Меню Рубрики

Гиперинтенсивные очаги на мрт в печени

Очаговыми образованиями (или очагами) печени называют единичные или множественные участки изменения ее структуры, которые бывают самого разного происхождения – как доброкачественного, так и злокачественного.

Чаще всего очаги выявляются при УЗИ, но иногда являются случайной находкой при компьютерной томографии или МРТ, когда исследование выполнялось по какой-то иной причине. При этом КТ используется для уточнения размеров, количества, расположения и структуры очагов. При этом по результатам КТ врач, как правило, должен ответить на вопросы о характере изменений: имеем ли мы дело с доброкачественным процессом (например, кистой или гемангиомой), либо злокачественным процессом (рак, метастазы, и т.п.). В ряде случаев после выполнения КТ диагноз остается сомнительным. В таких случаях рекомендуется получить второе медицинское мнение по результатам исследования.

Иногда патологическое образование печени выявляется при сцинтиграфии или ПЭТ (очаг гиперфиксации РФП).

Все объемные образования печени, выявленные при компьютерной томографии, можно разделить в зависимости от следующих параметров:

1) Плотность – характеристика любой ткани организма, которая измеряется на компьютерных томограммах в т.н. единицах Хаунсфилда. В зависимости от рентгеновской плотности очаги бывают гипо-, гипер- и изоденсными по отношению к окружающей нормальной паренхиме. По плотности можно предположить, что находится в структуре очага: кровь, другая жидкость, мягкотканный компонент. Более достоверно выявляются участки обызвествления – кальцинаты.

2) Структура. Кистозные образования подразделяются на одно- и многокамерные; они могут иметь хорошо видимую стенку или не иметь таковой; содержать включения кальция, геморрагическую – гиперденсную – жидкость, гиподенсную жидкость, например, желчь. Внутри можно обнаружить инородное тело или паразита, кистозный или мягкотканный компонент. Также структура может быть однородная или неоднородная, последняя часто объясняется участками некроза. Выявление извести и кальцинатов свидетельствует о длительности процесса.

3) Форма может быть приближенной к шару, вытянутая, неправильная (иррегулярная) и т. д.

4) Контуры. Ровные или неровные, четкие или нечеткие, видимые на всем протяжении или на ограниченном участке.

5) Размеры. Измеряются линейные размеры очага (длинник и поперечник) на аксиальном срезе либо все три размера (когда это возможно, указывается также объем). Если планируется контрольное исследование через определенное время, выбирается т. н. «маркерный» очаг, изменение размеров которого будет оцениваться во времени.

6) Расположение необходимо указывать в описании КТ-исследования: локализуется ли патологический участок непосредственно в глубине органа, под капсулой, рядом с крупными сосудами, с желчными протоками, с желчным пузырем и т. д. Это может быть навести на мысли о его природе: например, билиарные кисты локализованы чаще всего вблизи желчных протоков, вблизи желчного пузыря.

7) Количество. Солитарный очаг в печени означает одиночный. Число патологических участков (например, метастазов при раке желудка или других органов системы пищеварения) может варьировать. Выявление одного метастаза уже позволяет выставить стадию M1 по системе TNM. Однако следует учитывать, что множественные очаговые образования в печени – это не всегда метастазы, и врач-рентгенолог обязан провести их дифференциальную диагностику, сопоставив многочисленные КТ-признаки.

8) Особенности накопления контраста. Чем меньше накопление контраста в очаге, тем меньше он кровоснабжается. Наоборот, чем быстрее накапливается контраст, тем более развита сосудистая сеть. Чем быстрее снижается плотность после окончания введения контраста, тем интенсивнее кровоток в очаге.

Так, гемангиома печени на КТ без контраста выглядит как гиподенсный участок, природу которого установить затруднительно. В артериальную фазу контрастирования наблюдается значительное увеличение плотностных характеристик гемангиомы (из-за накопления контрастированной крови в сосудистых лакунах), но затем ее плотность снижается и постепенно приходит к прежним значениям, что позволяет отличить гемангиому печени от рака, так как злокачественные новообразования, например, рак кишечника с метастазами в печень при КТ с контрастированием проявляется иначе: для метастазов наиболее характерно усиление плотности в виде «кольца» («ободка»), которое отображает активную (васкуляризованную) часть опухоли.

Гемангиома печени или рак? КТ брюшной полости с контрастным усилением: типичное накопление контраста в виде лакун помогает дифференцировать гемангиому от рака и установить правильный диагноз: кавернозная гемангиома.

Гиподенсные образования имеют плотность ниже нормальной паренхимы (в норме ее плотность составляет +50…+70 единиц Хаунсфилда – без контрастирования) и представляют собой следующие морфологические варианты:

1) Жировые образования имеют плотность от -100 до -10 единиц Хаунсфилда. Это может быть липома, фибролипома, ангиолипома, ангиофибролипома, аденома, липосаркома и некоторые другие опухоли из жировой ткани (а также участок с отрицательной плотностью может быть обусловлен локальным участком жировой инфильтрации, или жирового гепатоза).

2) Гиподенсный очаг плотностью 0…+20 единиц Хаунсфилда чаще всего содержит жидкость. Это может быть простая или паразитарная киста, билома – скопление желчи после операций на желчном пузыре и протоках, а также кистозные метастазы.

3) Гиподенсный очаг плотностью +20…+40 единиц Хаунсфилда бывает обусловлен как жидкостным содержимым, так и мягкотканным. Здесь гораздо больше вариантов, при составлении дифференциального ряда нужно учитывать размеры, форму, характер накопления контрастного вещества.

Капиллярная гемангиома правой доли печени: КТ с контрастным усилением в артериальную фазу выявляет гиперденсный участок.

Гиперденсные очаги имеют рентгеновскую плотнтость выше нормальной паренхимы (>70 единиц Хаунсфилда) и могут быть обусловлены кистами, содержащими плотную жидкость (с примесями белка или крови), либо их субстратом является опухоль или кальцинат.

1) Очаг плотностью +200…+400 единиц Хаунсфилда обусловлен наличием кальция в структуре. Это может быть обызвествленная киста, фиброма, фиброаденома (либо другая опухоль), обызвествленная гематома.

2) Локальный участок повышения плотности паренхимы зачастую бывает обусловлен отложениями металлов – солей алюминия, железа и т.д.

3) Опухоли бывают как гиперденсными, так и гиподенсными.

Кистозный характер при КТ имеют следующие образования:

1) Простая киста печени — что это? Простая киста возникает в результате эмбриогенеза и представляет собой ограниченное капуслой скопление жидкости. На КТ она имеют ровные края, четкие контуры, обычно правильную форму; плотностные характеристики жидкости +5…+20 единиц Хаунсфилда, не содержит каких-либо включений (кровь, кальций и т. д.), в их структуре нет перегородок, стенка ровная, без локальных утолщений. Контраст такие кисты не накапливают. Часто возникает вопрос, может ли киста печени перерасти в рак. Если киста имеет типичные КТ-характеристики, тревоги она вызывать не должна, озлокачествления кисты не бывает. Но важно отличить простую кисту от эхинококковой, от кистозной формы метастаза или кистозного рака.

2) Кистозные метастазы в печень при раке молочной железы, желудка, других органов обычно множественные, имеют неправильную форму, неоднородную структуру, размеры от 0,5 см до нескольких десятков см. Характеризуются накоплением контраста в виде «кольца». Обладают инфильтративным ростом. Подозрение на mts в печени возникает при КТ нередко, в таких случаях может помочь второе мнение по снимкам. В наше время множественные метастазы нередко успешно лечатся в крупных онкологических клиниках, где применяются различные методики (хирургическое удаление, химиоэмболизация, радиочастотная абляция и т.п.).

3) Кистозная форма гепатоцеллюлярного рака: форма неправильная, может выявляться солидный компонент (при кистозной форме он выражен минимально), опухоль единичная, оказывает объемное воздействие на рядом расположенные сосуды и желчные протоки.

4) Паразитарные кисты. Чаще всего эти кисты представлены эхинококком, реже – альвеококком. Бывают множественными или единичными, имеют хорошо видимую стенку, усиливающуюся при контрастировании. Бывают однокамерные и многокамерные паразитарные кисты. Внутри таких кист можно обнаружить паразита.

5) Гемангиома правой доли печени, либо левой доли. Гемангиома печени на КТ выглядит как типичный гиподенсный очаг, при контрастировании в артериальную фазу резко усиливается, в результате чего становятся видимыми сосудистые лакуны, а затем медленно теряет контраст. Атипичные гемангиомы на КТ имеют несколько другие характеристики, и отличить их от злокачественного поражения помогает взгляд опытного рентгенолога, имеющего опыт в диагностике заболеваний брюшной полости.

