ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Профессия, место работы, должность:
Дата поступления в клинику:
Диагноз при поступлении: Цирроз печени
Основной: Цирроз печени, активная фаза.
Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.
Сопутствующий: Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. Снижение либидо.
ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 40 киллограм. В связи с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в третью городскую больницу где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. Больному была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте и июле у больного было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализорван в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале 2001 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу. В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период времени, печень не была увеличена,
поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 77 г/л, железо сыворотки 11,6 мкм/л.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в г.Томске в 1950 году. Жил в г. Томске в 1950 году. Активно занимался спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на предприятии «Сибкабель» вальщиком (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В 1991 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет. Уровень глюкозы повышался до 27мм/л, чувствует себя хорошо при уровне 10-11 ммоль/л. В 1999 году в ОКБ был поставлен диагноз желчекаменная болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки: курил с 7 лет, бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 1999 года. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.
Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.
При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.
Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.
Система органов дыхания
Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.
Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.
Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.
Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.
| Топографическая перкуссия: | ||
| Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII ш.п. | Остистый отросток VII ш.п. |
| Ширина полей Кренинга | 5 | 5 |
| Нижние границы легких: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (м/р) | Левое легкое (м/р) |
| Парастернальная | V | — |
| Среднеключичная | VI | — |
| Переднеаксиллярная | VII | VII |
| Среднеаксиллярная | VIII | VIII |
| Заднеаксиллярная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Паравертебральная | X | X |
| Активная подвижность нижнего легочного края: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | 4 | — |
| Среднеаксиллярная | 3 | 3 |
| Лопаточная | 3 | 4 |
Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения.
Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.
Относительная тупость сердца:
Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.
Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.
Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.
Абсолютная тупость сердца:
Правая: IV межреберье по левому краю грудины.
Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.
Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.
I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.
II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.
I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.
II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.
III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.
Поперечник относительной тупости сердца—11 см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.
Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.
Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.
Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..
Система органов пищеварения.
Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | П | П | П | 8 |
| 8 | 7 | 6 | 5 | П | 3 | 2 | П | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | П | П |
Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.
Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.
Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.
Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр живота: Увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу «Голова медузы», хорошо просвечивают полнокровные вены.
Поверхностная ориентировочная пальпация: Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.
Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание.
Ободочная кишка: не пальпируется из-за болезненности
.Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
Печень и желчный пузырь:
Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья.
Размеры печени по Курлову:
Linea mediaclavicularis dextra—20 см.
По левой реберной дуге—19 см.
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: Нижняя граница печени выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации болезненный.
Желчный пузырь прощупывается, болезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского положительные.
Осмотр: выпячивании в области левого подреберья.
Перкуссия: продольный размер – 28 см, поперечный размер – 12 см.
Пальпация: пальпируется в положении лежа на боку и на спине.
Аускультация: шум трения брюшины в области левого подреберья.
Поджелудочная железа:
Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.
Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.
Система мочевыделения:
Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.
Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.
Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.
Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.
Нервная система:
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.
План обследования:
Биохимический анализ крови
отрицательный
Общий анализ крови
| Hb | 82 г\л | (132-164) |
| Эритроциты | 2,84 * 10^12\л | (4,5-5,1) |
| Цветной показатель | 0,9 | |
| Лейкоциты | 4,0 * 10^7\л | (4,7-7,6) |
| СОЭ | 10 мм\час | (1-10) |
| Палочкоядерные | 1 | (0,6) |
| Сегментоядерные | 65 | (47-72) |
| Эозинофилы | 2 | (0,5-5) |
| Лимфоциты | 22 | (19-37) |
| Моноциты | 10 | (3-11) |
Большое количество гиперхромных нормоцитов и микроцитов.
Аналаиз кала на яйцеглист: Отрицательный
Общий анализ мочи: Светло-жёлтого цвета, прозрачная, удельный вес 1012, белок отрицательный.
Показатели гемостаза
Протромбиновый индекс 70,4% (норма 80-105%)
Фибриноген общий 2,0 г\л (2,5-3,5 г\л)
Фибриноген В слабо положительный (отрицательный)
Ренгенологическое исследование
На ренгенограмме органов грудной клетки очаговых инфильтративных изменений нет. Легочной рисунок несколько утолщён и деформирован в предкорневых зонах базальных отделов за счёт пневмофиброза по смешанному типу. Высокое стояние куполов диафрагмы. Контуры диафрагмы ровные, чёткие. Синусы свободны. Сердечнососудистая тень срединно умеренно расширена за счёт дуги левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена.
