Очаговыми образованиями (или очагами) печени называют единичные или множественные участки изменения ее структуры, которые бывают самого разного происхождения – как доброкачественного, так и злокачественного.
Чаще всего очаги выявляются при УЗИ, но иногда являются случайной находкой при компьютерной томографии или МРТ, когда исследование выполнялось по какой-то иной причине. При этом КТ используется для уточнения размеров, количества, расположения и структуры очагов. При этом по результатам КТ врач, как правило, должен ответить на вопросы о характере изменений: имеем ли мы дело с доброкачественным процессом (например, кистой или гемангиомой), либо злокачественным процессом (рак, метастазы, и т.п.). В ряде случаев после выполнения КТ диагноз остается сомнительным. В таких случаях рекомендуется получить второе медицинское мнение по результатам исследования.
Иногда патологическое образование печени выявляется при сцинтиграфии или ПЭТ (очаг гиперфиксации РФП).
Все объемные образования печени, выявленные при компьютерной томографии, можно разделить в зависимости от следующих параметров:
1) Плотность – характеристика любой ткани организма, которая измеряется на компьютерных томограммах в т.н. единицах Хаунсфилда. В зависимости от рентгеновской плотности очаги бывают гипо-, гипер- и изоденсными по отношению к окружающей нормальной паренхиме. По плотности можно предположить, что находится в структуре очага: кровь, другая жидкость, мягкотканный компонент. Более достоверно выявляются участки обызвествления – кальцинаты.
2) Структура. Кистозные образования подразделяются на одно- и многокамерные; они могут иметь хорошо видимую стенку или не иметь таковой; содержать включения кальция, геморрагическую – гиперденсную – жидкость, гиподенсную жидкость, например, желчь. Внутри можно обнаружить инородное тело или паразита, кистозный или мягкотканный компонент. Также структура может быть однородная или неоднородная, последняя часто объясняется участками некроза. Выявление извести и кальцинатов свидетельствует о длительности процесса.
3) Форма может быть приближенной к шару, вытянутая, неправильная (иррегулярная) и т. д.
4) Контуры. Ровные или неровные, четкие или нечеткие, видимые на всем протяжении или на ограниченном участке.
5) Размеры. Измеряются линейные размеры очага (длинник и поперечник) на аксиальном срезе либо все три размера (когда это возможно, указывается также объем). Если планируется контрольное исследование через определенное время, выбирается т. н. «маркерный» очаг, изменение размеров которого будет оцениваться во времени.
6) Расположение необходимо указывать в описании КТ-исследования: локализуется ли патологический участок непосредственно в глубине органа, под капсулой, рядом с крупными сосудами, с желчными протоками, с желчным пузырем и т. д. Это может быть навести на мысли о его природе: например, билиарные кисты локализованы чаще всего вблизи желчных протоков, вблизи желчного пузыря.
7) Количество. Солитарный очаг в печени означает одиночный. Число патологических участков (например, метастазов при раке желудка или других органов системы пищеварения) может варьировать. Выявление одного метастаза уже позволяет выставить стадию M1 по системе TNM. Однако следует учитывать, что множественные очаговые образования в печени – это не всегда метастазы, и врач-рентгенолог обязан провести их дифференциальную диагностику, сопоставив многочисленные КТ-признаки.
8) Особенности накопления контраста. Чем меньше накопление контраста в очаге, тем меньше он кровоснабжается. Наоборот, чем быстрее накапливается контраст, тем более развита сосудистая сеть. Чем быстрее снижается плотность после окончания введения контраста, тем интенсивнее кровоток в очаге.
Так, гемангиома печени на КТ без контраста выглядит как гиподенсный участок, природу которого установить затруднительно. В артериальную фазу контрастирования наблюдается значительное увеличение плотностных характеристик гемангиомы (из-за накопления контрастированной крови в сосудистых лакунах), но затем ее плотность снижается и постепенно приходит к прежним значениям, что позволяет отличить гемангиому печени от рака, так как злокачественные новообразования, например, рак кишечника с метастазами в печень при КТ с контрастированием проявляется иначе: для метастазов наиболее характерно усиление плотности в виде «кольца» («ободка»), которое отображает активную (васкуляризованную) часть опухоли.
Гемангиома печени или рак? КТ брюшной полости с контрастным усилением: типичное накопление контраста в виде лакун помогает дифференцировать гемангиому от рака и установить правильный диагноз: кавернозная гемангиома.
Гиподенсные образования имеют плотность ниже нормальной паренхимы (в норме ее плотность составляет +50…+70 единиц Хаунсфилда – без контрастирования) и представляют собой следующие морфологические варианты:
1) Жировые образования имеют плотность от -100 до -10 единиц Хаунсфилда. Это может быть липома, фибролипома, ангиолипома, ангиофибролипома, аденома, липосаркома и некоторые другие опухоли из жировой ткани (а также участок с отрицательной плотностью может быть обусловлен локальным участком жировой инфильтрации, или жирового гепатоза).
2) Гиподенсный очаг плотностью 0…+20 единиц Хаунсфилда чаще всего содержит жидкость. Это может быть простая или паразитарная киста, билома – скопление желчи после операций на желчном пузыре и протоках, а также кистозные метастазы.
3) Гиподенсный очаг плотностью +20…+40 единиц Хаунсфилда бывает обусловлен как жидкостным содержимым, так и мягкотканным. Здесь гораздо больше вариантов, при составлении дифференциального ряда нужно учитывать размеры, форму, характер накопления контрастного вещества.
Капиллярная гемангиома правой доли печени: КТ с контрастным усилением в артериальную фазу выявляет гиперденсный участок.
Гиперденсные очаги имеют рентгеновскую плотнтость выше нормальной паренхимы (>70 единиц Хаунсфилда) и могут быть обусловлены кистами, содержащими плотную жидкость (с примесями белка или крови), либо их субстратом является опухоль или кальцинат.
1) Очаг плотностью +200…+400 единиц Хаунсфилда обусловлен наличием кальция в структуре. Это может быть обызвествленная киста, фиброма, фиброаденома (либо другая опухоль), обызвествленная гематома.
2) Локальный участок повышения плотности паренхимы зачастую бывает обусловлен отложениями металлов – солей алюминия, железа и т.д.
3) Опухоли бывают как гиперденсными, так и гиподенсными.
Кистозный характер при КТ имеют следующие образования:
1) Простая киста печени — что это? Простая киста возникает в результате эмбриогенеза и представляет собой ограниченное капуслой скопление жидкости. На КТ она имеют ровные края, четкие контуры, обычно правильную форму; плотностные характеристики жидкости +5…+20 единиц Хаунсфилда, не содержит каких-либо включений (кровь, кальций и т. д.), в их структуре нет перегородок, стенка ровная, без локальных утолщений. Контраст такие кисты не накапливают. Часто возникает вопрос, может ли киста печени перерасти в рак. Если киста имеет типичные КТ-характеристики, тревоги она вызывать не должна, озлокачествления кисты не бывает. Но важно отличить простую кисту от эхинококковой, от кистозной формы метастаза или кистозного рака.
