Гепатоцеллюлярный рак печени чаще развивается на фоне

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦК, гепатома, печёночно-клеточный рак) — злокачественная опухоль печени, развивающаяся из гепатоцитов. На долю гепатоцеллюлярного рака приходится 80—90% первичных опухолей печени.

В мире, по данным ВОЗ, гепатоцеллюлярный рак занимает по частоте 5-е место у мужчин и 8-е место у женщин среди всех злокачественных новообразований. Заболеваемость с каждым годом немного снижается. Мужчины страдают в 2 раза чаще; средний возраст больных —50 лет.

Этиология Существенная роль в развитии ГЦК отводится хрониче ским заболеваниям печени, связанным с вирусами гепатита В, С, D и алкоголизмом. Хронические вирусные гепатиты С и В — важнейшие факторы риска развития гепатоиеллюлярного рака. Вирусы гепатита В или С выявляют у 80% больных с этой опухолью. В хр. 11 злокачественных клеток часто обнаруживают последовательность нуклеотидов, характерную для генома вируса гепатита В, которая может передаваться как доминантный признак (114550, 11р 14—pi3, ген HVBS1). Клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что вирус гепатита С более канцерогенен, чем вирус гепатита В. ВГС с генотипом lb встречается наиболее часто и является ответственным за развитие ГЦК. К редким причинам развития карциномы относятся оральные контрацептивы, рентгеноконтрастные вещества, канцерогенные микотоксины, в частности присутствие в пищевых продуктах афлатоксина. Наличие цирроза повышает риск развития опухоли в сотни раз. Более чем в 80 % случаев злокачественная трансформация наблюдается в цирротически измененной печени. Около 80 % всех случаев заболевания ассоциированы с циррозом печени. Приблизительно в 60—90% случаев опухоль развивается на фоне цирроза печени (особенно крупноузловой формы), при этом рак печени развивается у 5% больных циррозом. Менее распространённые этиологические факторы — гемохроматоз, шистосомоз и другие паразитарные. В ряде случаев печёночно-клеточный рак развивается после воздействия некоторых канцерогенов (полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители), хлорсодержащие пестициды и некоторые органические соединения. Распространенность. По частоте развития ГЦК занимает 8-е место в мире. Среди злокачественных новообразований печени на ее долю приходится 80-90 % всех первичных злокачественных опухолей данной локализации. Заболеваемость ГЦК у мужчин находится на 5 месте после рака легкого, желудка, предстательной железы и колоректального рака; у женщин — на 8-м месте после рака молочной железы, шейки матки, колоректального рака, рака легкого, желудка, яичника и тела матки. В России частота ГЦК у мужчин занимает 16-е место, а у женщин — 15-е. Частота развития карциномы постоянно возрастает со второй половины XX в., в связи с увеличением числа больных вирусными гепатитами. Отмечается прогрессивный сдвиг частоты развития ГЦК в сторону молодого возраста.

Патогенез (что происходит?) во время Гепатоцеллюлярной карциномы (гцк):

Развитие первичного рака печени на фоне цирроза связано с регенераторнопролиферативными процессами. Обнаружено, что вирус гепатита В определяется непосредственно в опухоли печени, а вирион вируса — в геноме гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что факторами риска в развитии печеночноклеточной карциномы у больных хроническими вирусными гепатитами являются возраст старше 50 лет, мужской пол, низкий уровень виремии, генотипы 2а, 2b, lb вируса, высокая активность процесса по морфологическим признакам, портальная гипертензия, накопление железа в тканях печени. В развитии гепатокарциномы, помимо гепатотропных вирусов В, С, G и F, важная роль отводится иммуногенетическим факторам (преимущественная уязвимость мужчин), несбалансированному питанию с дефицитом животного белка, повторным травмам печени. В качестве предраковых состояний в настоящее время рассматриваются аденоматозная гиперплазия или диспластические узлы.

К факторам риска развития ГЦК относятся:

мужской пол; возраст старше 50 лет; повышение билирубина; уменьшение протромбинового времени; расширение вен пищевода; повышение афетопротеина; дисплазия гепатоцитов. Некоторые исследователи в качестве дополнительных факторов риска рассматривают наличие HBsAg, HCVAb, злоупотребление алкоголем, повышение АлАТ.

К группе с низким риском развития ГЦК относятся больные с аутоиммунными заболеваниями, болезнью Вестфаля-Вильсона-Коновалова. Клиническая картина С момента инфицирования гепатотропным вирусом примерно через 10 чет развивается хронический гепатит, через 20 лет — цирроз печени, через 30 лет — ГЦК. Развитие первичного рака печени следует подозревать у пациентов с цирозом печени при резком снижении ее функции, развитии острых осложнений (асцит, энцефалопатия, кровотечение из варикозно рас ширенных вен, желтуха) или при появлении болей в верхней часл живота и лихорадке. ГЦК, обусловленная HCV, чаще носит мульт факторный характер. Ей свойственно более медленное течение, че ГЦК другой этиологии. Выделяют узловые и диффузные формы роста карциномы. Клиническая картина при ГЦК, развивающейся на фоне неизмененной циррозом ткани печени, характеризуется коротким анамнезом и неспецифической симптоматикой, прогрессирующей слабостью, кахексией, иногда адинамией и лихорадкой. Уже в начале заболевания появляются чувство тяжести и давления в эпигастральной области, постоянная и умеренная боль в правом подреберье, изредка она бывает приступообразной. Печень быстро увеличивается, нередко это замечают сами больные. Край печени плотный и неровный Гепатомегалия и пальпируемая опухоль, наряду с болями в верхних отделах живота,- постоянные и наиболее частые клинические признаки гепатоцеллюлярного рака печени. Желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота относятся к поздним симптомам рака Больные жалуются на ощущение тяжести, давление в правой половине живота, диспепсические расстройства, быстропрогрессирующее похудение, лихорадку, бледносерый («землистый») оттенок кожных покровов.

