Меню Рубрики

Если при ножевом ранении задета печень

Разрыв печени – это повреждение, требующее незамедлительной медицинской помощи. Очень часто он сопровождается внутрибрюшным кровотечением и шоковым состоянием. Все это может стать причиной развития перитонита и смертельного исхода.

Согласно статистике, примерно 25% повреждений брюшной полости приходятся на травмы печени. Из них 30-50% случаев являются закрытыми, 45-70% — колото-резаными ранами и 5-7% — пулевыми ранениями.

Такая травма в 4 раза чаще встречается у мужчин, и частой причиной ее возникновения бывает применение огнестрельного оружия или ножевое ранение в печень. Повреждения закрытого типа после ДТП бывают и мужчин, и у женщин.

Повреждения бывают двух типов: закрытые и открытые. Первый тип означает то, что брюшная стенка остается целой, а второй – повреждается.

К разрывам часто приводит:

  • Сдавливание, прямой удар в область этого органа. Примерно в ½ таких травм происходит по причине автомобильных аварий. При таких происшествиях часто происходит ушиб печени. Для прямого удара характерны разрывы лишь в нижней части органа или одновременно по всей поверхности. Повреждения исключительно на верхней части печени практически не бывают.
  • Повреждение также бывает при сильном сдавливании туловища, в особенности живота или грудной клетки. Происходит такое при ДТП, обвалах и т.д. Такие разрывы чаще всего образуются на верхней части, и реже – на нижней. В некоторых случаях даже происходит размозжение органа.
  • При падении, если человек приземляется на ноги или таз, происходит противоудар, приводящий к повреждению верхней части печени. При таких обстоятельствах орган может полностью или частично оторваться от держащей его связки. Если при этом еще есть и перелом ребра, то его кончик может проникнуть в ткань печени, вызвав дополнительное повреждение.
  • Разрыв печени может быть следствием таких заболеваний, как гепатит, новообразования, алкоголизм, амилоидоз и т.д. Для них характерны морфологические изменения ткани органа, при которых ухудшается их сопротивляемость. В результате этого осложнения могут вызвать даже небольшие травмы. В некоторых случаях происходит самопроизвольный разрыв поверхности органа.

Спонтанное повреждение печени возможно даже при беременности, в особенности при развитии тяжелой формы гестоза. Такие случаи бывают на последнем триместре, при родах или в послеродовой период.

Сниженной сопротивляемостью печени обладают пациенты детского и пожилого возраста. К примеру, у новорожденных орган могут повредить при проведении сердечно-легочной реанимации, если у плода была асфиксия. Также разрыв может появиться при патологии родового процесса.

На печени могут появиться разрывы следующих видов:

  • Подкапсульный. Для него характерны гематомы в зоне разрыва или чуть глубже. В печеночных тканях гематомы могут возникнуть при повороте или перегибе тела.
  • Травмы, нарушающие поверхность капсулы и приводящие к паренхиматозным трещинам. Это может быть как одна трещина, так и несколько. В редких случаях происходит размозжение паренхимы, причем эти участки могут оторваться от других или же оставаться соединенными.
  • Повреждение, возникающее на фоне травмы желчевыводящих путей и желчного пузыря.

На печени может произойти разрыв, проходящей через весь орган, но встречается он очень редко. В 1949 году И.А. Криворотов предложил другую методику разделения:

  • кровоизлияние в паренхиму и подкапсульную зону после ушиба;
  • травма с небольшим кровоизлиянием в подкапсульную зону и непосредственно в нее, но без повреждения целостности паренхимы;
  • разрыв поверхности капсулы, не сопровождающийся повреждением паренхимы;
  • паренхиматозные разрывы;
  • большие повреждения паренхимы, возникающие при травмах желчных протоков;
  • разрывы и кровопотеря внутри печени с небольшими поверхностными повреждениями;
  • травма печени вместе с желчным пузырем или протоком.

Большая часть печеночных разрывов отрытого типа происходит одновременно с травмами таких органов, как желудок, легкие, диафрагма и др. При ранениях колото-резаного типа края травмы ровные и гладкие. Они сопровождаются серьезными кровотечениями. Такие разрывы обычно бывают на нижнем участке органа. Для огнестрельных ранений характерны большие разрывы с ушибами.

Для диагностирования травмы печени необходимо определить анамнез. Обычно имеются указания на возможные повреждения: гематома от удара, ушиб тела в зоне расположения печени, ДТП, падение, травма брюшной стенки и т.д.

Диагностика может быть затруднена наличием многочисленных травм, шокового состояния геморрагического или травматического характера, а также алкогольного опьянения.

Основные симптомы, характерные для всех разрывов:

  • частый пульс;
  • бледный цвет слизистой поверхности и кожи;
  • низкое АД;
  • выделение холодного пота.

Одновременное появление всех этих признаков может означать наличие значительной кровопотери. Сильная боль вынуждает больного находиться в неподвижном состоянии. При пальпации также появляется болевой синдром в области правого подреберья.

Также закрытая травма печени может сопровождаться появлением кровоподтеков на коже в области расположения данного органа. В особенности такое явления часто возникает после разрыва правой печеночной артерии.

При закрытых разрывах быстро развивается сильное кровотечение. При этом может наблюдаться связь между ростом сердечного ритма и негативными последствиями, т.е. усиление тахикардии означает ухудшение состояние больного.