Горизонтальное положение электрической оси, синусовая тахикардия (107 в минуту), в остальном ЭКГ без изменений. Снижен вольтаж в V, VI отведении.
Эхокардископия Аорта уплотнена, не расширена. Аортальные, митральные створки утолщены, без нарушении функции. Другие клапаны интакны. Небольшое расширение левых отделов. Правые отделы не изменены. Атерсклеротический кардиосклероз. Общая систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая нарушена.
Клинический диагноз.
Основной: Цирроз печени, активная фаза.
Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.
Сопутствующий: Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.
Обоснование диагноза:
В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических иследваний были выявлены следущие синдромы:
- Болевой синдром
- Астено-вегетативный синдром.
- Диспепсический синдром
- Анемический синдром
- Синдром спленомегалии
- Синдром гепатомегалии
- Синдром гиперспленнизма
- Гепатолиенальный синдром
- Синдром портальной гипертензии
- Гемморагический синдром
- На основании жалоб (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль, часто возникающую ночью, в покое, боль как правило, не чем не купируется, боль длиться несколько часов. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость),
- анамнеза (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама, длительное злоупотребление алкоголем, кровотечение из вен пищевода),
- осмотра ( «голова медузы», субэктеричность склер, «печёночные ладони», бледно-жёлтая окраска кожи),
- объективных данных (спленомегалия, гепатомегалия, выраженная болезненность в области печени и селезёнки, асцит),
- лабораторных данных (анемия, гиперспленнизм, повышение общего билирубина)
Лечебный стол №5 включает белков – 90-100 г, жиров — 80 г и углеводов – 350-400 г (в пересчете на 1 кг массы тела примерно 1,5-1,2-5,5 г/сутки). Пища должна содержать все основные витамины и микроэлементы.
Эссенциале Форте – препарат мембраностабилизирующего и липотропного действия, применяется внутривенно по 2-4 ампулы по 5 мл ежедневно 4-6 недель или по 1-2 капсулы 3 раза в день до 12 недель.
Флавоноиды – препараты из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силибинин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.
Гепабене – смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы 3 раза в день 4 -12 недель.
Гепатофальк – представляет комбинацию 3-х лекарственных трав – чертополоха, чистотела и японского турмерика. Назначают по 1-2 капсулы 3 раза /сутки 4 -12 недель.
Урсофальк – действующее вещество – урсодезоксихолевая кислота. Дозировка: 10 мг/кг массы тела в сутки (перед отходом ко сну одну капсулу).
Тыквеол – липидный комплекс семян тыквы. Назначают по 1 чайной ложке 3-4 раза в день натощак в течение 3-4 недель.
Тиоктацид – тиоктовая кислота, назначают по 600 мг (одна таблетка) за 30 минут до еды в качестве поддерживающей терапии после проведения 2-4-х недельного внутривенного введения 1 ампулы тиоктацида.
Для устранения Асцита можно назначить диуретики: Фуросемид
Наряду с лекарственной терапией, использующей в последнее время и фитопрепараты, все более широко применяются методы эфферентного лечения больных хроническими диффузными заболеваниями печени: гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови, магнитотерапия, лазеротерапия, озонотерапия и др. Немедикаментозная терапия цирроза печени является эффективной и весьма перспективной. Эти методы заслуживают более широкого внедрения в клиническую практику.
источник
Смотреть
Скачать 
ЗаказатьКафедра факультетской терапии
Заведующая кафедрой: профессор Осипова И.В.
Преподаватель: ассистент ______________.
Куратор: студент ______________.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Год рождения: ______________..
Домашний адрес: ______________.
Дата поступления в клинику: 6.11.08г.
Дата начала курации: 10.11.08г.
Предьявляет жалобы на боль в низу живота, переодического характера. Чувство распирание в правой подреберной области, боли в эпигастральной области, при кашле резкая боль в правом подреберье. Снижение аппетита. На увеличение живота в обьеме.
