Меню Рубрики

Гальперин нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях

  • Авторы: Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М.
  • Издательство: Медицина
  • Год издания: 1987
  • Аннотация: В монографии описаны нестандартные и трудные ситуации, встречающиеся при операциях на печени и желчных путях, типичные ошибки при выполнении технически сложных операций, тактика и технические приемы, позволяющие выйти из затруднительного положения.
  • Ключевые слова: Предоперационная подготовка Операции на печени Резекция гепатикохоледоха Операции на желчном пузыре
  • Печатный вариант: нет
  • Полный текст: прочитать книгу
  • Избранное:

Глава 1. Предоперационная подготовка

Общие особенности предоперационной подготовки больных с заболеваниями печени н желчных путей

Длительная механическая желтуха

Больные пожилого и старческого возраста

Глава 2. Операции на желчном пузыре

Общие положения, тактика хирурга

Глава 3. Первичные операции на желчных протоках и большом сосочке двенадцатиперстной кишки при доброкачественных заболеваниях

Операции на желчных протоках

Операции yа большом сосочке двенадцатиперстной кишки

Глава 4. Особенности повторных восстановительных н реконструктивных операций

Подход к гепатикохоледоху

Особенности гепатикохоледохотомин и проведения операций на протоке

Особенности операций на БСД

Операции при высоких рубцовых стриктурах желчных протоков

Глава 5. Операции при опухолях желчных путей

Особенности холецистэктомии при раке желчного пузыря Общие положения при операциях по поводу рака гепатикохоледоха

Паллиативные операции при раке гепатикохоледоха

Папнллэктомия при раке БСД

Паллиативные операции при раке БСД

Глава 6. Операции на печени

Особенности резекции печени при ее новообразованиях

Операции по поводу альвеококкоза печени

Операции по поводу эхинококкоза печени

Операции прн травмах печени

Глава 7. Послеоперационный период

Ситуации ближайшего послеоперационного периода

Ситуации отдаленного послеоперационного периода

Глава 8. Основные правила при операциях на печени и желчных путях

источник

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

Оперативные доступы к печени избираются в зависимости от характера патологического процесса и предполагаемого объема хирургического вмешательства на ней. При этом учитывается проекция очага поражения органа. Исходя из этих данных, можно осуществить подход к печени абдоминальным и торако-абдоминальным разрезами.

Наиболее распространенным и анатомически обоснованным оперативным доступом к желчному пузырю, с точки зрения топографии последнего, является косой разрез брюшной стенки по краю реберной дуги справа, начинающийся от эпигастрия и продолжающийся до середины реберной дуги (Кер и Кохер – Kehr, Kocher). С. П. Федоров предложил углообразный оперативный доступ с коротким вертикальным разрезом на белой линии, переходящим в косой разрез ниже реберной дуги. Этот доступ расширяет зону операционного действия не только в области желчного пузыря, но и висцеральной поверхности печени.

Что же касается выполнения радикальных операций на печени, особенно на правой доле, то в таких случаях требуется более широкое обнажение органа, прикрытого грудной стенкой и диафрагмой. Рио-Бранко (Rio-Branco) рекомендовал применять большой углообразный разрез, щадящий нервы и создающий хорошую доступность к висцеральной поверхности печени.

Однако доступ Рио-Бранко затрудняет выполнение операций, связанных с манипуляциями на диафрагмальной поверхности печени. Для выхода из таких затруднительных положений известный французский хирург Куино (Couinaud) нашел смелое решение – вскрывать одновременно грудную и брюшную полости так называемым торако-абдоминальным разрезом. Разрез проводится по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка. При этом вскрывают плевральную полость, рассекают диафрагму, реберную дугу и передне-боковую часть брюшной стенки. Подобные разрезы в практической хирургии получили название – торакофренолапаротомий.

Основными осложняющими обстоятельствами при всех операциях на печени являются большие кровопотери и трудности ушивания ран печени в связи с особенностями структуры паренхиматозного органа и непрочностью ее фиброзной капсулы. Поэтому разработка рациональных методов ушивания ран печени и борьба с кровопотерями во время операции остаются по-прежнему ведущим звеном в хирургии печени.

Еще на заре развития хирургии печени были предложены различные методы печеночного шва (М. М. Кузнецов, Ю. С. Пенский, 1894), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все они основаны на одном принципе: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды.

Неудовлетворительные результаты по «герметизации» печеночных ран при помощи швов типа Кузнецова-Пенского привели к необходимости добавлять протекторы по краям раны, чтобы избежать прорезывания швов. Для этой цели используют пластинки фасции, серповидную связку, синтетические ленты и т. п., которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени.

Швы на печени требуют дополнительной герметизации раны, чтобы надежно устранить кровотечение и истечение в брюшную полость инфицированного содержимого желчных протоков, которое может послужить причиной послеоперационного перитонита. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника либо прикрывают культю печени лоскутом серповидной связки, иногда герметизации швов линейной раны печени добиваются дополнительным наложением слоя цианакрилатного клея.

Наложение линейного шва, т.е. соединение краев раны печени возможно только при небольших краевых повреждениях печени.

В большинстве случаев для остановки кровотечений при ранениях печени требуется удаление части поврежденного органа, т. е. резекция печени. Таким образом, можно сказать, что резекция печени является основной и радикальной операцией, применяемой при ранениях и опухолях печени, позволяющей радикально остановить кровотечение из раны.

В практической хирургии применяют два вида резекции печени: а) атипическая резекция – удаление части органа в пределах здоровых тканей; б) анатомическая резекция, производимая по линии малососудистых промежутков с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного протока ножки намеченного к удалению сегмента или доли печени. Оба указанных типа резекций имеют свои преимущества и недостатки. Атипические резекции более экономны с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани. Кроме того, они выполняются быстрее и проще анатомических резекций. Однако атипические резекции сопровождаются опасными неуправляемыми кровотечениями, а также возможными некрозами, из-за перевязки сосудов и желчных протоков остающихся здоровых сегментов.

Преимуществом анатомических резекций является в первую очередь хороший гемостаз во время операции, хотя объем удаляемой паренхимы печени при этой методике операции больше, чем при атипических резекциях, поскольку в этих случаях независимо от очага поражения удаление производится в границах сегмента или доли.

Исследованиями В. С. Шапкина, В. Ф. Забродской и др. установлены проекции ножек сегментов на поверхность печени, что позволяет осуществить к ним доступ небольшим и неглубоким разрезом паренхимы с последующей перевязкой сосудов и желчного протока. По внешним анатомическим признакам (ворота печени, нижний край печени, серповидная связка, желчный пузырь) вычислены проекции долевых ножек, II, III, IV и V сегментов.

Основные моменты анатомической резекции печени сводятся к: 1) выделению и перевязке элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени; 2) перевязке печеночных вен в кавальных воротах; 3) рассечение печени по междолевой щели; 4) прикрытие раневой поверхности.

Переход от атипичных резекций к анатомическим значительно снизил опасности кровопотери при операции на печени, но геморрагии остаются по-прежнему угрозой. Так, по данным статистики, кровопотери при анатомических резекциях составляют в среднем 2–.3 л крови, а при атипичных резекциях эти величины достигают 3–7 л. Описаны случаи переливания 8–11 л крови, чтобы спасти больных после атипичной гемигепатэктомии.

Опасности массивных кровопотерь при резекциях печени, а также возможность воздушной эмболии через зияющие культи пересечения печеночных вен привели к необходимости создания более надежных методов операции.

Американскими хирургами Шаве-Пеон (Chaver-Peon) и Гонзалес (Gonzales, 1970) была предложена модель операции резекции печени с временным выключением ее из кровообращения на 20 мин и проведением в нижнюю полую вену шунта с раздувной манжетой. Эндокавальное шунтирование проследует цель закрытия раздувной манжетой просвета нижней полой вены над диафрагмой, добиваясь этим устранения опасности воздушной эмболии после разреза печеночной ткани, а также снижения кровотечения из печени пережатием собственной печеночной артерии, воротной вены и нижней полой перекрываемой вокруг эндокавального зонда выше и ниже места впадения печеночных вен. Кровь из подпеченочного в надпеченочный отделы нижней полой вены шунтируется во время операции через эндокавальный зонд.

Хирургические вмешательства при заболеваниях желчного пузыря имеют значительное распространение.

Операции на желчных путях можно разделить на две группы: 1) удаление желчных камней, а также источника воспаления; 2) образование обходных путей для отведения желчи в пищеварительный тракт при обтурациях желчных путей иноперабельными опухолями (чаще в области головки поджелудочной железы) либо при врожденных дефектах развития желчеотводящих путей (атрезии).

К первой группе операций относится холецистэктомия, которая выполняется по поводу желчнокаменной болезни, острого и хронического холецистита.

Удаление желчного пузыря производится одним из двух приемов: от шейки и от дна.

Холецистэктомия от шейки более выгодна потому, что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Кроме того, выделение желчного пузыря от шейки обеспечивает осуществление ревизии печеночных протоков и a. cystica почти в сухой ране, в противовес тому, что наблюдается при выделении пузыря от дна, сопровождающемся кровотечением из паренхимы печени в ложе пузыря.

Учитывая различные варианты отхождения a. cystica и ductus cysticus, требуется тщательная препаровка, чтобы ошибочно не наложить лигатуру на долевые ветви печеночной артерии и печеночного протока.

Как правило, сначала пересекают пузырный проток, а затем перевязывают a. cystica, которая становится видной на глаз при подтягивании шейки пузыря. После пересечения пузырной артерии оттягивают шейку и проникают тупым путем (лучше пальцем) между пузырем и поверхностью его ложа, что позволяет вылущить пузырь. Проводят перитонизацию ложа пузыря глубокими кетгутовыми швами, захватывающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря.

Выделение желчного пузыря от дна производится значительно реже, чем от шейки, преимущественно в случаях больших спаек в области шейки.

При наличии значительного увеличения пузыря необходимо в первую очередь произвести шприцем пункцию его и отсосать содержимое, а после этого приступать к холецистэктомии.

Ошибки и опасности при холецистэктомии

При выделении желчного пузыря от дна в области шейки у верхнего края вблизи печени верхняя ветвь пузырной артерии может мешать дальнейшему его выделению. При этом определяется короткий тяж, представляющий собой верхнюю ветвь пузырной артерии, которую нужно пересекать на зажиме. При ее отрыве наступает кровотечение, осложняющее ход операции.

Хирург не может найти пузырную артерию – в таком случае необходимо искать артерию ниже, помня, что ее началом может быть правая, левая или собственная печеночная артерия и даже желудочно-двенадцатиперстная артерия. Могут встретиться две пузырные артерии.

При соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии культя, сокращаясь, уходит кзади от общего печеночного протока. Пользоваться зажимами для остановки кровотечения вслепую опасно, можно захватить в зажим стенку печеночного протока, полностью или частично правую ветвь печеночной артерии, воротную вену. Однократное захватывание печеночного протока в зажим может закончиться стриктурой или свищом (некроз стенки протока). Еще хуже, когда проток вместе с правой ветвью печеночной артерии попадает в зажим.

Чтобы избежать тяжелых осложнений, кровотечение из культи пузырной артерии необходимо остановить пережатием гепатодуоденальной связки или прижатием тампоном места кровотечения, отпрепарировать правый край печеночного протока, сдвинуть его влево и, отпуская гепатодуоденальную связку, по струе крови найти культю пузырной артерии и взять ее зажимом на глаз.

Если найти культю пузырной артерии невозможно, препарируют правую ветвь печеночной артерии, а затем перевязывают найденную культю пузырной артерии. Если культя оказалась очень короткой и наложение лигатуры грозит пристеночным ущемлением стенки правой печеночной артерии, на культю накладывают пристеночный сосудистый шов.

Перевязка правой ветви печеночной артерии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя артериями – правой печеночной и пузырной. Если при таком варианте желчный пузырь удаляется от шейки, существует опасность перевязки правой печеночной (зональной, сегментарной) артерии. Калибр пузырной артерии равен 1–1,5 мм, диаметр правой печеночной артерии – 2,5 – 4 мм. При попадании в лигатуру крупного артериального ствола (хирург должен следить за диаметром перевязываемого сосуда), превышающего 1,5 мм, необходимо индентифицировать перевязываемую артерию, препарируя ее ход. Если по каким-либо причинам это сделать невозможно и хирург не уверен, какой сосуд он собирается перевязать, следует перейти на антероградный способ выделения пузыря и перевязать пузырную артерию у самой стенки выделенного пузыря.

Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии. В 12 % случаев правая печеночная артерия расположена впереди печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слияния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Кало (ретроградная холецистэктомия) острым путем артерия может быть повреждена. Некоторые хирурги отказываются от оперативного вмешательства при таком варианте правой печеночной артерии. Брюшину гепатодуоденальной связки необходимо рассекать осторожно с учетом данного варианта. Артерию можно отпрепарировать и сместить в сторону. Операция может быть закончена благополучно.

Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смещение воротной вены правее общего печеночного протока в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней (случай из практики). Кровотечение остановить очень трудно.

В случае интимного сращения задней стенки желчного пузыря с окружающими тканями рационально плотно сращенную стенку выделить субмукозно.

Субмукозное выделение желчного пузыря. Само по себе субмукозное выделение желчного пузыря не является ошибкой, это скорее вынужденная мера. При субмукозном выделении пузырная артерия и ее ветви могут находиться в оставляемых серозно-мышечных лоскутах стенки желчного пузыря. В таком случае артерия не кровит. Но при субмукозном выделении в области шейки, вернее, при переходе желчного пузыря в пузырный проток, хирург разрывает мышечную стенку пузыря и выходит в субсерозную клетчатку. В этом месте может разорваться одна из ветвей или целиком ствол пузырной артерии и осложнить операцию. Кроме того, иногда возникает вторичное кровотечение, если хирург ушивает лоскуты и берет поврежденную артерию не в лигатуру, а только придавливает ее между швами. Вторичное кровотечение может наступить после спадения отека.

При субмукозном выделении желчного пузыря пузырная артерия должна быть перевязана.

Перевязка шейки желчного пузыря вместо пузырного протока. При выраженной перетяжке между телом желчного пузыря и его шейкой хирург эту перетяжку может принять за начало пузырного протока и начать его перевязку (случай из практики). Такое особенно возможно при наличии выраженного отека и инфильтрации в зоне шейки желчного пузыря. В шейке пузыря могут остаться камни, дающие впоследствии долго не заживающие желчные свищи.

Необходимо на глаз видеть соединение пузырного и печеночного протоков, тогда описанная ошибка будет исключена.

Внутрипеченочное расположение желчного пузыря. При таком расположении желчный пузырь можно найти по шейке и дну, которые, как правило, находятся вне печени. Если дно пузыря хирург может и не заметить, то шейка всегда расположена вне печени, особенно вблизи пузырного протока. На нижней поверхности печени в зоне расположения желчного пузыря определяется выпячивание над пузырем. Ориентируясь по дну и шейке над выпячиванием, рассекают прослойку печеночной ткани и выделяют желчный пузырь, лишенный брюшины. В дальнейшем операция протекает обычно.

Повреждение общих желчного или печеночного протоков. Общий печеночный и общий желчный протоки хирург пересекает или случайно (резекция желудка), или при холецистэктомии, когда главные печеночные протоки он принимает за пузырный проток. Бывают случаи, когда хирург сверху пересекает печеночный проток, а снизу – общий желчный проток и удаляет этот сегмент вместе с желчным пузырем. Объективная опасность повредить главные протоки существует при аномальном их расположении или отсутствии пузырного протока врожденного или приобретенного (вклинившийся в пузырный проток камень) характера. Если пузырный проток найти трудно, хирург обязан разобраться в данном анатомическом варианте’ и окончательно принять решение о пересечении протоков только после четкого представления имеющегося анатомического варианта.

Иногда правый печеночный проток впадает в желчный пузырь или правый печеночный проток соединяется с пузырным. В таких случаях при перевязках и пересечениях хирург должен хорошо видеть глазом соединение пузырного и печеночного протоков.

При явлениях холангита и наличии конкрементов в ductus cholеdochus производят рассечение общего желчного протока – холедохотомию.

Эта операция, в зависимости от конкретной ситуации может завершаться тремя вариантами:

1. наружным дренированием холедоха (в холедох вставляется трубка для отведения желчи) – при явлениях гнойного холангита;

2. внутренним дренированием холедоха (наложение холедоходуоденоанастомоза) – при непроходимости терминального отдела холедоха;

3. глухим швом холедоха (ушивание раны в стенке холедоха) – при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита.

Реконструктивные операции на желчных путях выполняются для отведения желчи при окклюзии внутрипеченочных желчных путей, обтурации общего желчного протока опухолью на большом протяжении, а также при атрезиях желчных протоков. При этих операциях создается новый путь для отведения желчи в пищеварительный тракт.

При иноперабельных поражениях желчеотводящих путей или устранения симптомов тяжелой обтурационной желтухи применяют способы отведения желчи наружу при помощи гепатостомии или же холецистостомии. Однако отведение желчи наружу приводит к тяжелым расстройствам пищеварения, поэтому появилась необходимость создания более физиологичных анастомозов. При обтурации холедоха можно отвести желчь в пищеварительный тракт образованием анастомоза между желудком и желчным пузырем (холецистогастроанастомоз) либо созданием соустья между холедохом и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденоанастомоз). При резекциях холедоха можно отвести желчь в тонкую кишку образованием анастомоза между ductus hepaticus и duodenum или в петлю тонкой кишки, если невозможно подтянуть к печеночному протоку duodenum.

При высоких или внутрипеченочных атрезиях желчных протоков Долиотти (Dogliotti, 1952) рекомендовал краевую резекцию левой доли печени, к поверхности которой затем подшивают прилегающую стенку желудка, сделав предварительно в ней отверстие. Технически эта операция проста, однако выход желчи в желудок переносится больными довольно тяжело, поэтому были предложены более физиологические операции с образованием соустья между протоками резецированного края левой доли печени и тощей кишкой, получившие название еюнохолангиостомии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9070 — | 7213 — или читать все.

источник

История хирургических вмешательств на печени насчитывает несколько веков. Вероятно, первые воздействия на этот орган связаны с его паразитарными поражениями и ранениями. Отец медицины Гиппократ в своих сочинениях писал о «Jecur aqua repletion» (печени, наполненной водой) и для лечения этого заболевания (скорее всего эхинококкоза) предлагал каленым железом прожигать ткани брюшной стенки для удаления жидкости, переполняющей печень.

История не донесла до нас сведений об исходах этих операций, но их можно ясно себе представить. Впоследствии при различных повреждениях имели место случаи, когда печень или часть ее выпадали в рану через брюшную стенку. Наиболее смелые из врачей, пытавшихся лечить это осложнение ранения живота, отсекали часть, выступающую из раны брюшной стенки. Сведения о подобном вмешательстве, осуществленном Джованни Батистой Бертом (Jiovanni Batista Berta) в XII в., приводит в своей монографии М. Reifferscheid.

Можно не без основания полагать, что истинная история хирургических вмешательств на печени началась с предложенного М.М. Кузнецовым и В.Р. Пенским в 1894 г. печеночного шва, что сыграло огромную роль в превращении печени из органа поп те tangere в объект обычной деятельности хирурга. Шов Кузнецова-Пенского основан на том, что печеночная ткань легко прорезается нитью, а сосуды и протоки, имеющие значительно ббльшую плотность, собираются в пучок, и после пересечения печеночной ткани из них не бывает кровотечения и излияния желчи.

Шов Кузнецова—Пенского признан хирургами всего мира и послужил прообразом множества различных модификаций, имеющих целью улучшить его. К сожалению, все эти модификации очень усложнили технику шва, за исключением методов, обеспечивающих, при известной простоте, равномерную тягу в захваченных в шов тканях (швы Семенова B.C., Телкова Н.А., Альперовича Б.И.).

Основными недостатками всех видов печеночных швов были, по нашему мнению, два: нарушение питания тканей в зоне шва с последующим некрозом и расстройства кровообращения в значительных зонах печени, лишенных питания из-за повреждения швами питающих магистральных сосудов и протоков органа. И если первое осложнение приводило к некрозам сравнительно незначительных участков печеночной паренхимы, то второе вызывало гибель целых долей или половин органа, что было чревато развитием тяжелой печеночной недостаточности и гибелью больного. Поиск путей преодоления этих недостатков был следующим этапом в хирургии печени.

В 1913 г. томский профессор Н.И. Березнеговский в монографии «Способы остановки кровотечения из печени» писал о том, что лигатуры, наложенные на сосуды в плоскости разреза, хорошо держатся на плотных сосудистых стенках и служат наиболее надежным методом гемостаза. Этот важнейший факт прошел незамеченным в хирургической литературе, а он, без сомнения, стал основой ряда методик резекции, успешно применяющихся в современной хирургии печени (Веронский Г.И., Альперович Б.И., Tung Т.).

Примерно к этому же времени относятся первые резекции печени, предпринятые в ряде стран при очаговых поражениях этого органа. Вероятно, первыми или одними из первых в мире были резекции печени, осуществленные в 1886 г. Эшнером при опухолях, в 1888 г. Лореттой при эхинококкозе и в 1896 г. Брунсом при альвеококкозе.