Кроме типичного течения, различают первичный рак печени, протекающий по типу острого лихорадочного заболевания, и малосимптомную форму первичного рака печени

Особым подтипом ГЦК является фиброламеллярная карцинома, встречающаяся у пациентов без цирроза печени или предшествующей вирусной инфекции. В странах западного полушария она составляет около 15 % ГЦК.

Описаны паранеопластические феномены, гиперхолестеринемия, гиперкальциемия, гипогликемия, гипокалиемия, эритроцитоз, кожная порфир ия.

Отсутствие метастазирования является характерной особенностью ГЦК. Печёночно-клеточный рак развивается в виде одного и реже нескольких узлов. Характерен местный инвазивный рост, особенно часто опухоль прорастает в диафрагму. Наиболее частые клинические проявления — тупая ноющая боль в правом верхнем квадранте живота, общее недомогание, лихорадка, в поздних стадиях — желтуха. Отдалённые метастазы чаще всего обнаруживаются в лёгких (до 45% случаев). Увеличение печени выявляют в 88% случаев, похудание — в 85%, болезненное опухолевидное образование в брюшной полости — в 50%, признаки печёночной недостаточности — в 60%. У 10—15% пациентов возникает внутрибрюшное кровотечение и развивается шок. Возможны эндокринные нарушения (например, синдром Кушинга) как следствие секреции опухолевыми клетками гормоноподобных веществ. Диагностика Особенности диагностики. При раке печени выявляют токсическую зернистость эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Имеются указания, что повышение при II фракций изоферментов ЩФ характерны для холангиоцеллюлярного, а II и III фракций — для гепатоцеллюлярного рака печени. Диагностическую ценность имеет исследование крови на наличие раковоэмбрионального антигена. Инструментальные методы: радионуклидное исследование печени более чем в 90 % случаев дает картину дефекта паренхимы УЗИ позволяет заподозрить ГЦК в 80-90 % случаев. Отбор больных для уточнения диагноза не унифицирован Обнаружение гипоили гиперэхогенных узлов должно настораживать в отношении ГЦК. Около половины узлов диаметром до 1 см не имеют опухолевой природы. В этих случаях рациональным является динамическое наблюдение каждые 3 мес, а при увеличении размеров узла диаметром более 1 см использование дополнительных методов исследования. Отсутствие роста узла в указанный период не исключает его злокачественной природы, поскольку для увеличения размеров ГЦК иногда требуется более 1 года. Если диаметр узла не превышает 2 см, рекомендуется проведение биопсии печени, поскольку в подобных ситуациях УЗИ и определение уровня AFP недостаточно точно для отличия ГЦК от доброкачественных опухолей. Точность морфологической диагностики повышается при одновременном проведении цитологического и гистологического исследований. При опухолях диаметром более 2 см УЗИ и другие методы инструментального визуального исследования позволяют диганостировать ГЦК без проведения биопсии. Диагностика опухоли затруднена при наличии цирроза печени. Компьютерная томография менее информативна и применяется при наличии какихлибо диагностических сомнений. Лапароскопия позволяет выявить большой узел или занятую опухолью долю печени при массивном раке. При помощи селективной целиакографии можно визуализировать сосуды, плотно охватывающие опухоль.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со вторичными опухолями печени, циррозом печени, очаговыми поражениями печени. Из изменений лабораторных показателей при раке печени могут отмечаться повышение активности щелочной фосфатазы, увеличение СОЭ, анемия, гипогликемия, гиперкальциемия, дисфибриногенемия. При УЗИ, КГ, МРТ, диагностической лапароскопии с биопсией диагноз удаётся установить у 90% больных. Минимальный диагностируемый размер опухоли — 1 см. Для ранней диагностики заболевания у пациентов из группы риска желательно определить а-фетопротеин в крови (концентрация маркёра повышается в 70—90% случаев), а также активность щелочной фосфатазы. На практике наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз между гепатоцеллюлярным раком и метастатическими опухолями печени. Клиническая картина и данные лучевых методов диагностики могут быть схожи. Наиболее информативным методом в данном случае является пункционная биопсия печени под контролем УЗИ или КТ. При неоднозначной морфологической картине используют иммуногистохимическое исследование: в пользу первичного рака печени свидетельствуют экспрессия а-фетопротеина и цитокератина-20.

Хирургическое вмешательство целесообразно при массивной форме рака, когда опухоль растет в виде солитарного узла и выполняется только у 20 % пациентов.

Современным и эффективным методом лечения первичной карциномы печени является полная или частичная резекция, ортотопическая или полная трансплантация печени. Резекция и трансплантация печени и чрескожные методы лечения позволяют достичь относительно высокой частоты полного эффекта лечения и классифицировать указанные методы как эффективные. Данные методы улучшают течение болезни, пролонгируют выживаемость больных с одиночными узлами диаметром менее 5 см или не более трех узлов диаметром менее 3 см. После резекции доли печени около 50 % оперированных больны живут около года. Использование адекватного отбора пациентов с ГЦК позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость до 50% у больных с нормальной концентрацией билирубина без портальной гипертензии — до 70 %. Главная проблема резекции в сравнении с трансплантацией состоит в высокой частоте рецидивов, которая превышает 50 % в течение 3 лет и 70 % — в течение 5 лет.

В лечении карциномы используются эмболизация печеночной артерии желатиновой пеной, что приводит к некрозу опухоли за счет блокирования ее васкуляризации, а также ортотопическая (предварительно удаляют собственную печень реципиента и пересаживают на ее место трансплантат) трансплантация печени.

Химиотерапия наиболее эффективна при введении препаратов в печеночную артерию или пупочную вену, снабжающие зону опухоли Для этой цели после катетеризации указанных сосудов чаще всего применяется инфузионная терапия. В настоящее время в качестве лекарственных препаратов используются митосанктрон, адриамицин, митомицин С, цисплатин, подкожные инъекции этанола, интерфероны. Применяют чрескожные инъекции этанола, индуцирующие некроз опухоли в результате денатурации белка, клеточной дегидротации и окклюзии мелких сосудов. Метод эффективен при опухолях диаметром до 3 см, когда полный эффект может наблюдаться в 80 % случаев. Инъекции этанола считаются стандартным методом, с которым по эффективности могут сравниться радиочастотная, микроволновая, лазерная терапии и криотерапия.