-Система органов дыхания: жалобы на кашель, возникающий преимущественно в утренние часы, с небольшим отделением светлой мокроты.
-Система органов кровообрашения: жалоб не предьевляет.
-Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Стул не изменен, регулярный.
-Система органов мочевыделения: мочеиспускание не затруднено 5-6 раз в сутки, жалоб на боль в поясничной области не предъявляет, отеков, покраснения в поясничной области нет.
-Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, на выпадение волос, ломкость ногтей нет жалоб.
-Нервная система: жалоб не предъявляет.
-Опорно-двигательная система: жалоб не предъявляет.
На основании жалоб на боль в низу живота, переодического характера. Чувство распирание в правой подреберной области, боли в эпигастральной области, при кашле резкая боль в правом подреберье. Снижение аппетита. На увеличение живота в объеме.
Можно сделать вывод что в паталогический процесс вовлечена система органов пищеварения.
В 2006 году во время прохождения лечения по поводу остеохондроза был выявлен описторхоз, после лечения был выписан с открытым больничным листом. В течении следующих 1,5 лет алкоголь не употреблял на диспансерный учет не являлся. В Апреле 2008 года при прохождении медицинской комиссии ни каких жалоб не предъявлял, анализы были в норме. В июне 2008 года начал вновь употреблять алкоголь. 3.11.08 (после употребление алкоголя с 1.11.08 по 2.11.08) возникли резкие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме, боли в эпигастральной области. Больной вызвал скорую помощь, был доставлен в приемное отделении Славгородской ЦРБ, дежурным врачем был поставлен диагноз Цирроз печени? После обследования был госпитализирован в ОКБ ст. Барнаул.
______________.родился 14 апреля 1960 года в селе ______________., Новосибирской области. В семье четверо детей,- был 2-м ребенком. Со слов пациента материальная обеспеченность и питание в семье были удовлетворительными.
Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, учеба давалась легко, занимался спортом (футбол, легкая атлетика). Закончив 7 классов средней школы, пошел работать в колхоз. Вскоре был призван в ряды Советской Армии. После войны заочно поступил в Омский железнодорожный техникум по специальности слесарь-электрик, Переехал жить в г Славгород, Алтайского края, где работал во время учебы, после получения образования место работы менять не стал, работал дорожным рабочим. Профессиональные вредности: Холодный воздух, выхлопные газы.
Сейчас проживает с супругой в частном доме с печным отоплением в г. Камень на Оби. Имеет дочь и сына. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.
Со слов пациента листком нетрудоспособности пользовался редко 1 раз в 1-1,5 года. Время получения последнего не помнит.
Перенесенные заболевания: в детстве переболел желтухой, в 7 лет болел лямблиозом.
Эпидемиологический анамнез: вирусные гепатиты, туберкулез, ЗППП отрицает. В контакте с инфекционными больными не был.
Трансфузионный анамнез: переливания крови, растворов не было.
Аллергии на продукты питания, лекарственные вещества, на хим раздражители не предъявляет.
Хронические интоксикации: курит с 20 ле по пачке сигарет в день, алкоголем в прошлом злоупотреблял, в течение 1,5 последних лет не употребляет(до лета 2008г). Наркотики не принимал.
— заболевания органов дыхательной системы.
I — 1,2 — бабушка и дедушка по материнской линии пробанда. Умерли по неизвестной причине.
I — 3,4 — бабушка и дедушка по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине.
II -1,2,3 — Тети и дяди по материнской линии. Умерли по неизвестной причине.
II- 6,7,8 — Тети и дяди по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине .
II — 4,5- Отец и мать пробанда. Отец погиб на войне. Мать умерла по неизвестной причине.
III -1,3,4- Братья и сестры пробанда в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.
IV — 1,2,3,4,5,6,7 — дети пробанда здоровы.
V — 1.2.3.4.5.6.7 — внуки пробанда здоровы.
Заключение: в родословной нет наследственной предрасположенности к заболеваниям органов дыхательной системы.
— общее состояние средней тяжести
— положение больного в постели активное
— температура тела нормальная 36,6 С
— эластичность кожи сохранена
— влажность кожных покровов умеренная
— развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки в подключичной области 3 см
— наибольшее отложение жира на животе
Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с тканями и между собой.
