Данные биопсии печени при гепатите в

Для установления состояния органа, который находится в стадии воспаления, проводят биопсию печени. Данный метод исследования в гепатологии применяется еще с середины прошлого столетия.
При помощи этой процедуры путем прокола кожи, подкожных жировых тканей и печени специальной биопсийной иглой выполняют забор материала, чтобы затем отправить для диагностирования в лабораторию, где получают ткани этого органа (биоптат), размеры его вовсе небольшие, длина составляет не более двух сантиметров, а диаметр один миллиметр. Однако иногда проводят клиновидную биопсию, когда для установления диагноза нужен биоптат большего размера, для этого проводят сечение клиновидного участка печени.
Поскольку биопсия печени представляет собой достаточно болезненный процесс, то ее рекомендуется выполнять только в определенных случаях, поскольку это чревато появлением осложнений. Эта причина является главной для проведения избирательного подхода к этой диагностической процедуре.

Чаще всего биопсия печени для:
— Детализирования результатов ультразвукового исследования, магнитно-резонансной или компьютерной томографии;
— определения причин отклонений, показанные в результатах тестов на печеночные энзимы;
— уточнения причин возникновения гепатомегалии (увеличения печени);
— установления причин внезапного возникновения пожелтения кожи, появления желтухи.
Существуют некоторые медицинские учреждения, в которых данное исследование проводят всем пациентам, страдающие заболеванием гепатита С, в других же – делают только тем больным, у кого выявлен вирус генотипа 1:, поскольку они только в 50% случаев благополучно вылечиваются интерферонами, поэтому состояние печени следует держать под контролем и своевременно вносить изменения в схему терапии.
Пациентам, у которых наблюдается запущенная форма болезни проводить пункционную биопсию печени, не считается правильно, поскольку данная процедура сопровождается определенными повреждениями организма, что может ухудшить общее состояние больного. Биопсия печени делается по результатам следующих исследований: общего анализа крови и биохимического, а также после проведения исследования лейкоцитарнойформулыкрови.Считается, что после того, как пациент излечился от заболевания гепатит типа С, то проводить биопсию печени в этом нет необходимости. Выполнение данного исследования проводится только после назначения врача-гепатолога.

Проведение биопсии печени является самым специфичным инструментом для выявления природы и уровня повреждения печени при гепатите C. Важность проведения процедуры объясняется точностью постановки диагноза и исключения других сопутствующих заболеваний, определения стадии и уровня гепатита C. Биопсия позволяет и пациенту, и врачу лишний раз убедиться в правильности диагноза. Помимо этого, процедуру можно назвать отправным пунктом в прогнозировании дальнейшего развития заболевания.

При установлении уровня активности гепатита C нужно принимать во внимание, помимо всего прочего, наличие интраацинарной, портальной и перипортальной воспалительной инфекции, а также разных вариантов некроза и повреждения гепатоцитов (сливной, ступенчатый и литический очаговый некроз, апотоз гепатоцитов и фокальное воспаление, портальное воспаление). По большому счету, выделение стадии и уровня гепатита C может иметь определенное прогностическое значение и оказывать влияние не выбор тактики лечения пациента, но ни прогноз, ни течение гепатита предугадать невозможно, если не была выявлена активность репликации инфекции. А также, если не был проведен анализ иммунного ответа, не определен ответ пациента на противовирусную терапию, не была получена информация о суперинфекции.

Биопсия печени при гепатите C хоть и является инвазивной, но больные переносят ее очень спокойно. Процедура не сопровождается дальнейшим развитием осложнений, т.к. на сегодняшний день проводит не вслепую, как раньше, а под ультразвуковым контролем, что в полной мере предупреждает повреждение сосудов и последующее возникновение кровотечений.

До выполнения биопсии пациент сдает анализ крови, где проверяется ее свертываемость. В случае если пациент страдает аллергической реакцией на медикаменты, у него имеются болезни сердца, легких или проблемы, связанные со свертываемостью крови, то об этом обязательно необходимо сообщить доктору. Следует прекратить приём различных медицинских препаратов, которые увеличивают риск возникновения кровотечения. Помимо этого, врачу нужно сообщить о приеме антикоагулянтов, перед процедурой доктор может предложить альтернативный метод, способствующий разжижению крови.
За семь дней до проведения исследования следует прекратить прием препаратов, содержащие аспирин и противовоспалительных лекарств (Индоцин, Ибупрофен, Мотрин и пр.). Лечащий доктор объяснит, за какой промежуток времени нужно будет прекратить приём этих лекарств и когда можно будет его возобновить. Учтите самостоятельно прекращать принимать препараты нельзя, только после консультации с доктором.

Данное исследование проводится следующим образом:
пациент укладывается на спину, за голову закладывает правую руку и в период взятия биоптата сохраняет полную неподвижность;
для психологического спокойствия пациента ему могут дать препараты, оказывающие на ЦНС общееуспокаивающее действие;
место, в котором будет проводиться пункция, перед проведением процедуры дезинфицируют и обезболивают, затем делают надрез небольшого размера и через него вводят специальную иглу, предназначенную для биопсии, с помощью которой забирают маленький фрагмент ткани печени.

Помимо пункционной биопсии печени существуют иные ее виды, иногда проводят лапароскопическую и трансвенозную биопсию.
Лапароскопическая биопсия применяется в том случае, когда нужно исследовать конкретный образец ткани. Выполняется она путем разреза стенки брюшной полости, через который вводится лапараскоп, представляющий собой тонкую трубку, на конце ее находится камера, благодаря которой изображение печени визуализируется на мониторе. Доктор, смотря на монитор, берет нужные фрагменты ткани из необходимых участков печени.
Трансвенозная биопсия выполняется в том случае, если у пациента наблюдаются проблемы, связанные со свертываемостью крови или же когда в брюшной полости имеется жидкость. Доктор в вену, находящейся на шее, вводит тонкую трубочку, на которой имеется специальная игла для биопсии, таким образом, продвигает ее по венам к печени и затем производит забор ткани.

