Делают ли операции на печени при гемангиоме

В центре эндоваскулярной хирургии проводится терапия гемангиомы печени. Эмболизация сосудов позволяет остановить рост доброкачественной опухоли.

Гемангиома является одной из самых распространенных опухолей печени. Образование диагностируется примерно у 2 % жителей планеты. Как правило, опухоль развивается преимущественно у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Это связано с тем, что провоцируется рост образования женскими половыми гормонами.

Гемангиома является сосудистой опухолью. Она доброкачественна. Но это не значит, что образование не следует удалять! Гемангиомы могут стать причиной разрыва сосудов. В этом случае пациенту потребуется экстренная помощь врачей. Очень часто крупные образования сдавливают соседние органы. Также опухоль мешает нормальному кровоснабжению. В некоторых случаях возникает компрессия крупных стволов сосудов. В результате развивается сердечная недостаточность.

Существуют гемангиомы следующих типов:

Капиллярная. Данная опухоль печени встречается достаточно редко. Обычно размер образования не превышает 3 см. Опухоль представляет собой скопление небольших полостей, заполненных артериальной или венозной кровью. Питаться опухоль может даже за счет одного сосуда.
Кавернозная. Данная опухоль печени встречается достаточно часто. Образование представляет собой соединение нескольких полостей сосудов. Они заполнены кровью и располагаются на расстоянии друг от друга. Опухоль печени может расти. Ее размеры нередко превышают 20 см. При этом образование способно занимать значительную часть печени.

Специалисты выделяют и еще одну опухоль печени. Ее называют атипичной. Встречается такое образование печени очень редко. Опухоль отличается нестандартной структурой. Ее сосудистые полости покрываются ороговевшей тканью.

Образование может быть как одиночным, так и множественным. Последний тип опухолей чаще становится причиной развития различных осложнений.

О наличии новообразования могут свидетельствовать следующие симптомы:

Боли и тяжесть в правом подреберье.
Желтуха.
Тошнота.
Постоянное ощущение переполненного желудка.
Отек нижних конечностей.

Зачастую небольшие образования никак не проявляют себя. По этой причине диагностика затрудняется. Лишь при увеличении размеров опухоли врач может прощупать печень или даже сам опухолевый узел.

Специфических признаков наличия образования не покажут и общий, биохимический анализы крови. Тем не менее, специалист может определить увеличение показателей билирубина. Это свидетельствует о сдавливании желчных протоков. При разрастании гемангиомы повышается количество печеночных ферментов. При гигантских опухолях увеличивается СОЭ.

Наиболее информативным методом диагностики образования является УЗИ. При необходимости исследование дополняется контрастированием или доплером. Это повышает эффективность методики. В ходе исследования специалист обнаруживает образование с четкими границами. Для уточнения диагноза проводится КТ с контрастированием сосудов.

Максимально информативным методом диагностики образования является МРТ. Методика также может дополняться контрастированием. Благодаря МРТ можно определить не только локализацию опухоли, но и ее точные размеры. Также специалистам удается увидеть «дольчастость» строения образования и даже уровни жидкости в полостях сосудов.

В некоторых случаях дополнительно проводятся артериография, радиоизотопное исследование и биопсия.

Терапия не проводится при:

Отсутствии симптомов.
Высоком риске осложнений вмешательства.
Определении абсолютной доброкачественности образования.

Возникновении дискомфорта, боли, желтухи и др.
Потере аппетита и существенном сокращении массы тела.
Развитии гепатита.
Быстром росте опухоли и различных осложнениях.
Невозможности исключения злокачественности образования.

Консервативная терапия при опухолях представленного типа практически не проводится. Тем не менее, если обнаружить образование на начальных стадиях, можно попытаться остановить его рост с помощью гормональных препаратов. Для стабилизации давления в сосудах применяются и такие средства, как бета-блокаторы.

Для предотвращения разрастания образования могут назначаться:

Лучевая терапия.
Склерозирование сосудов лазером.
Прижигание сосудов токами высокой частоты и др.

Все эти методики пока не доказали высокой эффективности. Тем не менее, применяя их, вы можете упустить время.

Эффективным способом лечения является удаление образования.

До недавнего времени операции проводились с применением только двух методик:

Энуклеации. В этом случае осуществляется вылущивание ткани опухоли. При такой операции можно сохранить действующую паренхиму органа.
Резекции. В этом случае участок органа удаляется вместе с опухолью. Методика применяется при наличии крупных образований, а также их глубоком расположении.

В некоторых ситуациях традиционное удаление гемангиомы невозможно! В этом случае проводится эмболизация артерий, которые питают опухоль. Такое вмешательство осуществляется и при иных показаниях. Уточнить их может только опытный врач.

Эмболизация заключается во введении в сосуды опухоли специального раствора. Он буквально запаивает артерии гемангиомы. Благодаря этому образование уменьшается в размерах. В некоторых случаях эмболизационное вмешательство проводится как подготовительное перед хирургической операцией.

Удаление гемангиомы путем эмболизации становится все более популярной методикой.

Наиболее опасным при резекции становится массивное кровотечение. Начаться оно может даже при случайных и небольших повреждениях печеночных или портальных стволов, а также внутрипеченочного отдела полой вены. Также кровотечение может начаться и из ветвей артерии. Современная методика позволяет устранить риски! В основе вмешательства лежит суперселективная катетеризация и селективное выключение из кровообращения отдельных ветвей печеночной артерии, которая обеспечивает кровью опухоль.

К достоинствам методики относят:

Безопасность. Вмешательство на опухолях печени проводится под местной анестезией.
Эффективность. Опухоль печени обязательно уменьшится в размерах. Это обусловлено тем, что в ходе вмешательства можно быстро найти все источники поступления крови и перекрыть их.
Высокую скорость терапии опухоли печени. На вмешательство уходит не более нескольких часов. При этом пациент в ближайшее время может вернуться к привычной жизни.

Мы рекомендуем эндоваскулярный метод лечения как малотравматичный и патогенетически оправданный.