Подкожные вены малозаметны.
— щитовидная железа не пальпируется
— форма зрачков круглая, реакция на свет сохранена
Нос заостренный, крылья носа участвуют в акте дыхания.
— десны бледно-розовые, умеренно увлажнены
— зубы прямоугольные с преобладанием ширины над высотой, цвет светло желтый, на режущем крае резцов отсутствует эмаль, четко виден слой дентина, зубных протезов нет, имеются металлические коронки. На вестибулярных и оральных поверхностях зубной налет. На жевательной поверхности 34 имеется кариозная полость 1 класс по Блеку. Зубной камень визуально не определяется.
Язык больной высовывает свободно, цвет розовый, обложен белым налетом больше в центре, умеренно увлажнен, сосочки выражены.
Миндалины правильной формы, не выступают из за дужек, окраска розовая.
Исследование опорно-двигательного аппарата:
Конфигурация суставов не изменена, изменение величины и окраски кожи над суставами не наблюдается. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.
Температура над поверхностью суставов не изменена. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.
Уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.
Перкуссия: болезненности не обнаружено.
Исследование органов дыхания:
Осмотр: грудная клетка нормальной формы, обе стороны грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания — смешанный, ЧД 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: ригидность нормальная, болезненности по ходу межреберных нервов, мышц и ребер нет, голосовое дрожание равномерно ослаблено на симметричных участках грудной клетки, трения плевры нет.
Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки без особенностей.
Подвижность нижнего легочного края.
Аускультация легких: жесткое дыхание, шума трения плевры нет.
Исследование органов кровообращения:
При осмотре в области сердца, сердечного горба, патологической и атипической пульсации нет. Верхушечного и сердечных толчков не наблюдается, пульсации сосудов в яремной ямке нет. При пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, площадью 1-1,5 см2. Состояние вен и артерий в области шеи пальпаторно не изменено, патологической пульсации не выявлено. Пульс на обеих руках одинаков, ритм правильный, нормального напряжения и наполнения, частота пульса 78 ударов в минуту, пульсовая волна совпадает с ритмом сердечных сокращений. Дефицита пульса и пульсации артериол ногтевых фаланг нет.
4 межреберье на 1 см кнутри от правого края грудины
по левому краю грудины, IV межреберье
на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье
на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье
в III межьреберье слева по около грудинной линии
У левого края грудины в V межреберье.
Ширина сосудистого пучка 3 см, не выходит за пределы грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца глухие, в 4 основных и 3 дополнительных точках(Боткина, Наунина, Левиной), паталогических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет.
Исследование органов брюшной полости:
Осмотр: живот обычной формы, увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, подкожная венозная сеть в области живота видна, так называемая голова медузы.
Пальпация поверхностная: на симметричных участках живота температура одинакова, кожа умеренно увлажнена, тургор и эластичность снижены. Локализованная болезненность в области эпигастральной области и правой подреберной области, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, мышечный тонус сохранен. Патологических образований и грыжевых выпячиваний не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Строжеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 13 см, в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 3 см. Безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко перемещается в пределах 5 см.
— слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длинной 10 см, диаметром 4 см, периодически расслабляется, издавая громкое урчание.
— восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, как подвижный умеренно плотный, безболезненный цилиндр диаметром 2 см.
— нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области, как подвижный умеренно плотный, безболезненный цилиндр диаметром 2 см.
— нижняя граница желудка на 2-3 см выше пупка.
— поперечно-ободочная кишка пальпируется в пупочной области, в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Безболезненна, легко смещается.
— поджелудочная железа не пальпируется
— печень не пальпируется, перкуторные размеры по Курлову 9-8-7,5см.
— желчный пузырь и селезенка не пальпируются.
Перкуссия живота: звук тимпанический, симптом Менделя отрицательный, симптом флюктуации отрицательный.
Осмотр: в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи нет, выпячивания над лобком нет.
Пальпация: мочевого пузыря безболезненна, почки не пальпируются.
Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный, в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на боль в низу живота, переодического характера. Чувство распирание в правой подреберной области, боли в эпигастральной области, при кашле резкая боль в правом подреберье. Снижение аппетита. На увеличение живота в объеме.
