Очаговое образование печени – это не болезнь, а УЗИ-признак. Такие результаты дает целая группа заболеваний разного происхождения, отличных по характеру течения. Схожесть их заключается в замещении нормальной ткани одним или множеством аномальных участков. Небольшие доброкачественные структуры требуют просто наблюдения, при крупных и злокачественных опухолях назначают консервативное или хирургическое лечение.
Очаговое поражение печени обнаруживают при ультразвуковой диагностике. У здорового человека ткань органа умеренно гиперэхогенна, что и пишет УЗИ-диагност в заключении. Если структура изменена, специалист видит на мониторе гипоэхогенные образования в печени. УЗИ позволяет проанализировать их плотность, размеры, определить наличие капсулы.
Гиперваскулярное и гиповаскулярное образование – это показатель количества кровеносных сосудов (соответственно их много или мало).
Может иметь доброкачественную природу либо формироваться из раковых клеток – дифференцировать их помогает биопсия с последующим цитологическим исследованием.
Если во время ультразвуковой диагностики было выявлено очаговое образование, не стоит ставить себе диагноз самостоятельно и гадать, что это может быть. Лучше прислушаться к советам врача.
К доброкачественным относятся кисты непаразитарного происхождения (одиночная, множественная), а также:
- узелковая гиперплазия, гемангиома, аденома, липома;
- гематомы травматического и послеоперационного происхождения.
Инфекционные очаги выявляют при абсцессе, эхинококкозе, альвеококкозе. Злокачественные образования – это гепатоцеллюлярная карцинома, ангиобластома, гепатобластома.
Очаги небольших размеров часто никак не дают о себе знать. Измененные участки сформированы из эпителиальной ткани (аденома), стромальной (гиперплазия узелкового характера), сосудов (гемангиома), жировых клеток (липома).
Выявляют структурные изменения в печени случайно. Заподозрить их наличие без инструментального обследования можно. Если образование увеличивается, возникает боль в правой доле печени.
Гемангиома характеризуется высоким уровнем васкуляризации (разрастания сосудистой сети), то есть гиперваскулярная. Киста, аденома, абсцесс – это гиповаскулярные образования печени. Подход к лечению доброкачественной структуры обусловлен размерами, скоростью увеличения и опасностью перерождения в злокачественную форму.
Аденомы сформированы из клеток, схожих с нормальными печеночными. Очаги единичные либо множественные, расположенные группами, имеют капсулу. Аденомы способны быстро прогрессировать, достигать диаметра до 20 см. Если наблюдается интенсивный рост, требуется удаление аномального участка.
Цистаденома часто встречается у женщин после 40 лет. Это одиночное многокамерное образование, полость которого выстлана клетками кубического эпителия. Внутри камер скапливается слизь, могут возникать папилломы. Цистаденома склонна к перерождению из добро- в злокачественную форму, поэтому ее сразу нужно удалять.
Структура гемангиомы сформирована из венозных элементов. Растет медленно, не дает метастазов, не распространяется на другие органы. Регулярное наблюдение за гемангиомой необходимо из-за высокого риска сдавливания желчных каналов и нарушения оттока желчи, ухудшения кровоснабжения печени при перекрытии сосудистого русла. Возможно кровотечение из-за разрыва сосудов. Перерождение в рак происходит редко.
Формируется из жировых клеток. Диаметр липомы в печени редко больше 5 см. Риск ракового перерождения невысок.
Гиперплазия связана с изменением дольчатости органа. Зачастую диагностируют патологию в правой доле печени. При нодулярной форме гиперплазии обнаруживаются множественные узелки, размер которых не более 4 см. Объем печени при этом остается нормальным. Патологические участки растут медленно, не распространяются на близлежащие органы, хорошо реагируют на лечение.
Образования врожденные либо возникают на фоне воспалительных процессов. У кист имеется капсула, внутри которой содержится жидкость. Цвет варьирует от прозрачного до коричнево-зеленого (присутствует кровь, желчь). Обнаруживают множественные или одиночные кисты как внутри, так и на поверхности печени. Размер образований иногда достигает 25 см в диаметре. Крупные удаляют, мелкие (до 5 см) наблюдают.
Возникает после травмы, хирургического вмешательства при повреждении сосудов. Ультразвук показывает скопление жидкости и сгустков (при формировании кисты), густую массу с плотной капсулой, перегородками (прогрессирующую кисту). Часто гематома рассасывается самостоятельно.
Объемные образования печени часто имеют инфекционное происхождение. Абсцесс возникает, когда в печень проникают болезнетворные микроорганизмы. Перенос инфекции с кровью, лимфой или желчью возможен при:
- холецистите, холангите;
- дивертикулите;
- язве 12-перстной кишки;
- повреждении целостности кишечника.