Существует несколько способов оценки результатов, такие как: метод Метавир и метод Кнодель. Метод Метавир разработан для истолкования результатов исследований пациентов, страдающие заболеванием гепатита типа С. Биопсия помогает установить стадию воспаления и его степень, в зависимости от которой отмечаются балы, находящиеся в пределах от 0 до 4, где «0» означает, что воспалительного процесса нет, а «3» и «4» бала говорят о том, что имеется тяжелое воспаление. Стадия воспалительного процесса предоставляет возможность говорить о рубцевании и объеме фиброзной ткани, находящейся в печени.
Эти стадии фиброза имеют такую же оценку от 0 до 4 баллов, где:
«0» свидетельствует о том, что рубцов нет;
«1» балл — минимальное рубцевание;
«2» — имеется рубцевание, которое распространилось за пределы печени;
«3» — развитие мостовидного фиброза, когда пораженные участки печени, подобным образом сплачиваются между собой;
«4» бала свидетельствуют о глубоком рубцевании или развитии такого заболевания, как цирроз.
Метод Кнодель еще имеет название «метод гистологической активности». Он хотя и несколько сложнее, если сравнивать его с методом Метавир, но многие доктора считают его наиболее точным инструментом, помогающий установить тяжесть воспаления печени и ее поражения. Данный метод характеризуется присвоением четырёх баллов, вместе они определяют единый индекс, первый компонент, выявляющий мостовидный некроз или же перипортальный, он характеризуется изменениями, находящиеся в пределах от 0 до 10. Портальное воспаление печени и ее некроз долей определяется следующими двумя компонентами, они находятся в пределах от 0 до 4.
Соединение этих трёх маркеров говорит о степени воспаления печени, так:
«0» — воспаления нет;
от «1» до «4» бала свидетельствуют о минимальном уровне воспаления;
«5- 8» — имеется небольшое воспаление;
«9-12» — наблюдается умеренное воспаление;
от «13» до «18» — эти показатели отображают, что имеется значительное воспаление.
Четвертый компонент характеризует степень рубцевания печени, он колеблется от «0», это говорит о том, рубцы отсутствуют и до «4» — имеется обширное рубцевание или такая болезнь, как цирроз. При заболевании печени полученные данные о степени воспалительного процесса и фазе фиброза помогает доктору в проведении терапии.

В случае проведения процедуры иглами Сильвермена в 0.15% случаях наблюдались летальные исходы. После того, как биопсию начали делать иглами Менгини, смерть наступает в 100 раз реже. Анализ смертей после биопсии показал, что летальные исходы связаны, прежде всего, с грубейшими нарушениями наблюдения за пациентами после проведения процедуры. По сегодняшним данным, в случае строгого соблюдения всех условий риски развития жизнеопасных заболеваний и осложнений близки к 1:18000.

Биопсия печени, цена на которую в частных клиниках сегодня может быть завышена, в редких случаях приводит к кровотечению, источником которого чаще всего становится межреберная артерия и разветвление внутрипеченочных сосудов. В большинстве случаев, у кровотечения клиническая картина может быть обнаружена в течение нескольких часов:&nbsp&nbsp врач может констатировать слабость, тахикардию, бледность кожного покрова. Описываются единичные случаи, когда даже после 8 часов не наблюдалось никаких признаков кровотечения.

Именно такие редкие, поздние кровотечения стали основанием для отмены амбулаторных пункций. Ранее в некоторых странах процедура проводилась амбулаторно – пациента в поликлинике задерживали на 5-10 часов, после чего отпускали. На сегодняшний день пребывание пациента в медицинском учреждении считается обязательным в течение 22-24 часов. Только после этого его могут отпустить или перевести на госпитальный режим.

После того, как проведена биопсия печени, наиболее частыми осложнениями можно назвать перигепатит и травматический плеврит. После биопсии в ближайший час или день появляются болевые ощущения в области проведения пункции. Для ликвидации этих болей зачастую вполне достаточно приема анальгетиков. Рекомендуется проведение рентгенологического исследования для исключения пневмоторакса и выпота в плевральную полость. Крайне редко обнаруживаются внутрипеченочные гематомы, не требующие обычно хирургического вмешательства.

источник

Умеренно повышаются только уровни билирубина, у-глобулинов и активность АсАТ в сыворотке. Содержание сывороточного альбумина часто нормальное. В момент обращения признаки печёночно-клеточного поражения обычно незначительны.

В случае появления антител к гладкой мускулатуре титр их невелик. Антимитохондриальные антитела в сыворотке отсутствуют.

Тест на HBsAg положительный. На поздних стадиях HBsAg выявляется в крови с трудом, в то время как анти-НВс IgM обычно всё ещё присутствуют. HBV-ДНК, HBeAg и анти-НВе выявляются непостоянно.

HBV-ДНК может быть определена с помощью ПЦР в плазме HBsAg-отрицательных больных .

Гистологическое исследование может выявить хронический гепатит, активный цирроз и гепатоеллюлярную карциному. К постоянным дифференциально-диагностическим критериям хронического гепатита В относятся наличие HBsAg в виде матово-стекловидных гепатоцитов или характерного окрашивания орсеином, а также обнаружение HBeAg с помощью иммунопероксидазной реакции. Другие признаки имеют диагностическое значение лишь при наличии указанных выше критериев. При хроническом гепатите, вызванном HBV, цирроз при обращении обнаруживают реже, чем при аутоиммунном.

