Дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей раннего возраста

Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей

(Пособие для практических врачей)

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Детский РеспубликанскиЙ гепатологический Центр

Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей

(Пособие для практических врачей)

Проректор по учебной работе,

Обсуждено на Совете факультета и рекомендовано в учебный процесс

Рекомендовано в Совет факультета

Зав. кафедрой инфекционных

болезней БЕЛМАПО, профессор

ББК 54.13 Ключарева А.А. и совт., 2001

Ключарева А.А., Оскирко А.Н., Горегляд Н.С., Раевнева Т.Г., Гусина Н.Б., Клецкий С.К., Сыцкевич О.Н., Астапов А.А., Гриневич О.В., Булдык Е.А.

Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей (Пособие для практических врачей)

Мн.: БЕЛМАПО, 2001 – 66 с., 18 таблиц, 2 рисунка, 5 схем.

Аннотация на учебное пособие²Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей², составленная доктором медицинских наук, зав. кафедрой инфекционных болезней БЕЛМАПО, профессором А.А. Ключаревой и соавт.

В работе представлены современные данные о диагностике и дифференцильной диагностике заболеваний печени у детей. Представлены схемы для интерпретации специфических лабораторных маркеров ВГ, алгоритмы обследования для дифференциальной диагностики неонатальных поражений печени.

ББК 54.13 Ключарева А.А.и совт., 2001

Поражения печени у детей могут протекать как в виде острой, так и хронической патологии. Особое значение по-прежнему в патологии печени отводится вирусным гепатитам (ВГ). В последние годы в Республике Беларусь среди детей наблюдается снижение заболеваемости гепатитом В (ГВ), рост заболеваемости гепатитом С (ГС), а с 2000 г. отмечен подъем заболеваемости гепатитом А (ГА) (табл. 1).

Заболеваемость ОГВ

Заболеваемость ОГС

Серьёзной проблемой здравоохранения остаётся заболеваемость парентеральными гепатитами (В, С, D). В целом, Республика Беларусь относится к регионам с низкой распространенностью ГВ. Кроме того, в Республике с 1996 внедрена вакцинация против ГВ — вначале групп риска, а с 2000 г. — плановая для новорожденных и детей в возрасте 13 лет в соответствии с национальным календарем прививок. Проводится также и вакцинация на основе платных услуг. Заболеваемость ОГВ характеризуется стабилизацией, однако в ряде регионов (г. Минск) в 2000 г. отмечен подъем заболеваемости, что нельзя отнести только к качеству проводимого обследования. Так, в 1999 г. показатель заболеваемости ОГВ составил 9,22 в РБ и14,0 на 100 000 населения — в Минске, а в 2000 г. — соответственно 9,36 в РБ и 18,66 в Минске (табл. 2).

Намечается рост заболеваемости ОГС. Так, в 1999 г. показатель заболеваемости ОГС составил 1,85 в РБ и3,03 — в Минске, а в 2000 г. — соответственно 2,54 в РБ и 4,42 в Минске, этот показатель увеличился и у детей: за 8 месяцев 2001 г. он составил 3,24 по РБ (табл. 3). Следует учитывать, что выявляются в основном желтушные формы ОГС, занимающие малый удельный вес в структуре ОГС.

Нельзя не отметить возрастающие показатели выявления больных с хроническими гепатитами (ХГ): 14,5 и 16,8 соответственно в 1999 г и в 2000 г. по РБ, а за 9 месяцев 2001г. – 13,56, в т.ч. по г. Минску — 18, 72. Исследования, проведенные в некоторых регионах РБ, показали, что в основном (до 77%)- это больные ХГ вирусной этиологии.

Стабилен показатель, характеризующий выявление вирусоносителей вируса ГВ: в 1999, 2000 г. и за 9 месяцев 2001 г. он составил соответственно 17,54, 15,39 и 17,2 на 100 000 населения. Растет выявление вирусоносителей вируса ГС. Этот показатель по РБ составил 30,29 в 2000 г., а за 9 месяцев 2001 г. 43,7. Однако очевидно, что эта группа пациентов реально представлена в основном больными ХГС.

ВГ являются большой проблемой детской инфекционной патологии. Последние классификации выделяют 5 гепатотропных вирусов, вызывающих ВГ: А, В, D, С, Е. Эти вирусы, невзирая на то, что принадлежат к различным таксонометрическим группам, вызывают похожее заболевание, основным проявлением которого является паренхиматозный гепатит. В основу классификации острых ВГ положен эпидемиологический принцип, и они подразделяются на ВГ с энтеральным (ГА, ГЕ) и парентеральным механизмом инфицирования (ГВ, ГD, ГС).

Mногие другие вирусы могут способствовать развитию синдрома гепатита, который является одним из проявлений заболевания: вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, ветряной оспы, ВИЧ, краснухи, а также аденовирусы, энтеровирусы, арбовирусы и др. Вовлечение в процесс печени при вышеуказанных вирусных инфекциях – обычно один из синдромов многосистемного вирусного заболевания и поэтому их не относят к ВГ.

Внимание исследователей привлечено к поиску новых вирусов, которые могут быть ассоциированы с гепатитом. В последние годы были идентифицированы вирус гепатита G, TTV, SEN, однако до настоящего времени гепатотропность этих вирусов не доказана.

