В мировом сообществе распространенность ГЦР очень велика. По данным M . Prokop , ГЦР составляет до 90% всех случаев новообразований печени. Для гепатоцеллюлярного рака характерна распространенность в определенных регионах мира. Там, где высока заболеваемость гепатитом В или С, также высока встречаемость злокачественных опухолей печени. Наиболее часто рак печени, выявить который, как правило, возможно уже на ранних стадиях, встречается у жителей Китая, у жителей африканского континента и Азии (до 150 случаев на 100000 человек). Промежуточные показатели заболеваемости – в Южной Америке (Аргентина, Чили) – до 10 случаев на 100000 населения, низкие – в США (до 3 случаев на 100000 человек). Намного более часто болеют мужчины – до 8 раз. Первые признаки рака печени у женщин выявляются в группах риска (у лиц, принимающих лекарственные препараты, оказывающие токсическое действие на печень, а также у лиц, подверженных постоянным интоксикациям в связи с их работой). Возрастной пик заболеваемости приходится на период 40-70 лет.
Чаще всего возникновению рака предшествует цирроз печени (до 90% всех случаев). В чем разница между этими двумя понятиями? Цирроз – это замещение нормальной печеночной паренхимы нетипичной – соединительной – тканью, сам по себе не является онкопатологией, однако считается значимым предрасполагающим моментом в ее развитии. Цирроз может быть как алкогольным, так и обусловленным гепатитом B или C . Имеет значение воздействие канцерогенных факторов, химикатов: сиказина (токсическое вещество, содержащееся в некоторых видах пальмового масла), афлатоксина (токсин, вырабатываемый грибками – аспергиллами), торотраста (контрастное вещество, применявшееся на заре рентгенодиагностики). Пациенты с наследственной патологией (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, тирозиноз) также в группе риска по заболеваемости ГЦР. Возможно также возникновение опухоли печени у пациентов, подвергшихся облучению (в т. ч. после аварии на ЧАЭС и других объектах).
В настоящее время применяются несколько видов успешного лечения рака печени. При небольших узлах (до 2 см), выявленных с помощью КТ или МРТ, хирурги применяют радикальное удаление опухоли. При узлах больших размеров, а также при множественном поражении, применяется радиочастотная абляция — разрушение опухоли специальными высокочастотными волнами, а также трансплантация печени. Трансплантация печени при раке — это сложная операция, которая все более успешно применяется в России в крупных хирургических центрах. При опухолях крупных размеров применяют паллиативные методы лечения, такие как трансартериальная химиоэмболизация (ХЭПА), а также медикаментозные методы (нексавар, сорафениб).
TNM – международная система классификации опухолей, в основе которой лежит определение размеров первичного узла ( T umor ), степени инвазии рядом расположенных тканей, наличие патологически измененных опухолью ближайших и отдаленных лимфоузлов ( N odus ), а также наличия либо отсутствия метастазирования в отдаленные органы (кости, печень, легкие и т. д.) – M etastasis .
Мы хотим представить вам классификацию рака печени по системе TNM , модифицированную в 1997 г. международной организацией по контролю над заболевамостью раком (Union for International Cancer Control, UICC ).
Характеристики опухолевого узла на данной стадии
| Выявлены регионарные и отдаленные (парааортальные, паховые и другие) лимфоузлы с признаками опухолевой инвазии. |
| Выявлены отделанные метастазы (хотя бы один). |
Стандартом визуализации рака печени при КТ является выполнение исследования с контрастированием в артериальную и венозную фазу, т. к. опухоль зачастую трудно различима при обычных (нативных, без контраста) сканах. С этой целью используются неионные контрастные средства – ультравист, йодгексол, омнипак и др., вводимые в вену локтевого сгиба либо иную вену при помощи инжектора. Обычно для «прокрашивания» опухоли необходимо 1,0-1,2 мл контрастного средства, содержащего 300 мг йода на 1 мл в пересчете на 1 кг веса пациента, либо 0,8-1,0 мл средства, содержащего 370 мг йода на 1 мл (например, ультравист-370). Так, пациенту весом 60 кг в среднем необходимо ввести около 60 мл раствора. Скорость введения составляет 3-4 мл/сек, при условии, что введение происходит через катетер с широким просветом (с розовой либо зеленой маркировкой канюли). Использование узких катетеров с желтой маркировкой недопустимо, т. к. можно повредить вену и спровоцировать экстравазацию контраста – инфильтрацию подкожной клетчатки и возникновение болезненного уплотнения вместе введения.
Вначале выполняется обычное спиральное сканирование без контраста, оценивается размеры, структура, локализация опухолевого узла. Затем вводится контрастное вещество и через 10-20 секунд выполняется вторая серия сканов в спиральном режиме – в артериальную фазу. Еще через 30-40 секунд сканирование вновь повторяется – это венозная фаза. В некоторых случаях полезно также бывает выполнить отсроченное сканирование через 5-10 минут – с целью проследить «вымывание» контраста из ткани новообразования. Существует также специальный протокол исследования, позволяющий оценить параметры кровотока в образовании – КТ-перфузия. Хорошо себя зарекомендовала КТ с липиодолом, однако ввиду своей сложности и инвазивности (контраст нужно вводить непосредственно в лимфатический сосуд), а также возможности множественных побочных действий, в т. ч. жировой эмболии сосудов, это исследование не используется широко. Рак печени успешно диагностируется также с помощью МРТ.
При компьютерной томографии рак печени имеет крайне вариабельные проявления и симптомы. КТ признаки рака печени следующие. До контрастирования можно выявить одно либо несколько очагов в печени, которые могут быть изоденсными (одинаковой плотности с паренхимой печени), гиподенсными (низкой плотности). В очагах могут обнаруживаться плотные кальцинаты, а также локальные включения жировой ткани, некрозы, участки фиброза, «клубки» сосудов.
