Показания к операции при желчнокаменной болезни — большие или многочисленные камни в желчном, вызывающие хронический холецистит, который не поддается никаким другим методам терапии. Обычно радикальное лечение назначается тем больным, у которых нарушается отток желчи и существует риск закупорки желчного протока.
Последствия, которые могут возникнуть после процедуры удаления желчного пузыря, очень сложно предсказать заранее, но своевременно и технически правильно выполненная операция помогает свести риск их развития к минимуму.
Причины возникновения осложнений:
- воспалительная инфильтрация тканей в области оперативного вмешательства;
- хроническое воспаление желчного пузыря;
- атипичное анатомическое строение желчного пузыря;
- возраст пациента;
- ожирение.
Лапароскопическая холецистэктомия (операция, во время которой удаляют желчный пузырь через проколы в брюшной полости) не решает проблему нарушенного желчеобразования. Поэтому должно пройти какое-то время, для того чтобы организм пациента научился функционировать без желчного пузыря. Если человека постоянно беспокоили периодические обострения болезни, оперативное вмешательство поможет улучшить общее состояние.
После операции могут появляться непредвиденные проблемы (это зависит от опыта хирурга и общего состояния больного). Согласно статистике, осложнения после лапароскопической холецистэктомии возникают примерно в 10% случаев. Существует несколько причин развития осложнений на фоне хирургического лечения.
В некоторых случаях этому способствует неправильно подобранная методика хирургического вмешательства или случайное повреждение протоков и сосудов в этой области. Иногда вызывает проблемы неполное обследование пациента и наличие у него скрытых камней в желчном протоке или опухоли желчного пузыря. Болезни соседних органов могут приводить к вторичным изменениям желчного пузыря и влиять на результат обследования. К хирургическим ошибкам можно отнести плохой гемостаз и недостаточный доступ к операционной области.
Поэтому, чтобы избежать таких проблем, перед проведением холецистэктомии необходимо провести тщательную ревизию соседних органов: печени, поджелудочной железы и т.д.
Совет: для того чтобы снизить риск появления осложнений во время или после оперативного вмешательства, необходимо перед этим пройти тщательную диагностику, которая поможет выявить наличие других патологий и правильно подобрать тип лечения.
Осложнения после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) могут быть следующими:
- ранние осложнения;
- поздние осложнения;
- операционные осложнения.
Причинами ранних осложнений после удаления желчного пузыря может быть появление вторичного кровотечения, связанного с соскальзыванием лигатуры (медицинская нить для перевязки кровеносных сосудов). Кровотечение относится к самым распространенным осложнениям после оперативного вмешательства и может быть вызвано определенными трудностями во время извлечения желчного пузыря через проколы в брюшной стенке. Способствует этому большое количество камней, из-за чего пузырь сильно увеличивается в размерах.
Возможно открытие кровотечения из ложа желчного пузыря, что бывает после приращения его стенок к печеночной ткани вследствие воспалительного изменения. Первая помощь зависит от того, это наружное или внутреннее кровотечение, и какие ему сопутствуют симптомы.
Если кровотечение внутреннее, проводится повторная операция для того, чтобы его остановить: повторно накладывают лигатуру или клипсу, удаляют остатки крови и проверяют другие источники кровотечения. Заместить потерянную кровь помогает переливание солевого и коллоидного раствора, а также компонентов крови (плазма). Именно поэтому так важно, чтобы пациент сразу после окончания холецистэктомии находился под наблюдением в медицинском учреждении.
Ранним осложнением после операции может быть желчный перитонит, который появляется в результате соскальзывания медицинской нити и излияния желчи в живот. У больного может развиться поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс, что связано с нарушением целостности стенок желчного пузыря и распространением инфекции. Возникает это осложнение вследствие гангренозного или флегмонозного холецистита.
Поставить диагноз можно на основании характерных симптомов. Обязательно должна насторожить слишком высокая температура после холецистэктомии (38°С или 39°С), головная боль, озноб и боли в мышцах. Еще одним симптомом того, что присутствует сильный воспалительный процесс, является одышка, при которой пациент старается чаще дышать. На медицинском осмотре врач отмечает у больного сильную болезненность при поколачивании по реберной дуге, асимметрию грудной клетки (если абсцесс очень большой), боль в правом подреберье.
К поддиафрагмальному абсцессу может присоединиться правосторонняя нижнедолевая пневмония и плеврит. Установить точный диагноз поможет рентгенологическое исследование и наличие явных клинических симптомов.
Подпеченочный абсцесс возникает между петлями кишечника и нижней поверхностью печени. Его сопровождают высокая лихорадка, напряжение мышц в области правого подреберья и сильная болезненность. Поставить диагноз можно с помощью ультразвукового обследования и компьютерной томографии.
Для лечения абсцессов проводится операция по вскрытию гнойника и устанавливается дренаж. Вместе с этим назначаются антибактериальные препараты. Физические нагрузки после удаления желчного пузыря категорически запрещаются, так как могут вызвать прорыв гнойника, если он имеется.
После холецистэктомии может появиться нагноение на месте проколов в брюшной стенке. Чаще всего это связано с флегмонозным или гангренозным холециститом, когда в ходе оперативного вмешательства появляются трудности с изъятием желчного пузыря. Для чего швы на операционной ране заново распускаются, и применяется дезинфицирующий раствор.
Совет: абсцесс опасен быстрым распространением инфекционного процесса по брюшной полости, поэтому больной обязательно должен соблюдать все предписания врача и находиться в послеоперационный период в медицинском учреждении, чтобы при необходимости своевременно получить помощь.
Как позднее осложнение после холецистэктомии может возникать механическая желтуха. Ее причинами могут быть рубцовые сужения протоков, неизвестные опухоли или камни в желчном протоке. Обеспечить свободное отведение желчи поможет повторное хирургическое вмешательство. Иногда у пациента формируются наружные желчные свищи, связанные с ранением протока, для чего проводится повторное хирургическое вмешательство по закрытию свища.
Кроме того, к поздним осложнениям следует отнести наличие определенных противопоказаний к радикальному лечению, которые не учли ранее. Для тяжелых и ослабленных больных необходимо применять наиболее безопасные виды обезболивания и хирургического вмешательства.
После операции желчь вместо желчного пузыря начинает поступать в кишечник и влияет на его функцию. Так как желчь теперь становится более жидкой, она значительно хуже борется с вредными микроорганизмами, в результате чего они размножаются и могут вызывать расстройство пищеварения.
Желчные кислоты начинают раздражать слизистую оболочку 12-перстной кишки и вызывать воспалительные процессы. После нарушения двигательной активности кишечника иногда происходит обратный заброс пищевых масс в пищевод и желудок. На фоне чего могут формироваться колит (воспаление толстой кишки), гастрит (воспалительные изменения слизистой желудка), энтерит (воспаление тонкой кишки) или эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода). Расстройство пищеварения сопровождается такими симптомами, как вздутие или запор.
Именно поэтому питание после удаления желчного пузыря должно быть правильным, необходимо придерживаться специальной диеты. В рационе должны присутствовать только кисломолочные продукты, нежирные супы, отварное мясо, каши и запеченные фрукты. Полностью исключаются жареные блюда, спиртные напитки и кофе. Также запрещается курение после удаления желчного пузыря.
К осложнениям на фоне хирургического удаления желчного пузыря можно отнести неправильную перевязку культи пузырного протока, повреждение печеночной артерии или воротной вены. Самым опасным среди них считается повреждение воротной вены, которое может привести к смертельному исходу. Снизить риск этого можно, если тщательно соблюдать правила и технику оперативного вмешательства.
Снизить риск развития осложнений после холецистэктомии можно, если пройти полное обследование перед операцией и точно определить, есть ли противопоказания к проведению операции. Саму процедуру должен проводить квалифицированный хирург, который имеет большой опыт работы в этой области. Избежать поздних осложнений можно с помощью специальной диеты и правильного образа жизни.
источник
Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) – операция, давно применяемая в хирургии. Все методы ее проведения, от пути проникновения в брюшную полость до способа наложения наружных и внутренних швов опробованы и хорошо работают. С началом использования лапароскопического метода доступа к больному органу количество осложнений после удаления пузыря значительно снизилось, но не свелось к нулю.
Возможные осложнения происходят:
- в ходе операции;
- в ранний послеоперационный период;
- в отдаленные сроки.
Предоперационная диагностика аномалий развития и расположения желчного пузыря помогает разработать тактику ведения хирургического вмешательства, но не всегда определяет исчерпывающие сведения. В некоторых случаях корректировка действий бригады врачей происходит после вскрытия брюшины. Чаще всего это никак не отражается на результате, но при срочной операции, без достаточной диагностической, медикаментозной и санитарной подготовки возможны как варианты проведения лечения, так и осложнения.
Важно знать! С учетом того, что холецистэктомия чаще всего проводится по экстренным показаниям, вероятность осложнений весьма высока.
К осложнениям во время операции относят не только и не столько возникшие в результате хирургических манипуляций нежелательные последствия, сколько ставшие очевидными сопутствующие поражения органов брюшной полости.
- воспаление печени, желудка, поджелудочной железы – частое сопутствующее явление, обнаруживаемое в ходе вмешательства, развившееся одновременно с патологией желчного пузыря или в результате заболевания;
- абсцессы – локальные гнойные образования на соседних органах, возникшие до операции по причине инфицирования из желчного пузыря, но требующие вмешательства хирургов, что увеличивает время проведения и сложность операции;
- травмы соседних органов и сосудов при распространении опухоли, срастании соприкасающихся участков – по возможности ушиваются во время операции;
- разрыв желчного пузыря с попаданием частиц содержимого в забрюшинную полость – грозное осложнение, возникающее при позднем обращении за врачебной помощью, когда хирургическую помощь оказывают в экстренном порядке по жизненным показаниям, – требует тщательнейшей санации всех внутренних поверхностей во избежание перитонита;
- кровотечение – происходит при травмировании аномально расположенных печеночной или воротной вен, опасно массированной потерей крови в короткие сроки, требует немедленной остановки и переливания.
Каковы бы ни были внутриоперационные осложнения при удалении желчного пузыря, операция рано или поздно заканчивается, больного переводят на интенсивную терапию.
В первые дни после удаления органа пациент находится под наблюдением на предмет осложнений. В это время возможны:
- воспаление наружных швов и области вокруг дренажной трубки – местные явления раздражения сопровождаются болью, зудом, гнойными выделениями – это осложнение встречается все реже, т.к. удаление желчного пузыря проводятся на фоне введения антибиотиков, при возникновении проводят санацию участка;
- холемия – общее ухудшение состояния организма (зуд, нарушение сердечной деятельности, падение артериального давления, неврологические симптомы) при превышении в составе крови продуктов желчеотделения, возникает в первые дни после удаления желчного пузыря в результате препятствия для оттока желчи в печеночном протоке (спазм, загиб, камень), требует немедленного устранения;
- перитонит – внутреннее воспаление брюшины – возможен при попадании в полость живота конкрементов содержимого желчных путей, осеменения инфекционными агентами из мест нагноений или воспалений – тяжелое, угрожающее жизни осложнение, при плановых вмешательствах встречается редко.
Редкое осложнение, встречающееся после любой полостной операции – тромбоз сосудов. Сгущение крови – рефлекторное явление в сосудистом русле в ответ на нарушение целостности тканей тела. Это явление направлено на закрытие раны, препятствие обширной кровопотере. Однако, возникшая в ненужном месте вязкость крови может спровоцировать закупорку жизненно важных сосудов. Это стремительно развивающееся состояние предотвращается эластичным бинтованием ног перед операцией и в послеоперационный период до исчезновения всех угроз. В случае возникновения устраняют осложнение путем введения тромболитиков (гепарин), разжижающих кровь. Это повышает вероятность послеоперационного кровотечения, но может спасти от эмболии сосудов.
Еще одно неспецифическое осложнение после холецистэктомии – легочные проблемы. Трудности с дыханием и даже пневмония возникают изредка на фоне отсутствия активных движений (длительный постельный режим). Поэтому еще в стационаре рекомендуют всем выздоравливающим раннее вставание после операции, а при невозможности – ежедневную дыхательную гимнастику.
Все осложнения раннего периода купируются в стационаре. Поэтому сроки выписки из больницы неодинаковы. В выписном документе указывают особенности восстановительного этапа.
После выписки из больницы важно следовать рекомендациям хирурга стационара и врача амбулатории.
На этом этапе возможны некоторые последствия после удаления желчного пузыря со стороны желудочно-кишечного тракта – диспепсические явления (изменение вкусовых ощущений, отрыжка, тошнота, чувство тяжести в животе, нарушения стула). Происходит перестройка пищеварения на фоне изменения состава желчи, поступающей в кишечник, со временем эти неприятности проходят – организм адаптируется к новым условиям.
Важно! В амбулаторный период и в течение как минимум первого года (а лучше пожизненно) после удаления желчного пузыря с камнями необходимо придерживаться специальной диеты во избежание рецидивов.
При удалении желчного пузыря из-за присутствия в нем камней устраняется причина плохого самочувствия – непроходимость желчных путей, но не причина такого состояния – состав желчи остается неизменным. Поэтому в поздние периоды после хирургического вмешательства возможны осложнения со стороны печеночного желчного протока. Желчь поступает в кишечник непосредственно из печени, минуя стадию отстаивания в желчном пузыре, поэтому она менее вязкая. Это делает маловероятным повторное возникновение желчнокаменной болезни, но не исключает такой возможности.
При наличии показаний удаление желчного пузыря безопаснее проводить в плановом порядке. Подробнейшее обследование перед хирургическим лечением патологий поможет спрогнозировать ход вмешательства и гипотетические трудности. В этом случае угроза возникновения осложнений значительно ослабевает.
Камни в желчном пузыре возникают при систематических гастрономических погрешностях – обилии жирной пищи, больших порциях поступающих в организм одномоментно. Провоцирующее патологию значение имеет малоактивный образ жизни – он провоцирует остановку перемещения желчи и ее уплотнение, а значит, и камнеобразование. Для предотвращения рецидивов необходимо упорядочить меню и увеличить подвижность. Но тяжелые атлетические нагрузки неприемлемы. Полезны энергичная ходьба, плавание, велосипедные и лыжные прогулки без сильных ускорений, регулярные гимнастические упражнения.
Важное профилактическое значение имеет отказ от курения. Эта привычка сопровождается периодическим спазмом сосудов, который до некоторых пор компенсируется последующим их расширением. Но со временем спазмирование становится постоянным, сужаются не только сосуды, но и печеночные протоки, в том числе и желчные. Это может привести к нарушениям выведения желчи, и может потребоваться новое хирургическое решение проблемы. Бросить курить после удаления желчного пузыря – хорошая заявка на полное восстановление здоровья.
Из рациона исключаются сладости, жиры, ограничивается алкоголь. Питание распределяется на активную часть суток через приблизительно равные промежутки времени небольшими порциями.
Со временем пищеварение и самочувствие пациента, перенесшего удаление желчного пузыря, нормализуется. Новый образ жизни принимается организмом и становится привычным для прооперированного человека, происходит практически полное выздоровление.
источник
Дорогие читатели, сегодня на блоге мы с вами продолжим тему о желчном пузыре. Речь пойдет про осложнения после удаления желчного пузыря. Дело в том, что многие из вас спрашивают, задают вопросы и в личной переписке, и на блоге. Я сама когда-то со всем столкнулась, тоже много было проблем. На все ваши вопросы сегодня отвечает врач Евгений Снегирь, врач с большим опытом работы, который помогает мне комментировать на блоге и отвечать на все вопросы профессионально. Передаю слово Евгению.
Согласно статистическим данным процент осложнений после удаления желчного пузыря невелик. Подсчитано, что если хирург выполнил больше 1000 лапароскопических холецистэктомий, то процент его осложнений составляет менее одного процента. Среднестатистическое число осложнений при лапароскопической холецистэктомии составляет от 1% до 10%. У пациентов периодически возникают вопросы из разряда «а что всё-таки может случиться плохого», поэтому рассмотрим более подробно наиболее часто встречающиеся осложнения после удаления желчного пузыря.
Для начала ответим на вполне законный вопрос: «Осложнения после удаления желчного пузыря возникают исключительно по вине врачей или есть непреодолимые обстоятельства?» Приведём конкретные причины, заметно затрудняющие работу хирургов.
- Воспалительная инфильтрация тканей в зоне оперативного вмешательства, например, как это бывает при остром холецистите, заметно затрудняет визуализацию анатомических структур.
- Хронический холецистит опасен формированием спаечного процесса и рубцового изменения желчного пузыря, что также может затруднять удаление желчного пузыря. Возможно формирование перегибов желчного пузыря, что делает работу хирургов более сложной.
- Анатомическое строение желчного пузыря, желчных протоков и сосудов может быть атипичным и врачам приходиться приложить массу усилий, чтобы выполнить удаление желчного пузыря.
- К факторам риска появления осложнений можно отнести пожилой возраст, ожирение, большая длительность заболевания, перенесённые операции на органах брюшной полости.
Теперь перейдём к характеристике наиболее часто встречающихся осложнений.
Кровотечение является самым часто встречающимся осложнением в послеоперационном периоде. Оно может возникать из раны брюшной стенки, из ложа желчного пузыря или из пузырной артерии при соскальзывании с неё клипсы.
Кровотечение из послеоперационной раны может быть обусловлено трудностями при извлечении желчного пузыря из брюшной полости через разрез в брюшной стенке. Этому способствуют большие размеры желчного пузыря и большое количество камней в желчном пузыре.
Кровотечение из ложа желчного пузыря связано с сильным приращением стенки желчного пузыря к ткани печени за счёт тяжёлых воспалительных изменений.
Кровотечение из пузырной артерии возникает при соскальзывании с неё клипсы. Об этапах холецистэктомии мы уже подробно говорили, обсуждая, как происходит удаление камней в желчном пузыре. Так вот, клиппирование артерии выполняется непосредственно перед удалением желчного пузыря, чтобы как раз и избежать кровотечения. Но всё бывает, и при технических трудностях ненадёжно установленная клипса слетает, начинается истечение крови в брюшную полость через повреждённую пузырную артерию. Врачи очень быстро могут диагностировать данное состояние по появлению крови из дренажа, установленного специально для контроля к ложу желчного пузыря.
При наружном кровотечении из раны брюшной стенки тактика наиболее проста. Снова накладываются послеоперационные швы и все проблемы заканчиваются.
При внутреннем кровотечении показана повторная операция – релапароскопия с проведением гемостаза (остановки кровотечения). Если кровотечение было из ложа желчного пузыря, то ложе коагулируют специальным электродом, а если «потекла» пузырная артерия, то на неё повторно устанавливают клипсу. Затем из брюшной полости при помощи отсоса удаляют оставшуюся кровь, ещё раз всё внимательно осматривают и при отсутствии других источников кровотечения повторная операция на этом и заканчивается.
Сразу же ответим на возникающие вопросы.
Насколько опасно послеоперационное кровотечение?
Больной в послеоперационном периоде находится под постоянным наблюдением медперсонала. Как только возникает кровотечение, то сразу же выполняется экстренная операция. Объём кровопотери при быстрой диагностике, как правило, небольшой. Во время повторной операции с целью замещения потерянной крови проводится переливание солевых и коллоидных растворов, при необходимости переливаются компоненты крови – эритроцитарная масса или плазма.
Удлиняет ли срок нахождения в стационаре возникшее кровотечение?
Как правило, нет. Кровопотеря быстро компенсируется переливанием специальных растворов или препаратов крови. На следующий день после ликвидации кровотечения состояние больного уже относительно стабильно.
Нужны ли изменения в диетическом питании после возникшего кровотечения?
Нет, диетическое питание проводится пот тем же принципам, изложенным статье Питание после удаления желчного пузыря.
Желчеистечение – это поступление желчи в брюшную полость в послеоперационном периоде. В норме после удаления желчного пузыря желчь напрямую оттекает из печени в общий желчный проток и далее в двенадцатипёрстную кишку, где и выполняет все свои необходимые для организма функции. При удачно выполненной операции герметичность системы желчеотделения не нарушается, желчь в брюшную полость не поступает, а направляется исключительно туда, куда нужно. При возникновении сложностей во время холецистэктомии герметичность системы желчеотделения нарушается и желчь через возникшие дефекты поступает в брюшную полость.
Желчеистечение может возникать из ложа желчного пузыря, которое, как правило, бывает сильно изменено за счёт воспалительной инфильтрации. Кроме того, источниками поступления желчи в брюшную полость могут быть несостоятельная культя пузырного протока и случайно травмированные в ходе операции внепечёночные желчные протоки.
У читателя сразу же возникает закономерный вопрос: «А какова статистика этого осложнения? Высока ли вероятность, что после операции возникнет это осложнение?»
Нет, наш дорогой читатель, вероятность не столь высока – всего лишь от 0,5% до 1,6%.
Диагноз желчеистечения в послеоперационном периоде ставится достаточно просто. Очень часто в конце операции в брюшную полость к ложу желчного пузыря ставится дренаж – специальная пластиковая трубка для контроля отделяемого из места удаления желчного пузыря. Если после операции хирург заметит отделение желчи по дренажу, то он вовремя сможет заподозрить данное осложнение и принять эффективные меры.
Помочь ему в плане диагностики могут ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ретроградная холедохопанкреатография.
С целью уточнения диагноза иногда требуется и проведение повторной операции – релапароскопии (эндовидеоскопически) или лапаротомии (открытым способом). Во время операции находят источник желчеистечения, при необходимости выполняют повторное клиппирование желчных протоков в ложе желчного пузыря или оставшейся культи пузырного протока.
Если в силу причин произошло травматическое повреждение желчных протоков, то показаны реконструктивные операции по восстановлению их целостности.
Абсцессы возникают вследствие травматического удаления желчного пузыря с нарушением целостности его стенки и попадания инфекции в подпечёночное или поддиафрагмальное пространство. Благоприятствует данному осложнению исходное тяжёлое поражение желчного пузыря (флегмонозный или гангренозный холециститы, эмпиема желчного пузыря).
Диагноз ставится, прежде всего, по клинической картине.
Поддиафрагмальный абсцесс располагается между нижней поверхностью диафрагмы и верхней поверхностью печени. Прежде всего, отметим, что заболевания желчного пузыря обеспечивают 25% всех диафрагмальных абсцессов, т.е. четвёртую часть, что прямо скажем, достаточно часто.
В клинической картине заболевания будут присутствовать следующие симптомы:
Повышение температуры может достигать 38-39 градусов. Больной человек жалуется на озноб, головную боль, появление болей в мышцах. Приём жаропонижающих препаратов помогает ненадолго.
Учащается дыхание. Чтобы стало легче дышать, больной старается занять вынужденное возвышенное положение в кровати.
3. При осмотре живота доктор может выявить болезненность в области правого подреберья, нижних межреберий и правой половины живота. Если поддиафрагмальный абсцесс достаточно больших размеров, то может определяться асимметрия грудной клетки, возникающая в результате выпячивания нижних рёбер, межреберий и правой половины живота. Очень болезненно поколачивание по рёберной дуге. Путём перкуссии врач может увидеть увеличение размеров печени.
Нередко поддиафрагмальный абсцесс приводит к возникновению правосторонней нижнедолевой пневмонии или плеврита с соответствующей клинической картиной.
В диагностике поддиафрагмального абсцесса очень помогает РГ – исследование.
Врач – рентгенолог видит высокое стояние правого купола диафрагмы, подвижность диафрагмы резко снижается, она утрачивает свою куполообразную форму. В дополнении снижается прозрачность нижнего лёгочного поля.
Лечение поддиафрагмального абсцесса – оперативное. Во время оперативного вмешательства вскрывается гнойник, к месту гнойника ставится специальный дренаж, в послеоперационном периоде назначается антибактериальная терапия.
Подпечёночный абсцесс формируется между нижней поверхностью печени и петлями кишечника.
Симптомы подпечёночного абсцесса следующие:
2. При осмотре врач может определить отставание в дыхании правой половины живота, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, боли могут иррадиировать (отдавать) в правое плечо или лопатку. Болезненность в правом подреберье может усиливаться при кашле или глубоком вдохе.
В диагностике помогает компьютерная томография, УЗИ печени, рентгенологическое исследование. При РГ доктор рентгенолог видит высокое стояние купола диафрагмы, уменьшение её подвижности, может быть выпот в правую плевральную полость.
Лечение абсцесса также оперативное. Выполняется вскрытие абсцесса с постановкой сигарообразного дренажа к месту бывшего нахождения гнойника. В послеоперационном периоде назначается антибактериальная терапия. Согласно другой методике осуществляют чрескожную пункцию абсцесса и его дренирование под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
Как часто встречаются поддиафрагмальные и подпечёночные абсцессы?
Частота возникновения абсцессов составляет 0,18-1,9 % от всех проведённых оперативных вмешательств на желчном пузыре.
При образовании абсцесса обязательно ли выполнять повторную операцию? Может всё сможет «рассасаться» само?
Дело в том, что наличие даже отграниченного гнойника в брюшной полости опасно распространением инфекционного процесса по всей брюшной полости, формированием перитонита и межкишечных абсцессов. Поэтому, не дожидаясь дальнейшего ухудшения состояния больного, выполняется экстренная операция: удаляется гнойник, надёжно промывается брюшная полость дезинфицирующими растворами.
Подпечёночные и поддиафрагмальные абсцессы сильно удлиняют срок нахождения в стационаре?
Да, конечно, формирование гнойника в брюшной полости – дело серьёзное. Поэтому больной должен подольше находиться под наблюдение врачей в раннем послеоперационном периоде. Назначается курс антибактериальной терапии, иммуномодуляторы, дезинтоксикационная терапия. При возникновении подобной ситуации полечиться нужно будет интенсивно.
Иногда происходит нагноение послеоперационных ран – проколов на брюшной стенке, оставшихся после введения хирургического инструментария в брюшную полость. Особенно часто это осложнение возникает при тяжёлых деструктивных формах холецистита (флегмонозном и гангренозном холецистите), когда возникают трудности с извлечением желчного пузыря из брюшной полости.
В таком случае распускают наложенные швы, нагноившаяся рана промывается дезинфицирующими растворами. При отсутствии иммунодефицита, как правило, с нагноением удаётся быстро справиться
Как часто возникает нагноение послеоперационных ран?
По данным различных авторов частота колеблется от 0,6 до 6%.
Как самому избежать нагноения послеоперационных ран?
Во время пребывания в стационаре послеоперационные раны будут надёжно обрабатываться хирургическими сёстрами, поэтому особенно беспокоиться не стоит. После снятия швов, что примерно происходит через неделю после операции, уже можно безбоязненно принимать душ или ванну.
Итак, мы поняли, что осложнения после удаления желчного пузыря возможны, вероятность их возникновения в опытных руках хирурга не столь высока. Выбор надёжной клиники с опытными квалифицированными врачами – главное условие предотвращения подобных ситуаций.
Автор статьи врач Евгений Снегирь, автор сайта Лекарство для души
Я благодарю Евгения Снегиря за такую подробную информацию. Надеюсь, что у вас все будет хорошо после операции.
Все наши рекомендации также вы можете прочитать в книге «Диета после удаления желчного пузыря в вопросах и ответах», которую мы написали вместе с Евгением. Книга вышла в электронном виде. Книга очень содержательная и объемная. В книге мы рассказываем как навсегда избавиться от страха после перенесенной операции, сделать свое меню разнообразным, а жизнь — счастливой. Настольное пособие для всех, кто пережил операцию после удаления желчного пузыря.
Если вы хотите приобрести эту книгу, пройдите по этой ссылке.
Если у вас есть проблемы с желчным пузырем, вы хотите получить дополнительную информацию, заходите на блоге в рубрику Желчный пузырь.
А для души я предлагаю послушать сегодня Мы в этой жизни только гости . Татьяна Снежина. Удивительная песня…А слова какие…
Желаю всем здоровья, настроения и радости жизни. Желаю всем не только слышать друг друга, но и слУшать… Надеюсь, что в вашей жизни именно все так.
источник
Осложнения после оперативных вмешательств на печени главным образом обусловлены тактическими и техническими ошибками, допущенными в процессе дооперационной подготовки больных, самого оперативного вмешательства и послеоперационного ведения.
Различают интраоперационные и послеоперационные осложнения. Интраоперационные осложнения обусловлены в основном неосторожными действиями хирургов, неоправданным риском в погоне за сомнительной радикальностью операции, а также тяжелыми патологическими изменениями печеночной паренхимы и расположениями процесса [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. К интраоперационным осложнениям относят кровотечения, гемобилию, воздушную эмболию и др.
Послеоперационные осложнения могут быть связаны с тяжелым исходным состоянием больного, сопутствующими заболеваниями, неверной оценкой состояния больного, расширением показаний к оперативному лечению и неправильным ведением послеоперационного периода. К послеоперационным осложнениям относят кровотечения в брюшную полость или желчные пути (гемобилия), некрозы паренхимы печени, истечение желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита и др. Кровотечение и истечение желчи в брюшную полость часто являются причинами образования околопеченочных гематом, гнойников или абсцессов другой локализации в брюшной полости. Определяющим фактором в развитии послеоперационных осложнений являются главным образом нарушение техники выполнения операций и интраоперационные осложнения.
Кровотечения после операции могут наблюдаться из паренхимы печени и быть различной степени интенсивности. Массивное кровотечение при ранении крупных сосудов печени наблюдается в 16,8 % случаев [Б.С. Гудимов, 1965]. Профузные интраоперационные кровотечения с кровопотерей 1 л и более, особенно происходящей в короткий промежуток времени, являются причиной смерти в среднем 3-10% больных, что составляет около 63,5 % общей летальности при резекции печени [Б.В. Петровский и соавт, 1972; И. Фэгэрэшану и соавт, 1977].
Тяжелые кровотечения развиваются при повреждении НПВ в области устья. Борьба с таким кровотечением весьма сложна. Она заключается в том, что, несмотря на интенсивную аспирацию из раны, операционное поле сразу заполняется кровью. В такой ситуации попытка наложить зажим «вслепую» приводит к еще большему повреждению.
Профузное кровотечение возникает также при повреждении левой ПВ, относительно редко правой и срединной ПВ.
Профилактика повреждения ПВ и НПВ заключается в максимальной осторожности при выделении этих сосудов и временном выключении из кровообращения с использованием различных канюль и катетеров, шунтирующих поддиафрагмальный отдел НПВ [ВА. Журавлев, 1968; B.C. Шапкин, ЖЛ. Гривенко, 1977]. Профилактика повреждений ПВ и НПВ основана на четком представлении о их расположении и вариантах развития, а также крайне осторожном выделении их из окружающих тканей и правильном выборе показаний к выполнению манипуляций в области кавальных ворот. Использование кавакавального шунта позволяет предотвратить кровопотерю даже при повреждении этих сосудов [Э.И. Гальперин, 1982; Ю.М.Дедерер, 1987].
Для предотвращения осложнений большое значение имеют правильный выбор и грамотное выполнение хирургического доступа, позволяющего свободно манттулировать в зоне проведения операции. При расположении патологического очага во II-III сегментах печени оптимальным доступом считается верхнесрединная лапаротомия. Необходимость осуществлять манипуляции на правой доле печени обусловливает применение торакофренолапаротомного доступа. При этом оптимальным для выполнения вмешательства на правой доле печени является разрез в 7-м или 6-м межреберье [О.Б. Мнлонов и соавт., 1990]. Ряд авторов [Э.И. Гальперин, 1982; Ю.М. Дедерер, 1987 и др.] предлагают при этом обходить пупок справа, в результате чего операционная рана еще больше расширяется.
В последнее время для осуществления вмешательства на обеих долях печени стали чаше применять двуподреберный доступ.
В случае возникновения кровотечения при повреждении элементов канальных ворот печени действия хирургической бригады зависят от его интенсивности. Если темп поступления крови в рану умеренный и она не заливает операционное поле, то дефект стенки сосуда рекомендуют ушить атравматичным шовным материалом, используя синтетические монониты, предназначенные для сосудистых швов. При возникновении сильного кровотечения, когда операционное поле заливается кровью, не следует пытаться наложить зажим вслепую в луже крови, так как это приводит к травме сосудов и усилению кровотечения. В такой ситуации наиболее простым приемом считают пальцевое прижатие источника кровотечения. После прекращения поступления крови остатки ее отсасывают или высушивают тампоном, не отрывая палец. Затем, осторожно смещая последний, определяют источник кровотечения и под визуальным контролем ушивают его или накладывают зажим.
Кровотечения из сосудов паренхимы печени бывают смешанного характера и различной интенсивности. Последняя зависит от размера, локализации и направления разреза. Небольшие кровотечения удается быстро остановить с помощью гемостатических приемов (элекгрокоагуляция, прошивание). При более сильных кровотечениях наиболее быстрый и надежный эффект дает временное пережатие гепатодуоденальной связки, продолжительность которого может быть доведена до 20 мин. Этого времени вполне достаточно для ревизии «сухой» раны и ушивания поврежденного сосуда или его перевязки. Края паренхимы печени сопоставляют друг с другом путем наложения одного из видов швов.
Кровотечение может возникнуть при транспаренхиматозном доступе к глубоко расположенной ЭК. Для его предотвращения перед пункцией считается целесообразным предварительно наложить держалки путем прошивания через паренхиму и фиброзную капсулу. В тех случаях, когда отрыв фиброзной капсулы уже произошел (поступление большого количества крови из троакара), считается недопустимым форсировать пункцию, так как это приведет к дальнейшей отслойке фиброзной капсулы и увеличению гематомы. При этом пережимают гепатодуоденальную связку, рассекают паренхиму печени в проекции кисты и под визуальным контролем прошивают кровоточащие сосуды, а также подтягивают фиброзную капсулу держалками и удаляют паразитарную кисту. Если после опорожнения кисты и обработки ее полости антипаразитарными препаратами кровотечение из паренхимы продолжается, то советуют края фиброзной капсулы подшить к паренхиме.
Наиболее опасной с точки зрения развития массивного кровотечения является резекция печени. Надежными мерами профилактики кровотечения при этом также считают временное пережатие гепатодуоденальной связки и применение щадящих методов разделения паренхимы. К таким методам относятся дигитоклазия, те. разделение паренхимы пальцами без повреждения сосудов и протоков, тупая препаровка инструментом (рукоятка скальпеля). Перспективным является применение специальных электрохирургических инструментов, в частности роторного биоактивного электроножа для резекции печени [О. Б. Милонов и соавт, 1990].
Кровотечения могут возникать и при паллиативных резекциях и других операциях на печени, производимых по поводу распространенного альвеококкоза. Особенностью интраоперационных кровотечений при этом является то, что они возникают на фоне уже имеющейся НП в связи с поражением больших участков паренхимы, ворот печени и механической желтухи. Профузное кровотечение, возникающее у этих больных во время операции, часто является пусковым механизмом развития НП в послеоперационном периоде, который, как правило, приводит к смерти [С.М. Шихман, 1986].
Сосуды, пронизывающие паренхиматозную ткань, фиксированы в ней, и при пересечении просвет их зияет. Остановить кровотечение из этих сосудов можно только путем прошивания сосуда через ткань альвеококкоза. При прорезывании лигатуры можно произвести тампонаду свободным сальником или на «ножке». Мелкие сосуды при этом коагулируют.
Профузные кровотечения, возникающие во время операций на печени, опасны не только в момент их непосредственного появления. Такие кровотечения и связанные с ними гемотрансфузии консервированной крови и различные нарушения приводят к возникновению геморрагического синдрома, увеличению времени рекальцификации, понижению толерантности плазмы к гепарину, повышению фибринолитической активности, дефициту V, VII, VIII факторов свертывания и тромбоцитов.
Кровотечение, возникающее в послеоперационном периоде при наличии указанных нарушений, нередко сопровождается развитием острой анемии, гиповолемической гипотензии, шока, гипоксии мозга и НП на фоне метаболического ацидоза.
Лечение такого состояния заключается в проведении мероприятий, направленных на ликвидацию анемии, коррекции водно-электролитного баланса и гемостатической терапии (введение ε-аминокапроновой кислоты, ингибиторов протеаз). Хороший эффект оказывает прямое переливание одногруппной донорской крови и введение криопреципитата — препарата, содержащего VIII фактор свертывания, нативной плазмы.
Кровотечение в послеоперационном периоде может быть обусловлено и нарушением гемостаза в связи с прорезыванием лигатур или отторжением некротизированного участка печени вследствие ее секвестрации. Большое значение в этом плане уделяется установке контрольных дренажей в брюшной полости и их диаметрам. Дренажи следует установить в наиболее отлогих местах так, чтобы они были направлены сверху вниз или горизонтально, но не снизу вверх.
После операции на печени кровотечение может наблюдаться сначала в просвет желчных путей (гемобилия), а затем в ЖКТ. Гемобилия чаще развивается при различных механических повреждениях печени и внутрипеченочных желчных протоков, абсцессах, новообразованиях и аномалиях развития сосудов печени [Б.В. Петровский и соавт., 1972]. Этому может способствовать длительная ахолия, аневризма печеночной и пузырной артерий. Гемобилия после резекции печени наблюдается у 0,5% больных [Б.И. Алъперович, 1983]. Она специфична и для операций, выполняемых при распространенном альвеококкозе или нерезектабельных опухолях печени. В большинстве случаев кровотечение из желчных путей бывает кратковременным и прекращается самостоятельно [О.Б. Милонов и соавт., 1990].
Диагностика гемобилии трудна. Диагностические ошибки влекут за собой неправильный выбор лечебной тактики, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения.
Следует отметить, что клиническим проявлениям гемобилии, возникающей в первые дни после операции на желчных путях, не всегда дается правильная интерпретация или же не уделяется должного внимания.
Гемобилия проявляется клиникой желудочно-кишечного кровотечения и печеночной колики. Классическими клиническими признаками травматической гемобилии являются: боли в правом подреберье и желтуха после операций на желчных путях. Однако в первые 2-3 дня после операции боль в правом подреберье при гемобилии может расцениваться как следствие операции. Отличительными признаками являются усиление или приступообразность болей. У больных с имеющейся до операции желтухой этот признак при гемобилии не имеет решающего диагностического значения. Когда билиарные пути дренированы широким анастомозом, желтуха при кровотечении в желчные пути может отсутствовать. Мелена и кровавая рвота являются признаками кровотечений различного генеза из верхних отделов ЖКТ.
Однако как проявления гемобилии они могут быть признаны только при сочетании с болями в области правого подреберья. Важным подспорьем для постановки диагноза служат симптомы внутреннего кровотечения. Выделение крови по дренажу является абсолютным признаком гемобилии. Из дополнительных методов исследований ценную информацию дает фибродуоденоскопическое и ангиографическое исследования, в частности суперселективная ангиография. Этот метод может стать не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоваскулярная эмболизация при этом является одним из наиболее эффективных способов ликвидации гемобилии.
Лечебная тактика при гемобилин зависит от патогенетического механизма и развития. Консервативная терапия с применением гемостатических средств показана при гемобилии вследствие нарушений свертывающей системы крови или образования сосудисто-билиарного свища, когда нет тампонады кровяными сгустками желчных протоков. Во всех других вариантах гемобилии, а также при закупорке желчных путей кровяными сгустками показано повторное оперативное вмешательство, направленное на устранение причины кровотечения и восстановление проходимости желчных путей.
Независимо от причины гемобилии дополнение операции наружным дренированием желчных протоков является обязательным. Наружный дренаж дает возможность не только контролировать проходимость гепатикохоледоха и динамику процесса, но и локально проводить гемостатическую терапию.
В профилактике послеоперационной гемобилии важное значение имеют атравматичность выполнения операций и коррекция нарушений свертывающей системы крови. У больных продолжительной механической желтухой рекомендуется проводить дозированную декомпрессию желчных путей до операции. Это позволяет предупредить резкий перепад давлений между системой ВВ и желчными протоками. Для этих целей используется наружный управляемый дренаж [ВА. Шидловский, 1986].
После операции на печени может наблюдаться желчеистечение и развитие послеоперационного желчного перитонита. Наиболее часто это осложнение развивается после паллиативных резекций при альвеококкозе вследствие подтекания желчи из пересеченных желчных ходов, расположенных в альвеококковом узле в непосредственной близости от функционирующей паренхимы печени [С.М. Хахалин, 1983]. Такой перитонит обычно протекает стерто. Симптомы раздражения брюшины и общие изменения при этом бывают выражены слабо, что затрудняет диагностику.
Особенно важным у таких больных является определение симптома «перемещающейся тупости», который свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. Для подтверждения наличия жидкости и определения ее характера можно произвести диагностическую пункцию брюшной полости тонкой иглой. Значительно реже перитонит возникает после оперативных вмешательств, выполняемых с применением сквозного непрерывного транспеченочного дренажа. Поэтому в настоящее время предпочитается именно этот вид БДА. Важное значение для предупреждения желчного перитонита имеет эффективное дренирование брюшной полости.
Лечение послеоперационного перитонита при альвеококкозе печени имеет свои особенности. Решающим моментом является ранняя релапаротомия. Однако при устранении источника перитонита хирург наталкивается на значительные трудности. Действительно, для того чтобы найти и перевязать желчные ходы, из которых подтекает желчь, необходимо снять все швы с гепатизированной поверхности раны печени и подшитого к ней сальника. Но и в этих условиях обнажение поврежденных ходов, особенно если они небольшого диаметра, весьма трудно. Регенерация печеночной паренхимы происходит очень быстро, и к моменту РЛ нарастающая ткань печени закрывает желчные ходы и чрезвычайно затрудняет их поиск.
Устранение источника послеоперационного перитонита у больных альвеококкозом сводится, как правило, к тщательному отграничению зашитой раны печени от брюшной полости марлевыми салфетками и ее дренированию. Обычно вводятся два дренажа: между печенью и диафрагмой и под печенью таким образом, чтобы конец дренажа находился в отверстии Винслова. Очень важное значение имеет тщательная санация брюшной полости и послеоперационная интенсивная терапия.
После оперативных вмешательств на печени может наблюдаться нагноение остаточной полости, истечение желчи в нее, развитие холангиогенных абсцессов печени, поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов и др. [Ю.С. Гилевич и соавт., 1988; 1990].
Часто гнойные осложнения являются пусковым моментом в развитии тяжелой НП, которая нередко приводит к летальному исходу. В последнее время отмечается тенденция к увеличению количества гнойных осложнений в связи с увеличением объема оперативных вмешательств на печени. Существенное значение в развитии гнойных осложнений имеет возникновение и последующее инфицирование остаточной полости в поддиафрагмальном пространстве. Главной причиной образования и нагноения остаточной полости является неадекватное дренирование брюшной полости после операции на печени, особенно при предельно большой ее резекции. В этих ситуациях в большой остаточной полости после операции скапливаются кровь, желчь, экссудат, так как незначительное кровотечение и желчеистечение отмечаются при любых методах резекции печени, применяемых в настоящее время.
После этой сложной и тяжелой операции больной несколько суток вынужденно проводит лежа на спине, при этом жидкость, скапливающаяся в остаточной полости, в силу гидростатических свойств занимает задние отделы поддиафрагмального пространства, где и отграничивается дренаж и «сигаретный» тампон, выведенные на переднюю брюшную стенку. Не всегда обеспечивается своевременное и полное опорожнение этой полости. Частому нагноению содержимого остаточной полости способствуют также ослабленное состояние больного, кровопотеря во время операции, снижение иммунологических защитных механизмов при очаговых поражениях печени [Б.И. Альперович, А.Т. Резников, 1986]. Все это нередко приводит к развитию поддиафрагмального гнойника, значительно отягчающего течение послеоперационного периода.
Нагноительный процесс в печени может развиваться также вследствие некроза и секвестрации печеночной паренхимы.
Причина этого осложнения заключается в ишемизации части паренхимы после манипуляций на сосудах данного участка, а также вследствие развития гнойных процессов в печени и билиарной системе (гнойный холангит). В большинстве случаев эти причины действуют одновременно и усугубляют друг друга [Г.И. Веронский, 1983; Т. Тung, 1972]. По этиологическому фактору различают два типа некрозов: асептический некроз и некроз при гнойном холангите. Асептический некроз обычно развивается в связи с нарушением кровоснабжения участка печеночной паренхимы в результате ошибочного лигирования сосудисто-секреторных ножек, снабжающих остающиеся сегменты печени при анатомических резекциях или прошивании крупных сосудов печени во время резекций. Асептический некроз проявляется как вялотекущий гнойник. Иногда образуются серозные полости по типу кист [Б.И. Альперович, 1986].
Некрозы паренхимы печени на фоне ангиохолита значительно опаснее с точки зрения развития абсцедирования и секвестрации печени [Б.В. Петровский и соавт., 1972]. Основными моментами профилактики истечения желчи в послеоперационном периоде являются своевременная ликвидация внутрипеченочной желчной гипертензии при операциях на печени и тщательная обработка культи резецированной печени [БА. Альперович и соавт., 1986].
Истечение желчи может возникнуть также после удаления ЭК из печени, поскольку в полость фиброзной капсулы часто отбываются желчные протоки. Для предотвращения этого осложнения рекомендуют произвести их ушивание и устранить желчную гипертенэию, причиной которой могут служить: стеноз большого сосочка ДПК, холедохолитиаз, наличие паразитарных кист или фрагментированных хитиновых оболочек в гепатикохоледохе, стриктуры желчных путей вследствие сдавления кистой и др. [АА. Мовчун и соавт., 1978].
При нормальном пассаже желчи в кишку по гепатикохоледоху истечение желчи по дренажу, как правило, быстро прекращается, что является показанием к его удалению. Длительное выделение желчи, приводящее к электролитным и метаболическим нарушениям, служит показанием к повторной операции, направленной на устранение причины желчной гипертензии.
Истечение желчи в брюшную полость при неадекватной функции дренажа приводит к образованию околопеченочных гнойников или развитию желчного перитонита, в связи с чем требуется экстренная РЛ.
Адекватное дренирование брюшной полости после операции на печени является мерой профилактики послеоперационных осложнений. Основным условием, необходимым для предотвращения осложнений, является правильное техническое выполнение хирургических манипуляций, а также высокий уровень экспресс-диагностики интраоперационных изменений гомеостаза и своевременной коррекции выявленных изменений.
Перейти к списку условных сокращений
источник