Профессионализм специалистов. Наши сотрудники работают на нескольких клинических базах, постоянно расширяют знания и получают ценные навыки. Они располагают опытом успешного проведения самых разных вмешательств. Профессионалам под силу устранить даже выраженные, запущенные опухоли печени.
Применение современных материалов. Для терапии используются современные эмболизационные частицы (эмболы). Они являются не только эффективными, но и безопасными. Пациентом такие частицы не ощущаются. Немаловажно и то, что эмболы никак не сказываются на состоянии здоровья.
Высокая, клинически доказанная эффективность терапии. Пациенты, которые прошли несложную процедуру, забыли обо всех ограничениях, которые ранее накладывало на их образ жизни заболевание. Кроме того, используемая специалистами методика позволяет предотвратить дальнейший рост опухоли печени.
Отсутствие боли и дискомфорта во время вмешательства и после него. Все неприятные ощущения легко и быстро купируются. Специалисты применяют современные препараты, позволяющие быстро вернуться к привычной жизни.
Комфортные условия пребывания в клинике. Вы сами выбираете ту, которая соответствует всем запросам и финансовым возможностям. Наши специалисты всегда готовы помочь вам. Они с радостью ответят на любые возникшие вопросы.
Оптимальная стоимость всех предоставляемых услуг. Вам не придется переплачивать за вмешательство, проводимое высококвалифицированными специалистами.

Диапазон цен и окончательная стоимость устранения образований печени зависят от многих внешних факторов (быстроты и удобства предоперационного обследования, комфортности и быстроты самой госпитализации и т. п.), не имеющих прямого отношения к лечебной деятельности. Даже при минимальных вложениях вы получаете полноценную профессиональную помощь.

Планируете приступить к лечению печени? Обращайтесь в наш центр! Вы всегда можете связаться с профессором Капрановым, воспользовавшись его личными телефонами:

Вы неспешно обсудите с врачом все особенности вмешательства, риски.

Также звоните в клиники, в которых работает Сергей Анатольевич. Администраторы расскажут вам о стоимости терапии гемангиомы, условиях пребывания в лечебном учреждении.

источник

Экспозицию печени начинают с доступа, обеспечивающего адекватную визуализацию. Как и при большинстве резекций печени, чаще всего проводят разрез в правом подреберье. Проводят интраоперационное УЗИ для установления взаимоотношений опухоли с окружающими сосудистыми ножками и выявления других возможных поражений.

Печень мобилизуют тем же способом, как и при остальных её резекциях. Обычно необходимо полностью мобилизовать долю, в которой находится гемангиома.

В отличие от резекций печени, проводимых по иным показаниям, при удалении гемангиомы используют технику энуклеации. По этому способу опухоль отсекают вдоль границы, немного кнаружи от её края. В этом месте окружающая ткань печени бывает сдавлена опухолью, потому превращается в псевдокапсулу, облегчающую препарирование.

Более того, эти доброкачественные опухоли, хотя и состоят из множества сосудов, не имеют крупных притоков, а кровоснабжаются множеством мелких веточек из паренхимы печени.

После мобилизации печени резекцию начинают с образования площадки на капсуле органа по периферии опухоли. Обычно гемангиомы погружены в паренхиму частично, потому их можно увидеть с поверхности печени. Резецируя гигантские гемангиомы, мы убедились в том, что тотальное пережатие притоков крови к оперируемой доле печени (манёвр Прингла), многократно повторяемое с начала резекции, позволяет значительно уменьшить кровопотерю.

После создания площадки начинают тщательное тупое и острое рассечение по наружной границе опухоли при помощи электроножа или диссектора. Ветви, идущие от печени к опухоли, лигируют коагулятором, степлером или металлическими клипсами. По мере диссекции опухоль, как правило, опорожняется от крови, что облегчает дальнейшее её удаление. Малые кровоточащие участки на поверхности печени прижигают аргонно-плазменным коагулятором или подобными ему устройствами. Перед коагулированием следует тщательно осмотреть раневую поверхность, выявить места желчеистечения и пресечь его.

После прижигания резекционной поверхности на неё можно нанести фибриновый клей, способствующий дальнейшему гемостазу и в какой-то мере уменьшающий риск просачивания желчи после операции. После этого восстанавливают серповидную связку, при необходимости раневую поверхность закрывают сальником. Изредка в подпечёночное пространство устанавливают дренажи.

источник

Гемангиома печени считается одной из самых распространенных опухолей этого органа. Только по данным обследований она выявляется у 2% жителей земли, а реальная цифра распространенности достигает 7%. Средний возраст пациентов колеблется между 30 и 50 годами, женщин среди пациентов больше примерно в пять раз, нежели мужчин. Вероятно, это связано с действием женских половых гормонов эстрогенов, которые провоцируют рост новообразования.

Гемангиома – это сосудистая опухоль, которая у абсолютного большинства пациентов доброкачественна и не склонна к малигнизации. Опухоль образуется в паренхиме печени во время внутриутробного развития, когда на процесс формирования сосудов плода оказывают неблагоприятные влияния условия внешней среды, испытываемые беременной женщиной. Выявляется она обычно у взрослых.

У 5-10% малышей раннего возраста возможно ее обнаружение на первом году жизни, но, как правило, такие образования сами исчезают в течение 3-4 лет.

Гемангиоме многие исследователи придают промежуточное положение между собственно опухолью и пороком развития, а к этому виду сосудистых опухолей причисляют самые разные доброкачественные сосудистые новообразования. В пользу опухоли говорит возможность повторного роста (рецидив) и врастание образования в ткань печени (инвазия), однако нередкая множественность таких опухолей больше характерна для порока развития.

Гемангиома обычно бессимптомна, о ее наличии узнают случайно, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Бессимптомное течение небольших опухолей делает их неопасными, однако среди осложнений возможны разрыв сосудов и кровотечение, которые могут стоить жизни.

Причины возникновения гемангиомы печени достоверно не известны, но роль отводится следующим факторам:

Женский пол;
Прием во время беременности некоторых лекарственных препаратов – стероидов, эстрогенов, кломифена, хорионического гонадотропина;
Беременность;
Врожденные пороки развития, когда гемангиома печени встречается в составе других синдромов

Истинная причина образования и роста гемангиом так и не определена, а ген, ответственный за этот процесс, не найден, хотя семейные случаи опухоли описаны.