Стратегия генной терапии включает лекарственную сенсибилизацию с исполъзванием «суицидных» генов, генетическую иммунотерапию, защиту нормальных тканей путем трансфера генов лекарственной полирезистентности, генную защиту (трансфер геновсупрессоров опухолей), подавление онкогенов и вмешательство с целью изменения биологии опухоли (антиангиогенез).

Установлено, что количество антиопухолевых цитотоксических лимфоцитов выше при ГЦК с хорошим прогнозом. Неспособность иммунной системы элиминировать опухолевые клетки определяется по отсутствию распознаваемых опухолевых антигенов, с их неспособностью стимулировать эффективный иммунный ответ. Стимуляция продукции антиопухолевых цитотоксических лимфоцитов может осуществляться посредством цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-12, интерферону, ФНО-а, гранулоцитарномоноцитарный колониестимулирующий фактор).

Прогноз неблагоприятный. При отсутствии адекватной терапии выживаемость составляет около 4 мес Прогноз при фибролателлярной ГЦК лучше, чем при остальных формах, а 5летняя выживаемость после резекции печени составляет 40-50 %.

источник

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) — распространенная форма злокачественного поражения печени. Заболевание быстро прогрессирует и часто приводит к летальному исходу.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в онкологической практике встречается часто. Обычно она становится следствием хронического поражения печени. Злокачественный процесс начинает развитие из клеток паренхимы органа — гепатоцитов. Некоторые специалисты называют такие опухоли гепатомами.

Лечение гепатоцеллюлярного рака — сложный, продолжительный и поэтапный процесс, редко дающий положительную динамику. Болезнь ввиду повышенной агрессивности имеет высокий процент летальных исходов.

По данным ВОЗ, в мире гепатоцеллюлярная форма рака занимает 5-е и 8-е места среди мужчин и женщин соответственно. По статистике, средний возраст больных составляет 50 лет. Ежегодно в мире от ГЦР погибают 1250000 человек.

Согласно реестру МКБ-10, заболевание имеет код С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков.

Как было сказано выше, важная роль в развитии гепатоцеллюлярного рака отведена хроническим поражениям печени, возникшим на фоне алкоголизма и гепатита В и С. Согласно эпидемиологическим наблюдениям, вирусы этого заболевания обладают высокой канцерогенной активностью и нередко являются ответственными за развитие рака печени. У 80% больных с данным злокачественным процессом обнаруживается цирроз.

Реже первичная гепатоцеллюлярная карцинома возникает по вине следующих факторов:

• оральные контрацептивы;
• рентгеноконтрастные компоненты;
• канцерогенные вещества, например пищевые;
• хлорсодержащие пестициды.

Наличие у человека цирроза печени увеличивает вероятность онкопоражения органа в сотни раз.

С факторами риска по развитию гепатоцеллюлярного рака чаще остальных сталкиваются следующие лица:

• мужчины старше 50 лет;
• пациенты с повышенным значением билирубина в крови и дисплазией печеночных клеток;
• больные с расширением вен пищевода.

Также в группу риска по патологии входят лица с гепатитом В и С, циррозом и злоупотребляющие спиртными напитками.

Согласно международной TNM классификации, гепатоцеллюлярная форма рака делится на следующие стадии:

IIIB — T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0;

Согласно данной классификации, Т является первичной злокачественной опухолью, N — регионарными метастазами в лимфоузлы, М — отдаленными вторичными очагами.

Интерпретацию общей клинической картины рассмотрим в таблице.

Гепатоцеллюлярная карцинома печени по морфологическому строению подразделяется на следующие формы:

• массивная. Представляет собой как единый крупный узел, так и несколько образований, которые имеют вторичные очаги — метастатические изменения по периферии органа;
• узловая. Развивается в паренхиме печени. Сформирована из нескольких узлов одинакового диаметра в одной или сразу обеих долях органа. По периметру опухоли нередко локализуются множественные узелковые элементы, а в центре каждого очага — область некроза. Постепенно, по мере прогрессирования заболевания, мелкие компоненты начинают объединяться, захватывая все пространство печени;
• диффузная. Диагностируется крайне редко. Атипичные клетки в этом случае быстро диссимилируются по органу, что приводит к инфильтративным изменениям всей площади тканей. Структура некогда здоровой печени приобретает узелковую консистенцию.

По гистологическому характеру ГЦР классифицируется на следующие типы:

• трабекулярный. Раковые клетки формируют так называемые трабекулы, которые разделяются синусоидными сосудами;
• псевдожелезистый. При гистологическом исследовании в тканях пораженного органа выявляются железистые элементы в виде канальцев с включениями желчи и полостных образований с признаками фиброзного экссудата;
• компактный. Трабекулы при плотном прилегании друг к другу превращаются в сложноразличимую структуру;
• скиррозный. Практически идентичен трабекулярному, но обладает массивной фиброзной стромой.