Вторичные (секундарные) изменения в печени на КТ. Рак кишечника с метастазами. Прогноз неблагоприятный, учитывая размеры и количество метастазов.

«Солидный» означает мягкотканный, состоящий из живой ткани. Какие бывают солидные образрования?

1) Объемное образование с включениями жира: липома, липофиброма, ангиолипома, липосаркома и др. Имеют характерную структуру и плотностные характеристики, соответствующие жировой ткани.

2) Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) имеет неправильную форму (в виде узла), при нативном исследовании – гиперденсный (незначительно выше нормальной плотности), при контрастировании неравномерно усиливается.

3) Регенераторный узел, локальный участок фиброза либо жировой инфильтрации – признак перерождения печеночной ткани под влиянием различного характера интоксикацией или травм, признак цирроза. Выглядит как локальный гипо- (жировая инфильтрация) или гиперденсный (фиброз) участок.

4) Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР). Выглядит как объемное образование неправильной формы, различных размеров (иногда несколько десятков сантиметров в поперечнике), структура его неоднородна – при КТ могут быть выявлены участки некроза, полости (не усиливающиеся при контрастировании). Ткань опухоли за счет хорошего кровоснабжения повышает плотность при контрастировании.

Не все специалисты способны достоверно определить изменения в печени, выявленные при компьютерной томографии. Это во многом зависит от опыта рентгенолога, от качества выполнения исследования. К сожалению, при выполнении компьютерной томографии и других лучевых исследований (особенно в отдаленных периферийных клиниках) изменения иногда бывают пропущены, либо неверно истолкованы. Можно ли перепутать метастазы в печени? Увы, нередко обычные доброкачественные гемангиомы трактуются как метастазы, либо наоборот. В ряде случаев кистозные метастазы в печень трактуются как простые кисты, если к тому же не использовать контрастирование. В целом нужно отметить, что диагноз «mts печени» достаточно сложный в плане дифференцировки с другими множественными очаговыми изменениями.

Второе консультативное мнение врача, обладающего опытом в анализе КТ-исследований брюшной полости, всегда полезно – заключение по исследованию даст специалист, имеющий высшую врачебную категорию или научное звание, после подробного ознакомления с историей заболевания, с результатами лабораторных тестов и т. д. В результате точность диагностики становится выше, что позволяет определиться с дальнейшим направлением лечения (либо назначить дополнительные инструментальные и иные диагностические исследования).

Чтобы получить Второе мнение по результатам КТ или МРТ, можно обратиться в Национальную телерадиологическую сеть. Сделать это можно удаленно, не выходя из дома. Достаточно иметь результаты исследования на диске. В течение 24 часов с момента отправки снимков вы получите квалифицированный пересмотр КТ или МРТ с подробным описанием в виде заключения с подписью высококвалифицированного диагноста.

источник

После внедрения МРТ в клиническую практику ведущих европейских клиник врачи получи множество полезной информации относительно использования магнитно-резонансной томографии для диагностики заболеваний органа. Клинические исследования показали высокую ценность использования МРТ сканирования для верификации кист, гемангиом, рака ворот печени, фиброзных изменений, метастатического поражения печеночных тканей.

МРТ печени хорошо показывает гемангиомы – доброкачественные сосудистые опухоли. Образования имеют четкие контуры, по мере нарастания спиновых эхо-последовательностей во всех взвешенных изображениях прослеживается падение интенсивности сигнала. Во всех случаях на T1-взвшенных изображениях гипоинтенсивность сигнала падает.

Фото МРТ печени при гигантской кисте

Повышенная интенсивность сигнала на T2-взвешенных снимках позволяет провести дифференциальную диагностику гемангиом от кист. Дополнительным диагностическим признаком является однородность структуры. Неоднородные образования с гипо- и гиперинтенсивными включениями встречаются в 28% случаев.

МРТ печени при раке сопровождается высоким полиморфизмом симптомов. На T1-взвешенном снимке злокачественное новообразование характеризуется сигналом низкой интенсивности. Повышение прослеживается при кровотечениях, наличии жировой ткани внутри очага. На T2-взвешенной рентгенограмме прослеживается очаг с неоднородной структурой. На долю образований с мелкими гипоинтенсивными ободками приходится около 7% случаев.

Наличие объемного образования с масс-эффектом, гипоинтенсивный сигнал на T1-режиме встречается в 80% случаев. На долю монофокальных поражений приходится 76% случаев.

На практике установлена специфичность МРТ при диагностике болезней печени со специфичностью в 64%.

Затруднение вызывает дифференциальная диагностика метастазов в печень с полиморфизмом проявлений. Типичные признаки патологии – T1-взвешенное изображение (95%), перифокальный отек (68%), неоднородность структуры (81%).

Средняя чувствительность магнитно-резонансной томографии составляет около 89%. В данный показатель включена вероятность гипердиагностики. После верификации образования биопсией ошибочная диагностика метастазов встречается у 4% пациентов при первичной многоузловой форме рака. В любом случае при использовании магнитно-резонансной томографии нельзя пропустить небольшое образование более 5мм диаметров в печеночных тканях.

Есть практические наблюдения относительно принятия за метастаз крупной кисты (более 15 мм диаметром). Метастазы лейомиосаркомы и рака желудка ошибочно трактуются врачами лучевой диагностики, как гемангиомы. Для дифференциальной диагностики в данном случае достаточно провести T2-релаксометрию.

Информативность диагностики при верификации кист печени достаточно высока. МРТ диагностика показывает высокую чувствительность и специфичность при этих нозологических формах (свыше 90%). Дифференциальная диагностика гемангиом на основе T1 и T2-взвешенных снимков при гидрографии позволяет получить качественную картинку узла с гипоинтенсивным ободком.

Для отличия жировой дистрофии от печеночной аденомы требуется оценка гиперинтенсивного сигнала на t1-взвешенном изображении. Способ подавления сигнала от жира в импульсной последовательности определяется градиентным эхо, представляющим подбор определенных импульсов от воды и жира. Противофаза приводит к уменьшению импульсной последовательности от жировой ткани.

Узловая гиперплазия предполагает использование рутинных способов диагностики, позволяющих провести дифференциальную диагностику между гепатоцеллюлярными образованиями.

Сложности при мрт диагностики печени возникают при необходимости верификации первичного печеночного рака из фиброзной ткани и аденоматозной гиперплазии. Специалисты встречаются с формами злокачественных новообразований, возникающих у пациентов с фиброзом печени. Гипоинтенсивный сигнал от паренхимы, различные очаговые образования печеночных клеток составляют трудности при верификации мелких очагов.

Первичный рак появляется также при циррозе. При таком образовании МРТ печени показывает цирроз, при котором гиперинтенсивный сигнал на T2-режиме является дифференциальным признаком, так как очаги восстановления ткани характеризуются низкоинтенсивной последовательностью.

Анализируя описанную информацию, удается визуализировать изменения интенсивности сигнала паренхимы печени, очаги печеночной ткани, обусловленные разностью изображения между патологической и нормальной тканью. Специфические изменения на снимках, построенных на основе релаксации между T1 и T2 режимами, позволяют более тщательно верифицировать характер патологии. На томограммах врачи лучевой диагностики определяют следующие изменения:

1. Гипо- и гиперинтенсивность в T1-T2-взвешенных режимах;
2. Однородность, неоднородностью структуры образования;
3. Наличие, отсутствие капсулы;
4. Дополнительные включения.

Определенное сочетание описанных признаков позволяет предположить диагноз. На основе первичной томограммы удается определить патологические образования при злокачественных опухолях. Для верификации изменений требуется изучение дополнительных признаков. Есть практические результаты оценки T2 печеночной ткани, которые в норме равны 74 мс, при гемангиомах – 298 мс, при злокачественных опухолях – 181 мс. Время релаксации – это важная характеристика, помогающая верифицировать диагноз.

МРТ печени и желчного пузыря показывает разное время релаксации при злокачественных опухолях и гемангиомах с большими диапазонами перекрытия. Научные исследования выявили погрешности при дифференциальной диагностике на магнитно-резонансных томограммах печени и желчного пузыря при большой выборке пациентов. Искажения t2 определяются следующими особенностями:

• Разная васкуляризация;
• Очаги некроза в ткани;
• Кровоизлияния;
• Включения жира;
• Дополнительные артефакты.

Есть случаи времени релаксации при гемангиомах около 87 мс, а при раке – 95 мс. Такие расхождения специалисты объясняют изменениями печеночной ткани на фоне патологического процесса.

На МРТ желчного пузыря искажение T2 определяется также при поражении путей опухолью, холестазе, обтурационном гепатите (закупорка желчного пузыря и протоков).

Более достоверно провести дифференциальную диагностику позволяет введение коэффициента релаксации, отражающего пропорции между временем релаксации печеночной ткани и аналогичного значения от патологического образования – Т2 образования/T2 паренхимы печени.

