Гепатомегалия печени квр правой доли печени

Множество заболеваний сопровождается увеличением размеров и массы печени. Гепатомегалия (дословно «большая печень») — является составной частью разной патологии, поскольку орган участвует во всех биохимических процессах организма.

Гепатомегалия печени — не болезнь, а симптом первичного или вторичного поражения. Он выявляется по определенным объективным признакам. Поэтому тех, кто интересуется, что означает этот диагноз, сразу предупреждаем: не стоит искать его в классификации болезней как отдельную нозологию, он учитывается в разделе «Симптомы и синдромы».

Мы уже настолько привыкли к наиболее объективной оценке размеров печени по результатам УЗИ или компьютерной томографии, что забываем, первым признаки гепатомегалии определяет лечащий врач старинными способами пальпации и перкуссии.

В норме при осмотре взрослого человека перкуторно поперечник органа по правой срединно-ключичной линии не должен превышать 12 см. Нижний край правой доли можно пропальпировать у неполных людей, он мягкий, скользит по подушечкам пальцев врача.

По отношению к правой реберной дуге допускается выступ на 1–2 см. Это типично для людей астенического телосложения. Левая доля печени не пальпируется. Она находится в верхней части эпигастрия за желудком. Если в этой зоне удается определить плотное образование, то можно заподозрить гепатомегалию.

Чтобы быть уверенным в увеличении печени, врачу необходимо исключить опущение органа при хроническом бронхите, выраженном пневмосклерозе. За правую долю печени может быть принято неясное уплотнение при опухоли почки, кишечника, увеличении желчного пузыря.

Причины гепатомегалии весьма разнообразны. Они связаны как с заболеваниями самой печени, так и с другой патологией. Наиболее часто увеличение органа вызывают следующие болезни печени:

• вирусные и невирусные гепатиты;
• гепатозы (жировой гепатоз — распространенная патология у полных людей), алкогольная и неалкогольная жировая дистрофия;
• опухоли (аденома, гемангиома, карцинома, метастазы рака из других органов, очаговая гиперплазия);
• образовавшиеся кисты;
• амилоидоз;
• ферментопатии печени (при дефиците лизосомной липазы гепатомегалия появляется в 87% случаев);
• болезнь Гоше, вызвавшая накопление жиров;
• цирроз при необратимых фиброзных нарушениях с некрозом гепатоцитов;
• тромбоз печеночных вен, закупорка желчных протоков при воспалении пузыря.

Гепатомегалию вызывают хронические инфекции и интоксикации. Печень обеспечивает обезвреживание токсических веществ, ядов, некоторые возбудители «поселяются» непосредственно внутри органа: при малярии, эхинококкозе, гранулематозный гепатит развивается при туберкулезе, саркоидозе, поражении цитомегаловирусом, мононуклеозе, септическом перикардите.

Поскольку печень страдает от патологии, связанной с нарушением метаболизма, гепатомегалию обнаруживают при гемохроматозе (отложение железа в клетках), болезни Вильсона-Коновалова (частицы меди находятся в гепатоцитах).

Декомпенсация сердечной деятельности, вызванная недостаточностью по правожелудочковому типу, способствует переполнению и повышению давления в нижней полой вене и ее бассейне. Застойный вид гепатомегалии наблюдается:

• при последствиях острого инфаркта миокарда;
• миокардиодистрофии;
• кардиомиопатиях;
• пороках сердца.

Наиболее выражена гепатомегалия при злокачественных опухолях лимфатической системы (лейкемиях, лейкозах). При этом в печени образуются очаги дополнительного внекостномозгового кроветворения или ткань пропитывается лимфобластными клетками. Печень достигает громадных размеров, занимает большую часть брюшной полости, ее масса доходит до 20 кг.

При осмотре врач выявляет признаки гепатомегалии и трактует их в пользу того или иного диагноза. Например,

• «каменистая» консистенция края печени, бугристость поверхности указывают на вероятность цирроза или опухоли (новые клетки разрастаются быстрее, поэтому формируются бугры);
• болезненность при пальпации более характерна для гепатитов (воспаления), умеренная чувствительность края наблюдается при стеатозе;
• быстрое увеличение органа типично для развития декомпенсации сердца, при этом происходит растягивание капсулы, что сопровождается болями;
• выраженными болями отличается течение абсцесса печени, эхинококковой кисты.

При значительном увеличении печени пациент испытывает следующие симптомы гепатомегалии:

• тяжесть, распирающие боли постоянные под ребрами справа или в эпигастрии с иррадиацией в бок, правую сторону живота, усиливаются при движениях;
• увеличение объема живота за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит);
• зудящие высыпания на коже;
• пожелтение склер и кожных покровов;
• тошнота, изжога;
• нарушение стула (чередование поноса и запора);
• мелкие ангиомы на коже лица, груди, живота в виде «паучков» или сосудистых «звездочек».

Особая симптоматика зависит от причины гепатомегалии. При гепатитах у пациента печень увеличивается равномерно, появляется уплотнение, что чувствуется по нижнему краю. Пальпация болезненна. Имеется желтушность кожи, признаки общей интоксикации и воспалительного процесса (повышение температуры, слабость, головные боли, головокружение).

Лечение гепатомегалии, вызванной вирусными гепатитами нуждается в противовирусных средствах, иммуностимуляторах. При хорошей эффективности печень возвращается к нормальным размерам. Цирроз отличается от гепатитов механизмом разрушения печеночной ткани. Из-за диффузных изменений печени с участками некроза, происходит замена работающих гепатоцитов на рубцовую ткань.

Нарушенные функции сопровождаются склонностью к кровотечениям, кожа принимает землистый оттенок, в связи с портальной гипертензией растет асцит. Вокруг пупка появляется расширенное венозное кольцо с отходящими сосудами в виде «головы медузы».

При метаболических нарушениях, характерных для болезней обмена, ферментопатий одновременно с гепатомегалией обнаруживают:

• поражение почек и селезенки (гликогеноз);
• отложение меди и окрашенное кольцо вокруг радужной оболочки глаза, тремор рук (болезнь Вильсона-Коновалова);
• желто-коричневые пятна на теле и ксантелазмы на веках, связь клинических проявлений с периодом голодания (пигментный гепатоз при синдроме Жильбера);
• кашель с кровохарканьем (гемохроматоз).

У пациента на первое место выходят признаки заболевания сердца: одышка, отеки на ногах, асцит, сердцебиения и аритмия, боли по типу стенокардии, синюшность стоп, кистей рук, губ, у детей — носогубного треугольника.

Печень состоит из двух долей, каждая имеет свою иннервацию, кровоснабжение, пути желчевыведения (центральную артерию, вену, желчный проток). Изолированная гепатомегалия правой доли печени наблюдается чаще, чем левой. Функционально правая доля нагружена больше, выполняет 60% работы органа, поэтому на ней в первую очередь сказываются любые нарушения.

При неравномерном увеличении органа говорят о парциальной гепатомегалии. Нижний край печени редко изменяется, поэтому для выявления необходимо УЗИ. Характерным эхопризнаком служит изменение однородности структуры тканей. Обычно обнаруживается при опухолях, кистах, абсцессе.