Болевой синдром, возникший в области правого подреберья, возрастает постепенно. Но сразу после ушиба возникает боль резкого и острого характера. Чем сильнее эти ощущения, тем больше вероятность повреждения других органов брюшной полости.

Диагностировать закрытый разрыв сложно. Именно поэтому у больных часто развивается сильное кровотечение, которое может привести к смерти уже через несколько часов.

Однако даже если пациент не умер сразу от кровопотери, и при этом ему не была оказана необходимая медицинская помощь, то через пару дней у него развивается перитонит.

Также существуют двухфазные разрывы печени. Возникают она на 1-4 день после не выявленной гематомы. Сразу после травмы у больного может резко снизиться АД, что приводит к сужению сосудов и временному приостановлению кровотечения. Но спустя какое-то время кровоизлияние возобновляется, и может даже усилиться.

Диагностирование открытых травм не вызывает таких сложностей. Для этого вида повреждения печени характерна сильная кровопотеря, приводящая к более быстрому и тяжелому развитию симптомов, в особенности при травме соседних органов. При сдаче крови на анализ может выявиться развитие лейкоцитоза и анемии.

Для диагностики открытых ран печени применяется также компьютерная томография, УЗИ и магнитно-ядерная томография. В редких случаях используется лапароскопия.

Все разрывы печени требуют экстренного лечения. Выжидательный период необходим в очень редких случаях. Например, когда травма печени точно не диагностирована и нет симптомов кровопотери. При этом за больным устанавливается наблюдение в стационарных условиях.

Оперативный метод лечения заключается в виде лапаротомии, при которой на разрыв накладывается шов. При появлении у больного больших участков размозженной паренхимы производится их удаление до уровня здоровой ткани. Во время операции также удаляется кровь, попавшая в брюшную полость.

При разрывах применяются следующие типы оперативных процедур:

  • наложение шва на рану;
  • наложение шва и применение салфетки или сальника;
  • резекция;
  • гепатопексия – это операция, при которой производится фиксация печени к брюшной стенке;
  • устранение подкапсульной гематомы.

Лечение открытого разрыва производится только с помощью операции, во время которой ушиваются имеющиеся раны.

Экстренных мер требуют огнестрельные ранения. При этом должен быть произведен осмотр органа на наличие в ткани инородных тел, а также размозженных и отмерших участков паренхимы, которые должны быть удалены.

Одновременно с этим назначается противошоковое лечение и гемотрансфузия крови донора. Если другие внутренние органы не были повреждены, то производится сбор излившейся в брюшную полость крови. В дальнейшем она применяется для аутогемотрансфузии.

Прогнозировать процент излечения и выживаемость пациента с разрывом печени можно только с учетом таких факторов, как:

  • возрастная категория больного — пациенты детского и пожилого возраста склонны к более тяжелому развитию осложнений при подобных повреждениях;
  • какое кровотечение развивается и насколько оно сильное;
  • насколько быстро оказана медицинская помощь, в особенности при открытых разрывах;
  • имеются ли травмы других внутренних органов.

Травма печени чаще всего возникает во время транспортной аварии. Она может привести к серьезной кровопотере и летальному исходу. Подобные разрывы требуют незамедлительного лечения, и зачастую хирургического.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне.

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень — очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея. Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень. Читать статью >>

источник

Травма печени – одно из наиболее тяжелых, трудно диагностируемых и опасных для жизни пациента абдоминальных повреждений. Обычно сопровождается массивным кровотечением из ткани печеночной паренхимы и крупных сосудов печени. Возможно также излитие желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может стать автокатастрофа, падение с высоты, удар в область живота, ножевое или огнестрельное ранение и т. д. Наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в области правого подреберья. Подозрение на повреждение печени является показанием для немедленной доставки больного в стационар. Лечение хирургическое, производится в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства и прогноз зависит от характера и тяжести травмы печени.

Травма печени – опасное для жизни пациента повреждение, сопровождающееся внутренним кровотечением. В отсутствие специализированной помощи смерть в большинстве случаев наступает от потери крови. При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит, обычно желчный. Малейшее подозрение на травму печени является показанием для срочной транспортировки пациента в специализированное мед. учреждение, детального обследования и, при подтверждении диагноза – экстренного оперативного лечения.

Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 – на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.

Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп:

С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса – такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью.

С учетом характера повреждения: чрезкапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре органа при неизмененных периферических отделах), повреждения сосудов печени и внепеченочных желчных путей.

С учетом степени повреждения: разрывы глубиной до двух сантиметров и поверхностные трещины, разрывы глубиной менее половины толщи печени, разрывы глубиной более половины толщи печени, множественные разрывы с расчленением органа на отдельные фрагменты, а также размозжение частей органа.

Читайте также:  Инструментальные и лабораторные исследования функции печени

С учетом наличия или отсутствия повреждения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов.

Кроме того, закрытую травму печени классифицируют с учетом локализации повреждения (нарушения целостности сегментов или долей).

Открытые травмы печени, как и закрытые, подразделяются на группы с учетом характера, локализации и объема повреждения. Кроме того, в этом случае учитывается вид ранения: колотое, резаное, рубленое, огнестрельное (дробовое, пулевое или осколочное) и т. д. Как правило, такие травмы печени сочетаются с повреждением других органов брюшной полости.

