Большой ход у печени что это

Печень, располагаясь справа под диафрагмой, спереди защищена реберной дугой. В этом положении ее фиксируют к нижней поверхности диафрагмы и к передней брюшной стенке пять связок. По ходу венечной связки (lig. coronarium hepatis) печень по всей ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связки расширяются, образуя правую и левую треугольные связки (lig. triangu-lare dext. et sin.). В срединной сагиттальной плоскости печень делится на две половины с серповидной связкой печени (lig. falciforme hepatis), но формирующиеся таким образом части, названные по наружному описанию правой и левой долями, не соответствуют действительной правой и левой долям, выделенным на основании внутренней, билио-васкулярной структуры. И наконец, в той же срединной сагиттальной плоскости ворота печени соединяются с пупком круглой связкой печени (lig. teres hepatis, остаток эмбриональной пупочной вены).
Сегментарная структура печени много и многими изучалась на коррозийных препаратах и на контрастных рентгеновских снимках. Из венгерских исследователей следует назвать таких, как Kadar, Hittner, Hiittl, Zseb6k, Ungvary и Faller. Общепринятую в настоящее время модель структуры печени разработал вьетнамский ученый Топ That Tang (1939) и в тесном сотрудничестве с ним представители французской школы, прежде всего Couinaud (1954). Анатомия печени весьма полно представлена в трудах В. Н. Тонкова.
Согласно этому, в печени (а не по ее наружной поверхности) выделяются две доли. Пограничная линия между этими долями проходит справа от серповидной связки, спереди она начинается от ворот желчного пузыря и проход кзади, к левому краю нижней полой вены. Это т. н. линия Rex-Cantlie. Каждая доля состоит из 4 сегментов, которые принято обозначать римскими цифрами от I до VIII. Первый сегмент в основном соответствует старой «хвостатой доле» печени.
Согласно французской номенклатуре, печень делится на две доли fissure principals (линия Rex — Cantlie). Fissure [(iterate gauche делит левую долю на два бисегмента — медиальный и латеральный, у каждого из них есть передний и задний сегмент. Fissure latfrale droite делит правую долю на передний и задний бисегмент, каждый из них имеет медиальный и латеральный сегмент.
Согласно немецкой номенклатуре, выделяется тоже 8 сегментов печени (Reifferscheid). Сегменты эти таковы (римские цифры обозначают классификацию Couinaud). Сегментарная структура печени определяется внутренними билио-васкулярными разветвлениями, как структура легких бронхо-васкулярными разветвлениями. Однако анатомическая структура печени гораздо более сложная, ибо от первичных ворот печени ответвляются три различных образования (желчный проток, печеночная артерия и воротная вена), в то время как от ворот легких отходят только два образования (бронх и легочная артерия). У печени выделяются и вторичные ворота, здесь в нижнюю полую вену собирается кровь из печеночных вен.

Представляя сегмент легкого в форме конуса, можно сказать, что бронх и легочная артерия разветвляются в его центре, а ветви легочных вен отходят с поверхности этого конуса. Легочные сегменты отделены друг от друга ветвями легочных вен. Отсюда следует, что если схематически разместить рядом друг с другом, например, четыре легочных сегмента, то в них окажется 4 бронхо-васкулярных стебля, но разветвления только 3 межсегментных легочных вен.

Подобное положение отмечается и относительно структуры печени. От первичных ворот ее билио-васкулярные стебли проходят сначала в 2 доли, затем в 4 бисегмента, а затем в центры 8 сегментов, следовательно, они всегда парные. Собирающие вены непарные, три главные вены здесь — это левая печеночная вена (по fissure laterale gauche), средняя печеночная вена (по fissure principale) и правая печеночная вена (по fissure laterale droite). В месте их впадения в нижнюю полую вену эти вены достигают толщины пальца.
Эта анатомическая структура представляет трудности для хирурга лишь постольку, поскольку, например, при левосторонней лобэктомии печени, когда нужно разделить две доли, хирург наталкивается на громадную среднюю печеночную вену, к которой подходят ветви обеих долей.
Первичные ворота печени (портальные) очень трудно препарировать из-за их скрытого положения, особенно, если они окружены опухолевой инфильтрацией, воспалительным отеком или руб-цовыми сращениями.
Вторичные ворота печени (канальные) еще менее доступны, так как, по сути дела, располагаются уже в самой паренхиме печени. Нижняя полая вена проходит наполовину в ткани печени, три печеночных вены открываются в переднюю стенку полой вены внутри печени.
Такие анатомические особенности затрудняют, но не делают невозможной, резекцию печени. За резекцию печени может браться только хирург, который досконально знает анатомическое строение печени.

Речь о швах печени может возникнуть лишь в случае травм печени, также, конечно, этими швами завершается всякая резекция печени.
Из-за исключительно обильной васкуляризации печени при травмах или операционных ранах печени возникает необходимость в чрезвычайно основательном и точном гемостазе (а также в устранении просачивания желчи). Паренхима печени, богатая клетками и бедная соединительной тканью, настолько мягкая, что швы в ней легко прорезаются. Наложение швов на печень задача очень трудная. Нужно стремиться к тому, чтобы создать для шва более прочную основу, с большой поверхностью. Подкладкой может служить участок отделенной от диафрагмы серповидной связки печени, рассеченной круглой связки печени или подтянутого большого сальника и пр.
В Венгрии Gerendds создал из человеческого фибрина специальные пуговицы, которые Drobni успешно применял при резекции печени для подкладки под крупные П-образные швы. Нити опираются на фибриновую пуговицу и не прорезаются. Фибриновые пуговицы спустя некоторое время бесследно рассасываются.
В связи с эпохой распространения и использования синтетических материалов в медицине делались и различные попытки покрывать рану печени синтетической сеткой различной густоты. Однако это не принесло успеха, и сейчас от такого метода все уже отказались, так как не рассасывающийся чужеродный материал большой массы в течение многих месяцев и даже лет давал нагноение.