Как было отмечено выше, патогенез ГЦР основывается на хронических инфекционно-воспалительных процессах в тканях печени. Рост опухоли заметно усиливает симптомы вирусного гепатита или цирроза, причем самочувствие человека ухудшается внезапно за довольно короткий промежуток времени. Патология может проявляться по-разному. Выделяют несколько форм ее течения:

• гепатомегалическая. Для данного случая характерен стремительный рост и уплотнение печени. При пальпации отмечается неровная бугристая поверхность органа. Больные жалуются на дискомфорт в подреберье и поясничном отделе позвоночника, гипертермический синдром, признаки желтухи;
• циррозоподобная. Для патологии свойственно медленное течение, отсутствие ярких симптомов. Значительного роста печени и ее уплотнения не наблюдается. Болевые ощущения терпимые, возникают нечасто, нередко диагностируются признаки асцита и отеков нижних конечностей;
• фиброламеллярная. На сегодняшний день эту форм онкопроцесса относят к отдельным злокачественным недугам. Она выявляется в основном у лиц молодого возраста, преимущественно у детей до 5 лет. На раннем этапе заболевания пациент может жаловаться на боль в правом подреберье, при пальпации диагностируется незначительное уплотнение органа. Опухоль развивается медленно, метастатические изменения возникают на 4-й стадии онкопроцесса. Поэтому в большинстве случаев данная форма гепатоцеллюлярного рака имеет положительный прогноз;

• кистозная. Патология имеет много общего с гепатомегалической формой онкопроцесса. Но в отличие от нее, не характеризуется агрессивным течением, развиваясь медленно;
• гепатонекротическая. Данный сценарий заболевания возникает при некротизации узлов опухоли. Патология сопровождается яркими признаками интоксикации, гипертермическим синдромом, сильнейшими болями в печени и ее значительным ростом;
• обтурационная. При данной форме гепатоцеллюлярной карциномы наблюдается сдавление основного желчного протока, что провоцирует развитие ранней желтухи и медленного увеличения опухоли;
• нейроэндокринная. Патология начинает формироваться на фоне потери контроля за делением нейроэндокринных клеток печени. Имеет бессимптомное течение и медленный рост злокачественного процесса. По этой причине болезнь диагностируется поздно. Основными симптомами неблагополучия становятся нефропатия, энтеропатия, истощение организма.

В самом начале злокачественного процесса клинические признаки ГЦР отсутствуют. Первые проявления неблагополучия возникают параллельно с ростом опухоли, ее инвазии в сосудистую сеть и распространением атипичных клеток в соседние ткани. По этой причине важно помнить о регулярных профилактических осмотрах лиц, которые находятся в группе риска по патологии.

На стадии метастазирования у пациента отмечаются перечисленные ниже симптомы заболевания:

• ощущения тяжести и распирания в боку, усиливающиеся к ночи;
• гепатомегалия или увеличение печени, которое можно диагностировать самостоятельно — орган приобретает неровную поверхность и неестественную твердость, поэтому нащупать его не составляет труда;
• диспепсические расстройства — изжога, анорексия, тошнота, метеоризм;
• снижение веса на фоне стойкого отсутствия аппетита;
• ноющая боль справа в подреберье, поначалу возникающая периодически, но со временем приобретает постоянный характер;

• субфебрильная температура длительного характера;
• асцит — скопление жидкости в брюшине, что обусловлено нарушением метаболических регулятивных функций организма;
• тромбоз воротной вены, проходящей через печень, и возникший на этом фоне отек ног;
• кровотечения из носа, в основном неожиданного характера;
• сосудистые звёздочки — подкожные кровоизлияния в области пораженного органа;
• желтуха — развивается исключительно на поздних стадиях заболевания, приводит к потемнению кожи и глазных яблок, осветлению каловых масс.

Определение гепатоцеллюлярного рака печени проводится комплексно с помощью перечисленных ниже методик:

• Общий анализ крови. Выявляет воспалительные процессы в организме, косвенно подтверждая злокачественные изменения в тканях печени;
• Функциональные пробы. Это группа тестов, которые изучают состояние и работу пораженного органа;
• Определение антигенов HBV/HCV. Помогают подтвердить или опровергнуть наличие вирусов гепатита, провоцирующих онкопоражение печени;
• Тест на альфа-фетопротеин (АФП). Это специфический онкомаркер печени, концентрация которого повышается в крови человека с гепатоцеллюлярным раком. При фиброламеллярной форме заболевания уровень АФП не превышает норму, и это тоже нужно учитывать при проведении комплексной диагностики.

Кроме лабораторных исследований, широко используются методы инструментальной визуализации — УЗИ, МРТ, КТ и ПЭТ. С их помощью можно не только оценить площадь злокачественного процесса и степень его распространения, но и обнаружить метастазы.

Для выявления вторичных очагов опухоли могут быть использованы и другие способы диагностики, в частности сцинтиграфия для изучения костной ткани и ангиография для определения состояния сосудистой системы.

Методы борьбы с гепатоцеллюлярным раком напрямую зависят от вида поражения и его стадии. Рассмотрим их:

• пересадка печени. Используется на ранней стадии онкологического процесса при любом виде заболевания. Считается самым рациональным вариантом лечения. Преимущество проведения трансплантации заключается не только в избавлении от злокачественного процесса, но и от диффузного заболевания печени. К сожалению, дефицит донорских органов и внушительный перечень противопоказаний осложняет своевременное проведение подобных хирургических вмешательств;
• операция по резекции опухоли. Метод, альтернативный трансплантации печени. Применяется при запущенных стадиях рака. Основан на частичном удалении новообразования;

• химиоэмболизация. Рекомендуется больным с сохраненными функциями печени, отсутствием метастазов и сосудистой инвазии опухоли. Назначается при противопоказаниях к оперативному вмешательству. Курс лечения — 3-15 процедур. Для предотвращения развития злокачественного процесса в сосуды пораженного органа вводят вещества, курирующие его просветы. Эффективность данных действий контролируется с помощью МРТ. При циррозе и других хронических поражениях тканей печени, химиоэмболизация не рекомендуется;
• метод PEI. Применяется в неоперабельных случаях. Основан на введении в тело опухоли этилового спирта, который провоцирует его некроз;
• радиочастотная термоаблация. Посредством данной методики производится воздействие высоких температур на очаг онкопроцесса с помощью специальных электродов, введенных в организм человека путем проколов. Эффективность подхода доказана при опухолях, размер которых не превышает 3 см;
• криодеструкция. Основана на замораживании азотом или аргоном злокачественного процесса в печени. Метод используется нечасто, в основном при неоперабельных случаях, так как высока вероятность нанесения ущерба здоровым тканям органа;
• лазерная фотокоагуляция. Используется при раннем онкологическом поражении, когда размер очага не превышает 4 см. Распада и уничтожения атипичных клеток гепатоцеллюлярного рака добиваются с помощью лазерного низкочастотного излучения;
• лучевая терапия. Назначается на поздних стадиях карциномы метастазами опухоли в лимфатическую систему и соседние ткани. Процедура проводится локально, что позволяет повысить шансы на успех предпринимаемых действий;
• внутриартериальная химиотерапия. Эффективная методика, основанная на инъекционном введении лекарственных средств в артерию пациента. Благодаря этому противоопухолевые компоненты в оптимальной концентрации поступают к клеткам новообразования и борются с ними;
• паллиативная терапия. Используется на терминальной стадии злокачественного процесса, при условии что у пациента практически отсутствуют шансы на выздоровление. Направлена на облегчение клинической картины заболевания, улучшения самочувствия человека;
• народное лечение. Неофициальные методы борьбы с гепатоцеллюлярной карциномой печени исключены. Специалисты не одобряют гомеопатических и народных способов терапии онкозаболеваний, поэтому использовать их в качестве самолечения настоятельно не рекомендуется.