При гемангиомах коэффициент имеет значение 2,8-3,4. При злокачественных опухолях значение более низкое – меньше 2,0.

Эхинококковая киста в печения на магнитно-резонансной томограмме

Для МРТ-диагностики образований печени и желчного пузыря важное значение имеет правильный подбор импульсных последовательностей. К примеру, верификация гемангиом при T2-взвешенном сканировании позволяет выявить важный признак – повышение сигнала с увеличением спинового эхо. Для верификации доброкачественных сосудистых образований не рационально использование быстрых методик.

При подозрении на аденому или первичный рак рекомендуется применение T1 и T2 режимов. Подход позволяет определить неоднородность структуры образования. Подавление сигнала от жировой ткани позволяет верифицировать образования с содержанием жира. Информативность исследования не позволяет использовать качественные методы верификации патологи. Комбинирование последовательностей помогает определить неоднородность строения, обнаружить капсулу, кровоизлияния.

Информативность релаксометрии при однородности опухолей структуры позволяет получить нужно заключение.

При подозрении на кисты печени эффективность метода гидрографии не вызывает сомнений. Режим позволяет четко отслеживать жидкость.

Метастазы лучше визуализировать при подавлении артефактов дыхания. Сочетание режима с гидрографией позволяет провести дифференциальную диагностику печеночных кист.

МРТ печени с контрастом позволяет верифицировать васкуляризацию патологических образований. Способ дополняет диагностическую информацию, полученную при гемангиомах, злокачественных новообразованиях. Периферическое очаговое контрастирование направлено от периферии к центральной части. Обследование позволяет изучить гепатоциты в портальную и аортальную фазу.

Динамическая контрастная магнитно-резонансная томография – это современный метод, нивелирующий недостатки традиционного исследования. Обследование показывает следующие результаты:

1. Отсутствие васкуляризации при гемангиомах;
2. Периферический рак печени характеризуется гипо- или гиперваскуляризацией. При васкулярном типе контраст поступает в интерстиций, поэтому хорошо прослеживается капсула. При гиперваскуляризации может прослеживаться отсутствие контраста при некрозе, стартовое контрастирование в артериальную фазу, вымывание;
3. При метастазах динамическое контрастирование позволяет заполнить образование полностью или частично. Эффект вымывания прослеживается примерно у 70% пациентов, стартовое контрастирование в артериальную фазу возникает из-за уникального кровоснабжения метастазов.

Подводя итог, о роли МРТ печени с контрастом для верификации патологических очагов следует заметить специфические признаки диагностики. При гемангиомах полость постепенно или быстро заполняется полностью. Для раков характерно «вымывание». При гиперваскулярных формах опухоли прослеживается попадание контрастного вещества в раннюю фазу внутрь патологического очага.

Динамическая контрастная магнитно-резонансная томография – это обследование, позволяющее отличить узловую гиперплазию от фиброза печени.

При кистах контрастирование очага не возникает. При абсцессе в единичных случаях возникает засвечивание капсулы.

Подведем итог описанной информации:

• Исследования указывают на то, что томография при использовании описанных алгоритмов, применении релаксометрии является качественным диагностическим методом, превосходящим другие способы обследования;
• Специфичность магнитно-резонансной томографии при диагностике печеночных очагов установлена в 82% при выявлении гемангиом, метастазах – 81%, кистах – 90%;
• Использование времени релаксации с коэффициентом соотношения между здоровой тканью и патологическим очагом повышает вероятность дифференцировки заболевания;
• Коэффициент релаксации эффективен при верификации злокачественных опухолей и гемангиом;
• Динамическое МР-контрастирование позволяет использовать быстрые импульсные последовательности для оценки артериальной, интерстициальной и портальной фазы;
• Динамическая магнитно-резонансная томография увеличивает специфичность исследования до 96%. Выделение дополнительных признаков при контрастировании позволяет верифицировать патологические опухоли;
• Пункционная биопсия помогает справиться с метастазами, помогает при узловой гиперплазии печени;
• Комплексная лучевая диагностика пациентов с дополнением магнитно-резонансной томографии КТ и УЗИ повышает качество диагностики.

При подозрении на патологию печени настоятельно рекомендуем использовать коэффициент релаксации, позволяющий предварительно предположить характер инородного узла.

При комплексной диагностике требуется изучение возможностей разных методов диагностики и сопоставление их результатов получению необходимой диагностической информации.

Пришлите данные Вашего исследования и получите квалифицированную помощь от наших специалистов

источник

1 ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы» ФГБНУ «Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Дифференциальная диагностика очаговых образований печени методами КТ и МРТ Москва 2017 Ким Станислав Юрьевич к.м.н. Заместитель директора по научной работе

2 Основная роль методов диагностики очаговых образований печени *Выявление чувствительность *Дифференциальная характеристика специфичность Определение задач лечения наблюдение, биопсия, хирургия Планирование лечения абляция, резекция, регионарная или системная терапия Контроль за результатами лечения прогрессирование, степень ответа на терапию Дополнительно оценка состояния паренхимы, объем неизмененной паренхимы, оценка состояния сосудистого русла, желчных протоков, функции печени.

3 Методы диагностики очаговых образований печени УЗИ МСКТ Сцинтиграфия ПЭТ-КТ МРТ T2-ВИ Т1-ВИ с внеклеточным КВ с внутриклеточным КВ

4 Два источника кровоснабжения печени 70-80% за счет воротной вены 20-30% за счет печеночной артерии! Наилучшее контрастирование печени происходит в портально-венозную фазу исследования!

5 Стандарты качества при КТ брюшной полости Выбор протокола по весовой группе пациента Толщина среза 6 Протокол МСКТ исследования (томографы 64 slice и более) ТРЕБУЕТСЯ КАК МИНИМУМ 2-х ФАЗНЫЙ ПРОТОКОЛ!! Фаза Задержка Анализ Бесконтрастная фаза АРТЕРИАЛЬНАЯ ФАЗА 0-20 с Камни, кальцинаты, оценка плотности печени (гепатоз), определение границ сканирования артерии гиперваскулярные образования Фаза воротной вены с воротная вена гиповаскулярные образования ВЕНОЗНАЯ ФАЗА с воротная вена, собственные вены нижняя полая вена гиповаскулярные образования Wash-out Отсроченная фаза 300 сек Wash-out

7 Протокол МРТ-исследования Стандартный протокол: T2-ВИ T1-ВИ Fat saturation DWI MRCP (по запросу) + CM

8 КВ при МРТ печени неспецифичные (внеклеточные) гепатоцит-специфичные, гепатотропные (внутриклеточные) Gd-EOB

9 МРТ с контрастированием 0 сек сек T1-FS (быстрое динамическое исследование с задержкой дыхания)

10 T2 FS МРТ с гепатотропным КВ T1 FS + Gd-EOB 20 min 1 min 10 min

11 Накопление контраста МРТ с контрастированием Gd-EOB Высокодиф. ГЦК и гиперваскулярные метастазы Фокальнонодулярная гиперплазия Гепатоцелюллярная аденома Гемангиома Низкодиф. ГЦК Гиповаскулярные метастазы Нормальная паренхима печени время By Agris and Menist

12 Применение последовательности диффузионновзвешенных изображений (DWI) Диффузионно-взвешенная МРТ регистрирует диффузию молекул воды в биологических тканях Злокачественные образования имеют более высокую плотность опухолевых клеток и малый объём межклеточной жидкости по сравнению с доброкачественными образованиями, что снижает скорость диффузии молекул воды

13 Применение DWI T2 T2 FS+ контраст B500

14 DWI Timm Denecke, Klinik für Radiologie Charité — Universitätsmedizin Berlin, 2011

15 Область обсуждения Метастазы колоректального рака печени Киста Цистаденома Эхинококкоз Альвеококкоз Гемангиома ФНГ Аденома ГЦК Холангиокарцинома Абсцесс Очаги фокального стеатоза

16 Алгоритм диагностического поиска: плотность Плотность образования ЖИДКОСТНАЯ Киста Простая Паразитарная Цистаденома Абсцесс МЯГКОТКАННАЯ Вторичное поражение Холангиоцеллюлярный рак Альвеококкоз ГЦА ГЦК НИЗКАЯ ПЛОТНОСТЬ Гемангиома ФНГ 16

17 Алгоритм диагностического поиска: васкуляризация НАКОПЛЕНИЕ КОНТРАСТА АВАСКУЛЯРНЫЕ, СЛАБОВАСКУЛЯРНЫЕ Киста Простая Паразитарная Цистаденома Абсцесс Вторичное поражение Холангиоцеллюлярный рак Альвеококкоз ГИПЕРВАСКУЛЯРНЫЕ Гемангиома Фокальнонодулярная гиперплазия Гепатоцелелюллярная аденома Гепатоцелюллярная карцинома 17

18 Метастазы КРР на КТ гиповаскулярные образования Гиподенсные очаги, которые отчётливо определяются в портально-венозной фазе Периферический «ободок» в портально-венозной фазе контрастирования

19 Фазы распределения контрастного вещества в печени и метастатическом узле Timm Denecke, Klinik für Radiologie Charité — Universitätsmedizin Berlin, 2011

20 Метастазы КРР (МРТ) на Т1-ВИ гипоинтенсивные на Т2-ВИ гиперинтенсивные На Т2-ВИ FS гиперинтенсивные МРТ с в/в контрастированием. Кольцевидное накопление КВ по контуру образования с наличием п е р и о п у х о л е в о г о о т е к а.