В России первая резекция печени была выполнена Н.В. Склифосовским в 1889 г. по поводу fibroma liposarcomatodes. 15 декабря 1912 г. томский профессор В.М. Мыш успешно резецировал участок печени при альвеокок-козе. Это не только первая в России резекция печени при альвеококкозе, но и первая в мире резекция печени, успешно выполненная у ребенка — пациентке В.М. Мыша было 11 лет. Несколько позднее томский профессор А.А. Опокин резецировал при альвеококкозе участок правой доли печени с желчным пузырем. Этот случай описан И.А. Афонасовым (1935). Поданным литературы, это первая резекция печени такого объема, выполненная в нашей стране.

Исследование особенностей анатомического и топографического строения печени, проведенное в ряде стран многими учеными, изменило наши представления о печени и послужило основой новых методик оперативных вмешательств на этом органе.

Первые работы по изучению печени как сегментарного органа с автономным кровоснабжением значительных зон принадлежат отечественному ученому А.В. Мельникову. Последующее развитие этих идей привело к появлению стройных концепций сегментарного строения печени (Hjorstio CD., 1951; Reffersc heid M., 1957; Stucke К., 1959, 1972; CouinaudC, 1954,1957 и др.).

В нашей стране результаты исследований анатомии трубчатых структур печени приведены в солидных работах B.C. Шапкина (1967), С.А. Боровкова (1968), Г.Е. Островерхова (1963), В.Ф. Забродской (1963), О.А Умбрумянца (1968), Г.И. Веронского (1972). Анатомию сосудов и протоков печени при травмах изучали B.C. Шапкин и Ж.А. Гриненко (1977), а при опухолях, циррозе и альвеококкозе — А.С. Ялынский (1975).

В нашей стране сторонниками и пропагандистами этих методик резекции печени стали B.C. Шапкин (1967), В.А. Журавлев (1986), Г.И. Веронский (1972). Впервые анатомическую резекцию печени в нашей стране осуществил С.С. Юдин (1929).

Совершенствование анатомо-физиологических знаний о печени в сочетании с совершенствованием анестезиологии и реанимации привело к значительным успехам в хирургии этого органа при различных заболеваниях как с применением резекций, так и с использованием других методов терапии.

Основные разработки по травмам печени принадлежат B.C. Шапкину и Ж.А Гриненко (1977). Клинику, диагностику и лечение амебных абсцессов печени изучил и описал О.Г. Бабаев (1972). Появился ряд исследований, посвященных диагностике и лечению опухолей (Гранов A.M., Петровичев Н.Н., 1977; Журавлев В.А., 1992). Ряд работ посвящен диагностике и лечению эхинококкоза (Аскерханов Р.П., 1976; Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1972).

Целая серия исследований по различным аспектам альвеококкоза проведена И.Л. Брегадзе и его школой. Появление монографии И.Л. Брегадзе и В.М. Константинова (1963) подвело известный итог этим работам. Этому же вопросу посвятил свои три монографии Б.И. Альперович (1967, 1972, 1977) и Н.П. Лукашенко (1975). Большим событием был выход в свет отлично иллюстрированного атласа операций на печени Ю.М. Дедерера и Н.П. Крыловой (1975).

Многолетнее изучение грозного осложнения заболеваний и операций на печени — печеночной недостаточности — привело к выходу в свет капитальной работы Э.И. Гальперина и соавт. (1978).
Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях освещены в монографии Э.И. Гальперина и Ю.М. Дедерера (1987).

Совершенствование анатомических знаний позволило, правда в единичных случаях, успешно осуществить сверхбольшие по объему резекции печени с удалением одного или двух элементов глиссоновой триады, вовлеченных в патологический процесс (Веронский Г.И., 1972; Журавлев В.А., 1960; Rynki P, Magnenat P., 1965).
Экспериментальные исследования искусственного кровообращения печени со временем позволят осуществлять на этом органе большие и сверхбольшие вмешательства.

Применение достижений смежных наук в хирургии привело к разработке резекций печени с использованием лазера, криохирургического метода (Скобелкин O.K., 1979; Альперович Б.И., 1979). Криохирургический метод в виде криодеструкции патологических очагов применен для лечения альвеококкоза и рака печени (Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин П.Г., 1985; Альперович Б.И., 1983; Stucke К., 1963; Zhou X., et al. 1993; Adam R.et al., 2001; Korpan N., 2001).

Огромный опыт, накопленный хирургами мира по резекции печени, обобщен Висмутом (Н. Bismuth) на 11 Всемирном конгрессе печеночных хирургов в Болонье (1996). Сам автор лично осуществил более 800 резекций печени.

В 1997 г. вышло руководство «Хирургия печени и желчных путей» под редакцией Б.И. Альперовича, в котором обобщен опыт первого в стране зонального гепатологического центра. В 2001 г. издательство Springer выпустило впервые в литературе «Атлас криохирургии» (Atlas of Cryosurgery) и «Основы криохирургии» (Basix of Cryosurgery) с участием отечественных авторов. Но эти капитальные издания из-за малых тиражей практически недоступны для отечественных хирургов.

В 2003 г. вышло двухтомное руководство по хирургии печени и желчных путей под редакцией А.Е. Борисова, которое получило положительную оценку хирургической общественности. Группа хирургов из Уфы в 2005 г. опубликовала руководство «Хирургия печени и желчных путей» под редакцией М.А. Нартайлакова.

В 2003 г. вышло руководство для хирургов «Операции на печени» В.А. Вишневского, В.А Кубышкина, А.В. Чжао и Р.З. Икрамова. В этой ценной работе рассматриваются технические вопросы резекций печени.

После первой успешной трансплантации печени, осуществленной в 1963 г. Старзлом (Starzl), в мире успешно проводятся трансплантации этого органа. Ряд исследователей, преодолевая барьер тканевой несовместимости, пересаживают человеку печень или часть ее для замещения печени реципиента. По данным СВ. Готье (2007), в мире в настоящее время практически осуществлено более 250 000 ортотопических трансплантаций печени.

Первую успешную трансплантацию печени в нашей стране произвел 14 февраля 1990 г. А.К. Ерамишанцев с сотрудниками в Российском научном центре хирургии РАМН. Этой операции предшествовали большие экспериментальные исследования Э.И. Гальперина, В.И. Шумакова и Ю.М. Лопухина.

В ряде стран это вмешательство прочно вошло в арсенал хирургических учреждений. Успешные трансплантации печени выполнены в США, на Кубе, в ФРГ, Франции, Великобритании, Швеции и в нашей стране. Вместе с тем нельзя не отметить, что трансплантация печени, спасительная при ряде неизлечимых заболеваний, не вполне оправдала возлагавшиеся на нее надежды. При огромной стоимости операции и трудностях с подбором доноров трансплантация печени при злокачественных опухолях в отдаленном периоде дает пока неудовлетворительные результаты, поскольку в пересаженной печени нередко в короткий срок развивается опухоль аналогичной структуры.

В связи с перечисленными трудностями, особенно в отношении подбора доноров для ортотопической трансплантации печени, была разработана и внедрена в клиническую практику трансплантация печени от родственного донора, когда реципиенту пересаживается часть печени от живого близкого родственника. Подобные вмешательства впервые с отличными результатами блестяще осуществил С.В. Готье. В нашей стране трансплантация печени успешно производится в научном центре хирургии РАМН, НИИ трансплантологии и искусственных органов и НИИ рентгенологии и радиологии в Санкт-Петербурге.

В настоящей работе мы не касаемся более подробно вопросов трансплантации печени, поскольку эта операция пока недоступна широкой массе хирургов и может проводиться в отдельных специализированных центрах, а при опухолях и паразитарных поражениях печени у большинства больных можно достичь эффекта при использовании других методов лечения.

Дальнейший прогресс хирургии печени будет осуществляться по линии совершенствования как диагностических методов, так и оперативно-технических приемов, разработки новых методов операций с применением современных технологий, искусственного кровообращения печени и ее трансплантации.

источник

Объем вмешательства Характер повреждения
ранение разрыв
Холедохостомия через рану общего желчного протока
Ушивание раны общего желчного протока, холедохо­стомия по Холстеду — Пиковскому
Перевязка общего желчного протока, холецистоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей
Панкреатодуоденальная резекция
Прецизионный холангиоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей

По нашим данным, повреждения желчного пузыря при закрытой травме живота составили 1,2%, ранениях — 1,6%, а повреждения внепеченочных желчных протоков — соответственно 0,2 и 0,3%.

Применяемая нами лечебная тактика при травме желчного пу­зыря была обусловлена прежде всего характером повреждения органа. При проникающих в просвет пузыря ножевых ранениях считали допустимым ограничить объем вмешательства ушиванием ран — 18 из 30 оперированных. Холецистэктомия обоснованна при ранении желчного пузыря со стороны печени, пропитывании желчью его стенки и (или) окружающих тканей. После удаления пузыря хо­ледох дренировали по Холстеду — Пиковскому. Холецистэктомию выполнили всем пяти пострадавшим с огнестрельным ранением пузыря, учитывая большую, в сравнении с ножевым ранением, тяжесть повреждения органа. Предпочтение отдавали холецистэк­томии и при закрытой травме желчного пузыря, из-за опасно­сти развития посттравматического деструктивного холецистита да­же при ушибе стенки пузыря с учетом сложности распознавания этого грозного осложнения в раннем послеоперационном периоде; такое осложнение мы наблюдали у 4 больных. Желчный пузырь сохранен только у 3 из 16 пострадавших — при частичном отрыве пузыря.