Увеличение селезенки (спленомегалия) может сопутствовать гепатомегалии. Замечено, что эти два признака патологии поддерживают друг друга. Одновременное увеличение выражается в гепатолиенальном синдроме. Он более типичен для детей, поскольку усугубляется особенностями анатомии и физиологии растущего организма.

Провоцируется наследственными заболеваниями, инфекциями, врожденными аномалиями. Синдром наблюдается:

• при сосудистых заболеваний артерий и вен печени, селезенки (васкулит, тромбоз);
• хронической очаговой и диффузной патологии печени;
• гемохроматозе;
• амилоидозе печени;
• болезни Гоше;
• гепатоцеребральной дистрофии.

Хронические паразитарные и инфекционные заболевания всегда, кроме печени, поражают селезенку (туберкулез кишечника, альвеококкоз, малярия, инфекционный мононуклеоз). Оба органа значительно увеличиваются при патологии лимфоидной ткани и крови (лейкозах, лимфогранулематозе, гемолитической анемии). Заболевания сердца реже способствуют росту селезенки.

После проведения УЗИ врач-специалист дает заключение, используя принятые термины. Гепатомегалия считается «невыраженной», если размеры органа превышают нормальные на 1–2 см. Обычно выявляется случайно, поскольку никакой симптоматики она не вызывает (редко при целевом расспросе упоминается небольшая слабость, изжога, запах изо рта, понос или запор).

Имеет значение для раннего назначения лечения, предупреждения дальнейшего прогрессирования. Термин «умеренная гепатомегалия» употребляется, если, кроме увеличения размеров, есть небольшие диффузные изменения. Они возникают при алкоголизме, несбалансированном питании.

«Выраженной» называют гепатомегалию, если размеры печени оцениваются как огромные, видна явная патология, нарушаются функции соседних органов. Структура ткани изменена за счет более плотных очагов.

Иногда изменения носят обратимый характер. Наблюдается при заболеваниях крови, опухолях. Быстрая отрицательная динамика роста печени возможна при жировом гепатозе, сердечно-сосудистых заболеваниях.

Врачи отмечают, что проблемы с печенью при беременности возникают в третьем триместре. Увеличенная матка смещает печень вверх вправо. Движения диафрагмы ограничиваются, это затрудняет выведение желчи, переполняет печень кровью.

На функционирование печени оказывают влияние гормоны, что проявляется желтоватыми пятнами на лице женщины, «звездочками» на коже. В крови беременной обнаруживают повышение жирных кислот, холестерина, триглицеридов.

Патологическая гепатомегалия может быть вызвана:

• токсикозом при длительной рвоте, наблюдается у 2% беременных на сроке от четвертой до десятой недели, прекращается к двадцатой неделе, из-за рвоты может наступить обезвоживание, электролитные нарушения, снижается вес женщины;
• внутрипеченочным застоем желчи, обнаруживают у каждой пятой беременной, причина связана с наследственной предрасположенностью.

Гепатомегалия у плода проявляется увеличенным животом, что выявляется на УЗИ при беременности. Уже на этом этапе врачи стараются определить причину, от нее зависит течение беременности, здоровье будущего малыша.

Наиболее частыми считаются:

• внутриутробное инфицирование вирусами и бактериями (токсоплазма, цитомегаловирус, Коксаки, возбудители ветряной оспы, краснухи, сифилиса, ВИЧ), в увеличенной печени плода выявляются мелкие гиперэхогенные включения;
• резус-конфликт, когда у матери кровь Rh-отрицательна, а плод принимает резус отца;
• различные опухолевидные образования (у плода выявляют гемангиому, гепатобластому, аденому);
• повышенный гемолиз эритроцитов;
• порок развития сердца с недостаточностью;
• генетические проявления нарушенного метаболизма;
• врожденные аномалии.

Изолированно гепатомегалия плода развивается редко, чаще она сопровождается увеличением селезенки и другими пороками. Наиболее удачный для выявления период — II–III триместры. Путем полного обследования необходимо исключить синдром Дауна.

У новорожденных и грудничков до года небольшое увеличение печени считается нормой. Если при пальпации нижний край выступает из подреберья более, чем на 2 см, состояние относится к патологии и нуждается в выяснении причины.

Из патологических причин чаще обнаруживают:

• инфекционные заболевания, любые вирусные инфекции;
• пороки сердца с правожелудочковой недостаточностью — обращают внимание на тяжелое дыхание малыша, синюшность лица и конечностей, тахикардию;
• заболевания дыхательной системы — у ребенка выраженная одышка, хрипы в легких;
• кисты желчного протока с закупоркой желчевыносящих путей, воспаление — сопровождается высокой температурой, болезненностью при пальпации в подреберье справа;
• синдром Дебре, болезнь Гирке — скопление гликогена в печеночной ткани способствует раннему развитию жирового гепатоза, сопровождается судорогами, в крови повышено содержание молочной кислоты, с мочой выделяется ацетоуксусная кислота;
• нарушенный метаболизм липидов — выражается постоянным поносом, рвотой, желтыми пятнами на коже;
• синдром Мориака — осложняет течение сахарного диабета, в печени ребенка накапливается жир;
• опухоли (гепатобластома, гемангиома) доброкачественные и злокачественные встречаются редко.

У маленького ребенка при гепатомегалии появляются все классические симптомы. Переносятся они тяжело. При увеличении живота не зарастает пупочное кольцо, образуются грыжевые ворота, через которые выбухают пупок и петли кишечника. Упорно держится желтуха.

ВИЧ-инфицированные новорожденные порой отличаются от здоровых детей только гепатомегалией. С раннего возраста возникают частые вирусные инфекции дыхательных путей, паротит, дерматиты, увеличиваются лимфоузлы, грибками поражается полость рта. Любая инфекция может привести к сепсису, менингиту, анемии.

Эхинококкозом болеют дети старшего возраста. Главная причина — контакт с собаками. В 5–7 лет наблюдается умеренное увеличение печени, что считается физиологическим явлением и не требует вмешательства.

В старших группах причиной могут быть гепатиты (вирусные, токсические, лекарственные), осложнения после врожденного инфицирования вирусами герпеса, краснухи, паразитарные заболевания, нарушение оттока желчи, билиарный цирроз.

Могут быть метаболические изменения при сахарном диабете, болезни Вильсона-Коновалова, порфирии, повреждение печени, вызванное гемолизом, лимфомой, лейкозом, опухоли типа гемангиомы, карциномы с метастазами.

Приведенные выше причины увеличения размеров печени указывают на сложность поиска основного заболевания, важность дифференциальной диагностики. Это означает, что, кроме выявления гепатомегалии, используются все возможные виды исследования: анализы крови и мочи, общие, на билирубин, сахар, белок, проверка функций печени по биохимическим тестам на основные ферменты.

Назначают контроль за системой свертывания крови, иммуноферментный анализ при вирусных и бактериальных инфекциях. Врач устанавливает предположительный рост органа методами перкуссии и пальпации.

Значительно более точными и объективными являются аппаратные способы: ультразвуковое исследование, компьютерная и магниторезонансная томография, менее информативна рентгенография, сканнирование с предварительным введение гепатотропных радиоактивных веществ дает полную картину поражения клеток, можно вычислить долю оставшейся неповрежденной ткани.

Современное оборудование позволяет выявить не только изменение размеров, но и точно контрастировать границы, структуру ткани, характер изменений (очаговый, диффузный). Окончательно о морфологических изменениях можно судить по исследованию биопсии.

УЗИ позволяет сравнивать структуру печени во всех зонах, выявлять более плотные очаги, размер долей. Эхоскопическое наблюдение можно представить, как визуальное исследование на экране без записи. Оно более важно при наблюдении за сокращающимся органом (сердце). Печень исследуют, используя эхографические критерии, распечатывают снимки в разной проекции.

В лечении гепатомегалии очень важно знать, что вызвана ли она патологией печени или спровоцирована сопутствующими заболеваниями. Это определяет прогноз и результативность терапии. При воспалительных процессах есть возможность с помощью сильных средств вернуть орган в здоровое состояние.

Как лечить гепатомегалию в конкретном случае решает врач после полноценного обследования и выяснения причины. Схема терапии зависит от первичного заболевания. Это могут быть:

• антибактериальные, противовирусные средства, кортикостероиды при воспалении печени;
• сердечные гликозиды и коронаролитики при кардиальной патологии;
• цитостатики и лучевая терапия при лейкозах, опухолях;
• гепатопротекторы;
• витамины;
• желчегонные средства.

Обязательно пациенту назначают диету согласно столу №5. Из рациона исключают все продукты, действующие раздражающе на печень: животные жиры, легкие углеводы. При сердечной декомпенсации резко ограничивают соль. Запрещается есть жареные и копченые мясные, рыбные изделия, консервы, сладости.

Все готовят только в вареном виде или на пару, можно запекать в духовке. Пациентам рекомендуют достаточное количество белка и витаминов из молочных изделий, фруктов, овощей.

Выявление даже незначительной гепатомегалии должно насторожить человека и вынудить выяснить причину. Лечение печени зависит от степени поражения, основной патологии. Диету придется соблюдать практически всю жизнь.

источник

Гепатомегалия – это физиологическое или патологическое увеличение метрических параметров печени, проявляющееся диффузно или локализовано и не во всех ситуациях сопровождающееся повреждением гепатоцитов.

Болезнь может наблюдаться в изолированном варианте, что чаще всего обусловлена органической патологией данного органа или в сочетании со спленомегалией, что является проявлением системных изменений в организме человека (сердечная недостаточность, эндофлебит печеночных вен).

Каждый пациент должен понимать, что гепатомегалия — это обратимый процесс (в отличие от цирроза, гепатокарциномы) и при грамотном лечении причины гепатомегалии, размеры и функции органа приходят в норму. Но для этого необходимо своевременно обратиться к врачу. К сожалению, в ряде случаев именно такая пагубная привычка пациентов, как чрезмерное употребление алкоголя и приводит к заболеванию. Последняя может быть единственным органическим проявлением токсического действия алкоголя на организм.

В начальной стадии оно обратимо, а в дальнейшем способно приводить к формированию жирового гепатоза, оставляющего необратимые следы в печени.

Гепатомегалия – это увеличение размеров печени. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием, а проявляется как симптом всех болезней печени. Иногда этот орган может увеличиться до таких размеров, что становится заметной на поверхности живота.

При нарушении обмена веществ печень начинает накапливать углеводы, жиры и другие продукты обмена, что вызывает ее увеличение.

Говоря о размерах органа, необходимо оговорить, какими методами их оценивают. При определении параметров методом выстукивания (перкуссии), их нормальные показатели составляют 9х8х7 см. Они могут варьировать в зависимости от роста пациента. При значениях выше среднего, измерения печени могут быть на 1 см больше. При небольшом росте они уменьшаются на 1 см.

При ощупывании (пальпации) в состоянии отсутствия заболеваний этот паренхиматозный орган располагается в правом подреберье и не выходит за границы реберной дуги. Если край обнаруживается ниже, то это может служить признаком гепатомегалии или опущения органа вследствие энтероптоза или заболеваний органов грудной клетки (эмфиземы и т. д.). Для уточнения причин выхода края печени ниже ребер необходимо воспользоваться перкуссией, УЗИ или рентгенографией органов грудной клетки.

Нормальные параметры органа при исследовании его с помощью ультразвукового аппарата в переднезаднем направлении составляют 12,5 см при измерении правой доли и 7 см – левой доли. Поперечный размер составляет 20 – 22 см. Значение также имеют размеры сосудистого пучка печени.

Все причины, приводящие к развитию гепатомегалии печени можно разделить на три группы:

1. Заболевания печени. В этом случае наблюдается поражение гепатоцитов (клеток печени), что запускает механизм либо отека ткани, либо ее регенерации. Увеличение печени вследствие отека проходит после снятия воспаления. При усиленной регенерации гепатоцитов все несколько сложнее. При этом процессе восстанавливается только часть клеток печени, а остальные замещаются соединительной (рубцовой) тканью. В результате этого печень постепенно увеличивается в размерах и становится бугристой, плотной. Причинами гепатомегалии могут стать различные заболевания печени: аутоиммунные и вирусные гепатиты, эхинококкоз, поликистоз, цирроз и фиброз, злокачественные новообразования и др.
2. Болезни накопления. В результате нарушения обмена веществ в печени начинают накапливаться гликоген, железо, углеводы, жиры и другие вещества, приводящие к увеличению размеров органа. К подобным заболеваниям относятся гепатолентикулярная дегенерация, амилоидоз, жировой гепатоз, гемохроматоз. Многие из них являются наследственными. Но некоторые, например жировойгепатоз, могут возникать в результате общего ожирения, злоупотребления спиртных напитков, длительного использования некоторых лекарственных препаратов.
3. Сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и приводящие к кислородному голоданию гепатоцитов и застою в печени крови. Причиной гепатомегалии в этом случае является гибель клеток печени и развитие на их месте соединительной ткани.

Гепатомегалия имеет несколько форм развития, которые выделяют в зависимости от размера органа:

1. Невыраженная стадия — печень увеличивается на 1–2 см, симптоматическая картина отсутствует. Обнаружить заболевание можно только посредством ультразвуковой диагностики.
2. Парциальная стадия — увеличенными становятся некоторые участки органа. Чаще всего наблюдаются нарушения однородности структуры печени. Данное состояние является опасным фактором, провоцирующим появление онкологических опухолей, кист, гнойных образований.
3. Умеренная гепатомегалия — незначительное увеличение печени, что может быть вызвано неправильным рационом, частым употреблением алкогольных напитков. Также данная форма заболевания нередко встречается у младенцев.
4. Выраженная стадия патологического процесса — чрезмерное увеличение органа. Присутствует симптоматическая картина, которая указывает на стремительное развитие патологии печени. При усугублении заболевания без соответствующего лечения печень может занять всю брюшинную полость. Причина развития данного состояния — онкологический процесс.
5. Гепатомегалия диффузной формы — размер печени на 12 см и более превышает показатели нормы. Происходит формирование множественных абсцессов. Вылечить на данной стадии заболевание можно только путем хирургического вмешательства.

Процессы, происходящие до развития диффузной стадии заболевания, являются обратимыми и могут быть скорректированы медикаментозной терапией и изменением рациона.

Диффузная форма заболевания представляет собой крайне тяжелый патологический процесс, возникающий на фоне цирроза, запущенных форм гепатита, наличия онкологических новообразований. Не подлежит лечению по причине невозможности устранить болезнь, спровоцировавшую критическое увеличение печени.

Степень гепатомегалии зависит от заболевания или состояния, вызвавшего ее.

Основные проявления гепатомегалии – это:

• чувство тяжести в правом подреберье – средней интенсивности, усиливающееся после приема даже небольшого количества жирной или острой пищи;
• болезненность в той же локации, усиливающаяся в положении на правом боку, иногда – боль в поясничной области.

При выраженной гепатомегалии болезненность в правом боку может возникать при любых движениях.

• увеличение живота;
• диспепсические нарушения;
• признаки сдавливания соседних органов, которые проявляются нарушением функций этих органов.

Диспептические нарушения, которые наблюдаются при гепатомегалии – это патологические изменения со стороны органов пищеварения. К ним относятся:

• горький вкус во рту;
• неприятный запах изо рта;
• неприятная отрыжка со вкусом несвежего яйца;
• изжога;
• тошнота;
• диарея или запор;
• вздутие живота и затрудненное отхождение газов.

Также наблюдаются сопутствующие признаки гепатомегалии (они не являются прямым следствием увеличения печени и развиваются независимо от нее, но их причины связаны с причинами возникновения гепатомегалии):

• желтый налет на языке;
• асцит – свободная жидкость в брюшной полости;
• кожные высыпания;
• кожные «звездочки» — характерный сосудистый рисунок;
• кожный зуд;
• шелушения кожи ладоней, лба и области носогубных складок;
• желтый оттенок кожных покровов, видимых слизистых оболочек и склер. При некоторых заболеваниях возможен землистый оттенок кожи;
• характерный румянец на щеках – часто свекольного цвета, испещренный сосудистыми «звездочками»;
• склонность к кровотечениям любой локализации;
• печеночные ладони (пальмарная эритема) – покраснение кожи ладонной поверхности кистей;
• иногда – покраснение подошв (по аналогии с печеночными ладонями);
• отеки мягких тканей.

Общие признаки, которые могут проявляться при гепатомегалии, это:

• внезапное снижение работоспособности и производительности труда при стандартных нагрузках;
• необъяснимая слабость;
• усталость после незначительной нагрузки и даже после отдыха;
• ухудшение сна – чувство недосыпания.

Чаще всего ухудшение общего состояния наблюдается при интоксикации, которая развивается при обширных поражениях печени – в том числе спровоцировавших и гепатомегалию.

Под умеренной гепатомегалией подразумевается незначительное увеличение метрических параметров печени, не превышающее 20 мм, диагностировать которое можно только при применении инструментальных методов визуализации. Клинические признаки умеренной гепатомегалии, как правило, минимальные, что затрудняет раннюю диагностику данного состояния. Клинические проявления умеренной гепатомегалии появляются только при длительном течении и органическом поражении паренхимы, сопровождающемся нарушением функции органа. Таким образом, умеренная гепатомегалия склонна прогрессировать и провоцировать значительное расстройство здоровья пациента.

Типичными признаками умеренной гепатомегалии являются общеинтоксикационные проявления в виде немотивированной слабости, быстрой утомляемости, которые не имеют ничего общего с физической активностью человека. Умеренная гепатомегалия практически никогда не вызывает интенсивный болевой синдром в брюшной полости, однако, часть пациентов, страдающих данной патологией, отмечают периодическое появление неприятных ощущений тяжести в эпигастрии справа, изжоги и нарушения аппетита в виде его снижения. Появление даже таких неспецифических проявлений умеренной гепатомегалии должно стать причиной дальнейшего инструментального обследования пациента с целью устранения причины его возникновения. Первоначальным звеном в диагностике умеренной гепатомегалии является ультразвуковое сканирование брюшной полости, однако, следует учитывать, что у части больных эхография может быть затруднена, в связи с чем, дополнительно следует пройти компьютерное томографическое обследование органов брюшной полости.

Признаки умеренной гепатомегалии чаще всего могут носить парциальный характер, то есть увеличение печени происходит не диффузно, а за счет изменения ограниченных участков печеночной паренхимы, эхопризнаками которой является обнаружение участков нарушения однородности структуры в виде абсцессов, опухолей, метастазов.

Умеренная гепатомегалия чаще всего провоцируется таким заболеванием как жировой гепатоз, патоморфологимческой основой которого является перерождение гепатоцитов на жировые клетки. Основным этиопатогенетическим фактором в развитии умеренной гепатомегалии, обусловленной жировым гепатозом, является алиментарное ожирение, то есть употребление человеком большого количества простых жиров. Жировой гепатоз относится к медленно прогрессирующей форме гепатомегалии и в патогенезе его развития выделяется несколько стадий.

Выявить умеренную гепатомегалию самостоятельно у пациента нет никакой возможности, так как признаки выражены не интенсивно, визуально отметить увеличение объёмов органа также затруднительно.

Для точной постановки диагноза доктор проводит изучение истории болезни пациента, выслушивает его жалобы, проводит пальпацию брюшной полости, в частности и области подреберья. После проведения осмотра назначается лабораторная и инструментальная диагностика. Важно не только подтвердить факт увеличения объёмов органа, но также и выяснить истинную причину, из-за чего это произошло.

Диагностика включает в себя такие процедуры:

• биохимия крови;
• анализ крови клинический;
• печёночные пробы;
• иммунограмма;
• коагулограмма;
• анализы на онкомаркеры (при необходимости);
• анализ кала;
• ультразвуковое исследование органов, локализованных в брюшной полости;
• рентгенография;
• компьютерная томография.

После получения всех результатов анализов доктор расписывает наиболее эффективную схему лечения.

При увеличенной печени лечение назначается в зависимости от результатов диагностики. Когда гепатомегалия вызвана вирусным гепатитом, то полного восстановления можно добиться, строго следуя указаниям лечащего врача. Терапия проводится в течение определенного времени. После того как вирусная инфекция окончательно устранена из организма, очень важно не допустить рецидива.

Лечение гепатомегалии медикаментозными препаратами:

1. Терапия основного заболевания лекарственными средствами. Гепатиты (А, В и т. д.) требуют назначения противовирусных средств. Листериоз и другие бактериальные инфекции лечатся антибиотиками.
2. Эхинококкоз является показанием к назначению противогельминтных препаратов (Мебендазола и других).
3. Онкологические заболевания требуют назначения химиотерапевтических средств. Сердечная недостаточность лечится сердечными гликозидами.
4. гепатопротекторы – препараты, которые защищают от повреждения клетки печени и восстанавливают уже поврежденные гепатоциты. С этой целью применяют: эссенциальные фосфолипиды, препараты растительного происхождения, комплексы витаминов и аминокислоты.

Гепатомегалия всегда требует полного обследования больного для уточнения диагноза.

При некоторых заболеваниях ткань печени может полностью восстанавливаться. Так, например, при не тяжелых формах вирусного гепатита наступает полное выздоровление, и печень приобретает свои обычные размеры.

Хронические прогрессирующие заболевания, которые приводят к отмиранию большого количества клеток печени и замещению их клетками соединительной ткани обычно заканчиваются циррозом. Восстановить функции печени полностью в таком случае невозможно.

Для хирургического устранения причин гепатомегалии используют:

• вскрытие и дренирование гнойников печени – при гнойных заболеваниях;
• удаление опухолей – при онкозаболеваниях. Хирургическое удаление доброкачественных опухолей проводят, когда развивается значительное увеличение печени;
• перевязку сосудов при кровотечениях, возникших из-за травматизации тканей печени.

Если гепатомегалия вызвана острым тромбозом, показана пересадка печени.

Диета при увеличенной печени крайне эффективна и назначается всем пациентам. Главная ее цель – нормализовать работу органа и снять с него излишнюю нагрузку.

Профилактика состояния также подразделяется на комплекс мероприятий, зависящих от причины синдрома. Но, в общем, можно составить следующий свод правил:

1. Здоровый образ жизни – ничто не губит печень (аналогично и другие органы и системы) настолько сильно, как алкоголь, курение и наркотики. Поэтому, дабы уберечь орган от опасных болезней, нужно излечиться от данных зависимостей или, что лучше, даже не пробовать их.
2. Профилактика вирусных гепатитов – вирусы гепатита также не менее разрушительно сказываются на тканях органа. Профилактические меры исключают любые контакты с чужой кровью, предполагают крайне тщательную дезинфекцию предметов многоразового пользования, контактирующих с человеческими выделениями и травмирующими кожный покров, а также проводятся посредством защищенных половых контактов.
3. Профилактические меры, предотвращающие жировой гепатоз: вести активный образ жизни, чаще гулять на свежем воздухе и качественно питаться.
4. Адекватный и исключительно рецептурный прием лекарственных препаратов, т.к. многие препараты при неправильной дозировке оказывают пагубное влияние на печень.
5. Рациональное, правильное питание, исключающее животные жиры, но предполагающее питание по диетическому столу №5.
6. Посильные физические нагрузки.

Врачебный прогноз для жизни пациентов с гепатомегалией определяется в зависимости от причины развития этого состояния. Если процесс диагностирован на раннем этапе, то прогноз благоприятный.

Все известные заболевания, приводящие к такому состоянию, успешно лечатся, в т.ч. и вирусный гепатит С. Если основная болезнь пациента находится на стадии прогрессирования, то прогноз относительно благоприятный.

Сомнительный прогноз в случае гепатомегалии выставляется только пациентам с онкологической патологией на 2-4-й стадии процесса, а также больным с генетическими заболеваниями.

источник

Гепатомегалия печени — что это такое? Это патологический симптом, который означает увеличение размеров печени. Печень располагается в брюшной полости в правом верхнем квадранте. Анатомически в ней выделяют две крупные по размерам доли — правая и левая, и две маленьких — квадратная и хвостатая. Правая доля почти в 6 раз больше левой. В норме нижний край печени определяется у края реберной дуги по срединно-ключичной линии справа или не определяется вовсе. При глубоком вдохе ее край опускается на 1-1,5 см. Об увеличении печени говорят в том случае, если она определяется ниже края правой реберной дуги на 1 см и более.

Печень – важный орган пищеварительной системы. Она принимает участие в пищеварении (выработка желчных кислот), пигментном обмене, обмене белков, углеводов, липидов, витаминов, минеральных веществ, гормонов, в синтезе протромбинового комплекса и иммуноглобулинов, а также в обезвреживании ряда метаболитов, образующихся в организме.

Разумеется, что при увеличении ее размеров, которое свидетельствует о патологическом процессе, нарушается ее функция. Часто пациенты спрашивают, что означает диагноз гепатомегалия? Увеличение печени — это не диагноз, а симптом, который может наблюдаться при многих заболеваниях, как самой печени и органов ЖКТ, так и других систем. Поэтому причину ее увеличения нужно искать, то есть — уточнять диагноз.

Если у больного отсутствует сердечная недостаточность, то увеличение печени связано, скорее всего, с хроническим гепатитом, гепатозом или циррозом. Реже увеличение вызывают опухоли, кисты и абсцессы, еще реже — заболевания крови. Заболевания печени широко распространены в связи с ростом токсических, вирусных, лекарственных воздействий на этот орган. В последнее время актуальны также метаболические нарушения на фоне ожирения или сахарного диабета, которые также сопровождаются ее увеличением. При многих заболеваниях печени гепатомегалия диагностируется случайно. Иногда без гистологического исследования трудно объяснить ее причину, установить выраженность воспаления или фиброза ткани. Согласно МКБ-10 гепатомегалия, не классифицированная в других рубриках, имеет код R16.0.

Механизм увеличения печени различен. Это зависит от патологического процесса, свойственного тому или иному заболеванию. В большинстве случаев это происходит в следствие увеличения гепатоцитов (ожирение клеток, избыточное отложение меди и железа, переполнение желчью, гликогеном, глюкоцереброзидом), дистрофии печеночных клеток, инфильтрации, расширения капилляров печени, наличия объемного процесса (опухоль, эхинококк) или узлов-регенератов.

В случае острого гепатита вирус непосредственно действует на печеночную паренхиму, вызывая воспалительный процесс и цитолиз (разрушение) пораженных гепатоцитов. В некоторых случаях значение имеет внутрипеченочный холестаз (нарушение транспорта желчи в гепатоцитах) и избыточное поступление элементов желчи в кровь.

Основной механизм поражения органа при хроническом гепатите — взаимодействие иммунных клеток с гепатоцитами, которые содержат вирус. При репликации вируса на поверхности гепатоцитов образуются антигены и развивается иммунный ответ, для которого характерно повреждение паренхимы лимфоцитами. Вирусы гепатита С и D оказывают на клетки прямое цитопатогенное действие.

Лекарственный гепатит обусловлен либо прямым токсическим действием препаратов, либо развитием идиосинкразии к ним. В основе аутоиммунного гепатита лежит продуцирование аутоантител против антигенов гепатоцитов, что приводит к разрушению гепатоцитов собственными лейкоцитами.

В случае алкогольной болезни печени токсические эффекты этанола обусловлены содержащимся в нем ацетальдегидом, который усиливает перекисное окисление липидов, нарушает функцию микротрубочек клеток (функция их состоит в поддержании формы клетки) и стимулирует синтез коллагена. Наиболее тяжелый эффект ацетальдегида — нарушение функции фосфолипидов мембран гепатоцитов, что повышает проницаемость мембран, нарушает функцию ферментов и транспорт через мембрану.

Классификация не разработана.

Существует большое количество причин, которые приводят к этому синдрому. Их можно систематизировать следующим образом:

• Поражения сосудов печени (артерий и вен). Поражение печеночной артерии бывает редко. Увеличение же печени возможно при перевязывании сосуда при операции. Наиболее часто патологический процесс происходит в печеночных венах и воротной вене. Например, тромбообразование и гнойный тромбофлебит воротной вены, сдавление воротной вены опухолью, рубцами или хроническая сердечная недостаточность.
• Инфекционные факторы. На первом месте стоит вирусное поражение печени (гепатит), затем следуют: инфекционный мононуклеоз, сепсис, туберкулез, дифтерия, токсоплазмоз, скарлатина, лептоспироз, иерсиниоз, сифилис, листериоз, туляремия, брюшной тиф, бруцеллез, малярия, описторхоз, эхинококкоз, токсокароз.
• Неопластические заболевания. Первичный неопластический процесс — редкое заболевание. Поражаться может паренхима, желчные протоки или соединительная ткань. К часто встречающимся доброкачественным опухолям относятся аденомы и гемангиомы, которые длительное время протекают бессимптомно, а при достижении больших размеров отмечается увеличение печени, живота, его асимметрия и симптомы сдавления окружающих органов. Лимфомы проявляются при больших размерах, которые вызывают увеличение печени и чувство тяжести в правом подреберье. Они бывают узловой и диффузной формы и от этого зависит степень увеличения органа. Часто при лимфомах отмечается и увеличение селезенки.

Из злокачественных образований встречаются: гепатоцеллюлярная карцинома, саркома, ангиосаркома и гепатобластома. При болезнях крови (лейкоз, неходжкинская лимфома, гемолитическая анемия, лимфогранулематоз) имеет место вторичное увеличение печени. При этих гемобластозах особенно выражено увеличение в результате инфильтрации ткани органа злокачественными клетками или за счет образования очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени. В этих случаях она достигает огромных размеров (10-20 кг) и занимает половину брюшной полости. Также часто встречается метастатический процесс в печени при раке следующих органов:

• Дегенеративные изменения. К ним относят первичные (жировая болезнь печени, печеночная порфирия, амилоидоз, нарушение обмена углеводов, муковисцидоз, гемохроматоз, мукополисахаридоз) и вторичные (на фоне патологии сердца). Особенности жировой болезни печени — это малосимптомное течение и случайная выявляемость. Также сравнительно редко бывают тяжелые формы поражения. На стадии стеатоза при ультразвуковом исследовании определяется увеличение печени и изменения в ней по типу жировой дистрофии. В стадии стеатогепатита появляются изменения печеночных проб. Для системного амилоидоза очень характерна гепатомегалия, в виду амилоидного поражения органа. В сыворотке крови отмечается повышение щелочной фосфатазы. Селезенка также часто поражается.
• При заболеваниях сердца с развитием правожелудочковой недостаточности характерно увеличение печени.
• Печень — резервуар для застойной крови. При сердечной недостаточности повышается не только центральное венозное давление, но и в печеночных венах, что мешает току крови из печени и развивается центральная портальная гипертензия, полнокровие органа и увеличение его размеров. Если сердечная недостаточность развивается медленно, печень увеличивается постепенно и поверхность ее гладкая. Вначале край ее закругленный, а потом заостряется. При надавливании на область печени отмечается набухание шейных вен.
• Интоксикационные факторы. К поражению гепатоцитов приводит токсическое воздействие алкоголя, лекарств, токсичных синтетических соединений. К такими гепатотоксичным веществам относят: хлороформ, дихлорэтан, этилхлорид, хлорированные нафталины, бензол, толуол, анилин, свинец, ртуть, марганец, фосфор, медь, яд грибов. Для правильного диагноза в данном случае играют большую роль данные анамнеза о контакте с вредными веществами. Из лекарственных веществ можно назвать салицилаты, Фторотан, Тетрациклин, Метотрексат, Парацетамол, Индометацин, Изониозид, Метилдофа. Учитывая роль печени в метаболизме веществ, можно сказать, что не существует препаратов, которые не вызывали бы ее повреждения. Острый лекарственный гепатит сопровождается умеренным увеличением печени.
• Врожденная патология. Она затрагивает паренхиму, соединительную ткань и желчные протоки.
• Аутоиммунные состояния при системных заболеваниях соединительной ткани. Увеличение печени отмечается при системной склеродермии, ревматоидном артрите, дерматомиозите, периартериите, а при системной красной волчанке имеет важное значение — развивается «волчаночный» гепатит.
• Травматические поражения печени с внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком.
• Эндокринные. Изменения в печени носят вторичный характер и развиваются на фоне сахарного диабета, синдрома Мориака, акромегалии или при нарушениях питания (недостаток белков при чрезмерном употреблении жиров и углеводов).

Чаще всего обусловлено метаболическими поражениями — неалкогольным стеатогепатитом или алкогольным. В патогенезе неалкогольных поражений роль принадлежит накоплению жиров в гепатоците с развитием некроза. Алкогольные поражения неизменно ведут к фиброзу/циррозу, печеночной недостаточности и портальной гипертензии, признаками которой являются: гепатомегалия, отеки, асцит, увеличение печени, варикозные вены пищевода и передней брюшной стенки.

У взрослых также распространены острые и хронические гепатиты вирусной этиологии и СПИД. Уже в острый период гепатита у 89% пациентов отмечается увеличение печени, желтушный синдром, диспепсический и астеновегетативный синдромы или их разные сочетания. Для диагностики хронического гепатита значение имеет пункционная биопсия органа. У 20% ВИЧ-инфицированных обнаруживают гепатомегалию, которая является неспецифической реакцией на инфекцию, жировую инфильтрацию, гепатит или неопластическую инфильтрацию (если имеется лимфома или саркома Калоши).

Поскольку левая доля меньше по размерам, то увеличение печени за счет левой доли отмечается редко. Частые причины увеличения левой доли печени — очаговая жировая инфильтрация. Увеличение левой доли также наблюдается при ТОРЧ-инфекции и фасциолезе (гельминтоз с поражением желчевыводящей системы). Увеличение правой доли печени указывает на правожелудочковую сердечную недостаточность или слипчивый перикардит. Венозный застой при правожелудочковой недостаточности вызывает сначала увеличение левой, а затем правой доли. При сердечной недостаточности печень мягкая и ровная. При пальпации определяется ее болезненность. Если застойные явления выражены, то при надавливании на область печени набухают шейные вены. Также правая доля более подвержена образованию гемангиом и кист, и если они имеют большой размер, то значительно увеличивается эта доля. В правой доле чаще образуется абсцесс, эхинококкоз и развивается гепатобластома, что вызывает ее увеличение.

Увеличение печени и селезенки является типичным проявлением вирусных гепатитов, билиарного цирроза, амилоидоза печени, заболеваний крови, хронических инфекций и паразитарных заболеваний. Такая сочетаемость обусловлена взаимосвязью ретикулогистиоцитарного аппарата этих органов, кровооттока в системе воротной вены, лимфооттока и иннервации.

• Инфекционный мононуклеоз. Он у детей расценивается как острая форма инфекции Эпштейна-Барр, клиническими проявлениями которой являются: лихорадка, интоксикации, увеличение лимфоузлов, лакунарная ангина, гепатомегалия и спленомегалия.
• Цитомегаловирусная инфекция. Особое место при ней занимает патология печени. Гепатит развивается в ответ на внедрение цитомегаловируса и характеризуется значительными изменениями гепатоцитов, эпителия желчных путей и эндотелия сосудов. Образуются цитомегалические клетки, окруженные мононуклеарными инфильтратами, которые способствуют внутрипеченочному холестазу и механической желтухе. Деструкция гепатоцитов (вплоть до некроза) обусловливает появление синдрома цитолиза. Часто развивается цирроз.
• Функциональные расстройства ЖКТ, загиб желчного пузыря, патология поджелудочной железы является причиной гепатомегалии у детей старшего возраста.
• Гельминтозы у детей. Среди них стоит отметить частую детскую инвазию — аскаридоз. Тканевая фаза его характеризуется миграцией личинок аскарид в легкие и печень. Выделяемые ими метаболиты вызывают иммунологические изменения и воспаление. В миграционной фазе аскаридоз сопровождается гепатомегалией и астмоидным синдромом.
• Целиакия у детей всегда сопровождается гепатомегалией, анемией и энтеропатией (поносы).
• При инфантильной форме болезни Помпе наблюдается выраженная мышечная гипотония, задержка моторного развития, увеличение сердца, кардиомиопатия и сердечная недостаточность, частые инфекции, гепато- и спленомегалия. Симптомы появляются почти сразу после рождения и быстро прогрессируют.
• Болезнь Гоше. Она является генетическим заболеванием и характеризуется дефектом лизосомного фермента, что обуславливает прогрессирующее увеличение паренхиматозных органов. Увеличение селезенки — постоянный и ранний признак этой болезни. Гепатомегалия встречается не так часто и развивается в более поздние сроки. Она становится выраженной после удаления селезенки. При прогрессировании болезни развивается портальная гипертензия.

Характерные признаки гепатомегалии: боль, дискомфорт или чувство тяжести области печени появляются лишь при значительном ее увеличении. Увеличение печени на 2 см у взрослого не сопровождается никакими неприятными симптомами, часто является случайной находкой при обследовании, однако пациент нуждается в дообследовании.

Для разных заболеваний характерные определенные симптомы, которые помогают в постановке правильного диагноза. При заболеваниях печени и других органов желудочно-кишечного тракта характерно снижение аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость. При острых вирусных гепатитах у трети больных имеет место острое начало, заболевание протекает с желтухой, обесцвеченным калом, темной мочой (цвет пива), увеличением печени. У остальных больных отмечается постепенное начало: боли в мышцах, температура, боли в правом подреберье, пожелтение склер.

При остром вирусном гепатите при любом течении превалирует астеновегетативный синдром: утомляемость, слабость, которые усиливаются после физических нагрузок, раздражительность, и эмоциональная лабильность. Иногда отмечается головная боль, плохой сон, повышенная потливость.

Диспептический синдром более характерен для хронического вирусного гепатита, поскольку он связан с функциональной недостаточностью печени, поражением желчевыводящих путей, поджелудочной железы и желудка. Отмечаются признаки увеличения печени: тяжесть подреберье справа и в эпигастральной области, вздутие живота. Также присутствуют тошнота, отрыжка, иногда ухудшение аппетита и плохая переносимость жирных блюд.

При аутоиммунном и хроническом гепатите В преобладают внепеченочные симптомы — кожные высыпания, боли в суставах, полиневропатия. Характерно для этих заболеваний увеличение печени и селезенки. Часто увеличивается СОЭ, отмечается снижение альбуминов крови и повышение глобулинов, тимоловой, сулемовой проб. Увеличено также содержание аминотрансфераз, уровень повышения которых используется для оценки тяжести гепатита. У половины больных определяется умеренная гипербилирубинемия (повышен прямой билирубин).

В начальной стадии цирроза печень очень увеличена, плотная, незначительно болезненна при осмотре, поверхность ее гладкая, а край плотный и острый. Затем размеры печени сокращаются (в атрофической стадии) и ее поверхность приобретает неровный и бугристый характер. В этой стадии нарастают признаки портальной гипертензии — увеличение селезенки, асцит, вздутие живота, расширение сосудов (телеангиэктазии) кожи живота и грудной клетки на боковой поверхности.

Новообразования печени проявляются быстрым исхуданием, болью в правом подреберье, неустойчивым стулом, рвотой, метеоризмом. У больных нарастает желтуха, увеличивается печень и селезенка, появляются асцит и отеки. При осмотре поверхность печени бугристая, она плотная и болезненная. Саркома печени протекает с болью и температурой, без метастазов несмотря на то, что для нее характерны бурный рост, распад с кровоизлияниями в брюшную полость и обсеменением брюшины.

При медикаментозном поражении печении отмечается или только гепатомегалия (она никак не проявляется), либо гепатомегалия с желтухой, зудом и болями в суставах. В анализах крови отмечается повышенные уровни трансаминаз и билирубина. При токсическом воздействии химических веществ в крови, моче или слюне обнаруживается химическое вещество, с которым имел контакт пациент.

При болезнях сердца увеличение печени более выражено при правожелудочковой недостаточности. Если декомпенсация развивается быстро отмечается прогрессивное увеличение печени и интенсивные боли в правом подреберье, которые объясняются растяжением капсулы печени. При медленно нарастающей декомпенсации орган увеличивается постепенно. При надавливании на печень набухают шейные вены. Особенностью является уменьшение размеров печени при успешном лечении сердечной недостаточности.

Гепатомегалия часто встречается при системных заболеваниях (ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит, системная красная волчанка). При каждом из этих заболеваний имеются специфическая клиническая картина, связанная с поражением суставов, кожи, почек и прочее. Для волчанки характерно развитие «волчаночного» гепатита, который протекает с желтухой и нарушением функции печени.

Непаразитарные кисты относятся к доброкачественным образованиям печени. При увеличении объема кист больного беспокоят дискомфорт в области желудка и в правом подреберье, изжога, отрыжка, которые возникают в связи с давлением на органы увеличенной печенью. В ходе осмотра определяется увеличение печени, пальпаторно она плотная и бугристая. Печеночные пробы чаще всего не изменяются. Эхопризнаки простой кисты: округлые образования с гладкой стенкой. Сложные кисты содержат перегородки, а стенка их неравномерно утолщена. Содержимое кисты негомогенное.

Особенностями жировой дистрофии печени (жировой гепатоз или стеатоз) является малосимптомное течение, лишь иногда появляется дискомфорт и тяжесть в животе, незначительный метеоризм или тошнота. На начальной стадии (стеатоз) определяется только увеличенная печень, чаще всего она безболезненная и имеет гладкую поверхность. Процесс на ранних стадиях обратимый, если устраняются нарушения обмена веществ, на фоне которых возникли изменения в печени. Селезенка не увеличена в размерах.

Стадия стеатогепатита характеризуется изменением печеночных проб и появлением более выраженных жалоб. В редких случаях при не устранении факторов, вызвавших стеатогепатит, возможен переход в следующую стадию — фибротическую и цирротическую. Решающее значение для диагностики имеет пункционная биопсия.

При неалкогольном жировом гепатозе картина УЗИ различается в зависимости от стадии и степени процесса, наличия сопутствующих изменений органа. Жировая инфильтрация по УЗИ признакам делится на диффузную инфильтрацию и локальную. При диффузной изменения происходят во всей паренхиме, но могут отмечаться и участки неизмененной паренхимы, которые чаще встречаются в области ворот печени. Умеренная гепатомегалия отмечается при локальной инфильтрации, когда имеются отдельные участки жировой дистрофии (поля) и сохраняются большие зоны неизмененной паренхимы. Умеренная локальная инфильтрация определяется в центральных отделах печени и левой доле. Алкогольный стеатоз печени выявляется сначала во зонах второй и третьей дольки, а потом — появляется диффузно.

У детей и взрослых тяжелые инфекции (висцеральный бруцеллез, вызванные вирусом Эпштейна-Барр, лейшманиоз, лептоспироз, сальмонеллез) протекают с лихорадкой, гематологическими изменениями и поражением печени и селезенки.

Тонзиллофарингит в анамнезе, желтуха, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки предполагает наличие вирусной инфекции Эпштейна-Барр. Персистирующая инфекция Эпштейна-Барр протекает с выраженной потливостью, слабостью, субфебрилитетом, артралгиями, мышечными болями, высыпаниями папулезного характера, кашлем, гепатомегалией. У больных отмечается неустойчивость настроения, эмоциональная лабильность, ухудшение сна и внимания. Иммунодефицитное состояние проявляется присоединением бактериальной или грибковой инфекции.

Увеличение печени у ребенка по УЗИ может обусловлено врожденной патологией самой паренхимы органа, желчных протоков или соединительной ткани. Эта патология проявляется с первых дней жизни и основное значение в диагностике принадлежит УЗИ. У новорожденных в норме переднезадний размер правой доли составляет менее 60 мм. С ростом ребенка растет и печень и уже в возрасте 2 года этот размер составляет 70 мм, в 10 лет – 110 мм, а в 14 лет – 130 мм. Каждый последующий от рождения год прибавляется по 6 мм. Левая доля в 1 год имеет переднезадний размер 33 мм, и каждый год прибавляется по 2 мм.

Наиболее доступные методы обследования — пальпация печени и перкуссия, с помощью которой определяются ее границы. Достаточно трудно пальпаторно определить незначительное увеличение печени, поэтому уточнить размеры можно с помощью УЗИ, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. На УЗИ определяется: общая ширина не более 270 мм, длина колеблется в пределах 140-200 мм, а поперечный размер 200-225 мм. Толщина правой доли 140 мм, левой до 80 мм.

При патологии может обнаруживаться:

• Незначительное увеличение размеров и изменение структуры. Диагностируется у лиц, злоупотребляющих алкоголем, протекает бессимптомно и является случайной находкой.
• Выраженное увеличение — печень на 10 см больше нормы.
• Диффузное увеличение — равномерное увеличение всей печени и размеры превышают нормальные на 15 см и более.
• Парцианальное увеличение — печень увеличивается в одной части доли неравномерно.

Магнитно-резонансная томография показательна при диагностике поражений печеночной ткани, кист, гемангиом, опухолей печени.

Компьютерная томография показана при очаговых поражениях печени.

Иногда возникает необходимость в ультразвуковой эластографии (аппарата FibroScan). С ее помощью проводят определение эластичности тканей органа, которая теряется при фиброзе/циррозе.

Ангиография необходима для определения портального давления, направления кровотока в венах. Она высоко чувствительна для выявления сосудистых поражений и опухолей (карцинома). Также необходима для дифференцирования опухолей от гемангиом. Это наиболее точный метод определения сосудистой анатомии органа, если предстоит гепатобилиарная операция.

Лапароскопия с пункционной биопсией. Биопсия необходима в диагностике заболеваний печени: билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит, склерозирующий холангит, стеатоз, стеатогепатит, доброкачественные и злокачественные опухоли. Биопсия также позволяет оценить повреждения органа, вызванные лекарственными средствами и цитомегаловирусом. При ЦМВ-гепатите в пунктате обнаруживают гигантские цитомегалические клетки с большим ядром и узкой полоской цитоплазмы.

Пункционная биопсия печени позволяет также оценить активность (наличие дистрофии гепатоцитов и некрозов перипортальных и внутридольковых) и стадию (степень фиброза/цирроза) процесса. Это очень важно, поскольку хронические вирусные гепатиты даже с высокой степенью активности у многих протекают бессимптомно до момента образования цирроза.

Дополнительными методами, которые помогут в диагностике, являются:

• Клинический анализ крови.
• Общий анализ мочи, определение уробилина и желчных пигментов в моче.
• Анализ кала на цисты лямблий.
• Биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, тимоловая пробы, общий белок).
• Маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д, а также ВИЧ.
• РПГА к лептосирозу, бруцелезу, иерсиниозу, листериозу, туляремии.
• Гастродуоденоскопия.

Не правомочно задавать вопрос, как лечить гепатомегалию, поскольку нужно лечить заболевание, симптомом которого она является. Учитывая то, что увеличение печени чаще всего является симптомом различных заболеваний печени (гепатиты различного генеза, жировая дистрофия печени, цирроз), то основу медикаментозного лечения составляют гепатопротекторы и препараты с антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием (тиоктовая кислота, силимарин, препараты селена, цинка, адеметионин, альфатокоферол). Среди гепатопротекторов можно назвать Бренциале форте, Эссенциале, Гептрал, Резалют Про, Фосфоглив.

Применение препаратов альфа-липоевой кислоты (Тиоктацид, Альфа Липон) при заболеваниях печени обосновано, поскольку она оказывает следующие эффекты:

• связывает свободные радикалы;
• участвует в обеспечении клетки энергией;
• предупреждает возникновение стеатоза;
• способствует накоплению гликогена в клетках.

Препараты альфа-липоевой кислоты рекомендуют при жировом стеатозе, алкогольном/неалкогольном стеатогепатите, для профилактики прогрессирования этих заболеваний. Лечение проводить нужно либо одни этим препаратом, либо в сочетании с антиоксидантами и гепатопротекторами. Тиоктацид в комбинации с Силимарином и Селенметионином эффективен при вирусном гепатите С, но комбинация препаратов должна приниматься в течение года. Дополнительно назначаются витамины Е, В, С и микроэлементы. При невозможности проводить противовирусную терапию использование гепатопротекторов в такой комбинации улучшает качество жизни больных.

Достаточно эффективным гепатопротекторным препаратом, применяемым при неалкогольной жировой болезни печени, является Легалон. Это средство растительного происхождения из плодов и сока расторопши, которое оказывает антифибротическое действие — предупреждает развитие фиброза и прогрессирование заболевания. В составе препарата более высокое содержание флавонолигнанов (силикристин и силибинин). Например, Карсил содержит флавонолигнанов в 5 раз меньше, чем данный препарат. Легалон также рекомендован при токсических и лекарственных поражениях печени. Он способствует уменьшению трансаминаз в крови и улучшению УЗИ картины. Курс лечения зависит от тяжести заболевания, но не менее двух месяцев.

Из гепатопротекторов можно отметить Хофитол (растительный препарат из артишока полевого). Кроме гепатопротективного действия он обладает желчегонным и диуретическим эффектом. Наиболее эффективен при лечении токсических поражений печени, холестазе и при сочетанной застойной сердечной недостаточности.

Стеатогепатит с наличием холестаза, который протекает с кожным зудом, является показанием к назначению препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсолив, Урсосан, Урсофальк) по 15 мг/кг веса в сутки, препаратов адеметионина (Гептрал) и Хофитол. Холестатический синдром купируют назначением адсорбентов (Полифепан, Энтеросгель) и адсорбентов желчных кислот (Билигнин, Холестирамин).

Таким образом, базовыми препаратами при алкогольной болезни печени и нарушении целостности клетки являются эссенциальные фосфолипиды, при токсическом/лекарственном повреждении — Хофитол, при синдроме холестаза — Гептрал, Урсосан (Урсолив), Силимар, а при циррозе — Гепатосан.

Аутоиммунный синдром при гепатомегалии диктует необходимость применения иммуннодепрессантов, Имурана, глюкокортикоидов или плазмосорбции.

источник