21 Киста Билиарные кисты печени имеют различные размеры, тонкие стенки, однородное содержимое с плотностью, характерной для жидкости При КТ — денситометрическая плотность При МРТ — гипоинтенсивная на Т1 и однородно гиперинтенсивная на Т2 взвешенных Контрастирование в диагностике кист печени чаще всего проводить нет необходимости (при МРТ) КТ: простая киста МРТ: мелкие кисты левой доли печени

22 Билиарная цистаденома Это многокамерное кистозное образование На КТ и МРТ определяются стенки образования и внутренние септы (перегородки), отличающие цистаденому от простой кисты Могут присутствовать и внутрикистозные мягкотканые включения При КУ накопление (незначительное) стенками и перегородками

23 Эхинококкоз печени кистозное образование с дочерними кистами с многослойной капсулой с различной степенью кальцинации при КУ накопление контраста септами

24 Артериальная фаза Альвеококкоз Наличие обызвествленных включений Венозная фаза Нативная фаза Множественные кисты Нечеткие контуры из-за инфильтративного роста с воспалительной инфильтрацией и некрозом по периферии кист При КУ неравномерно накапливает КВ по периферии

25 Гемангиома на КТ На КТ чётко отграниченное изоденсное или гиподенсное к сосудам образование При КУ- начинающее с периферии контрастирование «языки пламени» или быть узловым «лакуны» В отсроченную фазу большинство гемангиом полностью заполняются КВ

26 MTS Мелкие гемангиомы Нативная артериальная Фаза воротной вены Поздняя (2 мин) Мелкие гемангиомы могут быстро гомогенно накапливать КВ в виде «вспышек», большие гемангиомы могут выглядеть атипично, так как полному заполнению иногда препятствует центральный фиброзный рубец.

27 Гемангиома на МРТ Т2 ВИ на T1 гипоинтенсивная на T2 гиперинтенсивная На Т2FS характерно очень яркое изображение опухоли на фоне темной паренхимы печени. При КУ аналогично накоплению контраста на КТ Т1 с контрастированием

28 ФНГ(КТ) ФНГ это сосудистая опухоль Гиперваскулярная в артериальную фазу, за исключением зоны центрального рубца (симптом «колеса со спицами»). При КУ с визуализаций в артериальную фазу приносящего артериального сосуда Симптом «колеса со спицами» в артериальную фазу

29 ФНГ (МРТ) На Т1 ВИ гиперинтенсивная (слабо-гиперинтенсивная) На Т2 ВИ рубец типично гиперинтенсивен в 80% случаев. Контрастное усиление гадолиний-содержащими препаратами дает схожие результаты о характере васкуляризации образования в сравнении с постконтрастными КТ изображениями. Диагноз ФНГ ставится на основании наличия центрального рубца и гомогенного контрастирования, однако типичный центральный рубец может не визуализироваться в 20% наблюдений.

30 Аденома (КТ и МРТ) Отграниченная инкапсулированная опухоль Аденомы склонны к центральному некрозу и кровоизлияниям Большинство аденом на КТ представлены гомогенно контрастирующимися в артериальную фазу очагами. Наличие жира в аденомах обнаружено у около 7% пациентов на КТ и лучше визуализируется на МР-изображениях. Псевдокапсула низкой плотности, контрастируемая в отсроченные фазы, встречается в 30% случаев.

31 ГЦК Мозаичная структура (участки кровоизлияний и фиброза) Наличие внутриопухолевых перегородок, некротических или кистозных участков Наличие капсулы и дочерних узлов. Гиперваскулярный характер опухоли, что характеризуется её особенностью кровоснабжения и наличием артерио-венозных шунтов. Анализ всех данных исследования может подтвердить признак «вымывания» в венозную фазу контрастирования, а так же наличие хорошо видимой псевдокапсулы опухоли.

32 ГЦК (МРТ) T1 Art phase 1min 5min Т1- гипоинтенсивный сигнал (иногда может быть с гиперинтенсивным окружением за счет отека прилежащей ткани) Т2- гиперинтенсивный сигнал Т2FS- гиперинтенсивный сигнал ДВИ- гиперинтенсивный сигнал на В1000

33 Холангиокарцинома Гиподенсная в артериальную и портально-венозную фазу, с некоторым периферическим усилением Гиперденсная в отсроченную фазу, что говорит о плотной фиброзной ткани Гиповаскулярна, отмечается отсроченное стойкое накопление КВ Ретракция капсулы печени Выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков выше места их обструкции опухолью и контрастирование ткани самого образования.

34 Абсцесс Жидкостной плотности образование с четкими контурами, толстой капсулой, которая накапливает контрастное вещество к отсроченной фазе сканирования (фиброз) Перфузия смежной паренхимы снижена ( двойная мишень ) Клинико-лабораторная картина* LiverAtlas. 34

35 Очаг стеатоза Очаги фокальной формы стеатоза могут имитировать метастазы, однако на нативных изображениях эти участки жировых изменений имеют неправильную географическую форму без массэффекта и изменения локальных сосудов.

36 Чувствительность МРТ с гепатотропным КВ в сравнении с МСКТ Динамическая МСКТ Фаза воротной вены МРТ Т1 ВИ (Т1WI FS VIBE) через 15 мин после введения

37 Алгоритм описания 1. Локализация по сегментам печени 2. Размеры образования a.передне-задний b.медио-латеральный c.кранио-каудальный 3. Края и контуры 4. Плотность и структура 5. Характер накопления контрастного препарата 6. Статус смежных анатомических структур 37

38 Шаблон описания БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ: Первичное / Повторное, сравнение с исследованием от г. ПЕЧЕНЬ: не увеличена, однородной структуры. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: не изменен, рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: не увеличена, структура не изменена, Вирсунгов проток не расширен. СЕЛЕЗЕНКА: не увеличена, структура не изменена. НАДПОЧЕЧНИКИ: не увеличены, структурно не изменены. ПОЧКИ И МОЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА: почки обычно расположены, не увеличены, структура и плотность паренхимы не изменены. Чашечно-лоханочные системы не расширены. Мочеточники не расширены. Конкрементов по ходу мочевыводящих путей не выявлено. ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА: без патологических изменений. СОСУДЫ: без особенностей. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: не увеличены. ПРОЧИЕ ОРГАНЫ: свободной жидкости в брюшной полости нет. В мягких тканях патологические изменения не выявлены. КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ: без патологических изменений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Патологических изменений органов брюшной полости не выявлено. 38

39 Шаблон описания МР-ХОЛАНГИОГРАФИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ: Первичное / Повторное, сравнение с исследованием от г. ПРАВЫЙ ПЕЧЁНОЧНЫЙ ПРОТОК — до х мм в диаметре, ЛЕВЫЙ ПЕЧЁНОЧНЫЙ ПРОТОК — до х мм в диаметре. Протоки формируют ОБЩИЙ ПЕЧЁНОЧНЫЙ ПРОТОК обычно. ХОЛЕДОХ до х мм. Визуализируется (не визуализируется) ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК до х мм в диаметре. Просвет всех протоков однородный, дефектов наполнения не выявлено. ХОЛЕДОХ и ВИРСУНГОВ ПРОТОК визуализируются до места впадения в 12- ти перстную кишку, просвет их однороден, препятствий оттоку не выявлено. Вирсунгов проток визуализируется на всём протяжении, до х мм в диаметре. 39

40 ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы» ФГБНУ «Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Спасибо за внимание! Москва 2017 Ким Станислав Юрьевич

источник

Среди других паренхиматозных органов человеческого организма печень занимает главенствующую роль, выполняя множество жизненно необходимых функций. Современный образ жизни человека, а также состояние окружающей среды способствуют огромным нагрузкам, возлагаемым на данный орган. Это зачастую приводит к возникновению различных заболеваний и патологических процессов в печени.

С целью диагностирования заболеваний печени в настоящий момент существует большое количество разнообразных лабораторных и инструментальных методов исследования. Одним из наиболее современных, высокоточных и абсолютно безвредных среди них является метод МРТ диагностики, обладающий большим числом преимуществ.