Одним из современных и эффективных способов лечения первичного гепатоцеллюлярного рака печени является трансплантация донорского органа. Данная методика позволяет улучшить течение и прогноз заболевания, пролонгировать выживаемость лиц с одиночными узлами площадью до 5 см или 2-3 узлами диаметром до 3 см.

Основные проблемы в трансплантологии печени заключаются в сложности подбора донорского материала (слишком мало времени на поиск подходящего органа, так как гепатоцеллюлярная карцинома отличается агрессивным характером), а также в высокой частоте рецидивов злокачественного процесса — 50% в первые 3 года и 70% в течение 5 лет.

В России немало медицинских учреждений, где проводится пересадка печени. Например, ФМБЦ им А.И. Бурназяна, НИИ им. Склифосовского, НЦХ РАМН. Стоимость операции варьируется в пределах 2,5-3 млн рублей. За рубежом трансплантация печени при онкозаболеваниях обойдется пациенту в 500 тыс. дол. в США в клинике «Вандербильта», в Германии — 200-400 тыс. дол. в университетской клинике «Эссен», в Израиле — 250-270 тыс. дол. в медицинском центре «Рамбам».

После хирургического лечения ГЦР назначается индивидуальная симптоматическая терапия и курс физиопроцедур, в который входят иглоукалывание и упражнения на дыхание. Дополнительно назначается консультация психолога. Немаловажное значение уделяется организации питания, поскольку важно минимизировать все факторы, способные вызвать рецидив злокачественного процесса.

При гепатоцеллюлярном раке важно организовать сбалансированное питание, максимально щадящее для пищеварительного тракта и восполняющее потребности человека в витаминах и антиоксидантах, необходимых для полноценного функционирования иммунной системы.

После постановки диагноза в процессе лечения диета пациента должна стать дробной — не менее 6 приемов пищи в сутки малыми порциями. В основу рациона следует включить вегетарианские супы, отварное нежирное мясо курицы и индейки, блюда из рыбы, термически обработанные овощи и фрукты, каши, кисломолочную продукцию, компоты и кисели. Нельзя забывать о соблюдении питьевого режима для предупреждения интоксикации и обезвоживания организма. Алкогольные напитки должны быть исключены полностью.

После оперативного лечения принципы диеты остаются такими же на протяжении всего периода реабилитации.

Гепатоцеллюлярная карцинома может сопровождаться такими патологическими состояниями, как:

• печеночная недостаточность;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• асцит;
• печеночная кома.

Все перечисленные осложнения требуют срочной медицинской помощи. При ее отсутствии пациента может ждать летальный исход.

Рецидив при ГЦР обусловлен микрососудистой инвазией злокачественного процесса, наличием метастазов или общим неудовлетворительным состоянием печени. При возникшем рецидиве наиболее оптимальным методом помощи является повторная резекция – она дает лучшие результаты по сравнению с медикаментозной терапией.

Дети. В детском возрасте, как правило, диагностируется фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома печени. Основная причина — инфицирование гепатитом В, реже обменные нарушения, например тирозинемия. Симптоматика заболевания варьируется, на ранних стадиях практически не проявляется. Согласно статистике, ГЦР в детском возрасте ставится после обнаружения патологического увеличения печени. Первым важным диагностическим критерием в определении заболевания становится резкое повышение маркера альфа-фетопротеина на фоне острых воспалительных изменений в анализе крови. Лечение гепатоцеллюлярного рака печени у детей эффективно, если опухоль небольшого размера и нет противопоказаний к ее резекции.

Беременность и лактация. У беременных и кормящих женщин ГЦР встречается нечасто — всего в 2% всех случаев онкологии. Диагностика затруднена, так как ухудшение самочувствия многие пациентки списывают на проявления токсикоза и послеродовое состояние. Лечение ГЦР у будущих мам зависит от срока гестации, типа опухоли и ее стадирования, пожеланий самой женщины. Все методы борьбы с заболеванием потенциально вредны для плода. Поэтому вопрос о сохранении беременности и возможности преждевременного родоразрешения решается в индивидуальном порядке. Принципы лечения остаются теми же.

Преклонный возраст. Чаще всего гепатоцеллюлярная форма рака печени выявляется у лиц пожилого возраста, преимущественно у мужчин с хронической алкогольной зависимостью. Лечение прогнозируется индивидуально для каждого пациента. Оно зависит от размеров опухоли, сохранности функций печени и общего состояния больного.

Борьба с ГЦР ведется с различной успешностью во всех странах мира. Рассмотрим ее особенности.

Невзирая на современный уровень онкологической помощи, терапия гепатоцеллюлярного рака печени у отечественных специалистов вызывает еще немало вопросов. Комплексный подход с использованием оперативного вмешательства, лучевой и химиотерапии не всегда оправдывает ожидания. Решением этой проблемы занимаются ученые ведущих институтов России.

