Что относится к функциональным пробам печени

Одна из основных частей диагностики недугов, связанных со структурами печени, это проведение биохимического анализа крови. Анализ крови на печеночные пробы, необычайно важное исследование, позволяющее дать оценку функциональным особенностям органа, своевременно выявить возможные отклонения от нормы.

Итоги полученных анализов дают возможность специалисту установить, с каким видом патологического процесса он имеет дело – острым или же хроническим, и насколько большие масштабы поражения органа.

В случаях с нарушением здоровья и при появлении характерной симптоматики, врач может назначить проведение соответствующего анализа. При появлении таких признаков как:

  • Болевые ощущения в правом подреберье;
  • Ощущение тяжести в области расположения печени;
  • Желтушность склеры глаз;
  • Желтушность кожного покрова;
  • Выраженная тошнота независимо от приема пищи;
  • Поднятие температуры тела.

В случае, если существуют ранее дифференцированные диагнозы, такие как воспаления печени вирусного происхождения, явления застоя желчи в протоках, процессы воспалительного характера в желчном пузыре, анализ на печеночные пробы крайне необходим для контроля за заболеванием.

Показанием к необходимому проведению печеночных проб, является медикаментозная терапия, с применением сильнодействующих веществ, способных повреждать структурные единицы печени, а также при злоупотреблении спиртными напитками хронического характера.

Специалист выписывает направление на анализ печеночных проб и при возможном подозрении на сахарный диабет, при повышенном содержании железа в крови, видоизменениях структур органа на ультразвуковом исследовании и повышенном метеоризме. Показанием к анализу, являются гепатозы и ожирения печени.

Печеночные пробы, это отдельный раздел в лабораторных исследованиях. База для выполнения анализа — биологический материал – кровь.

Ряд данных, включающий в себя печеночные пробы:

  • Аланинаминотрансфераза– АЛТ;
  • Аспартатаминотрансфераза – АСТ;
  • Гамма – глутамилтрансфераза – ГГТ;
  • Щелочная фосфатаза – ЩФ;
  • Общий билирубин, а также прямой и непрямой;

Для того чтобы дать объективную оценку содержание белковых компонентов, применяли осадочные пробы в виде тимоловых и сулемовых фенолов. Ранее их использовали повсеместно компонуя с основными анализами печеночных проб, но новые методики их вытеснили.

В современных методах диагностики в лабораторных условиях, их применяют при предположении на наличие воспалений печени различной этиологии и при необратимых замещениях паренхиматозной ткани печени.

Увеличенные значения количества содержания гамма-глобулинов и бета-глобулинов, при уменьшении содержания альбуминов, указывают на наличие гепатита.

Благодаря специфическому анализу, существует возможность обозначить природу нарушения печени и дать оценку ее функциональности. Расшифровывание данных поможет более детально ознакомиться с возможным патологическим процессом.

Важно! Правильно расшифровать и назначить адекватное лечение, может только лечащий врач.

Увеличение ферментативной активности АЛТ и АСТ – дает подозрение на нарушения клеточных структур органа, из которых и транспортируются ферменты непосредственно в кровяное русло. В частоте случаев, при повышении содержания аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, можно говорить о наличии вирусных, токсических, лекарственных, аутоиммунных воспалениях печени.

Помимо этого, содержание аспартатаминотрансферазы используется как указатель для определения нарушений в миокарде.

Увеличение содержания ЛДГ и ЩФ – свидетельствует о застойных процессах в печени и связано с повреждением проводимости в протоках желчного пузыря. Это может случиться по причине закупорки конкрементами или же новообразованием, протоков желчного пузыря. Особое внимание следует обратить на щелочную фосфатазу, которая повышается при карциноме печени.

Понижение значений общего белка – может быть свидетельством различных процессов патологического характера.

Повышение глобулинов и снижение содержания других белков – свидетельствует о наличии процессов аутоиммунного характера.

Смена содержания билирубина – следствие повреждения клеток печени, указывает на нарушения в работе желчных протоков.

  1. АЛС– 0,1 – 0,68 ммольчас*л;
  2. АСТ – 0.,1 – 0,45 ммольчас*л;
  3. ЩФ – 1-3 ммольчас*л;
  4. ГГТ – 0,6-3,96 ммольчас*л;
  5. Общий билирубин – 8,6-20,5 мкмольл;
  6. Общий белок – 65-85 гл;
  7. Альбумины – 40-50 гл;
  8. Глобулины – 20-30 гл.

Помимо базовой панели показателей функциональности печени, существуют еще и нестандартные, дополнительные пробы. К ним относятся:

  • Общий белок;
  • Альбумин;
  • 5-нуклеотидаза;
  • Коагулограмма;
  • Иммунологические тесты;
  • Церулоплазмин;
  • Альфа-1-антитрипсин;
  • Ферритин.

При исследовании коагулограммы определяют сворачиваемость крови, так как факторы сворачиваемости определяются именно в печеночных структурах.

Иммунологически тесты – применяют при подозрении на первичный билиарный цирроз, аутоиммунный цирроз или же холангит.

Церулоплазимин – дает возможность определить наличие гепатолентикулярной дистрофии, а переизбыток ферритина, является маркером генетического заболевания, проявляющегося нарушением обмена железа и накоплением его в тканях и органах.

Основой правильного, адекватного лечения — достоверность полученных результатов анализов. Пациенту, прежде чем сдавать печеночные пробы, необходимо знать, какие правила необходимо соблюдать.

1. Биохимия крови проводится исключительно на голодный желудок, при этом рентгенографические и ультразвуковые исследования, должны проводиться после. В противном случае, показатели могут искажаться.

Важно! Перед, непосредственно, сдачей анализа запрещено употребление чая, кофе, спиртных напитков и даже воды.

2. Накануне перед планируемой сдачей анализа на печеночные пробы, важно отказаться от приема жирных блюд.

3. При приеме медикаментозных средств, от которых нет возможности отказаться, необходимо проконсультироваться с врачом. Отказаться следует и от физических нагрузок, а также эмоциональных стрессов. Так как это может стать причиной недостоверных результатов.

4. Забор биологической жидкости для проведения исследования, проводиться из вены.

Плохие печеночные пробы могу быть в связи с различными факторами:

  • Избыточная масса тела, ожирение;
  • Сдавливание вены при заборе крови;
  • Хроническая гиподинамия;
  • Вегетарианство;
  • Период вынашивания ребенка.

При нарушениях в показателях крови, лечащий врач может назначить дополнительные исследования, включающие в себя:

  • Общий анализ крови на глистную инвазию;
  • Ультразвуковое исследование органов в брюшной полости;
  • Рентгенографическое исследование с применением контрастного вещества;
  • Магнитно-резонансная томография печени – для выявления возможных метастазов;
  • Лапароскопия с биопсией печени – при обнаружении новообразования, необходим образец опухолевой ткани, для выяснения вида образования.

Своевременная диагностика и адекватно подобранное лечение, поможет на протяжении долгих лет поддерживать функциональность печени в норме. Исследованиями доказано, что печень способна к восстановлению, по этому здоровый образ жизни, правильное питание, достаточный отдых и отсутствие стрессовых факторов – является залогом долгого здоровья.

источник

В медицинской литературе отсутствует строгое определение термина «печеночные пробы крови» как и перечень анализов, которые к ним относятся. В настоящее время, существует большое количество лабораторных показателей, которые позволяют оценить состояние печени. Оценивая их, доктор сможет сделать вывод об активности патологического процесса, его характере и предположить причину развития заболевания. Наиболее распространенные и информативные из этих показателей можно отнести к печеночным пробам.

Многие ученые сравнивают этот орган с «химическим заводом» нашего организма. На данный момент, доктора насчитывают более 200 различных функций печени, которые обеспечивают нормальную работу организма. Их можно разделить на следующие группы:

  • Участие в переваривании пищи. Печеночные клетки вырабатывают желчь, которая необходима для усвоения жиров, уничтожения вредоносных микроорганизмов в пищевом комке и улучшения моторики кишечника. При дефиците желчи, у больного может появляться жидкий стул с примесями жира, боли в животе, повышается риск кишечных инфекций;
  • Обезвреживание токсинов (алкоголя, наркотиков, ядов и т.д.) и лекарств. Для выполнения этой задачи работает ряд жизненно необходимых ферментов – цитохромов, которые позволяют перерабатывать и выводить из организма инородные вещества. Ряд патологий могут приводить к дефициту цитохромов, задержке вышеперечисленных веществ и увеличивать вероятность отравлений;
  • Поддержание нормальной свертываемости крови. Тяжелое поражение печеночных тканей приводит к нарушению создания 4 из 13 основных факторов свертывания. В результате, у человека появляются признаки повышенной кровоточивости: появление синяков при незначительных травмах, пропотевание крови в суставы, появление красноватой окраски мочи, черного кала и рада других симптомов;
  • Удержание жидкости в пределах кровеносной системы. Одним из важнейших механизмов, предотвращающих образование отеков, является выработка белка. Его определенная концентрация притягивает на себя воду и предотвращает ее выход в подкожную клетчатку на ногах, руках и во внутренние органы;
  • Выведение продуктов разрушения кровяных клеток. В среднем, эритроцит (красная кровяная клетка, транспортирующая кислород) живет около 180 дней. Содержание их в крови превышает несколько триллионов, при этом ежедневно часть эритроцитов гибнет, а на их смену приходят новые клетки. В результате гибели клеток образуется несвязанный билирубин (данное вещество токсично для человека), который захватывается печенью и связывается с компонентами желчи, после чего выводится в полость 12-перстной кишки.

При тяжелых поражениях органа могут нарушаться все вышеперечисленные функции, однако на ранних стадиях заболеваний, чаще всего страдают только 1-2 из них. При этом внешние признаки болезни отсутствуют или выражены очень слабо. Чтобы своевременно обнаружить начинающиеся изменения, можно воспользоваться рядом лабораторных исследований.

Как уже упоминалось выше, не существует универсального обследования на печеночные пробы. Показатели, отражающие работу печени, определяются в ходе различных процедур. Поэтому для оценки состояния органа, необходимо сдать три основных анализа:

  • Развернутый биохимический анализ крови;
  • Коагулограмму;
  • Общий анализ мочи (сокращенно — ОАМ).

Первое исследование позволяет выявить патологический процесс, предположить его причину и проверить работу некоторых функций, таких как создание веществ (белка, альбуминов) и выведение билирубина из организма. Назначение коагулограммы необходимо для диагностики нарушений в свертывающей системе и определения риска повышенной кровоточивости.