Абсцессы часто выявляют в правой доле. Человек жалуется на болезненность справа под ребрами, нарастающую слабость. На фоне абсцесса возникает лихорадка, обильное потение.
При паразитарной инвазии (заражении эхинококком, альвеококком) формируются кисты. Эхинококкозные образования долго не проявляются. Когда больной обратится за помощью, киста может заполниться большим объемом жидкости (от 1,5 до 5 л).
Множественные образования формируются при альвеококкозе. Кисты заполнены густым содержимым белого цвета, на разрезе напоминают сыр с дырками. Диаметр образования колеблется от 1 до 30 см. Киста способна прорастать за пределы печени, переходить на близлежащие органы. Из-за этого патологию называют альвеококкозным раком.
Новообразование в печени может иметь злокачественную природу. Возникает оно непосредственно в тканях органа либо является результатом прорастания метастазов из других очагов.
- Гепатоцеллюлярная карцинома развивается очень быстро, часто становится причиной смерти. Возникает в основном у мужчин старше 50 лет.
- Ангиосаркома также имеет очень агрессивный характер, с одинаковой частотой встречается у женщин и у мужчин.
- У детей до года выявляют гепатобластому. Образования выглядят как узлы без капсулы.
Симптомы злокачественной опухоли в печени – желтушность кожи и глаз, темный оттенок мочи. Человек быстро теряет вес, чувствует слабость, боли справа под ребрами.
Ультразвуковое сканирование не всегда позволяет точно дифференцировать разновидность образования в печени. Злокачественные очаги могут не отличаться эхогенностью от здоровой ткани. Для уточнения диагноза требуются другие диагностические процедуры:
- компьютерная, магнитно-резонансная томография (показывает количество, локализацию образований, их размеры, форму, плотность и структуру);
- биопсия с последующим цитологическим исследованием (для определения типа патологических клеток).
Нужно сдать анализы – на онкомаркеры, биохимию крови (печеночные пробы). Обязательна консультация гепатолога, хирурга.
Способ терапии определяют по характеру и размеру изменения печени, состоянию пациента. Мелкие доброкачественные образования специалисты наблюдают при ежемесячном сканировании ультразвуком.
Крупные гиперэхогенные новообразования, не поддающиеся медикаментозному воздействию, удаляют. На поздних стадиях патологического процесса требуется пересадка органа.
При раке печени проводится лучевая и химиотерапия. Эти методы сочетают с хирургическими операциями. Их объем зависит от степени поражения. На 4-й (терминальной) стадии лечение направлено на поддержание функции больного органа, снижение интенсивности болей.
При образованиях в печени назначают диету №5. В рационе должны преобладать растительные продукты. Мясо и морская рыба – только низкой жирности. Пища готовится на пару, способом запекания или отваривания. Запрещена консервированная, копченая, жареная еда.
Если доброкачественное очаговое образование выявлено на ранней стадии, высоки шансы на выздоровление. Успешно поддаются лечению абсцессы и кисты при эхинококкозе печени.
Раковые новообразования, выявленные на 1 и 2 стадиях, имеют положительный прогноз. При позднем обнаружении опухоли риск летального исхода значительно выше.
источник
Типы эхоструктуры печени — центролобулярный, нормальный, фиброзно-жировой.
 |  |  |
| Фото. Центролобулярная печень. Б — Нормальная печень. В — Жировая печень. | ||
| Центролобулярная печень отечна, поэтому снижена эхогенность паренхимы. Кажется, что мелких воротных вен очень много, и их стенки ярко сияют — симптом «звездного неба». На самом деле, их количество не увеличилось, просто изображение более контрастное. Диафрагма хорошо просматривается — очень яркая линия. | При фиброзно-жировой дистрофии нормальную ткань печени замещает жировая и фиброзная. Печень становится гиперэхогенной. Пропадает контраст между паренхимой и стенками мелких воротных вен — их плохо видно или совсем не видно. Печень плотная, поэтому диафрагма просматривается плохо. |
|
|
Важно. Центролобулярную картину печени можно увидеть и у здоровых людей. Обычно это худощавые молодые люди и подростки. Если биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, биллирубин) в норме, то можно с уверенностью сказать, что пациент здоров.
Фульминантный (молниеносный) гепатит — это редкое, но тяжелое заболевание, которое легко пропустить. Молниеносный гепатит на УЗИ:
- печень неоднородна,
- зоны пониженной эхогенности с яркими стенками воротных вен (картина «звездного неба») чередуются с гиперэхогенными участками.