Средняя стоимость комплексного обследования в отечественных онкоцентрах начинается от 25 тыс. рублей. В него включены развернутые лабораторные тесты, ПЭТ, УЗИ, забор биопсии и последующий гистохимический анализ. Завершает скрининг консультация гастроонколога.

Схема лечения пациенту подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от степени онкопоражения и его общего самочувствия. Операция по-прежнему остается единственным основополагающим направлением при онкологии. Ее стоимость зависит от инвазии злокачественного процесса.

Где лечат гепатоцеллюлярную карциному печени в России?

• Институт онкологии EMC, г. Москва. Сотрудничает с высококвалифицированными врачами из США и Израиля. Лечение проводится по протоколам, рекомендованным Американским и Европейским онкологическими обществами (NCCN, ESMO).
• Онкологический центр «София», г. Москва. Частная многопрофильная клиника, действующая по международным стандартам.
• Онкологический центр «НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. академика Павлова». Прием пациентов с ГЦР ведется в отделении абдоминальной онкологии. Среди новейших методик здесь применяется лазерная и тепловая обработка опухоли, не требующая ее резекции.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Плюсы терапии ГЦР у немецких специалистов очевидны — клиники этой страны долгие годы занимают лидирующие позиции в области онкологии, предлагают борьбу с любыми злокачественными процессами на различных стадиях под наблюдением высококвалифицированных врачей, многие из которых являются лауреатами Нобелевской премии.

Онкологическая клиника «Санкт Лукас RUCCC», университетская клиника «Фридрихсхафен», клиника «Норд-Вест» — это лишь малая часть ведущих онкоцентров Германии. Здесь предоставляется комплексное лечение ГЦР в соответствии с требованиями международных стандартов.

Осуществляется и трансплантация донорского органа, которая при современном взгляде на борьбу с раком печени является прогрессивным методом его устранения. Пересадка выполняется через разрез в брюшной полости с пересечением печеночных сосудов и удалением пораженных тканей больного. До включения в работу донорского органа ее функцию заменяет аппарат «Искусственная печень».

Средняя стоимость лечения ГЦР в онкоцентрах Германии составляет:

• комплексная диагностика — от 2500 €;
• операция (резекция опухоли) — 15-25 тыс. €;
• трансплантация печени — 200-400 тыс. €.

Борьба с онкологией у немецких специалистов считается эталоном профессионализма, что объясняет недешевую стоимость предоставляемых услуг.

Отзывы о лечении в Германии:

Онкологи Израиля провели серьезные разработки в развитии инновационных методик борьбы с раком, в том числе и злокачественным поражением печени, этим и объясняются их позиции лидеров в этой области. Государство не осталось в стороне, благодаря его поддержке удалось сделать значимые открытия и применить их в ведущих медучреждениях страны.

Эффективность лечения онкопоражений печени официально признана мировым сообществом в клиниках:

В этой стране работают только высококвалифицированные специалисты, гарантирующие высокий уровень диагностики и терапии онкозаболеваний.

Основным методом лечения ГЦР в израильских клиниках является операция. Не менее успешно проводится трансплантология печени, криотерапия и эмболизация сосудов, а также метод селективной радиационной SIRT-терапии. На ранних стадиях заболевания широко используется таргетное воздействие, блокирующее рост и деструкцию опухоли и не затрагивающее здоровые ткани.

Схема терапии подбирается индивидуально для каждого пациента. Примерная стоимость диагностики и курса лечения рассмотрена в следующей таблице.

Рассмотрим отзывы о лечении ГЦР в Израиле.

Предполагаемый прогноз на выживаемость при гепатоцеллюлярном раке печени зависит от запущенности онкопроцесса и возрастных особенностей пациента. При первой и второй стадии в результате хирургического вмешательства и успешного удаления опухоли 5-летняя выживаемость составляет 80%.

На последних этапах патологии прогноз, как правило, неутешительный. Например, при 3-й стадии до рубежа в 5 лет доживает до 30% пациентов. На 4-й стадии эта цифра еще скромнее — не более чем 20% лиц удается дожить до 3 лет.

При отсутствии терапевтической помощи гепатоцеллюлярная карцинома печени развивается агрессивно. Смерть человека наступает спустя 6 и менее месяцев после обнаружения диагноза.

Предупреждение гепатоцеллюлярного рака печени основывается на отказе от канцерогенов, в частности спиртного, вредной пищи и контакта с потенциально опасными химическими веществами. Особенно обратить на это внимание должны лица с вирусным или инфекционно-воспалительным поражением печени в анамнезе.

Также профилактика онкологии заключается в своевременной вакцинации от гепатита В, минимизации вероятности заражения гепатитом С, раннем выявлении болезней печени и их полноценном лечении.

Благодарим Вас за то, что уделили свое время для прохождения опроса. Нам важно мнение каждого.

источник

Из множества онкологических поражений печени, одним из самых распространенных и опасных является гепатоцеллюлярный рак печени.

Гепатоцеллюлярным раком называется первичное злокачественное новообразование печени. Заболевание встречается относительно редко – в 3-5% случаев всех онкологических заболеваний. При этом из всех злокачественных новообразований печени 90% приходится на гепатоцеллюлярную карциному. В большинстве случаев этот тип рака является исходом хронических процессов в печени.

К факторам риска относится наличие у больного:

• Вирусного гепатита В или С;
• Цирроза печени;
• Отравления афлотоксином – ядовитым соединением, выделяемым микроскопическими грибами рода Аспергиллус. Грибы этого рода обитают в земле и загрязняют продукты питания.
• Генетической мутации;
• Длительного приема стероидных гормонов – глюкокортикостероидных и половых.
• Вредных привычек в виде табакокурения и алкоголизма;
• Сахарного диабета и длительного лечения препаратами инсулина;
• Паразитарного заболевания – описторхоза.

Гепатоцеллюлярный рак в 5 раз чаще обнаруживается у мужчин, чем у женщин. Большинство пациентов относятся к возрастной категории от 50 до 60 лет.