Общий анализ крови: возможны умеренная анемия, лимфопения, увеличение СОЭ;
Общий анализ мочи без существенных изменений, однако при высокой активности гепатита возможны протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, как проявление гломерулонефрита;
Биохимический анализ крови: возможны гипербилирубинемия и повышение количества конъюгированного билирубина, гипопротромбинемия, гипоальбуминемия и увеличение содержания альфа2- и у-глобулинов, повышение содержания аминотрансфераз (наиболее характерно повышение аланиновой аминотрансферазы), щелочной фосфатазы, органоспецифических ферментов печени (орнитилкарбамоилтрансферазы, аргиназы, фруктозо-1-фосфоальдолазы). Выраженность гипертрансаминотрансфераземии соответствует степени активности хронического гепатита. При невысокой активности содержание аланиновой аминотрансферазы обычно менее трех норм, при умеренной активности — от 3 до 10 норм, при высокой активности — более 10 норм;
Иммунологический анализ крови: возможно снижение количества и функции Т-лимфоцитов-супрессоров, определяются высокие титры антител и высокая степень сенсибилизации Т-лимфоцитов к специфическому печеночному липопротеину, увеличение количества иммуноглобулинов; возможно обнаружение циркулирующих иммунных комплексов;
Определяются сывороточные маркеры репликации вируса гепатита В — HBV-ДНК, HBeAg, HBsAblgM, ДНК-полимераза, антигены pre-S. Наиболее надежным критерием подтверждения высокой репликативной активности является обнаружение в крови высокого содержания HBV-ДНК (> 200 нг/л).

Морфологическое исследование печени при хроническом гепатите В, ассоциированного с репликативной фазой

При морфологическом исследовании печени (пункционная биопсия) выявляются чаще «ступенчатые», а при высокой активности воспалительного процесса — «мостовидные» и мультилобулярные некрозы паренхимы печени, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек печени.

В репликативной фазе в ткани печени обнаруживаются HBV-ДНК, в ядрах гепатоцитов — HBcAg

Заподозрить наличие вируса гепатита В в гепатоцитах можно по наличию матово-стекловидных гепатоцитов при исследовании препататов, окрашенных гематоксилином и эозином или по методу Ван-Гизона. Это крупные гепатоциты с цитоплазмой, бледно-окрашенной эозином. Следует учитывать, что матово-стекловидные гепатоциты встречаются не только при наличии HBsAg, но также и при медикаментозных и алкогольных гепатитах. Однако матово-стекловидные гепатоциты, содержащие HBsAg, специфично окрашиваются орсеином и альдегидфуксином.

Радиоизотопная гепатография выявляет нарушение секреторно-экскреторной функции печени.

Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование выявляют диффузное увеличение печени.

Продолжительность репликативной фазы и степень активности воспалительного процесса в печени определяют течение и прогноз хронического гепатита В. Если репликация вируса прекращается до развития цирроза печени, прогноз благоприятный, так как происходит трансформация активной фазы хронического гепатита в неактивную. Прекращение репликации вируса при уже сформировавшемся циррозе печени не может привести к обратному развитию процесса, но в определенной степени позволяет задержать дальнейшее прогрессирование заболевания.

источник

Биопсия печени позволяет выявить большой спектр патологических состояний. Исследование органа важно в том случае, когда внутренняя химическая лаборатория плохо справляется со своей главной функцией – очищением крови от токсических веществ.

Проведение биопсии печени согласно показаниям и требованиям к процедуре является залогом дальнейшего полноценного функционирования не просто конкретной системы, но и всего организма в целом.

При любых сбоях в деятельности внутренних органов необходимо обратиться к врачу. Он расскажет, что такое биопсия печени и в каких случаях проведение её необходимо. Существует несколько методик выполнения процедуры.

Исходя из этого, биопсию делят на следующие виды:

лапароскопическая (суть медицинской манипуляции в том, что пациенту после проведения общей анестезии делают в области живота надрезы, через которые вводят необходимый инструментарий),
пункционная, осуществляемая посредством шприца-аспиратора (специальной иглой делают прокол и осуществляют забор биоптата),
трансвенозная, осуществляемая через надрез на ярёмной вене, в который вводят катетер и проводят забор необходимого материала,
инцизионная (являющаяся открытой), которая осуществляется в ходе хирургического вмешательства (манипуляция позволяет удалить опухоль или часть органа).

Для проведения биопсии печени показания выделяют следующие:

выявление характера повреждения внутреннего органа,
подтверждение патологии после сдачи анализов,
подтверждение диагноза после проведения ультразвукового исследования, компьютерной томографии, рентгенографии,
выявление заболеваний, обусловленных наследственностью,
оценка состояния органа после имплантации,
контроль эффективности проводимой терапии,
повышение билирубина при отсутствии видимых причин.

Процедура по взятию ткани необходима при развитии:

заболеваний печени, обусловленных алкогольной интоксикацией,
гепатита В и С,
ожирения,
воспаления аутоиммунной природы,
билиарного цирроза по первичному типу,
холангита склерозирующего характера.

Необходимость проведения биопсии у детей до сих пор остается спорной темой в медицинской среде. Среди обязательных показаний к проведению манипуляции у ребёнка выделяют высокий уровень ферментов на протяжении длительного времени (в течение нескольких месяцев). Если данный показатель периодически падает, то проведение процедуры целесообразно заменить на более щадящую. Это обусловлено высоким риском негативных последствий, например, развитием кровотечения, если ранее проводилась трансплантация костного мозга.