КТ позволяет достоверно диагностировать рак печени: как видно на скане в артериально-паренхиматозную фазу, опухолевый узел, обладающий инвазивным ростом, прорастает в правую и левую долю печени, а также в стенку желчного пузыря в области дна и тела.
Часто ГЦР, особенно маленькие узлы, на фоне жировой инволюции не обнаруживается при нативной КТ. Маленькие узлы, которые можно выявить, имеют размер 5-15 мм в поперечнике. Они четко очерчены, отделены от окружающих тканей. Иногда удается выявить более плотную часть опухоли по периферии, в центре обычно находится зона некроза и распада.
Пример первично-множественного рака печени, изображение с искусственной высокой контрастностью (нативное исследование). Виден центральный узел большего размера, вокруг которого сгруппированные меньшие узлы — внутрипеченочные метастазы. В данном случае крайне затруднительна дифференциальная диагностика с метастазами рака другой локализации, например, кишечника. По системе TNM – T 4, операцией такой ра к печени не лечится , показана ли шь химиотерапия с целью временной стабилизации процесса.
Большие узлы ГЦР имеют типичную структуру, обусловленную чередованием солидного компонента, кист, кальцинатов, зон некроза, а также наличием артериальных сосудов. В большинстве случаев такие узлы имеют капсулу. Рак печени можно обладать экспансивным ростом (отодвигая и сдавливая рядом расположенные ткани) или инфильтративным ростом (прорастая в ткани и разрушая их). Часто большие опухолевые узлы прорастают в какую-либо ветвь печеночной вены либо воротной вены. Для них также характерно наличие небольших вторичных очагов в ткани печени, которые представляют собой гематогенные отсевы.
Большой опухолевый узел. Пример рака печени на КТ у ликвидатора аварии на ЧАЭС.
Гиперденсные (гиперваскулярные) раки выглядят в виде плотного образования неоднородной структуры, в артериальную фазу в значительной мере усиливаются, становятся хорошо видимыми питающие их артерии. Дифференциальную диагностику таких опухолей нужно проводить с аденомами, гемангиомами, а также ФНГ (фиброзной нодулярной гиперплазией). Такие раки имеют тенденцию разрываться, в результате возникшего кровотечения пациент может погибнуть.
На изображениях: пример гиперваскулярного рака печени (слева), отмечен красными стрелками; справа желтыми стрелками отмечена кровь по краю печени в результате разрыва ГЦР.
При анализе данных КТ всегда нужно иметь в виду, что некоторые очаговые образования печени могут быть похожими на рак печени. Неопытный врач может спутать разные состояния и поставить неверный диагноз. Патология, с которой необходимо дифференцировать ГЦР, это:
1) Гемангиома печени. Для уточнения заключения помогает отсроченное сканирование (через 10-20 минут после введения контраста), визуализация сосудистых лакун.
2) Гепатоцеллюлярная аденома. Большие аденомы могут иметь такую же структуру, что и ГЦР, содержат включения жира, некрозы, кистозные полости, кальцинаты. Однако для аденом характерен медленный рост экспансивного типа (без инвазии), отсутствие внутрипеченочных метастазов.
3) ФНГ. При фокальной нодулярной гиперплазии КТ-картина может быть схожей с таковой при раке печени. Иногда отличить эти заболевания только по данным КТ-исследования невозможно – необходима биопсия.
4) Метастазы. В некоторых случаях на мысль о вторичных опухолях может навести множественность поражения органа и выявление первичного очага. Однако опытный рентгенолог, обладающим большим опытом в диагностике болезней печени, как правило, достоверно различает первичный рак и вторичные метастатические очаги.
Фиброламеллярный рак (ФЛР) обычно выявляется у молодых мужчин на фоне полного благополучия, в цирротически не измененной печени, без сопутствующего гепатита B или C . Компьютерная томография при фиброламеллярном раке выполняется с целью оценить резектабельность образования, определить стадию TNM . При нативном исследовании ФЛР выглядит как внутрипеченочный очаг, имеющий большие размеры – от 5 см и больше, и четкие края. Данный очаг имеет плотность ниже плотности нормальной печеночной паренхимы, дольчатую структуру и – особенность – центральный участок фиброза «звездчатой» формы. В артериальную фазу опухоль незначительно усиливается в периферических отделах, при этом центральная часть не меняет свою плотность.
Холангиокарцинома (ХАГ) – злокачественное новообразование из эпителия желчных протоков. При КТ можно увидеть неравномерное утолщение стенки протока на фоне существенного его расширения. Образование накапливает контраст и долго остается гиперденсным – это отличительный признак холангиокарциномы.
Пример холангиокарциномы при компьютерной томографии. Стрелками выделены участки опухоли, накапливающие контрастное вещество в отсроченную фазу.
Гепатобластома чаще всего выявляется в детском возрасте (3-5 лет). При КТ-исследовании выглядит как гиподенсный очаг большого размера, занимающий большую часть площади среза. Примерно 1/5 часть всех гепатобластом характеризуются наличием множественных очагов. Структура гепатобластомы неоднородна — она может включать в себя зоны некроза, кальцинаты, соединительную ткань. Дифференциальная диагностика проводится с ГЦР, ФЛР, метастазами.
Ангиосаркома печени — редко встречающаяся опухоль из стенок печеночных сосудов. Потенциал ее злокачественности крайне низкий. Встречается чаще у молодых женщин до 40 лет, при КТ проявляется в виде множественных кистозных очагов, имеющих четкие границы, склонных к слиянию и образованию полиморфных псевдокист. Проявляется симптомом «мишени» за счет неравномерного накопления контраста при наличии по периферии зоны, лишенной сосудов.
Лимфома печени крайне редко встречается в качестве первичной опухоли, обычно выявляется при системных заболеваниях – например, лимфогранулематозе. КТ-картина в целом неспецифична – могут быть выявлены гиподенсные либо изоденсные узлы различного размера, а также определяется увеличение ближайших лимфатических узлов.