Особенности повреждения зависят от механизма травмы. При прямом ударе чаще возникают разрывы нижней поверхности или одновременно нижней и верхней. При сдавлении и противоударе чаще страдает верхняя поверхность органа. При этом для сдавления характерны не только множественные линейные разрывы, но и очаги размозжения.

При переломах ребер справа внизу возможно разрушение части печени внедрившимся в нее отломком. Падение с большой высоты может стать причиной отрыва органа от его связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы образуются преимущественно при резком перегибе или крутом повороте туловища.

Состояние больного тяжелое, быстро ухудшающееся. Наблюдаются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечается вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. При этом быстрое нарастание тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком.

Пациент жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Резко выраженный болевой синдром в первые часы после повреждения для изолированных травм печени нехарактерен – его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа.

Пальпация правого подреберья болезненна, выявляется умеренное напряжение мышц и тупость при перкуссии. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови – нарастающая анемия при быстром увеличении количества лейкоцитов.

Без экстренной медицинской помощи пациент обычно погибает от кровотечения в первые часы или сутки после травмы печени. При небольших повреждениях больной может выжить, однако на 2-3 день в таких случаях развивается перитонит, вызванный излитием желчи или крови в брюшную полость.

Центральные и субкапсулярные гематомы на начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3 сутки гематома может разорваться, что влечет за собой обильное кровоизлияние в брюшную полость. Такие травмы печени носят название двухфазных разрывов.

Диагностика закрытых травм печени достаточно сложна, особенно – при сочетанных и множественных травмах, когда есть другие, более заметные повреждения, обуславливающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, затрудняющим постановку диагноза, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением.

Диагноз выставляется на основании осмотра пациента, данных анализов крови и дополнительных исследований. Для выявления повреждения может использоваться УЗИ, компьютерная томография и ангиография. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия. Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно осмотреть различные органы, установить факт кровотечения и выявить его источник, а также примерно оценить объем кровопотери.

Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается.

В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При размозжении выполняют резекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Брюшную полость промывают, рану зашивают.

Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови.

Открытые травмы печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки). Для колотых и резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных – массивные повреждения с разрывом и контузией органа на значительном протяжении. Кровотечение при открытых травмах печени, как правило, более интенсивное, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно – при обширной травме, запоздалой специализированной помощи и одновременном повреждении легких.

Показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. В ходе операции осуществляется переливание крови.

При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени. При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием.

источник

Занимая большую часть правого подреберья, печень при ранениях живота и сочетанных ранениях груди и живота повреждается достаточно часто. При ранениях холодным оружием — в 35-37 %, при ранениях огнестрельным оружием — в 20-30 % от числа изолированных ранений живота, а при сочетанных ранениях груди и живота — с частотой от 12 до 35%.

Морфологическая характеристика ран печени определяется видом оружия. Механизм ранений холодным оружием заключается в проникновении вглубь паренхимы острого предмета с рассечением по ходу раневого канала сосудисто-секреторных структур, что приводит к крово- и желчеистечению в брюшную полость.

Края ран ровные, величина ран и раневого канала определяется длиной и формой ранящего предмета и локализацией раны на коже пострадавшего. При этом чаще всего повреждаются IV и VII сегменты печени: по нашим данным, из 593 поврежденных сегментов (у 449 пострадавших) IV сегмент был ранен у 132 пострадавших (21 %), VII — у 111 (18,5%). Повреждения I и VIII сегментов встретились только у 1 и у 43 пострадавших, что составило 0,16 и 7,1% соответственно.

Размеры печени чаще всего превышает длину ранящего холодного оружия, и поэтому сквозные раны печени встречаются редко.

Огнестрельные раны имеют звездчатый характер с многочисленными трещинами, идущими вглубь паренхимы. Еще Н. И. Пирогов писал, что «опасность огнестрельных ран печени увеличивается тем, что пуля, проникающая в орган, раскалывает мякоть в разных направлениях».

В зависимости от кровенаполнения печени в момент ранения диаметр раневого канала меняется, и при выраженном эффекте бокового удара раневой канал в паренхиме может значительно превышать размеры входного и выходного отверстий. При дробовых ранениях с близкого расстояния и использовании крупнокалиберного боевого оружия, осколочных ранениях наблюдается размозжение ткани печени, отрыв нескольких сегментов.

При прохождении ранящего снаряда в поддиафрагмальном пространстве возникает касательная рана печени, имеющая вид глубокой борозды с интенсивным кровотечением не только в брюшную, но и в плевральную полости, так как при этом происходит повреждение диафрагмы. Если при этом повреждаются и внутрипеченочные желчные протоки, в крови появляется примесь желчи. Иногда вместе с раной печени имеется рана желчного пузыря. Изолированные ранения желчного пузыря без повреждения печени относятся к области казуистики.

Однако такое наблюдение приводят П. Н. Соколов и Л.М. Сухонощенко. Самоизлечение при огнестрельном ранении желчного пузыря пулей «на излете» наблюдал J. Thomson, когда через 2 года после ранения при Ватерлоо он обнаружил в желчном пузыре пулю, а на стенке пузыря — старый рубец.