На основании данных объективного обследования и анамнестических данных можно поставить предварительный диагноз: Цирроз печени.
План дополнительных методов обследования больного
1.Калий, кальций и натрий крови 1. Билирубин общий и прямой
Группа крови 2. Холестерин крови
3. Резус-фактор 3. Мочевина крови
4. Сывороточное железо 4. Общий анализ крови
5. Анализ кала на скрытую кровь 5. Ретикулоциты
Вирусные маркеры (НВsАg, НВеАg, 6. Тромбоциты
антитела к вирусу гепатита В, С, Д) 7. Общий белок и белковые
7. Мочевая кислота крови фракции
1. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы
Результаты дополнительных методов исследования больного
Вывод: В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.
Лейкоциты 2-3 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-3 в поле зрения.
Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в приделах нормы. В норме белок в моче не определяется. Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.
Общий билирубин- 15.8 мкмоль/л
Альфа — амилаза — 22,4 г/(ч . л)
Сиаловая проба — 0.220 усл. ед.
Вывод: Общий билирубин повышен. АЛТ и АСТ повышены. Сахар крови в пределах нормы. Мочевина не изменена. б-амилаза в пределах нормы. Калий в пределах нормы. Натрий в пределах нормы. Сиаловые кислоты без отклонений. Фибриноген не изменен. Общий белок в пределах нормы.
Ввиду того, что цирроз печени развивается постепенно, является в большинстве случаев следствием хронического гепатита, представляет определенную сложность разграничение его, особенно у пациентов с активными проявлениями его, от хронического гепатита. Разграничительными признаками цирроза от гепатита является наличие симптомов портальной гипертензии.
Необходимо дифференцировать цирроз печени от так называемых не цирротических форм фиброза печени, в частности от сердечного фиброза (цирроза) (по МКБ-10:К76.1).
При правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдается ретроградное повышение венозного давления через нижнюю полую вену в печеночных венах с переполнением и расширением их, что приводит к хроническому повреждению с некрозом гепатоцитов в центре долек. В результате этого развивается чередование красных (застойные) и бледных (фибротические) участков, в связи с чем такую печень патологоанатомы называют мускатной. Необходимо учесть, что кардиогенный цирроз развивается, как правило, при хронически текущих патологических процессах с поражением сердца, при которых проводится длительное время лекарственная терапия. Вклад последней в развитие цирроза несомненен. Асцит и периферические отеки, первоначально связанные с сердечной недостаточностью, при развитии цирроза, как правило, усугубляются. Клиническая симптоматика тождественна мелкоузловому (портальному) циррозу.
Дифференциальным признаком при сердечном циррозе является наличие при этом виде поражения печени более выраженного и более постоянно наблюдаемого дискомфорта в области правого подреберья с ощущением тяжести. При физическом обследовании обнаруживается равномерно увеличенная, как правило, до больших размеров, плотная, с гладкой поверхностью печень. У больных реже выявляются или вовсе не обнаруживаются «печеночные знаки» (печеночные ладони, сосудистые звездочки). Характерным для сердечного цирроза является наличие признаков поражения сердца, а также обнаружение по данным на протяжении 10 и более лет таких заболеваний, как приобретенные ревматические пороки, врожденные пороки сердца, легочное сердце. При биохимических исследованиях крови у больных сердечным циррозом содержание альбумина, протромбина, АсАТ и др., как правило, не отличаются от нормы.
Констриктивный перикардит, в том числе хронический экссудативный (сдавливающий), ведет к ограничению диастолического наполнения сердца с уменьшением сердечного выброса и к венозному застою печени. Наблюдается переполнение вен печени с увеличением ее размеров и развитием портальной гипертензии. Эти проявления предшествуют сердечной декомпенсации, что в клинической практике более чем у 60% больных традиционно расценивается как «несомненный» признак цирроза. У больных наряду с быстро нарастающим асцитом вскоре появляется гидроторакс, отек нижних конечностей. Характерными признаками, помимо ускоренного темпа развития клиники, является одышка с учащенным дыханием, цианоз с одутловатостью лица, наличие венозных коллатералей с умеренно расширенными поверхностными подкожными венами, но не на брюшной стенке, а в нижнем отделе передней грудной стенки. В терминальной стадии констриктивного перикардита формируется сердечный цирроз печени с упорным асцитом и спленомегалией.