Общий анализ мочи используется с целью исключения тяжелых заболеваний почек. Так как при повреждении почечного фильтра также могут происходить значительные потери белка, возникать отеки и другие симптомы, общие с болезнями печени, ОАМ обязательно проводят всем пациентам.

Исследование рекомендуется проводить утром, на голодный желудок. За 3 дня до процедуры необходимо исключить алкоголь в любых его вариантах. В течение 3-х часов перед забором крови необходимо отказаться от курения и занятий интенсивными физическими нагрузками (спортивные тренировки, бег, утренняя зарядка и т.д.). По возможности, следует избегать стресса и нервного перенапряжения.

Если сдать кровь утром не получается, допустимо проведение процедуры в дневное время. Однако при этом, следует соблюсти следующие условия:

  • Время от последнего приема пищи – не менее 4-х часов;
  • Накануне обследования также рекомендуется избегать физические и эмоциональные перегрузки, не курить;
  • Следует отказаться от приема кофеин-содержащих или тауриновых напитков: любых энергетиков, кока-колы, кофе, крепкого чая. Воду пить можно без ограничений.

Корректировать диету только для исследования и отменять какие-либо лекарственные препараты без предварительной консультации с доктором не рекомендуется – это может повлиять на результат и исказить реальную картину.

Чтобы правильно сдать мочу на исследование нужно придерживаться ряда простых рекомендаций:

  1. Непосредственно перед забором анализа необходимо подмыться в душе. Данная рекомендация актуальна как для женщин, так и для мужчин;
  2. Стартовую порцию мочи (первые 3-5 секунд от начала мочеиспускания) следует пропустить мимо баночки. Несоблюдение этого правила может привести к обнаружению повышенного количества белка, эпителия или клеток;
  3. Баночку следует приобрести в аптеке – это гарантирует отсутствие в ней бактерий, чужеродных белков или других примесей;
  4. Каких-либо ограничений в диете или изменение образа жизни для получения точного результата не требуется.

Заболевания или поражения органа токсическими веществами неизменно отражаются на состоянии его клеток и выполнении функций. Наиболее информативные показатели, которые позволяет оценить состояние печеночных тканей, норма печеночных проб перечислены в таблице ниже.

  • Общий -5-22 мкмоль/л;
  • Свободный (несвязанный, неконьюгированный) 3,3-12 мкмоль/л;
  • Связанный (коньюгированный) 1,6-6,7 мкмоль/л.

Один из основных показателей жирового обмена в организме. Выработка различных видов холестерина происходит в печени. Поэтому снижение его количества ниже нормальных значений, является косвенным признаком повреждения этого органа.

Увеличение содержания общего холестерина может быть при большом количестве заболеваний, в том числе при наличии застоя желчи внутри протоков печени или в желчном пузыре, наличии жирового перерождения печени.

Количество общего белка отражает способность печени создавать сложные химические соединения. Альбумины – являются одной из разновидностью белков, обладающих небольшой массой, но при этом большим количеством функций, в частности: транспорт питательных веществ, удержание жидкости в сосудах.

Следует помнить, что снижение их количества может быть также связано с поражением почечного фильтра, поэтому для проведения правильной диагностики, необходимо также выполнить ОАМ.

Показатели пробО чем свидетельствуют?
Билирубин – это продукт распада кровяных клеток, который в норме захватывается печенью из крови и выводится через желчные пути. Повышение его количества свидетельствует о наличии проблемы в этой системе:
  • Повышение только непрямой фракции – признак избыточного распада эритроцитов (кровяных клеток);
  • Повышение только прямой фракции свидетельствует о застое желчи внутри печени или в желчевыводящих путях (протоках и желчном пузыре)
  • Повышение обоих фракций, чаще всего, является признаком поражения печени.
Ферменты-трансаминазы:
  • АЛТ 8-41 Е/л;
  • АСТ 7-38 Е/л.
У здорового человека, эти ферменты находятся только внутри клеток внутренних органов. Повышение трансаминаз и наличие других признаков повреждения печени нередко является признаком разрушения печеночных клеток.
Щелочная фосфатаза (ЩВ)
  • 29-120 Е/л или
  • 0,5-2 мккат/л.
Данные ферменты, как правило, свидетельствуют о наличии застоя желчи, как внутрипеченочном, так и внепеченочном.
Гамма-глутаминтранспептидаза (ГГТП) Менее 60 Е/л.
Общий холестерин 3,1-5,0 ммоль/л
Общий белок 65-86 г/л
Альбумины

  • 35-56 г/л Или
  • 50-60% от количества общего белка
Протромбиновый индекс (ПТИ) 80-100%Данные показатели отражают способность крови к свертыванию, с помощью ряда специальных белков – факторов свертывания. Так как на фоне заболеваний снижается выработка некоторых факторов — увеличивается время свертывания, и изменяются показатели коагулограммы.
Фибриноген
  • 2-4 г/л Или
  • 200-400 мг%
Частичное активированное тромбопластиновое время (АЧТВ) 25-37 секунд
БелокСнижение уровня белка и развитие отеков может наблюдаться не только на фоне заболеваний пищеварительной системы, но и при повреждении почечного фильтра. Поэтому для исключения данной группы патологий необходимо всегда выполнять ОАМ

Проанализировав вышеуказанные показатели можно сделать однозначный вывод о наличии или отсутствии патологии. Также расшифровка печеночных проб может помочь определить, какие функции органа нарушены и насколько выражены эти нарушения. Однако уточнить диагноз и вид заболевания можно только дополнительными методами обследования.

Патологические изменения в анализах можно принципиально разделить на три варианта. Первый – свидетельствует о повреждении и разрушении печеночных клеток. Второй вариант позволяет обнаружить нарушение основных функций органа, таких как синтез жизненно-необходимых веществ, переработка токсинов и лекарственных веществ, захват и выведение из организма билирубина. Последний возможный вариант изменений может указывать на наличие застоя желчи внутри протоков печени, или в желчном пузыре.

Следует помнить, что печеночные пробы – это неспецифические показатели, которые могут изменяться при различных заболеваниях. Поэтому их необходимо оценивать в комплексе с другими данными: жалобами человека, состоянием системы пищеварения, окраской стула и мочи.

Ниже перечислены возможные патологические изменения в результатах и принципы их расшифровки.

В первую очередь, о данном процессе свидетельствуют повышенные показатели печеночных ферментов, которые в норме, присутствуют в крови в достаточно ограниченном количестве. Также, вследствие повреждения тканей страдают другие функции, в первую очередь – захват и выведение билирубина.

Из-за разрушения клеток, в кровь выходит связанный билирубин – повышается его коньюгированная (связанная фракция). Вследствие нарушения захвата несвязанного билирубина, из-за снижения количества функционирующих клеток – повышается непрямая (неконьюгированная, несвязанная) фракция.

Таким образом, признаками повреждения тканей и поражения клеточных структур является:

  • Повышение уровня АЛТ;
  • Увеличение концентрации АСТ;
  • Рост показателей общего билирубина, его связанной и несвязанной фракций.

При этом человека совсем не беспокоят симптомы заболевания. Только при высокой активности патологии, появляется пожелтение склер глаз и кожи, при отсутствии сильного загара. Может отмечаться более интенсивное окрашивание кала в темно-коричневый цвет и потемнение мочи (до светло-коричневого или даже «пивного» цвета). Болей, отеков и дискомфорта в животе, как правило, нет.

Когда патологический процесс приводит к неспособности печени адекватно выполнять свои задачи, у человека возникает целый комплекс различных симптомов и изменений в лабораторных анализах. Наиболее значимыми в диагностике являются следующие признаки:

Концентрация белка в моче менее 0,3 г/сут или менее 0,14 г/л

ПоказательКлинический симптом
Увеличение общего и несвязанного или неконьюгированного билирубина
  • Потемнение мочи;
  • Более интенсивная окраска кала;
  • Появление желтого оттенка склер глаз и кожи.
Уменьшение концентрации в крови общего белка и альбуминов
  • Появление мягких отеков в любых частях тела. Отеки могут быть очень массивными, жидкость помимо подкожной клетчатки нередко скапливается в полости живота, грудной полости и околосердечной сумке;
  • Появление на коже сосудистых «звездочек» — небольших кровоизлияний, напоминающих лопнувшие капилляры. Возникают из-за нарушения утилизация половых гормонов.

Снижение уровня ПТИ, фибриногена, АЧТВ

Повышенная кровоточивость, в том числе из десен, со слизистой носа, на коже и во внутренних органах (включая кишечник и желудок). Признаками кровотечения из пищеварительного тракта могут служить:

  • Кал черного цвета со зловонным запахом, при условии отсутствия приема перед этим активированного угля, препаратов висмута и других красящих веществ;
  • Рвота с примесью крови или цвета «кофейной гущи»;
  • При кровотечении из нижних отделов кишечника в стул может быть равномерно смешан с кровью темно-алого цвета;
  • При выделении крови из геморроидальных узлов кал остается неизмененным, но при этом поверх него или на туалетной бумаге остается кровяной след.
Отсутствие белка в ОАМ и высокие печеночные пробы позволит подтвердить наличие проблем с печенью или с питанием, при низкой концентрации белка в крови. Однако присутствие небольшой концентрации белковых соединений в моче не всегда исключает печеночную патологию и требует изучения других показателей таблицы печеночных проб.

Причиной внутрипеченочного застоя, чаще всего, становится разрастание соединительной ткани вместо нормальной печеночной ткани. Соединительнотканные волокна восполняют объем пораженной части органа, однако они не могут выполнять ни одну из его функций. Дополнительно они сдавливают имеющиеся желчные протоки и нарушают из них отток, что приводит к «пропотеванию» компонентов желчи через стенки желчных сосудов в кровь.

Признаками этого патологического состояния является ряд повышенных печеночных проб:

  • Увеличение содержания общего холестерина;
  • Повышение концентрации ГГТП, ЩВ;
  • Значительное повышение концентрации общего и связанного билирубина.

Выраженный застой желчи неизменно сопровождается интенсивным зудом, из-за отложения связанной фракции билирубина в коже. Однако следует помнить, что нарушение оттока может быть также связано с болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Пониженные или повышенные печеночные нормы не позволяют точно определить причину заболевания. С этой целью, необходимо назначение дополнительных диагностических процедур. К ним относится ряд анализов и инструментальных методик, которое позволят исключить наличие гепатитов, наследственных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова), циррозов, поражений сосудов органа и онкологических заболеваний.