2) Кистозные метастазы в печень при раке молочной железы, желудка, других органов обычно множественные, имеют неправильную форму, неоднородную структуру, размеры от 0,5 см до нескольких десятков см. Характеризуются накоплением контраста в виде «кольца». Обладают инфильтративным ростом. Подозрение на mts в печени возникает при КТ нередко, в таких случаях может помочь второе мнение по снимкам. В наше время множественные метастазы нередко успешно лечатся в крупных онкологических клиниках, где применяются различные методики (хирургическое удаление, химиоэмболизация, радиочастотная абляция и т.п.).
3) Кистозная форма гепатоцеллюлярного рака: форма неправильная, может выявляться солидный компонент (при кистозной форме он выражен минимально), опухоль единичная, оказывает объемное воздействие на рядом расположенные сосуды и желчные протоки.
4) Паразитарные кисты. Чаще всего эти кисты представлены эхинококком, реже – альвеококком. Бывают множественными или единичными, имеют хорошо видимую стенку, усиливающуюся при контрастировании. Бывают однокамерные и многокамерные паразитарные кисты. Внутри таких кист можно обнаружить паразита.
5) Гемангиома правой доли печени, либо левой доли. Гемангиома печени на КТ выглядит как типичный гиподенсный очаг, при контрастировании в артериальную фазу резко усиливается, в результате чего становятся видимыми сосудистые лакуны, а затем медленно теряет контраст. Атипичные гемангиомы на КТ имеют несколько другие характеристики, и отличить их от злокачественного поражения помогает взгляд опытного рентгенолога, имеющего опыт в диагностике заболеваний брюшной полости.
Вторичные (секундарные) изменения в печени на КТ. Рак кишечника с метастазами. Прогноз неблагоприятный, учитывая размеры и количество метастазов.
«Солидный» означает мягкотканный, состоящий из живой ткани. Какие бывают солидные образрования?
1) Объемное образование с включениями жира: липома, липофиброма, ангиолипома, липосаркома и др. Имеют характерную структуру и плотностные характеристики, соответствующие жировой ткани.
2) Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) имеет неправильную форму (в виде узла), при нативном исследовании – гиперденсный (незначительно выше нормальной плотности), при контрастировании неравномерно усиливается.
3) Регенераторный узел, локальный участок фиброза либо жировой инфильтрации – признак перерождения печеночной ткани под влиянием различного характера интоксикацией или травм, признак цирроза. Выглядит как локальный гипо- (жировая инфильтрация) или гиперденсный (фиброз) участок.
4) Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР). Выглядит как объемное образование неправильной формы, различных размеров (иногда несколько десятков сантиметров в поперечнике), структура его неоднородна – при КТ могут быть выявлены участки некроза, полости (не усиливающиеся при контрастировании). Ткань опухоли за счет хорошего кровоснабжения повышает плотность при контрастировании.
Не все специалисты способны достоверно определить изменения в печени, выявленные при компьютерной томографии. Это во многом зависит от опыта рентгенолога, от качества выполнения исследования. К сожалению, при выполнении компьютерной томографии и других лучевых исследований (особенно в отдаленных периферийных клиниках) изменения иногда бывают пропущены, либо неверно истолкованы. Можно ли перепутать метастазы в печени? Увы, нередко обычные доброкачественные гемангиомы трактуются как метастазы, либо наоборот. В ряде случаев кистозные метастазы в печень трактуются как простые кисты, если к тому же не использовать контрастирование. В целом нужно отметить, что диагноз «mts печени» достаточно сложный в плане дифференцировки с другими множественными очаговыми изменениями.
Второе консультативное мнение врача, обладающего опытом в анализе КТ-исследований брюшной полости, всегда полезно – заключение по исследованию даст специалист, имеющий высшую врачебную категорию или научное звание, после подробного ознакомления с историей заболевания, с результатами лабораторных тестов и т. д. В результате точность диагностики становится выше, что позволяет определиться с дальнейшим направлением лечения (либо назначить дополнительные инструментальные и иные диагностические исследования).
Чтобы получить Второе мнение по результатам КТ или МРТ, можно обратиться в Национальную телерадиологическую сеть. Сделать это можно удаленно, не выходя из дома. Достаточно иметь результаты исследования на диске. В течение 24 часов с момента отправки снимков вы получите квалифицированный пересмотр КТ или МРТ с подробным описанием в виде заключения с подписью высококвалифицированного диагноста.
источник
Объёмное (очаговое) образование печени — большая группа различных по этиологии и течению заболеваний, общий признак которых — замещение функционирующей ткани печени единичными или множественными патологическими образованиями.
Выделяют следующие основные группы очаговых поражений печени:
1. Непаразитарные кисты печени:
- одиночная киста печени
- множественные кисты печени
- поликистоз печени
2. Паразитарные кисты печени:
3. Доброкачественные опухоли печени:
- аденома
- гемангиома (сосудистое образование)
- узловая гиперплазия печени
4. Злокачественные опухоли печени:
5. Послеоперационные и посттравматические кисты печени:
Непаразитарные кисты печени — это разнообразные формы, объединяемые по одному общему признаку — образованию в печени полости (или полостей), заполненных жидкостью. Развиваются кисты из зачатков желчных ходов и превращаются в полости, выстланные изнутри эпителием, который продуцирует жидкость. Встречаются у 5-6% населения. При этом заболевание встречается в 3-5 раз чаще у женщин и проявляет себя в возрасте от 40 до 55 лет. Выявляются, как правило, случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии.
Одиночная киста печени представляет собой образование в печени округлой формы.
Множественные кисты характеризуются поражением не более 30% ткани печени, с преимущественным расположением в одной, реже в обеих долях с сохранением ткани печени между ними.
Ложные кисты печени развиваются после травматического повреждения печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты печени могут также образовываться после лечения абсцесса печени, удаления эхинококковой кисты (эхинококкэктомии). Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Они чаще встречаются в левой доле печени.
Для поликистоза печени характерно кистозное замещение не менее 60% ткани печени с обязательным расположением кист в обеих долях печени и отсутствием ткани печени между стенками кист.
Главной особенностью непаразитарных кист печени является их преимущественно бессимптомное течение. Проявления болезни (боли в правом подрёберье и других отделах живота) отмечаются редко и связаны с растяжением капсулы печени или брюшной стенки, а также со сдавлением близлежащих органов и желчных протоков.
Определяющими в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования. Традиционно, обнаружение у больных очаговых поражений печени является случайной находкой при такой, казалось бы, обыденной процедуре, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости, либо на КТ или МРТ.
При динамическом наблюдении пациентов с кистами печени отмечено, что кисты имеют тенденцию к постоянному росту. По мере роста кисты вохрастает опасность возникновения осложнений (кровотечение, кровоизлияние, разрыв кисты).
