгеновские снимки. На основании данных фистулохолангиографии определяется причина формирования свища, его локализация и ход и тд. Часто применяется иодолипол. С помощью этого метода удается выявить существующие в желчных протоках изменения, определить вопрос проходимости или непроходимости желчных путей, а также выявить «забытые» в них камни. В зависимости от данных, полученных с помощью фистулографии, определяется срок удаления или оставления дренажей, а также вопрос о необходимости повторной операции.

Интраоперационная диагностика. Во время операции на желчных путях хирург сталкивается с рядом задач, от успешного решения которых зависит правильный выбор оперативной тактики. Во время операции бывает необходимо ответить на следующие вопросы:
1) имеется ли в протоках желчная гипертензия;
2) имеется ли препятствие в желчных путях, если имеется, то чем оно обусловлено (камни, опухоль, рубцовый процесс);
3) какие изменения, обусловленные желчной гипертензией, имеются в соседних органах;
4) можно ли устранить препятствие, существующее в желчных путях;
5) требуется ли наложить БДА, или операцию завершить глухими швами желчного протока, или же наложить наружное дренирование.

Чтобы ответить на эти вопросы, недостаточно выполнить только осмотр, пальпацию желчных протоков и даже произвести инструментальное исследование. Необходимо проводить комплексное исследование: манометрию желчных путей, дебитометрию, рентгенографию и холедоскопию.

При осмотре ЖП возможно выявить его воспалительные изменения, опухолевую инфильтрацию стенок и т.д. При осмотре гепатодуоденальной связки выявляются анатомические варианты внепеченочных желчных протоков, опеределяются расположение кровеносных сосудов и патологические изменения в этой области. Пальпация ЖП дает возможность выявить находившиеся в нем камни, полипы. Пальпация ЖП после его пункции и опорожнения содержимого облегчает ревизию самого пузыря и желчных протоков.

Пальпация гепатодуоденальной связки производится пальцами, введенными в винслово отверстие. При этом удается пальпировать также ретродуоденальную часть холедоха. БДС исследуют после мобилизации ДПК по Кохеру.

Для диагностики ценные данные можно получить с помощью трансиллюминации гепатодуоденальной связки. При этом хорошо виднеются находившиеся в связке образования и их расположение.

Интраоперационная манометрия. Производится для определения тонуса сфинктера БДС и причин нарушения свободного оттока желчи. Существуют разные методы манометрического исследования, которые дают возможность определить показатели давления в желчных путях. В практическом отношении более удобным считается метод Малле-Ги—Виноградова. Цель этого метода — определить остаточное давление желчных путей после перфузии в них жидкостей. В норме остаточное давление равно 100-160 мм рт. ст. При недостаточности сфинктера Оддн отмечается гипотония желчных путей. При нарушении проходимости желчных путей (гипертензия) остаточное давление повышается до 100 мм рт. ст. и более. Холангиоманометрия дает возможность не только определить исходное давление, но и измерить его в разные моменты оттока желчи. Для исследования функционального состояния желчных путей производится также холангиодебитометрия, т.е. определяется количество поступающей в кишечник желчи в определенный промежуток времени.

Интраоперационная холангиография. При применении этого метода контрастное вещество (кардиотраст, триотраст, диодон, уротраст) непосредственно вводится в желчный проток. В зависимости от локализации препятствия контрастное вещество вводится через культю ПП или пункцией холедоха. При локализации препятствия в области ворот печени контрастное вещество вводят во внутрипеченочные желчные пути с помощью их транспеченочной пункции. При отсутствии в ЖП камней или выраженных воспалительных процессов считается целесообразным контрастное вещество (50-60 мл) вводить путем пункции желчного протока. При КХ и развитии его осложнений более удобно и безопасно контрастное вещество вводить через холедохотомическое отверстие или культю ПП.

Для холангиографии используют 25-30%-е йодсодержащие водорастворимые препараты, которые почти не оказывают раздражающего действия на СО желчных протоков и сфинктера Одди. Рентгеновские снимки делают непосредственно после введения контрастного вещества и спустя 4-5 мин.

Операционная холангиография дает возможность выявить наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела холедоха, а также определить их диаметр, состояние оттока желчи. Диагностические возможности значительно расширяются в условиях применения электронно-оптического преобразователя.