источник

Клиническое обследование больного при хирургической патологии печени дает врачу достаточно много сведений, позволяющих предположить правильный диагноз, а в ряде случаев точно установить его или рационально построить план обследования.

Из анамнеза удается отметить слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в правом подреберье, диспептические явления и чувство переполнения желудка после еды. При этом следует учитывать, что сама печеночная ткань безболезненна и патологический очаг в ней может достичь значительных размеров без болевого синдрома. Боли появляются либо когда в процесс вовлекается глиссонова капсула (процесс выходит на поверхность органа), либо когда происходит значительное увеличение печени, чаще ее доли с растяжением капсулы и ее воспалением.

А.Ф. Блюгер (1975) считает, что причиной болей может быть сращение глиссоновой капсулы с париетальной брюшиной. Из-за хороших компенсаторных способностей печеночной ткани общее состояние больных может долго оставаться удовлетворительным. Боли чаще не очень интенсивные и постоянно усиливаются в ночное время. Нередко они иррадиируют в плечо и шею справа (френикус-симптом), что дает основание для ошибочного диагноза холецистита при ряде очаговых поражений печени.

Очень интенсивный болевой синдром наблюдается при первичном и метастатическом раке печени, когда быстро растущая опухоль ведет к постоянному растяжению глиссоновой капсулы или прорастает в нее. Боли усиливаются при тряской езде и наклонах больного. При наличии асцита, связанного с портальной гипертензией, больные жалуются на увеличение живота при ухудшении общего состояния, отрыжку, чувство переполнения желудка и запоры.

Чаще всего у больных с очаговыми поражениями печени отмечается желтуха. Как правило, она появляется постепенно без болевого синдрома и носит постоянный стойкий характер. Степень выраженности желтухи весьма вариабельна — от легкой желтушности склер до интенсивного желто-бронзового окрашивания кожных покровов. Всегда при хирургических заболеваниях печени желтуха механическая, сопровождающаяся кожным зудом, появлением темной мочи цвета пива и обесцвеченного кала. Оттенки желтухи при различных заболеваниях могут отличаться как по своей интенсивности, так и по продолжительности.

При опухолях желтуха яркая, охряно-желтого цвета, при альвеококкозе чаще темно-бронзового оттенка, так называемая «черная желтуха». При портальной гипертензии могут быть пищеводные и геморроидальные кровотечения.

В анамнезе у больных удается выяснить некоторые детали, способствующие установлению правильного диагноза. Проживание в определенной местности (Средняя Азия, Закавказье, Якутия, бассейн реки Оби и т.д.) может позволить заподозрить паразитарное поражение печени или ее амебный абсцесс. Употребление алкоголя нередко предшествует циррозу. Перенесенный гнойный процесс в брюшной полости (операции по поводу аппендицита, холецистита) позволяет выявить гнойник в печени. Информация о некоторых профессиональных вредностях — работе с гепатотоксическими ядами — наталкивает на мысль о вероятном развитии опухоли.

Во время осмотра фиксируют наличие желтухи, «печеночного» запаха изо рта, наличие расчесов, телеангиэктазии («паучки») при циррозах, расширенные вены брюшной стенки («корона Медузы»). В ряде случаев, особенно у детей и истощенных больных, удается выявить выпячивание брюшной стенки увеличенной печенью в области правого подреберья или даже деформацию грудной клетки — «эхинококковый горб». Надо сказать, что выпячивание грудной стенки «опухолью» печени свидетельствует либо о доброкачественности процесса, длящегося достаточно долго, либо о крайней запущенности его, что обычно сочетается с очень тяжелым общим состоянием.

Основные методы объективного исследования — пальпация, перкуссия и аускультация печени. У здоровых людей поверхность печени гладкая, безболезненная, край ее ровный, острый, мягкий. Удается прощупать только нижний край печени, остальные отделы ее мало доступны пальпации. Для очаговых поражений печени характерна гепатомегалия, при этом чаще наблюдается очаговое, местное, неравномерное увеличение печени в зоне поражения. Иногда непораженные отделы подвергаются значительной гипертрофии (доброкачественные опухоли, паразитарные поражения). При опухолях и альвеококкозе образование в печени плотное, бугристое, чаще мало болезненное. При кистах и эхинококкозе оно плотноэластическое, с гладкой поверхностью. При абсцессах край печени закруглен, эластичен и болезнен.

Пальпацию печени следует проводить в различных положениях больного: стоя, лежа на спине, на боку правом и левом. Подобное исследование дает много дополнительных сведений о тех отделах органа, которые при обычной пальпации печени в положении больного на спине недоступны исследованию. Некоторые хирурги применяют специальные приемы, увеличивающие возможности исследования печени при ее пальпации.

В.М. Мыш (1913) предлагал пальпировать печень сидящего и наклонившегося вперед больного. При этом хирург стоял позади больного и пальпацию осуществлял правой рукой, опущенной из-за правого плеча пациента к области правого подреберья.

С.О. Мигалкин (1960) советовал пальпировать печень больного натощак в положении его на спине с подложенным в область X-XI грудных позвонков валиком.

В клинике кроме обычных методов пальпации печени пользуются следующим приемом. Больной лежит на низкой подушке полубоком, повернув туловище вправо или влево на 45°. При этом расслабляются мышцы соответствующей половины брюшной стенки, и удается лучше определить консистенцию, форму и размеры соответствующей половины печени.

Доступность органа для исследования достигается также смещением кишечника в нижележащие отделы брюшной полости и выходом правой половины печени из-под реберной дуги под влиянием силы тяжести при положении больного полубоком влево, а также смещением левой половины печени вперед в положении больного полубоком вправо. Одновременно определяется наличие жидкости в брюшной полости и увеличение селезенки, свидетельствующие о портальной гипертензии.