Виды гемангиом определяются ее строением. Выделяют:

Капиллярную;
Кавернозную гемангиому.

Опухоль может быть одиночной или множественной. В последнем случае риск осложнений выше, а лечение может быть весьма затруднительным. Очаговая гемангиома выглядит в виде красно-синюшного бугристого или гладкого узла мягкой консистенции. При надавливании она уменьшается, а затем снова увеличивается, заполняясь кровью. Размеры обычно в пределах 1-2 см, а гигантской считается гемангиома, превысившая 4-5 см. Опухоль растет очень медленно, но у женщин во время беременности может значительно увеличиться.

множественные гемангиомы в печени

Обычно опухоль имеет строение кавернозной гемангиомы, состоящей из множества больших сосудистых полостей, заполненных кровью. Такая неоплазия чаще одиночная, может достигать гигантского размера и вызывать различные симптомы нарушения функции печени и системного кровотока.

Капиллярная гемангиома встречается крайне редко и построена из мелких сосудов капиллярного типа, растет эта разновидность медленнее, нежели кавернозная, редко достигая крупных размеров. Некоторые специалисты вовсе сомневаются в возможности образования капиллярной гемангиомы в печени, рассматривая ее как порок развития сосудов.

В образовании могут быть обнаружены участки отложения кальция, фиброз, тромбы, а при часто повторяющихся небольших кровоизлияниях гемангиома склерозируется и приобретает вид плотного серого узла.

Опухоль может располагаться как в глубине какой-либо доли печени, так и поверхностно. Случается, что она выходит за пределы органа, связываясь с ним посредством тонкой ножки. Такие новообразования несут в себе большой риск кровотечения, поскольку малейшее воздействие на область живота или тупая травма вызовут разрыв ее сосудов.

Обычно гемангиома протекает бессимптомно, годами не давая о себе знать и выявляясь случайно при УЗИ или лапароскопии в связи с другими причинами. Небольшие гемангиомы могут быть так и не найдены при жизни больного.

Если опухоль достигает 4 и более сантиметров, то примерно у половины пациентов могут появиться жалобы. Интерпретировать их нужно крайне осторожно и только после всестороннего обследования можно установить, действительно ли опухоль вызывает симптомы либо же причина в других заболеваниях органов пищеварительной системы. У трети пациентов после операции по удалению гемангиомы жалобы сохраняются, что говорит в пользу изначальной бессимптомности опухолевого образования.

Наиболее частыми признаками опухоли считаются:

Болезненность;
Чувство тяжести в правом подреберье;
Тошнота, ощущение переполнения желудка, рвота;
Желтуха.

Обычно самыми характерными симптомами являются болезненность и чувство тяжести в правом подреберье, связанные с увеличение размеров печени. Боль может носить непостоянный характер, обычно она ноющая, неинтенсивная. При разрыве сосудов гемангиомы или тромбозе боль становится острой, а пациенту требуется экстренная медицинская помощь.

Если гемангиома крупная и сдавливает соседние органы брюшной полости, то наблюдаются признаки нарушения функции желудка или кишечника (тошнота, рвота, боль в животе). Возможна желтуха при поражении желчных протоков или нарушении эвакуации желчи из желчного пузыря. При компрессии крупных сосудистых стволов развивается сердечная недостаточность, отек нижних конечностей при сдавлении нижней полой вены.

Длительное бессимптомное течение гемангиомы может закончиться ее разрывом и кровоизлиянием, тогда первыми признаками наличия опухоли станут острая боль в животе и явления шока (резкое снижение давления, нарушение сознания и функции жизненно важных органов). Массивная кровопотеря и раздражение брюшины излившейся кровью создают угрозу жизни пациента и требуют незамедлительных врачебных мероприятий.

В редких случаях при диффузном росте опухоли возможно развитие печеночной недостаточности, а гигантские узлы, в которых скапливается значительное количество крови, могут провоцировать нарушение свертываемости крови, сочетаясь с тромбоцитопенией, и ДВС-синдром с характерными для него тромбозами и кровотечениями (синдром Казабаха-Мерритта).

Заподозрить опухоль по наличию симптоматики довольно сложно, ведь аналогичным образом проявляются многие другие заболевания органов брюшной полости. При осмотре пациента никаких признаков новообразования не выявляется, но в редких случаях гигантских гемангиом врач может прощупать увеличенную печень или даже сам опухолевый узел, выдающийся в брюшную полость.

Общий и биохимический анализы крови не покажут специфических признаков опухоли. В них могут быть признаки тромбоцитопении, снижение фибриногена при крупных опухолях, несущих в себе большое количество крови. При сдавлении желчных протоков возможно увеличение билирубина, а при поражении большого объема паренхимы печени – повышение уровня печеночных ферментов, что случается, однако, крайне редко. Если опухоль гигантская, то в анализе можно обнаружить признаки воспалительного процесса, например, увеличение СОЭ.

Самым доступным и информативным методом диагностики гемангиомы печени является УЗИ, которое безболезненно, безвредно и может быть проведено пациентам самого разного возраста даже при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Ультразвуковое исследование может быть дополнено допплером и контрастированием, что значительно повышает чувствительность и эффективность метода.

При УЗИ врач может лишь предположить факт наличия гемангиомы, обнаружив в печени однородное образование с четкими границами. Для уточнения диагноза больному проводят компьютерную томографию с контрастированием сосудов печени.

Наиболее высокоинформативным и чувствительным методом исследования считается МРТ, которая также может проводиться с введением контраста. При МРТ возможно установить точные размеры, локализацию опухоли, «рассмотреть» дольчатость ее строения и даже уровни жидкости в сосудистых полостях, которые образуются вследствие «расслоения» застоявшейся крови на форменные элементы и плазму.

небольшая гемангиома на УЗИ (слева) и крупная опухоль на МРТ (справа)

Если в ходе КТ или МРТ врач получает недостаточный объем информации, то больному могут быть проведены радиоизотопное исследование, артериография и даже биопсия, которые не применяются широко ввиду риска опасных осложнений.