Зондирование желчных протоков. С этой целью используют как пластмассовые, так и металлические гибкие зонды. Зонд вводится как через ПП, так и через имеющееся отверстие на холедохе. При последнем заранее мобилизуют ДПК. Прохождение 3-миллиметрового зонда через БДС свидетельствует о его хорошей проходимости. Ощупывание введенного в холедох зонда дает возможность точно определить расположение протоков и выявить камни, находящиеся в ретродуоденальной части и в БДС, а также дивертикулообразные расширения холедохопанкреатической ампулы.

Интраоперационная холангио- или халедохоскопия. Производится с помощью как фиброхоледохоскопа (рисунок 5), так и жесткого эндоскопа. Этот метод целесообразно применять в тех случаях, когда возникает необходимость произвести холедохотомию, а другие методы не дают возможности уточнить диагноз.

При холедохоскопии возможно осмотреть протоки и фатеров сосочек, уточнить наличие холангита, выявить гиперемию, фибринные пленки и существующие на слизистой язвы. При применении этого метода выявляются камни любого размера и расположения, опухоли, спазм сфинктера Одди, сужение БДС, расширение проксимальных отделов желчных протоков и т.д. Нередко отмечаются также воспалительные явления (гиперемия, отек) области БДС (палиллит). С помощью холантиоскопии удается выполнять лечебные манипуляции (биопсия, санация протоков, удаление камней корзиной Дормиа). Применение эндоскопического метода исследования желчных протоков сводит к минимуму возможность оставления в них камней [В.М. Могучее и соавт., 1997; А.И. Нечай, 1998].
Перейти к списку условных сокращений

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Среди заболеваний печени и желчевыводящих путей наибольшее клиническое значение имеют хронические диффузные поражения печени — хронические гепатиты и циррозы печени, а также холецистит (каменный и некаменный) и холангит. Кроме того, следует иметь в виду, в том числе и при дифференциальной диагностике, достаточно реальную возможность очаговых поражений печени — абсцессы, эхинококкоз, но особенно первичные опухоли печени и метастазы опухолей другой локализации.

В настоящее время известен также ряд генетически обусловленных заболеваний, при которых развивается прогрессирующее поражение печени с исходом в цирроз: вызванная нарушением обмена меди гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова), наследственный гемохроматоз (накопление железа в печени может носить также вторичный характер — при некоторых анемиях, алкогольной болезни), поражение печени при дефиците a1 -антитрипсина.

Своевременное выявление указанных заболеваний в настоящее время представляет большую практическую важность, особенно если удается уточнить этиологию или отдельные звенья патогенеза болезни — например, для реального воздействия на причину болезни: использование противовирусных препаратов при хронических вирусных гепатитах; средств, выводящих из организма медь, при болезни Вильсона-Коновалова; прекращение приема лекарственных средств, вызвавших развитие гепатита, и, конечно, алкоголя, приводящего к тяжелому поражению печени.

При обследовании больных с заболеваниями печени и желчных путей необходима постоянная «этиологическая настороженность», чтo, конечно, должно проявляться уже при расспросе пациента.

Очень важен эпидемиологический анамнез, например возможность заражения вирусом гепатита В, С, D, E, F, G и GV при переливаниях крови и ее компонентов, донорстве, а также у гомосексуалистов, наркоманов, медицинских работников (например, сотрудников отделений хронического гемодиализа, станций переливания крови), при оперативных вмешательствах, включая стоматологические, переливаниях крови, различных растворов. В эпидемиологическом плане следует иметь в виду указания больного на пребывание в эндемических очагах описторхоза, лептоспироза, желтой лихорадки. Большое значение имеет выявление лекарственных воздействий: длительный прием фурадонина, тетрациклина, некоторых антигипертензивных препаратов (допегит), противотуберкулезных средств (изониазид, этамбутол) может вызвать хронический гепатит, некоторых психотропных средств — холестаз, эстрогенов (в том числе в составе оральных контрацептивов) — синдром Бадда-Киари и образование камней желчного пузыря, а также желтуху беременных в III триместре в результате холестаза. Специально еще раз следует назвать алкоголь как причину большой группы хронических прогрессирующих заболеваний печени.

Важные сведения дает изучение семейного анамнеза, так как ряд прогрессирующих заболеваний печени, обнаруживаемых нередко уже в стадии далеко зашедшего цирроза и проявляющихся общими печеночными признаками, имеет определенные генетические особенности. Так, важно выявить наследственный характер приводящих к циррозу печени болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматоза, дефицита a1-антитрипсина; специально выделяют семейные доброкачественные гипербилирубинемии.