Вирус ГА относится к РНК-содержащим гепатотропным возбудителям, энтеровирусам, роду Hepatovirus, семейству Picornoviridae. Описано семь генных подтипов вируса ГА, в основном их распространение связано с определенными географическими районами. Морфологически вирус представлен сферической частицей диаметром 27-30 нм с икосаэндрической симметрией, без оболочки. Помимо человека, вирус ГА способен репродуцироваться лишь в организме некоторых видов обезьян (шимпанзе, некоторых обезьян нового света: тамарины, обыкновенные игрунки, совиные обезьяны). Вирус ГА довольно стоек и может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре + 4˚ С, несколько лет при температуре – 20˚ С, в течение нескольких недель при комнатной температуре.

Эпидемиология

Источником инфекции являются больные с любыми формами острого инфекционного процесса (желтушными, безжелтушными, субклиническими и инаппарантными) и реконвалесценты.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, реализация его происходит через факторы, присущие кишечным инфекциям: воду, пищевые продукты, “грязные руки” и предметы обихода. В детских и других организованных коллективах наибольшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи возбудителя с многообразием конкретных факторов. Распространению инфекции способствуют: несоблюдение изоляции групп в детских учреждениях, формирование “сборных” круглосуточных групп и групп продленного дня, нарушение противоэпидемического режима, позднее выявление и изоляция больных. Риск инфицирования возрастает в период формирования новых детских коллективов. Контактно-бытовой путь распространения возбудителя также присущ семейным очагам инфекции. Водный путь инфицирования реализуется главным образом при использовании контаминированной возбудителем ГА питьевой или рекреационной воды, купания в загрязненных водоёмах. Наибольшее эпидемиологическое значение этот путь передачи имеет в весенне-летний период, что способствует времени начала формирования эпидемического варианта возбудителя.

Вирус появляется в крови и фекалиях в первые дни инкубационного периода. Наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. С появлением желтухи у подавляющего большинства больных выделение вируса прекращается. В редких случаях выделение вируса затягивается до 2-3 недель. Вирусемия кратковременна и практического значения не имеет.

Таким образом, наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с безжелтушными и субклиническими формами, наиболее контагиозны больные в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания, а с появлением периода паренхиматозного гепатита (желтушного периода) у подавляющего большинства выделение вируса прекращается или резко снижается, опасность лиц в данной фазе для окружающих невелика, госпитализация больных в данном случае эпидемиологического значения не имеет. Вирусемия кратковременна и эпидемического значения не имеет.

Восприимчивость людей к инфекции всеобщая. Иммунитет после перенесенного заболевания, как правило, длительный, чаще — пожизненный. С возрастом напряженность иммунитета может снижаться. Уровень коллективного иммунитета населения является одним из факторов, влияющих на течение эпидемического процесса. Территории с промежуточными показателями интенсивности эпидемического процесса ГА и выраженностью указанных выше критериев можно отнести к эпидемичным. К такому типу территорий относятся ряд Восточно-европейских стран, в том числе и Беларусь.

Периодичность эпидемического процесса проявляется в форме многолетней цикличности и сезонности. Продолжительность многолетних циклов на разных территориях, в отдельных возрастных группах населения колеблется от 3 до 10 и более лет. На территории республики отмечались циклы в 10-11 лет, 2-4 года и др. Считается, что короткие многолетние циклы более характерны для неблагополучной ситуации гиперэндемичных территорий.

Типичным для эпидемического процесса ГА является осенне-зимняя сезонность.

Острый ГА может протекать в клинически проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантном (субклиническом), при котором клинические симптомы полностью отсутствуют.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД составляет от 7 до 50 дней, в среднем – 15-30 дней.

Наиболее легко диагностируются желтушные формы заболевания, имеющие наиболее яркий симптомокомплекс.

ПРЕДЖЕЛТУШНЫЙ (ПРОДРОМАЛЬНЫЙ) ПЕРИОД. Продром – короткий, острый, его длительность составляет от 3 до 7 дней. Наиболее характерными симптомами являются повышение температуры тела, чаще выше 38˚ С, озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, иногда — поносы.

При обследовании органов пищеварения находят обложенный язык, вздутый живот, увеличение печени и чувствительность при ее пальпации в правом подреберье.

Другие органы и системы вовлекаются в процесс только по мере тяжести. Регистрируется брадикардия, снижение показателей АД.

В периферической крови у большей части пациентов наблюдается небольшая лейкопения без изменений в лейкоцитарной формуле и показателей СОЭ.

Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушения пигментного обмена наступают лишь в конце преджелтушного периода.

К концу преджелтушного периода моча становится концентрированной, темной (цвета пива) из-за присутствия желчных пигментов. Наблюдается обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию. У 2-5% больных желтуха является первым симптомом заболевания.

ЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД. Желтуха нарастает быстро, как правило, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.

Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек – прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.

При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Чем младше пациент, тем чаще наблюдается увеличение селезенки.

В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже – нормальное количество лейкоцитов, характерен относительный лимфоцитоз, иногда моноцитоз, без изменений показателя СОЭ.

В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в биохимических показателях крови, свидетельствующих о нарушении функции печени. Характерно выявление всех основных синдромов поражения печени: цитолиза, внутрипеченочного холестаза, поликлональной гаммапатии (мезенхимально-воспалительного синдрома) и недостаточности белково – синтетической функции печени (приложение 1, табл. 1). Недостаточность белково – синтетической функции печени отмечается, как правило, при тяжелых формах заболевания.

Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей его полной нормализацией. Наблюдается повышение индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса (отношение показателя АсАТ к АлАТ) , как правило, меньше 1,0.

Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели которой повышены значительно (до 10 –12 ед.).

Фаза обратного развития желтухи знаменуется уменьшением, а затем исчезновением желтушного окрашивания кожи, потемнением кала и появлением большого количества светлой мочи. Желтушный период длится обычно 7-15 дней.