Патологические изменения печени условно разделяют на диффузные и очаговые.
Рассмотрим несколько примеров выявления заболеваний обеих групп методом МРТ:

Жировая дистрофия печени — патологический процесс, связанный с накоплением липидов в клетках печени. Встречается и как самостоятельное заболевание, и как синдром, сопровождающий ряд заболеваний (гепатит, алкоголизм, интоксикация, ятрогенный генез).

Клинически жировая дистрофия может протекать бессимптомно или в стертой малопрогрессирующей форме. Со временем могут появляться тупые боли в правом подреберье, диспептические расстройства, нарушение стула, слабость, утомляемость.

Т1-ВИ, диффузное повышение интенсивности МР-сигнала.

Очаговая жировая дистрофия печени, Т1-ВИ. При применении программы FS, неоднородное очаговое снижение интенсивности МР-сигнала в правой доле печени за счет жироподавления.

Цирроз печени – заболевание, являющееся в большинстве случаев следствием алкоголизма, гепатита В, билиарного цирроза, гемохроматоза и некоторых др.

Подобные процессы способствуют гибели и значительному уменьшению количества гепатоцитов с замещением их соединительной тканью (фиброзом), что приводит к уменьшению размеров печени, развитию печеночной недостаточности, спленомегалии и портальной гипертензии.

Пациентов беспокоят слабость, нарушение аппетита, снижение работоспособности, диспептические расстройства, чувство тяжести в правом подреберье, различные нарушения сознания и поведения.

Выявляются также «печеночные знаки» — сосудистые «звездочки» и покраснение ладоней.

Цирротическая трансформация печени.

Гемохроматоз – представляет собой патологию печени, связанную с избыточным накоплением железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Данное заболевание может быть первичным (наследственным) или вторичным – при повышенном поступлении железа в организм (посттрансфузионный, алиментарный и др.).

Большинство выявляемых мелких очагов в печени у пациентов являются доброкачественными (кисты, гемангиомы и прочие).
Образования небольших размеров (менее 1.5 см) при многих методах исследования зачастую не дают возможности достоверно высказаться об их характере. В таких случаях требуется обследование с использованием наиболее высокоточных методов, таких как МРТ.

В случаях, когда при ультразвуковом исследовании не удается получить все требуемые характеристики кисты или исследование является недостаточно информативным, может быть рекомендовано МРТ исследование.

1. простые — характеризуются тонкими стенками, без перегородок, с однородным жидкостным содержимым.

Единичная простая киста печени

Множественные эхинококковые кисты печени и единичная киста в селезенке

Возникает в результате инфекционных процессов, развивающихся после травм печени, операций, при флебите портальной вены, сепсисе.

Проявляется выраженной гипертермией, тахикардией, диспептическими расстройствами, а также болями и чувством распирания типичной локализации.

Достаточно часто встречающаяся при МРТ обследовании печени доброкачественная опухоль. В подавляющем числе случаев гемангиомы бессимптомны и обнаруживаются случайно. Очень редко гигантские (> 5 см) гемангиомы сопровождаются клинической симптоматикой из-за сдавления окружающих структур, тромбоза сосудов или кровотечений.

Наличие гемангиомы печени при МРТ не вызывает никаких сомнений даже при размерах гемангиомы менее 1,0 см по причине высокой интенсивности сигнала по Т2 ВИ и характерных волнистых четких контуров.

Нативные и постконтрастные МР-изображения гемангиомы с диффузным типом усиления.

Очаговая гиперплазия печени (ОГП)

Вторая по частоте доброкачественная опухоль печени. Включает в себя гепатоциты, купферовские клетки и желчные протоки. В центральной части располагается рубец, от которого отходят перегородки – септы. Встречается чаще у взрослых женщин. Протекает бессимптомно и обнаруживается зачастую случайно. Не малигнизируется и обычно не создает проблем для здоровья (чрезвычайно редко кровоточит).

МРТ визуализация ОГП при нативном исследовании и динамическом контрастировании. МРТ-исследование с динамическим контрастированием достоверно выявляет и позволяет однозначно характеризовать образование печени как узловую нодулярную гиперплазию.

Узловая гиперплазия печени

Доброкачественная опухоль печени, происходящая из гепатоцитов.

Гетерогенна по структуре (некроз, кровоизлияния, жировая инфильтрация, инкапсуляция, развитие крупных внутриопухолевых сосудов).

Встречаются как одиночные, так и множественные аденомы.

Диагностика данной опухоли очень важна в силу высокого риска осложнений в виде кровотечения, разрыва, малигнизации. Методом выбора в случае подозрения на аденому является МРТ печени с в/венным динамическим усилением.

МРТ визуализация гепатоцеллюлярной аденомы печени

Первичная опухоль печени, наиболее часто встречающаяся среди злокачественных новообразований данного паренхиматозного органа.

Риск развития гепатоцеллюлярного рака высок у лиц с циррозом печени, гепатитом В и гемохроматозом.

Различают узловую, многоузловую и диффузную формы.

Характерна инвазия в портальную и печеночную вены.

Клинически проявляется тупой болью в правом подреберье, лихорадкой, общей слабостью и на поздних стадиях — желтухой.

Гепатоцеллюлярный рак (по данным УЗИ – гемангиома).

Гепатоцеллюлярный рак (инфильтративная форма), вторичная лимфоаденопатия.

Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома).

Представляет собой злокачественную опухоль, исходящую из внутрипеченочных желчных протоков. Встречается достаточно редко. В клинической картине преобладающим симптомом является желтуха.

По причине особенностей кровообращения человеческого организма, наличия системы воротной вены, метастазирование различных опухолей в печень весьма закономерно. Наиболее часто в печень метастазируют опухоли желудка, кишечника, поджелудочной железы, рак легкого и молочной железы.

Множественные метастазы печени.

Единичные мелкие метастазы печени; схожесть при нативном исследовании с гемангиомами.

Тот же пациент. Постконтрастные томограммы. Единичные мелкие метастазы печени в отличие от гемангиом на томограммах в ранней и поздней паренхиматозных фазах становятся гипоинтенсивными, как при нативном исследовании (критерий быстрого сброса контраста в течение 1 минуты).

источник

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

SOME DIAGNOSTIC ASPECTS OF FOCAL LIVER PATHOLOGY

С. В. Шахиджанова, Т. С. Пустовитова

Shakhidzhanova S. V., Pustovitova Т. S.

Институт клинической кардиологии им. А. Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса, Москва

A. L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Cardiology Research Complex, RF Ministry of Public Health, Moscow

В статье представлены данные о применении различных визуализирующих методик в диагностике очаговых поражений печени: гемангиом, кист, абсцессов, аденом, очаговой узловой гиперплазии, злокачественных опухолей. Рассматривается также вопрос о сложности выявления злокачественных поражений на фоне цирротически измененной печени. Проведен анализ данных литературы для определения предпочтительных методик в диагностике различных очаговых образований печени, что позволит сократить путь к установлению диагноза.

This paper reviews the data on the use of different visualization techniques in the diagnosis of focal liver pathology such as hemangiomas, cysts, abscesses, adenomas, focal nodular hyperplasia and malignant tumors. The problem of the difficulties which may be encountered in the diagnosis of malignancies in the presence of cirrhotic lesions of the liver is also under consideration. Analysis is made of the reported data in order to delineate the preferable modalities to be employed in the diagnosis of different focal liver pathology, which will allow for shortening the way to the diagnosis establishment.

(«Визуализация в клинике», 2001, 19: 31-41)

Key words: liver, focal pathology, ultrasound examination, magnetic resonance tomography, computed tomography.

Роль неинвазивных методов диагностики в настоящее время постоянно возрастает. Появляются новые приборы, обладающие прекрасными возможностями дифференциации патологических процессов, в том числе и при заболеваниях печени [9, 15]. Современную диагностическую аппаратуру имеют крупные клинические и научные центры и относительно небольшие медицинские подразделения. Огромное значение имеют не только правильная и своевременная диагностика заболевания, но и необходимость соблюдать определенные финансовые рамки. В ряде случаев, особенно при планировании хирургического вмешательства, более рациональным представляется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), а не рентгеновской компьютерной томографии (КТ) [8, 48]. МРТ позволяет использовать разные программы, что делает возможным иногда в одном исследовании провести последовательное уточнение характера поражения.

В то же время многие виды патологии диагностируются уже при адекватно проведенном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Часто пациенты приходят на КТ или МРТ, не имея результатов УЗИ, в то время как первоначальное его выполнение во многом облегчило бы тактику дальнейшего обследования и оптимизацию предлагаемых методик.