Всё это определяет необходимость наблюдать больных с непаразитарными кистами печени сразу после их выявления, даже при небольших размерах.
Среди паразитарных кист выделяют эхинококковые и альвеококковые.
Эхинококкоз относят к одному из наиболее тяжёлых паразитарных заболеваний организма человека. Заболевание развивается при внедрении и росте в различных органах личинки ленточного глиста — эхинококка Echinococcus granulosus. Первичным хозяином его являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. О географической распространённости заболевания может говорить тот факт, что оно не выявлено только в Антарктиде. Заболеваемость эхинококкозом печени у населения данного региона составляет 1,2 — 1,4 на 100000 населения.
Основной проблемой выявления эхинококкоза остаётся факт длительного бессимптомного течения. Молодое население, страдающее данной патологией, редко обращается к врачу. При сборе анамнеза трудно выявить факт контакта с больным животным в течение последних 5 лет. Нередко пациенты указывают на контакты подобного рода более 10 лет назад, либо вспомнить о них не могут вообще. Размеры кист для пациента при их обнаружении являются неожиданностью, кисты вмещают от 1,5 до 6 л жидкости.
Алвеококкоз печени возникает при паразитировании цестоды Echinococcus multilocularis в личиночной стадии. Эти два указанных вида эхинококка резко отличаются между собой как в морфологическом, биологическом, экологическом, так и в патогенетическом отношении. Поражение Echinococcus multilocularis для европейской части России не характерно.
Современные УЗИ-аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, цветным контрастированием и возможностью трёхмерной реконструкции изображения, позволяют специалистам выявить точное расположение кисты печени.
При небольших кистах более информативна магнитно-резонансная томография МРТ (в режиме жёсткой гидрографии), позволяющая выявить описанные выше характеристики паразитарной кисты или компьютерная томография (КТ) на томографах последнего поколения.
Иммунологические методы в диагностике эхинококкоза имеют большое, едва ли не решающее значение. Наиболее информативным является иммунно-ферментный анализ (РИФА, ELIZA). Реакция практически не имеет противопоказаний и применима для выявления эхинококкозов и рецидивов заболевания посредством их неоднократного проведения. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов диагностическая эффективность их составляет более 80%.
Наиболее распространённым методом лечения больных эхинококкозом до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий (удаления кист) с последующим проведением длительного противорецидивного медикаментозного лечения.
Доброкачественные опухоли печени представляют собой малосимптомные образования, происходят как из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), так и из стромальных (узелковая гиперплазия печени) и сосудистых элементов (гемангиома и др.).
Аденома печени — редкая доброкачественная опухоль.
- печёночно-клеточная аденома состоит из клеток, напоминающих клетки печени
- цистаденома состоит из мелких пролиферирующих желчных протоков, выстланных изнутри эпителием с накоплением слизи и формированием кист.
Первый тип чаще встречается у женщин детородного возраста, второй — у мужчин. Встречается в виде одного или нескольких узлов, отграниченых от ткани печени, имеет капсулу (оболочку) диаметром от 1 до 20 см. При обнаружении аденомы в печени показано оперативное лечение, т.к. при её энергичном росте возможен разрыв опухоли с повреждением сосудов и кровотечением.
Гемангиома печени — доброкачественная опухоль, происходит преимущественно из венозных элементов печени, обычно находят случайно при УЗИ или КТ. Возможные осложнения: сдавление желчных протоков, сосудов, разрыв с обильным кровотечением, злокачественное перерождение. Необходимо отличать от метастазов, аденомы, лимфангиомы, нодулярной гиперплазии. Лечение строго в специализированных стационарах.
Нодулярная гиперплазия — редкое опухолеподобное поражение нецирротической печени; представлена множеством узлов диаметром 0,1-4,0 см, изменения печени минимальны, размеры обычно в пределах нормы. Необходимо отличать от цирроза, метастазов печени. Для диагностики применяют компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением или магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Учитывая, отсутствие абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу доброкачественной опухоли признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, необходим последовательный, поэтапный диагностический подход.
Абсцесс печени — отграниченное гнойно-деструктивное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции с током крови, лимфы, с желчью или контактным путём. Чаще располагается в правой доле печени, под капсулой, обычно округлой формы и проявляется дискомфортом, болями в правом подрёберье и верхней части живота.
Причиной возникновения абсцессов является обычно внутрибрюшная инфекция.
Абсцесс печени также может возникнуть после ранений, травм или операций. Симптомы — лихорадка, боли в правом подрёберье и правой боковой области, слабость, потливость.
Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста. Заболевание одинаково часто поражает и мужчин, и женщин. Клинические проявления достаточно неспецифичны и включают лихорадку, озноб, боли в правом подрёберье, недомогание и похудание. В 30% случаев лихорадка может отсутствовать. Жалобы на боли в животе предъявляют только 45% пациентов. У многих пациентов преобладают клинические признаки основного заболевания — аппендицита, дивертикулита или поражения желчных протоков.
Самый распространённый источник инфекции (35% случаев) при абсцессах печени — заболевания желчных путей. Как правило, это холангит или острый холецистит. У 10-20% пациентов с абсцессами печени, обусловленными заболеваниями желчных путей, выявляются злокачественные опухоли поджелудочной железы, общего желчного протока и ампулы фатерова соска. К развитию абсцессов печени могут также привести хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных протоках. Иногда абсцессы печени образуются вследствие паразитарной инвазии желчных путей (круглыми червями или трематодами), что вызывает инфицирование желчи.
Второй по частоте источник инфекции при абсцессах печени — внутрибрюшные инфекции, когда бактерии попадают в печень по воротной вене. В 30% случаев к образованию абсцессов печени приводят дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и перфорация кишки. Примерно у 15% больных абсцессы печени обусловлены прямым проникновением бактерий из близко расположенного очага инфекции, как это происходит, например, при поддиафрагмальном абсцессе или при эмпиеме желчного пузыря. Возможен также перенос бактерий в печень с артериальной кровью из отдалённых очагов инфекции (при эндокардите или тяжёлых заболеваниях зубов).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится больным с лихорадкой и изменённым анализом крови. Однако, компьютерная томография (КТ) является более информативным методом исследования для выявления деструктивных изменений в печени. У 50-80% пациентов с абсцессами печени определяются изменения на обзорных рентгенограммах грудной клетки.
С диагностической и лечебной целями необходимо проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, что позволяет установить микробную флору, установить чрескожный чреспечёночный дренаж с целью проведения лечебной санации полости абсцесса, а также подобрать антибиотик, наиболее чувствительный к данному виду микрофлоры.
Малоинвазивное хирургическое лечение абсцессов печени включает в себя пункцию и дренирование его полости.