В ряде случаев при наличии у больного опухоли или кисты в правом подреберье необходимо решить вопрос о принадлежности данного образования печени. В.М. Мыш (1948) полагал, что достоверным признаком связи патологического образования («опухоли») брюшной полости с печенью является смещаемость его вверх и вниз при дыхании. Многолетнее использование в клинике этого признака убедило в том, что патологическое образование брюшной полости, смещаемое при дыхании вместе с печенью, действительно либо исходит из печени, либо тесно связано с ней.

Верхняя граница печени определяется на уровне IV-V ребер, нижняя по правой грудино-ключично-сосковой линии — на уровне нижнего края реберной дуги, по правой парастернальной линии — на 2 см ниже ее, по срединной линии — на границе верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге — на уровне VII—VIII ребер [Блюгер А.Ф., 1975].

Для определения размеров печени лучше всего использовать ординаты М.Г. Курлова. При этом измеряют три величины, характеризующие размеры печени: 1) расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии; 2) расстояние от верхней границы печени по срединной линии до нижней ее границы; и 3) размеры печени от верхней границы по срединной линии до нижнего края ее по левой реберной дуге. Соответственно эти расстояния при неувеличенной печени у взрослого определяются перкуссией и равны (10±1); (8±1) и (7±1) см. Размеры печени определяют по границам абсолютной тупости при перкуссии.

Если границы находят определением относительной печеночной тупости, то соответственно ординаты М.Г. Курлова увеличиваются на 2-3 см. Этот объективный метод дает возможность точно определить и отразить в медицинской документации размеры печени и установить присутствие локального увеличения ее при опухолях, кистах, абсцессах и паразитарных заболеваниях.

Аускультация печени дает обычно скудные данные для диагноза. При аускультации можно в зоне печени выслушать сосудистые шумы при гемангиомах и синдроме Крювелье-Баумгартена, а также определить шум дрожания гидатид при эхинококкозе. Этот симптом встречается достаточно редко.

источник

Согласно классификации Куинё, печень поперечной и серповидной связками делится на две основные доли — левую и правую. Доли печени отличаются друг от друга размерами. Помимо правой и левой выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная доля расположена между задней или продольными бороздами. В редких случаях встречаются и дополнительные доли (результат эктопии печени), которые располагаются под левым куполом диафрагмы, в ретро-перитонеальном пространстве, под ДПК и тд.

В печени выделяют автономные участки, секторы и сегменты, которые отделяются бороздами (углублениями). Различают пять секторов — правый, левый, боковой, парамедиальный и хвостатый и 8 сегментов — от I до VIII.

Каждая доля делится на два сектора и 4 сегмента: 1-4 сегменты составляют левую долю, а 5-8 — правую. В основе такого деления печени лежат внутрипеченочные ветвления ВВ, которые и предопределяют ее архитектонику. Сегменты, радиарно располагаясь вокруг ворот печени, составляют секторы (рисунок 1).

Каждый из указанных сегментов имеет две сосудистые — глиссоновые — ножки, состоящие из ветвей ВВ, печеночной артерии и ОЖП, и кавальные ножки, в которые входят ветви печеночных вен (ПВ).

Структурная классификация печени имеет важное значение для топической диагностики оперативного вмешательства и правильного определения места и границы патологических образований и очагов. Вся поверхность печени покрыта тонкой соединительно-тканной (глиссоновой) капсулой, которая утолщается в области ворот печени и называется воротной пластинкой.

Изучение структуры печени дало возможность определять степень распространенности патологических процессов и предполагаемый объем резекции печени, а также заранее выделять и перевязывать сосуды удаляемой части печени в условиях минимального кровотечения и, наконец, удалять значительные участки печени, без риска нарушения кровообращения и оттока желчи из других частей.

Печень имеет двойную систему кровообращения. Отток крови из печени осуществляется системой ПВ, которые впадают в НПВ.

В области ворот печени, на ее висцеральной поверхности между продольной и поперечной бороздами, поверхностно, вне паренхимы печени, расположены крупные сосуды и желчные протоки.

Брюшинный покров печени, переходя на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие к ним органы, образует ее связочный аппарат, в который входят серповидная, круглая, коронарная, печеночно-диафрагмальная, печеночно-почечная, гепатодуодснальная и треугольная связки (рисунок 2).

Серповидная связка расположена в сагиттальной плоскости, между диафрагмой и сферической поверхностью печени. Длина ее составляет 8-15 см, ширина — 3-8 см. В передней части печени она продолжается как круглая связка. В толще последней расположена пупочная вена, которая в стадии внутриутробного развития плода плаценту соединяет с левой ветвью ВВ. После рождения ребенка эта вена не облитерируется, а находится в спавшемся состоянии. Ее часто используют для контрастного исследования воротной системы и введения лекарственных веществ при заболеваниях печени.

Задняя часть серповидной связки превращается в коронарную связку, которая тянется от ниженей поверхности диафрагмы в сторону границы, лежащей между верхней и задней частями печени. Коронарная связка протягивается по фронтальной плоскости. Верхний листок ее называют печеночно-диафрагмальной, а нижний — печеночно-почечной связкой. Между листками венечной связки расположена лишенная брюшинного покрова часть печени. Длина венечной связки колеблется от 5 до 20 см. Ее правый и левый края превращаются в треугольные связки.

Печень расположена в верхней части живота. Она прилагается к нижней поверхности диафрагмы и на большом протяжении покрыта ребрами. Лишь небольшая часть ее передней поверхности прилагается к передней стенке живота. Большая часть печени находится в правой подреберной области, меньшая — в эпигастральной и левой подреберной областях. Средняя линия, как правило, соответствует границе, лежащей между двумя долями. Положение печени меняется в связи с изменением положения тела. Оно зависит также от степени наполнения кишечника, тонуса брюшной стенки и наличия патологических изменений.