В данной статье нам хотелось обратиться к рациональному использованию диагностической аппаратуры в зависимости от выявляемых признаков того или иного заболевания печени. Это относится в первую очередь к очаговым заболеваниям, которые клинически достаточно долго остаются «немыми». Практически любое визуализирующее исследование позволяет выявить очаговые образования в паренхиме печени, обструкцию желчных путей, печеночных сосудов и нижней полой вены [30], но уточнение диагноза является прерогативой того или иного метода (УЗИ, КТ, МРТ, пункционная биопсия).

Выбор метода визуализации (в зависимости от возможностей) целесообразно начинать со сбора анамнестических данных и оценки внешнего статуса больного. Так, больные с массой тела более 120 кг, наличием инородных тел (пулевые или осколочные ранения, металлические клипсы после операций и т. д.), с кардиостимуляторами, клаустрофобией не могут быть направлены на МР-томографию. Для некоторых пациентов (особенно в педиатрии) актуально и снижение лучевой нагрузки. Для ультразвукового исследования нет противопоказаний, хотя выполнение его имеет ряд ограничений: тучная комплекция исследуемого, метеоризм, послеоперационные рубцы и повязки в области живота [4, 8, 9]. Малые размеры образований (меньше 1.5 см) часто не позволяют достоверно высказаться об их характере и требуют проведения КТ или МРТ.

Имея данные предыдущих исследований, необходимо сориентироваться в ценности методик предстоящего исследования, взвешивая, будет ли достаточным проведение того или иного исследования, или велика вероятность его повторения с контрастным усилением.

Наиболее часто неожиданной находкой при исследовании и объектом дальнейшей верификации диагноза являются гемангиомы печени.

Гемангиомы — доброкачественные сосудистые образования печени (частота их в популяции достигает 15%). Имея гетерогенное внутреннее строение, они по своей визуальной картине могут симулировать рак (особенно при УЗИ и КТ), что требует проведения дополнительных диагностических исследований. Клинически гемангиомы в большинстве случаев бессимптомны.

Диагностическими критериями гемангиомы (по данным МРТ, КТ и УЗИ) принято считать следующие: она никогда не бывает инкапсулирована, отечна, тяготеет к расположению рядом с печеночными венами, по форме иногда приближаясь к форме долей печени. Контуры ее могут быть неправильными, но четкими. При исследовании в динамике отмечается очень медленный рост.

При УЗИ гемангиома чаще визуализируется в виде гиперэхогенного образования, иногда с акустической тенью, расположенной за ним (рис. 1). Однако при наличии сопутствующей жировой инфильтрации печени гемангиома приобретает гипоэхогенность и тогда бывает трудно отличима от кист или метастазов. Кавернозные полости выглядят гипо- и анэхогенными участками, что затрудняет их интерпретацию. Гиалиновая щель, один из наиболее характерных признаков гемангиомы, выявляется не всегда.

Рис. 1.Гемангиома печени. УЗИ.
Fig. 1.
Hepatic hemangioma. Ultrasonography.

При КТ без контрастирования небольшие гемангиомы достаточно трудно отдифференцировать от метастазов (рис. 2). Контуры крупной гемангиомы (более 5-6 см) часто неровные, бугристые, структура гетерогенная. Денситометрические показатели снижены на 20-30 единиц, средняя плотность над опухолью составляет около 30 ед. Н [32, 41, 49, 54]. Плотность внутри гемангиомы такая же, как и у других структур, заполненных кровью (портальная вена, нижняя полая вена и т. д.). Трактовка выявляемых при гемангиоме срединных структур не всегда однозначна (в дифференциальный ряд включены гиалиновая щель при гемангиоме, рубец при аденоме или очаговой узловой гиперплазии печени, фиброзирование метастазов) [42]. Гиалиновая щель визуализируется как зона низкой плотности в центре гемангиомы. Кавернозная гемангиома иногда выглядит многокамерным образованием, симулируя сложную кисту или опухоль [2, 3, 32]. Достаточно типичен для гемангиомы характер накопления контрастного препарата при КТ. Контрастирование происходит от периферии к центру, без усиления центрально расположенной гиалиновой щели [З]. Контрастное усиление сохраняется длительно (до 20-30 мин после введения) из-за низкой скорости тока крови по сосудистым пространствам в гемангиоме.

Рис. 2. Гемангиома печени. КГ.
Fig. 2.
Hepatic hemangioma. СТ.

Необходимость введения контрастныx препаратов для уточнения диагноза гемангиомы несколько снижает роль КТ в верификации данной патологии. МРТ позволяет выделить некоторые специфические признаки, позволяющие обойтись без контрастирования, что актуально в случаях аллергического анамнеза у пациента. Гистологически кавернозная гемангиома представляет собой «озера» крови; что объясняет то, что в силу медленного тока крови в них значения времени Т2 (по данным МРТ) при данной патологии практически в 2 раза выше, чем при злокачественных процессах. Интенсивность сигнала (ИС) от гемангиомы очень высокая, визуально значительно превосходящая по яркости другие очаговые образования [21]. В англоязычной литературе она описывается термином «яркая лампочка» [19, 21]. При дифференциации со злокачественной патологией необходимо учитывать другие типичные для раковых опухолей признаки: выраженную гетерогенность внутреннего строения, наличие ободка («halo») вокруг образования. Злокачественные опухоли обычно не имеют четкого контура, могут быть окружены паренхимой, измененной за счет отека или прорастания [29]. Гемангиомы редко содержат рубцовую ткань, которая отличается от рубцовой ткани в опухолях: она, как правило, меньше по размерам и имеет высокие значения времени Т2 (по данным МРТ) за счет повышенного содержания воды, что не характерно для истинной фиброзной ткани при рубцевании опухоли [30, 31].

В отдельных случаях при проведении МРТ бывает затруднен дифференциальный диагноз кист и гемангиом (рис. 3 a, b, с), несмотря на различие их гистологического строения, особенно при их малых размерах (менее 1.5 см). Представляется интересной методика использования импульсных последовательностей МРТ, предложенная М. Fisher [20], при которой анализируются изображения, полученные при увеличении времени ТЕ от 60 до 180 мс и постоянном TR 2000 мс. При таком увеличении ТЕ интенсивность сигнала в ткани гемангиомы возрастает в 4-5 раз, визуально обеспечивая усиление яркости сигнала по мере получения изображений с увеличенными временными параметрами. Метастазы, кисты и гепатомы таким нарастанием ИС не сопровождаются. Кавернозные гемангиомы при визуальной неоднородности и неровности контуров обладают всеми перечисленными выше характеристиками. Использование методики магнитно-резонансной миелоурографии позволяет достоверно отдифференцировать кисты. Кисты, как содержащие жидкость образования, имеют интенсивность сигнала значительно более высокую, чем гемангиомы, что наглядно продемонстрировано на рис. 3 с (в левом верхнем углу визуализируется более яркая киста)

Рис. 3. Кавернозная гемангиома печени (большая стрелка) и киста печени (маленькая стрелка). МРТ.
а — Т1-взвешенное изображение,
b — Т2-взвешенное изображение,
с
миелоурография. Киста выглядит более яркой по сравнению с гемангиомой.

Fig. 3. Cavernous hepatic hemangioma (big arrow) and liver cyst (small arrow). MRT.
a — Т1-weigted image,
b — Т2-weigted image,
с — myelourography. The cyst looks brighter than hemangioma.

При МРТ с контрастным усилением гемангиома максимально контрастируется в поздней паренхиматозной фазе в виде отдельных пятен и участков с наступлением контрастирования от периферии к центру, что также характерно только для гемангиом [1].

Отличительным признаком гемангиом от метастазов является неравномерное очаговое накопление контраста именно на периферии очага [38]. Однако при небольших размерах образований дифференциация бывает затруднена. Иногда гемангиомы контрастируются крайне медленно, практически в конце исследования. В подобных случаях помогают исследования, выполненные до контрастирования, при которых гемангиомы выглядят изоинтенсивными или гиперинтесивными на Т2-взвешенных изображениях.

Необходимо отметить, что в случае подозрения на гемангиому не может быть рекомендована пункция из-за высокого риска развития кровотечения. Необходимы наблюдение за больным в динамике и повторные исследования [21]. При планировании дальнейшего обследования методом выбора может служить выполнение МРТ по программе получения последовательных изображений с возрастающими временными параметрами ТЕ от 60 до 180 мс и постоянным TR 2000 мс, а при недостаточности информации — проведение исследования с контрастными препаратами. От выполнения КТ у данных больных можно воздержаться.

Киста часто является неожиданной находкой при обследовании по другому поводу. Простая киста имеет определенные ультразвуковые признаки, на основании которых ее можно успешно идентифицировать [4, 31]. Это округлая форма, четкие контуры, анэхогенное содержимое, эффект усиления ультразвукового луча за кистой, наличие боковых теней в виде ослабления УЗ-сигнала (рис. 4). Иногда стенка кисты может напоминать капсулу, а обнаруженные неоднородность внутреннего содержимого или многокамерность затрудняют диагностику.