Чаще всего, для выяснения причины патологии рекомендуется проведение следующих исследований:

Исключение вирусных инфекций, поражающих ткани органа.

Исключение врожденных нарушений обмена меди в организме (болезни Вильсона-Коновалова), которое приводит к быстропрогрессирующему циррозу.

Рекомендуется при отсутствии явной причины нарушения работы печени. Позволяет исключить наличие ряда аутоиммунных заболеваний (в том числе первичного билиарного цирроза), при которых организм начинает разрушать здоровые клетки человека.

Входит в стандарт обследования. УЗИ необходимо для определения структуры и размеров печени, наличия свободной жидкости в брюшной полости, измерения размеров селезенки.

Проведение данного исследования абсолютно безопасно для человека, однако требует определенной подготовки. За 3 дня до УЗИ человеку следует отказаться от пищи, богатой клетчаткой (сырые овощи и фрукты, крупы грубого помола, свежий хлеб).

Обследование выполняется натощак (перед ним – 8 часов голода), воду пить разрешается.

Позволяет определить состояние тканей органа, наличие очагов разрастания соединительной ткани, развитие цирроза.

Данное исследование необходимо для установки окончательного диагноза, при подозрении на развитие цирроза или онкологического заболевания.

Биопсия – это операция, которая требует полноценной подготовки от человека, включающей комплексное обследование его состояния, определение группы крови и резус фактора, состояния свертывающей системы.

После выполнения обезболивания, пункционной иглой берется небольшой участок ткани органа для исследования под микроскопом. Как правило, введение иглы контролируется ультразвуковым аппаратом.

Результат готовиться в течение 1-2 недель.

Цель назначенияПринцип проведения
Для выполнения анализов достаточно взятия небольшого количества венозной крови. При этом время суток и связь с приемом пищи не важны, для получения достоверного результата.
Фиброскан (или эластография) выполняется по тем же принципам, что и ультразвуковое исследование, однако не требует какой-либо подготовки от пациента. Среднее время проведения – 20 минут.

Окончательный перечень исследований, необходимых для конкретного пациента, определяет лечащий врач. Он может дополняться различными вариантами исследований, такими как проведение пробы Реберга (для оценки состояния почек и исключения гепаторенального синдрома), сцинтиграфии, компьютерной и магнитно-резонансной томографий.

Существует два принципиально отличающихся варианта. Первый – бесплатный, в рамках бесплатных услуг, предоставляемых на основе обязательного медицинского страхования (ОМС). Для этого необходимо обратиться к участковому терапевту, который после комплексного обследования, при подозрении на заболевание органов гепато-билиарной системы, направит вас на дообследование.

Второй вариант – сдать анализы, что входят в печеночные пробы, в частных лабораториях. К сожалению, следует отметить, что этот вариант намного проще и быстрее. Однако перед этим рекомендуется проконсультироваться с доктором, который определит перечень показателей, необходимых конкретно для вас.

Любой доктор, включая вашего участкового врача знает нормы анализов и не имеет права в предоставлении медицинской помощи. Для получения консультации – достаточно записаться к нему на плановый прием.

В настоящее время, любая лаборатория тщательно соблюдает все нормы забора крови, использует исключительно одноразовый инструментарий, медицинский персонал проходит периодическое комплексное обследование. Соответственно вероятность инфицирования пациента минимальна. Вреда от уменьшения объема крови в организме, вследствие забора небольшого количества на исследование, быть не может.

источник

1. Функциональные печёночны пробы. Расшифровка обозначений, показатели нормы.

2. Билирубин – причины гипербилирубинемии (видео).

3. Альбумин – причины отклонения от нормы.

4. Печёночные ферменты – причины повышения показателей.

5. Печёночные пробы увеличены – интерпретация

6. Как правильно сдать кровь на печёночные пробы. Причины ложных результатов.

Печёночные пробы — это комбинация определённых биохимических тестов.

Цель проведения печёночных проб:

  • Скрининг болезней печени и билиарного тракта (желчевыводящих протоков, желчного пузыря) в рамках диспансеризации;
  • Оценка тяжести состояния пациента с гепато-билиарной патологией;
  • Оценка эффективности терапии острых заболеваний печени и билиарного тракта;
  • Мониторинг хронических заболеваний печени и билиарного тракта.

Ни один из «печёночных» тестов не является строго специфичным для печени – есть много других болезней, при которых результаты данных проб отличны от нормы.

По рекомендациям Международной федерации клинической химии в развёрнутую панель печёночных проб могут включаться тесты на:

  • Общий белок.
  • Белковые фракции.
  • Факторы свёртывания крови.
  • Желчные кислоты.

В данной статье говориться об обязательных печёночных скрининг-пробах.

Желтый пигмент, продукт катаболизма гемоглобина, образуется в результате гибели эритроцитов. Ежедневно в кровь здорового человека поступает до 300 мг неконъюгированного (непрямого) токсичного, нерастворимого в воде билирубина, который поступает в печень, конъюгируется глюкуроновой кислотой и становится нетоксичным, водорастворимым прямым билирубином. Последний выделяется с желчью в кишечник, проходит ряд превращений и выводится из организма.

Общий BIL-T билирубин = неконъюгированный ID-BIL + прямой D-BIL

Увеличение концентрации общего билирубина в крови >30-50 мкмоль/л сопровождается жёлтым окрашиванием кожи и слизистых – желтухой. Но гипербилирубинемия встречается не только при патологии печени и желчевыводящих путей – желтухой сопровождаются и другие болезни.

Частые причины увеличения концентрации общего билирубина в крови

Гепатит острый/хронический.
Цирроз печени.
Токсическое повреждение клеток печени (алкоголь, лекарственные средства, яды).
Метастазы раковой опухоли в печень.
Первичный рак печение.
Сердечная недостаточность (гибель клеток печени происходит из-за гипоксии).

Желчнокаменная болезнь.
Рак головки поджелудочной железы.

Образование слишком большого количества непрямого билирубина из-за массовой гибели эритроцитов.

Гемолитическая анемия.
Желтуха новорожденных.
Наследственные аномалии обмена веществ.

В крови содержится много различных белков (иммуноглобулины, ферменты, факторы свёртывания и др.). Альбуминовая фракция составляет до 60% всех плазменных белков крови. Альбумины – транспортные белки — синтезируются в печени из аминокислот. Снижение концентрации альбуминов может указывать как на болезни печени, так и на другие патологические процессы. Альбумины поддерживают объём и плотность циркулирующей крови, предотвращают появление отёков. Асцит (скопление отёчной жидкости в брюшной полости) – может быть проявлением печёночной недостаточности.

Причины изменения концентрации альбуминов в плазме крови

Причина гипербилирубинемииЗаболевание
Клетки печени не способны конъюгировать или выделять в желчные протоки билирубин.

Неспособность клеток печени к нормальному синтезу альбуминов.

Хронический гепатит.
Цирроз печени.

Алиментарный дефицит аминокислот в организме из-за неправильного питания, патологии ЖКТ, нарушения всасывания аминокислот.

Безбелковая диета.
Болезнь Крона.
Голодание.

Болезни почек (нефротический синдром).
Нефропатия беременных.
Хроническая почечная недостаточность.

Механическое «протекание» альбуминов из плазмы в ткани.

Сгущение крови (концентрация альбуминов повышается).

Нарушение питьевого режима, обезвоживание.
Приём анаболических стероидов.

Разжижение крови (концентрация альбуминов снижается).

Нарушение питьевого режима, гипергидратация.

В больших концентрациях содержатся внутри клеток печени и билиарного тракта, а также (в разной мере) в клетках других органов. Внутриклеточные ферменты катализируют (ускоряют) специфичные биохимические реакции в клетке, но не работают вне её. В норме они поступают в кровь мизерными долями после естественного физиологического отмирания клеток. Патологическое разрушение органов и массовая гибель клеток сопровождается выбросом огромного количества активных ферментов в кровоток.

Хотя АЛТ, АСТ, ГГТ и ЩФ называют «печёночными» ферментами, повышение их концентрации в крови не всегда указывает на болезни печени. Например, АСТ в больших количествах содержится в миокарде, поэтому индикатором повреждения гепатоцитов правомерней считать АЛТ. Известные внепечёночные источник ГГТ – почки и поджелудочная железа.

Щелочных Фосфатаз много в костях, в мембранах клеток кишечника, в плаценте.

Преходящее умеренное повышение активности ЩФ у женщин в последнем триместре беременности считается вариантом нормы.

Причины увеличения активности АЛТ (АСТ) в крови

Причины снижения/повышения альбуминовЗаболевание

Острый вирусный гепатит.
Острый токсический гепатит (алкогольный, лекарственный и т.д.)
Острая печёночная недостаточность по причине кардиогенного шока.
Цирроз печени.
Хронический гепатит.
Первичный/метастатический рак печени.
Мононуклеоз.

Повреждение/гибель любых других органов и тканей.

Причина повышения АЛТ(АСТ)Заболевание
Гибель клеток печени.Тяжёлые травмы/операции.
Тяжёлый инфаркт миокарда (уровень АСТ выше АЛТ).
Инсульт.
Болезни мышц.

Разрушение/повреждение клеток печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Острый гепатит различного генеза.
Мононуклеоз.
Желчнокаменная болезнь. Первичный/метастатический рак печени.

Рак поджелудочной железы.
Панкреатит.
Диабет.

Алкоголизм.
Лекарственная интоксикация.

Причины увеличения активности ЩФ в крови

Разрушение/ повреждение клеток печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Желчнокаменная болезнь. Первичный/метастатический рак печени.
Гепатит острый вирусный.
Токсический гепатит.
Хронический активный гепатит.
Цирроз печени.
Мононуклеоз.

Разрушение/ повреждение костной ткани

Болезнь Педжета.
Переломы костей.
Первичные опухоли костей.
Метастазы в кости.
Гиперпаратиреоз.
Диффузный токсический зоб.

Обозначения:
> — незначительное повышение
>> — умеренное повышение
> / >> — незначительное или умеренное повышение
>>> — высокое повышение (в десятки, иногда сотни раз)

Функциональные печёночные пробы проводят в рамках биохимического анализа крови.