Объем оперативного вмешательства при травме внепеченочных желчных путей зависел от уровня их повреждения, степени тяже­сти, а также от наличия повреждения других органов панкреато­дуоденальной зоны. При краевом ранении гепатикохоледоха огра­ничивались дренированием протока через имеющуюся рану. При пересечении гепатикохоледоха В. А. Вишневский (1996) считает показанным билиобилиарный анастомоз, а при значительном де-

фекте протока — билиодигестивный на отключенной по Ру петле, причем без использования каркаса. Бескаркасные билиодигестив­ные анастомозы накладывают М. Е. Ничитайло и А. В. Скумс (1999). Э. И. Гальперин и Н. Ф. Кузовлев (1996) при пересечении протока отдают предпочтение билиодигестивному анастомозу на транспеченочном дренаже, так как после наложения билиобилиарного соустья на дренаже Кера, который удаляли через 6 мес, в последующем развивалась стриктура анастомоза. Мы полностью разделяем точку зрения исследователей, утверждающих, что при узких протоках даже применение прецизионной техники не исклю­чает вероятности стриктуры бескаркасных билиодигестивных ана­стомозов (А. С. Ермолов, 1996; А. А. Шалимов, 1996; А. Е. Борисов и соавт., 2000; М. Mercado et al., 2000). Это обусловлено не только технической сложностью обеспечить достаточную ширину анасто­моза, но и тем обстоятельством, что процесс регенерации ведет к частичному его «сморщиванию» (В. С. Савельев, 1996). Поэтому при панкреатодуоденальной резекции, которую считали показан­ной при одновременном повреждении общего желчного протока, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, холедохоеюноанастомоз мы накладывали на погружном дренаже, играющем роль каркаса. Это упрощало технику вмешательства, предупреждало опасность при формировании передней губы ана­стомоза прошивания задней стенки протока. При полном попереч­ном разрыве общего желчного протока можно его перевязать и наложить холецистоеюноанастомоз, предварительно убедившись, что при перевязке центрального конца холедоха не лигирован также и пузырный проток; такая тактика применена одному из наших больных. В случае перерыва общего печеночного протока, если у хирурга нет достаточного опыта в реконструктивной хирургии желчевыводящих путей, то следует ограничиться наложением кон­цевой гепатикостомы и после стабилизации состояния пострадав­шего желательно не позже чем через сутки транспортировать его в специализированное отделение, где и будет решен вопрос о сроках реконструктивного вмешательства с учетом тяжести состояния пострадавшего. Концевая гепатикостома как первый этап вмеша­тельства целесообразна и в ситуации, когда оперативное вмеша­тельство производится на фоне общего перитонита. При восстанов­лении пассажа желчи в кишку в поздние сроки с момента травмы безопаснее, надежнее и технически проще накладывать билиоди­гестивный анастомоз на транспеченочных дренажах; смену дрена­жей проводим через 2,5—3 мес, а удаляем спустя 18—20 мес.

Таким образом, наши немногочисленные наблюдения свиде­тельствуют о сложности распознавания повреждений внепеченоч­ных желчных путей даже во время оперативного вмешательства.

При травме желчного пузыря показанием к холецистэктомии являются разрыв пузыря, пропитывание его стенки желчью, вне­брюшинное ножевое ранение, посттравматический холецистит, ог­нестрельное ранение.

Выбор объема операции при травме внепеченочных желчных протоков зависит от характера, уровня, протяженности их повреж­дения, наличия и тяжести травмы других органов панкреатодуоде­нальной зоны, сроков вмешательства, опыта хирурга. При полном перерыве гепатикохоледоха и своевременности операции формиро­ванию полного наружного желчного свища следует предпочесть первичное восстановление пассажа желчи в кишку путем билио­дигестивного анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки на погружном дренаже; при реконструктивном вмешательстве в поздние сроки более надежны билиодигестивные анастомозы на сменных транспеченочных дренажах.

Гальперин Э. И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков?// 50 лекций по хирургии/Под ред. В. С. Савельева.— М.: Медиа Медика, 2003.— С. 228-234.

Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.— М : Медицина, 1987.— 332 с.

Ничитайло М. Е., Скумс А. В. Лечение больных с повреждениями желчных прото­ков при традиционной и лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургичес­кой гепатологии — 1999.— Т. 4.— № 1.— С. 49—55.

Раренко А. С. Закрытые повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей // Хирургия.- 1978.- № 7.- С. 55-58.

«Свежие» повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков // Анналы хи­рургической гепатологии: Матер. VIII Междунар. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ.- 2000.- Т. 5.- № 2.- С 90-154.

Ятрогенные повреждения в хирургии желчных путей // Анналы хирургической ге­патологии: Матер IV конф. хирургов-гепатологов — Тула, 1996.— Т. 1.— С. 266—314. (Приложение)

Cavaliere P., Camera S., Panero D. et al. Traumatisme ferme de l’abdomen: rapture isolee du cholidoque // Lyon. Med — 1987,- Vol. 83.- № 1.- P. 33-35.

Fartmann E., Kirchner R. Die Versorgung von Gallenwegsund Pankresverletzungen // Chirurg.— 1985.— Vol 56 — № 11.— P 688—694.

ГЛАВА 3 ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Несмотря на то что селезенка хорошо защищена грудной клеткой и окружающими органами, по частоте повреждений при закрытой травме живота она занимает второе (В. М. Шеляховский, В. И. Паш­кевич, 1983), третье (М. И. Кузин и соавт., 1985), а у детей — даже пер­вое место (Г. А. Баиров и соавт., 1982; А. П. Пилипенко-Шапкина, 1987). Селезенка травмируется при ударе о ребра, позвоночник, поч­ку; подвижность органа благоприятствует отрыву связочного аппарата от капсулы селезенки и даже всей сосудистой ножки. Резко возрос­шая частота транспортной травмы в генезе разрыва селезенки — 7% в 1950 г. и 66% в 1980 г. (D. Bergvist et al, 1980) — является причи­ной превалирования у пострадавших сочетанных повреждений, сопро­вождающихся высокой летальностью — от 36 до 57% (Д. В. Усов и соавт., 1983; М. Г. Маноле, И. X. Куцаров, 1988; D. Fry et al., 1980). Частота послеоперационных осложнений также высока — от 18 до 45% (М. П. Павловский, С. Н. Чуклин, 1992; Ю. Г. Шапкин и соавт., 2000; A. Encke, R. Seufert, 1986). Селезенка — один из часто повреждаемых органов при левосторонних торакоабдоминальных ранениях.

Во время оперативных вмешательств на органах брюшной поло­сти частота повреждения селезенки составляет 1,8—3,4% (В. В. Ут­кин и соавт., 1988). Чаще селезенка травмируется при гастрэктомии, резекции желудка, селективной проксимальной ваготомии, когда при тракции за желудок возникают разрывы в области ворот органа. Та­кой же характер повреждения селезенки наблюдается при вмеша­тельстве на левом фланге ободочной кишки, поджелудочной железе и даже при ревизии и осушивании левого поддиафрагмального про­странства (В. П. Петров, Ф. Г. Романенко, 1986; С. А. Афендулов, 1995; I. Nielsen et al., 1984).

Проблема диагностики актуальна преимущественно для повреж­дений селезенки при закрытой травме. У 11,5—27% пострадав­ших, получивших сочетанную закрытую травму живота, при жизни разрыв селезенки не распознается (Г. А. Баиров и соавт., 1983; М. В. Шеляховский, В. И. Пашкевич, 1983). Симптомов, патогно-

моничных повреждению селезенки, нет. Диагностика основывается на клинической картине и данных физикального исследования; большим подспорьем в ней служит информация о механизме трав­мы (К. Zucker et al., 1984).

Клиническая картина закрытой травмы селезенки весьма разно­образна и зависит от тяжести повреждения органа (ушиб, субкапсу­лярный, чрескапсулярный или фрагментирующий разрыв, отрыв органа от сосудистой ножки), времени с момента травмы, наличия повреждений других органов брюшной полости, а также смежных анатомических областей — прежде всего груди.

Боль является наиболее частым симптомом. При изолированном повреждении селезенки боль обычно локальная — в левом подребе­рье или в верхней половине живота. Многие пострадавшие отмеча­ют иррадиацию боли в левое плечо (симптом Кера) или в левую лопатку (симптом Элекера), а для разрыва селезенки считается ха­рактерным симптом «Ванька-встанька», описанный Б. С. Розано­вым (1936). Больной лежит на левом боку, прижав согнутые колени к животу. Если его попросить повернуться на спину или на правый бок, то из-за усилившейся боли он тотчас принимает исходное по­ложение. Иногда больной сидит, и его невозможно заставить при­нять горизонтальное положение, так как при этом он испытывает боли, «стреляющие» в область левой лопатки и плеча. Подобная ир­радиация болей объясняется раздражением кровью окончаний диа­фрагмального нерва и последующим замыканием рефлекторной дуги на проводниках левого плечевого сплетения (М. Э. Комахидзе, 1971; Г. Л. Александрович и соавт., 1986).

Картина внутрибрюшного кровотечения при чрескапсулярных раз­рывах селезенки является ведущей. Следует учесть, что если это не фрагментирующий разрыв и тем более не отрыв селезенки от сосу­дистой ножки, то кровотечение имеет тенденции периодически са­мопроизвольно останавливаться из-за тромбирования разрыва. По­этому возможна тяжелая кровопотеря при относительно удовлетво­рительных показателях гемодинамики за счет «запуска» компенса­торных механизмов (А. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987). При физикальном исследовании у каждого второго пострадавшего опре­деляется напряжение мышц в левом подреберье, которое имеет тен­денцию распространяться на всю левую половину живота. С такой же частотой встречается симптом Блюмберга — Щеткина. Для па­ренхиматозного кровотечения характерен симптом Куленкампфа — несоответствие между резкой болезненностью живота при пальпа­ции и незначительным напряжением мышц передней брюшной стен­ки. Перкуссия позволяет распознать увеличение размеров селезенки при субкапсулярном разрыве органа, наличие периспленальной ге­матомы, а также внутрибрюшное кровотечение.

Распознать субкапсулярный разрыв селезенки и периспленальную гематому удается и при контрастном исследовании желудка; о травме селезенки свидетельствует вдавление по большой кривизне желудка, ее «зазубренность», смещение желудка вправо. Отмечается

также смещение книзу селезеночного изгиба ободочной кишки, вы­сокое стояние левого купола диафрагмы и ограничение его подвиж­ности, а иногда и реактивный плеврит с соответствующей стороны (И. 3. Козлов и соавт., 1988; В. Н. Бордуновский, 1997; S. Schorr, I. Danon, 1967; L. Rosoff et al., 1972).

Тяжесть повреждения селезенки достоверно отражают ультразву­ковое исследование и компьютерная томография. Однако компью­терная томография приемлема только для пострадавших со стабиль­ными показателями гемодинамики (О. Bosc et al., 1984; R. Andersson et al., 1986; J. Hager, 1986; E. Wilke et al., 1987; M. McMahon, 1988; I. Chollet, P. Testas, 1989).

Широко используется лапароцентез, хотя лапароскопия, несом­ненно, более информативна (С. 3. Горшков, В. С. Волков, 1976; М. М. Абакумов и соавт., 1989). Для диагностики субкапсулярного разрыва селезенки применяется также ангиография; в процессе ис­следования при необходимости выполняется рентгеноэндоваскуляр­ная окклюзия (Л. С. Зингерман, Т. А. Ахадов, 1986; В. С. Шапкин, В. П. Эсауленко, 1988).

До недавнего времени спленэктомия была единственным мето­дом лечения разрывов и ранений селезенки; основные аргументы для удаления селезенки — обеспечение быстрого и надежного гемо­стаза, абсолютная безопасность ее потери для организма. И лишь за последние 15—20 лет, в связи в расширением знаний о значении селезенки для организма, коренным образом изменилась лечебная тактика при повреждении этого органа. Функции селезенки действи­тельно многогранны: защитная, гемолизирующая, гемопоэтическая, гемостатическая, гемодинамическая, метаболическая.

Защитная функция селезенки заключается в фильтрации крови, фагоцитозе и образовании антител.