Недифференцированная эмбримонально-клеточная саркома печени – злокачественное новообразование из саркоматозных клеток. Выглядит как киста большого размера, в некоторых случаях содержащая перегородки. Однако, несмотря на свою низкую плотность, в действительности является солидной, мягкотканной. Резко усиливается при контрастировании (по периферии), дифференциальная диагностика с кистозным вариантом ГЦР крайне затруднительна.
В ряде случаев при выявлении какого-либо образования в печени бывает очень трудно достоверно судить, чем же оно является на самом деле – раком, аденомой, гемангиомой, регенераторным узлом либо иным образованием. Определиться с заключением об опухоли печени позволяет внимательный анализ данных КТ, МРТ или УЗИ в совокупности с клиническими симптомами и данными других анализов (биохимический анализ крови, онкомаркеры и т.п.).
Если у вас или ваших лечащих врачей есть сомнения в характере образования печени, всегда можно получить Второе мнение опытного рентгенолога, работающего в специализированном хирургическом центре. Такое мнение всегда необходимо, ведь оно помогает не только подтвердить или опровергнуть диагноз рак печени, но и дает более подробное описание снимков КТ или МРТ. Заключение, выполненное по передовым европейским стандартам ECR, будет более понятно специализированному хирургу.
Подобную экспертную расшифровку КТ и МРТ печени можно получить в Национальной телерадиологической сети — Всероссийской системе дистанционных консультаций врачей-радиологов. Достаточно загрузить файлы с диска через собственный компьютер, и в течение 24 часов будет выполнен независимый анализ результатов исследования. Второе мнение по КТ печени— это способ удостовериться в правильности диагноза, или решить спорные диагностические случаи.
Василий Вишняков, врач-радиолог
источник
Рак печени входит в десятку наиболее распространенных злокачественных опухолей человека. С клинической точки зрения различают первичный и вторичный (метастатический) рак печени, причем частота метастатических опухолей в 30 раз превышает частоту первичных.
Первичный рак печени среди всех злокачественных опухолей человека занимает 7 место по частоте. Наиболее высокий уровень заболеваемости (более 30,0 на 100 тыс. населения) зарегистрирован на юге Африки: в Мозамбике, Мали, Южно-Африканской республике, где рак печени является самой частой злокачественной опухолью. Другой зоной высокой заболеваемости является Юго — Восточная Азия: Гонконг, Япония, Сингапур, Новая Зеландия в которой рак печени занимает 3 место по частоте после рака желудка и рака легкого.
В России первичный рак печени составляет 3 – 5 % в общей структуре злокачественных новообразований. Наибольшие показатели заболеваемости отмечаются в Республике Саха (Якутия) – 17,2 на 100 тыс. населения. Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины.
Цирроз независимо от природы может рассматриваться как предраковое состояние. Узловая гиперплазия при этом прогрессирует в рак. Дисплазия гепатоцитов, которая проявляется увеличением их размеров, ядерным полиморфизмом и наличием многоядерных клеток, поражает группы клеток или целые узлы и может представлять собой промежуточную стадию развития опухоли. При циррозе с высокой пролиферативной активностью гепатоцитов отмечается более высокий риск развития рака печени. Кроме того, канцерогенез может быть связан с генетическим дефектом определенного клона клеток.
При вирусном поражении печени рак печени развивается на фоне хронического гепатита и цирроза. Некроз и усиленная митотическая активность гепатоцитов способствует развитию узлов регенерации, что при определенных условиях приводит к развитию рака. Канцерогенез в данном случае многостадийный, в нем играет роль как вирус, так и организм хозяина. При гепатите В вирус интегрируется в хромосомную ДНК хозяина, однако молекулярный механизм канцерогенного эффекта HBVостается неясным. Интеграция сопровождается хромосомными делениями и транслокациями, которые влияют на рост и дифференцировку клеток.
Риск развития рака печени в 4 раза выше среди больных алкоголизмом, особенно в пожилом возрасте. Алкоголь сам по себе не является печеночным канцерогеном, однако у больных алкоголизмом всегда обнаруживаются признаки цирроза печени. Алкоголь может быть коканцерогеном HBV. Стимулируемая алкоголем индукция ферментов может усиливать превращение коканцерогенов в канцерогены. Алкоголь так же может стимулировать канцерогенез вследствие угнетения иммунитета.
Описторхозная инвазия. Возбудителем описторхоза является двуустка кошачья или двуустка сибирская, относящаяся к классу трематод типа плоских червей. Характеризуется очаговостью распространения в речных бассейнах Днепра, Камы, Волги, Дона, Северной Двины, Печоры, Невы, Оби, Иртыша. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой рыбы. Хроническая описторхозная инвазия приводит к механическому повреждению эпителия присосками гельминтов, усилению пролиферации эпителия протоков и появлению аденоматозных разрастаний. Нарушаются структура и функция клеточных мембран, обменные процессы в клетках, накапливаются продукты перекисного окисления липидов. Снижается активность факторов, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток. Из-за скопления в протоках гельминтов, слизи и слущенного эпителия наблюдается желчестаз и длительный контакт вторичных желчных кислот с клетками-мишенями, что создает условия для реализации их канцерогенного эффекта.
Высокий уровень заболеваемости в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии связан с употреблением в пищу сельскохозяйственных культур, зараженных грибком Aspergellusflavus, продуцирующим афлотоксин В.
К другим факторам риска относят: гемохроматоз, воздействие канцерогенов (полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители, например, тетрахлористый углерод, нитрозамины, органические хлорсодержащие пестициды), курение (риск увеличивается при одновременном употреблении алкоголя), длительное применение анаболических стероидов.
Локализация.Опухоль чаще располагается в правой доле печени или поражает обе доли. В левой доле основной массив опухоли локализуется примерно у 10% больных.
Макроскопические формы. Узловая форма – наиболее часто встречающаяся, составляет 60 – 85% среди всех остальных форм рака. Почти всегда сопровождается циррозом. Увеличенная в размерах печень содержит в своей толще многочисленные опухолевые очаги различного размера – от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре.