Гематомы и отграниченные скопления жидкости — (травматическое, послеоперационное) скопление крови или жидкости, излившейся при повреждении сосудов в любой паренхиматозный орган или в анатомическую полость.
Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ. Отмечаются следующие изменения (стадии развития): в раннем периоде определяется жидкость, содержащая образование (сгустки); далее сгустки превращаются в сформированные массы, появляются перегородки различной толщины, стенки становятся более плотными, толстыми; при дальнейшем нарастании фиброзных процессов и кальцинации происходит постепенное рассасывание гематомы; при сохранении жидкого компонента — формирование псевдокисты.
При установлении диагноза тактика как при абсцессах печени.
Важным диагностическим этапом является дифференцирование доброкачественного и злокачественного процесса.
Необходимо отметить, что характер злокачественного роста опухоли можно поставить только при гистологическом исследовании препарата. Т.е., необходимо получить для исследования часть образования. Это возможно сделать только во время лапароскопии, когда визуальному осмотру становиться доступной вся брюшная полость. «Слепое» пунктирование печени под контролем только ультразвука считаем необоснованно опасным из-за низкой информативности и возможности развития осложнений.
К большому сожалению, обнаружение очагов в печени очень часто становится возможным лишь на поздних стадиях заболевания, когда выполнить хирургическое вмешательство уже невозможно. Этому способствует не только «скрытый» и быстрый рост опухоли, низкая онконастороженность врачей в поликлиниках, поздние обращения пациентов за медицинской помощью, но и характер самих образований в печени.
Необходимо отметить ещё раз, что при проведении стандартного УЗИ выявить очаг не так просто из-за его одинаковой со здоровой печенью проницаемости для ультразвуковых волн. КТ, МРТ могут дать четкое заключение в 85-92% случаев по статистике. К великому сожалению не существует на сегодня стопроцентных диагностических методов исследований. Любое сомнение решается в пользу операции.
Отличным дополнением к УЗИ является функция эластографии и эластометрии, а также оценка кровотока в стенке или капсуле образования, что является чрезвычайно важным для дальнейшей тактики ведения пациента.
Очаговые поражения печени встречаются достаточно часто,диагностируются на поздних сроках, поэтому настоятельно рекомендуем: при первом же обнаружении объемного образования печени, обращаться в специализированные медицинские учреждения, где вам окажут профессиональную медицинскую помощь.
Процесс комплексного обследования такого больного включает в себя несколько последовательных этапов.
- исследование крови (стандартная оценка функции печени и онкомаркеры)
- УЗИ органов брюшной полости с доплер исследованием сосудов воротной вены и капсулы образования (при ее наличии)
- УЗ-эластография печени
- МСКТ или МРТ с контрастированием
- ПЭТ/КТ (по показаниям)
- пункционная биопсия очага под УЗ-контролем (по показаниям)
- консультация гепатохирурга.
источник
Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике очаговых поражений печени Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Агафонова Н.В., Алексеева А.Г., Конев С.В.
Цель исследования: показать возможности мультиспиральной компьютерной томографии с использованием многофазного контрастирования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени. Материал и методы: обследованы 515 пациентов с патологией органов брюшной полости на мультиспиральном компьютерном томографе с использованием контрастных средств. Патологические изменения печени выявлены у 130 пациентов, из них у 36 пациентов диффузные изменения печени (27 %), у 94 пациентов очаговые изменения (72%). Сканирование проводили в нативную фазу, артериальную на 20 с, венозную на 80 с и в паренхиматозную фазу на 120 с. Результаты исследования: очаговые образования печени у 94 пациентов: простые кисты печени составляют 32,9 %, паразитарные кисты 5,4 %, гемангиомы 29,7 %, метастатическое поражение 19,1 %, гепатоцеллюлярный рак 9,6 %, фибронодулярная гиперплазия 1,1 %, абсцессы 2,1 %. Таким образом, МСКТ с болюсным введением неионного рентгенконтрастного препарата с серией сканирований печени в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы позволяет получить полную диагностическую информацию об очаговых образованиях печени и провести дифференциальную диагностику между ними.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Агафонова Н.В., Алексеева А.Г., Конев С.В.,
The aim of the study: to demonstrate the possibilities of multispiral computer tomography with multiphase contrast for differential diagnostics of liver focal lesions. Materials and methods: 515 patients with pathology of abdominal organs were examined using multispiral computer tomography with contrast media. Pathologic changes of liver were found in 130 patients: 36 patients had diffusive changes (27 %), 94 focal changes of liver (72 %). The scanning was performed in native phase, arterial phase at 20 sec., venous one at 80 sec., parenchymatous one at 120 sec. Results: focal changes of liver were in 94 patients: simple cysts of liver account for 32,9 %, parasitic cysts 5,4 %, hemangioma 29,7 %, metastatic lesion 19,1 %, hepatocellular cancer 9,6 %, fibronodular hyperplasia 1,1 %, abscess 2,1 %. Therefore, MSCT with bolus nonionic contrast media, with series of liver scanning in arterial, venous and parenchymatous phases allow to get full diagnostic information about focal lesions of liver, as well as to perform differential diagnostics between them.
Текст научной работы на тему «Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике очаговых поражений печени»
Статья поступила в редакцию 10.06.2011 г.
МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ
MULTISPIRAL COMPUTER TOMOGRAPHY IN DIAGNOSTICS OF FOCAL LESIONS OF LIVER
Агафонова Н.В. Agafonova N.V.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое Federal State Medical Prophylactic Institution учреждение «Научно-клнннческнй центр охраны «Scientific Clinical Center of Miners’
здоровья шахтеров», Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель исследования: показать возможности мультиспиральной компьютерной томографии с использованием многофазного контрастирования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени.
Материал и методы: обследованы 515 пациентов с патологией органов брюшной полости на мультиспиральном компьютерном томографе с использованием контрастных средств. Патологические изменения печени выявлены у 130 пациентов, из них у 36 пациентов диффузные изменения печени (27 %), у 94 пациентов очаговые изменения (72%). Сканирование проводили в нативную фазу, артериальную на 20 с, венозную на 80 с и в паренхиматозную фазу на 120 с. Результаты исследования: очаговые образования печени у 94 пациентов: простые кисты печени составляют 32,9 %, паразитарные кисты — 5,4 %, геманги-омы — 29,7 %, метастатическое поражение — 19,1 %, гепатоцеллюлярный рак — 9,6 %, фибронодулярная гиперплазия — 1,1 %, абсцессы — 2,1 %. Таким образом, МСКТ с болюсным введением неионного рентгенконтрастного препарата с серией сканирований печени в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы позволяет получить полную диагностическую информацию об очаговых образованиях печени и провести дифференциальную диагностику между ними. Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография; неионные рентгеноконтрастные йодистые средства; гемангиомы; кисты; фибронодуляр-ная гиперплазия; абсцессы; болюсное введение.
The aim of the study: to demonstrate the possibilities of multispiral computer tomography with multiphase contrast for differential diagnostics of liver focal lesions.