Рис. 4. Киста печени. УЗИ.
Fig. 4. Liver cyst. Ultrasonography.

При КТ киста выглядит тонкостенным, хорошо очерченным сферическим образованием низкой плотности (0—15 ед. Н), в несколько раз ниже плотности нормальной паренхимы печени (50-70 ед. Н) При выявлении образования с толстыми стенками и неоднородным внутренним содержимым целесообразно проведение КТ с контрастными веществами [6, 7, 41]. Контрастирования кисты не происходит. Осложненные кисты сопровождаются повышением денситометрических показателей и появлением внутри кисты пузырьков воздуха, хорошо выявляемых при КТ. Применение КТ целесообразно и в случаях неясной органной принадлежности кисты, визуализируемой в области печени. Киста, видимая в области печени, на самом деле может быть кистой надпочечника, брыжейки тонкой кишки и т. д.

Эхинококковые кисты при КТ имеют ряд специфических особенностей, отличающих их от других кистоподобных образований. Это округлая форма, ровность контуров, кальцинированная капсула, визуализация дочерних пузырьков [З]. Денситометрическая плотность кисты становится более высокой после гибели паразита.

В случае выявления кист с внутренним содержимым может быть рекомендована МРТ. По данным МРТ, кисты, как и гемангиомы, имеют значительно удлиненное время Т2 и укороченное время Т1. Киста выглядит гипоинтенсивной на Т1- и гиперинтенсивной на Т2-взвешенных изображениях. Использование методики MYUR (магнитно-резонансной миелоурографии) помогает отличить жидкостное образование от ткань-содержащего [38]. Наиболее достоверным, как и при КТ, можно считать исследование с применением контрастирования, так как контрастные вещества в кисте не накапливаются [3, 16, 23].

Таким образом, если при ультразвуковом исследовании не удается получить все признаки кисты или исследование представляется недостаточно информативным, могут быть рекомендованы как МРТ, так и КТ — высокоинформативные методы при данной патологии.

Абсцесс печени — достаточно редкое очаговое поражение печени, характеризующееся локальным скоплением гноя в ее ткани с разрушением паренхимы и стромы. Абсцессы могут быть осложнением желчно-каменной болезни, тяготея к расположению в правой доле печени и чаще имея большие размеры. Для билиарных абсцессов типичны маленькие размеры и множественность очагов. Визуальная картина абсцесса печени не всегда специфична [13, 17], в то время как клиническая симптоматика позволяет заподозрить именно данную патологию [8].

При УЗИ обращают на себя внимание толстая гиперэхогенная капсула и неоднородное внутреннее содержимое образования. Часто обнаруживаются эффект усиления УЗ-сигнала за ним и боковые тени [4]. При визуализации причудливых форм и неоднородности внутреннего строения определенность в диагнозе достигается привлечением КТ.

Диагностические проблемы максимальны при исследовании пациента в момент возникновения абсцесса, на ранних его стадиях, когда визуализируется первичный очаг диффузного воспаления без четких контуров, зон некроза и капсулы. Необходимо помнить, что введение контрастного вещества в эту фазу не вносит ясности, поскольку оно включается в зону воспаления, симулируя злокачественное образование [3, 13, 52].

При формировании абсцедирующей полости КТ выявляет падение плотности в центре очага до 0-2 ед. Н.

При этом отмечается постепенная (кратерообразная) плотностная гетерогенность от периферии к центру. Выявляемый очаг не имеет четкого отграничения от окружающей паренхимы. Визуализируется неравномерная дольчатость, пузырьки воздуха выглядят черными точками в полости абсцесса, иногда виден уровень жидкости. При контрастировании происходит усиление капсулы без контрастирования внутреннего содержимого (при отсутствии прорыва абсцесса). По мнению некоторых авторов, диагностическая надежность КТ в случае абсцесса приближается к абсолютной [7].

По данным МРТ, абсцесс печени характеризуется высокими значениями времени Т2. К характерным его признакам можно отнести наличие капсулы, четкость контуров, гетерогенность внутреннего содержимого, иногда наличие отека по периферии, которое помогает дифференциации абсцесса от кист и гемангиом, тоже имеющих удлиненное время Т2 и укороченное время Т1 [22, 35].

При контрастировании регистрируется усиление только вокруг самого образования, без усиления его центральной части [1, 13, 22]. Привлечение МРТ целесообразно при исследовании на ранних стадиях формирования абсцесса в комплексном динамическим обследовании, а также при дифференциации со злокачественными образованиями.

Аденома печени относится к доброкачественным опухолям, происходящим из гепатоцитов. Анамнестически удается выявить связь с приемом пероральных контрацептивов; чаще эта патология выявляется у молодых женщин. Иногда она встречается и у мужчин, применяющих андрогены или стероидные препараты [8, 12]. Диагностика аденомы чрезвычайно важна из-за высокого риска развития кровотечения, разрыва, малигнизации и необходимости выполнения хирургического вмешательства.

Гистологическая неоднородность аденомы (кровоизлияние, некроз, жировая инфильтрация, центральное рубцевание, инкапсуляция, развитие больших внутриопухолевых сосудов) обуславливает визуальную картину гетерогенности при проведении как УЗИ, так и МТР и КТ, являющейся своеобразной визитной карточкой данной патологии [26]. В 30% случаев происходит инкапсулирование аденомы по типу развития псевдокапсулы [12]. Размеры аденомы колеблются от 1 до 19 см (в среднем 5.4 см). Аденома может быть как одиночной, так и множественной. Она хорошо очерчена. В отличие от гемангиомы аденома не тяготеет к расположению рядом с печеночными сосудами, не занимает целую долю. Злокачественные образования более неоднородны и хуже очерчены [14].

При УЗИ аденома печени может быть заподозрена при выявлении округлого образования с четкими контурами, умеренно неоднородной внутренней структурой, внутриопухолевыми сосудами, септами, окруженное гипоэхогенным ободком. Эхогенность аденомы может быть практически любой, с некоторым преобладанием гиперэхогенных вариантов (рис. 5).

Рис. 5.Аденома печени. УЗИ.
Fig. 5. Liver adenoma. Ultrasonography.

При КТ аденома может выглядеть незначительно гиподенсной или изоденсной, что затрудняет ее выявление и идентификацию [2, 7, 41]. После контрастирования аденома неоднородна, с чередованием зон повышенной (за счет участков кровоизлияния), нормальной и пониженной плотности [3, 52]. Максимальное контрастирование наступает в артериальную фазу в отличие от гемангиомы, контрастирующейся в венозную фазу.

При МРТ аденома может иметь практически любую интенсивность сигнала (без особого превалирования тех или иных вариантов). Необходимо отметить, что в отличие от очаговой узловой гиперплазии аденома не бывает гомогенно изоинтенсивной. В 31% случаев аденомы имеют периферический полный или неполный ободок, чаще гипоинтенсивный на Т1-взвешенных и практически любой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях (рис. 6).

Рис. 6. Аденома печени. МРТ. Т2-взвешенное изображение.
Fig. 6.
Liver adenoma.MRT. Т2 -weigted image.

Кровоизлияние, типичное для аденомы, описывают как зону сниженной интенсивности сигнала в центре образования на Т2-взвешенных изображениях при МРТ; однако, кровотечение может осложнять и другие очаговые поражения печени [26, 27].

МРТ-признаки аденомы: это хорошо очерченное неоднородное образование, окруженное ободком, чаще гиперинтенсивное, иногда с очагом гипоинтенсивного кровоизлияния в центре на Т2-взвешенных изображениях, с сопутствующими явлениями центрального рубцевания, гетерогенно контрастирующееся в артериальную фазу [47].

Перечисленные выше характеристики (гетерогенность строения, псевдокапсула, гиперинтенсивность на Т1-взвешенных изображениях при МРТ) еще раз подчеркивают сложность дифференциации аденомы, в особенности от гепатоцеллюлярной карциномы [30].

Методом выбора при подозрении на аденому может быть МРТ печени.

Очаговая узловая гиперплазия печени (ОУГ) — достаточно редкая доброкачественная опухоль, чаще встречающаяся у женщин детородного возраста. ОУГ — это одиночное, округлое, неинкапсулированное образование с нарушенной печеночной архитектоникой, разделенное септами, достигающими центрального рубца. Средние размеры очага — 5.7 см (от 1.5 до 12.0 см).

При УЗИ ОУГ может выглядеть как образование неправильной формы с диффузной мелкоочаговой неоднородностью и отсутствием капсулы (рис. 7). Чаще выявляются гиперэхогенные узлы, однако эхогенность может быть любой [3, 4, 9].