Картина «звездного неба» указывает на острый отек или некроз, а гиперэхогенные участки — это нормальная ткань печени.
 |  |  |
| Фото. А, Б — У женщина на фоне приема сульфаниламидов развилась печеночная недостаточность. На УЗИ печень неоднородна, зоны пониженной эхогенности с яркими стенками воротных вен чередуются с гиперэхогенными участками. Припоминаю еще одну больную с подобными изменениями на УЗИ. Женщина 33-х лет с жалобами на небольшую желтушность умерла через 24 часа после поступления в стационар. Вскрытие показало волчаночный миокардит и волчаночный гепатит. В — Женщина 39-ти лет поступила с жалобами на желтуху. На УЗИ — печень неоднородна, множественные гиперэхогенные очаги в обеих долях печени. При биопсии печени выявили множественные некрозы. Диагноз — аутоиммунный гепатит. На фоне лечения преднизолоном состояние больной заметно улучшилось. Промедление могло привести к гибели. | ||
 |  |  |
| Фото. Мужчина 22 лет поступил с желтухой. На УЗИ паренхима печени неоднородна — гипоэхогенные зоны с яркими стенками воротных вен перемежают с участками нормальной эхогенности. Анаболические гормоны для бодибилдинга вызвали острый гепатит и печеночную недостаточность, что потребовало пересадки печени. | ||
При фиброзно-жировой дистрофии нормальную ткань печени замещает жировая и фиброзная. Фиброзно-жировая дистрофия печени на УЗИ:
- печень гиперэхогенна,
- не видно стенок воротных вен,
- дорзальное затухание сигнала — не видно часть диафрагмы (выраженная жировая дистрофия),
- эхоструктура печени однородная при диффузной жировой инфильтрации или неоднородной — при очаговой.
 |  |  |
| Фото. Диффузная фиброзно-жировая инфильтрация печени с однородной эхоструктурой. А, Б — На фоне гиперэхогенной паренхимы не видно стенок воротных вен (стрелка). В — Выраженная фиброзно-жировая инфильтрация печени: гиперэхогенная паренхима, не видно стенок воротных вен, затухание сигнала — не видно часть диафрагмы. | ||
При очаговой жировой инфильтрации участки сохраненной печени на фоне жировой инфильтрации можно ошибочно принять за образование. Сохранная паренхима встречается подкапсульно, вокруг крупных стволов воротных вен, а так же вокруг правой и левой продольной борозды печени. Чтобы не ошибиться, надо оценить внутреннюю структуру печени и убедиться, что НЕТ смещения сосудистых структур.
 |  |  |
| Фото. Очаговая жировая инфильтрация печени с неоднородной эхоструктурой. А — Гипоэхогенный очаг — это маленький участок сохранной паренхимы (определяются стенки сосудов внутри) на фоне жирового перерождения. Б — Эхоструктура печени неоднородна — нормальная паренхима чередуется с гиперэхогенными зонами жировой инфильтрации. В — Две гипоэхогенные зоны вблизи желчного пузыря — это участки нетронутой паренхимы на фоне жировой инфильтрации печени. | ||
При циррозе происходит фиброзно-жировое перерождение печени. УЗИ признаки цирроза печени:
- печень неоднородна, как будто «изъедена молью», на фоне фиброза выделяются гипоэхогенные зоны регенерации, которые могут быть крупными и совсем крошечными (стрелка);
- «сморщенная» печень имеет бугристую поверхность;
- можно увидеть смещение сосудистых структур;
- часто увеличена хвостатая доля, отношение хвостатой доли к правой доле печени (ХД/ПД) — это специфический маркер для цирроза печени → ХД/ПД > 0.65 — вероятность цирроза 96%, а ХД/ПД > 0.73 — вероятность цирроза 99% (подробно смотри Размеры печени на УЗИ).
 |  |  |
| Фото. А — Печень при циррозе. Б — Гипоэхогенные зоны регенерации на фоне фиброза. Из-за асцита хорошо просматривается бугристая поверхность печени. В — Гипоэхогенные зоны регенерации (стрелки) на фоне фиброза. | ||
Важно. При циррозе паренхима печени становится тугой и не эластичной, поэтому растет давление в воротной вене. Если на УЗИ вы видите цирроз печени, нужно внимательно поискать признаки портальной гипертензии.
- асцит;
- дилятация ствола воротной (норма до 13-14 мм), селезеночной и верхней брыжеечной вен (норма до 10 мм);
- появление коллатералей;
- увеличение селезенки; патологический доплер сосудов печени.
 |  |  |
| Фото. Асцит при портальной гипертензии. | ||
 |  |  |
| Фото. А — Увеличенная воротная вена (19 мм) у больного с портальной гипертензией. Б — V — позвонок, IVC — нижняя полая вена, Ao — аорта, селезеночная вена — треугольник, брыжеечная артерия — стрелка. В — Коллатерали при портальной гипертензии. | ||
Сначала поищем ищем пищеводно-желудочные анастомозы (стрелка), селезеночно-желудочный, спленоренальный анастомозы, реканализированную пупочную вену, идущую от пупочного сегмента воротной вены прямо к пупку.
