Под функциональными пробами печени понимают в основном биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур этого органа. Прежде всего, данный факт касается больных с острыми и хроническими заболеваниями печени, как предполагаемыми, так и доказанными. Гепатоциты страдают при эстремальных состояниях, таких как инфаркт миокарда, инсульт, операции, обширные травмы, острые инфекции, отравления, ожоги. Появилась многочисленная группа носителей вирусов гепатита, привлекающая к себе большое внимание. Наконец, находят более широкое распространение массовые профилактические обследования здорового населения с помощью биохимических методов. Во всех случаях перед практическим врачом возникает несколько задач:
1) какие функциональные пробы назначить в данной ситуации;
2) однократно или повторно, и в какие сроки их необходимо выполнять;
3) как интерпретировать полученные результаты.
Объём проводимых анализов больных определяется конкретными задачами. Функциональные исследования гепатобилиарной системы выполняются по общепринятой программе, в которую включено обязательное изучение следующих компонентов сыворотки крови:
В большинстве случаев заболеваний печени этиологический фактор остаётся за рамками исследований, и клинические биохимики уточняют характер поражения, основываясь на принципах синдромальной диагностики. Основные патологические процессы объединяют в лабораторные синдромы с учётом индикаторных тестов:
2) холестаза (внутри- и внепечёночного);
3) гепатодепрессии (печёночно-клеточной недостаточности, малой недостаточности печени, недостаточности синтетических процессов);
6) регенерации и опухолевого роста.
При подозрении на конкретную патологию учитываются основные биохимические синдромы, характерные для данного заболевания. За основу берётся стандартная программа функционального обследования, но по каждому случаю исследуется не менее двух тестов.
Возникает при повреждении клеток печени и протекает на фоне выраженного нарушения целостности мембран гепатоцитов и их органелл, приводящих к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Подвергающаяся цитолизу клетка чаще сохраняет свою жизнеспособность; если же она погибает, то говорят о некрозе.
При патологии гепатоцитов ферменты, освобождающиеся из них, быстро оказываются в плазме крови, так как клетки печени имеют прямой контакт с интерстициальным и внутрисосудистым пространством, кроме того, проницаемость стенок капилляров в этом органе высока.
Главные биохимические сдвиги отмечаются в общих путях катаболизма. Страдает окислительное фосфорилирование, в результате падает уровень АТФ, изменяется концентрация электролитов. Дисбаланс последних отражается на степени проницаемости клеточных мембран. Длительное угнетение синтеза АТФ приводит к дефициту энергии, повреждению синтеза белка, мочевины и гиппуровой кислоты, наблюдаются изменения в липидном и углеводном обменах.
Важную роль в прогрессировании этого состояния играют лизосомы, которые разрушаются из-за распада мембранных структур, и в цитозоль выходят гидролитические ферменты.
Данный лабораторный синдром чаще встречается при остром вирусном гепатите и других острых повреждениях печени (лекарственных, токсических), хронических активных гепатитах, циррозах, при быстро развивающейся и длительной подпечёночной желтухе.
Биохимическая лабораторная диагностика синдрома цитолиза:
1. Повышение активности индикаторных ферментов: АсАТ, АлАТ, ЛДГ и её изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5; а также фруктозо-1-фосфат-альдолазы, сорбитолдегидрогеназы, орнитинкарбамоилтрансфера-зы, альдолазы, глутамат-ДГ, сукцинат-ДГ.
2. Гипербилирубинемия за счёт конъюгированной формы.
Например, при остром вирусном гепатите в течение всего продромального периода отмечается повышенная активность трансаминаз. В организме человека эти энзимы с участием активной формы пиридоксина осуществляют перенос аминогруппы с донорской аминокислоты на акцептор – α-кетокислоту без промежуточного образования аммиака. Этот процесс был открыт российскими учеными Браунштейном и Крицман в 1937 году.
Переаминирование обеспечивает синтез и распад аминокислот в тканях с образованием α-кетокислот, которые являются метаболитами цикла лимонной кислоты и служат источником энергии. В практической медицине определяют активность аспартатаминотрансферазы (глутаматоксалоацетаттрансаминазы) (АсАТ) и аланинаминотранс-феразы (глутаматпируваттрансаминазы) (АлАТ).
В тканях организма человека эти биокатализаторы представлены широко. Как АлАТ, так и АсАТ, регистрируются в печени, скелетной мускулатуре, нервной ткани, почках, в меньших количествах – в лёгких, поджелудочной железе и селезёнке. АсАТ состоит из двух изоэнзимов, которые составляют две основные формы фермента – митохондриальную (м-АсАТ) и растворимую, содержащуюся как в митохондриях, так и в цитозоле (ц-АсАТ). АлАТ присутствует в клетках также в форме двух изомеров – цитозольного и митохондриального, но последний является нестабильным и содержание его низкое.
Активность аминотрансфераз при ОВГ повышается в ранние сроки – за 1-4 недели ещё до появления желтухи – и с большим постоянством. Указанная проба широко применяется при обследовании лиц, пребывавших в очаге инфекции, так как при безжелтушной форме заболевания интенсивность работы этих энзимов растёт. Пик ферментативной активности, отмечаемый за 7-10 суток до обнаружения максимального количества билирубина, в основном совпадает с манифестацией у больного желтухи и нередко соответствует более тяжёлому клиническому проявлению недуга. В этот период скорость трансаминирования в 10-100 (чаще всего в 20-50 раз) превышает нормальные цифры.
Соотношение величин АсАТ/АлАТ часто указывает на природу повреждения клеток печени. Гепатоцит содержит больше АсАТ, чем АлАТ, но первый фермент находится и в цитозоле, и в митохондриях, а второй – только в цитоплазме. При ОВГ первично страдают клеточные мембраны с развитием гиперферментемии, и в кровь попадает больше плазматических энзимов, чем митохондриальных. Поэтому в сыворотке крови активность АлАТ выше по сравнению с АсАТ. В результате в начале инфекционного гепатита коэффициент Де Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ) становится значительно меньше 1.
Через несколько суток после появления желтухи интенсивность переаминирования быстро снижается, и это предшествует нормализации уровня билирубина и других метаболических показателей функции печени. У 75% пациентов с острым гепатитом нормальные значения трансаминаз устанавливаются в течение 8 недель болезни. К третьей неделе заболевания активность АлАТ достигает физиологических границ у 10% больных, тогда как АсАТ – у 40%. У детей этот показатель стабилизируется раньше, чем у взрослых. При затяжном течении наблюдается длительная гиперферментемия (5-7 недель); при рецидивах и обострениях цифры их вновь возрастают.
Если длительно отмечается незначительное, но стабильное увеличение скорости переаминирования, то это свидетельствует о хроническом гепатите или циррозе печени.
Для оценки степени тяжести ХГ гепатологи используют также величины в крови АлАТ и клинические данные: при мягком течении процесса активность этого энзима менее 3 норм; при умеренном – она повышается от 3 до 10 норм; при тяжёлом – более 10 норм.
При остром гепатите активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови возрастает в первые недели желтушного периода. Это гликолитический цитозольный цинксодержащий фермент, обратимо катализирующий окисление лактата в пировиноградную кислоту. Выделено 5 изоэнзимов, которые в сыворотке крови здоровых людей регистрируются в следующем процентном соотношении: ЛДГ1 – 14-26%, ЛДГ2 – 29-39%, ЛДГ3 – 20-26%, ЛДГ4 — 8-18%, ЛДГ5 – 6-16%, каждый из которых представляет собой тетрамер, образованный из субъединиц типов Н и М. Мономер типа М обнаруживается главным образом в тканях с анаэробным метаболизмом, в то время как Н – в тканях с преобладанием аэробных процессов. ЛДГ1 осуществляет окисление лактата в пируват в тканях в присутствии кислорода (печень, миокард, мозг, почки, эритроциты, тромбоциты), а ЛДГ5, наоборот, ПВК переводит в молочную кислоту в тканях с высокой скоростью гликолиза (скелетные мышцы).
У всех пациентов с инфекционным гепатитом относительная активность изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5 повышена в первые 10 суток. Характерно, что степень подъёма не зависит от тяжести заболевания. В период клинического выздоровления у трети больных увеличение относительных цифр вышеуказанных биокатализаторов — единственный показатель, свидетельствующий о незаконченном восстановительном процессе в органе.