Для распознавания этого вида поражения печени имеет значение изучение анамнеза с выявлением ранее перенесенного туберкулеза легких, травм и ранений в области сердца, гнойного перикардита. При физическом обследовании отмечается уменьшение размеров относительной тупости сердца, нередко отрицательной верхушечный толчок, глухие тоны, малый, иногда парадоксальный пульс, обнаруживаются расширенные набухшие шейные вены. На рентгенограмме грудной клетки выявляется обызвествление перикарда, признаки туберкулезного поражения легких. На ЭКГ отмечается уменьшение вольтажа зубцов. Эхокардиография позволяет достоверно выявить характерные признаки поражения перикарда, наличие жидкости в его полости. Диагностика констриктивного перикардита важна, так как при современных хирургических методах лечения возможно достичь выздоровление больных.
Сходную клиническую картину с циррозом печени имеет эхинококкоз печени. Наряду с увеличенной печенью, обнаруживается и увеличенная селезенка. Однако при эхинококкозе печень отличается необычно деревянистой плотностью. При ультразвуковом исследовании обнаруживается неоднородность плотности ткани. Реакция латекс-агглютинации позволяет выявить наличие специфических антител. Более достоверно подтверждается диагноз при лапороскопии.
Цирроз печени необходимо дифференцировать с опухолевыми заболеваниями печени, в частности с первичным раком и циррозом-раком. Для первичного рака печени характерно более острое развитие болезни, ускоренно прогрессирующее течение, истощение, лихорадка, боли в подреберье, анемия, лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ, увеличенные размеры печени, нередко пальпаторно можно обнаружить опухолевое образование.
Более затруднительна диагностика цирроза-рака, так как опухолевое поражение печени развивается на фоне имеющейся картины цирроза, что чаще отмечается после вирусного гепатита С. О развитии рака на фоне цирроза можно предположить при возникновении резкого ухудшения клинического течения цирроза, появления значительных отклонений от нормы лабораторных показателей крови (СОЭ, лейкоцитоза). В ряде случаев возможно выявление паранеопластических проявлений. Наиболее частым из них является мигрирующий тромбофлебит с рецидивирующим течением. Более достоверным диагностическим тестом у больных циррозом-раком является обнаружение в сыворотке крови маркеров опухолевого поражения печени — эмбриональных сывороточных глобулинов (альфа-фетопротеина). Достоверное подтверждение диагноза достигается при лапороскопии с последующей биопсией.
Клинический диагноз и его обоснование
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования подтверждаюь предварительный диагноз.
Клинический диагноз: Цирроз печени.
Базисная терапия включает лечебные и общегигиенические мероприятия, ориентированные на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза. Предусматривается исключение профессиональных и бытовых вредностей, в том числе употребления алкоголя, нарушений режима дня и отдыха, погрешностей питания. Больные должны соблюдать щадящий режим, избегать переохлаждении. В компенсированной стадии цирроза больные могут выполнять работу, не связанную с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, воздействием высокой, равно как и низкой температуры окружающей среды, значительными ее колебаниями. При портальной гипертензии следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. При наличии активности процесса и в стадии декомпенсации показаны постельный режим и стационарное лечение.
Рекомендуется диета №5 (по Певзнеру), но следует проявлять осторожность в употреблении большого количества белок-содержащих продуктов.
Десятидневный курс интенсивной терапии:
Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.
Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.
Неомицин сульфат или ампициллин по 1,0 г X 4 в сутки. Курс 5 дней.
Внутрь или через назогастральный зонд лактулоза 60 мл в сутки. Курс 10 дней.
Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс — 5-7 инфузий.
Кузнецова А.В. Схема истории болезни. Барнаул 2003 год.
Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».
Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
Под редакцией академика РАМН А.И.Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.
А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР — МЕД», 2002 год.
Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.
Трубников Г.В. «Руководство по клинической пульмонологии» Москва, 2001 год.
Чучалин А.Г. «Бронхиальная астма», С-Петербург, 1998 год.
 |
Выбранных работ
[Новые поступления]
[Популярные работы]
источник
Место работы: завод “Вибратор”
Дата госпитализации: 31 января 1996 года
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы:на тяжесть в правом подреберье,увеличивающуюся после физической нагрузке; на отеки нижних конечностей,особенно в утренние часы; на увеличение живота.