 |  |  |
| Фото. Коллатерали при портальной гипертензии. А — Заметно увеличены и извилисты вены левой кривизны желудка — варикозное расширение вен (V). Они анастомозируют с венами пищевода. Б — Увеличена селезенка — закругленные края, варикознорасширенные вены в воротах селезенки. Возможно, это селезеночно-желудочные коллатерали. В — Асцит и сплено-ренальные анастомозы при портальной гипертензии. | ||
 |  |  |
| Фото. Реканализация пупочной вены при портальной гипертензии. А, Б — поперечный срез печени — внутри круглой связки печени сосуд. В — Реканализация пупочной вены внутри круглой связки на продольном (сагитальном) срезе. Пупочная вена впадает в пупочный сегмент воротной вены. | ||
Для портальной гипертензии характерны специфические изменения доплера сосудов. Сначала уменьшается скорость кровотока и исчезают дыхательные колебания в основном стволе воротной вены — кривая становится плоской. Затем ток крови может поменять направление.
 |  |  |
| Фото. Гепатофугальный кровоток в воротной вене (синий) и гепатопетальный кровоток в печеночной артерии (красный). Доплер воротной и печеночной вены при портальной гипертензии. Доплер воротной вены: кривая становится плоской, скорость кровотока менее 16 мм/сек (Б), затем мы увидим обратный ток крови — кривая сместится ниже изолинии (В). | ||
При портальной гипертензии печеночные вены теряют нормальную пульсативность. Поток крови из 3-х фазного (систолический, диастолический, предсердный толчок) становится плоским и равномерным — это портализация печеночных вен. При портальной гипертензии печеночная артерия может расширяться.
 |  |  |
| Фото. А — Портализация печеночных вен при портальной гипертензии. Б, В — На УЗИ хорошо видно воротные вены (PV), а желчный проток и печеночную артерию практически не заметно. Если в паренхиме просматриваются двойные протоки (стрелки), значит расширены или желчные протоки (bd), или печеночные артерии (HA). Для того чтобы определиться, включаем доплер. Если одна структура имеет венозный, а другая артериальный кровоток, значит расширена печеночная артерия. В желчном протоке кровоток не определяется. | ||
С помощью УЗИ мы можем обнаружить очаговое образование в печени. Однако, только УЗИ недостаточно для проведения дифференциальной диагностики и постановки точного диагноза. КТ и МРТ гораздо лучше подходят для этого.
Простая киста печени, как и любая другая киста в нашем теле, анэхогенна, имеет ровные края и превосходно передает УЗ-сигнал — усиление позади кисты (стрелки).
 |  |  |
| Фото. Простые кисты печени. | ||
Старая гематома, эхинококковый абсцесс, билома (ограниченное скопление желчи) и серома (ограниченное скопление серозной жидкости) могут выглядеть как простая киста.
 |  |  |  |
| Фото. А — Девочка 9-ти лет проживающая в Турции поступила с жалобами на боли в животе. На УЗИ печени — три эхинококковые кисты на разных стадиях развития. Вокруг каждой личинки эхинококка разрастается соединительная ткань, и формируется гидатидная киста. Б — простая толстостенная киста с небольшой отслойкой внутреннего слоя. В — Толстостенная киста сворачивается в знак «змея». Г — Простая киста без отслойки эндотелия. Имейте в виду, эхинококковая киста растет на 1-5 см в год. | |||
 |  |  |
| Фото. А — Множественные кисты печени у взрослых часто ассоциированы с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек. Б — Дочерние кисты внутри основной эхинококковой кисты в печени. В — Эхинококковая киста с дочерними кистами в почке. | ||
Существует 5 типов кист желчных протоков. При 4 и 5 типе на УЗИ определяются множественные кисты.
 |  | |||
| Фото. Пять типов кист желчных протоков. Тип 1 — изолированная дилатация общего желчного протока. Тип 2 — маленький дивертикул общего желчного протока. Тип 3 — небольшое выпячивание общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Тип 4 — расширенные желчные протоки повсюду в печени и мешковидное расширение общего желчного протока. Тип 5 (болезнь Кароли) — расширение внутрипеченочных желчных протоков, без дилатации общего желчного протока. | ||||
 |  |  |
| Фото. А, Б — Киста общего желчного протока тип I (CC). GB — желчный пузырь, PH — поджелудочная железа, VP — воротная вена. В — Кисты печени соединяются друг с другом в извитую трубчатую систему. Это кисты желчных протоков. Общий желчный проток может быть нормальным (тип 5) или расширен (тип 4). | ||
 |  |  |
| Фото. Болезнь Кароли — это расширение внутрипеченочных желчных протоков, связанное с дефектом развития стенки. В норме каждая воротная вена окружена желчными протоками. При болезни Кароли очень важный признак на УЗИ — центральная точка, которая находится в окружении расширенных желчных протоков. А — Мы видим точки в окружении расширенных желчных протоков. Б — При ЦДК в центральных точках определяется кровоток — это воротные вены. В — На КТ хорошо видно центральные точки (стрелка). При болезни Кароли дилатации желчных протоков часто сопутствует поликистоз почек. Осмотр почек иногда может помочь поставить диагноз. | ||
Важно. Если кистозное образование не очень круглое, возможно, это сосудистая структура — аневризма, артерио-портальная или портально-печеночная фистулы.