Огнестрельные переломы ребер с образованием многочисленных осколков увеличивают степень повреждения печени.

Градация степени тяжести повреждений печени и внепеченочных желчных путей по OIS представлена следующим образом:

источник

При лечении пострадавших с повреждениями печени хирург должен решить ряд важных тактических и технических вопросов в интересах больного для спасения его жизни. Тяжелый шок и внутреннее кровотечение, нередко сочетающееся у таких больных с повреждением еще одного или нескольких органов, делают решение этих задач еще более сложным.

В первую очередь следует решить вопрос о немедленной операции или предварительном выведении пострадавшего из шока. Раньше считалось, что такие пострадавшие недоступны операции. В настоящее время следует подтвердить старое высказывание Г. Мондора (1939): «Сказать; шок слишком глубок, больного нельзя оперировать — абсурд. Надо сказать другое — больной погибнет от внутреннего кровотечения, если вовремя не сделать гемостаз. Если бы кровоточила поверхностная артерия, разве стали бы ждать, пока пройдет шок, чтобы наложить лигатуру?»

Во всяком случае, проведение противошоковых мероприятий должно быть кратковременным, поскольку вывести больного из шока в условиях профузного внутрибрюшного кровотечения просто невозможно.

Более правильна тактика одновременной интенсивной противошоковой и инфузионной терапии в сочетании со щадящим наркозом и оперативным вмешательством. Исключение составляют пострадавшие с множественной травмой, недоступные оперативному вмешательству из-за повреждений, несовместимых с жизнью. Лечебная тактика у пострадавших с множественной травмой должна быть дифференцированной. При торако-абдоминальной травме с наличием внутрибрюшного кровотечения операцию начинают с лапаротомии.

При преобладании симптомов повреждений органов груди вмешательство начинается с торакотомии, которую затем можно перевести в торако-лапаротомию. Ряд хирургов при сочетанной травме с преобладанием симптомов кровотечения начинают оперативное вмешательство с тампонады раны печени, а затем после вмешательства на других органах возвращаются к окончательной остановке кровотечения из печени.

Для доступа при ранениях печени большинство хирургов используют верхнюю срединную лапаротомию. Этот доступ позволяет ориентироваться в обстановке, но затруднителен при необходимости манипуляций в верхних правых отделах органа. В этом случае дополняют срединную лапаротомию поперечными разрезами. В клинике хирургических болезней Сибирского медицинского университета при ранениях печени пользуются скобовидным доступом.

После срединной лапаротомии и ревизии при необходимости расширения раны этот разрез продляют по восьмому межреберью, и, если нужно, он легко превращается в тораколапаротомию. Этот разрез позволяет осуществить любое вмешательство на печени и дает широкий обзор всех ее отделов. После осуществления срединной лапаротомии хирург должен определить характер и степень повреждения печени.

Для удобства ревизии и при необходимости манипуляций в задних отделах правой половины органа целесообразно произвести пересечение круглой, серповидной и венечной связок. В случае профузного кровотечения для временной остановки кровотечения и для получения возможности более детальной ревизии целесообразно использовать прием Прингла — пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот прием дает возможность остановить кровотечение и спокойно ревизировать печень.

Длительность пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки не должна превышать 12—15 мин. В противном случае возможно развитие некрозов печени.

Характер вмешательств, применяемых для гемостаза при травмах печени, различен и определяется степенью разрушения печеночной ткани.

Для временной остановки кровотечения возможно применение тампонады раны печени. Этот метод несовершенен, но в последние годы ряд хирургов использовали тампонаду для временной остановки кровотечения из печени у тяжелых больных с множественной травмой, чтобы окончательно остановить кровотечение во время повторного вмешательства на 5— 7-е сут после первой операции [Брюсов П.Г., 1995].

При повреждениях печени применяются следующие вмешательства: ушивание раны печени, резекция-обработка по B.C. Шапкину и резекция печени.

Ушивание раны печени производится при ранениях холодным оружием или огнестрельных степени и разрывах без повреждения магистральных сосудов органа. Для этих целей наиболее целесообразно использовать простые, но достаточно эффективные печеночные швы. Мы рекомендуем блоковидные кетгутовые швы, которые легко накладываются и обеспечивают равномерную тягу внутри блока, что достаточно важно при прошивании хрупкой ткани печени.

Читайте также:  Видно ли по узи больную печень


Ушивание раны печени блоковидными швами

Рана должна быть ушита на всю глубину. Если в глубине раны имеется крупный сосуд или желчный проток, то они должны быть изолированно лигированы или клипированы.


Перевязка сосудов и протоков в ране печени

Поверхностно наложенные швы ведут к образованию внутри-печеночных гематом, которые затем часто нагнаиваются. Перед ушиванием раны печени следует выяснить, достаточно ли питание остающихся отделов печени. Необходимо удалить отдельные фрагменты печеночной ткани и участки, лишенные кровоснабжения. В противном случае они могут подвергнуться некрозу и стать причиной печеночной недостаточности.

Если имеются участки печени, лишенные питания, то следует осуществить резекцию-обработку раны по B.C. Шапкину. Такое же вмешательство производится при наличии размозженных краев, глубоких разрывов с повреждением сегментарных и долевых сосудов.