У пациентов при заболеваниях печени очень часто жалобы отсутствуют до стадии выраженного поражения, однако тщательный расспрос позволяет обнаружить некоторые из них на более раннем этапе болезни. К общим жалобам, кроме плохого аппетита, неприятного, обычно горького вкуса во рту, относятся жалобы на отрыжку, тошноту, рвоту, нередко провоцируемые приемом жирной или жареной пищи, их беспокоит неустойчивый стул (запоры сменяются поносами), вздутие живота. В рвотных массах может присутствовать чистая кровь, что обычно свидетельствует о кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или о наличии эрозивного гастрита как проявлении обусловленной заболеванием печени портальной гипертензии с застоем крови в системе воротной вены; такой же генез имеют и обнаружение алой крови в кале («верхний» геморрой), и дегтеобразный стул.

Причиной кровотечений могут быть эрозивный эзофагит и гастрит алкогольного происхождения.

Болевые ощущения могут быть связаны либо с раздражением брюшины, покрывающей печень, либо со спастическим сокращением гладких мышц желчного пузыря и желчных протоков; больных нередко беспокоит также чувство тяжести, давления в правом подреберье.

Боли в правом подреберье возникают при перигепатите (например, в связи с опухолью, абсцессом печени) и перихолецистите, они носят обычно интенсивный характер, иррадиируют вверх (в область правого плеча), усиливаются при пальпации правого подреберья. Растяжение капсулы печени в связи с увеличением органа (гепатомегалия) также обусловливает подобный характер 6олей, что чаще всего наблюдается при застойной печени (застойная сердечная недостаточность).

Болевые ощущения у пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей могут быть связаны с дискинезией желчных путей или обусловлены спастически сокращающимися гладкими мышцами желчного пузыря и желчных протоков при желчной (печеночной) колике. Обычно желчную колику вызывает продвижение камня по желчным путям. Эти боли появляются, как правило, внезапно, быстро становятся нестерпимыми, нередко иррадиируют вверх, сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей (в отличие от других причин рвоты) облегчения. У больных могут быть также ноющие или тупые боли в правом подреберье, которые усиливаются при пальпации точки желчного пузыря (угол [между правой реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота) и точки на шее справа между ножками m. sternocleidomastoideus — так называемой точки диафрагмального нерва (френикус-симптом).

Кожный зуд относится к достаточно типичным проявлениям болезней печени, сопровождающихся желтухой. Крайняя степень кожного зуда — мучительный, усиливающийся ночью, лишающий больного сна, с массой кожных расчесов, часто инфицирующихся, — наблюдается при наличии внутри- и внепеченочной закупорки желчных протоков (синдром холестаза).

Ряд жалоб может быть связан с интоксикацией, возникающей вследствие нарушения основных функций печени, что обычно проявляется нарушениями деятельности центральной нервной системы — утомляемостью, головными болями, раздражительностью. При нарастании интоксикации эти признаки усиливаются, присоединяются нарушения сна (инверсия сна — ночная бессонница и дневная сонливость), затем потеря сознания (печеночная кома). Больные с заболеваниями печени могут жаловаться на снижение потенции и либидо, нарушения менструального цикла.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

источник

При заболеваниях заболеваниях печени и желчевыводящих путей применяются различные диагностические методы исследования.

Обзорная рентгенография позволяет определить размеры печени и селезенки, выявить асцит и обнаружить кальцифицированные образования (доброкачественные гемангиомы, эхинококковые клетки). Исследование с барием применяют для выявления варикозно расширенных вен пищевода, но легче обнаружить их при эндоскопии.

Холецистография и холангиография . Пероральная холецистография позволяет определить состояние желчного пузыря после приема накануне вечером иопаноевой кислоты, которая концентрируется в желчном пузыре. Утром натощак делают рентгеновский снимок. Результат зависит от побочных явлений: понос, тошнота, рвота, – которые уменьшают вероятность получения достаточной тени желчного пузыря. Применение этого метода возможно при нормальной экскреторной функции печени при уровне билирубина ниже 25 мг/л. Метод позволяет более точно, чем УЗИ, определить количество и тип камней. Но метод оральной холецистографии все больше замещается УЗИ и холесцинтиграфией в связи с большей простотой их использования и отсутствием осложнений.