Materials and methods: 515 patients with pathology of abdominal organs were examined using multispiral computer tomography with contrast media. Pathologic changes of liver were found in 130 patients: 36 patients had diffusive changes (27 %), 94 — focal changes of liver (72 %). The scanning was performed in native phase, arterial phase — at 20 sec., venous one — at 80 sec., parenchymatous one — at 120 sec.
Results: focal changes of liver were in 94 patients: simple cysts of liver account for 32,9 %, parasitic cysts — 5,4 %, hemangioma — 29,7 %, metastatic lesion — 19,1 %, hepatocellular cancer — 9,6 %, fibronodular hyperplasia — 1,1 %, abscess — 2,1 %. Therefore, MSCT with bolus nonionic contrast media, with series of liver scanning in arterial, venous and parenchymatous phases allow to get full diagnostic information about focal lesions of liver, as well as to perform differential diagnostics between them.
Key words: multispiral computer tomography; nonionic iodic contrast media; gemangioma; cysts; fibrinodular hyperplasia; abscess; bolus infusion.
Заболевания гепатобилиарной системы являются одной из распространенных форм патологии органов пищеварения, имеющие тенденцию к росту. По статистике ВОЗ, около 30 % взрослого населения страдают различными заболеваниями печени [1]. Основными методами диагностики поражений печени являются: ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография, маг-нитнорезонансная томография, ЭРХПГА, радионуклеидные методы исследования [2]. Внедрение в клиническую практику многослойных спиральных компьютерных томографов и синтез неионных рентгенконтрастных препаратов, обладающих низкой токсичностью,
вязкостью и осмоляльностью с применением методики многофазного контрастирования печени позволило повысить точность диагностики до 98-99 % [3]. КТ-диагностика паренхиматозных органов брюшной полости без контрастирования малоэффективна, и около 60 % заключений являются неверными [4] (рис. 1).
Печень имеет двойное кровоснабжение: через печеночную артерию (20-25 % притока крови) и воротную вену (75-80 %). Ветви сосудов вместе с желчными протоками принимают участие в перфузии печени и желчевыделении. В нормальной печени 2/3 крови протекает по системе воротной вены, а первичные и вторичные опухолевые образова-
ния получают артериальное кровоснабжение, поэтому для увеличения градиента контрастности между опухолью и паренхимой печени исследование проводят с обязательным внутривенным болюсным введением контрастного вещества, которое в большей степени будет накапливаться либо в образовании, либо в паренхиме печени, но ни в коем случае не будет накапливаться одновременно и равномерно как в образовании, так и в паренхиме печени [3, 5]. Поэтому в настоящее время во всех случаях, при подозрении на образование в печени, необходимо МСКТ с многофазным контрастированием, что позволяет получить в разные фазы более четкое изображение очагов и по
МСКТ брюшной полости. Гемангиома 5 сегмента правой доли печени. А — нативная фаза сканирования — очаговое образование в 5 сегменте правой доли печени гиподенсивно по отношению к паренхиме печени; Б — артериальная фаза — заполнение контрастом очагового образования от периферии к центру в виде «глыбок»; В — венозная фаза — образование полностью заполнено контрастным веществом, гиперденсивно паренхимы печени; Г — паренхиматозная фаза — вымывание контраста из образования.
степени накопления контрастного вещества в них провести дифференциальную диагностику [6].
Методика контрастирования при МСКТ преследует две цели: 1) получение или улучшение ден-ситометрической разницы между нормальными и патологическими объектами; 2) изучение особенностей распространения контрастного препарата в патологических образованиях для дифференциальной диагностики [4]. Наилучших результатов удается добиться при быстром введении высоких доз неионных рентгенконтрастных средств с высоким содержанием йода и быстрым сканированием. Получение изолированных изображений в аортальную, венозную и паренхиматозную фазы контрастирования позволяет отчетливо дифференци-
ровать гипо- и гиперваскулярные образования в печени [3, 5].
Протокол многофазной МСКТ включает в себя внутривенное болюсное введение йодсодержаще-го неионного контрастного вещества с помощью автоматического шприца с высоким содержанием йода 300-370 мг (ультравист, оптирей, омнипак, визипак) в количестве 100 мл со скоростью введения 3-4 мл/сек и сканированием в нативную фазу, артериальную на 20 секунде, венозную на 80 секунде и паренхиматозную на 120 секунде от начала введения рентгенконтрастного средства [3]. Именно неионные рентген-контрастные средства обладают хорошей переносимостью нервной и сердечно-сосудистой системами, обладают превосходным контра-
стированием и быстрым выведением почками [3, 4].
Цель нашего исследования — показать возможности мультиспи-ральной компьютерной томографии с использованием многофазного контрастирования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени.
За период 2008-2010 гг. мы провели обследование органов брюшной полости 515 пациентам после предварительного ультразвукового исследования. Патологические изменения печени выявлены у 130 пациентов: 36 человек с диффузными поражениями печени, что составляет 27 %, и 94 человека с очаговыми поражениями печени, что составляет 72 %. Возраст па-
циентов с очаговыми поражениями печени составил от 10 до 85 лет, средний возраст — 52,7 лет, из них 55 женщин и 39 мужчин.
Исследования проводили на мультиспиральном 4-х срезовом компьютерном томографе Lict Speed Plus. В качестве контрастного препарата применяли неионный водорастворимый препарат ультравист с концентрацией йода 370 мг/мл, объемом 100 мл, с бо-люсным введением. До введения контрастного препарата проводили сканирование, сначала в натив-ную фазу, а затем, после введения контраста, в артериальную, венозную или портальную и паренхиматозную фазы. Сканирование во всех фазах осуществляли при задержке дыхания — на вдохе. Все полученные срезы обрабатывались на рабочей станции с построением 3D изображений, проведением мультипланарных реконструкций в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях. В каждом исследовании оценивали динамику и характер накопления контрастного вещества в патологических очагах и в печени, определяли структуру с проведением денси-тометрического анализа, проводили реконструкцию артерий, вен печени, печеночных протоков с измерением их диаметра. Для измерения оптической плотности паренхимы печени и патологических очагов использовалась шка-
ла Хаунсфилда в различные фазы контрастирования.
Очаговые поражения печени у наших 94 пациентов распределились следующим образом: простые кисты выявлены у 31 человека (32,9 %); паразитарные кисты — у 5 (5,4 %); гемангиомы — у 28 (29,7 %); метастатическое поражение — у 18 (19,1 %); гепато-целлюлярный рак — у 9 (9,6 %); фибронодулярная гиперплазия — у 1 (1,1 %); абсцесс — у 2 (2,1 %).