Заболевание редко пролонгируется более 1 месяца, преобладают легкие формы заболевания, а у детей первых пяти лет жизни — легкие желтушные, безжелтушные и инаппарантные формы ГА.

Тяжелые формы встречаются редко, однако возможны. Описано течение ГА по типу фульминантного гепатита и развитие апластической анемии (аналогично ГВ, см. в разделе ГВ).

ГА у детей редко протекает с холестатическим синдромом.

При ГА, так же как и при других нозологических формах ВГ, принято выделять легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания

Важнейшим и наиболее существенным клиническим показателем тяжести течения болезни является выраженность интоксикации (слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, изменеие сна, эмоциональная лабильность)

Традиционно принято считать, что уровень гипербилирубинемии является важным критерием в определении формы тяжести заболевания. Так, уровень билирубина до 85 мкмоль/л характеризует легкое течение заболевания, от 86 до 170 мкмоль/л – среднетяжелое, а свыше 170 мкмоль/л – тяжелое. Показатели цитолиза слабо коррелируют с тяжестью заболевания. Однако, для объективной оценки тяжести течения заболевания следует оценивать как уровень билирубина, так и выраженность интоксикации.

Легкая форма — уровень билирубина до 85 мкмоль/л, интоксикация практически отсутствует, ребенок активен. Определяется гепатомегалия.

Среднетяжелая форма — уровень билирубина от 86 до 170 мкмоль/л, имеется умеренная интоксикация: слабость, снижение аппетита, отказ от еды, возможна рвота 1-2 раза в день. Определяется гепатомегалия. Кардиоваскулярная система характеризуется брадикардией, снижением показателей АД, возможна незначительная приглушенность сердечных тонов.

Тяжелая форма – уровень билирубина свыше 170 мкмоль/л, выражена интоксикация: слабость, снижение аппетита, тошнота, повторная рвота, головная боль, головокружение, нарушения сна, эмоциональная лабильность. Характерна тахикардия, снижение показателей АД, приглушенность сердечных тонов. Может иметь место геморрагический синдром, возможно повышение температуры в желтушном периоде. Гепатомегалия не выражена, иногда регистрирются нормальные размеры печени. Важный показатель тяжести – снижение показателя протромбина ниже 0,6. Интерпретация вспомогательных критериев тяжести представлена в разделе фульминантного гепатита.

ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных печеночных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее – показатели АлАт и АсАТ. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев. Хронические формы не развиваются.

Атипичные варианты

Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за исключением желтухи) и биохимические (за исключением синдрома внутрипеченочного холестаза) признаки, с меньшей выраженностью интоксикации и меньшей продолжительностью заболевания.

Субклинический и инаппаратный варианты. В эпидемических очагах пациенты с данной формой инфекции составляют в среднем 30% от общего числа инфицированных. В детских дошкольных коллективах до 70% случаев ГА представлено бессимптомными вариантами. Существует обратнопропорцианальная зависимость: чем младше пациент, тем чаще развиваются безжелтушные формы заболевания. Так, в возрасте до 2-х лет – 90% заболеваний представлено безжелтушными формами. Субклинический вариант характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при наличии синдромов цитолиза и гаммапатии. Инаппарантный вариант характеризуется отсутствием как клинических проявлений, так и биохимических синдромов поражения печени. Диагноз можно установить только при специальном лабораторном обследовании с выявлением маркеров ГА.

ГА во время беременности или во время родов, как правило, не осложняет течение беременности и не вызывает заболевание у новорожденных.

Диагноз ГА устанавливается на основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. Разграничительными ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМИ признаками могут являться: молодой возраст (за исключением детей первого года жизни), эпидемический сезон или соответствующие анамнестические указания на контакт с больными с учетом длительности инкубационного периода. КЛИНИЧЕСКИМИ особенностями являются сравнительно короткий преджелтушный период (3-7 дней) с острым лихорадочным началом, общетоксическими явлениями без артралгий и аллергических высыпаний, гепатолиенальный синдром, значительное повышение тимоловой пробы, нерезкая желтуха, с появлением которой быстро отмечается положительная динамика заболевания. Характерно для ГА быстрое снижение желтухи и короткий период гипербилирубинемии. Следует отметить, что в настоящее время в Европейском регионе отмечается повзросление инфекции, обусловленной ВГА, с утяжелением течения заболевания.

Из ЛАБОРАТОРНЫХ методов специфической диагностики ГА — наиболее достоверный -выявление в сыворотке крови анти-ВГА IgM. Обнаружение их – ранний надежный тест диагностики, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить скрытые случаи инфекции.

Вирус ГЕ представлен одноклеточной РНК 27-34 нм в диаметре и относится к семейству caliciviridae.

Лабораторные маркеры

Заболевание характеризуется выработкой вначале антител к вирусу ГЕ класса IgM (анти-ВГЕ IgM), а затем — анти-ВГЕ IgG.

Эпидемиология

ГЕ актуален для тропических и субтропических стран, республик Среднеазиатского региона, особенно в районах с плохими санитарными условиями, где распространение заболевания происходит водным путём. Эпидемии и вспышки обычно ассоциируются с употреблением загрязненной стоками воды. Распространение инфекции от инфицированных лиц (в семьях, коллективах или больницах) очень ограничено.

Наибольшей степени риска подвержены молодые и средних лет взрослые, возрастной пик заболеваемости приходится на 15 лет — 34 года. Необычайно высока летальность (до 20%) у инфицированных беременных женщин, как правило, в третьем триместре беременности.