При ОВГ наблюдается рост активности α-гидроксибутират-дегидрогеназы. При данной патологии происходит повышение в большей степени общей активности ЛДГ, и в меньшей степени — ГБДГ, и поэтому коэффициент отношения ГБДГ/ЛДГ снижается до 0,3-0,4 (у здоровых он составляет 2,5-3,3).
Глутаматдегидрогеназа – цинксодержащий митохондриальный печёночно-специфический энзим, который катализирует отщепление водорода от α-глутамата с образованием соответствующей кетоиминокислоты, подвергающейся спонтанному гидролизу до α-кетоглутарата.
В клинике часто для проведения дифференциальной диагностики используют коэффициент Шмидта, который представляет собой отношение суммы: АсАТ+АлАТ/ГлДГ. При острых или хронических гепатитах, при ЦП он превышает 30; при обтурационной желтухе – 5-15. Длительное увеличение активности ГлДГ при ОВГ свидетельствует о незакончившемся процессе.
Глутаматдегидрогеназный тест самостоятельного диагностического значения не имеет, однако отношение критериев активности ГлДГ и сорбитол-ДГ используется для дифференциальной диагностики ряда заболеваний. Например, при вирусном гепатите он значительно больше единицы. В первые сутки желтушного периода этот параметр имеет особую значимость.
Другим органоспецифическим ферментом является фруктозо-1-фосфатальдолаза (Ф-1-ФА). Установлено, что значения этого показателя возрастают с большим постоянством в более ранние сроки гепатита, и к норме их возвращение происходит медленнее по сравнению с ФДФА.
Фруктозодифосфатальдолаза (ФДФА) расщепляет фруктозо-1,6 дифосфат на две молекулы триозофосфатов и обнаруживается во всех тканях, где высока скорость гликолитического цикла Эмбдена-Мейергофа. Альдолаза различных органов обладает особенностью изоферментного спектра. В мышцах, печени, почках и головном мозге регистрируются 3 фракции энзима – А, В, С. Этот белок образован путем ассоциации мономеров двух типов с образованием тетрамеров, которые существуют в виде 5 изоформ.
У больных с ОВГ в 90% случаев отмечается повышение активности ФДФА в 5-20 раз. Характерно, что усиление отмечается задолго до появления клинических симптомов недуга, достигая максимума в первые пять суток желтушного периода, затем постепенно снижается (быстрее – при лёгком течении страдания). У детей нормализация ферментативного показателя происходит в более краткие сроки, чем у взрослых. Длительная гиперферментемия свидетельствует о затяжном течении процесса. Клиницистам необходимо помнить, что активность ФДФА растёт и при безжелтушной форме ОВГ. Определение цифр указанного энзима в моче при этом заболевании вполне может заменить исследование его в крови.
В конце продромального периода вирусного гепатита нарушается пигментный обмен: характерна умеренная и непродолжительная гипербилирубинемия за счёт связанной фракции. Обычно это проявляется в виде желтухи, тяжесть которой соответствует уровню желчного пигмента в крови. Если величина его не превышает 85 мкмоль/л, то говорят о лёгком течении, при росте значений продукта распада гема до 169 мкмоль/л – о средней степени тяжести, а свыше 170 мкмоль/л – о тяжёлой форме.
При ОВГ развивается паренхиматозная форма желтухи, и гипербилирубинемия связана со структурно-морфологическими повреждениями печёночных клеток, вплоть до их полного разрушения. В моче появляется связанный билирубин, в крови увеличивается и его свободная форма, но в меньшей степени. Последнее обусловлено изменением функции печени (дефицитом УТФ, УДФ-глюкуроновой кислоты, снижением активности УДФ-глюкуронилтрансферазы и других энзимов – участников биотрансформации пигмента). Повреждённые клетки не справляются с повышенным объёмом билирубина и не способны перевести всю свободную фракцию в связанную форму.
При лёгком течении и начальных стадиях недуга концентрация конъюгированного билирубина в крови не увеличивается, так как гепатоциты ещё не разрушены и функционируют более или менее нормально, а резервные возможности печени достаточно велики.
Гипербилирубинемия не является ранним признаком патологии паренхимы органа. Диагностическое значение этого показателя невелико. Большую значимость он имеет лишь в отношении прогноза заболевания: по мере стихания процесса уровень билирубина в крови постепенно снижается.
Из-за нарушенной способности гепатоцитов захватывать из крови уробилиноген у большинства пациентов в период продрома в моче появляется уробилин, что является более информативным индикатором цитолиза. Через некоторое время количество его уменьшается или даже исчезает, особенно в период разгара паренхиматозного гепатита. По мере прогрессирования заболевания стаз жёлчи в печени увеличивается, что приводит к падению выделения билирубина и снижению образования уробилиногена в кишечнике. По мере угасания патологических сдвигов жёлчь выделяется в большем объёме, регистрируется уробилинурия, которая в данном случае становится благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о восстановлении функции органа. Длительная уробилинурия при вирусном гепатите, сопровождающаяся другими клиническими и биохимическими симптомами, расценивается как неблагоприятный исход заболевания.
источник
Физикальные данные приобретает решающее значение для решения диагностических задач, особенно в сочетании с морфологическими методами исследования.
В методах дополнительного исследования печени следует разграничивать две основные группы: первая включает методы, характеризующие печеночную недостаточность (так называемые функциональные пробы), а вторая определяет сосудистые нарушения, а точнее — портальную гипертензию.
Функциональные пробы печени. В настоящее время число функциональных проб давно превысило 1000. Для функциональной характеристики используются современные биохимические тесты и принятые в физиологии нагрузочные пробы. В то же время прав Е. Hanger, утверждающий, что одна качественно выполненная пальпация печени стоит 2—3 функциональных проб. Это объясняется тем, что печень отличается мощной регенеративной активностью. В связи с этим, чтобы та или иная проба дала положительный результат, необходимо иметь поражение не менее 50% паренхимы. Функциональное обследование печени обязательно должно быть комплексным и включать целый ряд тестов, которые характеризуют разные стороны участия печени в обмене веществ.
Существует широко известный синдромный принцип деления функциональных проб. Выделяют следующие основные синдромы:
- цитолитический;
- гепатодепрессивный, или гепатопривный;
- синдром мезенхимального воспаления;
- холестатический синдром.
Маркерами каждого из указанных синдромов являются те или иные ферменты. Их подразделяют на несколько групп, главные из которых — индикаторные (клеточные), поступающие в кровь либо вследствие разрушения, гибели клеток (в частности, гепатоцитов). К данной группе относятся трансаминаза, альдолаза, ЛДГ. Вторая группа носит название экскреционных, или мембрано-связанных ферментов. Они включают щелочную фосфатазу и гамма-глутамил-трансферазу (пептидазу). Щелочная фосфатаза имеет несомненное маркерное значение и повышается в крови при любом виде холестаза, так как она продуцируется эпителием мелких желчных ходов, проницаемость клеток которого при нарушении оттока желчи увеличивается. Кроме того, щелочная фосфатаза образуется в костной ткани, и поэтому ее содержание может увеличиваться при диффузном остеопорозе, метастазах рака в кости. Об этой второй возможности не следует забывать. Уровень гамма-глутамилтрансферазы, так же как и щелочной фосфатазы, увеличивается при холестазе, но наряду с этим нарастание ее содержания в крови может иметь место и при паренхиматозных поражениях печени, в частности при алкогольных гепатопатиях.
Повышение уровня в крови таких индикаторных ферментов, как аланиновая трансаминаза — АЛТ (в большей мере) — и аспарагиновая трансаминаза — ACT (в меньшей мере), с одной стороны, указывает на поражение печени как таковое, а с другой — свидетельствует об активности патологического процесса. Такие изменения имеют место при активно протекающих острых и хронических гепатитах, циррозах печени, лекарственных поражениях печени — при назначении цитостатических средств. Считается, что АЛТ растворена в гелоплазме гепатоцитов, a ACT в большей мере содержится в их митохондриях. В клинической практике до сих пор оценивается отношение ACT к АЛТ — коэффициент де Ритиса. При вирусных гепатитах в фазу активности он снижается ниже 1, достигая 0,6—0,7 (воспалительный тип). Напротив, при алкогольных гепатопатиях этот коэффициент становится выше 1, (некротический тип). При хронических активных гепатитах в период обострения цирроза печени значения АЛТ могут превышать норму в 5—10 раз. Показатели AJIT служат основным биохимическим контролем эффективности современной противовирусной терапии интерферонами. Альдолаза — фермент углеводного цикла — определяется полуколичественно, увеличивается при острых гепатитах, достигая 25—25 ед. (при норме до 12 ед.). Изменения отдельных фракций ЛДГ имеют меньшее клиническое значение и реже используются как маркер активности гепатопатий.