Особенно велико значение селезенки в противомикробной за­щите. Она содержит около 30% макрофагов (И. Барта, 1976) и играет роль своеобразного фильтра, обеспечивающего захват и обезврежи­вание микроорганизмов (P. Reinhard, 1982; A. Sibilly et al., 1985; P. Vichard et al., 1985). С помощью этого же механизма селезенка освобождает кровь не только от бактерий, но и от изношенных, со­старившихся эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов; фагоцитоз осу­ществляется в пульпе (М. Э. Комахидзе, 1971).

Продукция антител — одна из важнейших функций селезенки. Будучи одним из ведущих органов иммунитета, селезенка также ак­тивно участвует в образовании специфических иммуноглобулинов и биологически активных пептидов (тафсин, опсонины), стимулирую­щих фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов (М. В. Гри­нев, 1986; В. С. Шапкин, В. П. Эсауленко, 1988; М. Я. Малахова, 2000; Н. Polk, L. Flint, 1983; F. Padova et al., 1985; 1. Seifert et al., 1986). После спленэктомии уменьшается содержание фибронек­тина, резко падает продукция Т-супрессоров, что ведет к изменению соотношения Т- и В-лимфоцитов, угнетению системы фагоцитоза; снижается иммунный ответ лимфоцитов и синтез антител (С. А. Сам­60

сыгин и соавт., 1985; I. Seifert et al., 1986). Поэтому спленэктомия не проходит для организма бесследно — развивается иммунный дефи­цит (W. Bell et al., 1982), что предрасполагает к генерализации ин­фекции и возникновению сепсиса у 0,5—2% взрослых пострадавших и у 4—5% детей (A. Traub, J. Perry, Jr, 1982; G. O’Connor et al., 1986). Сепсис может развиться через любой интервал времени после спленэктомии и сопровождается высокой летальностью — 50—80% (М. Durig, F. Harder, 1986; G. Luna, E. Dellinger, 1987). Велика опас­ность ранних осложнений: поддиафрагмальный абсцесс, панкреа­тит, пневмония, плеврит, нагноение раны (L. Rosoff et al., 1982; G. Carazza et al., 1984; A. Encke, R. Seufert, 1986). Пострадавшие, перенесшие спленэктомию, из-за снижения резистентности организма к инфекции часто болеют респираторными вирусными заболевания­ми, повторными пневмониями, бронхитами, синуситами, ангиной, чему благоприятствует гипертрофия лимфоглоточного кольца и мин­далин. Характерны жалобы на общий упадок сил, снижение рабо­тоспособности, жизненного тонуса, головную боль, головокружение, предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Описанная клиническая картина получила в литературе название постспленэктомический синдром (Р. М. Гланц, М. М. Рожинский, 1973; Н. Л. Кущ и соавт., 1987). Крайне опасно удаление селезенки в дет­ском возрасте, так как несформировавшийся организм лишается су­щественного звена иммунного ответа, на что впервые обратили вни­мание Н. King и Н. Schumacker, Jr (1952).

Неблагоприятные последствия спленэктомии для клеточного и гуморального звеньев иммунитета подтверждают не все ученые (Г. А. Баиров и соавт., 1981; В. В. Горячев, 1983; А. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987). Это отчасти связано с наличием резидуаль­ной ткани селезенки, которая обнаруживается при сцинтиграфии у 31,2—52% пострадавших, перенесших спленэктомию (S. Alvarez et al., 1987; G. Trombi et al., 1987); реальна положительная роль спленоимплантационного спленоза (В. Ф. Королев, 1981; М. Я. Юдин и соавт., 1989). Последний вдвое чаще выявляется у пострадавших, которым спленэктомия выполнена в связи с тяжелой травмой селе­зенки, причем иммунофункциональная активность спленоза зави­сит от критической массы имплантированной ткани (L. Papastamation et al., 1989). Кроме того, в компенсаторном восстановлении имму­нологических реакций принимает участие весь лимфоидный аппа­рат организма — прежде всего путем гипертрофии миндалин, лим­фоузлов брыжейки кишечника (В. Г. Горячев, 1983). Следует так­же учесть, что аденопатия брыжеечных лимфоузлов после сплен­эктомии может быть причиной болей в животе (Н. Л. Кущ и соавт., 1986).

Помимо дисфункции иммунной системы, спленэктомия иногда ведет к тяжелым нарушениям гемостаза. Развивающийся после нее тромбоцитоз способствует возникновению в раннем послеопераци­онном периоде тромбозов вен нижних конечностей и даже воротной вены, тромбоэмболии легочной артерии (Н. Д. Скуба, М. Д. Дуды-

рев, 1984; L. Rosoff et al., 1972). В отдаленные сроки эти же осложне­ния обусловливаются изменениями не количества, а состояния тром­боцитов (М. Durig, 1985). Желудочно-кишечные кровотечения так­же могут быть следствием тромбоза портальной системы и геморра­гического диатеза (J. Ziemski et al., 1987).

Известна роль селезенки в кроветворении: белая пульпа проду­цирует лимфоциты, красная — мононуклеары, лейкоциты, моноци­ты, тромбоциты. В эмбриональном периоде селезенка участвует и в эритропоэза, и эта способность возвращается к ней уже после рож­дения в случаях недостаточной функции костного мозга (М. Э. Ко-махидзе, 1971). Доказана и гормональная активность селезенки, вли­яющая на функциональную полноценность желудочно-кишечного тракта, печени, костного мозга, желез внутренней секреции и даже головного мозга.

Селезенка участвует в портальном венозном кровообращении, играя роль «амортизатора» портального давления — аналогично функ­ции желчного пузыря в системе желчных путей (Д. Л. Пиковский, 2000). Спленэктомия отягощает течение и исход лучевой болезни (Л. М. Гольбер, 1977), ослабляет процессы детоксикации в гепато­цитах и их энергоснабжение (М. Э. Краковский, 1986). После сплен­эктомии отмечается большая частота злокачественных новообразо­ваний (М. Durig, 1985). Поэтому хирург, удаляя селезенку, никогда не может быть уверен в будущем полноценном здоровье пострадав­шего (А. П. Сорокин и соавт., 1989).

Углубление знаний о функциях селезенки привело к пересмотру лечебных установок при повреждениях органа. Все большее число хирургов стали отдавать предпочтение органосохраняющей тактике. Оказалось, что не любая степень тяжести травмы селезенки предпо­лагает оперативное вмешательство. При поверхностных разрывах, небольшой субкапсулярной гематоме допустима консервативная те­рапия, особенно у детей (Г. К. Бугулов, 1980; Н. Л. Кущ и соавт., 1988; A. Messinger, P. Schreiber, 1985; R. Andersson, 1986; М. Nallathambi et al., 1988). Тяжесть повреждения селезенки уточняется с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Если среди взрослых консервативное лечение возможно у 43—70% пост­радавших (W. Longo et al., 1989; Н. Pachter et al., 1998; К. Cathey et al., 1998), то в детском возрасте — у 63—90% (Th. Baesl, К. Filler, 1985; G. Luna, E. Dellinger, 1987). Ограничение консервативной те­рапией обязывает к соблюдению постельного режима от 4 суток до 2 недель, причем в первые дни необходима активная аспирация из желудка через назогастральный зонд (L. Morgenstern, 1985; W. Longo et al., 1989). По показаниям проводят гемотрансфузии в объеме до 30% ОЦК (G. O’Connor, G. Geelhoed, 1986). Если в течение первых двух дней наблюдения не удается восстановить кровопотерю или воз­никают эпизоды неустойчивой гемодинамики, то больного опериру­ют (К. Zucker et al., 1984; Е. Wiebke et al., 1987). Тяжесть поврежде­ния селезенки отражает прежде всего клиническая картина. Крите­рием для отбора больных, подлежащих консервативной терапии, яв-

ляются устойчивая гемодинамика, отсутствие анемии, стихающая аб­доминальная симптоматика, а также данные ультразвукового иссле­дования или лапароскопии. Согласно сообщению В. М. Розинова и соавт. (2000), из 164 детей с закрытой травмой селезенки органосох­раняющее лечение было показано 158 (96,2%), причем консерватив­ной терапией ограничились при лечении 57 детей (36,1%), примене­ние эндоскопической техники с использованием клеевых компози­ций оказалось эффективно при лечении 94 детей (59,5%), оператив­ное вмешательство потребовалось только 7 (4,4%) пострадавшим.

Оперативный метод лечения повреждений селезенки остается ос­новным для взрослых. Если во время лапаротомии выявляется легкая степень тяжести повреждения селезенки, то при остановившемся кро­вотечении ограничиваются дренированием поддиафрагмального пространства, а при продолжающемся незначительном кровотечении гемостаз достигается аппликацией раны гемостатической губкой «Тахокомб». Для остановки кровотечения используют также коагуля­цию — инфракрасную или горячим воздухом (P. Klaue, 1985), СО2-ла­зером (В. Н. Кошелев, Ю. В. Чалык, 1996).

Ушивание раны селезенки является наиболее часто применяе­мым органосохраняющим вмешательством (D. Kreis et al., 1987), хотя известно, что добиться остановки кровотечения даже при небольшой травме селезенки сложно, так как из-за слабого соеди­нительнотканного остова швы могут «прорезываться», что со­провождается усилением кровотечения (М. Э. Комахидзе, 1971; А. В. Мелешкевич, 1984). Прошивают рану на всю ее глубину. Чтобы уменьшить опасность «прорезывания» швов и усилить ге­мостатический эффект, предварительно на рану укладывают саль­ник (Е. Г. Григорьев и соавт., 1988), свободный лоскут брюшины (Б. Е. Стрельников, 1975; Е. М. Шушпанов, 1977) или лоскут брюшины на ножке выкраивают из переднебоковой поверхности брюшной стенки — «вколачивание» селезенки (Д. В. Усов и соавт., 1983); используют также консервированную ксеногенную брюшину (В. Н. Бордуновский, 1992). В этих же целях используются круп­нопетлистая створчатая сетка, изготовленная из нитей для сосуди­стого шва (А. В. Мелешкевич, 1984), целлюлоза (D. Kamran, 1983), тефлоновая или коллагеновая прокладка (F. Moore et al., 1984), полимерная пленка (А. Н. Смирнов и соавт., 1984). Спленорафия показана при поверхностных ранах, краевых отрывках, а также при глубоких, но с ровными краями ранах, не проникающих до ворот органа (М. В. Шеляховский, В. И. Пашкевич, 1983; М. Н. Орлов, 1987).

Имеются сообщения об успешном применении клея при повреж­дениях селезенки — как самостоятельном методе или дополнитель­ном к спленорафии при глубоких ранах; предварительно осуществ­ляется временный гемостаз пережатием всей сосудистой ножки (В. Т. Апоян и соавт., 1981; Э. А. Степанов и соавт., 1984; J. Scheele et al., 1984; W. Simma et al., 1987). С целью гемостаза используется также лазерокоагуляция (Ю. Г. Шапкин и соавт., 2000).