Что скрывается за кистозным образованием с неоднородной эхоструктурой:
- геморрагическая или инфицированная киста;
- гематома;
- абсцесс;
- билома (изолированное скопление желчи);
- серома;
- большая билиарная цистаденома;
- метастазы злокачественных опухолей с кистозной или некротической дегенерацией.
 |  |  | |
| Фото. Абсцесс печени на УЗИ. А — Кистозное образование с неоднородной эхоструктурой содержит жидкую фракцию и осадок — это абсцесс печени. Б — Изоэхогенное повреждение печени с анэхогенными зонами. Это абсцесс частично заполненный гноем, который имитирует ткань печени. Границы абсцесса легко не заметить. Надо обратить внимание на отсутствие сосудов и легкий краевой эффект от изогнутой поверхности абсцесса. В — После введения контраста просматриваются границы абсцесса. | |||
 |  |  |
| Фото. А — Гематома печени. Б — Очаговое поражение печени с гиперэхогенным включением с тенью позади (большая стрелка) — это абсцесс с газом. Гиперэхогенные пузырьки газа в желчных протоках левой доли печени (маленькие стрелки). Обнаружена Clostridium perfringens. В — У девочки 9-ти лет после двух курсов медикаментозного лечения неактивная киста эхинококка 2,5 см в печени — гиперэхогенная арка (кальцинат) с тенью позади, из-за чего границы кисты плохо просматриваются. | ||
Кистозное образование с неоднородной эхоструктурой может оказаться доброкачественным или злокачественным образованием, а так же метастазом. Нет никаких специфических признаков, которые позволят определиться с диагнозом без дополнительных методов исследования.
 |  |  |
| Фото. А — В печени метастазы с очагом некроза в центре у пациента с бронхолегочной карциномой. Б — Геморрагическую кисту правой доли печени ошибочно приняли за опухоль надпочечника. В — Эхинококковая киста печени. | ||
Нет специфических узи-признаков для дифференциальной диагностики гипоэхогенных образований печени. В печени гипоэхогенным может быть:
- абсцесс;
- аденома;
- фокальная нодулярная гиперплазия;
- типичная или атипичная гемангиома;
- локальное жировое неперерождение;
- микроабсцессы;
- злокачественное образование;
- метастазы;
- лимфома.
 |  |  |
| Фото. А — Гипоэхогенное образование в печени — это доброкачественная фокальная нодулярная гиперплазия. В литературе описывают, что для нее характерен центральный рубец (белая стрелка). Однако, это не может быть диагностическим критерием в 100% случаев. На картинках Б и В два образования печени с центральным рубцом. Это гепатоцеллюлярная карцинома и гигантская гемангиома, соответственно. | ||
 |  |  |
| Фото. А — Гипоэхогенное образование (красная стрелка) в печени — это грибковый абсцесс. Б — Диффузные, однородные, гипоэхогенные очаги (микроабсцессы) по всей печени — это кандидоз печени у мальчика семи месяцев с иммунодефицитом. В — Многочисленные гипоэхогенные образования на фоне гиперэхогенной паренхимы печени — это лимфома печени. | ||
При выявлении гиперэхогенного образования в печени нет специфических ультразвуковых признаков, которые позволят установить точный диагноз без дополнительных исследований. Гиперэхогенными могут быть:
- гемангиома;
- абсцесс;
- геморрагическая киста;
- локальный жир;
- аденома;
- фокальная нодулярная гиперплазия;
- злокачественная опухоль;
- метастаз;
- гепатоцеллюлярная карцинома;
- лимфома.