Виды резекции-обработки при травмах печени по B.C. Шапкину

При множественных повреждениях купола правой половины органа без повреждения крупных сосудов целесообразно после ушивания отдельных разрывов осуществить переднюю гепатопексию по Хиари-Алферову. Печень вдавливается в поддиафрагмальное пространство и передний край ее подшивают к брюшной стенке несколькими узловыми швами.


Передняя гепатопексия по Хиари—Алферову

Цель операции — создать замкнутое пространство, что ведет к остановке кровотечения. При разрывах, расположенных на задне-нижних поверхностях доли или идущих с диафрагмальной поверхности на нижнезаднюю, производится задняя гепатопексия по B.C. Шапкину. Она осуществляется путем подшивания заднего листка брюшины к краю печени, что ведет к изоляции поврежденных отделов печени от остальной брюшной полости.


Задняя гепатопексия по B.C. Шапкину

Такая локализация разрывов печени наблюдалась у 8,41% пострадавших [Гриненко Ж.А., Лукьянов П.И., 1968]. Методика перспективна при лечении разрывов и ранений задних локализаций без повреждения крупных сосудов и протоков, когда наложение швов затруднительно или невозможно.

С развитием анестезиологии и хирургии особое место при лечении травм печени заняла резекция этого органа. В случаях, когда повреждены магистральные сосуды и протоки, кровоснабжающие целые доли или половины печени, следует прибегнуть к резекции печени. Чаще всего такая необходимость возникает при закрытой травме печени или при ранениях с обширным разрушением долей и трубчатых структур. В диагностике этих повреждений помогают интраоперационная холангиография и ангиография.

Необходимо отметить, что обширную резекцию печени приходится применять в клинике нечасто. B.C. Шапкин в 52 операциях по поводу ранений осуществил резекцию печени всего один раз. Затем с более широким применением этой операции он же сделал 24 резекции у 100 больных, но у 14 из них операция носила характер резекции-обработки и только у 10 была сделана типичная резекция печени.

По сводным данным хирургов США, при травмах печени лобэктомии осуществляют у 2-4% пострадавших [Kennedy PA, 1965]. P. Klivland et P. Wait (1971) произвели 14 резекций печени у больных с травмами (11%), а Р. Treid — 1 на 93 операции. В нашей клинике из 224 оперированных пострадавших с травмами печени резекция осуществлена только 6 пациентам. Эти операции были гемигепатэктомии, проведенные при разрушении половин печени или при повреждении магистральных сосудов.


Резецированная правая половина печени при травме. Макропрепарат

Во всех остальных случаях достаточным оказалось использование печеночных швов с иссечением нежизнеспособных участков и лигатурой кровоточащих сосудов в ране.

Перевязка печеночной артерии при травмах печени остается предметом дискуссии. В.Т. Серебров (1941) провел анатомические исследования и собрал 27 клинических наблюдений перевязки печеночной артерии. Он доказал, что перевязка печеночной артерии практически осуществима и не всегда ведет к некрозу печеночной ткани.

Чем ближе к печени осуществляется лигатура артерии, тем она безопаснее. Т. Tung (1973) предложил перевязывать печеночную артерию для остановки кровотечения при травмах печени с артериальным кровотечением и при гемобилии. Он осуществил эту операцию у 24 пациентов с гемобилией и у 19 добился остановки кровотечения. У ряда хирургов отношение к этой операции сдержанное.

С развитием лапароскопической хирургии методика остановки кровотечения при травмах печени стала успешно применяться при повреждениях I—II степени. Во время лапароскопии осуществляют электрокоагуляцию в ране и дренируют брюшную полость. Автор получил хорошие результаты при использовании такой методики.

В качестве дополнительных мероприятий для остановки кровотечения использовали лазер, сшивающие аппараты, аргоновый коагулятор, плазменные потоки, ультразвуковой скальпель [Савельев B.C., 1993; Ефименко Н.А., 1998].

Дополнительно к гемостатическим швам или лигатуре сосудов многие хирурги используют клеевые композиции «Берипласт-11» (Германия), «Тиссукол» и «Тахокомб» (Австрия). Большинство считает, что наилучшими свойствами обладает препарат «Тахокомб».

Для компенсации кровопотери во время операций по поводу повреждений печени большинство хирургов считают целесообразным проводить реинфузию крови, излившейся в брюшную полость. Несмотря на то что эта операция была впервые осуществлена в 1917 г. при разрыве печени, вмешательство получило неоднозначную оценку хирургов.

Большинство считает реинфузию крови при травмах печени целесообразным и полезным. Она может осуществляться при условии изолированного повреждения органа в первые часы после травмы. С.М. Ахмедов и Т.Г. Гульмурадов (1995) считают, что к реинфузии следует прибегать при кровопотере свыше 700 мл, поскольку это — хороший способ возмещения кровопотери при повреждениях печени.

При травмах печени может развиваться ряд осложнений заболевания или гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Среди них на первом месте по значимости стоит гемобилия. Это осложнение возникает, когда центральные или подкапсульные гематомы опорожняются в желчные пути. О клинических проявлениях гемобилии сказано выше. При гемобилии диагноз возможно верифицировать при фиброгастродуоденоскопии, когда констатируется выделение крови из большого дуоденального сосочка. Для уточнения диагноза целесообразно использовать ультразвуковую диагностику и холангиографию.

Гемобилия также может быть симптомом острой печеночной недостаточности [Гальперин Э.И., 1978]. При травматическом характере гемобилии следует прибегнуть к оперативному лечению. Т. Тунг при этом осложнении применял перевязку печеночной артерии; А.Е. Борисов и В.А. Вишневский прибегают к эмболизации соответствующих сосудов спиралями Гиантурко.

При больших внутрипеченочных полостях в случаях гемобилии целесообразно прибегать к резекции пораженных отделов печени. В качестве наиболее простой операции используют также вскрытие имеющейся центральной гематомы в печени с перевязкой открывающихся в полость желчных протоков и дренированием ее. Но это вмешательство значительно уступает по радикальности резекции печени.

Желчный перитонит также является серьезным осложнением травм печени. Он развивается либо непосредственно после повреждения органа, либо после неполноценной обработки раны печени, когда происходит подтекание желчи в свободную брюшную полость. Для устранения перитонита следует тщательно осуществлять туалет брюшной полости после обработки раны печени и всегда проводить после операции дренирование брюшной полости. Некоторые хирурги считают, что подтеканию желчи после операций способствует желчная гипертензия, и рекомендуют после вмешательств по поводу ранений печени дренировать желчные пути.

Поддиафрагмальный абсцесс — достаточно частое осложнение ранений печени. Этому способствуют излияние крови и желчи в брюшную полость во время травмы, экзогенное или эндогенное инфицирование излившейся жидкости и присасывающее действие диафрагмы при дыхании. Обычно поддиафрагмальные гнойники характеризуются выраженной интоксикацией, тяжелым состоянием больных, рядом специфических симптомов (симптом Крюкова, Литтена, высокое стояние купола диафрагмы при рентгеновском исследовании) и данными ультразвукового исследования, при котором определяется скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве.

После подтверждения диагноза пункцией следует предпринять вскрытие гнойника и его дренирование. Для этих целей наиболее удобен разрез Мельникова. Для профилактики поддиафрагмальных абсцессов необходим тщательный гемостаз во время операции по поводу травмы, туалет брюшной полости после него и рациональное дренирование после вмешательства.

Нагноение центральных гематом печени проявляет себя клиникой абсцесса печени и требует дренирования гнойника или резекции печени. При неправильном поверхностном ушивании ран печени и тампонировании их гемостатической губкой, сальником нагноение остаточной полости также ведет к образованию гнойника печени.

Некрозы печени и секвестрация могут осложнять течение послеоперационного периода после вмешательств по поводу травм органа. Они развиваются вследствие недостатка питания различных отделов печени при повреждении магистральных сосудов. Клинически они проявляются тяжелым состоянием больных, выделением из дренажа мутно-желчной жидкости и нарастающими симптомами печеночной недостаточности. В случае этих осложнений показана релапаротомия и удаление некротизированных отделов печени в сочетании с активной печеночной и антибактериальной терапией.

Исходы повреждений печени довольно значительно колеблются в зависимости от характера травм и сочетания их с повреждениями других органов. При тяжелых множественных травмах пострадавшие нередко погибают на месте травмы от шока и профузного кровотечения. В 70-е годы прошлого века летальность при травмах печени составляла 50-60% [Петровский Б.В., 1972; Савельев B.C., 1975].

Частота осложнений у больных с колото-резаными ранами печени равна 24,9%, с огнестрельными ранениями — 33,4%, при закрытых травмах — 45% [Розанов В.Н., 1995; Ибальдин А.С., 1995].

Послеоперационная летальность, по данным этих авторов, составляет при колото-резаных ранах 4-10% при закрытой травме печени — 30,4-35,2%, при сочетанной травме — до 39,3% пострадавших. По данным Кроствейт (1970), повреждения печени дают летальность 11%. При этом если повреждены печень и два органа, то она составляет 23,6%, при повреждении трех органов — 38,1%, а при повреждении четырех и более органов летальность достигает 84,6%.

По сборной статистике Н.И. Третьякова (данные 1960-1969 гг.), на 1 188 оперированных травм печени летальность составила 36,7%. К сожалению, она остается еще высокой и в настоящее время. Поданным Н.А. Ефименко и В.Е. Розанова, к 1998г. она составила 38,9%. В то же время при повреждениях только печени послеоперационная летальность снизилась до 4,4%. Особенно плохие исходы наблюдаются при огнестрельных ранениях живота с повреждением печени. По данным И.А. Ерюхина и В.В. Бояриниева (1998), среди пострадавших с ранениями живота повреждения печени встретились у 17,1% раненых, а летальность составила 69,2%.

В клинике кафедры хирургических болезней Сибирского медицинского университета до 1998 г. лечилось 224 больных с травмами печени. По отношению ко всем раненым количество этих повреждений возросло с 18,1 (до 1990 г.) до 29%. Среди всех травм печени открытые повреждения составили 81,7%, а сочетанные наблюдались у 104 пострадавших. После операций погиб 21 больной (9,4%). Из них 15 пострадавших погибли от тяжелых сочетанных травм, несовместимых с жизнью, а 6 — в результате развития послеоперационных осложнений.