Определяется, с одной стороны, понижением содержания в крови веществ, специфически продуцируемых гепатоцитами, а с другой — повышением уровня в крови субстанций, которые вследствие функциональной недостаточности печени не подвергаются в гепатоцитах адекватным обменным превращениям. Так, в крови понижается содержание общего белка, альбуминов, снижается альбумино-глобулиновый (А/Г) коэффициент (норма составляет приблизительно 1), снижается содержание эстерифицированного холестерина, фибриногена, протромбина (норма 80—100 %), проконвертина. Именно снижение содержания факторов свертывания крови является основной причиной появления геморрагического диатеза у больных с заболеваниями паренхимы печени.
Наряду с этим имеют место биохимические признаки нарушений пигментовыделителъной функции. В крови увеличивается содержание общего билирубина, причем более 50 % составляет связанный. Билирубин является липофильным веществом, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, что сопровождается признаками интоксикации центральной нервной системы (ЦНС). В моче на фоне нарушений функциональной активности гепатоцитов определяются желчные пигменты и уробилин — (+), (++).
В клинической практике все реже оценивается участие печени в углеводном обмене. С этой целью необходимо использовать галактозу, которая избирательно захватывается из крови гепатоцитами. При поступлении глюкозы в просвет желудочно-кишечного тракта в качестве нагрузки она утилизируется не только гепатоцитами, но в ее обменных превращениях активное участие принимает поджелудочная железа и мышцы. Возникает ситуация уравнения со многими неизвестными.
Для контроля углеводной функции печени проводится нагрузка: 40 г галактозы, растворенных в 200 мл воды. Вначале контролируется уровень глюкозы натощак, затем дается нагрузка галактозой, а в дальнейшем контролируется содержание глюкозы каждые 15—30 мин. По окончании проведения нагрузочной пробы рассчитываются два коэффициента: гипергликемический (ГГК) и постгликемический (ПГК) — это отношение концентрации сахара через 2,5 ч к исходному (норма 1). При заболеваниях паренхимы печени могут изменяться оба коэффициента. Если вычерчивать сахарные кривые, то они могут быть двугорбыми напоминая букву М), приобретать псевдодиабетический вид, не снижаясь после нагрузки более 2—3 ч, при этом ПГК становится выше 2. В случае легких поражений печени кривая более полога и будто запаздывает, при этом ГГК незначительно повышается. Указанные изменения свидетельствуют о нарушениях углеводной функции печени, характеризующейся адекватной трансформацией глюкозы в гликоген.
Биохимическими маркерами мезенхимально-воспалительного синдрома при паренхиматозных заболеваниях печени являются: повышение содержания IgM и IgG, у-глобулинов в крови, снижение А/Г коэффициента ниже 1. Концентрация общего белка у ряда больных за счет повышения содержания иммуноглобулинов может быть выше нормальной (80 г/л). Это наблюдается в период обострения при некоторых формах цирроза печени. До настоящего времени достаточно чувствительным тестом, указывающим на иммунновоспалительную природу патологического процесса, является тимоловая (тимол-вероналовая) проба, определяемая полуколичественным методом (норма — до 5 ед.). При активно текущих гепатитах и циррозах печени она возрастает до 15—25 ед. Проба не может считаться специфичной, так как увеличивается у больных коллагенозами, сепсисом и др.
Клинически данный синдром проявляется желтухой, кожным зудом (его появление может даже предшествовать развитию желтухи на месяцы и даже годы), брадикардией, гипотонией, геморрагическим диатезом, холемическими кровотечениями.
При биохимическом исследовании крови определяются: высокие значения связанного билирубина на фоне повышения общего билирубина, повышение содержания холестерина до 7—10 ммоль/л, β-липопротеидов и фосфолипидов. Наиболее характерными считаются значительные повышения параметров щелочной фосфатазы при условии исключения костной патологии. Если норма щелочной фосфатазы составляет для мужчин 0,9—2,25 микрокатал/л, для женщин — 0,7—2,1, то при холестатическом синдроме она достигает 10—25 микрокатал/л. Одновременно увеличивается и содержание γ-глутамилтрансферазы.
источник
Под функциональными пробами печени понимают в основном биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур этого органа. Прежде всего, данный факт касается больных с острыми и хроническими заболеваниями печени, как предполагаемыми, так и доказанными. Гепатоциты страдают при эстремальных состояниях, таких как инфаркт миокарда, инсульт, операции, обширные травмы, острые инфекции, отравления, ожоги. Появилась многочисленная группа носителей вирусов гепатита, привлекающая к себе большое внимание. Наконец, находят более широкое распространение массовые профилактические обследования здорового населения с помощью биохимических методов. Во всех случаях перед практическим врачом возникает несколько задач:
1) какие функциональные пробы назначить в данной ситуации;
2) однократно или повторно, и в какие сроки их необходимо выполнять;
3) как интерпретировать полученные результаты.
Объём проводимых анализов больных определяется конкретными задачами. Функциональные исследования гепатобилиарной системы выполняются по общепринятой программе, в которую включено обязательное изучение следующих компонентов сыворотки крови:
В большинстве случаев заболеваний печени этиологический фактор остаётся за рамками исследований, и клинические биохимики уточняют характер поражения, основываясь на принципах синдромальной диагностики. Основные патологические процессы объединяют в лабораторные синдромы с учётом индикаторных тестов:
2) холестаза (внутри- и внепечёночного);
3) гепатодепрессии (печёночно-клеточной недостаточности, малой недостаточности печени, недостаточности синтетических процессов);
6) регенерации и опухолевого роста.
При подозрении на конкретную патологию учитываются основные биохимические синдромы, характерные для данного заболевания. За основу берётся стандартная программа функционального обследования, но по каждому случаю исследуется не менее двух тестов.
Возникает при повреждении клеток печени и протекает на фоне выраженного нарушения целостности мембран гепатоцитов и их органелл, приводящих к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Подвергающаяся цитолизу клетка чаще сохраняет свою жизнеспособность; если же она погибает, то говорят о некрозе.
При патологии гепатоцитов ферменты, освобождающиеся из них, быстро оказываются в плазме крови, так как клетки печени имеют прямой контакт с интерстициальным и внутрисосудистым пространством, кроме того, проницаемость стенок капилляров в этом органе высока.
Главные биохимические сдвиги отмечаются в общих путях катаболизма. Страдает окислительное фосфорилирование, в результате падает уровень АТФ, изменяется концентрация электролитов. Дисбаланс последних отражается на степени проницаемости клеточных мембран. Длительное угнетение синтеза АТФ приводит к дефициту энергии, повреждению синтеза белка, мочевины и гиппуровой кислоты, наблюдаются изменения в липидном и углеводном обменах.
Важную роль в прогрессировании этого состояния играют лизосомы, которые разрушаются из-за распада мембранных структур, и в цитозоль выходят гидролитические ферменты.
Данный лабораторный синдром чаще встречается при остром вирусном гепатите и других острых повреждениях печени (лекарственных, токсических), хронических активных гепатитах, циррозах, при быстро развивающейся и длительной подпечёночной желтухе.
Биохимическая лабораторная диагностика синдрома цитолиза:
1. Повышение активности индикаторных ферментов: АсАТ, АлАТ, ЛДГ и её изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5; а также фруктозо-1-фосфат-альдолазы, сорбитолдегидрогеназы, орнитинкарбамоилтрансфера-зы, альдолазы, глутамат-ДГ, сукцинат-ДГ.
2. Гипербилирубинемия за счёт конъюгированной формы.
Например, при остром вирусном гепатите в течение всего продромального периода отмечается повышенная активность трансаминаз. В организме человека эти энзимы с участием активной формы пиридоксина осуществляют перенос аминогруппы с донорской аминокислоты на акцептор – α-кетокислоту без промежуточного образования аммиака. Этот процесс был открыт российскими учеными Браунштейном и Крицман в 1937 году.
Переаминирование обеспечивает синтез и распад аминокислот в тканях с образованием α-кетокислот, которые являются метаболитами цикла лимонной кислоты и служат источником энергии. В практической медицине определяют активность аспартатаминотрансферазы (глутаматоксалоацетаттрансаминазы) (АсАТ) и аланинаминотранс-феразы (глутаматпируваттрансаминазы) (АлАТ).