Массивная форма – встречается почти в 25% всех случаев первичного рака печени. Подразделяется на массивную в виде одиночного узла, полостную и массивную с сателлитами. Массивная форма в виде одиночного узла представляет собой бугристую опухоль значительных размеров, занимающую целый сегмент, долю или даже половину печени. На разрезе массивный рак имеет вид серо-желтого плотного образования с довольно четкими границами. Нередко в окружности массивного узла располагаются множественные небольшие опухоли. Такая форма получила название массивной с сателлитами. Полостная форма массивного рака представляет собой большую опухоль с обширной полостью и толстыми стенками, наполненную распадающимися опухолевыми массами и жидкостью грязно-коричневого цвета.
Диффузная форма – при ней большая часть паренхимы печени замещена сливающимися друг с другом опухолевыми узлами различных размеров. Разновидностью диффузной формы является цирроз-рак печени.
Гистологическое строение. Обычно опухоль белого цвета, иногда окрашена желчью и может содержать очаги кровоизлияния и некроза (рис. 1). Крупные внутрипеченочные ветви воротной и печеночной вен часто тромбированы и содержат опухолевые массы. Чаще всего (65 – 80%) первичный рак печени развивается из печеночных клеток
Р
ис.1 Гепатоцеллюлярная
(гепатоцеллюлярный рак). Микроскопически клетки напоминают нормальные гепатоциты и располагаются в виде компактных пальцевидных отростков или солидных трабекул. Сходство опухоли с нормальной печеночной тканью может быть выражено в разной степени. Клетки опухоли иногда секретируют желчь и содержат
гликоген. Межклеточная строма отсутствует. Клетки опухоли обычно меньшего размера, чем нормальные гепатоциты; имеют полигональную форму и зернистую цитоплазму. Иногда обнаруживаются атипичные гигантские клетки. В центре опухоли часто отмечаются очаги некроза. Ранним признаком является инфильтрация перипортальных лимфатических сосудов опухолевыми клетками.
Примерно у 15 – 25% больных опухоль возникает из эпителия внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Изредка в строении опухоли имеются клетки, характерные для того и другого вида опухоли (смешанный рак). В отдельных случаях клетки мало дифференцированы, поэтому решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак.)
Метастазирование. Первичный рак печени характеризуется высоким уровнем метастазирования. При аутопсии метастазы в лимфатические узлы встречаются у 50 – 60% умерших. Наиболее часто поражаются печеночные лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Метастазы в легкие обнаруживаются на поздних стадиях примерно в 10% случаев. В настоящее время установлено, что одним из ранних проявлений первичного рака печени в 1.5 – 5.0% случаев являются гематогенные метастазы в ребра и позвоночник. Иногда метастазами поражаются надпочечники, поджелудочная железа, почки. Может быть внутриорганное метастазирование с поражением одной доли или всей печени Значительно чаще происходит внепеченочное распространение опухоли в близлежащие органы: диафрагму, желудок, двенадцатиперстную кишку.
Клиническая классификация TNM (2003)
Тх — недостаточно клинических данных для оценки первичной опухоли;
T0 – первичная опухоль не определяется; Т1 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов Т2 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды или множественные опухоли до 5 см.в наибольшем измерении; Т3 — множественные опухоли более 5см или опухоль, вовлекающая большую ветвь воротной вены или печеночной вены; Т4 – опухоль с прямым распространением на прилежащие органы, исключая желчный пузырь, или с перфорацией всицеральной брюшины. Прорастание висцеральной брюшины;
критерий N:N0 — лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены;
N1 – имеется поражение метастазами лимфоузлов ворот печени или гепатодуоденальной связки;
критерий M:М0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов; М1 — наличие отдаленных метастазов.
Группировка по стадиям развития опухоли
Особенностями клинической картины первичного рака печени являются неспецифичность субъективных симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего диагноз почти всегда устанавливается в запущенной стадии заболевания.
Больные обращаются к врачу впервые спустя в среднем 3 месяца с момента появления первых симптомов заболевания. Примерно 75% больных жалуются на похудание, отсутствие аппетита, боли в животе. Более половины больных сами обнаруживают у себя опухоль в области печени. Из предъявляемых больными жалоб следует выделить выраженную общую слабость, вялость, быструю утомляемость, увеличение размеров живота, желтуху, повышение температуры тела, понос, тошноту, рвоту, появление отеков, носовые кровотечения.
Гепатомегалия – основной объективный симптом, наблюдается у 90% больных первичным раком печени. Увеличение печени сопровождается ощущением распирания в правом подреберье и эпигастрии. При пальпации печень очень плотная, каменистой консистенции. Боль часто наблюдается у больных раком печени, однако лишь в редких случаях она бывает интенсивной. Обычно это тупая постоянная боль в эпигастрии, правом подреберье. Интенсивная боль свидетельствует о перигепатите или поражении диафрагмы. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта при раке печени встречается часто. Проявляется отсутствием аппетита, метеоризмом и запорами. Может быть диарея, которая обусловлена холестазом или выработкой опухолью активных веществ. Одышка – поздний симптом, вызванный большими размерами опухоли, которая давит на диафрагму или прорастает в нее, либо метастазами в легкие. Желтуха – редко бывает интенсивной и не зависит от размеров опухоли. Причиной ее возникновения является сдавление или прорастание опухолью внутрипеченочных желчных протоков. Повышение температуры тела – наблюдается у большинства больных. Носит субфебрильный характер, обусловлено раковой интоксикацией. Иногда лихорадка наблюдается при распаде опухоли или холангите. Асцит – обнаруживается у половины больных, соответствует синдрому портальной гипертензии. Часто асцит носит геморрагический характер. Асцитическая жидкость обычно не содержит опухолевых клеток. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – частое и, как правило, смертельное осложнение.