Однозначного ответа, как лечить гемангиому и стоит ли вообще это делать, нет. Опухоль доброкачественна и у большинства пациентов протекает бессимптомно, а риск любой операции на печени довольно высок.

Лечение гемангиомы не требуется, если отсутствует симптоматика опухоли, риск осложнений и малигнизации минимален, а также при абсолютной уверенности в доброкачественности новообразования.

Показаниями к лечению могут стать:

Появление симптомов опухоли;
Быстрый рост;
Осложнения;
Невозможность полностью исключить злокачественность новообразования.

Самым грозным осложнением геманигомы печени считается ее разрыв и кровотечение. В таких случаях может потребоваться экстренная операция, однако она довольно опасна и смертность при таких резекциях высока, поэтому рекомендуется сначала перевязать печеночную артерию или провести ее эмболизацию, а когда состояние пациента стабилизируется, то станет возможной и резекция пораженного опухолью участка печени.

Вопрос необходимости удаления гигантских гемангиом по-прежнему не решен. Часть хирургов придерживается мнения о необходимости операции ввиду вероятности разрыва опухоли, но при этом риск операционных осложнений и смерти достигает 7%, что неприемлемо при доброкачественных опухолях. Кроме того, различные исследования показывают, что риск осложнений при гигантских гемангиомах минимален даже при отсутствии какого бы то ни было лечения, поэтому размер опухоли не должен быть поводом для оперативного лечения. Большинство специалистов сходятся во мнении, что наблюдение даже крупных гемангиом, протекающих бессимптомно, вполне безопасно для пациента. Наблюдение возможно только тогда, когда нет ни малейшего сомнения в правильности диагноза гемангиомы.

Консервативной терапии, позволяющей избавиться от гемангиомы, нет, а основным и самым эффективным способом лечения остается ее хирургическое удаление. Избавиться от опухоли можно путем энуклеации опухолевого узла или резекции печени.

Энуклеация означает вылущивание опухолевой ткани из паренхимы печени. Такое удаление возможно благодаря тому, что вокруг гемангиомы формируется псевдокапсула из уплотненной ткани печени, а по периферии опухоли отсутствуют желчные протоки. При энуклеации гемангиомы можно максимально сохранить действующую паренхиму органа, что считается преимуществом по сравнению с резекцией. Конечно, центрально расположенные опухоли вылущить труднее, чем узлы на периферии органа, операция будет более длительной, а больной может потерять больше крови, но в целом такое вмешательство хорошо переносится пациентами и дает минимум осложнений.

Резекция подразумевает удаление участка печени вместе с опухолью. Эта операция предпочтительна при крупных гемангиомах и при глубоком их расположении. Если врач сомневается в доброкачественности опухоли, то пациенту также показана резекция.

В некоторых случаях провести радикальное лечение невозможно ввиду тяжелого состояния больного, множественности поражения печени гемангиомой, расположения новообразования рядом с крупными сосудами. На помощь врачу может прийти эмболизация артерий, питающих опухоль, которая становится методом выбора для таких пациентов.

Эмболизация заключается во введении склерозирующего раствора (поливиниловый спирт) в сосуды опухоли, которые «запаиваются», приводя к уменьшению размера новообразования. При гигантских гемангиомах эмболизация может быть подготовительным этапом перед планируемой операцией, когда уменьшение размера опухоли позволит облегчить предстоящее вмешательство.

РЧ-деструкция опухоли печени

Поиски щадящих методов лечения гемангиомы продолжаются. Так, испробована радиочастотная деструкция опухоли, которая может проводиться через кожу или лапароскопически. Процедура уже показала хорошие результаты. Перевязка сосудов, питающих опухоль, также может быть весьма эффективной.

При опухолях, которые нельзя технически удалить, может быть назначена лучевая терапия в течение нескольких недель, дающая уменьшение размеров новообразования, симптоматики и, соответственно, риска осложнений.

Самым радикальным способом лечения неоперабельных гемангиом считается трансплантация печени, но ввиду сложности донорства и самой операции проводится она очень редко.

Мер профилактики в случае гемангиомы печени не существует. Важно вовремя обнаружить опухоль, а пациенты с такой патологией нуждаются в динамическом наблюдении. При впервые выявленных опухолях проводят УЗИ каждые три месяца в течение года. Особого внимания заслуживают пациентки, получающие гормональные препараты, и беременные женщины, у которых вероятен дальнейший рост гемангиомы. В этом случае УЗИ печени проводят раз в три месяца. Остальным пациентам, если роста новообразования не происходит, достаточно ежегодного ультразвукового контроля.

Автор: врач-онколог, гистолог Гольденшлюгер Н.И. (OICR, Toronto, Canada)

источник

Гемангиому на печени размером восемь на девять сантиметров хирурги Челябинской областной клинической больницы (ЧОКБ) удалили через два прокола, самый большой из которых не превысил трех сантиметров. Уже в первый день после серьезной операции пациентка смогла встать с постели, а сегодня, 25 октября, на седьмой день после операции, врачи ее выписали домой.

Наталья Самолиева, фельдшер скорой, Троицкий р-н, пациентка ЧОКБ

Гемангиома – доброкачественное опухолевидное разрастание, состоящее из сосудистой ткани. Распространенность достигает от 2–7% жителей, в пять раз чаще встречается у женщин. Самым грозным осложнением считается разрыв и кровотечение, которые могут быть смертельно опасны.

Огромное образование на печени у фельдшера скорой Натальи Самолиевой из Троицкого района обнаружили совершенно случайно. «Меня иногда беспокоили боль и тяжесть в боку – старалась не обращать внимания, порой пила спазмолитики, но даже подумать не могла, что у меня такая болячка, – признается Наталья. – А когда стала проходить диспансеризацию, врачи на УЗИ обнаружили гемангиому».

Образование оказалось очень объемным, поэтому без операции было не обойтись. Традиционно в таких случаях хирурги проводят открытое вмешательство и, чтобы «открыть» печень, требуется огромный разрез. «Ежегодно в нашей больнице проводится порядка 20 открытых резекций печени по поводу гемангиом различных размеров и локализаций. Минус такой операции, особенно для женщины, – большой доступ: наносится обширная травма передней брюшной стенки, что может приводить в последующем к формированию грыж по линии рубцов, а это неизбежно приведет к повторной операции», – поясняет заведующий отделением абдоминальной и лапароскопической хирургии ЧОКБ Антон Ефремов.

Антон Ефремов, заведующий отделением абдоминальной и лапароскопической хирургии ЧОКБ

В последние два года хирурги областной больницы стараются все чаще оперировать печень через малые доступы – лапароскопически. Здесь уже освоены такие вмешательства при кистозных образованиях, только за последний год их проведено порядка 30. Но удалить гемангиому через прокол сложнее. «Киста – это шарик с жидкостью, который не так хорошо кровоснабжается, поэтому и удалить его гораздо проще, – объясняет хирург. – А здесь мы имеем дело с сосудистой опухолью, которая кровоснабжается из бассейна печеночных артерий и вен, это очень интенсивное кровоснабжение, сопряженное с риском больших кровотечений».

Несмотря на это, в больнице с начала года уже проведено пять лапараскопических операций при гемангиомах. Еще на этапе дооперационной диагностики специалисты выявляют питающий образование сосуд, а потом выделяют его во время операции, избежав кровопотери, после чего удаляют опухоль. В случае с Натальей, хирургам удалось убрать огромное образование через прокол размером в три сантиметра – они буквально вытянули его через небольшое отверстие.

Хирурги больницы и в будущем намерены даже в сложных случаях оперировать из малых доступов, ведь риск осложнений после такой операции ниже в разы, как и восстановительный период. Однако доводить до таких ситуаций врачи все же не советуют. «К сожалению, большая часть патологии, как было и на этот раз, выявляется случайно, крайне мало людей жалуются и отмечают какие-то симптомы, – сетует доктор. – Поэтому тем, кто заботится о своем здоровье, необходимо взять за правило ежегодно проходить УЗИ органов брюшной полости, особенно после 40–45 лет. Дело в том, что группа больных с образованиями печени достаточно обширная, и бывает крайне обидно, когда пациенты поступают в таком запущенном состоянии, что помочь им уже невозможно, ведь гемангиома хоть и редко, но может переходить в опухолевое состояние».

источник

В мире известно множество заболеваний: изученных и неизвестных, опасных и безопасных, врожденных и приобретенных. В этой статье пойдет речь о довольно каверзном заболевании, которое может появиться на любом человеческом органе или части тела.

Гемангиома печени – опухоль доброкачественного направления, не приводящая к раку. Своеобразный клубочек сосудов, в котором еще при зачатии возникли нарушения в формировании и функционировании. Данную болезнь считают врожденной. При ее выявлении следует немедленно обратиться к врачу, составить диету гемангиомы печени.

По своему внешнему виду гемангиомы являют собой изначально маленькие новообразования, обнаруживающиеся практически у 7% здоровых людей. Зачастую они не приносят неприятностей со здоровьем и не проявляются по симптомам. Такое возможно лишь в том случае, когда гемангиомы увеличиваются с 2-х см до 20 см. Именно при данном условии необходимо лечение. Возможно появление таких симптомов: боль в нижней части живота, сильная тошнота, заметное напухание печени. Опухоли имеют редко встречающуюся возможность разрываться, что вызывает внутренние кровотечения и сильнейшую боль. Это создает опасность для человеческой жизни.

Любой доктор первым делом отправит пациента на ультразвуковое исследование печени печени для выявления гемангиомы. Также можно пройти компьютерную томографию, что даст более четкую картину. Биопсию же проводить запрещено, чтобы случайно не вызвать кровотечение. Обязателен анализ крови.

С момента обнаружения данной печеночной опухоли за ней необходимо постоянно наблюдать, чтобы не допустить осложнений. На самом деле гемангиома очень редко увеличивается у взрослых, зачастую уменьшает размер и зарубливается. Если же возникли осложнения, стоит немедленно начать подготовку к предстоящей операции.

Без хирургического вмешательства не обойтись, если опухоль достигла 50 мм в своем диаметре. В таком случае она должна уже иметь поверзхностное расположение и давить на близлежащие органы рядом, расти еще больше и перерождаться злокачественной опухолью, приводящую к раку.

Противопоказания по устранению есть при условии:

поражения опухолью крупнейших вен печени;
обнаружения цирроза печени (болезнь, при которой ткани печени замещаются соединительными клетками, которые не способны выполнять функции печени);
огромных гаматомах на половинках печени, потому как прийдется вырезать всю печень, без которой человек умрет.

Перед операцией проводится рентгенологическое исследование кровеносных сосудов, после – для печеночной артерии. Туда вводится особое вещество, способствующее перекрытию питания опухоли.

Затем необходимо сделать пункционное склерозирование, которое осуществляется ультразвуковым лучем. Он способствует запустеванию сосудов. В качестве вводимого вещества используется 96% спирт. Это осуществляется чтобы во время хирургической операции снизить вероятность фатального кровотечения.

По удачному завершению операции пациент в течение 2-х суток должен находиться под постоянным наблюдением отделения интенсивной терапии. Выполняется поддержка искусственного дыхания к моменту полнейшему отсутствию кровотечения. Часто проверяют пульс, количество мочеиспусканий и функциональность органов.

В этот период пациенту ежедневно выделяется определенное количество обезболивающего для улучшения состояния.

Дальнейший контроль над состоянием печени осуществляется путем взятия анализа крови.

Спустя 2 недели рекомендуется пройти курс восстановления утраченного ранее нормального физического состояния до прежних показателей.

Каждый месяц после проведенной операции стоит проводить УЗИ.

После успешной операции и реабилитационного периода вероятность появления новой гемангиомы чрезвычайно мала. Однако есть факторы, которые могут поспособствовать этому процессу:

принятие оральных противозачаточных контрацептивов;
беременность.

До конца не известно, каким образом данные факторы способствуют развитию гемангиом. Исследователи полагают, взаимосвязь следует искать в преобразовании гормонов. Однако факт есть факт, женщины в большей степени подвержены риску данного заболевания. Поэтому при обнаружении опухолей необходимо обсудить со специалистами возможность принятия противозачаточных таблеток. Также во время беременности следует проводить регулярные обследования для сохранности матери и зародка.

В остальном же нет никаких особых противопоказаний для нормальной жизни пациентов после операции.

источник

Кавернозные гемангиомы — самые частые первичные опухоли печени. Их частота в популяции колеблется от 1 до 8%. Предполагают, что эти мальформации сосудов увеличиваются за счёт эктазии, а не злокачественного роста. Они могут быть единичными или множественными.

Поражения размером более 4 см называют гигантскими гемангиомами. Поскольку лучевые исследования стали доступнее, частота выявления таких опухолей возросла в последние годы. Большинство гемангиом печени бессимптомно, потому их лечат консервативно.

Большие гемангиомы могут быть симптоматичными, чаще всего они вызывают боли в животе. Другими проявлениями могут быть чувство переполнения желудка, тошнота, рвота и лихорадка. Также может возникнуть синдром Казабаха-Мерритт, проявляющийся тромбоцитопений вследствие захвата тромбоцитов гемангиомой.

Хотя риск кровотечения и разрыва опухоли невелик, дискомфорт, ослабляющий больного, может существенно влиять на качество жизни. В таких случаях следует планировать хирургическое вмешательство.

а,б — Компьютерная томограмма большой гемангиомы в области купола печени.
На изображении (а), полученном во время печеночной артериальной фазы, видна неоднородная масса низкой плотности размером 8 см с более плотными узелками по периферии (стрелка) (периферическое узловое усиление).
На изображении (б), полученном во время портальной венозной фазы, заметно прогрессирующее, но неполное усиление («заполнение») внешней паренхимы опухоли (стрелка).
в,г — Большая гемангиома левой доли печени видна в ранней контрастной фазе, но практически невидима до внутривенного введения контраста и очень короткий период после введения:
в — гемангиома становится видна сразу после внутривенного введения контраста;
г — в течение нескольких секунд видна заполненная структура и опухоль начинает исчезать.

источник

С момента первой резекции печени при гемангиоме, осуществленной Eiselsberg в 1899 г., прошло более ста лет. Существовавшее ранее мнение о нецелесообразности и опасности операций при гемангиомах печени сменилось твердым убеждением о необходимости радикального вмешательства. В пользу этого положения свидетельствуют многочисленные описания различных смертельных осложнений. Это разрывы опухолей, сдавление ворот печени, ведущее к расстройствам сердечной деятельности, печеночной гемодинамики, портальной гипертензии и др. Разрывы гемангиом требуют сложной и опасной для жизни операции.

Рядом хирургов предпринимались попытки радикального хирургического лечения гемангиом. П.А. Герцен в 1919 г. резецировал левую долю печени при гемангиоме. Harsley (1916) высказал принцип онкологического радикализма при операциях по поводу гемангиом — во избежание рецидива она должна осуществляться в пределах здоровых тканей.

При опухоли на ножке операция достаточно проста и заключается в иссечении опухоли после прошивания ее ножки. При плотных, хорошо ограниченных опухолях пытались осуществить вылущивание опухоли O.Fargas, S. Paradcelli, H. Bismuth (1995) наблюдали 162 больных гемангиомами, из которых у 8 осуществили резекцию печени, у 5 — эмболизацию и у 1 — перевязку печеночной артерии.

С развитием хирургии печени значительно увеличилось число и объем радикальных операций. Обширные резекции печени описал ряд авторов. В настоящее время можно достаточно обоснованно считать методом выбора при гемангиомах печени радикальную операцию — резекцию печени. При этом разработан ряд методов и приемов, облегчающих осуществление операции и улучшающих ее результаты.

В клинике хирургии печени института хирургии РАМН им. А.В. Вишневского и в клинике Томского гепатологического центра за последние 20 лет наблюдалось 388 больных с гемангиомами печени. У 222 из них выполнены различные по объему резекции печени. К 2008 г. Б.И. Альперович лично произвел 111 резекций печени при гемангиомах.

После длительных дискуссий большинство хирургов пришли к заключению о том, что гемангиомы малых размеров (менее 5 см) не подвергаются хирургическому лечению при условии отсутствия осложнений. Такие больные должны проходить ультразвуковой контроль 1 раз в 6 мес. При появлении прогрессирующего роста или осложнений прибегают к хирургическому вмешательству.

Оперативное лечение рекомендовано в следующих случаях:
— одиночные гемангиомы размерами более 5 см;
— быстрорастущие гемангиомы любых размеров;
— гемангиомы при развитии осложнений (разрывы, некроз, нагноение и т.д.);
— при неясном диагнозе с наличием сомнений в характере опухоли.

Быстрый рост опухоли дает основание для операции при любых размерах гемангиомы. Опухоли размерами более 5 см в диаметре также подлежат хирургическому лечению. Таких больных среди пациентов Томского гепатологического центра было 56,07%, а среди пациентов института хирургии РАМН — 63,2%. Все эти больные имели клинические проявления гемангиомы.

Операцией выбора была резекция печени, которую выполняли в различных вариантах в зависимости от размеров опухоли, ее расположения и излюбленного метода хирурга. Большинство операций — до 75% были обширные и расширенные резекции печени. Основным способом резекции В.А. Вишневский считает околоопухолевые резекции или кавальные лобэктомии, а Б.И. Альперович — резекцию печени по разработанной им методике.

С целью снижения кровопотери во время резекции, повышения абластичности операции и снижения операционного риска применяется ряд методов и технологий, разработанных авторами: криохирургические вмешательства, предоперационная эмболизация сосудов печени, использование плазменных и термокоагуляторов, использование криоультразвукового скальпеля, аппарата для быстрой реинфузии крови.

В последние годы в литературе появились сообщения о больших и сверхбольших резекциях печени по поводу гемангиом.

Гемангиома печени. Резекционный препарат

Гемангиома печени. Микрофотография препарата той же больной. Гематоксилин-эозин. Х200

Гемангиома печени. Правая гемигепатэктомия

Для воздействия на гемангиому используется криорезекция и криодеструкция. Криохирургические методы лечения разработаны в Томском гепатологическом центре.

Криорезекция — резекция печени с помощью криоультразвукового или криовиброскальпеля. Эта методика имеет следующие преимущества: уменьшение кровопотери во время операции и улучшение визуализации крупных трубчатых структур печени во время резекции, что облегчает работу хирурга, дает абластичность вмешательства и предупреждает возможности рецидива.

Криорезекции печени осуществляются с помощью криоскальпеля. При этом целесообразно предварительно наложить по линии резекции блоковидные швы, что весьма облегчает проведение операции. После окончательного гемостаза и лигатуры сосудов и протоков в плоскости разреза эти швы могут быть сняты. Использование криоскальпеля значительно уменьшает кровотечение.

Показано, что при использовании криоскальпеля при резекции печени за счет низкой температуры (до —160. —190 °С), ультразвука или вибрации происходит остановка паренхиматозного кровотечения из плоскости разреза печени. При этом кровотечение из сосудов до 2 мм в диаметре прекращается за счет действия этих факторов (холод, ультразвук, вибрация). Средняя кровопотеря во время резекции печени составляет около 1 500 мл.

При использовании криоскальпеля она снижается на 70%. При гемангиомах печени использование криотехники представляется особенно заманчивым, поскольку опухоль представляет собой большое количество полостей, наполненных кровью, и кровотечение является основным осложнением при осуществлении этих вмешательств.

Поскольку не всегда имеется четкая граница между опухолью и тканью печени, а резекция производится нередко по принципам околоопухолевой, не исключается возможность оставления кусочков опухоли, которые могут впоследствии послужить основой для развития рецидива, несмотря на доброкачественный характер новообразования.

При небольших размерах опухолей криодеструкция или прошивание их с последующей криодеструкцией ведут к рубцеванию гемангиомы и ее исчезновению. Эта манипуляция, также как вылущиние мелких гемангиом с последующей криодеструкцией ложа опухолей, может быть осуществлена при производстве лапароскопических вмешательств.

Не исключается также криодеструкция опухоли после перевязки питающего сосуда как самостоятельная операция. Всего при гемангиомах в Томском гепатологическом центре Б.И. Альперович осуществил 50 резекций печени различного объема с использованием криотехники. Криорезекции печени, из которых 17 достаточно обширные (гемигепатэктомии, лобэктомии), осуществлены 20 больным с одним летальным исходом. Гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии произведены 7 больным.

Более проста в техническом исполнении и достаточно эффективна обычная резекция печени, дополненная криодеструкцией ее культи. По эффекту вмешательства она не уступает криорезекции, также ведет к остановке паренхиматозного кровотечения в послеоперационном периоде и предупреждает возможность рецидивов в отдаленные сроки после вмешательства.

Объем резекции лимитируется свободой ворот печени от патологического процесса и отношением опухоли к нижней полой вене. В Томском гепатологическом центре осуществлено 15 обширных резекций печени с криодеструкцией ее культи, из них 7 правых и расширенных правых гемигепатэктомий без летальных исходов.

Криорезекция правой половины печени при гемангиоме

Как отмечают все авторы, до 30-40% гемангиом бывают множественными. При этом возможны три варианта расположения опухолей и соответствующих вмешательств.

Первый вариант, когда в одной половине печени располагается большая опухоль, занимающая долю или половину органа, а в другой половине имеются одна или две мелкие опухоли. В этом случае возможно осуществить резекцию большой опухоли, дополненную криодеструкцией культи печени и мелких опухолей в другой ее половине. Операцию можно дополнить прошиванием мелких опухолей перед криодеструкцией.

Во втором варианте множественные мелкие опухоли локализуются водной половине печени. В этом случае возможно осуществить обычную или криохирургическую гемигепатэктомию.

В третьем варианте множественные опухоли занимают всю печень. В этом случае, так же как при гигантских неоперабельных опухолях, можно попытаться добиться улучшения путем перевязки печеночной артерии и последующим оперативным вмешательством во втором этапе. Вначале эта операция использовалась как паллиативное вмешательство при разрывах опухолей (Madding, Kennedy, 1972). Т. Тунг (1973) осуществил перевязку печеночной артерии у 66 больных при гемангиомах, опухолях, разрывах печени, портальной гипертензии и диффузном гемангиоматозе.

Летальные исходы наступили у 13 больных. Ряд авторов считают, что при неудалимых гемангиомах целесообразна перевязка печеночной артерии и ее ветвей. В Томском гепатологическом центре осуществлена одна такая операция, дополненная криодеструкцией опухоли. Больная перенесла операцию, а через полгода отказалась от второго вмешательства в связи с хорошим самочувствием. При ультразвуковом исследовании было установлено, что размеры гемангиомы значительно уменьшились.

Б.И. Альперович и А.А. Орешин (1993) разработали при неоперабельных очень больших гемангиомах печени паллиативное вмешательство, заключающееся в том, что во время операции перевязывается питающий сосуд опухоли или она обшивается несколькими блоковидными швами с последующей криодеструкцией (патент РФ № 94017995 от 17 мая 1994 г.). Подобное вмешательство произведено 7 больным. Естественно, что подобная операция не излечивает больного, но позволяет добиться достаточно длительной ремиссии и замедления роста опухоли.

В. А. Вишневский обоснованно считает, что наиболее опасным при резекции печени является массивное венозное кровотечение, возникающее при случайных повреждениях портальных или печеночных венозных стволов и внутрипеченочного отдела нижней полой вены. Поскольку высокое давление имеется и в печеночной артерии, также опасно кровотечение из ее ветвей. Значение артериального кровоснабжения печени возрастает у больных с гиперваскулярными очаговыми поражениями, доля артериального притока крови у которых увеличивается в 2-3 раза и составляет 50—80% от общего кровотока органа.

Кровотечение наблюдается также из мелких сосудов и капилляров при разделении печеночной паренхимы. Оно особенно выражено при нарушениях свертывающей системы крови, воспалительных и цирротических изменениях органа. В.А. Вишневский осуществил эмболизацию сосудов печени более чем у 70 больных перед предстоящей резекцией печени. В основе вмешательства лежит суперселективная катетеризация и селективное выключение из кровообращения ветвей печеночной артерии, снабжающих кровью патологический очаг.