Верхняя граница печени справа находится на уровне 4-го межреберного пространства по правой сосковой линии. Верхняя точка левой доли находится на уровне 5-го межреберья по левой парастериальной линии. Передненижний край по подмышечной линии находится на уровне 10-го межреберного пространства. Передний край по правой сосковой линии соответствует реберному краю, затем он отделяется от реберной дуги и тянется в косом направлении кверху и влево. По средней линии живота он расположен между мечевидным отростком и пупком. Передний контур печени имеет вид треугольника, большей частью он покрыт грудной стенкой. Нижний край печени лишь в эпигастральной области находится вне границ реберной дуги и покрыт передней стенкой живота. При наличии патологических процессов, особенно пороков развития, правая доля печени может достигать полости таза. Положение печени меняется при наличии жидкости в плевральной полости, опухолей, кист, гнойников, асците. В результате спайкообразования также меняется положение печени, ограничивается ее подвижность и затрудняется выполнение оперативного вмешательства.

При наличии патологического процесса передний край печени выходит из подреберья и легко пальпируется. Перкуссия в области печени дает тупой звук, на основании которого определяют ее относительные границы. Верхняя граница печени расположена на уровне 5-го ребра по среднеключичной линии, а сзади 10-го ребра по лопаточной линии. Нижняя граница по среднеключичной линии пересекает реберную дугу, а по лопаточной линии достигает 11-го ребра.

Печень имеет артериальную и венозную сосудистые системы. В печень кровь течет из ВВ и печеночной артерии (ПА). Главные сосуды артериальной системы — общая и собственная артерии печени. Общая печеночная артерия (ОПА) является ветвью truncus coeliacus-а длиной 3-4 см и диаметром 0,5-0,8 см. Эта артерия проходит по верхнему краю ПЖ и, достигая дуоденальной связки, делится на желудочно-двенадцатиперстную и собственную печеночную артерии. ОПА иногда на этом же уровне делится на ветви правой и левой печеночной и панкреатодуодснальной артерий. В гепатодуоденальной связке рядом с ОПА проходит левая желудочная артерия (в сопровождении с одноименной веной).

Собственная печеночная артерия (СПА) проходит по верхней части гепато-дуоденальной связки. Она расположена впереди ВВ, левее общего желудочного протока (ОЖЛ) и несколько глубже его. Длина ее колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. В начальном отделе от нее отделяется правая желудочная артерия, которая в передней части ворот печени делится на правую и левую ветви (соответственно долям печени). Протекающая по ПА кровь составляет 25 % притока к печени крови, а 75 % составляет кровь, протекающая по ВВ.

В ряде случаев СПА делится на три ветви. Левая ПА обеспечивает кровью левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина ее составляет 2-3 см, диаметр — 0,2-0,3 см. Начальная ее часть расположена внутри печеночных протоков, в передней части ВВ. Правая ПА крупнее левой. Длина ее — 2-4 см, диаметр — 0,2-0,4 см. Она обеспечивает кровь правой доли печени и ЖП. В области ворот печени она пересекает ОЖП и проходит по передней и верхней части ВВ.

СПА в 25 % случаев начинается от левой желудочной артерии, а в 12 % — от верхней брыжеечной артерии. В 20 % случаев она непосредственно делится на 4 артерии — желудочно-дуоденальную, желудочно-пилорическую артерии, правую и левую ПА. В 30 % случаев отмечаются дополнительные ПА. В отдельных случаях встречаются три отдельные ПА: срединная, правая и левая боковые артерии.

Правая ПА иногда непосредственно начинается от аорты. Деление С ПА на правую и левую долевые артерии обычно происходит на левой стороне междолевой борозды. В некоторых случаях это происходит на внутренней стороне левой воротной борозды. В этом случае левая ПА обеспечивает кровь лишь левой «классической» доли, а квадратная и хвостатая доли получают кровь от правой ПА.

Представляет собой приводящую и отводящую кровь венозную систему. Основной, приводящей кровь веной является ВВ (v. Porta). Отток крови из печени осуществляется ПВ. Воротная система (рисунок 3) собирает кровь почти из всех органов живота. ВВ формируется в основном от слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. По ВВ происходит отток крови из всех отделов ЖКТ, ПЖ и селезенки. В области ворот печени ВВ делится на правую и левую ветви. ВВ расположена в толще гепатодуодснальной связки позади ОЖП и СПА, Кровь по ВВ попадает в печень и выходит из печени через ПВ, которые попадают в НПВ.

В формировании ствола ВВ иногда принимает участие брыжеечная и среднеободочная вены. Длина основного ствола ВВ колеблется от 2 до 8 см, а в отдельных случаях достигает 14 см. ВВ в 35 % случаев проходит позади ПЖ, в 42 % случаев она частично локализуется в ткани железы, а в 23 % случаев в толще ее паренхимы. Ткань печени получает огромное количество крови (через печеночную паренхиму за 1 мин проходит 84 мл крови). В ПВ, как и в других сосудах, существуют сфинктеры, которые регулируют движение крови в печени. При нарушении их функции нарушается и гемодинамика печени, в результатечего может возникнуть препятствие на пути оттока крови и развиться опасное кровенаполнение печени. Из ВВ кровь переходит в междольковые капилляры, а оттуда через систему ПВ в НПВ. Давление в ПВ колеблется в пределах 5-10 мм рт. ст. Разница давлений между начальной и конечной частями составляет 90-100 мм рт. ст. Благодаря такой разнице давлений происходит прогрессирующий ток крови (В.В. Парии). У человека по воротной системе в среднем за 1 мин течет 1,5 л крови. Воротная система вместе с ПВ создают огромное депо крови, которое имеет важное значение для регулирования гемодинамики как в норме, так и в условиях наличия патологических изменений. В печеночных сосудах одновременно может вместиться 20% общего объема крови.

Функция депонирования крови способствует достаточному обеспечению ею более интенсивно действующих органов и тканей. При больших кровотечениях на фоне уменьшения притока крови к печени происходит активный выброс крови из депо в общее кровяное русло. При некоторых патологических состояниях (шок и др.) в портальном русле может накопиться 60-70% всей крови организма. Это явление условно называют «кровотечение в органы брюшной полости». ВВ множественными анастомозами связана с НПВ. К ним относятся анастомозы между венами желудка, пищевода, ПК, анастомозы между околопупочной веной и венами передней брюшной стенки и тд. Эти соустья играют важную роль при нарушении венозного оттока в портальной системе. При этом развивается коллатеральное кровообращение. Особенно хорошо выражены порто-кавальные анастомозы в области ПК и на передней стенке живота. При портальной гипертензии (ПГ) возникают анастомозы между желудочными и пищеводными венами.

При затруднении оттока в воротной системе (цирроз печени (ЦП), синдром Бадд—Киари) через эти анастомозы кровь может проходить из системы ВВ в НПВ. При развитии ПГ происходит варикозное расширение пищеводно-желудочных вен, которое нередко становится причиной возникновения тяжелых кровотечений.

Отток венозной крови из печени осуществляется через ПВ.
ПВ состоят из трех стволов, которые попадают в НПВ. Последняя расположена на задней поверхности печени, в борозде НПВ, между хвостатой и правой долями печени. Она проходит между листками серповидной и венечной связок. ПВ формируются в результате слияния дольчатых и сегментарных вен. Количество ПВ иногда достигает 25. Однако преимущественно встречаются три вены: правая, средняя и левая. Считают, что правая ПВ обеспечивает отток крови из правой доли, средняя вена — из квадратной и хвостатой долей, а левая вена — из левой доли печени. Печень состоит из множественных долек, которые отделяются друг от друга соединительно-тканными перемычками, через которые проходят междолевые вены и мельчайшие ветви ПА, а также лимфатические сосуды и нервы. Приближаясь к долькам печени, ветви ВВ образуют междолевые вены, которые затем, превращаясь в септальных вены, через анастомозы соединяются с венами системы НПВ. Из септальных вен образуются синусоиды, которые попадают в центральную вену. ПА также делятся на капилляры, которые попадают в дольку и в ее периферической части соединяются с мелкими венами. Синусоиды покрыты эндотелием и макрофагами (купферовскими клетками).

Отток лимфы из печени в грудной лимфатический проток происходит по трем направлениям. В отдельных случаях оттекающая из печеночной паренхимы лимфа попадает в лимфоузлы средостения.

Иннервация печени осуществляется из правого висцерального нерва и парасимпатическими нервными волокнами, исходящими из печеночных ветвей блуждающего нерва. Различают передние и задние печеночные сплетения, которые формируются из солнечного сплетения. Переднее нервное сплетение расположено между двумя листками малого сальника, по ходу ПА. Заднее печеночное сплетение формируется из преганглиозных нервных волокон солнечного сплетения и пограничного ствола.

Печень играет очень важную роль в процессах пищеварения и межуточного обмена веществ. Особенно велика роль печени в процессе углеводного обмена. Поступающий через ВВ в печень сахар превращается в гликоген (гликогенсинтезирующая функция). Гликоген сохраняется в печени и расходуется соответственно потребностям организма. Печень активно регулирует уровень сахара в периферической крови.

Велика роль печени и в нейтрализации продуктов распада тканей, разного вида токсинов и продуктов межуточного обмена веществ (антитоксическая функция). Антитоксическая функция дополняется выделительной функцией почек. Печень нейтрализует токсические вещества, а почки выделяют их в менее токсичном состоянии. Печень выполняет и защитную функцию, играет роль своеобразного барьера.

Велика роль печени также в белковом обмене. В печени происходит синтез аминокислот, мочевины, гиппуровой кислоты и плазменных белков, а также протромбина, фибриногена и др.

Печень участвует в жировом и липидном обмене, в ней происходит синтез холестерина, лецитинов, жировых кислот, усвоение экзогенных жиров, образование фосфолипидов и др. Печень участвует в процессе выработки желчных пигментов, в обращении уробилина (печень—желчные пути—воротная система—печень-желчь) (желчеобразовательная функция). При многих заболеваниях печени чаще страдает пигментная функция.
Перейти к списку условных сокращений

источник

Практически: если у больного определяется увеличение печени и нет сердечной недостаточности, то у больного скорее всего хронический гепатит, гепатоз или цирроз печени. Реже это опухоли печени, кисты печени, абсцессы печени. Еще реже – увеличение печени при заболеваниях крови.

Феномен гепатомегалии обусловлен набуханием гепатоцитов в связи с дистрофией последних, лимфо и макрофагальной инфильтрацией печени, формированием узлов-регенератов.

Гепатомегалию можно определить при перкуссии печени, при ее пальпации или при УЗИ исследовании.