В тканях организма человека эти биокатализаторы представлены широко. Как АлАТ, так и АсАТ, регистрируются в печени, скелетной мускулатуре, нервной ткани, почках, в меньших количествах – в лёгких, поджелудочной железе и селезёнке. АсАТ состоит из двух изоэнзимов, которые составляют две основные формы фермента – митохондриальную (м-АсАТ) и растворимую, содержащуюся как в митохондриях, так и в цитозоле (ц-АсАТ). АлАТ присутствует в клетках также в форме двух изомеров – цитозольного и митохондриального, но последний является нестабильным и содержание его низкое.
Активность аминотрансфераз при ОВГ повышается в ранние сроки – за 1-4 недели ещё до появления желтухи – и с большим постоянством. Указанная проба широко применяется при обследовании лиц, пребывавших в очаге инфекции, так как при безжелтушной форме заболевания интенсивность работы этих энзимов растёт. Пик ферментативной активности, отмечаемый за 7-10 суток до обнаружения максимального количества билирубина, в основном совпадает с манифестацией у больного желтухи и нередко соответствует более тяжёлому клиническому проявлению недуга. В этот период скорость трансаминирования в 10-100 (чаще всего в 20-50 раз) превышает нормальные цифры.
Соотношение величин АсАТ/АлАТ часто указывает на природу повреждения клеток печени. Гепатоцит содержит больше АсАТ, чем АлАТ, но первый фермент находится и в цитозоле, и в митохондриях, а второй – только в цитоплазме. При ОВГ первично страдают клеточные мембраны с развитием гиперферментемии, и в кровь попадает больше плазматических энзимов, чем митохондриальных. Поэтому в сыворотке крови активность АлАТ выше по сравнению с АсАТ. В результате в начале инфекционного гепатита коэффициент Де Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ) становится значительно меньше 1.
Через несколько суток после появления желтухи интенсивность переаминирования быстро снижается, и это предшествует нормализации уровня билирубина и других метаболических показателей функции печени. У 75% пациентов с острым гепатитом нормальные значения трансаминаз устанавливаются в течение 8 недель болезни. К третьей неделе заболевания активность АлАТ достигает физиологических границ у 10% больных, тогда как АсАТ – у 40%. У детей этот показатель стабилизируется раньше, чем у взрослых. При затяжном течении наблюдается длительная гиперферментемия (5-7 недель); при рецидивах и обострениях цифры их вновь возрастают.
Если длительно отмечается незначительное, но стабильное увеличение скорости переаминирования, то это свидетельствует о хроническом гепатите или циррозе печени.
Для оценки степени тяжести ХГ гепатологи используют также величины в крови АлАТ и клинические данные: при мягком течении процесса активность этого энзима менее 3 норм; при умеренном – она повышается от 3 до 10 норм; при тяжёлом – более 10 норм.
При остром гепатите активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови возрастает в первые недели желтушного периода. Это гликолитический цитозольный цинксодержащий фермент, обратимо катализирующий окисление лактата в пировиноградную кислоту. Выделено 5 изоэнзимов, которые в сыворотке крови здоровых людей регистрируются в следующем процентном соотношении: ЛДГ1 – 14-26%, ЛДГ2 – 29-39%, ЛДГ3 – 20-26%, ЛДГ4 — 8-18%, ЛДГ5 – 6-16%, каждый из которых представляет собой тетрамер, образованный из субъединиц типов Н и М. Мономер типа М обнаруживается главным образом в тканях с анаэробным метаболизмом, в то время как Н – в тканях с преобладанием аэробных процессов. ЛДГ1 осуществляет окисление лактата в пируват в тканях в присутствии кислорода (печень, миокард, мозг, почки, эритроциты, тромбоциты), а ЛДГ5, наоборот, ПВК переводит в молочную кислоту в тканях с высокой скоростью гликолиза (скелетные мышцы).
У всех пациентов с инфекционным гепатитом относительная активность изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5 повышена в первые 10 суток. Характерно, что степень подъёма не зависит от тяжести заболевания. В период клинического выздоровления у трети больных увеличение относительных цифр вышеуказанных биокатализаторов — единственный показатель, свидетельствующий о незаконченном восстановительном процессе в органе.
При ОВГ наблюдается рост активности α-гидроксибутират-дегидрогеназы. При данной патологии происходит повышение в большей степени общей активности ЛДГ, и в меньшей степени — ГБДГ, и поэтому коэффициент отношения ГБДГ/ЛДГ снижается до 0,3-0,4 (у здоровых он составляет 2,5-3,3).
Глутаматдегидрогеназа – цинксодержащий митохондриальный печёночно-специфический энзим, который катализирует отщепление водорода от α-глутамата с образованием соответствующей кетоиминокислоты, подвергающейся спонтанному гидролизу до α-кетоглутарата.
В клинике часто для проведения дифференциальной диагностики используют коэффициент Шмидта, который представляет собой отношение суммы: АсАТ+АлАТ/ГлДГ. При острых или хронических гепатитах, при ЦП он превышает 30; при обтурационной желтухе – 5-15. Длительное увеличение активности ГлДГ при ОВГ свидетельствует о незакончившемся процессе.
Глутаматдегидрогеназный тест самостоятельного диагностического значения не имеет, однако отношение критериев активности ГлДГ и сорбитол-ДГ используется для дифференциальной диагностики ряда заболеваний. Например, при вирусном гепатите он значительно больше единицы. В первые сутки желтушного периода этот параметр имеет особую значимость.
Другим органоспецифическим ферментом является фруктозо-1-фосфатальдолаза (Ф-1-ФА). Установлено, что значения этого показателя возрастают с большим постоянством в более ранние сроки гепатита, и к норме их возвращение происходит медленнее по сравнению с ФДФА.
Фруктозодифосфатальдолаза (ФДФА) расщепляет фруктозо-1,6 дифосфат на две молекулы триозофосфатов и обнаруживается во всех тканях, где высока скорость гликолитического цикла Эмбдена-Мейергофа. Альдолаза различных органов обладает особенностью изоферментного спектра. В мышцах, печени, почках и головном мозге регистрируются 3 фракции энзима – А, В, С. Этот белок образован путем ассоциации мономеров двух типов с образованием тетрамеров, которые существуют в виде 5 изоформ.
У больных с ОВГ в 90% случаев отмечается повышение активности ФДФА в 5-20 раз. Характерно, что усиление отмечается задолго до появления клинических симптомов недуга, достигая максимума в первые пять суток желтушного периода, затем постепенно снижается (быстрее – при лёгком течении страдания). У детей нормализация ферментативного показателя происходит в более краткие сроки, чем у взрослых. Длительная гиперферментемия свидетельствует о затяжном течении процесса. Клиницистам необходимо помнить, что активность ФДФА растёт и при безжелтушной форме ОВГ. Определение цифр указанного энзима в моче при этом заболевании вполне может заменить исследование его в крови.
В конце продромального периода вирусного гепатита нарушается пигментный обмен: характерна умеренная и непродолжительная гипербилирубинемия за счёт связанной фракции. Обычно это проявляется в виде желтухи, тяжесть которой соответствует уровню желчного пигмента в крови. Если величина его не превышает 85 мкмоль/л, то говорят о лёгком течении, при росте значений продукта распада гема до 169 мкмоль/л – о средней степени тяжести, а свыше 170 мкмоль/л – о тяжёлой форме.
При ОВГ развивается паренхиматозная форма желтухи, и гипербилирубинемия связана со структурно-морфологическими повреждениями печёночных клеток, вплоть до их полного разрушения. В моче появляется связанный билирубин, в крови увеличивается и его свободная форма, но в меньшей степени. Последнее обусловлено изменением функции печени (дефицитом УТФ, УДФ-глюкуроновой кислоты, снижением активности УДФ-глюкуронилтрансферазы и других энзимов – участников биотрансформации пигмента). Повреждённые клетки не справляются с повышенным объёмом билирубина и не способны перевести всю свободную фракцию в связанную форму.
При лёгком течении и начальных стадиях недуга концентрация конъюгированного билирубина в крови не увеличивается, так как гепатоциты ещё не разрушены и функционируют более или менее нормально, а резервные возможности печени достаточно велики.