Поскольку при повреждениях селезенки кровотечение преиму­щественно артериальное, некоторые хирурги с целью гемостаза, осо­бенно при множественных разрывах или разрывах, проходящих че­рез ворота органа, лигируют сегментарную артерию или основной ствол селезеночной артерии (W. Buntain et al., 1979; P. Klaue, 1985; М. McMahon, 1988). Однако перевязка артерии в области сосудис­той ножки не относится к категории простых манипуляций; не все­гда удается отпрепарировать артерию от вены, а одновременная их перевязка иногда приводит к некрозу селезенки (М. Э. Комахидзе, 1971). Перевязка же основного ствола селезеночной артерии на про­тяжении чревата опасностью некроза хвоста поджелудочной железы (Г. С. Топровер, 1964).

Сегментарный способ резекции селезенки основан на автономном кровоснабжении сегментов (J. Dixon et al, 1980; A. Traub et al, 1982). Показанием к сегментарному способу резекции служат обширные разрывы (ранения) селезенки, отрывы полюсов, повреждение сегмен­тарного сосуда. Чтобы обеспечить доступ к воротам селезенки, пред­варительно рассекают желудочно-ободочную связку, а затем последо­вательно выделяют и лигируют сегментарную артерию, идущую к месту повреждения, и вены. Ишемизированную часть селезенки иссекают. Края раны обшивают кетгутом; иногда приходится обеспечить времен­ный гемостаз пережатием основного ствола селезеночной артерии (F. Moore et al., 1984). Однако сегментарный способ резекции селе­зенки технически сложен, прежде всего из-за топографоанатомиче­ских особенностей расположения органа, вариабельности уров­ня деления селезеночной артерии, количества конечных ее ветвей (М. Э. Комахидзе, 1971; Б. Е. Стрельников, 1975; Е. М. Шушпанов, 1977; Г. К. Бугулов, 1980; В. Н. Бордуновский, 1992; F. Bengard, R. Lim, 1985). Селезеночная артерия в воротах селезенки делится на две (80%) или три (15%) сегментарные артерии первого порядка, которые, в свою очередь, делятся на 2—4 ветви второго порядка; у 60% людей до­полнительно к сегментарным артериям первого порядка имеется еще верхняя полюсная, а у 80% — нижняя полюсная артерия (К. Frede, 1985; С. Duff et al., 1987). Кроме того, следует еще учесть данные А. П. Сорокина и соавт. (1989), согласно которым у 23% исследуемых селезеночная артерия разветвлялась уже внутриорганно.

Выделение сегментарных артерий, их лигирование и последующая резекция селезенки практически невыполнимы при гематоме в обла­сти хвоста поджелудочной железы и тем более на фоне продолжаю­щегося кровотечения из поврежденного органа или его сосудистой ножки, т. е. в наиболее часто встречающихся ситуациях (С. Duff et al., 1987; М. McMahon, 1988). Поэтому заслуживает внимания методика атипичной резекции селезенки, описанная В. В. Дибижевым (1957), которая предполагает удаление части органа с нарушенным вследствие травмы кровообращением. Актуальным остается вопрос: сколько тка­ни селезенки нужно оставить, чтобы обеспечить ее функциональную полноценность? С. Duff et al. (1987) считают необходимым сохранить не менее ‘/3, а К. Frede (1985) — ‘/4 массы органа; однако у них нет

убежденности в том, что оставшаяся масса — «критическая». Возмож­но, допустима еще большая по объему резекция.

От сберегательной тактики при повреждениях селезенки прихо­дится отказываться при общем тяжелом состоянии пострадавшего, обусловленном сочетанной травмой, тяжелой кровопотерей, а так­же при фрагментирующих разрывах селезенки, повреждении ее со­судистой ножки или ткани в области ворот, продолжающемся про­фузном кровотечении из раны органа; относительным противопо­казанием к органосохраняющей операции считается наличие ране­вого перитонита и разрыв патологически измененной селезенки (Н. С. Епифанов, 1992; F. Bengard, R. Lim, 1985; Н. Roth, 1986; В. Vogt, 1986; S. Olivero et al., 1987).

Целесообразность органосохраняющих операций при травме се­лезенки признана большинством хирургов, однако их широкому вне­дрению в практику препятствует техническая сложность вмешатель­ства, из-за чего ее удается выполнить не более чем у 25% пострадав­ших (С. А. Афендулов, 1995; М. Nallathambi et al., 1988). Немногие хирурги применили сберегательную тактику большему числу боль­ных, как правило, это было ушивание раны.

Сегментарная резекция производится в единичных случаях (В. Н. Бордуновский, 1992; F. Bengard, 1985). Лишь F. Moore et al. (1984) сообщили о 19 сегментарных резекциях, причем они не считали наличие раневого перитонита противопоказанием к орга­носохраняющим вмешательствам.

В настоящее время для ситуаций, когда сохранить селезенку не­возможно, как альтернатива спленэктомии предлагается аутотранс­плантация. С этой целью используют гомогенизированную ткань (R. Seufert, 1986) или фрагменты селезенки (М. А. Сапожникова и соавт., 1987; В. Д. Тихомирова и соавт., 1988; J. Nielsen et al., 1984), которые помещают в сформированный карман большого сальника (В. И. Пашкевич и соавт., 1990; A. Sibilly et al., 1985), забрюшинно (М. И. Кузин и соавт., 1985) в прямую мышцу живота или подкож­ную клетчатку (A. Tricarico et al., 1987), на разволокненую попереч­ную мышцу (И. И. Бачев и соавт., 1990). Учитывая, что, по данным экспериментальных исследований, выживают только перифериче­ские клетки аутотрансплантата, питающиеся путем диффузии, осмо­са и последующего прорастания сосудов из окружающих тканей (С. Ю. Сафаров и соавт., 1983), следует признать аргументирован­ным мнение хирургов, утверждающих, что гомогенизированная ткань более пригодна для реимплантации (А. С. Зверкова и соавт., 1986; М. McMahon, 1988). Вместе с тем есть сообщения (О. Н. Мироненко, М. X. Абакаров, 1985) о том, что при пересадке селезенки в виде тканевой взвеси процессы структурной перестройки хотя и протека­ют быстрее, но объем новообразованной ткани незначителен и даже отмечается тенденция к уменьшению ее в последующем. Многие исследователи утверждают, что пересадка ткани селезенки не вос­полняет полностью функции органа, прежде всего иммунологиче­ские (М. П. Павловский и соавт., 1986; R. Andersson et al., 1986).

Кроме того, с возрастом клетки селезенки теряют способность к имп­лантации (К. Lautering et al., 1987). Существуют и теневые стороны трансплантации. Осложнения, непосредственно обусловленные ауто­трансплантацией селезенки, встречаются в 2—3% случаев (W. Bottcher, R. Seufert, 1985). К ним относится нагноение или асептический не­кроз ткани. Имплантация ткани селезенки между петлями кишок с образованием спленоидов может явиться причиной непроходимости кишечника (В. Ф. Королев, 1981).

Несомненно преимущество органосохраняющих оперативных вме­шательств, при которых не нарушаются кровоснабжение и иннерва­ция поврежденной селезенки. С этих позиций резекция селезенки обеспечивает более высокий уровень иммунологической защиты орга­низма по сравнению с аутотрансплантацией ткани селезенки. Сле­дует, однако, отметить, что регенераторная способность селезенки у человека изучена недостаточно. Имеются лишь единичные сообще­ния, свидетельствующие о такой возможности (L. Morgenstern, 1965, P. Gynzzetta et al., 1987), причем у детей регенераторная активность ткани селезенки оказалась значительно выше, чем у взрослых (М. McMahon, 1988). Разноречивы сведения о регенераторной спо­собности селезенки у животных. Так, по данным М. В. Амиранидзе (1981), после резекции у крыс 50% ткани органа за последующие 30 дней не происходит увеличения оставшейся его части в длину, а в ширину и толщину она даже уменьшается. L. Morgenstern (1965) у собак также не обнаружил регенерации селезенки после ее резек­ции. Напротив, Т. Б. Тимашкевич (1972) утверждает, что селезенка крыс, мышей, морских свинок, собак способна к регенерации, при­чем с возрастанием объема резекции ослабевает способность органа к регенерации. Согласно данным А. Г. Бабаевой и Е. А. Зотикова (1987), репаративная регенерация селезенки неоднозначна у разных животных: у кроликов она отсутствует, у мышей и крыс протекает медленно; в то же время исследователи отмечают, что у отдельных подопытных животных через 3 мес после субтотальной резекции се­лезенки оставшийся участок достигал 90% массы селезенки конт­рольной группы животных.

В регенерировавшей селезенке сохраняется характерное для ин­тактного органа соотношение массы белой и красной пульп, увели­чивается число мальпигиевых телец и наблюдается их гипертрофия, т. е основным способом восстановления массы органа является регенерационная гипертрофия (Т. Б. Тимашкевич, 1972). Существен­ное значение имеет также заселение регенерата клетками из перифе­рической крови (А. Г. Бабаева, Е. А. Зотикова, 1987). Восстановле­нию нормальной морфологической структуры селезенки предшеству­ют тяжелые нарушения микроциркуляции с вторичными некробиотическими изменениями с лизисом лимфоцитов и ретику­лярных клеток (М. В. Амиранидзе и соавт., 1986; М. А. Сапожникова и соавт., 1987).

Таким образом, большинство клиницистов, учитывая многогран­ные функции селезенки, убеждены в необходимости сохранения

поврежденного органа. Однако широкому внедрению органосохра­няющей тактики в практику препятствует техническая сложность вы­полнения сберегательных операций.