Особенности перкуссии печени:

Как перкутировать печень: определяя верхнюю границу печени, очень важно использовать тихую перкуссию, чтобы определить не относительную тупость печени, а абсолютную, верхняя граница которой совпадает с нижней границей легких. Нужно помнить, что определение границы печени таким образом не совпадает с ее истинными размерами. Поэтому границы печени по Курлову – это границы абсолютной тупости печени, определенные по специфическим,авторским линиям:

правой срединноключичной, срединной, левой реберной дуге (параллельно ей, вблизи ее)

Размеры печени по Курлову следует знать 9-8-7 + 1см. (Михаил Григорьевич Курлов жил в первой половине прошлого века – работал в Томске)

Определение нижней границы печени начинают с области пупка или ниже, располагая палец-плессиметр параллельно искомому краю до появления абсолютной тупого звука13. Перкуторно по методу М.Г. Курлова границы печени в норме:

по правой срединноключичной линии на уровне правой реберной дуги

по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии

Гепатомегалию можно определить методом пальпации:

Пальпация печени бимануальная

Пальпацию печени проводят после ее перкуссии

Врач располагается справа от пациента (хотя в реальных условиях приходится пальпировать и находясь слева)

Пациент на спине, мышцы расслаблены, ноги в коленях согнуты

Кончики пальцев погружаются вглубь живота синхронно с дыханием на высоте выдоха

В норме нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги или не пальпируется вовсе. Но при глубоком вдохе край печени опускается на 1-1,5 см. Таким образом, о гепатомегалии можно говорить в том случае, если печень выходит из-под края правой реберной дуги на 1 см и более. Пропальпировав печень, следует оценить состояние ее нижнего края, а именно:

1. локализацию
2. форму (острый или закругленный край)
3. консистенцию (мягкий, плотный)
4. наличие неровности, бугристости
5. болезненность при пальпации.

Полученные данные определенным образом характеризуют патологический процесс:

— Если идет воспалительный процесс в печени (острый гепатит, острое увеличение печени при застойной сердечной недостаточности) печень будет увеличена, край будет пальпироваться ниже реберной дуги, закруглен, мягкий, болезнен при пальпации

— Если в печени развивается соединительная ткань, что возможно при циррозах, хронических гепатитах, печень также будет увеличена, но край будет острым, плотный, безболезненный.

Правда нужно помнить, что ложное впечатление о гепатомегалии складывается при эмфиземе легких и поддиафрагмальных абсцессах.

Возвращаясь к болям в области печени, следует сказать, что болезненность при пальпации области печени может быть обусловлена воспалением желчного пузыря, а вовсе не печени. Специфические симптомы, выявляемые при пальпации желчного пузыря изложены в учебнике.

Подготовка к УЗИ печени:

За три дня до исследования пациенту рекомендуется исключить из питания молоко, черный хлеб, фрукты и овощи и другие продукты, способствующие газообразованию.

При наклонности к метеоризму – ферментные препараты – фестал и адсорбенты – активированный уголь.

Вечером накануне исследования и утром в день исследования очистительные клизмы, но, если исследование необходимо провести цито, то его проводят без подготовки.

УЗИ в диагностике заболеваний печени:

Толщина правой доли до 13,5 см ( в среднем 105+15мм) по срединно-ключичной линии

Толщина левой доли до 8,2 см (83+ 1,7 мм) по срединной линии

Эхогенность (норма – гомогенная и равномерная)) – гипоэхогенная, гиперэхогенная

Диаметр нижней полой вены до 25 мм, диаметр воротной вены до 14 мм,

печеночной вены до 10 мм. Холедох в норме до 8 мм, селезеночная вена – до 8 мм.

Следует понимать, что врач УЗИ при исследовании печени определяет ее передне-задний размер, располагая датчик по краю реберной дуги или на тот участок печени, который выходит из-под края правой реберной дуги. При этом можно оценить следующие параметры печени: размеры правой и левой доли, эхогенность, диаметр нижней полой вены, диаметры воротной и печеночной вены, диаметр холедоха.

Дата добавления: 2014-01-06 ; Просмотров: 7631 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Различают типичные (анатомические) и атипичные резекции печени.

При анатомической резекции печени непременный момент техники операции — перевязка магистральных сосудов и протоков в портальных и кавальных воротах печени, а само разделение паренхимы печени производится по малососудистым зонам — портальным фиссурам.

Атипичные резекции выполняют без строгого учёта внутриорганной архитектоники сосудов и протоков и предварительной перевязки сосудисто-секреторной ножки. Основной момент такой операции — гемостатический шов или внутрипаренхиматозная перевязка сосудов и протоков.

При хирургическом лечении доброкачественных опухолей (прежде всего гемангиом) и небольших размерах образований применяются главным образом атипичные периопухолевые резекции печени, позволяющие максимально сохранить здоровую паренхиму органа. Техника операции заключается в разделении паренхимы практически по краю опухоли с лигированием и клипированием сосудисто- секреторных элементов по линии резекции (рис. 59-17, 59-18).

Рис. 59-17. Использование кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора (CUSA) для разделения паренхимы в ходе резекции печени.

Рис. 59-18. Применение клипатора при разделении паренхимы во время резекции печени.

Для предупреждения операционной кровопотери при таких операциях обычно используется приём Pringle — блокада афферентных путей кровоснабжения печени (печёночной артерии и воротной вены) путём наложения турникета или сосудистого зажима на гепатодуоденальную связку.

В хирургии злокачественных опухолей печени стандартом признаны анатомические резекции печени, к которым относятся как обширные резекции, так и резекции ограниченного объёма (сегментэктомии и бисегментэктомии).

Рассмотрим более подробно технику и особенности выполнения обширных анатомических резекций печени, так как этот метод наиболее сложный, но и наиболее востребованный в хирургии опухолевого поражения печени.

К обширным резекциям печени относят резекции, предусматривающие удаление 3 и более сегментов печени, а именно гемигепатэктомию и расширенную гемигепатэктомию. При этом выполнение левосторонней гемигепатэктомии влечёт за собой удаление 35%, правосторонней — 65%, а право- или левосторонней расширенной гемигепатэктомии — до 70-80% объёма органа.

Для описания анатомических резекций печени за рубежом используют 2 классификации (табл. 59-5) — Голдсмита-Вудберна (1957) и Куино (1957). Следует отметить, что по классификации Голдсмита-Вудберна понятие «сегмент» соответствует 2 сегментам в классификации Куино.
Так, «правосторонняя трисегментэктомия» по номенклатуре Голдсмита-Вудберна означает удаление правого заднего, правого переднего и левого медиального сегментов, что соответствует удалению 6 сегментов по классификации Куино (IV, V, VI, VII,VIII±I). В практическом отношении удобной и широко используемой отечественными хирургами является классификация B.C. Шапкина (1967), представляющая собой модификацию классификации Куино.