ГЕ не является большой проблемой здравоохранения в странах Европы, в т.ч. и в Белоруссии. Однако имеются некоторые доказательства возникновения спорадических случаев ГЕ в Западной Европе (Италии, Испании), связанные с миграцией населения (туристы, беженцы и др.).

В целом клиническая симптоматика ГЕ схожа с таковой при ГА, но имеет более высокую частоту среднетяжелых и тяжелых форм. Для ГЕ также не характерна хронизация.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД – в среднем около 40 дней (от 14 до 60 дней).

ПРЕДЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД. Заболевание начинается постепенно, отмечается слабость, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые иногда достигают значительной интенсивности и в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Повышение температуры отмечается редко. Иногда первым проявлением заболевания является потемнение мочи, затем обесцвечивается кал, развивается желтуха кожи и склер.

После выявления желтухи самочувствие не улучшается. При легкой и среднетяжелой формах болезни сохраняются слабость и снижение аппетита. У трети больных – тошнота. Рвота отмечается реже, чем в преджелтушном периоде. Лихорадка и зуд кожи отмечаются довольно редко. Одним из ведущих симптомов являются боли в правом подреберье, которые сохраняются в среднем 6 дней.

Желтушность кожи нарастает в течение 2-3, иногда 10 дней, достигая значительной интенсивности.

Отмечается гепатомегалия, у 25% больных – спленомегалия.

Длительность симптомов интоксикации составляет обычно 3-6 дней, долго сохраняется слабость. Желтуха остается в течение 1-3 недель, в среднем 14 дней. У части больных желтушность сохраняется в течение более длительного времени – 4-6 недель, при этом развивается холестатическая форма ГЕ.

ГЕ обычно протекает в легкой и среднетяжелой формах, наиболее тяжело — у беременных женщин. Среди беременных легкая форма имеет место только у 3,9%, среднетяжелая – у 67,9%, а тяжелая – у 28,2%.

Биохимические показатели практически мало отличаются от таковых при ГА.

Тяжелая форма ГЕ наблюдается у женщин, главным образом в третьем триместре беременности, в раннем послеродовом периоде и у кормящих. Ухудшение состояния происходит чаще на 4-6 день желтушного периода. Грозным осложнением течения болезни является геморрагический синдром, проявляющийся желудочно-кишечным, маточным и другими кровотечениями. Особым симптомом, выявленным при тяжелом ГЕ, является гемоглобинурия, указывающая на наличие гемолиза эритроцитов. Гемоглобинурия отмечается у больных тяжелой формой и практически во всех случаях развития печеночной недостаточности.

Летальность при ГЕ составляет около 0,4%, однако среди беременных она значительно выше и колеблется от 3 до 16,4%. Более половины летальных исходов имеет место после самопроизвольного и искусственного прерывания беременности.

ГЕ может протекать также в виде субклинических и инаппарантных форм.

Диагноз ГЕ устанавливается на основании тех же критериев, что и ГА, лабораторное подтверждение — обнаружение анти-ВГЕ IgM.

ГВ – заболевание, вызываемое вирусом ГВ. Вирус ГВ принадлежит семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Геном вируса ГВ содержит 2-х цепочечную ДНК, заключенную в сферическую оболочечную структуру диаметром 42-45 нм (частица Дейна). Существует не менее 6 генотипов вируса ГВ (A-F). Изучен геном вируса, представленный 4 генами и регулярными последовательностями ДНК, ответственными за синтез белков и репликацию вируса. Ген S содержит информацию об оболочке вируса (HBsAg). Гену S предшествуют 2 зоны: pre-S1 (кодирует белок, прикрепляющийся к рецептору на поверхности гепатоцита, обуславливая проникновение вируса в клетку) и pre-S2 (информация об участке связывания с полимеризованным альбуминовым рецептором, локализованным на гепатоците). Ген P кодирует белок-фермент: РНК-зависимую ДНК-полимеразу. Существует мнение, что анти-полимеразные антитела являются самым ранним маркером ГВ инфекции. Ген C кодирует белок нуклеокапсида (HBcAg). Pre-С1 зона детерминирует синтез белка-регулятора синтеза ядерного антигена. Ген X кодирует белок, активирующий экспрессию всех генов вируса ГВ (приложение 1, рис 1). Выявление HBxAg на плазматической мембране инфицированных гепатоцитов в сочетании с четкой корреляцией между HBx-антигенемией и гиперферментемией указывает на участие HBxAg в патогенезе ГВ. HBxAg, по-видимому, имеет значение в вирусном канцерогенезе, дезрегулируя контроль, что приводит к селекции генетически нестабильных клеток, аккумулирующих трансформационные мутации. Экспрессия HBxAg, коррелирует с репликацией вируса ГВ и, по-видимому, свидетельствует о том, что HBxAg может быть важным маркером хронической ГВ-инфекции. При отсутствии Х протеина отмечается низкий уровень репликации вируса, рХ способствует р53 активности, участвует в клеточном росте и апоптозе. Структура вируса ГВ представлена серологическими маркерами, профиль которых изменяется во времени в зависимости от остроты, форм и стадии заболевания (приложение 1, табл. 2, 7-10).

Вирус представлен диким штаммом, который пока доминирует в Республике Беларусь и мутантами, биологические свойства которых имеют отличия. Мутации, происходящие в ДНК ВГВ, могут иметь место в различных регионах ДНК: pre-С зоне, в S гене и др. Считают, что мутантные штаммы ВГВ способствуют необычному профилю серологических маркеров и отличают клинический симптомокомплекс заболевания.

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде: при – 20˚ С способен сохраняться в течение 10-20 лет, не инактивируется при многократных замораживаниях и оттаиваниях, сохраняется при 56˚ С в течение 24 часов.