У 31 человека (32,9 %) мы выявили однородные образования пониженной плотности от +1 до +20 ед. Ни за счет содержания в них серозной жидкости, одиночные и множественные, округлой и овальной формы, с четкими стенками, отграниченные от окружающей ткани печени и без изменений ее паренхимы, размером от нескольких мм до 10 см, преимущественно однокамерные, но встречались и многокамерные с наличием перегородок внутри. Эти образования не накапливали контрастное вещество при болюсном контрастировании. Таким образом, данные образования были расценены как простые кисты печени (рис. 2). Преимущественно это были женщины среднего возраста 40-50 лет.
У 5 пациентов (5,4 %) мы выявили округлые полостные, одиночные образования, с четкими и ровными контурами, размером от 5 до 12 см, пониженной плотности +15 — +30 ед. Ни, с наличием частично или тотально обызвест-вленных капсул, толщина которых составляла 5-10 мм, без изменения окружающей паренхимы печени; при контрастном усилении не накапливали контраст. Эти образования мы оценили как эхинококковые кисты (рис. 3). Наличие обызвествленной капсулы свидетельствует о гибели паразита. Это были пациенты преимущественно мужского пола в возрастной категории 37-60 лет.
У 28 пациентов (29,7 %) были выявлены образования округлой формы, размером от нескольких мм до 8 см, одиночные, но чаще встречались множественные, пониженной плотности +20 — +40 ед. Ни с четкими контурами, либо равные плотности печени +50 — +70 ед. Ни, без изменения окружающей паренхимы печени. После введения контрастного вещества мы отмечали повышение плотности до +80 — +100 ед. Ни по периферии очагов в виде сливающихся глыбок (лакун), с постепенным увеличением зоны контрастирования до полного заполнения очага. Данные очаги мы расценили как гемангиомы печени характерным только для них контрастирова-
МСКТ брюшной полости. Паренхиматозная фаза контрастирования. Простые кисты печени
Артериальная фаза контрастирования. Эхинококковая киста печени с обызвествленной капсулой
нием (рис. 4). Гемангиомы встречались чаще у женщин, возрастная категория составила от 30 до 60 лет.
У 18 человек (19,1 %) мы визуализировали очаги округлой формы с нечеткими неровными контурами, чаще множественные, размером от 1 до 7 см, неоднородной пониженной плотности +10-+45 ед. Ни, со специфическим кольцевидным накоплением контрастного вещества по периферии до +120 ед. Ни в артериальную фазу сканирования, с быстрым вымыванием контрастного вещества в последующие фазы сканирования. В венозную и паренхиматозную фазы сканирования очаги выглядели как образования с пониженной плотностью +40-+45 ед. Ни. Эти образования были нами расценены как метастазы (рис. 5). Встречались одинаково, как у мужчин, так и у женщин, в возрастной группе от 45 лет и выше.
У 9 человек (9,6 %) мы выявили зоны умеренно пониженной плотности +30-+45 ед. Ни, преимущественно одиночные, неправильной формы, с нечеткими контурами, размерами от 6 до 20 см, с наличием участков деструкции. У большинства образований визуализировался периферический ободок более низкой плотности + 15-+25 ед. Ни. Эти образования быстро накапливали контрастное вещество в артериальную фазу, отмечалось
неоднородное повышение плотности, интенсивнее по периферии +70-+80 ед. Ни. В большинстве случаев в центре образования визуализировались участки пониженной плотности +30-+50 ед. Ни, что свидетельствует о некрозе. В портальную и отсроченные фазы мы наблюдали быстрое вымывание контраста и образования становились гиподенсивными или равные плотности печени. У 5 человек эти образования выявлены на фоне цирроза печени. Анализируя полученные результаты, нами в этих случаях был выставлен диагноз «Гепатоцеллюлярный рак» (рис. 6). Данные образования были выявлены преимущественно у мужчин в возрасте 50-70 лет.
У одной женщины в возрасте 34 года (1,1 %) было выявлено одиночное образование округлой формы, размером 1,8 см в диаметре, с нечеткими контурами, пониженной плотности +40 ед. Ни, на фоне неизмененной паренхимы печени. В артериальную фазу сканирования мы отмечали интенсивное контрастное усиление всего образования, плотностью + 110 ед. Ни, контуры его становились четкими, волнистыми. На фоне гомогенно законтрастирован-ного образования в центре визуализировался фиброзный рубец в виде линии пониженной плотности +35 ед. Ни. В венозную и отсроченную фазы нами отмечалось
быстрое вымывание контрастного вещества из образования (плотность +75 ед. Ни), с накоплением контраста в центральном фиброзном рубце до +100 ед. Ни. Учитывая специфику контрастирования данного образования и наличие центрального фиброзного рубца, нами был выставлен диагноз «Фибронодулярная гиперплазия» (рис. 7).
У 2-х пациентов (2,1 %) мы выявили одиночные образования неоднородной пониженной плотности от +15 до +30 ед. Ни, округлой и неправильной формы, размером около 2-10 см с нечеткими и неровными контурами, с наличием зоны отека вокруг образования более низкой плотности +7-+10 ед. Ни, что свидетельствует о воспалительном процессе паренхимы печени. При контрастировании мы отмечали отсутствие контрастного усиления в центре образования, но визуализировалось кольцо периферического усиления (капсула) плотностью +80 ед. Ни и окружающая его зона отека более низкой плотности. В одном случае образование печени сопровождалось гепатомегалией. В обоих случаях были клинические проявления, такие как лихорадка, боль в правом подреберье и слабость. Анализируя полученные результаты, мы расценили выявленные образования как абсцессы печени (рис. 8.).
МСКТ брюшной полости. Венозная фаза МСКТ брюшной полости. Артериальная фаза
контрастирования. Гемангиомы в 7 и 8 сегментах печени контрастирования
МСКТ брюшной полости. Артериальная фаза МСКТ брюшной полости. Артериальная фаза
сканирования. Гепатоцеллюлярный рак контрастирования. Фибронодулярная гиперплазия
МСКТ брюшной полости. Артериальная фаза контрастирования. Абсцесс печени
1. Многослойная спиральная компьютерная томография с многофазным сканированием является высокоинформативным методом в диагностике очаговых образований печени.
2. Болюсное введение неионного-рентгеноконтрастного препарата с серией сканирований печени в артериальную, венозную и паренхиматозные фазы позволяет получить полную диагностическую информацию очаговых образований печени и провести дифференциальную диагностику между ними.
3. Многофазное сканирование с постпроцессорной обработкой, включающей построение многоплоскостных и объемных рефор-маций на основе изображений артериальной, портальной и паренхиматозной фаз, позволяет оценить кровоснабжение патологических очагов, их распростра-
ненность, провести дифференциальную диагностику, оценить вовлечение в процесс других орга-
нов, выявить патологические изменения в лимфоузлах, оценить костные структуры.
1. Чеченов, М.Х. Комплексная лучевая диагностика неалкогольной жировой болезни печени: автореф. . канд. мед. наук /М.Х. Чеченов. — М., 2009. — С. 5.
2. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учебное пособие: пер. с англ. /М. Прокоп, М. Галански.
— М.: МЕДпресс-информ, 2009. — Т. 2. — С. 199.
3. Кармазановский, Г.Г. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением в абдоминальной хирургии.
Ч.1. Дооперационная диагностика /Г.Г. Кармазановский //Медицинская визуализация. — 2004. — № 2. — С. 17-18.
4. Сергеев, П.В. Контрастные средства /П.В. Сергеев. — М.: Известия, 2007. — С. 141.
5. Калашников, П.А. Современная компьютерная томография при опухолях печени /П.А. Калашников; под ред. Л.А. Тютина.
6. Тодуа, Ф.И. Роль Многофазной спиральной компьютерной томографии в дифференциальной диагностике гепатоцеллюляр-ного рака и внутрипеченочного холангиоцеллюлярного рака /Ф.И. Тодуа //Медицинская визуализация. — 2004. — № 4 — С. 47-48.
Агафонова Н.В., к.м.н., заведующая рентгенологическим отделением, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Алексеева А.Г., врач-рентгенолог, рентгенологическое отделение, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Конев С.В., врач-рентгенолог, рентгенологическое отделение, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Конев С.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509.
источник
1 ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы» ФГБНУ «Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Дифференциальная диагностика очаговых образований печени методами КТ и МРТ Москва 2017 Ким Станислав Юрьевич к.м.н. Заместитель директора по научной работе
2 Основная роль методов диагностики очаговых образований печени *Выявление чувствительность *Дифференциальная характеристика специфичность Определение задач лечения наблюдение, биопсия, хирургия Планирование лечения абляция, резекция, регионарная или системная терапия Контроль за результатами лечения прогрессирование, степень ответа на терапию Дополнительно оценка состояния паренхимы, объем неизмененной паренхимы, оценка состояния сосудистого русла, желчных протоков, функции печени.
3 Методы диагностики очаговых образований печени УЗИ МСКТ Сцинтиграфия ПЭТ-КТ МРТ T2-ВИ Т1-ВИ с внеклеточным КВ с внутриклеточным КВ
4 Два источника кровоснабжения печени 70-80% за счет воротной вены 20-30% за счет печеночной артерии! Наилучшее контрастирование печени происходит в портально-венозную фазу исследования!
5 Стандарты качества при КТ брюшной полости Выбор протокола по весовой группе пациента Толщина среза 6 Протокол МСКТ исследования (томографы 64 slice и более) ТРЕБУЕТСЯ КАК МИНИМУМ 2-х ФАЗНЫЙ ПРОТОКОЛ!! Фаза Задержка Анализ Бесконтрастная фаза АРТЕРИАЛЬНАЯ ФАЗА 0-20 с Камни, кальцинаты, оценка плотности печени (гепатоз), определение границ сканирования артерии гиперваскулярные образования Фаза воротной вены с воротная вена гиповаскулярные образования ВЕНОЗНАЯ ФАЗА с воротная вена, собственные вены нижняя полая вена гиповаскулярные образования Wash-out Отсроченная фаза 300 сек Wash-out
7 Протокол МРТ-исследования Стандартный протокол: T2-ВИ T1-ВИ Fat saturation DWI MRCP (по запросу) + CM
8 КВ при МРТ печени неспецифичные (внеклеточные) гепатоцит-специфичные, гепатотропные (внутриклеточные) Gd-EOB
9 МРТ с контрастированием 0 сек сек T1-FS (быстрое динамическое исследование с задержкой дыхания)
10 T2 FS МРТ с гепатотропным КВ T1 FS + Gd-EOB 20 min 1 min 10 min
11 Накопление контраста МРТ с контрастированием Gd-EOB Высокодиф. ГЦК и гиперваскулярные метастазы Фокальнонодулярная гиперплазия Гепатоцелюллярная аденома Гемангиома Низкодиф. ГЦК Гиповаскулярные метастазы Нормальная паренхима печени время By Agris and Menist
12 Применение последовательности диффузионновзвешенных изображений (DWI) Диффузионно-взвешенная МРТ регистрирует диффузию молекул воды в биологических тканях Злокачественные образования имеют более высокую плотность опухолевых клеток и малый объём межклеточной жидкости по сравнению с доброкачественными образованиями, что снижает скорость диффузии молекул воды
13 Применение DWI T2 T2 FS+ контраст B500
14 DWI Timm Denecke, Klinik für Radiologie Charité — Universitätsmedizin Berlin, 2011
15 Область обсуждения Метастазы колоректального рака печени Киста Цистаденома Эхинококкоз Альвеококкоз Гемангиома ФНГ Аденома ГЦК Холангиокарцинома Абсцесс Очаги фокального стеатоза
16 Алгоритм диагностического поиска: плотность Плотность образования ЖИДКОСТНАЯ Киста Простая Паразитарная Цистаденома Абсцесс МЯГКОТКАННАЯ Вторичное поражение Холангиоцеллюлярный рак Альвеококкоз ГЦА ГЦК НИЗКАЯ ПЛОТНОСТЬ Гемангиома ФНГ 16
17 Алгоритм диагностического поиска: васкуляризация НАКОПЛЕНИЕ КОНТРАСТА АВАСКУЛЯРНЫЕ, СЛАБОВАСКУЛЯРНЫЕ Киста Простая Паразитарная Цистаденома Абсцесс Вторичное поражение Холангиоцеллюлярный рак Альвеококкоз ГИПЕРВАСКУЛЯРНЫЕ Гемангиома Фокальнонодулярная гиперплазия Гепатоцелелюллярная аденома Гепатоцелюллярная карцинома 17
18 Метастазы КРР на КТ гиповаскулярные образования Гиподенсные очаги, которые отчётливо определяются в портально-венозной фазе Периферический «ободок» в портально-венозной фазе контрастирования
19 Фазы распределения контрастного вещества в печени и метастатическом узле Timm Denecke, Klinik für Radiologie Charité — Universitätsmedizin Berlin, 2011
20 Метастазы КРР (МРТ) на Т1-ВИ гипоинтенсивные на Т2-ВИ гиперинтенсивные На Т2-ВИ FS гиперинтенсивные МРТ с в/в контрастированием. Кольцевидное накопление КВ по контуру образования с наличием п е р и о п у х о л е в о г о о т е к а.