Ультрасонография – высокочувствительный метод визуализации желчной системы, функция печени при этом не имеет значения. Достоверность выявления камней в желчном пузыре превышает 95%, но определить их количество бывает трудно из-за наложения камней друг на друга. Часто обнаруживают полипы желчного пузыря. С помощью УЗИ выявляют желчные протоки как трубчатые структуры. Общий желчный проток имеет диаметр меньше 6 мм. При обструктивной желтухе можно определить локализацию закупорки; при внепеченочной непроходимости выявляются расширенные протоки. Кроме того, УЗИ позволяет обнаружить уплотнения размером в 1–2 см и дифференцировать абсцессы или кистовидные образования от солидных образований. Метод УЗИ дает возможность визуализации поджелудочной железы, почек, кровеносных сосудов, асцит.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Исследование включает фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% верографин) в желчные и панкреатические ходы и рентгенографию.

Выполняется следующим образом:

Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет 12-перстной кишки.
Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена канюля, которую врач вводит в устье сосочка в желчные и панкреатический протоки.
Вводят рентгеноконтрастное вещество для заполнения протоков.
С помощью рентгеновской аппаратуры получают изображение протоков.

Исследование проводится после осмотра больного с желтухой или холестазом неясной этиологии для установления места препятствия (камни желчного пузыря, стенозирующий папиллит, рак большого дуоденального сосочка, сдавление общего желчного протока опухолью), при подозрении на болезнь поджелудочной железы при невозможности ее установления другими методами исследования и болевом синдроме в верхней половине живота после операции на желчных путях.

С помощью ЭРХПГ можно выполнить биопсию, провести сфинктеротомию, удаление желчного камня и размещение стента в желчном протоке при его стенозе. При ЭРХПГ возможны осложнения в 3–5% случаев: острый панкреатит или обострение хронического холангита, холангиогенный сепсис.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) имеет те же показания, что и ЭРХПГ. Метод заключается в пункции печеночных протоков тонкой иглой 22 калибра (диаметр 0,7 мм) под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При введении контрастного вещества в желчные пути выявляют расширенные желчные протоки, дивертикулоподобные выпячивания во внутрипеченочных желчных протоках. ЧЧХ показана для дифференциальной диагностики холестаза и при подозрении на аномалию желчных протоков в детстве. Осложнения составляют 4–12%: желчный перитонит, кровотечение, сепсис при образовании свищей между желчными протоками и кровеносными сосудами.

Лапароскопия – диагностическая операция, проводимая с целью эндоскопической оценки цвета, размеров, структуры печени, выявления очаговых изменений, состояния желчного пузыря и прицельной биопсии печени. Лапароскопию выполняют после УЗИ лапароскопами, оснащенными устройствами для фото- и киносъемки, пункционной биопсии печени, электрокоагуляции и др. Исследование проводят после наложения пневмоперитонеума, вводят воздух или газ (углекислый газ или закись азота). При асците предварительно выпускают жидкость из брюшной полости. Во время лапароскопии может выполняться чреспеченочная холецистохолангиография. Противопоказания: геморрагический диатез, хроническая сердечная недостаточность IIБ–III ст., стабильная стенокардия напряжения III и IV ф. кл., инфаркт миокарда, печеночная эклампсия, кахексия, большие грыжи передней брюшной стенки. Осложнения: боль после наложения пневмоперитонеума, тошнота, рвота, подкожная эмфизема, пневмоторакс, субфебрильная температура.

К числу достоинств радионуклидных методов исследования следует отнести простоту выполнения, атравматичность, отсутствие реакций и осложнений, низкую лучевую нагрузку — не более 14,6 мЗв в год, а так же высокую информативность результатов. Динамические радионуклидные методы используются не только для определения прогноза заболевания, но и для мониторинга проводимого лечения. За последнее время разрешающая способность этих методов возросла в виду внедрения новых технологий. Современные радионуклидные исследования проводятся с использованием γ-камеры с детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных.

Печеночно-селезеночное сканирование проводится для оценки размеров и формы печени и селезенки, идентификации внутрипеченочных дефектов накопления и функции печени при диффузных поражениях. Сканирование проводят после внутривенного введения коллоидных растворов, меченых 198 Au, 111 In или коллоидного раствора серы, меченого 99m Тс. В норме радиоактивность распространяется равномерно, что дает возможность определить размеры и очертания органов. При развитии в печени объемных образований (кисты, абсцессы, опухоли или метастазы) возникает «холодный» узел. При диффузных поражениях печени (гепатиты, циррозы) происходит гетерогенное снижение поглощения радиоактивных веществ печенью и увеличение их поглощения селезенкой.