Лабораторные специфические маркеры ГВ

НВsАg выявляется как при острой, так и хронической ГВ-инфекции, появляется в позднем инкубационном периоде. Свидетельствует о продолжающейся ГВ-инфекции.

НВеАg – циркулирует в сочетании с НВsАg у больных с ОГВ или ХГВ, свидетельствует об активной репликации ВГВ и высокой инфекциозности. Длительное сохранение НВеАg при ОГВ может являться прогностическим критерием хронизации процесса.

Анти-НВс класса IgM (ранние антитела к сердцевинному антигену ВГВ) – определяются у 100% больных с острым гепатитом В у 30-50% — с хроническим. Они отражают активность репликации ВГВ и инфекционного процесса, сохраняются в течение 4-6 месяцев после перенесенной острой инфекции и свидетельствуют об активности ХГВ.

Анти-НВе– выявляются либо у больных ГВ в остром периоде наряду с НВsАg и анти-НВсIgM, либо в реконвалесценции вместе с анти-НВs и анти-НВс, а также у больных ХГВ.

Анти-НВс класса IgG – появляются у больных с ОГВ в период ранней реконвалесценции и сохраняются пожизненно, а также обнаруживаются при всех формах ГВ.

Анти-НВs – антитела к поверхностному антигену ВГВ, свидетельствуют о наличии иммунитета к вирусу. Выявляются в период поздней реконвалесценции у больных после ОГВ и свидетельствуют о выздоровлении, сохраняются пожизненно. Анти-НВs – антитела определяются и после эффективной иммунизации вакциной.

ДНК ВГВ – свидетельствует о репликации вируса, выявляется при остром и хроническом процессе.

Эпидемиология ГВ

Источником ГВ-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического ГВ, а также хронические носители вируса. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют “носители” НВsАg.

Больной ОГВ может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХГВ и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение в течение всей жизни.

У больных острыми и хроническими формами ГВ, носителей НВsАg вирус может в значительных концентрациях содержаться в крови, сперме и других секретах. Реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь и сперма.

Вирус ГВ распространяется эволюционно сформировавшимися естественными и искусственными путями. Реализация искусственных путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и её компоненты, содержащие вирус. Удельный вес внутрибольничного инфицирования ГВ неуклонно снижается. Редки случаи заражения при трансфузии крови и её компонентов, снижается частота инфицирования при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Возможно заражение во время нанесения татуировки, проведения ритуальных обрядов, других процедур, осуществляемых общим инструментарием (проколы мочки уха, бритье, маникюр и др.). Быстрыми темпами нарастает риск заражения при использовании инъекционных наркотиков, при этом основной возраст – подростки и молодежь до 25 лет.

Естественная передача ВГВ может проходить от матери к ребенку главным образом в период родов при наличии у неё в этот период НВs-антигенемии. Наибольший риск инфицирования новорожденных (70–90%) — от HВeAg-позитивных матерей. Чаще передача вируса осуществляется во время родов, редко – трансплацентарно. HBsAg может быть обнаружен в грудном молоке, однако при грудном вскармливании инфицирование ребенка, как правило, не наступает. Другие факторы риска – половые контакты, а также контакты с ГВ-инфицированными в семье или в закрытых учреждениях (инфицирование осуществляется через поврежденную кожу и слизистые).

Отмечается неравномерная распространенность ГВ в мире. Европейские страны, в т.ч. и Республика Беларусь относятся к регионам с низкой эндемичностью ГВ и уровнем распространенности носителей НВsАg в популяции ниже 1%.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: минимальный – 6 недель, максимальный — 6 месяцев, в среднем – 60-120 дней.

ПРЕДЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД. Характерен длительный ( в среднем 10 – 12 дней ) продром. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на снижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20-30% больных наблюдается иммунокомплексный синдром: артралги, а также зуд кожи и различные сыпи. Может иметь место акродерматит и другие внепеченочные проявления, ассоциированные с ГВ-инфекцией: полиартрит, гломерулонефрит, апластическая анемия. К концу продрома может выявляться гепато- и спленомегалия, повышается активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови. В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения без существенных изменений в лейкоцитарной формуле.

У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать.

ЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД, как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего максимума на 2-3 неделе или позднее. Характерна интоксикация: сохраняются жалобы на слабость, анорексию, тошноту, рвоту. Выраженность симптомов интоксикации зависит от тяжести болезни.

Размеры печени увеличены. Отмечается болезненность ее при пальпации в правом подреберье. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации, возможна спленомегалия.

В периферической крови в остром периоде обнаруживаются лейкопения, реже — нормальное число лейкоцитов. Характерен относительный лимфоцитоз. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию. СОЭ в остром периоде уменьшена до 2-4 мм/час, в периоде снижения желтухи может увеличиваться до 18-24 мм/час с последующим возвращением к норме.

Гипербилирубинемия – выраженная и стойкая, нередко на 2-3 неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой.

Наблюдаются все синдромы поражения печени (приложение 1, табл.1). Строгий параллелизм между активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако при тяжелых формах АлАТ чаще выше АсАТ.

Нарушение белково-синтетической функции печени является важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах также отмечается существенное снижение сулемового теста и β- липопротеидов. Тимоловый тест при ГВ, как правило, в пределах нормы или незначительно повышен.

Чаще ОГВ протекает в средне-тяжелой форме, возможно развитие как легких, в т.ч. и безжелтушных, так и тяжелых форм. Фульминантное течение ОГВ наблюдается редко (1%).

ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ – более длителен, чем при гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания.

Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности АлАТ нормализуется медленнее.

Диагноз ОГВ устанавливается на основании клинических данных: постепенное начало 1 23456789Следующая ⇒

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

Дифференциальная диагностика и принципы этиопатогенетического лечения заболеваний печени и желчных путей у новорожденных и детей раннего возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, доктор медицинских наук Дегтярева, Анна Владимировна

ПГТП — полное парентеральное питание пти — протромбиновый индекс

ПЦР — полимеразно-цепная реакция

ПСВХ — прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз

ПСХ — перинатальный склерозирующий холангит пэ — печеночная энцефалопатия

СБП — спонтанный бактериальный перитонит

СЦТ — среднецепочечные триглицериды тп — трансплантация печени тгц — триглицериды цмв — цитомегаловирус

УДХК — урсодеоксихолевая кислота хдхк — хенодезоксихолевая кислота

УЗИ — ультразвуковое исследование

X — холевая кислота хпн — хроническая печеночная недостаточность хэ — холинэстераза

ЦНС — центральная нервная система

ЭКГ — электрокардиография эхо-кг — эхо-кардиографическое исследование

ГЛАВА 2.ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ.

3.1. Структура причин нарушения экскреторной функции гепатобилиарной системы у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

3.2. Клинико-лабораторные особенности неонатального холестаза, являющегося следствием осложненного течения перинатального периода.

3.3. Клинико-лабораторные проявления заболеваний гепатобилиарной системы

3.3.1. Клинико-лабораторные проявления билиарной атрезии в зависимости от возраста больного

3.3.2. Клинико-лабораторные проявления заболеваний гепатобилиарной системы, проявляющихся внутрипеченочным холестазом в неонатальном периоде.

3.3.3. Клинико-лабораторные проявления при некоторых прогрессирующих заболеваниях, проявляющихся внутрипеченочным холестазом в зависимости от возраста больного

3.4. Морфологические проявления заболеваний гепатобилиарной системы.

3.4.1. Морфологические проявления билиарной атрезии у детей различного возраста и клинико-гистологические параллели.

3.4.2. Морфологические проявления заболеваний гепатобилиарной системы, проявляющихся внутрипеченочным холестазом.

3.4.3. Изучение роли вирусных инфекции в генезе заболеваний гепатобилиарной системы.

3.5 Алгоритм дифференциальной диагностики различных причин синдрома холестаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ ЭТИОПАПТОГЕНЕШЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОБИАРНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ.

4.1. Принципы послеоперационного лечения детей с билиарной атрезией.

4.2 Обоснование противовирусной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей с билиарной атрезией.

4.3. Клинико-лабораторные проявления холангита после операции по Касаи и методы их лечения. / ^

4.4. Анализ результатов лечения детей с билиарной атрезией

4.5. Этиопатогенетическое лечение заболеваний гепатобилиарной системы, проявляющиеся внутри печеночным холестазом и исход

ГЛАВА 5. ПРИНЦИПЫ ПОСИНДРОМНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОБИАРНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ

5.1. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты в комплексной терапии неонатального синдрома холестаза.

5.2. Лечебное питание детей первых месяцев жизни с холестатическими заболеваниями гепатобилиарной системы.

5.3. Жирорастворимые витамины в комплексной терапии детей первого года жизни с холестатическими заболеваниями печени и желчевыводящей системы.

ГЛАВА 6. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОБИАРНОЙ СИСТЕМЫ НА СТАДИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ.

6.1. Клинико-лабораторные проявления и закономерности формирования цирроза печени в исходе билиарной атрезии

6.2. Принципы лечения детей с заболеваниями гепатобилиарной системы на стадии билиарного цирроза.

ГЛАВА 7. ПРИНЦИПЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ.

7.1 Реакция отторжения после трансплантации печени.

7.2. Инфекционные осложнения после трансплантации печени.

7.2.1. Оценка функционального состояния трансплантата печени и принципы ведения детей после трансплантации печени при развитии инфекционных заболеваний, различной этиологии.

7.2.2. Инфекция, вызванная вирусом Эпштеин-Барр после трансплантации печени у детей.

7.3. Лимфопролиферативная болезнь после трансплантации печени у детей.

7.4. Другие осложнения после трансплантации печени у детей.

7.5. Результаты наблюдения детей после трансплантации печени и тактика их ведения.

Холестаз при хронических диффузных заболеваниях печени: патогенез, дифференциальный диагноз, прогностическое значение, лечебная тактика 2009 год, доктор медицинских наук Широкова, Елена Николаевна

Ультразвуковая диагностика билиарной атрезии у детей 2009 год, кандидат медицинских наук Титова, Елена Анатольевна

Принципы отбора и оптимальные сроки проведения трансплантации печени у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы, манифестирующими в течение первых месяцев жизни 2010 год, кандидат медицинских наук Чеклецова, Елена Владимировна

Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни 2006 год, кандидат медицинских наук Пучкова, Анна Александровна

Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени 2008 год, доктор медицинских наук Голованова, Елена Владимировна

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференциальная диагностика и принципы этиопатогенетического лечения заболеваний печени и желчных путей у новорожденных и детей раннего возраста»