Гомогенные гиперэхогенные образования печени очень часто оказываются гемангиомами. Если у пациента без жалоб и злокачественных образований в анамнезе выявили один однородный гиперэхогенный очаг менее 3 см с четкими границами, то диагноз гемангиомы можно ставить по УЗИ без дополнительных методов исследования.
 |  |  |
| Фото. Гемангиома — однородный гиперэхогенный очаг менее 3 см с четкими границами. | ||
 |  |  |  |
| Фото. Атипичные гемангиомы печени на УЗИ. А — Гетерогенная (неоднородная) гемангиома печени. Б — Не полностью гиперэхогенная гемангиома печени. В — Гемангиома с кистозной полостью. Г — Гипоэхогенная гемангиома печени. | |||
Важно. Некоторые образования могут выглядеть как гемангиома. Если пациент старше 40 лет и имеет болезненные симптомы надо провести дополнительные обследования для уточнения диагноза.
 |  |  |
| Фото. А — Гиперэхогенное образование с гипоэхогенным ободком (признак злокачественности) оказалось метастазом рака толстой кишки в печени. Б — Метастаз рака яичников. В — метастазы рака поджелудочной железы. | ||
Важно. Если на УЗИ множественные солидные образования в печени, проводим дифференциальную диагностику прежде всего с МЕТАСТАЗАМИ, МЕТАСТАЗАМИ и МЕТАСТАЗАМИ. Чтобы понять, откуда они, следует тщательно изучить историю болезни.
 |  |  |
| Фото. А — В печени множественные гиперэхогенные очаги с гипоэхогенным ободком — это метастазы. Б — В печени множественные солидные очаги (край печени бугристый) — метастазы рака легких. В — Множественные солидные метастазы в печени. | ||
Важно. Множественные солидные образования не всегда оказываются метастазами. Другая патология, которая может имитировать метастазы в печени.
 |  |  |
| Фото. А — Узлы регенерации печени при циррозе. Б — Лимфома в печени. В — Множественные гипоэхогенные образования в печени — это множественная атипичная гемангиома. | ||
Некоторые метастазы кальцифицируются. Обычно это расценивают как метастазы рака толстой кишки. Кальцифицированные метастазы так же можно видеть при раке яичника, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, остеосаркоме, лейомиосаркоме, хондросаркоме, тератокарциноме.
 |  |  |
| Фото. Кальцинированные метастазы в печени. А — Кальцифицированные метастазы рака сигмовидной кишки. Б — Множественные гиперэхогенные образования с гипоэхогенным венчиком и тенью — это кальцинированные метастазы рака молочной железы. В — Мелкие гиперэхогенные образования с тенью — кальцинированные метастазы рака легких. | ||
Важно. Когда вы видите метастазы в печени, надо подумать о возможных осложнениях. Например, сегментарная обструкция желчных путей, некроз, кровоизлияния, суперинфекция. Вы должны тщательно перепроверить сосуды. Есть ли инвазия метастазов в воротные и печеночные вены?
 |  |  |
| Фото. Осложнения метастазов печени на УЗИ. А — Расширение желчных протоков из-за метастазов в лимфоузлы печени. Б — метастазы проросли в левую воротную вену, что привело к стенозу. В — Увеличенная печень с метастазами обнимает селезенку. | ||
Берегите себя, Ваш Диагностер!
источник
Очаговыми образованиями (или очагами) печени называют единичные или множественные участки изменения ее структуры, которые бывают самого разного происхождения – как доброкачественного, так и злокачественного.
Чаще всего очаги выявляются при УЗИ, но иногда являются случайной находкой при компьютерной томографии или МРТ, когда исследование выполнялось по какой-то иной причине. При этом КТ используется для уточнения размеров, количества, расположения и структуры очагов. При этом по результатам КТ врач, как правило, должен ответить на вопросы о характере изменений: имеем ли мы дело с доброкачественным процессом (например, кистой или гемангиомой), либо злокачественным процессом (рак, метастазы, и т.п.). В ряде случаев после выполнения КТ диагноз остается сомнительным. В таких случаях рекомендуется получить второе медицинское мнение по результатам исследования.
Иногда патологическое образование печени выявляется при сцинтиграфии или ПЭТ (очаг гиперфиксации РФП).
Все объемные образования печени, выявленные при компьютерной томографии, можно разделить в зависимости от следующих параметров:
1) Плотность – характеристика любой ткани организма, которая измеряется на компьютерных томограммах в т.н. единицах Хаунсфилда. В зависимости от рентгеновской плотности очаги бывают гипо-, гипер- и изоденсными по отношению к окружающей нормальной паренхиме. По плотности можно предположить, что находится в структуре очага: кровь, другая жидкость, мягкотканный компонент. Более достоверно выявляются участки обызвествления – кальцинаты.
2) Структура. Кистозные образования подразделяются на одно- и многокамерные; они могут иметь хорошо видимую стенку или не иметь таковой; содержать включения кальция, геморрагическую – гиперденсную – жидкость, гиподенсную жидкость, например, желчь. Внутри можно обнаружить инородное тело или паразита, кистозный или мягкотканный компонент. Также структура может быть однородная или неоднородная, последняя часто объясняется участками некроза. Выявление извести и кальцинатов свидетельствует о длительности процесса.
3) Форма может быть приближенной к шару, вытянутая, неправильная (иррегулярная) и т. д.