Диагностика у детей может осложниться:

плевритом,
перигепатитом,,
кровотечением,
внутрипечёночными гематомами,
жёлчным перитонитом,
образованием артериовенозной фистулы в воротах печени,
инфицированием.

При проведении обследования большое внимание уделяется подготовке к биопсии печени. Осуществляется она заранее. Это позволит избежать ложных результатов и необходимости повторной диагностической работы.

Основные действия перед проведением медицинской манипуляции включают:

прекращение применения нестероидных противовоспалительных препаратов за 7 дней до процедуры,
введение диеты за 3 дня до обследования (исключают продукты, которые провоцируют повышенное газообразование, например, черный хлеб, молочную продукцию, фрукты, овощи в сыром виде),
прием ферментативных препаратов при нарушении пищеварения,
обеспечение лёгкого ужина накануне процедуры (вечером желательно сделать очистительную клизму),
посещение диагностического кабинета натощак.

Следует обязательно уведомить врача о приёме каких-либо лекарств и антикоагулянтов. Только специалист может решать целесообразность их применения в день исследования. Перед взятием биоматериала проводят общее исследование крови, УЗИ, делают анализ на свёртываемость.

О том, как подготовиться к биопсии печени, рассказывает лечащий врач после назначения процедуры. О любых недомоганиях необходимо сообщать специалисту заранее, чтобы избежать развития осложнений.

Проведение манипуляции включает ряд последовательных этапов. Среди них выделяют:

Введение седативного препарата.
Подготовка места медицинского вмешательства. Для этого необходимо освободить участок тела – места биопсии, где будут осуществлять прокол для забора ткани печени.
Принятие необходимого положения. Пациенту следует лечь на спину, подложив под голову правую руку.
Проведение дезинфекции зоны прокола.
Введение местной анестезии в участок предполагаемого укола в область пункции печени.
Непосредственное проведение диагностики. Для этого осуществляется поиск органа с помощью мануального осмотра или с применением аппарата УЗИ. Затем проводят пункцию печени: через дерму вводится специальная игла (между двумя нижними рёбрами с правой стороны). Биоптат большего размера можно взять при проведении трепан-биопсии, когда водят специальную трубку. Для облегчения манипуляции в процессе процедуры пациенту рекомендуют сделать выдох, задержав дыхание на короткое время. Это позволит избежать прокола легкого при осуществлении забора ткани и ввести иглу в необходимый участок печени.

Длительность биопсии составляет от 15 минут до получаса. Для предварительного знакомства с особенностью диагностики можно просмотреть тематическое видео.

Данный вид диагностики показан в случае необходимости проведения лапароскопического обследования или хирургического вмешательства, при развитии асцита или опухоли.

Пациентов перед проведением манипуляции всегда интересует: как делают биопсию печени?

Биопсийную процедуру осуществляют следующим образом: выполняют небольшие разрезы поверхности кожи и вводят в полость брюшины лапароскоп. Забор биологического материала осуществляется щипцами или петлёй.

В связи с особенностью процедуры её проводят под общей анестезией. Для устранения кровотечения ткани прижигают. Затем рану обрабатывают и накладывают повязку.

Лапароскопическая биопсия противопоказана при заболеваниях, несовместимых с проведением общего обезболивания. Исследование не проводится при:

наличии гнойного холангита,
развитии перитонита и других диффузных патологий брюшины,
запущенной степени ожирения.

Возможными осложнениями лапароскопической биопсии могут быть:

травмирование сосудов, сопровождающееся внутренним кровотечением,
прободение жёлчных путей, полых органов с последующим развитием перитонита,
пневмоторакс,
развитие инфекционного процесса.

Чрескожная пункция печени проводится с применением местного наркоза в течение нескольких секунд. Благодаря этому отсутствует дискомфорт и болезненные ощущения.

Пункционная биопсия печени после того, как был поставлен диагноз, проводится одной из двух методик:

классическим способом, который подразумевает выполнение пункции с использованием аппарата ультразвукового исследования,
под ультразвуковым контролем, когда наведение иглы регулируется УЗИ или компьютерной томографией.

Оптимальным является второй метод. Чрескожная биопсия печени позволяет взять для исследования только крошечный образец. Поэтому не всегда полученные данные обеспечивают точные выводы о состоянии органа. В связи с этим проведению пункционной биопсии должны предшествовать другие диагностические методы.

Чрескожная биопсия показана при:

изменении размеров печени и селезёнки (например, чтобы выявить дистрофию),
повышении уровня билирубина в крови,
наличии болезни вирусной природы (например, при гепатите А или С),
выявлении цирроза печени,
дифференциальной диагностике сопутствующих заболеваний печени (диагностика гепатоза),
отслеживании эффективности лечения,
наличии рака,
оценке состояния органа до и после пересадки.

Проведение пункционной биопсии не рекомендуется при наличии абсолютных и относительных противопоказаний. К первой группе относятся следующие состояния:

наличие в анамнезе кровотечения неясной этиологии,
патологии свёртывающей системы крови,
противопоказание к переливанию крови,
сосудистая опухоль,
развитие эхинококковой кисты,
проблемы с идентификацией зоны биопсии.

Среди относительных противопоказаний выделяют:

запущенная стадия ожирения,
наличие сильного асцита,
наличие гемофилии,
развитие инфекции,
аллергия на обезболивающие лекарства.

Чрескожная биопсия редко сопровождается развитием осложнений. Обычно их появление обусловлено небольшим опытом специалиста и проявляется в:

развитии болезненных ощущений после окончания диагностики,
появлении кровотечения,
занесении патогенной микрофлоры и развитии инфекции.