Подготовка пациента:
Специальных ограничений в рационе питания перед проведением исследований нет.
Кровь на анализ сдаётся утром, строго натощак (после сна не пить, не есть, не курить).
Чтобы избежать ложно-высоких показателей ГГТ следует прекратить приём алкоголя за 3 суток до сдачи крови (алкоголь стимулирует выработку этого фермента).

Требования к образцу крови на печёночные пробы:
Для анализа берут 5 мл венозной крови.
Во избежание ложно-высокого показателя альбуминов, жгут перед забором крови накладывают не более чем на 1-2 мин.
Во избежание ложно-низких показателей билирубина, образец крови хранят и транспортируют в темноте (под действием света билирубин разрушается).

Повреждение печени и изменение активности печёночных ферментов могут вызывать многие лекарства.

  • Антибиотики (особенно противотуберкулёзные препараты).
  • Парацетамол.
  • Аспирин.
  • Антидепрессанты.
  • Барбитураты.
  • Фенитоин.
  • Пероральные контрацептивы.
  • Цитотоксические препараты (химиотерапия).
  • и многие др.

Перед сдачей крови на печёночные пробы пациент, регулярно принимающий лекарства (от диабета, гипертонии, средства гормонозаместительной терапии и др.) должен сообщить об этом врачу-лаборанту.

Функциональные печёночные пробы – скрининговые диагностические тесты, призванные выявлять признаки патологии печени и билиарного тракта. Одних этих тестов недостаточно для вынесения окончательного диагноза.

Показатели печёночных проб отличны от нормы? Для выяснения причины обратитесь к ВРАЧУ — он назначит индивидуальное дополнительное обследование, уточнит диагноз, выберет лечение.

источник

Под функциональными пробами печени понимают в основном биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур этого органа. Прежде всего, данный факт касается больных с острыми и хроническими заболеваниями печени, как предполагаемыми, так и доказанными. Гепатоциты страдают при эстремальных состояниях, таких как инфаркт миокарда, инсульт, операции, обширные травмы, острые инфекции, отравления, ожоги. Появилась многочисленная группа носителей вирусов гепатита, привлекающая к себе большое внимание. Наконец, находят более широкое распространение массовые профилактические обследования здорового населения с помощью биохимических методов. Во всех случаях перед практическим врачом возникает несколько задач:

1) какие функциональные пробы назначить в данной ситуации;

2) однократно или повторно, и в какие сроки их необходимо выполнять;

3) как интерпретировать полученные результаты.

Объём проводимых анализов больных определяется конкретными задачами. Функциональные исследования гепатобилиарной системы выполняются по общепринятой программе, в которую включено обязательное изучение следующих компонентов сыворотки крови:

4. ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

В большинстве случаев заболеваний печени этиологический фактор остаётся за рамками исследований, и клинические биохимики уточняют характер поражения, основываясь на принципах синдромальной диагностики. Основные патологические процессы объединяют в лабораторные синдромы с учётом индикаторных тестов:

2) холестаза (внутри- и внепечёночного);

3) гепатодепрессии (печёночно-клеточной недостаточности, малой недостаточности печени, недостаточности синтетических процессов);

6) регенерации и опухолевого роста.

При подозрении на конкретную патологию учитываются основные биохимические синдромы, характерные для данного заболевания. За основу берётся стандартная программа функционального обследования, но по каждому случаю исследуется не менее двух тестов.

Возникает при повреждении клеток печени и протекает на фоне выраженного нарушения целостности мембран гепатоцитов и их органелл, приводящих к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Подвергающаяся цитолизу клетка чаще сохраняет свою жизнеспособность; если же она погибает, то говорят о некрозе.

При патологии гепатоцитов ферменты, освобождающиеся из них, быстро оказываются в плазме крови, так как клетки печени имеют прямой контакт с интерстициальным и внутрисосудистым пространством, кроме того, проницаемость стенок капилляров в этом органе высока.

Главные биохимические сдвиги отмечаются в общих путях катаболизма. Страдает окислительное фосфорилирование, в результате падает уровень АТФ, изменяется концентрация электролитов. Дисбаланс последних отражается на степени проницаемости клеточных мембран. Длительное угнетение синтеза АТФ приводит к дефициту энергии, повреждению синтеза белка, мочевины и гиппуровой кислоты, наблюдаются изменения в липидном и углеводном обменах.

Важную роль в прогрессировании этого состояния играют лизосомы, которые разрушаются из-за распада мембранных структур, и в цитозоль выходят гидролитические ферменты.

Данный лабораторный синдром чаще встречается при остром вирусном гепатите и других острых повреждениях печени (лекарственных, токсических), хронических активных гепатитах, циррозах, при быстро развивающейся и длительной подпечёночной желтухе.

Биохимическая лабораторная диагностика синдрома цитолиза:

1. Повышение активности индикаторных ферментов: АсАТ, АлАТ, ЛДГ и её изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5; а также фруктозо-1-фосфат-альдолазы, сорбитолдегидрогеназы, орнитинкарбамоилтрансфера-зы, альдолазы, глутамат-ДГ, сукцинат-ДГ.

2. Гипербилирубинемия за счёт конъюгированной формы.

Например, при остром вирусном гепатите в течение всего продромального периода отмечается повышенная активность трансаминаз. В организме человека эти энзимы с участием активной формы пиридоксина осуществляют перенос аминогруппы с донорской аминокислоты на акцептор – α-кетокислоту без промежуточного образования аммиака. Этот процесс был открыт российскими учеными Браунштейном и Крицман в 1937 году.

Переаминирование обеспечивает синтез и распад аминокислот в тканях с образованием α-кетокислот, которые являются метаболитами цикла лимонной кислоты и служат источником энергии. В практической медицине определяют активность аспартатаминотрансферазы (глутаматоксалоацетаттрансаминазы) (АсАТ) и аланинаминотранс-феразы (глутаматпируваттрансаминазы) (АлАТ).

В тканях организма человека эти биокатализаторы представлены широко. Как АлАТ, так и АсАТ, регистрируются в печени, скелетной мускулатуре, нервной ткани, почках, в меньших количествах – в лёгких, поджелудочной железе и селезёнке. АсАТ состоит из двух изоэнзимов, которые составляют две основные формы фермента – митохондриальную (м-АсАТ) и растворимую, содержащуюся как в митохондриях, так и в цитозоле (ц-АсАТ). АлАТ присутствует в клетках также в форме двух изомеров – цитозольного и митохондриального, но последний является нестабильным и содержание его низкое.

Активность аминотрансфераз при ОВГ повышается в ранние сроки – за 1-4 недели ещё до появления желтухи – и с большим постоянством. Указанная проба широко применяется при обследовании лиц, пребывавших в очаге инфекции, так как при безжелтушной форме заболевания интенсивность работы этих энзимов растёт. Пик ферментативной активности, отмечаемый за 7-10 суток до обнаружения максимального количества билирубина, в основном совпадает с манифестацией у больного желтухи и нередко соответствует более тяжёлому клиническому проявлению недуга. В этот период скорость трансаминирования в 10-100 (чаще всего в 20-50 раз) превышает нормальные цифры.

Соотношение величин АсАТ/АлАТ часто указывает на природу повреждения клеток печени. Гепатоцит содержит больше АсАТ, чем АлАТ, но первый фермент находится и в цитозоле, и в митохондриях, а второй – только в цитоплазме. При ОВГ первично страдают клеточные мембраны с развитием гиперферментемии, и в кровь попадает больше плазматических энзимов, чем митохондриальных. Поэтому в сыворотке крови активность АлАТ выше по сравнению с АсАТ. В результате в начале инфекционного гепатита коэффициент Де Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ) становится значительно меньше 1.

Через несколько суток после появления желтухи интенсивность переаминирования быстро снижается, и это предшествует нормализации уровня билирубина и других метаболических показателей функции печени. У 75% пациентов с острым гепатитом нормальные значения трансаминаз устанавливаются в течение 8 недель болезни. К третьей неделе заболевания активность АлАТ достигает физиологических границ у 10% больных, тогда как АсАТ – у 40%. У детей этот показатель стабилизируется раньше, чем у взрослых. При затяжном течении наблюдается длительная гиперферментемия (5-7 недель); при рецидивах и обострениях цифры их вновь возрастают.

Если длительно отмечается незначительное, но стабильное увеличение скорости переаминирования, то это свидетельствует о хроническом гепатите или циррозе печени.

Для оценки степени тяжести ХГ гепатологи используют также величины в крови АлАТ и клинические данные: при мягком течении процесса активность этого энзима менее 3 норм; при умеренном – она повышается от 3 до 10 норм; при тяжёлом – более 10 норм.

При остром гепатите активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови возрастает в первые недели желтушного периода. Это гликолитический цитозольный цинксодержащий фермент, обратимо катализирующий окисление лактата в пировиноградную кислоту. Выделено 5 изоэнзимов, которые в сыворотке крови здоровых людей регистрируются в следующем процентном соотношении: ЛДГ1 – 14-26%, ЛДГ2 – 29-39%, ЛДГ3 – 20-26%, ЛДГ4 — 8-18%, ЛДГ5 – 6-16%, каждый из которых представляет собой тетрамер, образованный из субъединиц типов Н и М. Мономер типа М обнаруживается главным образом в тканях с анаэробным метаболизмом, в то время как Н – в тканях с преобладанием аэробных процессов. ЛДГ1 осуществляет окисление лактата в пируват в тканях в присутствии кислорода (печень, миокард, мозг, почки, эритроциты, тромбоциты), а ЛДГ5, наоборот, ПВК переводит в молочную кислоту в тканях с высокой скоростью гликолиза (скелетные мышцы).

У всех пациентов с инфекционным гепатитом относительная активность изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5 повышена в первые 10 суток. Характерно, что степень подъёма не зависит от тяжести заболевания. В период клинического выздоровления у трети больных увеличение относительных цифр вышеуказанных биокатализаторов — единственный показатель, свидетельствующий о незаконченном восстановительном процессе в органе.

При ОВГ наблюдается рост активности α-гидроксибутират-дегидрогеназы. При данной патологии происходит повышение в большей степени общей активности ЛДГ, и в меньшей степени — ГБДГ, и поэтому коэффициент отношения ГБДГ/ЛДГ снижается до 0,3-0,4 (у здоровых он составляет 2,5-3,3).

Глутаматдегидрогеназа – цинксодержащий митохондриальный печёночно-специфический энзим, который катализирует отщепление водорода от α-глутамата с образованием соответствующей кетоиминокислоты, подвергающейся спонтанному гидролизу до α-кетоглутарата.