Таблица 59-5. Классификация резекций печени (американская и европейская)

Классификация обширных резекций печени (по B.C. Шапкину, 1967).

• Гемигепатэктомия правосторонняя (удаление сегментов 5, 6, 7, 8).
• Гемигепатэктомия левосторонняя (удаление сегментов 2, 3, 4±1).
• Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 5, 6, 7, 8, 4±1).
• Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 2, 3, 4, 5, 8±1).

Выполнение обширных анатомических резекций печени показано при первичных злокачественных опухолях и отсутствии цирроза (наличии компенсированного цирроза), при метастатическом поражении печени, а также доброкачественных опухолях печени больших размеров, практически замещающих объём анатомической доли.

Техника выполнения обширных анатомических резекций печени включает несколько основных этапов:

• рациональный доступ;
• мобилизацию удаляемой части печени;
• временную или постоянную окклюзию афферентных сосудов печени;
• рассечение печёночной паренхимы;
• лигирование внутрипечёночных сосудов и протоков;
• перевязку печёночной вены;
• гемостаз раневой поверхности печени.

Наиболее удобным доступом практически для всех операций на печени в настоящее время признаётся двухподрёберный с вертикальным продолжением и иссеченем мечевидного отростка. В сочетании с ретракторами рёберных дуг он позволил отказаться от достаточно широко применявшегося ранее торакоабдоминального доступа. В ряде случаев достаточным оказывается разрез в правом подреберье по Рио-Бранко или Черни.

Ревизия органов брюшной полости, выполняемая в начале операции, помимо визуальной и пальпаторной оценки должна включать применение интраоперационного УЗИ. Данный метод позволяет уточнить размеры новообразования печени, его взаимоотношения с магистральными сосудистыми структурами, а также выявить возможные дополнительные очаговые образования в печени, не обнаруженные при дооперационном обследовании. На завершающем этапе операции УЗИ позволяет проконтролировать состояние основных сосудистых структур и печёночных протоков для исключения их возможного повреждения в ходе резекции.

Первый этап резекции — широкая мобилизация удаляемой доли печени — осуществляется путём пересечения круглой связки, рассечения серповидной, треугольной и коронарной связок вплоть до выделения нижней полой вены (рис. 59-19, 59-20).

Рис. 59-19. Начало мобилизации правой доли печени во время правосторонней гемигепатэктомии.

Рис. 59-20. Этап мобилизации правой доли печени: выделена нижняя полая вена, пересечены короткие печёночные вены.

Применяются как воротный, так и фиссуральный методы выполнения обширных анатомических резекций печени. При воротном методе лигирование элементов портальной ножки удаляемой доли печени осуществляют первым этапом, а рассечение паренхимы производят по появляющейся чёткой линии демаркации.

Элементы глиссоновых футляров могут выделяться как внепечёночно, что технически выполняется легче при открытых воротах печени, так и внутрипечёночно единым блоком (рис. 59-21).

Рис. 59-21. Выделение правой печёночной ножки блоком при правосторонней гемигепатэктомии.

При первом методе выделяют, последовательно пересекают и перевязывают соответствующие удаляемой доле печени ветви печёночной артерии и воротной вены, печёночный проток (рис. 59-22).

Рис. 59-22. Раздельное лигирование элементов правой печёночной ножки при правосторонней гемигепатэктомии.

При выделении глиссоновых футляров единым блоком используют передний (чресфиссуральный) или задний (со стороны ворот печени) доступы. При фиссуральном методе резекции глиссоновы футляры выделяют после разделения паренхимы по линии фиссуры до уровня ворот печени. Недостаток такого метода резекции — необходимость выключения из кровообращения обеих долей печени (приём Прингла), что неблагоприятно при циррозе и дистрофических изменениях паренхимы.

Необходимый этап операции при первичном раке и метастатическом поражении — лимфодиссекция ворот печени.

Для разделения паренхимы печени применяют различные способы — от пальцевого разделения (дигитоклазии) или использования тупой части хирургических инструментов до современных технических средств — ультразвукового диссектора, струйного или гармонического скальпеля.

Контроль интраоперационного кровоточения — один из основных моментов техники обширных анатомических резекций, от него в значительной степени зависит непосредственный результат операции. Частота наиболее тяжёлых послеоперационных осложнений, таких как острая печёночно-почечная и полиорганная недостаточность, напрямую зависит от массивности интраоперационной кровопотери.

Наиболее распространённым способом уменьшения объёма кровопотери служит приём Прингла (рис. 59-23).

Рис. 59-23. Схема выполнения приёма Прингла при резекции печени.

Безопасно непрерывное пережатие связки в течение 1 ч, при прерывистом пережатии — до 2 ч. Однако эти временные рамки можно использовать, лишь оперируя пациентов с нормальной функцией печени. У больных с циррозом, хроническим гепатитом интраоперационная ишемия печени — один из основных факторов развития тяжёлой послеоперационной печёночной недостаточности. Именно поэтому была предложена методика дробного пережатия, чередующегося с периодами реперфузии, портальной ножки только той доли печени, на которой производится вмешательство. Данный метод при резекции правой доли печени безопасен, значительно снижает кровопотерю, не вызывает гемодинамических изменений и нарушений функционального состояния оперируемого органа.

Оптимальный способ сосудистой изоляции при стандартных обширных резекциях печени (в случаях очаговых образований небольших размеров, позволяющих свободно манипулировать в глиссоновых и кавальных воротах печени) — полная изоляция удаляемой половины печени: перевязка портальной ножки и печёночной вены до этапа разделения паренхимы печени (рис. 59-24). Объём кровопотери при этом варианте операции бывает минимальным и не превышает 1000 мл.