По преобладанию одного или группы симптомов описаны различные клинические формы первичного рака печени. В.С,Шапкин выделил следующие формы:
Типичный рак: для него характерны общие симптомы, как слабость, снижение веса и аппетита. Затем вследствие увеличения размеров печени может появиться боль в правом подреберье. Со временем наступает печеночная недостаточность, портальная гипертензия.
Цирроз-рак. Эта форма развивается на фоне имеющегося цирроза печени. Клиника та же, что и при циррозе.
Осложненный рак. Здесь на фоне благополучия по клинической картине проявляются осложнения опухоли. Например, кровотечение, механическая желтуха и т.д.
Маскированный рак. Проявляется признаками вторичных поражений, обусловленными метастазами в другие органы (легочная форма, костная и т.п.).
Фиброламелярный рак. Развивается в молодом возрасте, морфологически характеризуется преобладанием стромы, накоплением медьсодержащих белков и В12-связывающих белков.
Распознавание рака печени в начальных стадиях довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируют уже в далеко зашедших стадиях. Определенное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени). В основе диагностического алгоритма лежат инструментальные, преимущественно лучевые методы диагностики.
Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Проба Абелева-Татаринова предполагает обнаружение повышенного содержания альфа-фетопротеина в сыворотке больных (в норме 20нг/л).
УЗИ — метод позволяет дифференцировать солидные образования и кисты, гемангиомы и злокачественные опухоли. Метод высоко информативен в определении пораженной доли и сегментов печени, позволяет судить о состоянии ворот, инвазии опухоли в прилежащие к печени органы, выявляет увеличенные лимфоузлы ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальной и парааортальной групп, асцит. Информативность метода в отношении сосудов печени еще более возрастает если применяется ультразвуковое доплеровское сканирование.
Рис.2 УЗС печени. Узловая форма рака печени
Рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Позволяет дифференцировать первичный рак печени от гемангиом, узлов регенераторной гиперплазии, метастазов опухолей внепеченочных локализаций. Метод информативен в топической диагностике.
Тонкоигольная пункционная биопсия метод морфологической диагностики опухолей печени осуществляется под контролем УЗИ, КТ, лапароскопии, при пальпируемых опухолях «в слепую». Может выполняться неоднократно в амбулаторных условиях. Осложнениями практически не сопровождается. Используются иглы длиной 10 – 15 см с наружным диаметром иглы 0.5 – 1.2 мм.
Ангиография высоко информативна в установлении природы, характера опухоли печени, в распространении процесса внутри и вне печени. Четкая визуализация печеночных артерий во время целиакографии, воротной вены и ее ветвей при возвратной спленопортографии, нижней полой вены при нижней каваграфии – дает незаменимую информацию о сосудистой анатомии печени и ее воротах. Метод позволяет достоверно судить о резектабельности процесса в печени.
Оценка функционального состояния печени. Проводится при помощи бромсульфалеинового, антипиринового тестов. Клиренс индоцианида-зеленого для больных которым планируются обширные резекции печени должен быть не менее 1.0 мг/кг/мин.
Радиоизотопное исследование. Позволяет обнаружить «холодные очаги» в печени, соответствующие локализации опухоли, а так же исследовать поглотительно-выделительную функцию печени.
Пока результаты диагностики рака печени нельзя признать обнадеживающими. Как правило, опухоль диаметром более 6 см, дающая общеклиническую симптоматику оказывается неоперабельной.
Дифференциальная диагностика рака печени
Проводится с метастатическими карциномами печени, доброкачественными опухолями, алкогольными гепатопатиями и другими неопухолевыми заболеваниями печени. Диагностика вторичной опухоли становится очевидной, если выявлен первичный очаг. При циррозе печени – реакция на АФП отрицательная. Кисты печени непаразитарной природы имеют округлую форму, эластичную консистенцию, четкую рентгенологическую картину и характерные проявления при радиоизотопном сканировании. В дифференциальной диагностике эхинококкоза печени имеют значение анамнестические данные, эозинофилия, положительные иммунологические реакции. Инода схожую картину может давать абсцесс печени.
Хирургическое лечение. Во всех случаях, когда это, возможно, производится хирургическое удаление опухоли. Различают обширные резекции печени (право- и левосторонняя гемигепатэктомия), сегментарные резекции печени (чаще всего 4 сегмент, 2 и 3 сегменты, 8 сегмент, 6-7 сегменты, редко 1 сегмент) и атипичные резекции печени (любое сочетание сегментов, краевые резекции). Летальность после операций на печени составляет 6.1%. Причинами послеоперационной летальности являются: интраоперационное кровотечение, ДВС-синдром, гнойно-септические осложнения, печеночная недостаточность, острая сердечная недостаточность, ТЭЛА. 5 –летняя выживаемость радикально оперированных больных колеблется от 10.3 до 77.9 %. Вероятность рецидива опухоли в оставшейся ткани печени в течение 2 лет составляет 57%. К факторам, определяющим успех резекции печени при ГЦК относят: размер опухоли менее 5 см., поражение одной доли, наличие капсулы, отсутствие прорастания в сосуды, начальные стадии цирроза, относительно молодой возраст больных.
У сравнительно небольшой части больных осуществляется пересадка печени. Она выполняется у лиц моложе 60 лет, при отсутствии метастазов и тяжелых внепеченочных заболеваний.
Химиотерапия. При невозможности хирургического лечения у части больных проводится химиотерапия (схемы приведены ниже). Эффективность ее невысока, ремиссии удается достичь у 27.3 % подвергшихся лечению.
Липиодолизация – селективная региональная химиотерапия опухоли, включающая введение вместе с противоопухолевым препаратом (адриабластин, 5-фторурацил) йодолипола. Таким образом, в участке опухоли создаются масляные депо противоопухолевого средства. Препараты можно вводить повторно через 3 – 6 мес.