4) Контуры. Ровные или неровные, четкие или нечеткие, видимые на всем протяжении или на ограниченном участке.
5) Размеры. Измеряются линейные размеры очага (длинник и поперечник) на аксиальном срезе либо все три размера (когда это возможно, указывается также объем). Если планируется контрольное исследование через определенное время, выбирается т. н. «маркерный» очаг, изменение размеров которого будет оцениваться во времени.
6) Расположение необходимо указывать в описании КТ-исследования: локализуется ли патологический участок непосредственно в глубине органа, под капсулой, рядом с крупными сосудами, с желчными протоками, с желчным пузырем и т. д. Это может быть навести на мысли о его природе: например, билиарные кисты локализованы чаще всего вблизи желчных протоков, вблизи желчного пузыря.
7) Количество. Солитарный очаг в печени означает одиночный. Число патологических участков (например, метастазов при раке желудка или других органов системы пищеварения) может варьировать. Выявление одного метастаза уже позволяет выставить стадию M1 по системе TNM. Однако следует учитывать, что множественные очаговые образования в печени – это не всегда метастазы, и врач-рентгенолог обязан провести их дифференциальную диагностику, сопоставив многочисленные КТ-признаки.
8) Особенности накопления контраста. Чем меньше накопление контраста в очаге, тем меньше он кровоснабжается. Наоборот, чем быстрее накапливается контраст, тем более развита сосудистая сеть. Чем быстрее снижается плотность после окончания введения контраста, тем интенсивнее кровоток в очаге.
Так, гемангиома печени на КТ без контраста выглядит как гиподенсный участок, природу которого установить затруднительно. В артериальную фазу контрастирования наблюдается значительное увеличение плотностных характеристик гемангиомы (из-за накопления контрастированной крови в сосудистых лакунах), но затем ее плотность снижается и постепенно приходит к прежним значениям, что позволяет отличить гемангиому печени от рака, так как злокачественные новообразования, например, рак кишечника с метастазами в печень при КТ с контрастированием проявляется иначе: для метастазов наиболее характерно усиление плотности в виде «кольца» («ободка»), которое отображает активную (васкуляризованную) часть опухоли.
Гемангиома печени или рак? КТ брюшной полости с контрастным усилением: типичное накопление контраста в виде лакун помогает дифференцировать гемангиому от рака и установить правильный диагноз: кавернозная гемангиома.
Гиподенсные образования имеют плотность ниже нормальной паренхимы (в норме ее плотность составляет +50…+70 единиц Хаунсфилда – без контрастирования) и представляют собой следующие морфологические варианты:
1) Жировые образования имеют плотность от -100 до -10 единиц Хаунсфилда. Это может быть липома, фибролипома, ангиолипома, ангиофибролипома, аденома, липосаркома и некоторые другие опухоли из жировой ткани (а также участок с отрицательной плотностью может быть обусловлен локальным участком жировой инфильтрации, или жирового гепатоза).
2) Гиподенсный очаг плотностью 0…+20 единиц Хаунсфилда чаще всего содержит жидкость. Это может быть простая или паразитарная киста, билома – скопление желчи после операций на желчном пузыре и протоках, а также кистозные метастазы.
3) Гиподенсный очаг плотностью +20…+40 единиц Хаунсфилда бывает обусловлен как жидкостным содержимым, так и мягкотканным. Здесь гораздо больше вариантов, при составлении дифференциального ряда нужно учитывать размеры, форму, характер накопления контрастного вещества.
Капиллярная гемангиома правой доли печени: КТ с контрастным усилением в артериальную фазу выявляет гиперденсный участок.
Гиперденсные очаги имеют рентгеновскую плотнтость выше нормальной паренхимы (>70 единиц Хаунсфилда) и могут быть обусловлены кистами, содержащими плотную жидкость (с примесями белка или крови), либо их субстратом является опухоль или кальцинат.
1) Очаг плотностью +200…+400 единиц Хаунсфилда обусловлен наличием кальция в структуре. Это может быть обызвествленная киста, фиброма, фиброаденома (либо другая опухоль), обызвествленная гематома.
2) Локальный участок повышения плотности паренхимы зачастую бывает обусловлен отложениями металлов – солей алюминия, железа и т.д.
3) Опухоли бывают как гиперденсными, так и гиподенсными.
Кистозный характер при КТ имеют следующие образования:
1) Простая киста печени — что это? Простая киста возникает в результате эмбриогенеза и представляет собой ограниченное капуслой скопление жидкости. На КТ она имеют ровные края, четкие контуры, обычно правильную форму; плотностные характеристики жидкости +5…+20 единиц Хаунсфилда, не содержит каких-либо включений (кровь, кальций и т. д.), в их структуре нет перегородок, стенка ровная, без локальных утолщений. Контраст такие кисты не накапливают. Часто возникает вопрос, может ли киста печени перерасти в рак. Если киста имеет типичные КТ-характеристики, тревоги она вызывать не должна, озлокачествления кисты не бывает. Но важно отличить простую кисту от эхинококковой, от кистозной формы метастаза или кистозного рака.