Рис. 59-24. Экстрапаренхиматозная перевязка правой печёночной вены при резекции печени.

Наиболее сложные ситуации возникают при опухолях печени больших размеров центральной или задней локализации, прорастающих магистральные печёночные вены, когда существует высокий риск повреждения печёночных вен или нижней полой вены, массивного кровотечения и воздушной эмболии. Объём кровопотери в таких ситуациях может превысить 5 000 — 20 000 мл. В подобных случаях для профилактики развития угрожающих жизни геморрагии используют методику полного выключения печени из кровообращения, которая заключается в пережатии гепатодуоденальной связки, а также нижней полой вены в под- и надпечёночных отделах (рис. 59-25).

Рис. 59-25. Схема полной сосудистой изоляции печени при резекции.

При больших опухолях печени, прорастающих диафрагму или нижнюю полую вену, достичь полной сосудистой изоляции органа трудно, а порой невозможно. В таких случаях рекомендуется выполнять обширную резекцию печени в условиях искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и полной остановки перфузии. Данный метод позволяет выполнять резекции печени в бескровном поле у ряда больных, которые ранее считались неоперабельными.

С использованием современных технологий и накоплением опыта за последние годы удалось значительно снизить объём кровопотери при выполнении неосложнённых обширных резекций печени. В этих случаях потеря крови не превышает 1 000 — 1 500 мл.

Однако в некоторых ситуациях вопросы профилактики массивной кровопотери до настоящего времени окончательно не решены. Это относится к локализации патологического очага в портальных и особенно кавальных воротах печени, новообразованиям печени гигантских размеров, а также к пациентам с циррозом печени при наличии портальной гипертензии и дефицита факторов свертывания крови.

При гиперваскулярных опухолях гигантских размеров (особенно гемангиомах) показано проведение в предоперационном периоде рентгенэндоваскулярной окклюзии артерий, питающих опухоль, в целях уменьшения её размеров, кровенаполнения и развития гиперкоагуляционнои реакции системы гемостаза. Следует использовать максимально удобный доступ (вплоть до торакоабдоминального) и широкую мобилизацию печени. Целесообразно применение методики полного выключения печени из кровообращения. Абсолютно необходимо использование аппаратов возврата крови типа CellSaver. Выделение и лигирование печёночной вены и коротких печёночных вен в этих случаях следует выполнять не экстрапаренхиматозно, а в процессе разделения паренхимы (рис. 59-26).

Рис. 59-26. Этап резекции печени: интрапаренхиматозная перевязка правой печёночной вены.

При циррозе печени в целях профилактики операционной кровопотери показаны проведение дооперационной коррекции системы гемостаза, анестезии с пониженными цифрами ЦВД, использование CellSaver, прецизионной техники разделения паренхимы. У больных с механической желтухой необходимо выполнение билиарной декомпрессии и коррекции системы гемостаза в предоперационном периоде. Выполнение обширных резекций печени возможно при уровне билирубина не выше 150 мкмоль/л.

При невозможности подхода в воротах печени к сосудисто-секреторной ножке в целях её лигирования показан фиссуральный метод резекции с пережатием гепатодуоденальной связки и нижней полой вены под печенью.

Снижение объёмов интраоперационной кровопотери, возможность выполнения резекций без пережатия гепатодуоденальной связки и устранение, таким образом, фактора ишемического повреждения печени, использование прецизионной техники при разделении паренхимы привели к значительному улучшению непосредственных результатов обширной резекции печени. Летальность после таких операций в последние годы у больных без цирроза печени снизилась до 2-9%. В то же время послеоперационная летальность при выполнении подобных вмешательств на фоне цирроза остаётся высокой и варьирует от 14 до 32%.

Острая послеоперационная печёночная недостаточность — одно из наиболее тяжёлых осложнений обширных резекций печени. Основные причины — низкий дооперационный функциональный резерв печени или недостаточный объём оставшейся после резекции паренхимы. Способствовать развитию печёночной недостаточности могут массивная интраоперационная кровопотеря, длительный период тепловой ишемии печени, а также продолжительный период артериальной гипотензии. При развитии прогрессирующей печёночной недостаточности должны быть исключены такие причины её возникновения, как тромбоз печёночной артерии или воротной вены, тромбоз печёночных вен или билиарная обструкция.

Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, желчеистечения и формирование наружных жёлчных свищей, правосторонних поддиафрагмальных абсцессов, реактивный правосторонний плеврит являются следствием неполного гемо- и холестаза.

Развитие острых стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки с массивными кровотечениями — одно из нередких осложнений, возникающих после обширных резекций печени. Развивается после тяжёлого течения операционного периода с массивной интраоперационной кровопотерей или длительной ишемией печени, нередко на фоне острой послеоперационной печёночной недостаточности, которая, в свою очередь, усугубляется кровопотерей.

В настоящее время в неосложнённых случаях (больные без цирроза печени недостаточным объёмом остающейся паренхимы) и при благоприятной анатомической ситуации (свободные глиссоновы и кавальные ворота печени) обширные резекции печени сопровождаются незначительным числом послеоперационных осложнений и низкой летальностью.

У больных с циррозом и выраженными дистрофическими изменениями паренхимы, при недостаточном объёме остающейся печёночной ткани, наличии серьёзных сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания проблема профилактики развития острой пострезекционной печёночной недостаточности сохраняет свою актуальность.

Именно поэтому необходим строгий отбор больных для выполнения оперативного вмешательства на основе тщательной оценки степени риска развития печёночной недостаточности. Следует дифференцированно подходить к выбору объёма резекции печени, внедрять в клиническую практику и по показаниям применять метод портальной эмболизации. Эти подходы позволяют снизить частоту развития тяжёлых форм послеоперационной печёночно-почечной недостаточности и улучшить непосредственные результаты обширных резекций печени.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

источник