Рис. 7. Очаговая узловая гиперплазия печени. УЗИ.
Fig.
7. Focal nodular liver hyperplasia. Ultrasonography.

КТ выявляет гиподенсное гомогенное образование, для которого наиболее типичным является еще более гиподенсный центральный рубец. Максимальное контрастирование образования происходит в артериальную фазу.

ОУГ имеет широкий спектр МР-изображений. Наиболее типичными для нее принято считать гомогенность и изоинтенсивность. Особое диагностическое значение имеют характеристики центрального рубца [10, 19, 32, 37].

Внутриопухолевый рубец имеет сложное строение, и знание составляющих его гистологических характеристик (желчные протоки, кровеносные сосуды и клетки, присущие хроническому воспалению) помогает правильной интерпретации получаемых при МРТ данных: большие значения времен T1 и Т2, чем у самого образования, гипоинтенсивность на Т1- и гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях [19, 34, 43-45].

Зона центрального рубцевания при других опухолях печени чаще имеет сниженную интенсивность сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, что характерно для истинного фиброзного рубца с низкой васкуляризацией [5, 28, 38, 39, 40].

При контрастировании образования отмечается гомогенное усиление в раннюю фазу (25 с). Контрастирование рубца наступает позднее, после 45 с. [1, 19, 41, 42] (рис. 8 а, b, с).

Рис. 8. Очаговая узловая гиперплазия печени. МГТ с контрастированием.
а — Т2-взвешенное изображение,
b — Т1-взвешенное изображение до введенияконтрастного вещества,
с — Т1-взвешенное изображение после введения контрастного вещества.

Fig. 8.
Focal nodular liner hyperplasia. MRT with contrast agent infusion.
a — Т2-weigted image,
b — Т1-weigted image (precontrast),
с — Т1-weigted image (postcontrast).

Наиболее рациональным диагностическим путем при подозрении на ОУГ или аденому печени можно считать первоначальное проведение УЗИ органов брюшной полости, а в дальнейшем для уточнения диагноза использовать МРТ с контрастированием. Проведение КТ не столь информативно.

Определенная диагностическая проблема возникает у больных с цирротическими изменениями печени, особенно при появлении узелков регенерации печеночной ткани, трудно дифференцируемых от возможных очагов малигнизации [18, 25, 43]. УЗИ достоверно выявляет цирроз печени, однако дифференциация гипоэхогенных или изоэхогенных узелков регенерации от очагов малигнизации не всегда возможна, так как не существует надежных критериев, позволяющих исключить малигнизацию процесса [25, 27].

КТ прекрасно выявляет типичные для цирроза признаки: уменьшение размеров печени, неровность контуров, диспропорция в размерах долей, расширение внутрипеченочных соединительнотканных пространств. Однако она не помогает в уточнении характера мелких очагов (узелки регенерации или малигнизация?).

Дифференциально-диагностические критерии узелков регенерации разработаны при МРТ. Широко известны основополагающие работы Т. Н. Doyle et al. [16] и J. Itai et al. [25], описывающие узелки регенерации при циррозе как гипоинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях и гиперинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях, в то время как раковые поражения гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях [33, 37, 39]. Таким образом, комбинация гиперинтенсивности на Т1- и гипоинтенсивности на Т2-взвешенных изображениях практически подтверждает диагноз цирроза печени с узловой регенерацией без атипичного роста.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — наиболее часто встречающееся из числа первичных злокачественных новообразований печени. В 50% случаев она бывает одиночной, в 15-20% — множественной и в 30-35% — диффузной. Образование может быть как инкапсулированным, так и нет; размеры его колеблются от 6 до 20 см [11, 36, 51, 53].

Данные УЗИ достаточно специфичны — это гетерогенное, чаще гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, иногда окруженное гипоэхогенным ободком. Этому сопутствуют измененная архитектоника сосудистого древа, сужение крупных сосудов, наличие тромбов в них. Проблемы диагностики возникают при визуализации небольших гипоэхогенных образований без выраженной структурной неоднородности.

КТ печени выявляет денситометрическую неоднородность образования с нечеткими контурами, зоны некроза, кальциноз, асцит, опухолевые тромбы. Образование чаще выглядит изо- или гиподенсным с гиподенсным ободком. Изоденсное образование может быть выявлено только при введении контрастных препаратов (рис. 9). Дифференциальный диагноз с метастатическими поражениями не всегда возможен.

Рис. 9. Гепатоцеллюлярная карцинома печени. КГ после контрастирования.
Fig. 9. Hepatocellular liver carcinoma. CT (postcontrast).

Контрастирование наступает в артериальную фазу, что помогает в дифференциации с гемангиомами, однако введенные контрастные вещества задерживаются в ткани образования на многие недели вплоть до одного года [1, 2, 3, 15], затрудняя проведение дальнейших исследований.

При наличии сопутствующих диффузных изменений паренхимы печени (цирроза, особенно с узелками регенерации) целесообразно провести МРТ [51, 53, 40]. Магнитно-резонансную диагностику опухоли облегчает выявление таких специфических признаков как наличие капсулы (позднее ее усиление при контрастировании), гетерогенность внутреннего строения (рис. 10), внутриопухолевые септы, центральное рубцевание, наличие дочерних узлов и опухолевых тромбов в крупных сосудах, а также сопутствующего асцита [1, 9, 5, 46].

Рис. 10. Гепатоцеллюлярная карцинома печени в стадии распада. МРТ. Т2-взвешенное изображение.
Fig. 10. Hepatocellular liver carcinoma, necrotic phase. MRT. T2-weigted image.

Чрезвычайно важна и диагностика метастазов в печень. Анализ найденных очагов метастазирования по результатам высокоинформативных методик (МРТ и КТ) показал, что иногда УЗИ, выполненное уже после томографии, выявляло далеко не все, даже известные по локализации очаги. Основные визуальные характеристики метастазов при УЗИ приведены в таблице. Очевидно, что метастазы могут напоминать практически любую из описанных выше патологий. Наличие различных по строению очагов является характерным именно для метастатического поражения печени. Предпочтительные зоны расположения метастазов не всегда доступны для ультразвуковой визуализации. Возможности выявления метастатического поражения печени значительно расширяются при проведении КТ и МРТ с контрастированием. Наиболее патогномоничным считается эффект «вымывания» контраста — появление гипоинтенсивного ободка вокруг очага через несколько минут после введения препарата [1, 8, 44]. КТ выявляет чаще множественные участки измененной плотности, негомогенные, окруженные гиподенсным ободком, с участками кальциноза [3, 52]. Наиболее часто встречаются хорошо очерченные гиподенсные округлые очаги с незначительным периферическим усилением при контрастировании. Типичны и кистозно-некротические образования, симулирующие кисты, но в отличие от них накапливающие контраст. Диффузные инфильтрирующие метастазы могут напоминать диффузные заболевания печени. В некоторых случаях приходится прибегать к пункционной биопсии печени [8].

При МРТ наиболее типичным является обнаружение округлых очагов с неоднородным внутренним строением, гиперинтенсивных на Т2- и гипоинтенсивных на T1-взвешенных изображениях (рис. 11). Визуализация яркого «halo» вокруг очага на Т2-взвешенных изображениях (за счет отека) также наиболее характерна для вторичного поражения печени [44, 54, 55].

Рис. 11. Метастазы в печень. МРТ. T1-взвешенное изображение.
Fig. 11. Liver metastasis. MRT. T1-weigted image.

Необходимость проведения КТ или МРТ у пациентов с подозрением на метастатическое поражение печени представляется очевидной.

В заключение следует отметить, что и в рамках давно применяемых исследований (например, ультрасонографии) постоянно разрабатываются новые, все более информативные методики. Применение цветового допплеровского картирования или контрастных ультразвуковых препаратов во многом улучшает диагностику как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, приближая правильность постановки диагноза к 81% [50, 56]. Стоимость ультрасонографии, в том числе и с контрастом, значительно ниже стоимости КТ и МРТ [48]. В последнее время возрастает диагностическая роль позитронно-эмиссионной томографии, особенно в случаях дифференциации метастатического поражения [24, 51, 54]. Таким образом, диагностический процесс в каждом случае индивидуален и должен опираться на многочисленные обобщенные данные всех проведенных исследований. На первом этапе диагностики УЗИ (особенно выполненное в динамике) является предпочтительным, а выбор высокоинформативных дорогостоящих методик целесообразно проводить в зависимости от полученных результатов предыдущих исследований.

В качестве примера приводим сводную таблицу дифференциально-диагностических признаков очаговых заболеваний печени и предпочтительных (по показаниям) методик.

Диагностические критерии очаговых поражений печени

источник

Ключевые слова: печень, очаговая патология, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.