Вторая половина XX века вошла в историю как эпоха научного прогресса. Фундаментальные исследования, проведенные академиком РАМН В.А. Таболиным и его учениками, позволили дать научно обоснованные рекомендации по ранней диагностике и лечению новорожденных с непрямой гипербилирубинемией, что способствовало значительному снижению уровня смертности и предупреждению инвалидизации детей, вследствие билирубинового поражения мозга. Значимой, требующей углубленного изучения, стала проблема холестатических желтух (Таболин В.А, 1996 г.). По мере увеличения выживаемости детей с очень низкой массой тела, совершенствования методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных, значительно повысилась частота развития синдрома холестаза (Шабалов Н.П, 2004, Jacquemin Е et al., 2001). Появилась необходимость расширения научных исследований с целью поиска эффективных методов профилактики и лечения нарушений экскреторной функции гепатобилиарной системы, возникающих на фоне функциональной незрелости печени, являющихся следствием осложненного течения перинатального периода и ятрогенных факторов.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни синдром холестаза является одним из ранних проявлений широкого спектра заболеваний печени и желчных путей (Frederick J.S. 2004 Balistrery W. F., 2002). Накопленный за последние десятилетия клинический опыт, внедрение новых подходов к диагностике и лечению позволили установить целый ряд новых нозологических форм, которые до недавнего времени обозначались термином «идиопатический неонатальный гепатит» (Bernard О, 2006). Эффективность лечения многих заболеваний печени зависит от сроков его начала, в связи, с чем особую значимость приобретает проблема ранней диагностики. Это послужило основанием для создания алгоритма дифференциальной диагностики, предусматривающего оптимальный перечень клинико-лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для установления диагноза в максимально короткие сроки.

В последние годы расшифрован патогенез и клинико-лабораторные особенности некоторых наследственных заболеваней. Тогда как, причина развития билиарной атрезии остается не до конца изученной. Среди теорий формирования пороков и аномалий развития гепатобилиарной системы особый интерес представляет пшотеза о вирусной природе этах заболеваний (Haber В.А et al, 2003, Karpen S.J et al, 2002). Однако, в литературе нет четких представлений о характере влияния вирусной инфекции, в том числе ЦМВИ, обладающей тропностью к эпителию внутрипеченочных желчных протоков, на формирование и течение билиарной атрезии. Современные рекомендации по лечению детей с билиарной атрезией в раннем периоде после хирургической коррекции, основанные на изучении иммунологических механизмов воспаления и фиброгенеза, предусматривают использование кортикостероидов (Meyers RL et al, 2003). Вместе с тем, нет единой точки зрения о длительности данного лечения и дозах стероидов. Отсутствуют также рекомендации по методам катамнестического наблюдения детей с данной болезнью.

Дефицит веса и роста является наиболее частым осложнением хронических заболеваний печени у детей, проявляющихся синдромом холестаза (Sokal Е, 2005). У детей с билиарным циррозом нарушения нутритивного статуса значительно повышают вероятность развития угрожающих жизни осложнений, а также непосредственно влияют на выживаемость больных после трансплантации печени (Bourdeaux С et al,2005).

Многие заболевания печени и желчных путей и, в том числе вирусные гепатиты, служат причиной формирования билиарного цирроза (Учайкин В.Ф, 1998, Строкова Т.В, 2006). Вместе с тем, в литературе остаются недостаточно освещенными сроки формирования и закономерности развития цирроза печени у детей раннего возраста с неинфекционными поражениями гепатобилиарной системы.

Трансплантация печени позволяет сохранить жизни пациентам, которые до недавнего времени считались неизлечимыми (Готье С.В, 2006, Otte J.B, 2006). Однако, продолжительность и качество жизни детей после трансплантации в значительной степени зависит от методов пред- и послеоперационного лечения, предупреждения и раннего выявления возможных осложнений, которые нуждаются в углубленном изучении и систематизации.

Обосновать и унифицировать клинико-лабораторные, инструментальные критерии диагностики, повысить эффективность лечения новорожденных и детей раннего возраста с заболеваниями гепатобилиарной системы. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать структуру причин нарушения экскреторной функции гепатобилиарной системы у новорожденных и детей первого года жизни.

2. Установить особенности клинико-лабораторных проявлений холестаза при различных поражениях гепатобилиарной системы у новорожденных детей. Определить дифференциально диагностические признаки заболеваний печени и желчных протоков. Г

3. Изучить морфологические изменения биоптата печени при заболеваниях гепатобилиарной системы, проявляющихся синдромом холестаза у детей первых месяцев жизни. Выявить клинико-морфологическую взаимосвязь при билиарной атрезии.

4. Определить роль вирусов семейства Герпес и вирусных гепатитов В и С в генезе различных заболеваний гепатобилиарной системы.

5. Разработать методы обследования и послеоперационного лечения детей с билиарной атрезией.

6. Оценить эффективность использования урсодезоксихолевой кислоты, лечебного питания с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов и жирорастворимых витаминов в комплексной терапии заболеваний, проявляющихся синдромом холестаза.

7. Выявить ранние признаки и закономерности формирования билиарного цирроза у детей первых лет жизни.

8. Разработать схему обследования детей после трансплантации печени. Установить наиболее ранние проявления осложнений и отработать методы их коррекции.

НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Изучена структура заболеваний гепатобилиарной системы у новорожденных и детей первого года жизни. Показано, что частота функциональных нарушений печени и желчных путей и этиологической структуры органических поражений зависит от возраста ребенка. Установлены перинатальные и ятрогенные факторы, способствующие нарушению экскреторной функции печени у новорожденных и имеющие диагностическое значение при данном варианте холестаза. Показаны закономерности развития клиниколабораторных проявлений БА в течение первых месяцев жизни. При заболеваниях, проявляющихся внутрипеченочным холестазом, выявлены отличительные особенности в степени его выраженности, сочетании с повышением активности трансаминаз и снижением показателей, отражающих синтетическую функцию печени. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний гепатобилиарной системы у новорожденных и детей раннего возраста. При синдроме Алажиля впервые установлено два варианта развития болезни, имеющих разный прогноз. Выявлен биохимический маркер тяжести поражения печени, с высокой вероятностью определяющий дальнейшее развитие болезни. Показаны основные закономерности развития болезни Байлера, позволяющие определить оптимальные сроки проведения ТП. Установлен высокий риск онкологических образований гепатобилиарной системы при данной болезни. У детей с БА при морфологическом исследовании биоптата печени установлена зависимость степени з выраженности холестаза, пролиферации желчных протоков и фиброза от возраста больного. Впервые доказана диагностическая значимость биохимического показателя ГТТ сыворотки крови, отражающего степень выраженности фиброза печени. При синдроме

Алажиля, болезни Байлера, неонатальном гемохроматозе и дефиците а-1-антитрипсина показаны патогномоничные гистологические изменения, определяющие целесообразность проведения биопсии печени для подтверждения диагноза. Установлена тесная взаимосвязь между ЦМВИ и развитием БА. Взаимосвязь между другими вирусами (ВПГ 1 и 2 типа, ВЭБ, гепатита В и С) и БА отсутствовала. Показана высокая эффективность введение специфического иммуноглобулина в случае реактивации ЦМВИ. Доказана эффективность послеоперационного лечения, включающего кортикостероиды, у детей с

БА. После хирургической коррекции БА установлен высокий риск развития холангита, разработана схема его профилактики и лечения, предупреждающая раннее развитие цирроза печени. У новорожденных и детей раннего возраста с синдромом холестаза доказана эффективность использования препарата урсодезоксихолевой кислоты, жирорастворимых витаминов и лечебного питания с повышенным содержанием СЦТ.

Выявлены ранние признаки БЦ и представлены методы терапия его осложнений. У детей после ТП показана высокая эффективность, разработанной системы динамического наблюдения и лечения, предусматривающего применение такролимуса в качестве базовой иммуносупрессивной терапии. Установлены критерии диагностики дисфункции трансплантата, вызванной инфекционными заболеваниями и реакцией отторжения на начальных этапах их развития и методы их коррекции. Показано, что наиболее опасным осложнением после трансплантации печени является ЛПБ, ассоциированная с ВЭБ.

Представлены критерии диагностики и методы лечения данной болезни. Обосновано проведение ПЦР мониторинга ВЭБ, выявление виремии при котором, позволяет превентивно уменьшить иммуносупрессивную терапию и риск развития ЛПБ.

В течение первого месяца наиболее часто встречается транзиторный синдром холестаза, в период с 3 до 6-ти месячного возраста значительно увеличивается процент врожденных и наследственных нарушений. К возрасту 6 месяцев жизни наличие синдрома холестаза является достоверным признаком заболевания гепатобилиарной системы.

Установлена прямая зависимость транзиторного нарушения эксреторной функции печени от перинатальных и ятрогенных факторов, что имеет диагностическое значение при данном варианте холестаза. Представлены критерии диагностики, их чувствительность и специфичность при БА и других заболеваниях гепатобилиарной системы у детей первых месяцев жизни. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики этих заболеваний, 4 первый этап, которого включает сочетанную оценку стойкости ахолии стула и визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак. При синдроме Алажиля нормализация уровня билирубина во втором полугодии жизни свидетельствует о высокой вероятности отсутствия показаний к проведению ТП в течение длительного времени. Обоснована необходимость динамического наблюдения и обследования детей с болезнью Байлера, включающего наряду со стандартными исследованиями, определение альфа-фетопротеина с целью раннего выявления злокачественных образований гепатобилиарной системы. Для подтверждения клинического диагноза показана необходимость проведения пункционной биопсии печени при синдроме Алажиля, болезни Байлера, неонатальном гемохроматозе и дефиците альфа-1-антитрипсина. У детей с Б А в возрасте от 1 до 4 месяцев жизни повышение активности ГГТ менее чем в 10 раз свидетельствует о значительной выраженности фиброза печени, соответствующей 3-4 степени по шкале Десмет. При БА обосновано определение ДНК ЦМВ методом ПЦР в биоптате печени и в крови интраоперационно, а также повторное тестирование данного вируса в крови в дальнейшем. В случае реактивации ЦМВИ рекомендовано проведение противовирусной терапии. Разработана схема катамнестического наблюдения детей с БА. Обосновано длительное применение антибактериальных препаратов для профилактики и лечения холангита. Установлена высокая эффективность включения в комплексную терапию синдрома холестаза препарата урсодезоксихолевой кислоты, лечебного питания с повышенным содержанием СЦТ и жирорастворимых витаминов. Выявлено, что наиболее ранним признаком БЦ является низкий сывороточный уровень фермента ХЭ, свидетельствующий о высокой вероятности его клинической манифестации в течение 3-6 месяцев. Рекомендовано лечение осложнений БЦ, являющееся важным этапом подготовки детей к проведению ТП. Предложена система обследования детей после ТП, включающая стандартные и специальные методы и, в том числе, определение концентрации такролимуса в крови. Сочетанное повышение активности ферментов (АЛТ, ACT, ГГТ), и снижение концентрации такролимуса в крови при отсутствии признаков инфекционного процесса характерно для реакции отторжения. Отличительной особенностью дисфункции трансплантата на фоне неспецифических инфекций является повышение такролимуса в крови наряду с клиническими и лабораторными признаками инфекционного процесса. Показано, что высокий уровень ВЭБ в крови у детей после ТП повышает риск развития ЛПБ. Обоснована необходимость снижения или временной отмены иммуносупрессивной терапии для профилактики и лечения данной болезни.

источник