По мнению автора методики, она не сопровождалась ишемическими изменениями в печени, не усугубляла имевшиеся до операции функциональные нарушения и не представляла риска для больных. Важным условием методики было использование для окклюзии плотного нерассасывающегося материала, обеспечивающего стойкую ишемию пораженного участка печени и создававшего из эмболизированных сосудов плотный каркас, который легче выявить при пальпации во время оперативного вмешательства.

Для эмболизации использованы эмболы из гидрогеля на основе полигидроксилметакрилата. Подобные эмболы в институте хирургии РАМН использовали для остановки кровотечений при повреждениях печени и гемобилиях. В необходимых случаях периферические ветви сегментарных артерий окклюзировали микросферами, а для редукции кровотока в центральный ствол вводили металлическую спираль. Больные после рентгенэмболизации оперированы в сроки от 1 сут до 16 и даже 20 сут.

В результате наступающего после рентгенэндоваскулярной эмболизации ветвей печеночных артерий уменьшения кровенаполнения опухолей и ишемизации прилежащей к последним паренхимы хирургические манипуляции становятся более безопасными и четкими, особенно при операциях по поводу больших и гигантских гемангиом, которые после этой манипуляции теряли свое напряжение и эластичность и очень слабо кровоточили при проколе или прошивании. Разделение печеночной паренхимы при резекции осуществлялось значительно легче.

По данным В.А. Вишневского, при резекциях печени после эмболизации средняя кровопотеря при правосторонних гемигепатэктомиях составила 1 051 мл, при левосторонних — 73 мл, а при экономных резекциях печени — 421 мл. ВА Вишневский приходит к выводу, что предоперационная рентгеноэндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии в комплексе с другими методами и оперативными приемами способствует снижению кровопотери при обширных резекциях печени не менее чем в три раза и обеспечивает более благоприятные условия для органосохраняющих резекций, что обосновывает целесообразность ее применения.

Для повышения эффективности паренхиматозного гемостаза при резекции печени В.А. Вишневский предложил обработку раневых поверхностей печени потоком горячего воздуха с температурой 599 °С, подаваемого с помощью специального аппарата — пневмотермокоагулятора фирмы «Ляйстер» (Австрия).

Многие авторы положительно оценивают применение при резекциях печени ультразвуковых хирургических аспираторов типа «Cusa-200» и «CVC-101». Эти аппараты дают возможность почти бескровного разделения печеночной паренхимы и значительно облегчают препаровку крупных сосудов и желчных протоков в плоскости предполагаемой резекции. После разделения паренхимы и препаровки трубчатых структур последние лигируют или подвергают клипированию. Указанные аппараты значительно облегчают операцию резекции печени, особенно при обширных резекциях. При массивной кровопотере целесообразно использовать аппарат для быстрой реинфузии крови.

Использование биоклеев для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани печени достаточно заманчиво. Метод не привился, поскольку биокомпозиции прежних лет работали только на сухой поверхности. Поэтому их применение для остановки паренхиматозного кровотечения оказалось малоэффективным.

Впоследствии был предложен ряд клеев для остановки и профилактики паренхиматозного кровотечения во время резекции печени, а также для укрытия раневой поверхности печени после резекции. Это фибриновый клей «Тиссукол» (Австрия), комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластинкой «Тахокомб» (Норвегия) и клей из бычьего коллагена в виде микрофибриллярного порошка «Фвитен» (США). Эти препараты применены в клинике и получили положительную оценку. В нашей клинике также использовался препарат «Тахокомб», который показал себя с положительной стороны.

При тотальном поражении органа возможно решать вопрос о трансплантации печени.

Лечение аденом печени только хирургическое. Несмотря на доброкачественный характер аденом, возможность развития ряда осложнений (разрывы опухоли, злокачественное перерождение, сдавление соседних органов и важных структур печени) диктует необходимость радикальной операции при этом виде патологии. Операцией выбора является резекция печени с опухолью в пределах здоровых тканей с обязательной биопсией.

Б.И. Альперович осуществил 19 резекций печени при аденомах без летальных исходов.

В.А. Вишневский считает, что резекция печени при аденомах целесообразна в виде околоопухолевой резекции ввиду доброкачественности процесса. Наша клиника предпочитает осуществлять радикальную резекцию печени строго в пределах здоровых тканей. Во время лапаротомии аденома имеет вид округлой белой или бело-розовой опухоли шаровидной формы, выходящей на поверхность печени в виде белого пятна округлой формы. Консистенция ее плотная. В зоне опухоли внутрипеченочных метастазов не наблюдается.

Резекция осуществляется в пределах анатомических образований печени (сегментов, долей, половин органа) с соблюдением всех правил абластики. Объем резецируемых отделов может быть достаточно большим. Большинство резекций, осуществленных при аденомах печени, были в пределах долей и половин печени, а масса достигала I 970 г. Из 19 резекций, сделанных в клинике, И были большого объема (доли и половины печени).

Аденома печени. Правая гемигепатэктомия. Препарат

Аденома печени. Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат

В целом можно заключить, что при гемангиомах и аденомах печени приоритетом обладает хирургическое лечение в виде резекции печени.

Для уменьшения риска развития осложнений во время операций целесообразно использование новых технологий, облегчающих проведение вмешательств и минимизирующих возможности развития осложнений во время или после операций. При невозможности осуществления радикальных операций при гемангиомах целесообразно использование паллиативных вмешательств или трансплантации печени.

Методов предупреждения развития опухолей не существует Но с учетом предрасполагающих факторов развития гемангиом целесообразно рекомендовать воздержаться от использования гормональных контрацептивов и стремиться к улучшению экологической обстановки.

Прогноз при гемангиомах и аденомах печени после осуществления радикальных операций хороший. Исходы и отдаленные результаты хорошие у 87-90% больных. Радикальная операция при аденомах обеспечивает выздоровление пациентов. При гемангиомах после резекций печени больные длительное время практически здоровы Б.И. Альперович наблюдает двух пациенток после расширенных правых гемигепатэктомий по поводу больших гемангиом, остающихся практически здоровыми в течение 25 и 35 лет после резекций печени.

источник