21 Киста Билиарные кисты печени имеют различные размеры, тонкие стенки, однородное содержимое с плотностью, характерной для жидкости При КТ — денситометрическая плотность При МРТ — гипоинтенсивная на Т1 и однородно гиперинтенсивная на Т2 взвешенных Контрастирование в диагностике кист печени чаще всего проводить нет необходимости (при МРТ) КТ: простая киста МРТ: мелкие кисты левой доли печени
22 Билиарная цистаденома Это многокамерное кистозное образование На КТ и МРТ определяются стенки образования и внутренние септы (перегородки), отличающие цистаденому от простой кисты Могут присутствовать и внутрикистозные мягкотканые включения При КУ накопление (незначительное) стенками и перегородками
23 Эхинококкоз печени кистозное образование с дочерними кистами с многослойной капсулой с различной степенью кальцинации при КУ накопление контраста септами
24 Артериальная фаза Альвеококкоз Наличие обызвествленных включений Венозная фаза Нативная фаза Множественные кисты Нечеткие контуры из-за инфильтративного роста с воспалительной инфильтрацией и некрозом по периферии кист При КУ неравномерно накапливает КВ по периферии
25 Гемангиома на КТ На КТ чётко отграниченное изоденсное или гиподенсное к сосудам образование При КУ- начинающее с периферии контрастирование «языки пламени» или быть узловым «лакуны» В отсроченную фазу большинство гемангиом полностью заполняются КВ
26 MTS Мелкие гемангиомы Нативная артериальная Фаза воротной вены Поздняя (2 мин) Мелкие гемангиомы могут быстро гомогенно накапливать КВ в виде «вспышек», большие гемангиомы могут выглядеть атипично, так как полному заполнению иногда препятствует центральный фиброзный рубец.
27 Гемангиома на МРТ Т2 ВИ на T1 гипоинтенсивная на T2 гиперинтенсивная На Т2FS характерно очень яркое изображение опухоли на фоне темной паренхимы печени. При КУ аналогично накоплению контраста на КТ Т1 с контрастированием
28 ФНГ(КТ) ФНГ это сосудистая опухоль Гиперваскулярная в артериальную фазу, за исключением зоны центрального рубца (симптом «колеса со спицами»). При КУ с визуализаций в артериальную фазу приносящего артериального сосуда Симптом «колеса со спицами» в артериальную фазу
29 ФНГ (МРТ) На Т1 ВИ гиперинтенсивная (слабо-гиперинтенсивная) На Т2 ВИ рубец типично гиперинтенсивен в 80% случаев. Контрастное усиление гадолиний-содержащими препаратами дает схожие результаты о характере васкуляризации образования в сравнении с постконтрастными КТ изображениями. Диагноз ФНГ ставится на основании наличия центрального рубца и гомогенного контрастирования, однако типичный центральный рубец может не визуализироваться в 20% наблюдений.
30 Аденома (КТ и МРТ) Отграниченная инкапсулированная опухоль Аденомы склонны к центральному некрозу и кровоизлияниям Большинство аденом на КТ представлены гомогенно контрастирующимися в артериальную фазу очагами. Наличие жира в аденомах обнаружено у около 7% пациентов на КТ и лучше визуализируется на МР-изображениях. Псевдокапсула низкой плотности, контрастируемая в отсроченные фазы, встречается в 30% случаев.
31 ГЦК Мозаичная структура (участки кровоизлияний и фиброза) Наличие внутриопухолевых перегородок, некротических или кистозных участков Наличие капсулы и дочерних узлов. Гиперваскулярный характер опухоли, что характеризуется её особенностью кровоснабжения и наличием артерио-венозных шунтов. Анализ всех данных исследования может подтвердить признак «вымывания» в венозную фазу контрастирования, а так же наличие хорошо видимой псевдокапсулы опухоли.
32 ГЦК (МРТ) T1 Art phase 1min 5min Т1- гипоинтенсивный сигнал (иногда может быть с гиперинтенсивным окружением за счет отека прилежащей ткани) Т2- гиперинтенсивный сигнал Т2FS- гиперинтенсивный сигнал ДВИ- гиперинтенсивный сигнал на В1000
33 Холангиокарцинома Гиподенсная в артериальную и портально-венозную фазу, с некоторым периферическим усилением Гиперденсная в отсроченную фазу, что говорит о плотной фиброзной ткани Гиповаскулярна, отмечается отсроченное стойкое накопление КВ Ретракция капсулы печени Выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков выше места их обструкции опухолью и контрастирование ткани самого образования.
34 Абсцесс Жидкостной плотности образование с четкими контурами, толстой капсулой, которая накапливает контрастное вещество к отсроченной фазе сканирования (фиброз) Перфузия смежной паренхимы снижена ( двойная мишень ) Клинико-лабораторная картина* LiverAtlas. 34
35 Очаг стеатоза Очаги фокальной формы стеатоза могут имитировать метастазы, однако на нативных изображениях эти участки жировых изменений имеют неправильную географическую форму без массэффекта и изменения локальных сосудов.
36 Чувствительность МРТ с гепатотропным КВ в сравнении с МСКТ Динамическая МСКТ Фаза воротной вены МРТ Т1 ВИ (Т1WI FS VIBE) через 15 мин после введения
37 Алгоритм описания 1. Локализация по сегментам печени 2. Размеры образования a.передне-задний b.медио-латеральный c.кранио-каудальный 3. Края и контуры 4. Плотность и структура 5. Характер накопления контрастного препарата 6. Статус смежных анатомических структур 37
38 Шаблон описания БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ: Первичное / Повторное, сравнение с исследованием от г. ПЕЧЕНЬ: не увеличена, однородной структуры. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: не изменен, рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: не увеличена, структура не изменена, Вирсунгов проток не расширен. СЕЛЕЗЕНКА: не увеличена, структура не изменена. НАДПОЧЕЧНИКИ: не увеличены, структурно не изменены. ПОЧКИ И МОЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА: почки обычно расположены, не увеличены, структура и плотность паренхимы не изменены. Чашечно-лоханочные системы не расширены. Мочеточники не расширены. Конкрементов по ходу мочевыводящих путей не выявлено. ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА: без патологических изменений. СОСУДЫ: без особенностей. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: не увеличены. ПРОЧИЕ ОРГАНЫ: свободной жидкости в брюшной полости нет. В мягких тканях патологические изменения не выявлены. КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ: без патологических изменений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Патологических изменений органов брюшной полости не выявлено. 38
39 Шаблон описания МР-ХОЛАНГИОГРАФИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ: Первичное / Повторное, сравнение с исследованием от г. ПРАВЫЙ ПЕЧЁНОЧНЫЙ ПРОТОК — до х мм в диаметре, ЛЕВЫЙ ПЕЧЁНОЧНЫЙ ПРОТОК — до х мм в диаметре. Протоки формируют ОБЩИЙ ПЕЧЁНОЧНЫЙ ПРОТОК обычно. ХОЛЕДОХ до х мм. Визуализируется (не визуализируется) ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК до х мм в диаметре. Просвет всех протоков однородный, дефектов наполнения не выявлено. ХОЛЕДОХ и ВИРСУНГОВ ПРОТОК визуализируются до места впадения в 12- ти перстную кишку, просвет их однороден, препятствий оттоку не выявлено. Вирсунгов проток визуализируется на всём протяжении, до х мм в диаметре. 39
40 ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы» ФГБНУ «Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Спасибо за внимание! Москва 2017 Ким Станислав Юрьевич
источник