В клинике часто для проведения дифференциальной диагностики используют коэффициент Шмидта, который представляет собой отношение суммы: АсАТ+АлАТ/ГлДГ. При острых или хронических гепатитах, при ЦП он превышает 30; при обтурационной желтухе – 5-15. Длительное увеличение активности ГлДГ при ОВГ свидетельствует о незакончившемся процессе.

Глутаматдегидрогеназный тест самостоятельного диагностического значения не имеет, однако отношение критериев активности ГлДГ и сорбитол-ДГ используется для дифференциальной диагностики ряда заболеваний. Например, при вирусном гепатите он значительно больше единицы. В первые сутки желтушного периода этот параметр имеет особую значимость.

Другим органоспецифическим ферментом является фруктозо-1-фосфатальдолаза (Ф-1-ФА). Установлено, что значения этого показателя возрастают с большим постоянством в более ранние сроки гепатита, и к норме их возвращение происходит медленнее по сравнению с ФДФА.

Фруктозодифосфатальдолаза (ФДФА) расщепляет фруктозо-1,6 дифосфат на две молекулы триозофосфатов и обнаруживается во всех тканях, где высока скорость гликолитического цикла Эмбдена-Мейергофа. Альдолаза различных органов обладает особенностью изоферментного спектра. В мышцах, печени, почках и головном мозге регистрируются 3 фракции энзима – А, В, С. Этот белок образован путем ассоциации мономеров двух типов с образованием тетрамеров, которые существуют в виде 5 изоформ.

У больных с ОВГ в 90% случаев отмечается повышение активности ФДФА в 5-20 раз. Характерно, что усиление отмечается задолго до появления клинических симптомов недуга, достигая максимума в первые пять суток желтушного периода, затем постепенно снижается (быстрее – при лёгком течении страдания). У детей нормализация ферментативного показателя происходит в более краткие сроки, чем у взрослых. Длительная гиперферментемия свидетельствует о затяжном течении процесса. Клиницистам необходимо помнить, что активность ФДФА растёт и при безжелтушной форме ОВГ. Определение цифр указанного энзима в моче при этом заболевании вполне может заменить исследование его в крови.

В конце продромального периода вирусного гепатита нарушается пигментный обмен: характерна умеренная и непродолжительная гипербилирубинемия за счёт связанной фракции. Обычно это проявляется в виде желтухи, тяжесть которой соответствует уровню желчного пигмента в крови. Если величина его не превышает 85 мкмоль/л, то говорят о лёгком течении, при росте значений продукта распада гема до 169 мкмоль/л – о средней степени тяжести, а свыше 170 мкмоль/л – о тяжёлой форме.

При ОВГ развивается паренхиматозная форма желтухи, и гипербилирубинемия связана со структурно-морфологическими повреждениями печёночных клеток, вплоть до их полного разрушения. В моче появляется связанный билирубин, в крови увеличивается и его свободная форма, но в меньшей степени. Последнее обусловлено изменением функции печени (дефицитом УТФ, УДФ-глюкуроновой кислоты, снижением активности УДФ-глюкуронилтрансферазы и других энзимов – участников биотрансформации пигмента). Повреждённые клетки не справляются с повышенным объёмом билирубина и не способны перевести всю свободную фракцию в связанную форму.

При лёгком течении и начальных стадиях недуга концентрация конъюгированного билирубина в крови не увеличивается, так как гепатоциты ещё не разрушены и функционируют более или менее нормально, а резервные возможности печени достаточно велики.

Гипербилирубинемия не является ранним признаком патологии паренхимы органа. Диагностическое значение этого показателя невелико. Большую значимость он имеет лишь в отношении прогноза заболевания: по мере стихания процесса уровень билирубина в крови постепенно снижается.

Из-за нарушенной способности гепатоцитов захватывать из крови уробилиноген у большинства пациентов в период продрома в моче появляется уробилин, что является более информативным индикатором цитолиза. Через некоторое время количество его уменьшается или даже исчезает, особенно в период разгара паренхиматозного гепатита. По мере прогрессирования заболевания стаз жёлчи в печени увеличивается, что приводит к падению выделения билирубина и снижению образования уробилиногена в кишечнике. По мере угасания патологических сдвигов жёлчь выделяется в большем объёме, регистрируется уробилинурия, которая в данном случае становится благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о восстановлении функции органа. Длительная уробилинурия при вирусном гепатите, сопровождающаяся другими клиническими и биохимическими симптомами, расценивается как неблагоприятный исход заболевания.

Обусловлен сдвигами в жёлчевыделительной функции печёночных клеток с нарушением образования жёлчной мицеллы и поражением мельчайших жёлчных ходов при внутрипечёночном холестазе. Внепечёночный холестаз связан с механическими препятствиями для нормального оттока жёлчи во внепечёночных жёлчных путях.

Биохимическая лабораторная диагностика синдрома холестаза:

1. Повышение активности экскреторных ферментов:

ЩФ, ЛАП, 5′-нуклеотидазы, ГГТП.

2. Гиперхолестеринемия, рост величин фосфолипидов (ФЛ), ТАГ, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), солей жёлчных кислот.

3. Гипербилирубинемия за счёт связанной фракции.

4. Уменьшение концентрации альбуминов и умеренное увеличение содержания α-2-, β- и γ-глобулинов в сыворотке крови.

В таблице 5 приведены комбинации лабораторных тестов, наиболее часто используемые для дифференциальной диагностики холестаза.

Таблица 5. Формы холестаза

Причина повышения ЩФЗаболевание
Особенности синдромаБиохимические тесты
1.а) Холестаз без желтухиЩФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑
б) Холестаз без желтухи, но с повреждением гепатоцитовАлАТ↑, ГГТП↑, ХЭ↑, ЛАП↑, АсАТ↑, ГлДГ↑
2.а) Холестаз с желтухойЩФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑, билирубин ↑, ХС ↑, ФЛ↑, ТАГ↑, ЛПНП↑, соли жёлчных кислот
б) Холестаз с желтухой и повреждением гепатоцитовЩФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑, билирубин↑, АлАТ↑, АсАТ↑, ГлДГ↑, ХС↑, ФЛ↑, ТАГ↑, ЛПНП↑, соли жёлчных кислот

При заболеваниях печени важное диагностическое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы,которая отщепляет остаток фосфорной кислоты от её органических эфиров. Это гетерогенный фермент, который представлен различными изомерами.

При ОВГ отмечается умеренное повышение содержания ЩФ, максимальный рост её характерен для синдрома холестаза.

Другой гетерогенный энзим лейцинаминопептидаза (ЛАП), гидролизующий N-концевые остатки аминокислот в белках, локализуется вцитоплазме клеток печени, проксимальных канальцев почек и энтероцитов. Отдельные изоферменты ЛАП локализуются в плаценте и других органах.

При вирусном гепатите активность ЛАП, как и аминотрансфераз, усилена уже в продромальном периоде (и в 100 раз может превышать верхнюю границу физиологического уровня). Нормализация её происходит позднее, чем трансаминазного теста. Этот параметр используется для раннего выявления инфекционного гепатита, контроля за его течением, установления особенностей заболевания и эффективности проводимой терапии.

В последние годы внимание исследователей привлекает γ-глутамил-транспептидаза (ГГТП)– мембраносвязанный гликопротеин, катализирующий перенос аминокислот через клеточную мембрану. Активность фермента в плазме обусловлена выходом его из печени (у здоровых людей она низка — от 0 до 20 ед).

Доказано, что ГГТП регулирует уровень глутатиона в тканях и опосредованно влияет на биосинтез белка. Указанный энзим содержится в основном в мембранах тех клеток, которые обладают высокой секреторной, экскреторной и (ре)-абсорбционной способностью. Это эпителий, выстилающий жёлчные пути, клетки экзокринной ткани и выводных протоков поджелудочной железы, ворсинчатый эпителий тонкой кишки. У взрослых людей зарегистрирована высокая активность ГГТП только в гепатоцитах периферической зоны, богатых билиарными эпителиальными клетками; у новорождённых – во всей ткани печени.

ГГТП является гетерогенным ферментом, имеет изоформы и при различных видах патологии образует агрегаты и комплексы с липидами и протеинами.

При эпидемическом гепатите в 90% случаев наблюдается повышение цифр ГГТП (превосходит норму в 5-6 раз) наряду с активным ростом активности лейцинаминопептидазы и щелочной фосфатазы. Подобная ситуация начинает фиксироваться с момента падения уровня трансаминазного теста. У практически выздоровевших от ОВГ величина показателя ГГТП сохраняется в пределах физиологических границ.

В дифференциальной диагностике желтух для практического врача исследование активности γ-глутамилтранспептидазы имеет большую значимость, чем определение таковой у щелочной фосфатазы. Индекс АлАТ/ГГТП по сравнению с коэффициентом АлАТ/ЩФ позволяет более достоверно различать обтурационную и паренхиматозную желтухи.

Вторичная гиперхолестеринемия наблюдается при заболеваниях печени, сопровождающихся внутри- и внепечёночным холестазом (обтурационная желтуха, холелитиаз). Это обусловлено повышением давления в жёлчных путях при наличии препятствия, разрывом их стенки и выходом жёлчи в кровеносные капилляры, следствием чего является увеличение концентрации её компонентов в крови, в том числе солей жёлчных кислот (холемия), фосфолипидов, триацилглицеролов и липопротеинов низкой плотности.

Сдвиги пигментного обмена регистрируются у пациентов с холестатическими формами повреждения печени. В частности, отмечается гипербилирубинемия, обусловленная связанной его формой. Последний за счёт своей гидрофильности появляется в моче, придавая ей тёмную, цвета «пива», «чая» окраску. С другой стороны, в этой биологической жидкости отсутствует уробилин. Характерным диагностическим признаком является наличие солей жёлчных кислот в моче, которые придают ей пенистость.

4.3. СИНДРОМ ГЕПАТОДЕПРЕССИИ

(малой недостаточности печени)

В основном характеризуется нарушением синтетической функции.

Биохимическая лабораторная диагностика синдрома гепатодепрессии:

1. Понижение активности холинэстеразы в сыворотке крови.

2. Количественные сдвиги уровня глюкозы крови.

3. Уменьшение содержания общего белка, особенно альбуминов.

5. Падение значений II, V, VII факторов свёртывания крови.