Холесцинтиграфия – метод сканирования гепатобилиарной экскреторной системы, при проведении которого используют меченые 99m Тс, производные иминодиуксусной кислоты, представляющие собой органические анионы, переходящие из плазмы в желчь, как билирубин. Больной не должен принимать пищу перед исследованием в течение 2 ч. Нормальная сканограмма характеризуется быстрым, равномерным поглощением печенью, быстрой экскрекцией в желчные протоки, визуализацией желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в течение 1 ч. При остром холецистите с обструкцией пузырного протока желчный пузырь не выявляется. Холесцинтиграфия позволяет оценить целостность гепатобилиарной системы, а после холецистэктомии – количественно определить желчный дренаж и дисфункцию сфинктера Одди.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — исследование внутренних органов и тканей с использованием метода ядерного магнитного резонанса. Данный метод основан на различии магнитных свойств молекул в разных типах клеток при действии поля мощного магнита, пригоден для изучения печеночного кровотока, степени раскрытия воротной вены и обнаружения опухолей.

Компьютерная томография (КТ) используется для получения последовательных изображений поперечного сечения печени. КТ позволяет более четко выявлять структуры печени, чем УЗИ. Ожирение и наличие газов в кишечнике не искажают данные КТ. Предварительное введение контрастных веществ помогает дифференцировать структуры одинаковой плотности и характеризовать сосудистую систему и желчные пути. Компьютерная томография особенно полезна для выявления объемных образований (метастазы в печень) и жидкостных (кисты, абсцессы, гематомы). С помощью этого неинвазивного метода можно исследовать поджелудочную железу при подозрении на внепеченочную непроходимость и селезенку. Часто результаты КТ и УЗИ идентичны при объемных образованиях. Но КТ – дорогостоящий метод и сопровождается лучевой нагрузкой. Поэтому УЗИ в этих случаях должно быть методом выбора.

Чрескожная биопсия печени применяется для прижизненного морфологического исследования печени с целью установления характера гепатопатии, активности и тяжести поражения печени, контроля за динамикой течения и эффективности терапии. Биопсию проводят под местной анестезией иглой Мангини (аспирационная биопсия), Клаукини или Вима–Сильвермани (режущая биопсия) при трансплевральном либо подреберном доступе.

Показания к биопсии печени:

увеличение печени и селезенки неясной этиологии;
необъяснимое повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови;
холестаз неясного происхождения;
подозрение на токсическое поражение печени;
подозрение на первичную опухоль печени или на метастаз;
определение степени активности хронического гепатита;
подозрение на системные или инфильтративные заболевания: заболевания кроветворной системы, милиарный туберкулез, саркоидоз, лихорадка неясного генеза;
контроль за течением и эффективностью лечения.

После биопсии за больным наблюдают в течение 3–4 ч. В этот период возможно развитие осложнений: кровотечение, желчный перитонит, повреждение легкого с развитием пневмоторакса, разрыв печени, желчный перитонит. Нередко возникает боль в месте прокола и подложечной области, иррадиирующая в правое плечо, снимается слабыми анальгетиками. Частота осложнений достигает 2%. Смертность при пункции печени низкая и составляет около 0,01%. Противопоказания к пункционной биопсии печени подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

выраженная интоксикация с нарушением сознания;
нарушения гемостаза, подтвержденные клиникой или инструментальными исследованиями: тромбоцитопения, гемофилия, удлинение частичного тромбопластинового времени и времени кровотечения;
диагностированные нагноительные процессы в правой плевральной полости (гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс) или острый бактериальный холангит;
кисты, эхинококкоз печени, гемангиома печени.

Относительные противопоказания:

выраженный асцит;
резко выраженный метеоризм;
множественные метастазы опухоли в печени;
предположение, что после получения результатов морфологического исследования не произойдет существенных изменений в течении болезни и лечении больного.

К ограничениям метода относятся:

неверное взятие образца ткани или малый объем пунктата, не позволяющие судить о перестройке архитектоники печеночной дольки, что возможно при циррозе и объемных образованиях;
невозможность дифференцировать гепатиты разной этиологии;
трудности морфологической оценки в случае холестаза.

источник