Тонкоигольную аспирационную биопсию печени под контролем УЗИ обязательно проводят. Предварительно зону пункции обрабатывают с использованием местного обезболивающего средства. Данный вид диагностики показан при очаговом поражении в органах, например, в результате развития раковой опухоли.

Следует помнить, что отсутствие патологических клеток не исключает полностью наличие рака. Проведение тонкоигольной аспирационной методики не представляет опасности при наличии онкологии (отсутствует «рассеивание» аномальных клеток), сосудистых и эхинококковых заболеваний.

Второе название трансвенозного метода — трансюгулярная биопсия. Манипуляция заключается во введении в ярёмную вену специального катетера с последующим введением через него иглы для взятия биоматериала. Время исследования варьируется от получаса до 60 минут. Обязательной сопровождающей процедурой является электрокардиографический мониторинг.

Обследование показано при:

патологии свёртываемости крови,
ожирении,
асците,
сосудистой опухоли,
неудачном проведении аспирационной биопсии ранее.

Среди противопоказаний к проведению пункциональной диагностики выделяют наличие:

кисты,
патологий коагуляции,
тромбоза печёночных вен.
бактериального холангита.

Трансвенозная биопсия опасна внутрибрюшинным кровотечением (поэтому в некоторых случаях её может заменить трепанобиопсия). Иногда имеют место незначительные болевые ощущения. Крайне редко развиваются такие осложнения, как абдоминальная боль, пневмоторакс и другие.

Данный диагностический метод относится к наиболее современным способам биопсии. Среди показаний к проведению обследования выделяют разные заболевания печени, в том числе раковой этиологии:

гиперплазия, то есть патологическое разрастание ткани,
узловое разрастание, являюееся доброкачественной опухолью,
фибронодулярная гиперплазия, то есть разрастание гепатоцитов в одной зоне,
бронзовый цирроз печени.

Суть манипуляции заключается во введении через небольшой разрез специальной полой трубки – трепана. Он позволяет взять биологический материал для дальнейшего изучения. Проведение трепанобиопсии не рекомендовано при изменении общего соматического состояния пациента и патологиях, сопровождающихся плохой свёртываемостью крови.

Обычно манипуляция редко заканчивается осложнениями. Большую роль в их развитии играет профессионализм специалиста, проводящего обследование.

Для пациентов перед проведением биопсии печени цена процедуры имеет большое значение. Стоимость обследования варьируется в зависимости от региона и типа клиник, где предполагается сдавать биологический материал. В столице России цена услуги в среднем составляет 7 500 рублей.

О том, сколько стоит биопсия печени, можно узнать, позвонив в любую поликлинику или лабораторию, которая занимается данными медицинскими манипуляциями. Предварительно следует ознакомиться с опытом проведения подобных диагностических процедур рассматриваемым учреждением. Это позволит избежать непрофессиональных действий и развития осложнений.

Результаты после биопсии печени можно получить уже через 14 дней с момента осуществления забора биоптата. Оценку полученных данных проводят несколькими методами:

с помощью индекса Метавир, позволяющего выявить стадию воспаления,
посредством методики Кнодель, которая дает информацию о степени некротических изменений и наличии рубцовой ткани в органе.

Информативность полученных данных во многом определяется двумя обстоятельствами: профессионализмом специалиста, оформляющего заключение и размером исследуемого участка органа. Данные полученные после обследования помогают выявить:

атипические опухолевые клетки,
воспалительные патологии в ткани печёночных долек,
развитие фиброза,
наличие застоя желчи,
паразитов,
очаг инфекции.

Для того чтобы избежать негативных последствий после биопсии печени, необходимо соблюдать чёткие рекомендации. В их число входит:

контроль состояния,
своевременное измерение артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений,
соблюдение строгого постельного режима: в случае проведения пункционной биопсии — в течение 2-4 часов, других видов диагностики — согласно решению врача,
в первые сутки внимательно контролировать режим, ограничить физическую активность, исключить подъём тяжестей.

После назначения процедуры вполне естественным является вопрос о том, вредна ли биопсия органа. Во многом степень опасности определяется правильностью проведения манипуляции. В некоторых случаях возможно развитие таких осложнений, как:

боль, чаще возникает после взятия материала (обычно через несколько дней проходит),
появление кровоточивости, что может быть опасно при патологиях свёртывающей системы крови (внезапное сильное кровотечение является показанием для того, чтобы вызвать скорую помощь),
травмы соседних органов (для того чтобы этого избежать, врач должен проводить одновременно с биопсией ультразвуковое исследование),
вероятность занесения инфекции (встречается крайне редко).

В качестве более щадящей процедуры по сравнению с биопсией выступает эластометрия печени. Альтернативный метод исследования выполняется посредством аппарата «Фиброскан». Он позволяет анализировать структуру внутреннего органа, исследовать морфологические и функциональные показатели при различных патологиях.

Значительное преимущество эластометрии в том, что она не требует предварительной длительной подготовки. При этом метод исключает наличие неприятных ощущений. Процедура показана при хронических поражениях органа в связи с высокой безопасностью проводимой диагностики. Еще один плюс альтернативного способа – более низкая стоимость по сравнению с биопсией. Однако это не сказывается на полученных результатах и их информативности.

Целесообразность проведения биопсии печени определяется врачом на основании полученных анализов и других методов обследования внутреннего органа. Для того чтобы избежать развития осложнений, необходимо строго соблюдать все рекомендации как на этапе подготовки, так и после манипуляции. Полный сбор анамнеза является профилактикой неприятных последствий.