Артериальная эмболизация. Катетеризация печеночной артерии через бедренную артерию и чревный ствол позволяет эмболизировать питающие опухоль сосуды, метод недостаточно эффективен из-за развития артериальных коллатералей. Эмболизацию используют при нерезектабельных опухолях, рецидивах опухоли. Этот метод можно использовать в качестве экстренного мероприятия при внутрибрюшном кровотечении, вызванном разрывом опухоли. Процедуру эмболизации выполняют под местной или общей анестезией и под «прикрытием» антибактериальной терапии. Воротная вена должна быть проходимой. Ветвь печеночной артерии, питающую опухоль, эмболизируют желатиновой пеной. Опухоль подвергается полному или частичному некрозу. К побочным эффектам эмболизации печеночной артерии относятся: боль, лихорадка, тошнота, асцит, значительное повышение активности сывороточных трансаминаз. Из других осложнений следует назвать формирование абсцесса и эмболизацию артерий, питающих здоровую ткань.
Внутриопухолевые инъекции этилового спирта. Небольшие (не более 5 см.) инкапсулированные опухолевые узлы, если их не более 3-х можно разрушатьчрезкожным введением в них 95% этилового спирта. Препарат вводят 2 раза в неделю по 2-12 мл. Курс лечения включает от 3 до 15 процедур. Спирт вызывает тромбоз артерий, питающих опухоль, ее ишемию и коагуляционный некроз опухолевой ткани. Однако при далеко зашедшем циррозе такое лечение не рекомендуется.
В настоящее время разрабатывается и применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами радиочастотная термоблация опухолей печени. Суть метода состоит в введении электродов в очаг (под контролем УЗИ или КТ). По ним подается переменный ток, происходит повышение температуры внутри опухолевого узла и вызывается коагуляционный некроз. Здесь имеются ограничения по размеру очагов, их количеству, также противопоказанием является близость к очагу магистрального сосуда.
Лучевая терапия как правило неэффективна и может выполняться лишь в послеоперационном периоде.
Печень – наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Метастазы в печень выявляются примерно у трети больных раком, причем при раке желудка, молочной железы, легких и толстой кишки они наблюдаются у половины больных. Следующими по частоте метастазирования в печень являются рак пищевода, поджелудочной железы и меланома. Метастазы в печень рака предстательной железы и яичника наблюдаются чрезвычайно редко.
Патогенез. Инвазия печени путем прорастания в нее злокачественных опухолей соседних органов, ретроградного метастазирования по лимфатическим путям и распространения по ходу кровеносных сосудов относительно редка.
Портальные эмболы попадают в печень из злокачественных опухолей органов бассейна воротной вены. Метастатическое обсеменение через печеночную артерию трудно установить гистологически, так как картина при этом такая же, как при внутрипеченочном метастазировании.
Макроскопическая картина. Степень поражения печени может быть различной. Возможно выявление только микроскопически 1 – 2 узлов или значительно увеличенной печени, «нафаршированной» метастазами. Метастазы обычно имеют белый цвет и четкие границы. Консистенция опухоли зависит от соотношения объема опухолевых клеток и фиброзной стромы. Центральный некроз метастатических узлов – следствие недостаточного кровоснабжения; он приводит к появлению втяжений на поверхности печени. Часто наблюдается инвазия в воротную вену. Клетки опухоли быстро метастазируют с вовлечением обширных участков печени как по околососудистым лимфатическим путям, так и вдоль ветвей воротной вены.
Гистологическое исследование. Метастазы в печень могут иметь такое же гистологическое строение, как и первичная опухоль. Однако это не является правилом; нередко первичный очаг представляет собой высокодифференцированную опухоль, в то время как ее метастазы в печень могут быть настолько слабо дифференцированными, что с помощью гистологического исследования невозможно установить их происхождение.
Клиника и диагностика. Клиническая картина складывается из симптомов метастазов в печень и симптомов первичной опухоли. В диагностике метастатических опухолей печени используют УЗИ, КТ, лапароскопию с взятием биопсии.
Лечение. Результаты лечения остаются неудовлетворительными. При одиночном метастазе печени основным методом лечения является хирургический. В остальных случаях проводится химиотерапия или эмболизация питающих опухолевые узлы ветвей печеночной артерии.
Также применяются различные методики локального воздействия на очаги. Их можно подразделить на химические и термические. К химическим относят введение различных химических агентов в очаг под УЗИ или КТ-наведением (уксусная кислота, этанол). В термических методиках используют влияние низких температур (криодеструкцию очагов жидким азотом) и высоких температур. К последним относят радиочастотную аблацию, воздействие лазерным излучением. Также применяется метод электрохимической аблации (комбинация термического действия с влиянием кислот и щелочей, образующихся вокруг электродов вследствие электрохимического лизиса тканей). Позиционирование электродов выполняется под УЗИ-контролем или КТ, МРТ («золотой стандарт»). Данные методики пока еще не получили широкого распространения, но активно исследуются в ведущих хирургических клиниках.
Прогноз и диспансерное наблюдение
Прогноз при раке печени неблагоприятный. Послеоперационная летальность составляет 6.1%; 5-летняя выживаемость – 10.3 – 30.9%; рецидив рака печени в течение 2 лет отмечается в 57% случаев.
Диспансерное наблюдение за больными, излеченными от рака печени, осуществляется по общим правилам. Учитывая возможность ранних рецидивов, промежутки между осмотрами должны быть сокращены. Во время каждого контрольного осмотра больным проводится ультразвуковое исследование печени, а лицам, излеченным от гепатоцеллюлярного рака, ставят реакцию на альфа-фетопротеин. Установлено, что синтез его возобновляется при рецидивах опухоли задолго до появления клинических симптомов.
источник
Диагностика и дифференциальная диагностика рака печени
При постановке диагноза первичного рака печени необходимо комплексное использование лабораторных, инструментальных, эндоскопических и других методов исследования.
Как правило, обследование больного начинается с применения лабораторных методов исследования. Все лабораторные тесты на выявление рака печени можно разделить на 3 группы (первые две — малоспецифичные тесты).