6. Гипербилирубинемия за счёт роста вклада свободной фракции.

7. Изменение параметров нагрузочных проб (бромсульфалеиновой по Розенталю-Уайту, индоциановой-вофавердиновой, уеверди-новой, антипириновой, галактозной, кофеиновой).

По диагностической ценности гепатодепрессивный синдром значительно уступает цитолитическому. Однако биохимические индикаторы этого страдания играют важную роль для определения тяжести заболевания и выявления тяжёлой печёночно-клеточной недостаточности, характерной для молниеносных форм.

Наиболее чувствительными критериями являются антипириновая проба (в модификации Л.И.Геллера; в норме клиренс – 36,8 мл/мин, период полувыведения – 12,7 мин), содержание проконвертина в сыворотке крови (в норме 80-120%), которые у большинства больных ОВГ со средней степенью тяжести снижены.

Однако в повседневной практике пока широко используются тесты средней чувствительности – протромбиновый индекс и активность холинэстеразы(ХЭ) в сыворотке крови. В организме человека определяют два вида ХЭ: истинную ацетилхолинэстеразу и псевдохолинэстеразу. Первая гидролизует ацетилхолин, и ею богаты нервная ткань и эритроциты, вторая синтезируется в основном в гепатоцитах и расщепляет как холиновые, так и нехолиновые эфиры. Активность ХЭ является важным лабораторно-диагностическим параметром, характеризующим функциональное состояние печени. При ОВГ активность указанного энзима угнетается (в норме 0,35-0,50 усл.ед. по О.А.Пономаревой; 140-200 ед. по Амону; 45-65 ед. по Венсану). Гипохолинэстераземия отмечается также при циррозе печени и хроническом активном гепатите.

При оценке тяжести процесса с помощью индикаторов средней чувствительности уменьшение показателей гепатодепрессии на 10-20% относится к незначительным; на 21-40% — к умеренным; более 40% — к значительным.

К тестам этой группы примыкает определение содержания глюкозы. Установлено, что чем тяжелее течение острого гепатита, тем чаще наблюдается гипогликемия. При острой печёночной недостаточности снижение уровня этого моносахарида в крови развивается у каждого четвертого пациента. В условиях накопления промежуточных метаболитов и развития резистентности к инсулину возможно возникновение «печёночной» гипергликемии.

Дисбаланс белкового спектра сыворотки крови характеризуется гипоальбуминемией и повышением величин глобулинов за счет γ-фракции. Выраженность белковых изменений зависит от тяжести и длительности заболевания. При лёгкой форме гепатита количество протеинов не изменено, при более тяжёлых – отмечается гиперпротеинемия на фоне снижения цифр альбуминов. Вторичная гипоальбуминемия при хронических поражениях печени (тяжелом длительном вирусном гепатите, ЦП) служит неблагоприятным прогностическим признаком. Она может привести к падению онкотического давления плазмы крови, развитию отёков, и впоследствии к асциту.

Нарушения липидного обмена, а именно, гипохолестеринемия особенно для эфиросвязанной фракции,отмечаются при остром вирусном гепатите, злокачественных опухолях печени. Для суждения о функциональном состоянии органа наибольшее диагностическое значение имеет определение фракционного состава холестерина и отдельных липопротеинов (прежде всего ЛПВП) плазмы крови.

По современным представлениям генез эфиров свободного ХС в ЛПВП осуществляется в плазме крови благодаря ферменту ЛХАТ, образующемуся в печени (органоспецифический печёночный энзим). Активатором его является один из основных белковых компонентов ЛПВП – апопротеин А1, постоянно синтезирующийся в гепатоцитах. Неспецифическим стимулятором системы эстерификации ХС плазмы служит альбумин. Следовательно, несмотря на то, что продукция эфиров холестерина происходит в плазме, этот процесс отражает прежде всего функциональное состояние печени. Если в норме коэффициент эстерификации ХС (эфиросвязанный ХС/общий ХС) составляет 0,6-0,8 (или 60-80%), то при остром гепатите, обострении ХГ, ЦП, обтурационной желтухе и хроническом алкоголизме он снижается.

Изменения пигментного обмена при нарушении функции части печёночных клеток характеризуются гипербилирубинемией за счёт свободного билирубина. В зависимости от уровня метаболического блока выделяют повреждения на следующих этапах: в активном транспорте свободной фракции из крови в клетки печени и в образовании билирубинглюкуронидов в гепатоцитах. Данные механизмы встречаются при синдроме Жильбера, постгепатитной гипербилирубинемии Калька, физиологической желтухе новорожденных, синдроме Криглера-Найяра, лекарственной желтухе, гипотирозе и желтухе у детей, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом.

(повышения активности мезенхимы, мезенхимально-воспалительный)

Обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Гистологическим выражением этого синдрома является лимфо-макрофагальная инфильтрация портальных трактов и внутридольковой стромы, то есть иммунное воспаление. Любая иммунологическая реакция развёртывается при взаимодействии Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. При алкогольных поражениях печени в процесс вовлекаются эозинофилы.

Индикаторы этого синдрома неспецифичны, но играют важную роль в оценке ОВГ, ХАГ и ЦП.

Биохимическая лабораторная диагностика синдрома воспаления:

1.Гиперпротеинемия за счёт роста в основном доли γ-глобулинов.

2.Повышение величин иммуноглобулинов, особенно IgG, IgM, IgA.

3.Изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой, Вельтмана).

4.Появление неспецифических антител к дезоксирибо-нуклеопротеидам, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам.

При гепатитах и последствиях токсического поражения печени сывороточная протеинограмма имеет характерные особенности – умеренное уменьшение значений альбуминов (из-за торможения протеосинтетической функции гепатоцитов), увеличение уровня γ-глобулинов (в силу «раздражения» системы мононуклеарных фагоцитов и усиления продукции IgG, IgA, IgM) и менее выраженное – β-глобулинов.

В клинико-диагностических лабораториях находят широкое применение пробы на коллоидную устойчивость (тимоловая, проба Вельтмана, цинк-сульфатная). Положительный результат этих тестов обусловлен количественными изменениями в содержании отдельных фракций (α-, β-, γ-глобулинов) либо снижением соотношения альбумины/глобулины. Наибольшее распространение получила проба Маклагана (тимоловая), которая четко регистрируется в 90% случаев острого вирусного гепатита ещё в преджелтушной стадии заболевания, а также и при безжелтушной его форме.

Размах колебаний этого теста в инкубационном периоде небольшой, но достаточно постоянный (6,8-8,4 ед. S-Н; происходит увеличение параметра практически в 1,6-2,0 раза).

В начале болезни динамика нарастания индикаторов тимолового помутнения заболевших соответствует специфике выделения вируса гепатита А с фекалиями. В последующие три недели острого периода значения пробы держатся в границах 9,1-9,7 ед. S-Н, превышая пределы нормы в 2,1-2,3 раза.

Для клинициста даже незначительный рост этого параметра свидетельствует о воспалительном поражении паренхимы органа. Следует отметить, что показатель тимолового помутнения раньше реагирует на воспаление органа, чем «печёночная» АлАТ. У больных, перенесших ОВГ, цифры пробы Маклагана оказываются повышенными в течение шести месяцев после выписки из стационара.

Таким образом, тимоловую пробу можно использовать в период диспансерного наблюдения за пациентами, лечившимися в стационаре по поводу острого вирусного гепатита.

Серологические маркёры вируса гепатита В.

НВsAg – наружный компонент вируса, связанный с его внешней оболочкой, располагается в цитоплазме инфицированного гепатоцита. Выявляется в крови больных ОВГ через 6 недель после заражения, сохраняется 1-4 месяца, исчезает при выздоровлении.

НВеАg регистрируется в крови больных с положительным НВsAg на ранних стадиях ОВГ, цифры его падают в период клинических проявлений. При ХВГ HBeAg вместе с HBsAg сосуществуют в крови длительное время. Наличие его отражает фазу репликации (размножения) вируса гепатита В и соответствует высокой активности воспалительных явлений в печени.

HBcAg не присутствует в крови, так как локализуется в ядрах гепатоцитов. После заражения вирусом гепатита В в процессе иммунного ответа в крови определяются антитела к антигенам вируса. Первыми появляются антитела к НВсАg – НВсАb (HbcAntibody), уже через 2-4 недели после установления НВsAg. В основном иммунные белки представлены классом IgM (HBcAb IgM) и сохраняются в сыворотке крови 6-9 мес, иногда до 2-х лет. Присутствие их в крови указывает на острый или хронический гепатит с репликацией вируса. Несколько позже в крови регистрируются HBcAb класса IgG, которые часто фиксируются на протяжении многих лет, что указывает как на перенесенный и полностью разрешившийся ОВГ типа В, так и на персистенцию вируса гепатита В.

Антитела к НВеАg – НВеАb обнаруживаются приблизительно через 2 недели от начала ОВГ и остаются в крови от 1-го до 5-ти лет и более. Это означает или выздоровление, или переход острого гепатита в хронический. При этом размножение вируса прекращается, происходит внедрение его генома в геном гепатоцита, что приводит к снижению активности воспалительного процесса.

Антитела к НВsAg – HBsAb выявляются через 3-5 мес. после манифестации острого гепатита В и могут существовать в течение 5-10 лет и более. Наличие их свидетельствует об иммунном разрешении инфекции, что не исключает присутствие вируса гепатита В в гепатоцитах.

В настоящее время установлена способность вируса гепатита В к мутациям, особенно в области гена, кодирующего синтез НВеАg, что позволяет ему избавиться от контроля иммунной системы и избежать элиминации. Такой вирус нередко регистрируется при «НВеАg-негативном» варианте ХВГ типа В, и течение заболевания при этом наиболее тяжёлое.

Маркёры фазы репликации вируса гепатита В:

* Вирусная ДНК в концентрации больше, чем 200 мг/л в крови;

* ДНК-полимераза и антиген pre-S в крови;

* НВсАg (сердцевинный антиген) в ядрах гепатоцитов;

* НВV-ДНК в крови высокое содержание (определяется полимеразной цепной реакцией).

В фазу интеграции происходит встраивание фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим генезом преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса угнетается, в то время как генетический аппарат печёночной клетки продолжает синтезировать HBsAg. В эту фазу отмечается ремиссия заболевания, так как формируется состояние иммунологической толерантности к патогену.