Биопсия печени. Как делают.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Биопсия печени представляет собой прижизненное взятие фрагмента органа для последующего гистологического исследования. Главная цель биопсии — уточнить диагноз, когда неинвазивные методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование, КТ или МРТ не позволяют абсолютно точно судить о характере заболевания, его активности, степени изменения паренхимы и стромы органа.

Биопсию печени не принято проводить большому числу пациентов, хотя проблемы с печенью довольно распространены. Это связано с тем, что процедура болезненна и сопряжена с рядом осложнений в случаях, когда структура печеночной ткани сильно изменена. Кроме того, во многих случаях удается определить патологию с помощью лабораторных данных и инструментальных обследований, не прибегая к биопсии.

Если врач направил на такое исследование, значит, вопросы все еще остаются, и для их разрешения нужно в прямом смысле «заглянуть» в микроскопическую структуру органа, которая может дать большой объем информации касательно состояния клеток, интенсивности их размножения или некроза, характера соединительнотканной стромы, наличия фиброза и его степени.

проведение биопсии печени

В ряде случаев биопсия позволяет определить характер лечения и отследить эффективность уже назначенных препаратов, исключить или подтвердить опухолевую природу патологии, выявить редкие заболевания печеночной ткани.

Биопсия болезненна и может привести к осложнениям, поэтому показания к ней четко сформулированы и строго оцениваются для каждого пациента. Если есть риск нарушения работы печени после процедуры или опасных осложнений, то врач предпочтет из соображений безопасности для пациента от нее отказаться. В случае же, когда направление на биопсию передано пациенту, паниковать не стоит: биопсия еще не означает, что патологический процесс запущен или неизлечим.

Биопсия печени производится тем пациентам, которые уже прошли УЗИ, компьютерную или МР-томографию органа, в качестве уточняющего диагностического метода. Показаниями к ней считаются:

Хронические изменения воспалительного характера — для дифференциальной диагностики причины (алкоголь, вирусы, аутоиммунизация, лекарства), уточнения уровня активности воспаления;
Дифференциальная диагностика гепатита, цирроза и жирового гепатоза в клинически сложных случаях;
Повышение объема печени по неуточненной причине;
Желтуха невыясненной природы (гемолитическая или печеночная);
Склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз — в целях анализа изменений желчных путей;
Паразитарные инвазии и бактериальные инфекции — туберкулез, бруцеллез и др.;
Саркоидоз;
Цирроз печени;
Врожденные пороки развития органа;
Системные васкулиты и патология кроветворной ткани;
Патология обмена веществ (амилоидоз, порфирии, болезнь Вильсона-Коновалова) — для уточнения степени поражения печеночной паренхимы;
Новообразования печени — в целях исключения или подтверждения злокачественности процесса, метастатического характера опухолевых узлов, уточнения гистологического строения неоплазии;
Проведение противовирусного лечения — установление времени ее начала и анализ эффективности;
Определение прогноза — после пересадки печени, повторного инфицирования гепатотропными вирусами, при быстром прогрессировании фиброза и др.;
Анализ пригодности потенциальной донорской печени для пересадки.

Процедуру биопсии печени назначает консилиум врачей в составе онколога, гастроэнтеролога, инфекциониста, каждый из которых нуждается в уточнении диагноза для определения наиболее эффективной терапии. На момент определения показаний пациент уже имеет результаты биохимического анализа крови, ультразвукового и иных методов обследований, которые помогают исключить возможные риски и препятствия к назначению биопсии. Противопоказаниями считаются:

Тяжелая патология гемостаза, геморрагический диатез;
Гнойно-воспалительные изменения в животе, плевре, самой печени по причине риска диссеминации инфекции;
Гнойничковые, экзематозные процессы, дерматит в точках предполагаемого прокола или разреза;
Высокая портальная гипертония;
Большое количество жидкости при асците;
Расстройства сознания, кома;
Психические заболевания, при которых затруднен контакт с пациентом и контроль им своих действий.

Перечисленные препятствия считают абсолютными, то есть при их наличии от биопсии придется отказаться категорически. В ряде случаев выявляются относительные противопоказания, которыми допустимо пренебречь, если польза от биопсии будет выше, нежели степень ее риска, либо они могут быть устранены к моменту планируемой манипуляции. К ним относятся:

Общие инфекции — биопсия противопоказана только до момента их полного излечения;
Сердечная недостаточность, гипертония до момента компенсации состояния больного;
Холецистит, хронический панкреатит, язва желудка или 12-перстной кишки в стадии обострения;
Анемия;
Ожирение;
Аллергия на анестетики;
Категорический отказ обследуемого от манипуляции.

Биопсия печени без УЗ-контроля противопоказана при имеющихся локальных опухолеподобных процессах, гемангиомах, кистозных полостях в паренхиме органа.

Пункционная биопсия печени не требует госпитализации и чаще всего выполняется амбулаторно, однако в случае, если состояние пациента вызывает опасения или высок риск осложнений, его помещают в клинику на несколько дней. Когда для получения ткани печени недостаточно пункции, а требуются другие пути забора материала (лапароскопия, к примеру), то пациент госпитализируется, а процедуру проводят в условиях операционной.

Перед биопсией в поликлинике по месту жительства можно пройти необходимые обследования, включая анализы, — кровь, моча, коагулограмма, анализы на инфекции, УЗИ, ЭКГ по показаниям, флюорография. Часть из них — анализ крови, коагулограмма и УЗИ — будут продублированы непосредственно перед взятием печеночной ткани.

При подготовке к пункции врач разъясняет больному ее смысл и цель, успокаивает и оказывает психологическую поддержку. В случае сильного беспокойства назначаются успокоительные средства до и в день обследования.