2) Кистозные метастазы в печень при раке молочной железы, желудка, других органов обычно множественные, имеют неправильную форму, неоднородную структуру, размеры от 0,5 см до нескольких десятков см. Характеризуются накоплением контраста в виде «кольца». Обладают инфильтративным ростом. Подозрение на mts в печени возникает при КТ нередко, в таких случаях может помочь второе мнение по снимкам. В наше время множественные метастазы нередко успешно лечатся в крупных онкологических клиниках, где применяются различные методики (хирургическое удаление, химиоэмболизация, радиочастотная абляция и т.п.).
3) Кистозная форма гепатоцеллюлярного рака: форма неправильная, может выявляться солидный компонент (при кистозной форме он выражен минимально), опухоль единичная, оказывает объемное воздействие на рядом расположенные сосуды и желчные протоки.
4) Паразитарные кисты. Чаще всего эти кисты представлены эхинококком, реже – альвеококком. Бывают множественными или единичными, имеют хорошо видимую стенку, усиливающуюся при контрастировании. Бывают однокамерные и многокамерные паразитарные кисты. Внутри таких кист можно обнаружить паразита.
5) Гемангиома правой доли печени, либо левой доли. Гемангиома печени на КТ выглядит как типичный гиподенсный очаг, при контрастировании в артериальную фазу резко усиливается, в результате чего становятся видимыми сосудистые лакуны, а затем медленно теряет контраст. Атипичные гемангиомы на КТ имеют несколько другие характеристики, и отличить их от злокачественного поражения помогает взгляд опытного рентгенолога, имеющего опыт в диагностике заболеваний брюшной полости.
Вторичные (секундарные) изменения в печени на КТ. Рак кишечника с метастазами. Прогноз неблагоприятный, учитывая размеры и количество метастазов.
«Солидный» означает мягкотканный, состоящий из живой ткани. Какие бывают солидные образрования?
1) Объемное образование с включениями жира: липома, липофиброма, ангиолипома, липосаркома и др. Имеют характерную структуру и плотностные характеристики, соответствующие жировой ткани.
2) Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) имеет неправильную форму (в виде узла), при нативном исследовании – гиперденсный (незначительно выше нормальной плотности), при контрастировании неравномерно усиливается.
3) Регенераторный узел, локальный участок фиброза либо жировой инфильтрации – признак перерождения печеночной ткани под влиянием различного характера интоксикацией или травм, признак цирроза. Выглядит как локальный гипо- (жировая инфильтрация) или гиперденсный (фиброз) участок.
4) Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР). Выглядит как объемное образование неправильной формы, различных размеров (иногда несколько десятков сантиметров в поперечнике), структура его неоднородна – при КТ могут быть выявлены участки некроза, полости (не усиливающиеся при контрастировании). Ткань опухоли за счет хорошего кровоснабжения повышает плотность при контрастировании.
Не все специалисты способны достоверно определить изменения в печени, выявленные при компьютерной томографии. Это во многом зависит от опыта рентгенолога, от качества выполнения исследования. К сожалению, при выполнении компьютерной томографии и других лучевых исследований (особенно в отдаленных периферийных клиниках) изменения иногда бывают пропущены, либо неверно истолкованы. Можно ли перепутать метастазы в печени? Увы, нередко обычные доброкачественные гемангиомы трактуются как метастазы, либо наоборот. В ряде случаев кистозные метастазы в печень трактуются как простые кисты, если к тому же не использовать контрастирование. В целом нужно отметить, что диагноз «mts печени» достаточно сложный в плане дифференцировки с другими множественными очаговыми изменениями.
Второе консультативное мнение врача, обладающего опытом в анализе КТ-исследований брюшной полости, всегда полезно – заключение по исследованию даст специалист, имеющий высшую врачебную категорию или научное звание, после подробного ознакомления с историей заболевания, с результатами лабораторных тестов и т. д. В результате точность диагностики становится выше, что позволяет определиться с дальнейшим направлением лечения (либо назначить дополнительные инструментальные и иные диагностические исследования).
Чтобы получить Второе мнение по результатам КТ или МРТ, можно обратиться в Национальную телерадиологическую сеть. Сделать это можно удаленно, не выходя из дома. Достаточно иметь результаты исследования на диске. В течение 24 часов с момента отправки снимков вы получите квалифицированный пересмотр КТ или МРТ с подробным описанием в виде заключения с подписью высококвалифицированного диагноста.
источник