Выделяют следующие формы гепатоцеллюлярного рака:

1. Узловая форма. Обнаруживается в 60-85% случаев всех видов опухолей печени. Чаще всего является исходом цирроза. Развивается узловая форма следующим образом: возникает один опухолевый очаг – узел – и затем происходит распространение злокачественных клеток в остальные отделы печени.
2. Массивная форма. Обнаруживается в 25% случаев. Эта форма рака не всегда сопровождается циррозом. Изначально массивный первичный очаг располагается в одной из долей печени и позже окружается малыми метастазами.
3. Диффузная форма. Около 12% всех первичных опухолей.

Клиническая картина зависит от особенностей течения заболевания.

Если у пациента типичная форма рака, то его клиническая картина будет складываться из:

• Нарастающей слабости;
• Похудения за короткий срок;
• Изменения вкусовых ощущений;
• Тошноты и рвоты;
• Повышения температуры;
• Чувства тяжести и присоединившейся позже постоянной тупой боли в районе печени;
• Пожелтения глазных склер, слизистых и всей кожи;
• Увеличения живота (асцита);
• Увеличения печени и селезенки, обнаруженного при инструментальном исследовании.

Клиническая картина имеет несколько другой вид, когда раку предшествовал цирроз. Такая форма течения называется цирроз-рак и характеризуется резким ухудшением состояния с преобладанием симптомов, перечисленных для типичной формы рака. Но при цирроз-раке печень не увеличивается. Состояние усугубляется частыми кровотечениями из желудка и пищевода. Асцит становится устойчивым к лечению лекарствами.

Еще одна форма течения болезни – осложненный рак. При этом типе болезнь протекает бессимптомно и проявляется осложнениями.

Клиника метастатической формы рака обусловлена не первичной опухолью, а ее метастатическим занесением в легкие, головной мозг, почки, кости и другие органы.

Форма бессимптомного рака не имеет клинических проявлений и выявляется случайно при исследовании брюшной полости по поводу другого заболевания.

Стадии рака сформированы согласно международной классификации TNM. Эта классификация имеет расшифровку:

N – Nodus – узел (лимфатический)

То есть оценка злокачественного процесса включает:

• Характеристику первичной опухоли (размера, роста, прорастания в окружающие образования);
• Наличие метастазов в ближайших лимфоузлах;
• Наличие метастазов в других органах и отдаленных лимфатических узлах.

Соответственно этой классификации выделяют следующие стадии:

Опухоль визуально и при прощупывании живота определить невозможно. Метастазы отсутствуют.

Опухоль достигает размеров с диаметром до 4 сантиметров. Жалоб практически нет, клиническая картина скудная. Гепатоцеллюлярный рак растет в сторону окружающих тканей, но не врастает в кровеносные сосуды. Метастазы отсутствуют.

В печени, помимо основного очага, обнаруживаются мелкие метастатические очаги меньших размеров – не более 5 сантиметров. Опухолевый процесс распространяется на сосуды, но метастазов пока нет.

Картина рака в печени совпадает с таковой на стадии IIIА. Клиническая картина становится выраженнее. Появляются метастазы в регионарных (ближних) лимфоузлах.

Злокачественные очаги увеличиваются более 5 сантиметров в диаметре и врастают в кровеносные сосуды и другие органы. Метастазы в ближних лимфатических узлах.

Рак растет и прорастает в любые органы и элементы, окружающие его. Развивается обширный метастатический процесс в отдаленные лимфоузлы и другие органы.

Существуют несколько путей распространения метастазов:

1. С кровью по кровеносным сосудам к легким, диафрагме, почкам, костям и др. Является основным путем метастазирования.
2. По лимфатическим сосудам непосредственно в лимфоузлы.
3. Путем выхода опухолевых клеток в брюшную полость и их занесения в другие органы.

Помимо клинической картины в постановке диагноза поможет проведение:

1. Осмотра пациента;
2. Лабораторных анализов:

• общего анализа крови,
• биохимического анализа крови;
• анализов на гепатиты В и С;
• определения уровня α-фетопротеина – онкомаркера печени. Повышение этого белка в сыворотке крови в 70-90% случаев означает у пациента гепатоцеллюлярный рак.

1. Рентгенологического исследования легких для оценки наличия метастазов в лёгких и лимфатических узлах;
2. УЗИ. С помощью УЗИ брюшной полости можно выявить опухоль, ее размеры и положение, обнаружить метастазы в печени, увеличение регионарных (ближних) лимфатических узлов, жидкость в полости живота (асцит);
3. КТ или МРТ. В результате исследований получают снимки с послойными срезами печени и определяют не только размеры опухоли, а также ее точное расположение и степень разрастания.
4. Радиоизотопного сканирования. Также поможет определить локализацию злокачественного образования.
5. Тонкоигольной пункционной биопсии печени с последующей микроскопией полученного биоптата. Исследование выполняют вместе с УЗИ и лапароскопией для контроля процесса.
6. Лапароскопии с биопсией опухоли – самый достоверный метод в диагностике рака, но требующий хирургического вмешательства.
7. Определения онкомаркеров, которые обнаруживаются при раке других органов: молочной железы, толстой кишки, яичников и др. Полученные результаты установят, первично ли поражение печени или возникло в результате метастатического процесса из другого органа.

Чаще всего одного-двух инструментальных исследований бывает достаточно. Врач подбирает необходимые для выполнения исследования индивидуально с учетом клинической картины, профессионального опыта, возможностей пациента и лечебного учреждения.

Лечение заболевания комплексное и включает:

• Хирургическую операцию;
• Химиотерапию;
• Лучевую терапию.

Хирургическое вмешательство названо «золотым стандартом» ввиду наибольшей эффективности. Операции различаются по объему операции и бывают в пределах:

• Резекции (отсечения) 1-ого или 2-х сегментов;
• Удаления всей доли (правосторонней или левосторонней лобэктомии);
• Удаления пораженной половины печени (гемигепатэктомии);

Возможна также пересадка печени. Применяют трансплантацию только на начальных этапах заболевания.

Наиболее эффективным и распространенным методом химиотерапии является химиоэмболизация, при которой цитостатический препарат вводят в печеночную артерию. Таким образом, происходит попадание химиопрепарата прямо в опухолевую ткань, и снижается системное побочное действие. При этом препарат выпускается в форме масляного раствора или геля, что приводит к нарушению тока крови к опухоли (эмболизации) и вызывает разрушение ракового образования. Для химиоэмболизации используются препараты 5-фторурацил, доксорубицин, тиофосфамид и другие.

Лучевая терапия проводится при массивном метастатическом процессе на последних стадиях заболевания, когда гепатоцеллюлярный рак становится неоперабельным.

К осложнениям гепатоцеллюлярного рака относится развитие:

• Печеночной недостаточности;
• Кровотечений из желудка и пищевода;
• Скопления жидкости в полости живота (асцита);
• Печеночной комы;
• Тромбозов сосудов печени;
• Распада опухоли, проявляющегося разрывом печени и кровотечением в брюшную полость;
• Абсцессов внутри ткани печени;
• Желтухи;
• Свищей желчных путей и появления крови в желчи.

Прогноз жизни для больных гепатоцеллюлярным раком оценивается по пятилетней выживаемости. Для болезни, выявленной на I стадии рака, 5-летняя выживаемость составляет 20-42% после выполнения операции резекции.

Резекция на II стадии увеличивает выживаемость до 10-14 месяцев. Но у большинства пациентов возникает рецидив рака.

Для III стадии заболевания прогноз относительно плохой из-за возникновения рецидива у 100% пациентов, перенесших резекцию.

В IV стадии рак неоперабельный, метастазы обширные и поэтому прогноз неблагоприятный.

источник

К злокачественным опухолям печени относятся первичный рак, разлитые виды сарком, а также метастатическое поражение печени опухолями других локализаций.

Вторичные опухоли печени возникают вследствие гематогенного или лимфогенного метастазирования опухолей других локализаций. Частота метастатического поражения печени значительно преобладает над частотой первичных опухолей печени, составляя примерно 95% всех злокачественных новообразований этого органа.
В России первичный рак печени составляет в настоящее время 1,8% всех злокачественных опухолей. Метастазы в печень обнаруживаются у 20-70% онкологических больных, в том числе у 50% больных, перенёсших резекцию толстой кишки по поводу рака.

Наибольшая частота случаев первичного рака печени отмечается в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии, где заболеваемость достигает 30 на 100 000 населения. Относительно благополучными регионами являются Северо-Западная Европа и Северная Америка, где заболеваемость составляет 2 на 100 000 населения.

В соответствии с международной гистогенетической классификацией опухолей печени (Гамильтон, 2000) различают следующие виды первичных злокачественных опухолей.

Эпителиальные опухоли:

• гепатоцеллюлярная карцинома (печёночно-клеточный рак);
• внутрипечёночная холангиокарцинома (рак внутрипечёночных жёлчных протоков);
• цистаденокарцинома жёлчных протоков;
• комбинированная гепатоцеллюлярная и холангиоцеллюлярная карцинома (смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак);
• гепатобластома;
• недифференцированная карцинома (рак).

Неэпителиальные опухоли:

• эпителиоидная гемангиоэндотелиома;
• ангиосаркома;
• эмбриональная саркома (недифференцированная саркома);
• рабдомиосаркома (встречается преимущественно у детей первых 5 лет жизни).

Опухоли смешанного строения:

• карциносаркома;
• саркома Капоши;
• рабдоидная опухоль.

Первичный рак печени поражает людей всех возрастных групп. При этом гепатоцеллюлярный рак чаще поражает мужчин, в то время как холангиоцеллюлярный чаще встречается у женщин.

Гепатоцеллюлярный рак (код по МКБ-10 — С22.0) — наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль печени. Составляет 85% всех первичных злокачественных новообразований этого органа. Ежегодно в мире от гепатоцеллюлярного рака умирает 1,2 млн человек (2 на 100 000 населения в Северной Америке и 30 — в Юго-Восточной Азии). Наиболее поражаемая возрастная группа — 40-50 лет.

Выделяют 3 основные макроскопические формы гепатоцеллюлярного рака: узловую, массивную и диффузную. Массивная форма рака имеет 2 варианта: в первом она представлена одиночным крупным узлом (массивная простая форма), во втором — одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитами).

По гистологическому строению выделяют 4 типа гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто встречается трабекулярный тип, при котором опухолевые клетки формируют трабекулы, разделённые синусоидными сосудами. Реже встречаются другие гистологические варианты: псевдожелезистый (ацинарный), компактный и скиррозный.

Особый вариант гепатоцеллюлярного рака — фиброламеллярная карцинома. Данная форма имеет более благоприятное течение, возникает на фоне неизменённой паренхимы печени у пациентов молодого возраста. Макроскопически опухоль имеет белесоватую, серую или зеленоватую окраску, чётко отграничена от здоровой печени, в центре имеется звёздчатый рубец.

В зависимости от уровня дифференцировки опухоли различают высокодифференцированный, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный гепатоцеллюлярный рак.

Холангиоцеллюлярный рак (код по МКБ-10 — С22.1) — вторая по частоте первичная злокачественная опухоль печени. Холангиокарцинома составляет 10% всех первичных опухолей печени. Наиболее часто встречается в странах Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке, где его частота достигает 20%.

В зависимости от локализации выделяют 3 основных вида холангиокарциномы: внутрипечёночный, гилюсный и дистальный.
Внутрипечёночные холангиокарциномы по макроскопическим признакам разделяют на 3 типа: массивный, внутрипротоковый инфильтрирующий и внутрипротоковый (с папиллярным ростом или формированием опухолевого тромба).

При гистологическом исследовании холангиоцеллюлярный рак обычно выглядит как типичная высокодифференцированная аденокарцинома, что значительно затрудняет его дифференциальную диагностику с гепатоцеллюлярным раком и метастазами аденокарциномы.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

источник