Гипербилирубинемия не является ранним признаком патологии паренхимы органа. Диагностическое значение этого показателя невелико. Большую значимость он имеет лишь в отношении прогноза заболевания: по мере стихания процесса уровень билирубина в крови постепенно снижается.
Из-за нарушенной способности гепатоцитов захватывать из крови уробилиноген у большинства пациентов в период продрома в моче появляется уробилин, что является более информативным индикатором цитолиза. Через некоторое время количество его уменьшается или даже исчезает, особенно в период разгара паренхиматозного гепатита. По мере прогрессирования заболевания стаз жёлчи в печени увеличивается, что приводит к падению выделения билирубина и снижению образования уробилиногена в кишечнике. По мере угасания патологических сдвигов жёлчь выделяется в большем объёме, регистрируется уробилинурия, которая в данном случае становится благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о восстановлении функции органа. Длительная уробилинурия при вирусном гепатите, сопровождающаяся другими клиническими и биохимическими симптомами, расценивается как неблагоприятный исход заболевания.
источник
1. Функциональные печёночны пробы. Расшифровка обозначений, показатели нормы.
2. Билирубин – причины гипербилирубинемии (видео).
3. Альбумин – причины отклонения от нормы.
4. Печёночные ферменты – причины повышения показателей.
5. Печёночные пробы увеличены – интерпретация
6. Как правильно сдать кровь на печёночные пробы. Причины ложных результатов.
Печёночные пробы — это комбинация определённых биохимических тестов.
Цель проведения печёночных проб:
- Скрининг болезней печени и билиарного тракта (желчевыводящих протоков, желчного пузыря) в рамках диспансеризации;
- Оценка тяжести состояния пациента с гепато-билиарной патологией;
- Оценка эффективности терапии острых заболеваний печени и билиарного тракта;
- Мониторинг хронических заболеваний печени и билиарного тракта.
Ни один из «печёночных» тестов не является строго специфичным для печени – есть много других болезней, при которых результаты данных проб отличны от нормы.
По рекомендациям Международной федерации клинической химии в развёрнутую панель печёночных проб могут включаться тесты на:
- Общий белок.
- Белковые фракции.
- Факторы свёртывания крови.
- Желчные кислоты.
В данной статье говориться об обязательных печёночных скрининг-пробах.
Желтый пигмент, продукт катаболизма гемоглобина, образуется в результате гибели эритроцитов. Ежедневно в кровь здорового человека поступает до 300 мг неконъюгированного (непрямого) токсичного, нерастворимого в воде билирубина, который поступает в печень, конъюгируется глюкуроновой кислотой и становится нетоксичным, водорастворимым прямым билирубином. Последний выделяется с желчью в кишечник, проходит ряд превращений и выводится из организма.
Общий BIL-T билирубин = неконъюгированный ID-BIL + прямой D-BIL
Увеличение концентрации общего билирубина в крови >30-50 мкмоль/л сопровождается жёлтым окрашиванием кожи и слизистых – желтухой. Но гипербилирубинемия встречается не только при патологии печени и желчевыводящих путей – желтухой сопровождаются и другие болезни.
Частые причины увеличения концентрации общего билирубина в крови
| Причина гипербилирубинемии | Заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Клетки печени не способны конъюгировать или выделять в желчные протоки билирубин. |
| Причины снижения/повышения альбуминов | Заболевание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Причина повышения АЛТ(АСТ) | Заболевание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Гибель клеток печени. | Тяжёлые травмы/операции. Тяжёлый инфаркт миокарда (уровень АСТ выше АЛТ). Инсульт. Болезни мышц. Разрушение/повреждение клеток печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Острый гепатит различного генеза. Рак поджелудочной железы. Алкоголизм. Причины увеличения активности ЩФ в крови
При заболеваниях печени важное диагностическое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы,которая отщепляет остаток фосфорной кислоты от её органических эфиров. Это гетерогенный фермент, который представлен различными изомерами. При ОВГ отмечается умеренное повышение содержания ЩФ, максимальный рост её характерен для синдрома холестаза. Другой гетерогенный энзим лейцинаминопептидаза (ЛАП), гидролизующий N-концевые остатки аминокислот в белках, локализуется вцитоплазме клеток печени, проксимальных канальцев почек и энтероцитов. Отдельные изоферменты ЛАП локализуются в плаценте и других органах. При вирусном гепатите активность ЛАП, как и аминотрансфераз, усилена уже в продромальном периоде (и в 100 раз может превышать верхнюю границу физиологического уровня). Нормализация её происходит позднее, чем трансаминазного теста. Этот параметр используется для раннего выявления инфекционного гепатита, контроля за его течением, установления особенностей заболевания и эффективности проводимой терапии. В последние годы внимание исследователей привлекает γ-глутамил-транспептидаза (ГГТП)– мембраносвязанный гликопротеин, катализирующий перенос аминокислот через клеточную мембрану. Активность фермента в плазме обусловлена выходом его из печени (у здоровых людей она низка — от 0 до 20 ед). Доказано, что ГГТП регулирует уровень глутатиона в тканях и опосредованно влияет на биосинтез белка. Указанный энзим содержится в основном в мембранах тех клеток, которые обладают высокой секреторной, экскреторной и (ре)-абсорбционной способностью. Это эпителий, выстилающий жёлчные пути, клетки экзокринной ткани и выводных протоков поджелудочной железы, ворсинчатый эпителий тонкой кишки. У взрослых людей зарегистрирована высокая активность ГГТП только в гепатоцитах периферической зоны, богатых билиарными эпителиальными клетками; у новорождённых – во всей ткани печени. ГГТП является гетерогенным ферментом, имеет изоформы и при различных видах патологии образует агрегаты и комплексы с липидами и протеинами. При эпидемическом гепатите в 90% случаев наблюдается повышение цифр ГГТП (превосходит норму в 5-6 раз) наряду с активным ростом активности лейцинаминопептидазы и щелочной фосфатазы. Подобная ситуация начинает фиксироваться с момента падения уровня трансаминазного теста. У практически выздоровевших от ОВГ величина показателя ГГТП сохраняется в пределах физиологических границ. В дифференциальной диагностике желтух для практического врача исследование активности γ-глутамилтранспептидазы имеет большую значимость, чем определение таковой у щелочной фосфатазы. Индекс АлАТ/ГГТП по сравнению с коэффициентом АлАТ/ЩФ позволяет более достоверно различать обтурационную и паренхиматозную желтухи. Вторичная гиперхолестеринемия наблюдается при заболеваниях печени, сопровождающихся внутри- и внепечёночным холестазом (обтурационная желтуха, холелитиаз). Это обусловлено повышением давления в жёлчных путях при наличии препятствия, разрывом их стенки и выходом жёлчи в кровеносные капилляры, следствием чего является увеличение концентрации её компонентов в крови, в том числе солей жёлчных кислот (холемия), фосфолипидов, триацилглицеролов и липопротеинов низкой плотности. Сдвиги пигментного обмена регистрируются у пациентов с холестатическими формами повреждения печени. В частности, отмечается гипербилирубинемия, обусловленная связанной его формой. Последний за счёт своей гидрофильности появляется в моче, придавая ей тёмную, цвета «пива», «чая» окраску. С другой стороны, в этой биологической жидкости отсутствует уробилин. Характерным диагностическим признаком является наличие солей жёлчных кислот в моче, которые придают ей пенистость. 4.3. СИНДРОМ ГЕПАТОДЕПРЕССИИ (малой недостаточности печени) В основном характеризуется нарушением синтетической функции. Биохимическая лабораторная диагностика синдрома гепатодепрессии: 1. Понижение активности холинэстеразы в сыворотке крови. 2. Количественные сдвиги уровня глюкозы крови. 3. Уменьшение содержания общего белка, особенно альбуминов. 5. Падение значений II, V, VII факторов свёртывания крови. 6. Гипербилирубинемия за счёт роста вклада свободной фракции. 7. Изменение параметров нагрузочных проб (бромсульфалеиновой по Розенталю-Уайту, индоциановой-вофавердиновой, уеверди-новой, антипириновой, галактозной, кофеиновой). По диагностической ценности гепатодепрессивный синдром значительно уступает цитолитическому. Однако биохимические индикаторы этого страдания играют важную роль для определения тяжести заболевания и выявления тяжёлой печёночно-клеточной недостаточности, характерной для молниеносных форм. Наиболее чувствительными критериями являются антипириновая проба (в модификации Л.И.Геллера; в норме клиренс – 36,8 мл/мин, период полувыведения – 12,7 мин), содержание проконвертина в сыворотке крови (в норме 80-120%), которые у большинства больных ОВГ со средней степенью тяжести снижены. Однако в повседневной практике пока широко используются тесты средней чувствительности – протромбиновый индекс и активность холинэстеразы(ХЭ) в сыворотке крови. В организме человека определяют два вида ХЭ: истинную ацетилхолинэстеразу и псевдохолинэстеразу. Первая гидролизует ацетилхолин, и ею богаты нервная ткань и эритроциты, вторая синтезируется в основном в гепатоцитах и расщепляет как холиновые, так и нехолиновые эфиры. Активность ХЭ является важным лабораторно-диагностическим параметром, характеризующим функциональное состояние печени. При ОВГ активность указанного энзима угнетается (в норме 0,35-0,50 усл.ед. по О.А.Пономаревой; 140-200 ед. по Амону; 45-65 ед. по Венсану). Гипохолинэстераземия отмечается также при циррозе печени и хроническом активном гепатите. При оценке тяжести процесса с помощью индикаторов средней чувствительности уменьшение показателей гепатодепрессии на 10-20% относится к незначительным; на 21-40% — к умеренным; более 40% — к значительным. К тестам этой группы примыкает определение содержания глюкозы. Установлено, что чем тяжелее течение острого гепатита, тем чаще наблюдается гипогликемия. При острой печёночной недостаточности снижение уровня этого моносахарида в крови развивается у каждого четвертого пациента. В условиях накопления промежуточных метаболитов и развития резистентности к инсулину возможно возникновение «печёночной» гипергликемии. Дисбаланс белкового спектра сыворотки крови характеризуется гипоальбуминемией и повышением величин глобулинов за счет γ-фракции. Выраженность белковых изменений зависит от тяжести и длительности заболевания. При лёгкой форме гепатита количество протеинов не изменено, при более тяжёлых – отмечается гиперпротеинемия на фоне снижения цифр альбуминов. Вторичная гипоальбуминемия при хронических поражениях печени (тяжелом длительном вирусном гепатите, ЦП) служит неблагоприятным прогностическим признаком. Она может привести к падению онкотического давления плазмы крови, развитию отёков, и впоследствии к асциту. Нарушения липидного обмена, а именно, гипохолестеринемия особенно для эфиросвязанной фракции,отмечаются при остром вирусном гепатите, злокачественных опухолях печени. Для суждения о функциональном состоянии органа наибольшее диагностическое значение имеет определение фракционного состава холестерина и отдельных липопротеинов (прежде всего ЛПВП) плазмы крови. По современным представлениям генез эфиров свободного ХС в ЛПВП осуществляется в плазме крови благодаря ферменту ЛХАТ, образующемуся в печени (органоспецифический печёночный энзим). Активатором его является один из основных белковых компонентов ЛПВП – апопротеин А1, постоянно синтезирующийся в гепатоцитах. Неспецифическим стимулятором системы эстерификации ХС плазмы служит альбумин. Следовательно, несмотря на то, что продукция эфиров холестерина происходит в плазме, этот процесс отражает прежде всего функциональное состояние печени. Если в норме коэффициент эстерификации ХС (эфиросвязанный ХС/общий ХС) составляет 0,6-0,8 (или 60-80%), то при остром гепатите, обострении ХГ, ЦП, обтурационной желтухе и хроническом алкоголизме он снижается. Изменения пигментного обмена при нарушении функции части печёночных клеток характеризуются гипербилирубинемией за счёт свободного билирубина. В зависимости от уровня метаболического блока выделяют повреждения на следующих этапах: в активном транспорте свободной фракции из крови в клетки печени и в образовании билирубинглюкуронидов в гепатоцитах. Данные механизмы встречаются при синдроме Жильбера, постгепатитной гипербилирубинемии Калька, физиологической желтухе новорожденных, синдроме Криглера-Найяра, лекарственной желтухе, гипотирозе и желтухе у детей, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом. (повышения активности мезенхимы, мезенхимально-воспалительный) Обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Гистологическим выражением этого синдрома является лимфо-макрофагальная инфильтрация портальных трактов и внутридольковой стромы, то есть иммунное воспаление. Любая иммунологическая реакция развёртывается при взаимодействии Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. При алкогольных поражениях печени в процесс вовлекаются эозинофилы. Индикаторы этого синдрома неспецифичны, но играют важную роль в оценке ОВГ, ХАГ и ЦП. Биохимическая лабораторная диагностика синдрома воспаления: 1.Гиперпротеинемия за счёт роста в основном доли γ-глобулинов. 2.Повышение величин иммуноглобулинов, особенно IgG, IgM, IgA. 3.Изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой, Вельтмана). 4.Появление неспецифических антител к дезоксирибо-нуклеопротеидам, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам. При гепатитах и последствиях токсического поражения печени сывороточная протеинограмма имеет характерные особенности – умеренное уменьшение значений альбуминов (из-за торможения протеосинтетической функции гепатоцитов), увеличение уровня γ-глобулинов (в силу «раздражения» системы мононуклеарных фагоцитов и усиления продукции IgG, IgA, IgM) и менее выраженное – β-глобулинов. В клинико-диагностических лабораториях находят широкое применение пробы на коллоидную устойчивость (тимоловая, проба Вельтмана, цинк-сульфатная). Положительный результат этих тестов обусловлен количественными изменениями в содержании отдельных фракций (α-, β-, γ-глобулинов) либо снижением соотношения альбумины/глобулины. Наибольшее распространение получила проба Маклагана (тимоловая), которая четко регистрируется в 90% случаев острого вирусного гепатита ещё в преджелтушной стадии заболевания, а также и при безжелтушной его форме. Размах колебаний этого теста в инкубационном периоде небольшой, но достаточно постоянный (6,8-8,4 ед. S-Н; происходит увеличение параметра практически в 1,6-2,0 раза). В начале болезни динамика нарастания индикаторов тимолового помутнения заболевших соответствует специфике выделения вируса гепатита А с фекалиями. В последующие три недели острого периода значения пробы держатся в границах 9,1-9,7 ед. S-Н, превышая пределы нормы в 2,1-2,3 раза. Для клинициста даже незначительный рост этого параметра свидетельствует о воспалительном поражении паренхимы органа. Следует отметить, что показатель тимолового помутнения раньше реагирует на воспаление органа, чем «печёночная» АлАТ. У больных, перенесших ОВГ, цифры пробы Маклагана оказываются повышенными в течение шести месяцев после выписки из стационара. Таким образом, тимоловую пробу можно использовать в период диспансерного наблюдения за пациентами, лечившимися в стационаре по поводу острого вирусного гепатита. Серологические маркёры вируса гепатита В. НВsAg – наружный компонент вируса, связанный с его внешней оболочкой, располагается в цитоплазме инфицированного гепатоцита. Выявляется в крови больных ОВГ через 6 недель после заражения, сохраняется 1-4 месяца, исчезает при выздоровлении. НВеАg регистрируется в крови больных с положительным НВsAg на ранних стадиях ОВГ, цифры его падают в период клинических проявлений. При ХВГ HBeAg вместе с HBsAg сосуществуют в крови длительное время. Наличие его отражает фазу репликации (размножения) вируса гепатита В и соответствует высокой активности воспалительных явлений в печени. HBcAg не присутствует в крови, так как локализуется в ядрах гепатоцитов. После заражения вирусом гепатита В в процессе иммунного ответа в крови определяются антитела к антигенам вируса. Первыми появляются антитела к НВсАg – НВсАb (HbcAntibody), уже через 2-4 недели после установления НВsAg. В основном иммунные белки представлены классом IgM (HBcAb IgM) и сохраняются в сыворотке крови 6-9 мес, иногда до 2-х лет. Присутствие их в крови указывает на острый или хронический гепатит с репликацией вируса. Несколько позже в крови регистрируются HBcAb класса IgG, которые часто фиксируются на протяжении многих лет, что указывает как на перенесенный и полностью разрешившийся ОВГ типа В, так и на персистенцию вируса гепатита В. Антитела к НВеАg – НВеАb обнаруживаются приблизительно через 2 недели от начала ОВГ и остаются в крови от 1-го до 5-ти лет и более. Это означает или выздоровление, или переход острого гепатита в хронический. При этом размножение вируса прекращается, происходит внедрение его генома в геном гепатоцита, что приводит к снижению активности воспалительного процесса. Антитела к НВsAg – HBsAb выявляются через 3-5 мес. после манифестации острого гепатита В и могут существовать в течение 5-10 лет и более. Наличие их свидетельствует об иммунном разрешении инфекции, что не исключает присутствие вируса гепатита В в гепатоцитах. В настоящее время установлена способность вируса гепатита В к мутациям, особенно в области гена, кодирующего синтез НВеАg, что позволяет ему избавиться от контроля иммунной системы и избежать элиминации. Такой вирус нередко регистрируется при «НВеАg-негативном» варианте ХВГ типа В, и течение заболевания при этом наиболее тяжёлое. Маркёры фазы репликации вируса гепатита В: * Вирусная ДНК в концентрации больше, чем 200 мг/л в крови; * ДНК-полимераза и антиген pre-S в крови; * НВсАg (сердцевинный антиген) в ядрах гепатоцитов; * НВV-ДНК в крови высокое содержание (определяется полимеразной цепной реакцией). В фазу интеграции происходит встраивание фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим генезом преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса угнетается, в то время как генетический аппарат печёночной клетки продолжает синтезировать HBsAg. В эту фазу отмечается ремиссия заболевания, так как формируется состояние иммунологической толерантности к патогену. Маркёры фазы интеграции вируса гепатита В: * НВсАb IgG (антитела, представленные классом IgG) в крови; * отсутствие вирусной ДНК-полимеразы в крови; * отсутствие HBV-ДНК в крови; * НВеАb (сероконверсия НВеАg в HBeAb) в крови. Маркёры «НВеАg-негативного» гепатита независимо от фазы процесса: * НВсАg в ядрах гепатоцитов. Вирус гепатита В не обладает цитопатогенностью по отношению к клеткам печени (то есть вирус не разрушает гепатоциты). Клиника заболевания определяется изменениями, происходящими в фазе репликации, характером и выраженностью иммунного ответа, аутоиммунными реакциями; стимуляцией синтеза соединительной ткани и интенсификацией процессов образования гидропероксидов ПНЖК (полиненасыщенных жирных кислот). Последнее явление запускает фиброзообразование и цитолиз гепатоцитов. Репликация РНК-содержащего вируса гепатита Д происходит только в присутствии вируса гепатита В. НDV (вирус гепатита Д) встраивается во внешнюю оболочку НВV (вирус гепатита В), состоящую из НВsАg. Синтез частиц вируса Д способен ингибировать генез маркёров НВV. Заражение НВV и НDV может произойти одновременно (ко-инфекция), либо НDV поражает хронических носителей НВsAg (супер-инфекция). Маркёры ко-инфекции: в сыворотке крови наличие анти-HDV IgM и высокий титр анти-НВс IgM. Эти параметры регистрируются в течение первой недели недуга. Для суперинфекции HDV у носителей HBV характерно раннее появление в сыворотке крови анти-HDV IgM почти одновременно с анти-HDV IgG. Вирус гепатита Д локализуется в ядре гепатоцита и обладает непосредственным цитопатическим действием на данные клетки. При ко-инфекции ОВГ разрешается самостоятельно, при супер-инфекции – приобретает хроническое течение, протекает тяжело и стимулирует развитие цирроза. Маркёры фазы репликации вируса гепатита Д: Маркёры нерепликативной фазы вируса гепатита Д: * отсутствие НDV-РНК в крови; * отсутствие HDVAb Ig M в крови. Вирус гепатита С является РНК-содержащим. Он обладает прямым цитотоксическим действием на гепатоциты и иммунноопосредованно повреждает печень. У него отмечена уникальная способность постоянно изменять антигенную структуру, что помогает избегать иммунного контроля. Клинически этот тип ОВГ часто трансформируется в хроническую форму или в ЦП, или гепатоцеллюлярный рак. Маркёры репликации вируса гепатита С: * показатель коэффициента HCVAb IgG/HCVAb IgM ( в крови) в пределах 3-4 у.е.; * отсутствие HCVAb NS4 в крови. Маркёры нерепликативной фазы вируса гепатита С: * отсутствие HCV-РНК в крови; К РНК-содержащим принадлежит и вирус гепатита G. Острый вирусный гепатит G может переходить в хронический, ЦП и, возможно, в рак печени. Маркёры репликации вируса гепатита G: Серологическая диагностика гепатитов представлена в таблице 8 (см. ниже). 4.5. СИНДРОМ ШУНТИРОВАНИЯ ПЕЧЕНИ Регистрируется за счёт развития мощных венозных коллатералей с последующим поступлением в общий кровоток большого количества веществ, которые в норме должны были трансформироваться в печени. К этим соединениям принадлежат соли аммония, фенолы, аминокислоты (тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин), жирные кислоты с короткой цепью, содержащие 4-8 атомов углерода (масляная, валериановая, капроновая и каприловая кислоты) и меркаптаны. Накапливаясь в крови в больших концентрациях, они становятся токсичными для центральной нервной системы и угрожают возникновением печёночной энцефалопатии. К веществам этой группы относят также эндотоксины – липополисахариды грамотрицательных кишечных микробов. При заболеваниях печени, особенно при циррозе, нарушены процессы дезаминирования аминокислот, синтеза мочевины. Портокавальный анастомоз, являющийся следствием портальной гипертензии, ЦП, тромбоза воротной вены, клинически проявляется в виде «головы медузы», расширением околопупочных вен, варикозным увеличением вен пищевода. Аминный азот крови не способен обезвреживаться в печени (за счёт преобразования в мочевину) и направляется в общий круг кровообращения, где высокая его концентрация вызывает токсический эффект. «Аммиачная» интоксикация — один из важнейших симптомов, стимулирующих развитие «печёночной» комы и энцефалопатии. И ОПУХОЛЕВОГО РОСТА ПЕЧЕНИ Его индикатором является обнаружение в сыворотке крови больших количеств α-фетопротеина (в 8 раз и более по сравнению с нормой), что характерно для гепатоцеллюлярной карциномы и части карцином общего жёлчного протока. Малые повышения уровня этого гликопротеида (в 1,5-4 раза) чаще встречаются при усилении регенерации, в частности при ОВГ и активном циррозе печени. Вообще, переход ОВГ в хронический гепатит, далее в цирроз и рак можно рассматривать как единый патологический процесс. Таким образом, печень – главная лаборатория организма. Она является центральным местом, где осуществляется взаимосвязь метаболических функций; помимо этого, орган обладает огромными резервными возможностями. Известно, что для поддержания нормального течения биохимических процессов, находящихся в прямой зависимости от физиологии гепатоцитов, достаточно приблизительно 1/5 от её общей массы. Этот факт наилучшим образом иллюстрирует, насколько трудно бывает сделать вывод о неизменённой или нарушенной деятельности печени. В последние годы в гепатологии широко внедрена и активно применяется посиндромная клинико-биохимическая лабораторная диагностика, где наряду с ферментным спектром изучается дисбаланс в пигментном обмене и метаболизме углеводов, липидов и белков. Её использование эффективно уже на ранних стадиях страданий печени, так как оценку характера поражения гепатоцитов и дифференциальную диагностику заболеваний в этот период можно провести только на основании лабораторных исследований. Клиницисты одновременно с результатами биохимических тестов учитывают данные анамнеза, объективного обследования, радионуклидной диагностики, компьютерной томографии и биопсии органа. В заключении мы представим в таблицах 6 и 7 вышеуказанные лабораторные пробы и их клиническую значимость при верификации некоторых недугов печени. Таблица 6. Клиническое значение некоторых лабораторных показателей в диагностике основных заболеваний печени
Таблица 7. Направленность биохимических сдвигов при некоторых заболеваниях печени
В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику ряда современных методов исследований, включая вирусологические и генетические, заметно уменьшилось количество гепатитов и циррозов печени с неизвестной этиологией. Так, разработаны методы серологической диагностики вирусов гепатитов А, В, С, Д, Е и др., включая фазу их репликации, идентифицированы гены болезней Вильсона-Коновалова, гемохроматоза, α1-антитрипсиновой недос-таточности, а также маркёры фиброзирования и онкогенеза, что существенно повысило этиологическую диагностику болезней печени (табл. 8). Таблица 8. Нозологическая диагностика некоторых заболеваний печени
Примечание: АНА – антинуклеарные антитела, АМА – антимитохондриальные антитела, 1. Абдурахманов Д.Т. Клинико-морфологическая характеристика хронической НВеАg-негативной НВV-инфекции с нормальным уровнем аминотрансфераз / Д.Т.Абдурахманов, Т.П.Некрасова // Архив пат. – 2003. — №5. – С. 43 – 46. 2. Аутоиммунные нарушения при острых вирусных гепатитах различной этиологии / Е.Волчкова, М.Алленова, К.Умбетова, И.Иванова, С.Пак // Врач. – 2003. — №12. – С. 21–23. 3. Бондарь З.А. Клиническая гепатология / З.А.Бондарь – М.: «Медицина», 1970. — 407 с. 4. Бурневич Э. Диагностика печёночной энцефалопатии / Э.Бурневич // Врач. – 2003. — №12. – С. 51–52. 5. Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика и терапия) / А.Г.Рахманова, В.А.Неверов, Г.И.Кирпичникова и др. – Кольцово, «Вектор-Бест», 2002. – 60 с. 6. Гордиенко Е.А. Руководство по интенсивной терапии (3-е издание переработ. и дополнен.) / Е.А.Гордиенко, А.А.Крылов – СПб.: «Гиппократ», 2000. – 320 с. 7. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология (2-е издание) / П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко — М.: «Медицина», 2001. – 693 с. 8. Громова Н.И. Клиническая эффективность этиотропной терапии хронического вирусного гепатита С / Н.И.Громова, Б.П.Богомолов // Архив пат. – 2003. — №9. – С. 49-53. 9. Долгов В.В. Лабораторная энзимология / В.В.Долгов, А.В.Козлов, С.С.Раков – СПб.: «Витал Диагностикс СПб», 2002. – 160 с. 10. Домрачева Н.И. Хронический гепатит (лекции) / Н.И.Домрачева, Е.Е.Устинова – Чита, ЧГМА, 2001. – 48 с. 11. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей / В.Долгов, В.Морозов и др. – М.: Лабинформ, 1995. 12. Клинико-морфологическая характеристика длительного холестатического синдрома у больных гепатитом А на фоне носительства НВV-инфекции / Н.Д.Никифоров, М.Н.Трофимова, Е.В.Иванников, С.Г.Мамонтов, А.Ф.Попов // Архив пат. – 2003. — №3. – С. 29. 13. Клиническая биохимия / А.Я.Цыганенко, В.И.Жуков, В.В.Мясоедов, И.В.Завгородний – М.: «Триада – Х», 2002.– 504 с. 14. .Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ивашкина В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорта С.И. – М.: ООО Издат. Дом., М.: «Вести» , 2001. – 458 с. 15. .Логинов А.С. Диагностика и лечение гиперазотемии при циррозах печени / А.С.Логинов, Ю.А.Блок // Тер. архив. – 1983. — №9. – С. 126 – 131. 16. .Лопаткина Т. Лекарственные поражения печени / Т.Лопаткина, Э.Бурневич // Врач. – 2003. — №12. – С.18 – 20. 17. Майер К.П. Гепатит и его последствия / К.П.Майер. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 432 с. 18. Макаров В.К. Показатели фосфолипидного состава сыворотки крови при сочетанных вирусно-алкогольных поражениях печени / В.К.Макаров // Вопр. биол. и фарм. химии. – 2002. — №4. – С. 44 – 46. 19. Маркина В.В. О пространственно-временных закономерностях содержания гликогена в дольке печени крыс / В.В.Маркина, Ю.А.Романов // Бюл. экспер. биологии и медицины. – 2003. — №11. – С. 563. 20. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия (Пер. с англ.) / В.Дж.Маршалл – М. – СПб.: Издательство «Бином» — «Невский диалект», 2000. – 368 с. 21. Менджерицкий И.М. Секреты гастроэнтерологии / И.М.Менджерицкий – Ростов–на–Дону: «Феникс», 1998. – 575 с. 22. Некоторые вопросы метаболизма коллагена в печени при хроническом гепатите и циррозе / Х.Х.Мансуров, Г.К.Мироджев, М.М.Ладная и др. // Клин. мед. – 1979. — №6. – С. 58 – 62. 23. Непомнящих Г.И. Является ли репликация вируса герпеса С маркером степени активности инфекционного процесса? / Г.И.Непомнящих, Н.П.Толоконская, С.В.Айдагулова // Бюлл. экспер. биологии и медицины. – 2003. — №3. – С. 343. 24. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения / А.Н.Окороков – М.: «Мед. лит.», 2000. – 560 с. 25. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н.Окороков – М.: «Медицина», 1999. — 534 с. 26. Первичный билиарный цирроз с множественными системными проявлениями / Н.Мухин, Т.Лопаткина, М.Северов, Э.Бурневич // Врач. – 2003. — №12.– С.12-17. 27. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей (2-е изд.) / С.Д.Подымова – М.: «Медицина», 1998. – 544 с. 28. Подымова С.Д. Дифференциальная диагностика желтух / С.Д.Подымова // Клин. мед. – 2003. — №12. – С. 66-71. 29. Показатели цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных хроническим гепатитом С / О.В.Корочкина, Д.М.Собчак, Е.А.Михайлова, Э.А.Монакова // Архив пат. – 2003. — №9. – С.49-53. 30. Покровский В.И. Хронический гепатит С: современные представления о пато- и морфогенезе. Концепция антивирусной стратегии гепатоцитов / В.И.Покровский, Г.И.Непомнящих, Н.П.Толоконская // Бюлл. экспер. биологии и медицины. –2003. — №4. – С. 364. 31. Раджабова Н.И. Дифференциально-диагностические критерии врождённого фиброза печени и гепатопортального склероза / Н.И.Раджабова, Х.Х.Мансуров, Г.К.Мироджов // Клин. мед. – 2003. — №1. – С. 67-69. 32. Рахманова А.Г. Инфекционные болезни /А.Г.Рахманова, В.А.Неверов, В.К.Пригожина –СПб.: «Питер», 2001. – 576 с. 33. Руководство по гастроэнтерологии (в 3-х томах): Т.2. Болезни печени и билиарной системы / Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л.Гребнёва. – М.: «Медицина», 1995. – 527 с. 34. Савилов П.Н. Образование мочевины в печени при хроническом гепатите, частичной гепатэктомии и гипербарической оксигенации / П.Н.Савилов // Вопр. биол. и фарм. химии. – 2002. — №4. – С. 44 – 46. 35. Серов В.В. Хронический вирусный гепатит / В.В.Серов, З.Г.Апросина – М.: «Медицина», 2002. – 213с. 36. Смирнов О.А. Гемосидероз печени при хроническом гепатите / О.А.Смирнов, Н.М.Аничков, В.Г.Радченко // Архив пат. – 2003. — №1. – С. 39. 37. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике / С.Н.Соринсон. – СПб.: «ТЕЗА», 1996. – 304 с. 38. Справочник по гастроэнтерологии / Броновец И.Н., Гончарик И.И., Демидчик Е.П. и др. – Минск.: «Беларусь», 1998. – 478 с. 39. Таточенко В.К. Гепатит А и его иммунопрофилактика / В.К.Таточенко // Фарматека. – 2004. — №12 (89). – С.42-45. 40. Ткачук В.Е. Клиническая биохимия / В.Е.Ткачук – М.: «Медицина», 2001.- 322 с. 41. Устинова Е.Е. Печёночная недостаточность / Е.Е.Устинова // Заб. мед. вестник. – 2003. — №2. — С. 29 – 30. 42. Хазанов А.И. Функциональные пробы в диагностике заболеваний печени / А.И.Хазанов – М.: «Медицина», 1996. – 256 с. 43. Хашен Р.Очерки по патологической биохимии (Пер. с нем.) / Р.Хашен, Д.Шейх – М.: «Медицина», 1981. – 253 с. 44. Хронические вирусные гепатиты – от этиологии к лечению / Н.Мухин, З.Апросина, В.Серов, Э.Бурневич // Врач. – 2003. — №12. – С.12-17. 45. Шахгильдян И. Парентеральные вирусные гепатиты в России (эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования профилактики) / И.Шахгильдян // Врач. – 2003. — №12. – С.8-11. 46. Шерлок С.Л. Заболевания печени и жёлчных путей / С.Л.Шерлок, Дж.Дули – М.: ГЭОТАР, 1999. – 864 с. 47. Яковенко Э.П. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение / Э.П.Яковенко, П.Я.Григорьев // Росс. мед. журн. – 2003. – Т.1, №5. — С. 291 – 296. источник |