Считает себя больным с сентября 1993 года, когда впервые на фоне повышения температуры тела появились слабость, тошнота, рвота. Через несколько дней стал отмечать желтушность кожрых покровов, появились ноющие интенсивные боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. В связи с этим обратился к участковому терапевту. После его осмотра больной был направлен в инфекционную больницу им.Боткина, где после обследования был поставлен диагноз: “Острый вирусный гепатит типа С”. Проводилось медикаментозное лечение, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. Ухудшения самочувствия не было до ноября 1995 года. С этого времени больной стал жаловаться на переодические ноющие боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и после приема жирной, жаренной пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на тошноту, на слабость; стал отмечать нарастающие отеки нижних конечностей и живота, увеличивающуюся желтушность кожи, нарушение стула ( стул участился, стал кашицеобразным и светлым ). В связи с этим обратился к участковому терапевту, после обследования был направлен в больницу им. Петра Великого. В больнице находился с 6 по 29 декабря 1995 года. За время прибывания были произведены обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ, скенирование печени, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. При этом было выявлено гипертрофия левого желудочка, умеренные диффузные изменения печени, гастродуоденит, хиотальная грыжа. Был поставлен диагноз: “Макроузловой цирроз умеренноактивный субкомпенсированный с начальными явлениями портальной гипертензии. Гастродуоденит. Хиотальная грыжа.”Проводилось лечение: эссенциале, эуффилином, мезим-форте, метацином. После чего самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, прошли отеки, нормализовался стул. Последнее ухудшение самочувствия началось с начала января 1996 года. Больной стал жаловаться на постоянные интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме тяжелой пищи, на тяжесть в правом подреберье, на слабость, на отеки нижних конечностей, на увеличение живота. После чего обратился к лечащаму врачу, и им был направлен в больницу им. Петра Великого в плановом порядке.За время пребывания в стационаре проводились исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование дневного колебания сахара, анализ мочи, анализ кала, ЭКГ, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. Было выявлено увеличение СОЭ, повышение уровня сахара крови, гипертрофия левого желудочка, варикозное расширение вен пищевода, диффузные изменения печени, увеличение портальной вены и селезенки. Был поставлен диагноз: узловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии, асцит. Проводилось медикаментозное лечение: препаратами компенсирующими функцию печени и препаратами направленными на борьбу с асцитом.Самочувствие больного улучшилось:перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, слабость, уменьшился отек конечностей и живота.
Родился в 1948 году в городе Ленинграде в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интелектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. По окончании школы учился в техникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работает по специаль- ности слесарь. Материально обеспечен, проживает в однокомнатной квартире с семьей из 2-х человек. Питание регулярное-4 раза в день,придерживается диеты с ограничением жиров, углеводов, солей.
Перенес все детские инфекции. В сентябре 1993 года перенес острый вирусный гепатит типа С.
Два сына и ближайшие родственники здоровы. Причина смерти отца-рак печени, матери старость.
Женат, имеет 2-х взрослых сыновей.
Курит с 18-ти лет. Алкоголь употребляет умеренно. Наркотики не употребляет.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Перенес вирусный гепатит типа С. Венерические заболевания, малярию,тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул светлый, не регулярный-несколько раз в день,не оформленный,без примесей.
Последний больничный лист с 31 января 1996 года.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы субиктеричные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются отеки на нижних конечностях, рыхлые, кожа над ними теплая; асцит. Выявляются телеангиоэктазии, расположенные на груди и лице; паль- марная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворителльно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосянной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистые глаз розовая, влажная, чистые. Склеры субиктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалены не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбародочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, твердый и полный, по величине большой. Верхушечный толчок не пальпирует- ся.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Тоны сердца ритмичные, глухие, не звучные. Акцент 2-го тона над аортой.
Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту.Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково учавствуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промеутки прослеживаются.
Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание сим- метричное, не изменено.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.
Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметрич-ный, не участвует в акте дыхания пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.Выявляется симптом флюктуации. Определяется уровень жидкости.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
источник