Маркёры фазы интеграции вируса гепатита В:

* НВсАb IgG (антитела, представленные классом IgG) в крови;

* отсутствие вирусной ДНК-полимеразы в крови;

* отсутствие HBV-ДНК в крови;

* НВеАb (сероконверсия НВеАg в HBeAb) в крови.

Маркёры «НВеАg-негативного» гепатита независимо от фазы процесса:

* НВсАg в ядрах гепатоцитов.

Вирус гепатита В не обладает цитопатогенностью по отношению к клеткам печени (то есть вирус не разрушает гепатоциты). Клиника заболевания определяется изменениями, происходящими в фазе репликации, характером и выраженностью иммунного ответа, аутоиммунными реакциями; стимуляцией синтеза соединительной ткани и интенсификацией процессов образования гидропероксидов ПНЖК (полиненасыщенных жирных кислот). Последнее явление запускает фиброзообразование и цитолиз гепатоцитов.

Репликация РНК-содержащего вируса гепатита Д происходит только в присутствии вируса гепатита В. НDV (вирус гепатита Д) встраивается во внешнюю оболочку НВV (вирус гепатита В), состоящую из НВsАg. Синтез частиц вируса Д способен ингибировать генез маркёров НВV. Заражение НВV и НDV может произойти одновременно (ко-инфекция), либо НDV поражает хронических носителей НВsAg (супер-инфекция). Маркёры ко-инфекции: в сыворотке крови наличие анти-HDV IgM и высокий титр анти-НВс IgM. Эти параметры регистрируются в течение первой недели недуга. Для суперинфекции HDV у носителей HBV характерно раннее появление в сыворотке крови анти-HDV IgM почти одновременно с анти-HDV IgG. Вирус гепатита Д локализуется в ядре гепатоцита и обладает непосредственным цитопатическим действием на данные клетки. При ко-инфекции ОВГ разрешается самостоятельно, при супер-инфекции – приобретает хроническое течение, протекает тяжело и стимулирует развитие цирроза.

Маркёры фазы репликации вируса гепатита Д:

Маркёры нерепликативной фазы вируса гепатита Д:

* отсутствие НDV-РНК в крови;

* отсутствие HDVAb Ig M в крови.

Вирус гепатита С является РНК-содержащим. Он обладает прямым цитотоксическим действием на гепатоциты и иммунноопосредованно повреждает печень. У него отмечена уникальная способность постоянно изменять антигенную структуру, что помогает избегать иммунного контроля. Клинически этот тип ОВГ часто трансформируется в хроническую форму или в ЦП, или гепатоцеллюлярный рак.

Маркёры репликации вируса гепатита С:

* показатель коэффициента HCVAb IgG/HCVAb IgM ( в крови) в пределах 3-4 у.е.;

* отсутствие HCVAb NS4 в крови.

Маркёры нерепликативной фазы вируса гепатита С:

* отсутствие HCV-РНК в крови;

К РНК-содержащим принадлежит и вирус гепатита G. Острый вирусный гепатит G может переходить в хронический, ЦП и, возможно, в рак печени.

Маркёры репликации вируса гепатита G:

Серологическая диагностика гепатитов представлена в таблице 8 (см. ниже).

4.5. СИНДРОМ ШУНТИРОВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Регистрируется за счёт развития мощных венозных коллатералей с последующим поступлением в общий кровоток большого количества веществ, которые в норме должны были трансформироваться в печени. К этим соединениям принадлежат соли аммония, фенолы, аминокислоты (тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин), жирные кислоты с короткой цепью, содержащие 4-8 атомов углерода (масляная, валериановая, капроновая и каприловая кислоты) и меркаптаны. Накапливаясь в крови в больших концентрациях, они становятся токсичными для центральной нервной системы и угрожают возникновением печёночной энцефалопатии. К веществам этой группы относят также эндотоксины – липополисахариды грамотрицательных кишечных микробов.

При заболеваниях печени, особенно при циррозе, нарушены процессы дезаминирования аминокислот, синтеза мочевины. Портокавальный анастомоз, являющийся следствием портальной гипертензии, ЦП, тромбоза воротной вены, клинически проявляется в виде «головы медузы», расширением околопупочных вен, варикозным увеличением вен пищевода. Аминный азот крови не способен обезвреживаться в печени (за счёт преобразования в мочевину) и направляется в общий круг кровообращения, где высокая его концентрация вызывает токсический эффект. «Аммиачная» интоксикация — один из важнейших симптомов, стимулирующих развитие «печёночной» комы и энцефалопатии.

И ОПУХОЛЕВОГО РОСТА ПЕЧЕНИ

Его индикатором является обнаружение в сыворотке крови больших количеств α-фетопротеина (в 8 раз и более по сравнению с нормой), что характерно для гепатоцеллюлярной карциномы и части карцином общего жёлчного протока. Малые повышения уровня этого гликопротеида (в 1,5-4 раза) чаще встречаются при усилении регенерации, в частности при ОВГ и активном циррозе печени. Вообще, переход ОВГ в хронический гепатит, далее в цирроз и рак можно рассматривать как единый патологический процесс.

Таким образом, печень – главная лаборатория организма. Она является центральным местом, где осуществляется взаимосвязь метаболических функций; помимо этого, орган обладает огромными резервными возможностями. Известно, что для поддержания нормального течения биохимических процессов, находящихся в прямой зависимости от физиологии гепатоцитов, достаточно приблизительно 1/5 от её общей массы. Этот факт наилучшим образом иллюстрирует, насколько трудно бывает сделать вывод о неизменённой или нарушенной деятельности печени.

В последние годы в гепатологии широко внедрена и активно применяется посиндромная клинико-биохимическая лабораторная диагностика, где наряду с ферментным спектром изучается дисбаланс в пигментном обмене и метаболизме углеводов, липидов и белков. Её использование эффективно уже на ранних стадиях страданий печени, так как оценку характера поражения гепатоцитов и дифференциальную диагностику заболеваний в этот период можно провести только на основании лабораторных исследований. Клиницисты одновременно с результатами биохимических тестов учитывают данные анамнеза, объективного обследования, радионуклидной диагностики, компьютерной томографии и биопсии органа.

В заключении мы представим в таблицах 6 и 7 вышеуказанные лабораторные пробы и их клиническую значимость при верификации некоторых недугов печени.

Таблица 6. Клиническое значение некоторых лабораторных показателей в диагностике основных заболеваний печени

Лабораторные показателиУровни в кровиКлиническая интерпретация
Билирубин общий и конъюгированный↑Некрозы гепатоцитов, холестаз
АлАТ, АсАТ↑Некрозы гепатоцитов
АлАТ, АсАТNОтсутствие некрозов или низкая активность процесса
ЩФ, ГГТП, холестерин↑Холестаз на уровне внутри- или внепечёночных жёлчных прото-ков
ЩФ, ГГТП, холестерин↑ или NХолестаз в сочетании с паренхиматозными поражениями печени
ГГТП↑Токсические поражения печени, в том числе алкогольные
Альбумины, протромбиновый индекс↓Гепатоцеллюлярная недостаточность
Γамма-глобулины↑Иммунные (аутоиммунные) нарушения
Сывороточное железо, ферритин↑Некрозы гепатоцитов (гемохроматоз, вторичное накопление Fe в печени)

Таблица 7. Направленность биохимических сдвигов при некоторых заболеваниях печени

Лаборатор-ный тестОВГХАГЖировая дистро-фия печениЦирроз печениПервичный билиарный циррозОбтурация жёлчевы-водящих путей
АсАТ↑↑↑↓↑↑↑↑↑↑
АлАТ↑↑↑↑↑↓↑↑↑
Ф-1ФА↑↑NNNN
ЩФ↑↑↑N↑↑↑
ГГТП↑N↑N↑↑
Глутамат-ДГ↑↑N↑NN↑
ЛДГ↑↑NNN↑
СДГ↑↑NNNNN
5′-нуклео-тидазаNNNN↑↑
ЛАПNNNN↑↑
Альбумины↓↓↓↓↓N
Глобулины↑↑↑↑N↑↑N
Аммиак (соли аммония)NNN↑↑N
ТАГ↑N↑NNN
ФЛ↑NNN↑↑
ХС общийNN↑↓↑↑
ЭХСNN↑↓↑↑
ЛПНПNN↑N↑↑
Факторы свёртыва-нияN↓N↓NN
Билирубин общий↑↑↑↑↑↑
Свободный билирубин↑↑NNNN
Связанный билирубин↑↑↑↑↑↑
Бромсуль-фалеиновая проба++++++++++
Сулемовая проба—↓—↓↓↓
Тимоловая проба↑↑↑↑—↑↑↑↑
Проба Вельтманасдвиг впра-восдвиг впра-во—сдвиг вправосдвиг вправо—

В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику ряда современных методов исследований, включая вирусологические и генетические, заметно уменьшилось количество гепатитов и циррозов печени с неизвестной этиологией. Так, разработаны методы серологической диагностики вирусов гепатитов А, В, С, Д, Е и др., включая фазу их репликации, идентифицированы гены болезней Вильсона-Коновалова, гемохроматоза, α1-антитрипсиновой недос-таточности, а также маркёры фиброзирования и онкогенеза, что существенно повысило этиологическую диагностику болезней печени (табл. 8).