После биопсии печени специалисты не разрешают садиться за руль, поэтому после амбулаторного исследования пациенту следует заранее продумать, как он доберется домой и кто из близких сможет его сопроводить.

Анестезия — непременное условие биопсии печени, для выполнения которого пациент в обязательном порядке поясняет врачу, нет ли у него аллергии на анестетики и другие лекарственные средства. Перед исследованием больной должен быть ознакомлен с некоторыми принципами подготовки к биопсии:

не менее, чем за неделю до обледования отменяются антикоагулянты, антиагреганты и постоянно принимаемые нестероидные противовоспалительные средства;
за 3 дня до процедуры нужно сменить рацион, исключая продукты, провоцирующие вздутие живота (свежие овощи и фрукты, выпечка, бобовые, хлеб);
за день перед исследованием следует исключить посещение сауны и бани, горячие ванну и душ, поднятие тяжестей и выполнение тяжелого физического труда;
при вздутии живота принимаются ферментные препараты и средства, уменьшающие газообразование (эспумизан, панкреатин);
последний прием пищи не менее, чем за 10 часов до биопсии;
вечером накануне положена очистительная клизма.

Выполнив вышеперечисленные условия, обследуемый принимает душ, переодевается и ложится спать. Утром в день процедуры он не ест, не пьет, еще раз сдает анализ крови, проходит УЗИ, медсестра измеряет артериальное давление и пульс. В клинике пациент подписывает согласие на проведение исследования.

В зависимости от способа забора ткани на исследование выделяют несколько вариантов биопсии печени:

Пункционная;
Инцизионная:
Посредством лапароскопии;
Трансвенозная;
Тонкоигольная.

Чрескожная пункционная биопсия печени требует местного обезболивания и занимает считанные секунды. Она проводится вслепую, если место прокола определяют при помощи ультразвука, а бывает контролируемой – посредством ультразвука либо компьютерного томографа, которые на протяжении процедуры «следят» за ходом иглы.

Для гистологического анализа берут столбики ткани толщиной пару миллиметров и до 3 см длиной. Информативным будет такой фрагмент паренхимы, в котором микроскопически удастся определить не менее трех портальных трактов. Для оценки выраженности фиброза длина биоптата должна быть не менее 1 см.

Поскольку взятый для исследования фрагмент составляет очень маленькую часть от всего объема печени, то и заключение морфолога будет касаться именно его, поэтому точные выводы о характере изменения целого органа удается получить не всегда.

Чрескожная биопсия показана при неуточненной желтухе, необъяснимом увеличении селезенки и печени, наличии вирусного поражения, циррозе органа, при опухолях, а также для контроля проводимого лечения, состояния печени перед и после пересадки.

Препятствием к пункционной биопсии могут стать нарушения гемокоагуляции, перенесенные ранее кровотечения, невозможность трансфузии крови пациенту, диагностированная гемангиома, киста, категорическое нежелание обследоваться. При сильном ожирении, накоплении в животе жидкости, аллергии на анестетики вопрос целесообразности биопсии решается индивидуально.

Среди осложнений пункции печени различают кровотечения, боль, прободение стенки кишечника. Кровотечение может развиться сразу же или в ближайшие пару часов после манипуляции. Болезненность — частый симптом чрескожной биопсии, который может потребовать применения анальгетиков. Вследствие травмы желчных путей в пределах трех недель с момента пункции может развиться гемобилия, проявляющаяся болезненностью в подреберье, пожелтением кожи, темным цветом кала.

Техника чрескожной биопсии включает несколько этапов:

После пункции больной возвращается в палату, а через два часа ему положено сделать контрольное ультразвуковое исследование, чтобы убедиться в отсутствии жидкости в месте проколов.

При аспирации ткани печени пациенту может быть больно, поэтому после обработки кожных покровов антисептиком вводится местный анестетик. Этот вид биопсии позволяет взять ткань для цитологического исследования, может применяться для уточнения природы локальных образований, в том числе — опухолевых узлов.

Аспират-биопсия печени является наиболее безопасным способом взятия ткани у онкобольных, поскольку она исключает диссеминацию раковых клеток по соседним структурам. Также аспират-биопсия показана при сосудистых изменениях и печеночном эхинококкозе.

Пациент при аспирации ткани печени ложится на спину или левую сторону, точку прокола кожи смазывается антисептиком, проводится местное обезболивание. Строго под контролем ультразвука либо аппарата КТ намечается путь введения иглы, на коже производится маленький разрез. Игла проникает в печень также при визуализации ультразвуком или рентгеновским излучением.

Когда игла достигла планируемой области, к ней фиксируют аспиратор, заполненный физраствором, после чего врач делает аккуратные поступательные движения и набирает ткань. В завершении процедуры иглу извлекают, кожу смазывают антисептиком и накладывают стерильную повязку. До перевода пациента в палату ему необходим контрольный ультразвуковой осмотр.

трансвенозная биопсия печени

Еще одним способом получения печеночной ткани является трансвенозная биопсия, которая показана при расстройствах гемостаза, лицам на гемодиализе. Суть ее заключается во введении катетера непосредственно в печеночную вену через яремную, что сводит к минимуму вероятность кровотечения после манипуляции.

Трансюгулярная биопсия длительна и занимает по времени до часа, в обязательном порядке в течение всей процедуры проводится ЭКГ-мониторинг из-за риска нарушений ритма сердца. Манипуляция требует местного обезболивания, но пациенту все равно может быть больно в области правого плеча и зоны прокола печени. Эта болезненность чаще кратковременна и не нарушает общего состояния.