Методы, характеризующие функциональное со
стояние печени. В эту группу входят показатели,
указывающие на состояние белковосинтезирую-
щей, детоксикационной, экскреторной и других
функций печени.
Показатели, указывающие на раковую интокси
кацию: гипохромная анемия, умеренный нейтро-
фильный лейкоцитоз с относительной лимфо-
цитопенией, снижение количества эозинофилов.
Более постоянно при раке печени определяется
увеличение скорости оседания эритроцитов.
Лабораторные тесты, характерные или специ
фичные для рака печени.
В последние десятилетия изучение специфических особенностей роста и размножения опухолевой клетки способствовало открытию ряда специфических соединений, получивших название «опухолевые маркеры» (опухолеассоциированные маркеры). Большинство маркеров являются побочным продуктом метаболизма опухолевой клетки, могут являться частью клеточной мембраны или вырабатываться клеткой. Это биологические индикаторы опухоли, которые могут быть выявлены в сыворотке крови и других жидкостях человеческого организма. Синтез опухолевых маркеров обусловлен особенностями метаболизма трансформированной опухолью клетки, которые связаны с аномальной экспрессией генома раковой клетки. Аномальная экспрессия генома — одна из основных причин в механизме продукции маркеров опухолевыми клетками, которая обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических белков, ферментов, антигенов и гормонов. Таким образом, к маркерам злокачественного роста относят вещества разной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеиды, липиды, белки, другие метаболиты, концентрация которых в крови коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в отдельных случаях — со степенью злокачественности.
Наиболее специфичным маркером гепатоцеллю-лярной карциномы является альфа-фетопротеин (АФП), обнаруженный в 1963 г. Г. И. Абелевым и соавт. в гепатомах у экспериментальных животных. В 1964 г. Ю. Н. Татаринов выявил высокий уровень АФП в сыворотке крови больного гепатоцеллюлярным раком.
АФП — гликопротеин, в структурно-функциональном отношении имеет сходство с альбумином. АФП отличается от альбумина содержанием небольшого количества ненасыщенных жирных кислот. Синтезируется в эмбриональном периоде первично печенью и желточным мешком, вторично — желудочно-кишечным трактом эмбриона.
В диагностике гепатоцеллюлярной карциномы большое значение отводится определению уровня дес-карбоксипротромбина (ДКП). ДКП является новым маркером опухоли для гепатоцеллюлярной карциномы.
Большая эффективность использования опухолевых маркеров может быть достигнута путем комбинации разных тестов.
Инструментальные методы исследования при опухолях печени. Ультразвуковые исследования. Внедрение в клиническую практику безопасного, неинвазив-ного и информативного метода ультразвукового исследования значительно расширило возможности диагностики опухолей печени. Печень весьма доступна для УЗИ, с помощью которого удается обнаружить опухоль не только расположенную на ее поверхности, но и в глубине паренхимы.
Независимо от гистологического строения опухоли, при ультразвуковом исследовании у большинства больных определяется увеличение размеров печени, деформация ее наружных контуров, изменение нормального расположения или сдавление внутрипеченочных сосудов. Расположение опухоли в воротах печени или в непосредственной близости от них сопровождается расширением внутрипеченочных желчных ходов, что клинически проявяляется развитием желтухи.
Эхографические признаки опухолей печени могут быть весьма различными, однако общим является наличие округлой формы эхогенного образования с неровными краями, склонного к диффузной инфильтрации.
Радионуклидная диагностика. Для диагностики опухолей печени часто используют сканирование или сцинтиграфию (может применяться для скринингового исследования). Радиофармпрепарат (радиоактивное золото, бенгалроз, меченный радиоактивным иодом), введенный в кровь, поступает в печень и накапливается купферовскими клетками. Участки печени, замещенные опухолью, не поглощают радиоизотоп и на скано-грамме определяется в виде «холодного узла». При помощи сканирования определяются топография, форма, величина печени, и равномерность и интенсивность накопления радиоизотопа.
Ангиография. Для диагностики болезней печени используют спленопортографию, трансумбиликальную портогепатографию, артериографию печени. Контрастное вещество может вводится либо в венозную либо в артериальную системы. Ангиографические методы относятся к инвазивным методам исследования, в связи с чем применение их в клинической практике ограничено.
Крупные метастазы или первичная опухоль, располагающиеся в центральных отделах печени, выявляются в виде больших, округлых аваскулярных зон, по периферии которых, наряду с огибанием опухоли сосуда-
ми, отчетливо видны «ампутация» крупных ветвей и изъеденность контуров печеночных сосудов.
Селективная артериография оказывается весьма информативной в диагностике опухолей, так как кровоснабжение гепатохолангиоцеллюлярного рака осуществляется, в основном, за счет артериальной системы. При ангиографии выделяют следующие диагностические критерии: нарушение проходимости отдельных артериальных ветвей и образование сосудистой зоны в области узла новообразования, беспорядочное расположение сосудов веретенообразной формы, иногда с мешковидными расширениями или т. н. «опухолевыми лужами».
Компьютерная томография. Компьютерная томография в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов диагностики опухолей печени. Разрешающая способность метода очень высока. Теоретически и в эксперименте доказано, что на срезах может быть выделен очаг неоднородности до 0,5-1 см в диаметре. Когда показатель поглощения или ослабления пучка рентгеновского излучения (коэффициент абсорбции КА измеряется в условных единицах, которые обозначают как HU в соответствии со шкалой Хаунсфильда) при прохождении через пораженную ткань отличается от КА здоровой ткани на 10-15 HU, она достаточно хорошо видна.
Плотность опухоли обычно понижена на 15-20 условных единиц относительно неповрежденной паренхимы печени, что в большинстве случаев достаточно для выявления заболевания. Часто на фоне опухолевых образований появляются участки с пониженной плотностью, обусловленные некрозом опухоли. Диффузные раковые опухоли печени по своей плотности могут не отличаться от окружающей печеночной паренхимы и не визуализироваться на КТ, особенно когда они развиваются на фоне цирроза печени. Применение методики контрастного усиления помогает выявить эти опухоли.