источник

Что грозит мужу за ножевое ранение нанесенное жене в печень глубиной в 4 см.

Статья 111. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью

1. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату органом его функций, или выразившегося в неизгладимом обезображении лица, а также причинение иного вреда здоровью, опасного для жизни или вызвавшего расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть или с заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности либо повлекшее за собой прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией, — наказываются лишением свободы на срок от двух до восьми лет.
2. Те же деяния, совершенные:
а) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга;
б) с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего, а равно в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии;
в) общеопасным способом;
г) по найму;
д) из хулиганских побуждений;
е) по мотиву национальной, расовой, религиозной ненависти или вражды;
ж) в целях использования органов или тканей потерпевшего,
— наказываются лишением свободы на срок от трех до десяти лет.
3. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, если они совершены:
а) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;
б) в отношении двух или более лиц;
в) неоднократно или лицом, ранее совершившим убийство, предусмотренное статьей 105 настоящего Кодекса,
— наказываются лишением свободы на срок от пяти до двенадцати лет.
4. Деяния, предусмотренные частями первой, второй или третьей настоящей статьи, повлекшие по неосторожности смерть потерпевшего, — наказываются лишением свободы на срок от пяти до пятнадцати лет.

Читайте также:  Как принимать аллохол при жировом гепатозе печени

привлечение к уголовной ответственности по ст.111 УК РФ

СК завели дело по факту ч.2 ст.111. Проникающее ножевое ранение пострадавшей и себе в печень. Что грозит подозреваемому.

Лишение свободы на срок до десяти лет с ограничение свободы на срок до двух лет либо без такового.

УК РФ Статья 111. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью.
2. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности, совершенные:
а) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга;
б) в отношении малолетнего или иного лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, а равно с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего;
в) общеопасным способом;
г) по найму;
д) из хулиганских побуждений;
е) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы;
ж) в целях использования органов или тканей потерпевшего;
з) с применением оружия или предметов, используемых в качестве оружия, —
наказываются лишением свободы на срок до десяти лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

источник

Разрыв печени – это повреждение, требующее незамедлительной медицинской помощи. Очень часто он сопровождается внутрибрюшным кровотечением и шоковым состоянием. Все это может стать причиной развития перитонита и смертельного исхода.

Согласно статистике, примерно 25% повреждений брюшной полости приходятся на травмы печени. Из них 30-50% случаев являются закрытыми, 45-70% — колото-резаными ранами и 5-7% — пулевыми ранениями.

Такая травма в 4 раза чаще встречается у мужчин, и частой причиной ее возникновения бывает применение огнестрельного оружия или ножевое ранение в печень. Повреждения закрытого типа после ДТП бывают и мужчин, и у женщин.

Повреждения бывают двух типов: закрытые и открытые. Первый тип означает то, что брюшная стенка остается целой, а второй – повреждается.

К разрывам часто приводит:

  • Сдавливание, прямой удар в область этого органа. Примерно в ½ таких травм происходит по причине автомобильных аварий. При таких происшествиях часто происходит ушиб печени. Для прямого удара характерны разрывы лишь в нижней части органа или одновременно по всей поверхности. Повреждения исключительно на верхней части печени практически не бывают.
  • Повреждение также бывает при сильном сдавливании туловища, в особенности живота или грудной клетки. Происходит такое при ДТП, обвалах и т.д. Такие разрывы чаще всего образуются на верхней части, и реже – на нижней. В некоторых случаях даже происходит размозжение органа.
  • При падении, если человек приземляется на ноги или таз, происходит противоудар, приводящий к повреждению верхней части печени. При таких обстоятельствах орган может полностью или частично оторваться от держащей его связки. Если при этом еще есть и перелом ребра, то его кончик может проникнуть в ткань печени, вызвав дополнительное повреждение.
  • Разрыв печени может быть следствием таких заболеваний, как гепатит, новообразования, алкоголизм, амилоидоз и т.д. Для них характерны морфологические изменения ткани органа, при которых ухудшается их сопротивляемость. В результате этого осложнения могут вызвать даже небольшие травмы. В некоторых случаях происходит самопроизвольный разрыв поверхности органа.

Спонтанное повреждение печени возможно даже при беременности, в особенности при развитии тяжелой формы гестоза. Такие случаи бывают на последнем триместре, при родах или в послеродовой период.

Сниженной сопротивляемостью печени обладают пациенты детского и пожилого возраста. К примеру, у новорожденных орган могут повредить при проведении сердечно-легочной реанимации, если у плода была асфиксия. Также разрыв может появиться при патологии родового процесса.

На печени могут появиться разрывы следующих видов:

  • Подкапсульный. Для него характерны гематомы в зоне разрыва или чуть глубже. В печеночных тканях гематомы могут возникнуть при повороте или перегибе тела.
  • Травмы, нарушающие поверхность капсулы и приводящие к паренхиматозным трещинам. Это может быть как одна трещина, так и несколько. В редких случаях происходит размозжение паренхимы, причем эти участки могут оторваться от других или же оставаться соединенными.
  • Повреждение, возникающее на фоне травмы желчевыводящих путей и желчного пузыря.

На печени может произойти разрыв, проходящей через весь орган, но встречается он очень редко. В 1949 году И.А. Криворотов предложил другую методику разделения:

  • кровоизлияние в паренхиму и подкапсульную зону после ушиба;
  • травма с небольшим кровоизлиянием в подкапсульную зону и непосредственно в нее, но без повреждения целостности паренхимы;
  • разрыв поверхности капсулы, не сопровождающийся повреждением паренхимы;
  • паренхиматозные разрывы;
  • большие повреждения паренхимы, возникающие при травмах желчных протоков;
  • разрывы и кровопотеря внутри печени с небольшими поверхностными повреждениями;
  • травма печени вместе с желчным пузырем или протоком.

Большая часть печеночных разрывов отрытого типа происходит одновременно с травмами таких органов, как желудок, легкие, диафрагма и др. При ранениях колото-резаного типа края травмы ровные и гладкие. Они сопровождаются серьезными кровотечениями. Такие разрывы обычно бывают на нижнем участке органа. Для огнестрельных ранений характерны большие разрывы с ушибами.

Для диагностирования травмы печени необходимо определить анамнез. Обычно имеются указания на возможные повреждения: гематома от удара, ушиб тела в зоне расположения печени, ДТП, падение, травма брюшной стенки и т.д.

Диагностика может быть затруднена наличием многочисленных травм, шокового состояния геморрагического или травматического характера, а также алкогольного опьянения.

Основные симптомы, характерные для всех разрывов:

  • частый пульс;
  • бледный цвет слизистой поверхности и кожи;
  • низкое АД;
  • выделение холодного пота.

Одновременное появление всех этих признаков может означать наличие значительной кровопотери. Сильная боль вынуждает больного находиться в неподвижном состоянии. При пальпации также появляется болевой синдром в области правого подреберья.

Также закрытая травма печени может сопровождаться появлением кровоподтеков на коже в области расположения данного органа. В особенности такое явления часто возникает после разрыва правой печеночной артерии.

При закрытых разрывах быстро развивается сильное кровотечение. При этом может наблюдаться связь между ростом сердечного ритма и негативными последствиями, т.е. усиление тахикардии означает ухудшение состояние больного.

Болевой синдром, возникший в области правого подреберья, возрастает постепенно. Но сразу после ушиба возникает боль резкого и острого характера. Чем сильнее эти ощущения, тем больше вероятность повреждения других органов брюшной полости.

Диагностировать закрытый разрыв сложно. Именно поэтому у больных часто развивается сильное кровотечение, которое может привести к смерти уже через несколько часов.

Однако даже если пациент не умер сразу от кровопотери, и при этом ему не была оказана необходимая медицинская помощь, то через пару дней у него развивается перитонит.

Также существуют двухфазные разрывы печени. Возникают она на 1-4 день после не выявленной гематомы. Сразу после травмы у больного может резко снизиться АД, что приводит к сужению сосудов и временному приостановлению кровотечения. Но спустя какое-то время кровоизлияние возобновляется, и может даже усилиться.

Диагностирование открытых травм не вызывает таких сложностей. Для этого вида повреждения печени характерна сильная кровопотеря, приводящая к более быстрому и тяжелому развитию симптомов, в особенности при травме соседних органов. При сдаче крови на анализ может выявиться развитие лейкоцитоза и анемии.

Для диагностики открытых ран печени применяется также компьютерная томография, УЗИ и магнитно-ядерная томография. В редких случаях используется лапароскопия.

Все разрывы печени требуют экстренного лечения. Выжидательный период необходим в очень редких случаях. Например, когда травма печени точно не диагностирована и нет симптомов кровопотери. При этом за больным устанавливается наблюдение в стационарных условиях.

Оперативный метод лечения заключается в виде лапаротомии, при которой на разрыв накладывается шов. При появлении у больного больших участков размозженной паренхимы производится их удаление до уровня здоровой ткани. Во время операции также удаляется кровь, попавшая в брюшную полость.

При разрывах применяются следующие типы оперативных процедур:

  • наложение шва на рану;
  • наложение шва и применение салфетки или сальника;
  • резекция;
  • гепатопексия – это операция, при которой производится фиксация печени к брюшной стенке;
  • устранение подкапсульной гематомы.

Лечение открытого разрыва производится только с помощью операции, во время которой ушиваются имеющиеся раны.

Экстренных мер требуют огнестрельные ранения. При этом должен быть произведен осмотр органа на наличие в ткани инородных тел, а также размозженных и отмерших участков паренхимы, которые должны быть удалены.

Одновременно с этим назначается противошоковое лечение и гемотрансфузия крови донора. Если другие внутренние органы не были повреждены, то производится сбор излившейся в брюшную полость крови. В дальнейшем она применяется для аутогемотрансфузии.

Прогнозировать процент излечения и выживаемость пациента с разрывом печени можно только с учетом таких факторов, как:

  • возрастная категория больного — пациенты детского и пожилого возраста склонны к более тяжелому развитию осложнений при подобных повреждениях;
  • какое кровотечение развивается и насколько оно сильное;
  • насколько быстро оказана медицинская помощь, в особенности при открытых разрывах;
  • имеются ли травмы других внутренних органов.

Травма печени чаще всего возникает во время транспортной аварии. Она может привести к серьезной кровопотере и летальному исходу. Подобные разрывы требуют незамедлительного лечения, и зачастую хирургического.

источник