Поводами к трансвенозной биопсии считают тяжелые расстройства свертывания крови, большое количество асцитической жидкости в животе, высокая степень ожирения, диагностированная гемангиома, неудачная предыдущая попытка тонкоигольной биопсии.

Препятствием к данному виду биопсии являются кисты, тромбоз вен печени и расширение внутрипеченочных желчных ходов, бактериальный холангит. Среди последствий наиболее вероятны внутрибрюшинные кровотечения при прободении капсулы органа, значительно реже – пневмоторакс, болевой синдром.

При выполнении трансвенозной биопсии обследуемый ложится на спину, после обработки кожи и введения анестетика над яремной веной производится рассечение кожи, куда помещается сосудистый проводник. Под контролем рентгеновского излучения контролируется продвижение катетера внутри сосуда, в полости сердца, нижней полой вене к правой печеночной.

В момент движения проводника внутри сердца может нарушиться его ритм, а при заборе материала из органа может стать больно в правом плече и подреберье. После аспирации ткани иглу быстро извлекают, место рассечения кожи обрабатывают спиртом или йодом и укрывают стерильной салфеткой.

лапароскопическая биопсия печени

Лапароскопическая биопсия проводится в операционной при диагностике патологии брюшной полости, неуточненном накоплении жидкости в животе, гепато- и спленомегалии без выясненной причины, в целях установления стадии злокачественных опухолей. Этот вид биопсии предполагает общий наркоз.

Лапароскопическая биопсия печени противопоказана при тяжелой недостаточности сердца и легких, непроходимости кишечника, воспалении брюшины бактериальной природы, тяжелом нарушении гемокоагуляции, сильном ожирении, крупных грыжевых выпячиваниях. Кроме того, от процедуры придется отказаться, если сам пациент категорически против исследования. В числе осложнений лапароскопии — кровотечение, попадание компонентов желчи в кровь и желтуха, разрывы селезенки, длительная боль.

Техника лапароскопической биопсии включает небольшие проколы или разрезы стенки живота в местах введения лапароскопического инструментария. Образцы тканей хирург берет с помощью биопсийных щипцов или петли, ориентируясь на картинку с монитора. Перед извлечением инструментов кровоточащие сосуды коагулируются, а в завершение операции раны ушиваются с наложением стерильной повязки.

Инцизионная биопсия в самостоятельном виде не проводится. Она целесообразна в процессе операций по поводу новообразований, метастазов в печень как один из этапов хирургического вмешательства. Участки печени иссекаются скальпелем или коагулятором под контролем глаза хирурга, а затем направляются в лабораторию для исследования.

Вне зависимости от способа забора ткани, после манипуляции пациенту предстоит около двух часов провести лежа на правом боку, прижимая место прокола для предупреждения кровотечения. На место пункции прикладывается холод. В первые сутки показан постельный режим, щадящее питание, исключающее горячие блюда. Первый прием пищи возможен не ранее, чем спустя 2-3 часа после биопсии.

В первый день наблюдения после процедуры пациенту каждые 2 часа измеряют давление и частоту сокращений сердца, регулярно берут анализы крови. Через 2 часа и спустя сутки необходимо контрольное ультразвуковое исследование.

Если после биопсии не возникло осложнений, то на следующий день обследуемый может отправиться домой. В случае лапароскопии продолжительность госпитализации определяется видом операции и характером основного заболевания. В течение недели после исследования не рекомендуется поднимать тяжести и заниматься тяжелым физическим трудом, посещать баню, сауну и принимать горячую ванну. Прием антикоагулянтов возобновляется также спустя неделю.

Результаты биопсии печени можно получить после детального микроскопического изучения ее структуры и клеток, которое будет отражено в заключении патоморфолога или цитолога. Для оценки состояния печеночной паренхимы применяют две методики — Метавир и шкалу Кнодель. Метод Метавир целесообразен при поражении печени вирусом гепатита С, шкала Кнодель позволяет детально изучить характер и активность воспаления, степень фиброза, состояние гепатоцитов при самой разной патологии.

При оценке печеночного биоптата по Кнодель высчитывается так называемый индекс гистологической активности, отражающий выраженность воспаления в паренхиме органа, и определяется степень фиброза, указывающая на хронизацию и риск цирротического перерождения печени.

В зависимости от числа клеток с признаками дистрофии, площади некрозов, характера воспалительного инфильтрата и его выраженности, фиброзных изменений рассчитывается суммарное число баллов, определяющее гистологическую активность и стадию фиброзирования органа.

По шкале Метавир оценивается выраженность фиброза в баллах. Если его нет, то в заключении будет стадия 0, при разрастании соединительной ткани в портальных трактах — стадия 1, а если она распространилась за их пределы — стадия 2, при выраженном фиброзе — стадия 3, выявленный цирроз со структурной перестройкой — самая тяжелая, четвертая стадия. Таким же образом в баллах от 0 до 4 выражается степень воспалительной инфильтрации паренхимы печени.

Результаты гистологической оценки состояния печени можно получить через 5-10 дней после процедуры. Лучше не паниковать, не искать ответы самостоятельно в интернете на возникшие в связи с заключением вопросы, а отправиться к врачу, направившему на биопсию, за разъяснениями.

Отзывы пациентов, перенесших биопсию печени, чаще положительны, так как процедура, проведенная с правильной оценкой показаний и противопоказаний, переносится хорошо и крайне редко дает осложнения. Обследуемые отмечают почти полную безболезненность, которая достигается местной анестезией, однако чувство дискомфорта может сохраняться около суток после биопсии. Гораздо мучительнее, по отзывам многих, ожидать результат патоморфолога, который способен как успокоить, так и побудить врача к активной лечебной тактике.

источник