Наша клиника располагает 331 наблюдением травмы селезен­ки разрыв селезенки — у 267 человек, ранения — 64 случая (ноже­вые — 58, огнестрельные — 6). У 142 (53,2%) пострадавших с разрывом селезенки травма была сочетанной. О тяжести их состо­яния свидетельствует тот факт, что в среднем на одного больного приходилось по 3 поврежденных анатомических области; чаще трав­мировались грудь (102) и голова (74). Кроме того, при сочетанной закрытой травме живота множественные повреждения органов встречались в 4 раза чаще, чем при изолированной,— соответствен­но 40,1 и 11,7%. Если при сочетанной травме превалирующей причиной разрыва селезенки являлись транспортные происшествия (66,4%) и падение с высоты (14,9%), то при изолированной — избиение (67,1%). Ранения у 52 (81,2%) больных носили торако­абдоминальный характер

Распознавание разрыва селезенки основывалось прежде всего на особенностях клинической картины. Особое значение придавали ус­тановлению факта внутрибрюшного кровотечения, которое при по­вреждениях селезенки имеет отличительные особенности, а именно, даже при значительной травме органа периоды кровотечения и ге­мостаза в ране чередуются. Это обусловлено тампонадой раны сгуст­ками крови, вследствие чего и большая потеря крови не сопровож­дается тяжелыми нарушениями гемодинамики. Так, только у 15% пострадавших с изолированным разрывом селезенки, у которых объем кровопотери превышал 1 л, выявлены расстройства гемодинамики. Напротив, повреждения сосудистой ножки селезенки или прорыв субкапсулярной гематомы сопровождались яркой клиникой гемор­рагического шока. Двухмоментный разрыв селезенки мы наблюдали у 15 (5,6%) больных, причем у 10 пострадавших он возник в течение недели с момента повреждения, у 4 — спустя 8—21 день, а у 1 боль­ного — через месяц Непостоянны и другие симптомы кровотечения в свободную брюшную полость. Так, при кровопотере более 1 л при­тупление перкуторного звука в боковых каналах живота определя­лось только у 61% больных. Еще реже (27%) при таком же объеме кровопотери в первые часы после травмы развивалась анемия. От­носительно редко мы наблюдали симптомы Кера (11,5%) и Элекера (6,8%), что, очевидно, связано с наличием большого контингента пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в тяжелом состо­янии, когда реакция на боль снижена.

Отсутствие отчетливой клиники внутрибрюшного кровотече­ния было показанием к использованию инструментальных методов диагностики, среди которых наиболее доступным, простым и в то же время достаточно информативным является лапароцентез. Не-

обходимость в лапароцентезе возникла у 41 (32,8%) пострадавшего с изолированной и у 56 (39,4%) — с сочетанной закрытой травмой селезенки. Лапароскопию провели 15 больным. Для распознавания субкапсулярного разрыва селезенки 7 пострадавшим применена ан­гиография.

По нашим данным, в течение 6 ч с момента травмы опери­рованы 74,9% пострадавших с ранениями селезенки и только 45,5% пострадавших с разрывом органа из-за поздней обращаемо­сти последних за медицинской помощью. В первые 3 ч пребы­вания в стационаре оперативная активность в обеих группах по­страдавших была примерно равной — 80,2 и 68,4%, несмотря на значительно большие диагностические сложности распознавания разрыва селезенки. Следует еще принять во внимание, что у 15 пострадавших с субкапсулярным разрывом селезенки клиника внутрибрюшного кровотечения развилась в срок от 2 суток до 1 месяца пребывания в стационаре. Проблем в установлении по­казаний к операции при ранениях селезенки не возникало, так как 52 человека из 64 пострадавших имели торакоабдоминальное ранение, распознав которое, хирург обязан произвести оператив­ное вмешательство. У 10 больных клиника внутрибрюшной ката­строфы не вызывала сомнений, а у 3 стала отчетливой после кратковременного наблюдения.

Вопрос о необходимости предоперационной подготовки решался индивидуально, с учетом ведущего патогенетического механизма, обусловливающего тяжесть состояния пострадавшего, и проведен­ной на догоспитальном этапе терапии. При клинике продолжающе­гося внутрибрюшного кровотечения время на противошоковую те­рапию не затрачивалось. До вскрытия брюшной полости осуществ­лялась инфузия кровезаменителей, обладающих гемодинамическим действием, и изотонических растворов кристаллоидов. При лечении острой кровопотери у 179 (67%) пострадавших с разрывом и у 25 (39,1%) — с ранением селезенки использовалась излившаяся в сво­бодную брюшную и плевральную полости кровь. При интенсивном кровотечении к сбору крови приступали и при повреждении полых органов, а целесообразность реинфузии решалась с учетом тяжести кровопотери. Средняя кровопотеря при повреждениях селезенки составляет 2 л, а объем реинфузии — 1,55 л. Однако реинфузия кро­ви еще не решает всех проблем лечения острой кровопотери. Без­возвратная утрата крови неизбежна при массивном внутрибрюшном кровотечении у пострадавших с сочетанной закрытой травмой, при наружной кровопотере — у раненых. Кроме того, переливание боль­ших количеств аутокрови провоцирует развитие гипокоагуляционного синдрома, для профилактики и лечения которого применяли препараты крови, содержащие факторы сгустка.

Оптимальным доступом при повреждениях селезенки считаем срединную лапаротомию. У 10 пострадавших с торакоабдоминаль­ными ранениями с доминирующей клиникой грудного слагаемого травмы корригирующее вмешательство на селезенке произведено при

торакотомии — после расширения раны диафрагмы по типу трансдиафрагмальной лапаротомии.

Органосохраняющие операции удалось выполнить 92 из 267 (34,5%) пострадавших с разрывом и 44 из 64 (68,7%) — с ранением селезенки (табл. 6).

Таблица 6 Объем оперативных вмешательств при повреждениях селезенки

Характер и тяжесть травмы Спленэктомия Органосохраняющие вмешательства
Шов раны Резекция органа Аппликация раны гемо­статической губкой
Закрытая травма Изолированный разрыв органа
Сочетанная травма и мно­жественные повреждения органов
Ранение Изолированное ранение органа
ТАР и множественные по­вреждения органов
Всего больных

У 26 пострадавших при ревизии брюшной полости установлено, что кровотечение из раны селезенки уже остановилось, а количество излившейся крови не превышало 400 мл. В такой ситуации ограни­чивались аппликацией раны селезенки гемостатической губкой, са­нацией брюшной полости и дренированием левого поддиафрагмаль­ного пространства силиконовой трубкой; рецидива кровотечения не наблюдали.

Ушивание раны поврежденной селезенки произведено у 98 боль­ных. Обычно использовали П-образный или узловой шов. Для про­филактики «прорезывания» швов в качестве пластического материа­ла 25 (25,5%) больным применена прядь сальника на питающей ножке.

Крайне сложны для ушивания разрывы в области ворот селе­зенки. Как уже указывалось, такие повреждения возможны не только при закрытой травме живота, но и во время оперативного вмеша­тельства по поводу разнообразной патологии органов брюшной по­лости. Эти разрывы сопровождаются упорным кровотечением, ко­торое редко удается остановить консервативными мероприятиями, а ушивание раны обычно осложняется «прорезыванием» швов или повреждением сосудистой ножки, что ведет к усилению кровоте­чения. Поэтому после длительных безуспешных попыток добиться

гемостаза, когда уже потеряно значительное количество крови, хирург все же вынужден предпринять спленэктомию. Так, по данным С. А. Афендулова (1995), сохранить селезенку при интраопераци­онном ее повреждении удается лишь у 43,9% больных. Более того, некоторые хирурги считают, что если при мобилизации желудка повреждена селезенка, то нужно ее удалить, не надеясь на гемо­статические швы (Н. П. Батян и соавт., 1976). Между тем вынуж­денная спленэктомия повышает травматичность операции, в связи с чем частота послеоперационных осложнений, преимуществен­но гнойных, возрастает до 64%, а летальность достигает 25,6% (М. Durig, U. Neff, 1985).

Последствия удаления селезенки при резекции желудка непред­сказуемы, так как после перевязки левой и правой желудочной, а также левой желудочно-сальниковой артерий культя желудка крово­снабжается главным образом за счет коротких желудочных артерий, отходящих от селезеночной артерии в области сосудистой ножки се­лезенки. После лигирования еще и селезеночной артерии культя же­лудка кровоснабжается только из мелких ветвей нижней пищевод­ной и нижней диафрагмальной артерий, а это может оказаться недо­статочным для питания культи, тем более что нижняя диафрагмаль­ная артерия в 25% случаев отсутствует или начинается от левой желудочной артерии (S. Fell et al., 1983). Поэтому при сочетании резекции желудка со спленэктомией возможен некроз культи желуд­ка (А. С. Лурье, 1971; N. Thompson et al, 1963; S. Fell et al., 1983). В нашей клинике возникло два таких осложнения; оба больных по­гибли. Вот почему чрезвычайно важно, особенно при резекции же­лудка, сохранить поврежденную селезенку. В дальнейшем у 14 боль­ных с повреждением селезенки в области ее ворот гемостаз был до­стигнут с помощью разработанной нами методики шва (рис. 17).

Рис 17 Схема ушивания разрыва в области ворот селезенки 1 — поврежденная

вследствие отрыва желудочно-селезеночной связки селезенка Наложены

серо-серозные швы по большой кривизне желудка, оба конца нити проведены

сквозь селезенку по краям разрыва; 2 — окончательный вид селезенки после

Методика шва. Накладывается серо-серозный шов по большой кривизне желудка — на расстоянии, соответствующем протяженно­сти кровоточащей раны. Затем оба конца нити сквозным проколом селезенки выводятся на ее диафрагмальную поверхность и завязыва­ется узел — рана селезенки тампонируется стенкой желудка и желу­дочно-селезеночной связкой. Если игла припаяна только к одному концу нити, то первоначально производится сквозной прокол селе­зенки с ее диафрагмальной поверхности на внутреннюю, затем сле­дует серо-серозный шов по большой кривизне желудка и вновь сквоз­ной прокол селезенки.

При тяжелой травме селезенки желательно сохранить хотя бы часть органа, однако выполнить это сложно, особенно на фоне про­должающегося кровотечения. Обычно хирург решается на резекцию селезенки при повреждении ее полюса, когда, временно пережав сосудистую ножку, отсекает в одной плоскости поврежденную часть органа, а гемостаз достигается П-образными швами (В. В. Дибижев, 1957; С. А. Афендулов, 1995). По такой методике мы оперировали 5 пострадавших.

Нами разработан технически легко осуществимый способ резек­ции селезенки, что позволяет расширить показания к его примене­нию (рис. 18).

Способ резекции селезенки. Сосудистая ножка селезенки пережи­мается кровоостанавливающим зажимом, пересекается и лигирует­ся максимально близко к воротам селезенки, чтобы не повредить верхнюю полярную артерию (задняя полюсная, по А. П. Сорокину и соавт., 1989), которая дает ветви ко дну желудка и верхнему полюсу селезенки (М. Э. Комахидзе, 1971). Клиновидно иссекается

Рис. 18. Схема резекции селезенки 1 — поврежденная вследствие закрытой травмы живота селезенка Для наглядности уровня лигирования сосудистой ножки желудочно-селезеночная связка оттянута крючком Фарабефа, пунктиром намечен объем предполагаемой резекции, 2 — оставшаяся после резекции часть селезенки,

раневая поверхность которой имеет вид усеченного конуса, наложение непрерывного шва; 3 — окончательный вид сохраненной части селезенки

поврежденная часть селезенки с оставлением ткани вдоль прикреп­ления желудочно-селезеночной связки. Сохраненная часть селезен­ки хорошо кровоснабжается, о чем свидетельствуют обычный ее цвет и пульсирующее кровотечение из раневой поверхности. Ге­мостаз обеспечиваем наложением непрерывного обвивного шва атравматичной иглой, что позволяет легко сблизить края селезенки, раневая поверхность полностью закрывается и дополнительной ее перитонизации не требуется. Разработанная нами техника резекции селезенки применена 7 пострадавшим с разрывом селезенки на фоне продолжающегося кровотечения Послеоперационный период у всех больных протекал благоприятно Приводим наблюдение.