Таблица 8. Нозологическая диагностика некоторых заболеваний печени

ДиагнозМетоды диагностики
СкрининговыеУточняющие
Хронический вирусный гепатит В, ассоциированный с репликативной фазой НВV (HBeAg-позитивный)— НВsAg «+»; -вирусная ДНК ↑↑↑; -ДНК-полимераза ↑↑↑; -НВсAb IgM «+»; -АлАТ, АсАТ ↑ или N— НВV-ДНК «+»; — HBeAg «+» (инфицированные «диким» штаммом НВV); или — НВеАg «-» (инфицированные «мутантным» штаммом НВV)
Хронический вирусный гепатит В, ассоциированный с нерепликативной фазой НВV (HBeAg-негативный)— НВsAg «+»; -вирусная ДНК «-»; -ДНК-полимераза «-»; — HBcAb IgG «+»; — АлАт, АсАТ – N-НВV-ДНК «-»
Хронический вирусный гепатит Д-НВsAg «+»; -НDVAb IgM «+»; -HDVAb IgG «+»; -АлАТ ↑ ↑, АсАТ ↑ ↑-НDV-РНК «+»
Хронический вирусный гепатит С-НСVAbc IgM «+»; — НСVAbc IgG «+»; -АлАТ ↑↑, АсАТ ↑↑; -ГГТП ↑↑; -Ф-1-ФА ↑↑; — γ-глобулины ↑↑; -альбумины ↓-НСV-РНК «+»
Токсические поражения печени-НВsAg «-»; -НСVAb «-»; -ГГТП ↑-ЩФ ↑; -АлАТ, АсАТ ↑
Аутоиммунный гепатит-НВsAg «-»; — НСVАb «-»; -АлАТ ↑ ↑ ↑; -АсАТ ↑ ↑ ↑; — альбумины ↓; — γ –глобулины ↑ ↑ ↑; -гипербилирубинемия за счёт свободной и связанной фракций; -Ф-1-ФА ↑↑; — тимоловая проба ↑; — сулемовая проба ↓— АНА « ±»; — АМА «-»
Болезнь Вильсона-Коновалова-НВsAg «-»; -НСVAb «-»; -кольца Кайзера-Флейшера «+»; — АлАт ↑; — общий билирубин ↑; -щелочная фосфатаза↑ — γ-глобулины ↑; -медь, несвязанная с церуло- плазмином ↑; -церулоплазмин «-»-церулоплазмин ↓; -медь в моче ↓; -генетические исследования «+»
Гемохроматоз-сывороточное Fe ↑↑↑; -АлАт ↑; — γ-глобулины ↑; -глюкоза крови ↑; — тимоловая проба ↑-ферритин ↑ ↑ ↑; — генетические исследования «+»
Холестатические поражения печени— ЩФ ↑ ↑; — ГГТП ↑ ↑ ↑ — общий билирубин ↑; -связанный билирубин ↑↑; — холестерин ↑; — фосфолипиды ↑; — ТАГ ↑; — ЛПНП ↑; — альбумины ↓; — глобулины ↑— АМА «+»

Примечание: АНА – антинуклеарные антитела,

АМА – антимитохондриальные антитела,

1. Абдурахманов Д.Т. Клинико-морфологическая характеристика хронической НВеАg-негативной НВV-инфекции с нормальным уровнем аминотрансфераз / Д.Т.Абдурахманов, Т.П.Некрасова // Архив пат. – 2003. — №5. – С. 43 – 46.

2. Аутоиммунные нарушения при острых вирусных гепатитах различной этиологии / Е.Волчкова, М.Алленова, К.Умбетова, И.Иванова, С.Пак // Врач. – 2003. — №12. – С. 21–23.

3. Бондарь З.А. Клиническая гепатология / З.А.Бондарь – М.: «Медицина», 1970. — 407 с.

4. Бурневич Э. Диагностика печёночной энцефалопатии / Э.Бурневич // Врач. – 2003. — №12. – С. 51–52.

5. Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика и терапия) / А.Г.Рахманова, В.А.Неверов, Г.И.Кирпичникова и др. – Кольцово, «Вектор-Бест», 2002. – 60 с.

6. Гордиенко Е.А. Руководство по интенсивной терапии (3-е издание переработ. и дополнен.) / Е.А.Гордиенко, А.А.Крылов – СПб.: «Гиппократ», 2000. – 320 с.

7. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология (2-е издание) / П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко — М.: «Медицина», 2001. – 693 с.

8. Громова Н.И. Клиническая эффективность этиотропной терапии хронического вирусного гепатита С / Н.И.Громова, Б.П.Богомолов // Архив пат. – 2003. — №9. – С. 49-53.

9. Долгов В.В. Лабораторная энзимология / В.В.Долгов, А.В.Козлов, С.С.Раков – СПб.: «Витал Диагностикс СПб», 2002. – 160 с.

10. Домрачева Н.И. Хронический гепатит (лекции) / Н.И.Домрачева, Е.Е.Устинова – Чита, ЧГМА, 2001. – 48 с.

11. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей / В.Долгов, В.Морозов и др. – М.: Лабинформ, 1995.

12. Клинико-морфологическая характеристика длительного холестатического синдрома у больных гепатитом А на фоне носительства НВV-инфекции / Н.Д.Никифоров, М.Н.Трофимова, Е.В.Иванников, С.Г.Мамонтов, А.Ф.Попов // Архив пат. – 2003. — №3. – С. 29.

13. Клиническая биохимия / А.Я.Цыганенко, В.И.Жуков, В.В.Мясоедов, И.В.Завгородний – М.: «Триада – Х», 2002.– 504 с.

14. .Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ивашкина В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорта С.И. – М.: ООО Издат. Дом., М.: «Вести» , 2001. – 458 с.

15. .Логинов А.С. Диагностика и лечение гиперазотемии при циррозах печени / А.С.Логинов, Ю.А.Блок // Тер. архив. – 1983. — №9. – С. 126 – 131.

16. .Лопаткина Т. Лекарственные поражения печени / Т.Лопаткина, Э.Бурневич // Врач. – 2003. — №12. – С.18 – 20.

17. Майер К.П. Гепатит и его последствия / К.П.Майер. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 432 с.

18. Макаров В.К. Показатели фосфолипидного состава сыворотки крови при сочетанных вирусно-алкогольных поражениях печени / В.К.Макаров // Вопр. биол. и фарм. химии. – 2002. — №4. – С. 44 – 46.

19. Маркина В.В. О пространственно-временных закономерностях содержания гликогена в дольке печени крыс / В.В.Маркина, Ю.А.Романов // Бюл. экспер. биологии и медицины. – 2003. — №11. – С. 563.

20. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия (Пер. с англ.) / В.Дж.Маршалл – М. – СПб.: Издательство «Бином» — «Невский диалект», 2000. – 368 с.

21. Менджерицкий И.М. Секреты гастроэнтерологии / И.М.Менджерицкий – Ростов–на–Дону: «Феникс», 1998. – 575 с.

22. Некоторые вопросы метаболизма коллагена в печени при хроническом гепатите и циррозе / Х.Х.Мансуров, Г.К.Мироджев, М.М.Ладная и др. // Клин. мед. – 1979. — №6. – С. 58 – 62.

23. Непомнящих Г.И. Является ли репликация вируса герпеса С маркером степени активности инфекционного процесса? / Г.И.Непомнящих, Н.П.Толоконская, С.В.Айдагулова // Бюлл. экспер. биологии и медицины. – 2003. — №3. – С. 343.

24. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения / А.Н.Окороков – М.: «Мед. лит.», 2000. – 560 с.

25. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н.Окороков – М.: «Медицина», 1999. — 534 с.

26. Первичный билиарный цирроз с множественными системными проявлениями / Н.Мухин, Т.Лопаткина, М.Северов, Э.Бурневич // Врач. – 2003. — №12.– С.12-17.

27. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей (2-е изд.) / С.Д.Подымова – М.: «Медицина», 1998. – 544 с.

28. Подымова С.Д. Дифференциальная диагностика желтух / С.Д.Подымова // Клин. мед. – 2003. — №12. – С. 66-71.

29. Показатели цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных хроническим гепатитом С / О.В.Корочкина, Д.М.Собчак, Е.А.Михайлова, Э.А.Монакова // Архив пат. – 2003. — №9. – С.49-53.

30. Покровский В.И. Хронический гепатит С: современные представления о пато- и морфогенезе. Концепция антивирусной стратегии гепатоцитов / В.И.Покровский, Г.И.Непомнящих, Н.П.Толоконская // Бюлл. экспер. биологии и медицины. –2003. — №4. – С. 364.

31. Раджабова Н.И. Дифференциально-диагностические критерии врождённого фиброза печени и гепатопортального склероза / Н.И.Раджабова, Х.Х.Мансуров, Г.К.Мироджов // Клин. мед. – 2003. — №1. – С. 67-69.

32. Рахманова А.Г. Инфекционные болезни /А.Г.Рахманова, В.А.Неверов, В.К.Пригожина –СПб.: «Питер», 2001. – 576 с.

33. Руководство по гастроэнтерологии (в 3-х томах): Т.2. Болезни печени и билиарной системы / Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л.Гребнёва. – М.: «Медицина», 1995. – 527 с.

34. Савилов П.Н. Образование мочевины в печени при хроническом гепатите, частичной гепатэктомии и гипербарической оксигенации / П.Н.Савилов // Вопр. биол. и фарм. химии. – 2002. — №4. – С. 44 – 46.

35. Серов В.В. Хронический вирусный гепатит / В.В.Серов, З.Г.Апросина – М.: «Медицина», 2002. – 213с.

36. Смирнов О.А. Гемосидероз печени при хроническом гепатите / О.А.Смирнов, Н.М.Аничков, В.Г.Радченко // Архив пат. – 2003. — №1. – С. 39.

37. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике / С.Н.Соринсон. – СПб.: «ТЕЗА», 1996. – 304 с.

38. Справочник по гастроэнтерологии / Броновец И.Н., Гончарик И.И., Демидчик Е.П. и др. – Минск.: «Беларусь», 1998. – 478 с.

39. Таточенко В.К. Гепатит А и его иммунопрофилактика / В.К.Таточенко // Фарматека. – 2004. — №12 (89). – С.42-45.

40. Ткачук В.Е. Клиническая биохимия / В.Е.Ткачук – М.: «Медицина», 2001.- 322 с.

41. Устинова Е.Е. Печёночная недостаточность / Е.Е.Устинова // Заб. мед. вестник. – 2003. — №2. — С. 29 – 30.

42. Хазанов А.И. Функциональные пробы в диагностике заболеваний печени / А.И.Хазанов – М.: «Медицина», 1996. – 256 с.

43. Хашен Р.Очерки по патологической биохимии (Пер. с нем.) / Р.Хашен, Д.Шейх – М.: «Медицина», 1981. – 253 с.

44. Хронические вирусные гепатиты – от этиологии к лечению / Н.Мухин, З.Апросина, В.Серов, Э.Бурневич // Врач. – 2003. — №12. – С.12-17.

45. Шахгильдян И. Парентеральные вирусные гепатиты в России (эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования профилактики) / И.Шахгильдян // Врач. – 2003. — №12. – С.8-11.

46. Шерлок С.Л. Заболевания печени и жёлчных путей / С.Л.Шерлок, Дж.Дули – М.: ГЭОТАР, 1999. – 864 с.

47. Яковенко Э.П. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение / Э.П.Яковенко, П.Я.Григорьев // Росс. мед. журн. – 2003. – Т.1, №5. — С. 291 – 296.

источник

© 2024 Печень и почки