Метастатический рак печени на компьютерных томограммах выявляется в виде множественных округлых образований пониженной плотности, располагающихся в различных отделах печени. Они могут быть либо с четкими контурами, либо постепенно переходящими в паренхиму печени,
Комбинированная лапароскопия. Одно из ведущих мест в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени принадлежит комбинированной лапароскопии, при которой не только проводится осмотр пораженного участка печени, но и выполняется биопсия подозрительного участка, а при необходимости также контрастное рентгенологическое исследование внутри- и внепеченочных желчных ходов.
Лапароскопическая картина первичного рака печени: чаще опухоль выглядит как одиночный крупный узел, занимающий целую долю, на фоне неизменной печени, или как множественные узлы различных размеров. Печень нередко деформирована за счет узлов. Значительно реже первичный рак имеет инфильтрирующий рост без наличия характерных раковых узлов. Для подтверждения диагноза необходима прицельная биопсия. При отсутствии желтухи раковый узел или узлы
чаще всего имеют желтоватый или белый цвет, при наличии желтухи — зеленоватый оттенок на фоне основного желтоватого или белого цвета, и отчетливо выделяются на фоне паренхимы печени.
Раковые узлы, растущие из глубины печени, приподнимают участок паренхимы в виде бугорка, и тогда цвет зависит от плотности глиссоновой капсулы и толщины ткани печени.
Опухоль всегда плотная, хрящевой консистенции, поверхность ее неровная, бугристая, часто с кратерооб-разным углублением в центре. По периферии узел окружен сосудистым венчиком. Граница перехода от паренхимы печени к раковому узлу всегда четкая.
При развитии цирроза в рак на фоне узлов регенерации видны объемные образования различных размеров, чаще всего множественные, белесоватого цвета с втяжениями в центре и сосудистым венчиком по периферии. Биопсию следует проводить в различная участках печени.
12.8.1.7. Лечение рака печени
Лечение рака печени подразделяется на хирургическое, консервативное и комбинированное.
Хирургическое лечение. Следует отметить, что хирургическое удаление опухоли — чаще анатомическая резекция печени — является единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени. К хирургическому методу относят:
а) правосторонняя гемигепатэктомия;
б) правосторонняя расширенная гемигепатэк
томия (удаление «классической» правой до
ли печени, правосторонняя лобэктомия);
в) левосторонняя гемигепатэктомия;
г) левосторонняя расширенная гемигепатэкто
мия;
д) левосторонняя кавальная лобэктомия — ис
сечение левой «классической» доли.
2. Тотальная гепатэктомия с ортотопической пере
садкой печени.
Резекции печени любого типа с заведомым оста
влением метастазов в самой печени или других
органах (санационная).
а) перевязка печеночной артерии; — б) эмболизация печеночной артерии; в) перевязка воротной вены.
3. Операции, направленные на ликвидацию ослож
нений:
а) операции при распаде, разрыве и кровоте
чении;
б) желчеотводящие операции при механиче
ской желтухе.
4. Вмешательства для проведения последующей
химиотерапии:
а) внебрюшинное канюлирование сосудов пе
чени;
б) внутрибрюшное канюлирование сосудов пе
чени;
5. Локальные инъекции алкоголя.
Показанием для хирургического лечения рака печени являются солитарные узлы, располагающиеся в одной доле, без отдаленных метастазов и реакции лимфатических узлов только в воротах печени и при удовлетворительном общем состоянии больного.
Паллиативные методы лечения. К сожалению, радикальное удаление опухоли возможно всего лишь у 10-15% больных. Большинство гепатоцеллюлярных карцином обнаруживается в поздней стадии, когда резекция часто уже невозможна из-за распространенности опухоли, прорастания в сосуды, тромбоза воротной вены, метастазов, возраста, общего состояния больного, наличия других внепеченочных заболеваний или недостаточного функционального резерва оставшейся неповрежденной части печени. Для этой группы пациентов возможно лишь паллиативное лечение.
В качестве паллиативного лечения исследованы химиотерапия (интраартериально или посреством химио-эмболизации), локальные инъекции алкоголя, иммунотерапия, гормональная терапия и криохирургия. Описаны локальные эффекты этих форм лечения. Эффект большинства форм лечения на выживаемость на самом деле не выявлен.
Консервативнее лечение. К консервативной терапии относятся: химио-, лучевая и симптоматическая терапия.
Химиотерапия. Благодаря разработкам в области химиотерапии, в последние годы улучшились лечение и прогноз массивных опухолей, однако первичной печеночноклеточной карциномы прогресс почти не коснулся.
Для химиотерапии рака печени используется большое количество цитостатиков: метотрексат, митомицин-С, 5-фторурацил, 2-дезоксиуридин, мустарген, алкеран, лейковорин, тио-ТЭФ. Все они малоэффективны.
Лучевая терапия. Мнения об эффективности лучевой терапии при первичном раке печени разноречивы. В сравнении с другими органами, печень остается очень резистентной к лучевой терапии и способна не изменять заметным образом своих функций при дозах до 6000 рад за 6-8 недель. Кроме того, в период облучения не удается предохранить от действия лучей окружающие ткани и органы, что заставляет снижать дозу лучевой нагрузки.
12.8.1.8. Исходы злокачественных опухолей печени
Гепатоцеллюлярная карцинома — одна из гастроин-тестинальных опухолей с плохим прогнозом. При естественном течении рака печени очень быстро наступает фатальный исход. Средняя выживаемость после постановки диагноза составляет в Азии всего 7 нед. в Европе— 15 нед. однолетняя выживаемость — 13%. При
асимптоматической гепатоцеллюлярной карциноме диаметром менее 3 см естественное течение менее неблагоприятно; в некоторых наблюдениях двухлетняя выживаемость составила 44-55%, 3-летняя — 13%.
источник