Больной С, 16 лет, поступил в отделение сочетанной травмы 29 01 88 г через 15 ч с момента травмы упал, катаясь с ледяной горки В течение ночи беспокоили боли в животе, утром боли усилились, наблюдался кратковременный коллапс Состояние средней тяжести, бледен Пульс 120 уд /мин, АД 120/70 мм рт ст Живот обычной конфигурации, болезненный в левой половине Перитонеальных симпто­мов нет В левом подреберье пальпируется образование без четких границ Выяв­ляется притупление над отлогими местами живота Анализ крови эритр — 3,7х10 12 , Hb — 113 г/л, Ht — 35%, лейк — 24,6×10 9 Диагноз закрытая травма живота, разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение Оперирован

Верхняя срединная лапаротомия В свободной брюшной полости 1600 мл жид­кой крови и 300 г сгустков Установлено, что имеются субкапсулярная гематома селезенки, поперечный разрыв органа по внутренней поверхности с переходом на ворота, продолжающееся кровотечение Пережата, пересечена и лигирована ножка селезенки Клиновидно иссечена поврежденная ткань с оставлением участка вдоль прикрепления желудочно-селезеночной связки 7,0×2,0 см Из раневой поверхности сохраненной части селезенки наблюдалось артериальное кровотечение, которое ос­тановлено наложением обвивного кетгутового шва на атравматической игле Дре­нировано поддиафрагмальное пространство За время операции реинфузировано 1600 мл крови, донорская кровь не переливалась Послеоперационный период протекал благоприятно Выписан из клиники через 12 дней Проведенные с помощью ультразвукового метода и сцинтиграфии исследования показали, что резецирован­ная селезенка хорошо регенерирует (рис 19 и 20), изучение иммунологического фона подтвердило восстановление функциональной полноценности органа

Рис. 19. Эхограмма селезенки больного С через 2 года после субтотальной резекции А — продольный скан, В — поперечный скан Селезенка 10,6×6,1 см, ткань органа гомогенная, мелкозернистая, средней эхогенности

Рис 20 Гепатолиеносцинтиграмма того же больного через 2 года после резекции селезенки А — передняя проекция, В — задняя проекция На передней поверхности изображение печени, положение ее обычное, размер 16x12x19 см, контуры нечеткие, контрастна Распределение радиофармпрепарата диффузно-неравномерное На задней проекции изображение печени и селезенки, селезенка расположена обыч­но, размер 11×6 см, контуры нечеткие, форма бобовидная, распределение радиофармпрепарата неравномерное

Следует отметить, что из 134 пострадавших, которым произведе­ны органосохраняющие вмешательства, 85 (63,4%) имели сочетан­ную травму или множественные повреждения органов брюшной по­лости, причем у 11 из них была нарушена целостность желудочно-кишечного тракта, а у больных, перенесших резекцию селезенки по разработанному нами способу, исходная кровопотеря составляла в среднем 1450 мл.

Отсутствие возможности проведения в клинике морфологичес­ких, а также достаточного количества иммунологических исследова­ний стало основанием для постановки эксперимента, тем более что репаративная регенерация резецированной селезенки изучена недо­статочно.

Регенераторная и функциональная способность селезенки, на­правленная на поддержание иммунологического гомеостаза, изуче­на нами на 150 крысах-самцах смешанной популяции, массой 180— 200г, содержащихся в виварии на обычном рационе. Животные раз­делены на 6 групп: 1-я группа — интактные крысы (9); 2-я — крысы после лапаротомии и пальпации селезенки (23); 3-я — крысы, пере­несшие резекцию 3 /4 селезенки (38); 4-я — то же, но с введением спленина в послеоперационном периоде (10); 5-я — спленэктомированные крысы (38); 6-я группа — то же, но с введением спленина в послеоперационном периоде (32).

Операция проводилась под эфирным наркозом срединной лапа­ротомией. Сохранялась проксимальная часть селезенки с питающи­ми ее сосудами, проходящими в желудочно- и диафрагмально-селезеночной связках.

Крыс «забивали» декапитацией через 2 недели, 1,5 и 3 мес после операции (с полным забором крови). Изучались масса животных и оставшейся части селезенки, морфология селезенки и тесты, отра­жающие состояние иммунологического статуса, а именно: число антителообразующих клеток (АОК) в селезенке, синтезирующих IgM,— по методу К. Jerne, A. Nordin (1983), гемагглютинирующие антитела по реакции гемагглютинации (К. Мальберг, 1987), фагоцитарная ак­тивность нейтрофилов (Д-фагоцитоз), фагоцитарное число и фаго­цитарный индекс (Р. В. Петров, 1984), проводился анализ лейкограммы. Для морфологических исследований материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин; срезы окрашивали гемотоксилином и эозином.

Спленин применяли из расчета 0,25 мг/кг внутримышечно, 2 инъекции в сутки в течение 6 дней после операции (М. Э. Краков­ский, 1986).

Спленэктомия у лабораторных животных сопровождалась высо­кой летальностью. Из 70 крыс, подвергнутых спленэктомии, погиб­ли 48 (68,6%), причем у 34 смерть наступила на 4—7-й день после операции, что исключает роль шока и анестезии как причины смерти; еще 8 животных погибли на протяжении второй недели, 6 — в более отдаленные сроки. Нами не выявлена терапевтическая эф­фективность спленина у спленэктомированных животных: из 38

крыс, не получавших в послеоперационном периоде препарат, погибло 26 (68,4%), а из 32 крыс, которым вводился спленин,— 22 (68,7%). Из 23 крыс, которым выполнена только лапаротомия, погибли 2 (8,6%), а из 48 животных после субтотальной резекции селезенки — 3 (6,2%), т. е. летальность в этих двух группах жи­вотных оказалась практически равной и значительно ниже, чем у крыс с удаленной селезенкой.

Через 2 недели после резекции селезенки масса оставшейся ее части уже возросла вдвое: у крыс, которым не вводился спленин,— на 193,3%, а у получавших препарат — на 210,4%. Морфологические исследования показали, что это связано с выраженным полнокрови­ем, отеком и «разрыхлением» стромы органа в раннем послеопера­ционном периоде (рис. 21).

Рис. 21. Селезенка крысы через 2 недели после резекции: окраска гемотоксилином и эозином х 160; отек, полнокровие, «разрыхление» стромы, красной пульпы

Встречались лимфоидные фолликулы разных размеров: крупные гипертрофированные с широкими центрами размножения, средние, а также очень много мелких (рис. 22). Характерным для этого срока было «разрыхление» маргинальных и расширение парафолликулярных зон, выраженное полнокровие красной пульпы (рис. 23).

Имеет место оживленная макрофагальная реакция — макрофаги содержат крупные глыбки бурого пигмента, наряду с макрофагами встречаются лейкоциты; в красной пульпе — обилие незрелых и зре­лых плазматических клеток. Синусы нередко оказывались расши­ренными и в них обнаруживались различные клетки: лимфоциты, лейкоциты, макрофаги (рис. 24).

Инфильтрация лейкоцитами отмечалась и в капсуле селезенки. В последующий месяц масса селезенки не только не увеличилась, но

Рис. 22. Селезенка крысы через 2 недели после резекции: окраска гемотоксили-ном и эозином х240; гипертрофия фолликула, широкий центр размножения

Рис. 23. Селезенка крысы через 2 недели после резекции: окраска гемотоксилином и эозином х160; скопление лейкоцитов и макрофагов в синусах и красной пульпе

даже несколько уменьшилась. В ткани селезенки уже преобладали крупные фолликулы с отчетливо сформированной структурой, а в красной пульпе — зрелые плазмоциты и макрофаги. Парафолликулярные зоны оставались широкими и обильно инфильтрированны­ми лейкоцитами, лимфобластами, плазмобластами (рис. 25). Через

Рис. 24. Селезенка крысы через 2 недели после резекции: окраска

гемотоксилином и эозином х160; расширение парафолликулярных зон вокруг

крупных и средних фолликулов (В-зоны)

Рис. 25. Селезенка крысы через 1,5 мес после резекции: окраска гемотоксилином и эозином х160; крупный фолликул, расширение В-зоны, содержащей лимфоциты,

3 мес масса субтотально резецированной селезенки увеличилась с 146,2±19,5 до 362,6+17,0 мг, т. е. более чем в 2 раза (рис. 26). Струк­тура селезенки к этому времени полностью восстановилась: фолли­кулы сформированы по типу зрелых, отчетливо различимы цент­ральная артериола, а также В- и Т-зоны (рис. 27). У крыс, которым

Рис 26 Селезенка крысы через 3 мес после резекции

Р и с 27 Селезенка крысы через 3 мес после резекции окраска гемотоксилином и эозином х160, зрелый фолликул

после резекции селезенки вводился спленин, динамика морфологи­ческих изменений регенерата была без существенных особенностей.

У крыс контрольной группы, перенесших лапаротомию и пальпа­цию селезенки, по прошествии 2 недель обнаружено умеренно выра­женное полнокровие пульпы — в большей степени синусов. Для крас­ной пульпы было характерно равномерное распределение макрофа­гов, нагруженных бурым пигментом; количество плазмоцитов умерен­ное. Встречались фолликулы различных размеров с отчетливой структурой. Капсула несколько утолщена и инфильтрирована неболь­шим количеством лейкоцитов и макрофагов, под капсулой видны тяжи вытянутых клеток — созревающих фибробластов. Через 1,5 мес фол­ликулы имели свойственную им структуру, а клеточный состав крас­ной пульпы был обычный: лимфоциты, макрофаги, зрелые плазмо­циты; отмечалось огрубение стромы и утолщение трабекул. Исследо­вание селезенки с интервалом в 3 мес после операции выявило нор­мальное ее строение; сохранялось небольшое утолщение капсулы и трабекул. Красная пульпа содержала активные макрофаги, лимфоци­ты, обилие плазмоцитов с характерной для этих клеток структурой.

Наиболее информативными тестами, отражающими защитную функцию селезенки, являются определение содержания антител в крови и определение антителообразующих клеток непосредственно в ткани органа. Уже только лапаротомия и пальпация селезенки спо­собствовали увеличению содержания антител — через 1,5 мес после вмешательства с 4,88±1,01 до 8,04+0,34 (Р

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9155 — | 7337 — или читать все.

87.119.242.255 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник