Границы печени и селезенки у детей

Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука — под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр (рис. 64, а) располагают по средней подмышечной линии в VI—VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука.

Рис. 64. Перкуссия селезенки:
а — положение пальца-плессиметра при определении верхней и нижней границ селезенки;
б — передней и задней границ.

Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, а) устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.

Для определения передней границы селезенки (рис. 64, б) палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1—2 см левее передней подмышечной линии.

Рис. 65. Размеры нормальной селезенки.

Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, б) устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4—6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6—8 см (рис. 65).

Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз).

В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной.

Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены.

источник

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки ).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию ‘ печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье — Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

источник

Затылочные, заушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочные, подмышечные, грудные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены, в среднем около 0,3-0,5 см, обычной консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей, подвижные.

Ребенок лежит на правом боку, его голова наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, а левая согнута в коленном и тазобедренных суставах. Левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки и надавливает на нее. Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области левого подреберья так, чтобы средний палец руки исследующего являлся продолжением X ребра. Во время вдоха кожа сдвигается вниз. Во время выдоха пальцы погружают вглубь брюшной полости. Ребенка просят глубоко вдохнуть, и селезенка, если она увеличена, опускаясь вниз под давлением диафрагмы своим нижним полюсом наталкивается на кончики пальцев врача, упирается в них и затем проскальзывает под ними.

Видимого увеличения селезенки не отмечается. Селезенка не пальпируется, безболезненная.

Перкуссия селезёнки и внутригрудных лимфоузлов

Перкуссия селезенки по двум линиям — по среднеоксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) по Х ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди (у здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя не выходит за заднюю подмышечную линию).

Пальпаторные и перкуторные размеры селезенки соответствуют норме, отклонений не выявлено.

Перкуссия внутригрудных лимфоузлов

Симптом Кораньи де ля Кампа непосредственная перкуссия с C_VII _— C_VIII снизу вверх. Притупление на C_IV – симптом отрицательный — бифуркациоонные узлы не увиличенны.

Симптом чаши Философа (громкая перкуссия в 1 и 2 межреберье по направлению к грудине), укорочение перкуторного звука у края грудины – паратрахеальные узлы не увеличены.

Симптом Аркавина (перкуссия по передним подмышечным линиям вверх по направлению к подмышечным впадинам) укорочение звука– симптом положительный, наблюдается увеличение лимфатических узлов корня легкого.

Симптом Филатова (притупление перкуторного звука в области рукоятки грудины – при увеличении перибронхиальных лимфатических узлов) – положительный.

87.119.242.255 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Селезенка является непарным органом, расположенным в левой верхней части брюшной полости. Она выполняет в организме несколько важных функций, являясь хранилищем запасов крови и вырабатывая иммунные клетки – лимфоциты. При заболеваниях данного органа происходят различные изменения в его структуре. И чтобы распознать их, осуществляется пальпация селезенки. На данный момент различают несколько методик, позволяющих пальпаторно и перкуссионно определить различные патологии строения селезенки. От правильности их выполнения во многом зависят результаты диагностики.

При пальпации селезенки больной должен лежать на правом боку или на спине, руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты

Пальпация – это процедура прощупывания органа через кожу брюшной полости. Уже много лет эта методика является основой диагностики заболеваний селезенки. Именно на основании пальпации специалист ставит предварительный диагноз и направляет пациента на дополнительное обследование.

Селезенка располагается в левой части брюшной полости и практически полностью скрыта ребрами. Но, несмотря на это, опытный специалист без труда проведет процедуру пальпации. В случае воспаления орган увеличивается в размерах. В некоторых случаях речь идет об увеличении в два или три раза. В таком случае прощупать селезенку может даже сам пациент, однако для определения степени патологии следует обратиться к профессионалу.

Профессиональная пальпация селезенки преследует такие цели:

Позволяет оценить размеры и форму органа. При отклонении данных показателей от нормы специалист может предположить развитие того или иного заболевания.
Консистенция. Если селезенка становится твердой, то это свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
Подвижность. В норме орган эластичен и довольно подвижен. Снижение подвижности может свидетельствовать о развитии серьезной патологии.
Болевой синдром. Проявление болезненности при пальпации, физических нагрузках или в состоянии покоя является плохим признаком.

Перед тем, как приступить к пальпации, врач может осуществить сбор анамнеза, благодаря чему ему удастся предположить вероятную причину сбоя в работе органа. Далее, ощупав пораженное место, специалист подтверждает или отвергает предварительный диагноз.

Опытный доктор способен на ощупь определить следующие состояния:

увеличение органа на фоне борьбы с инфекционным поражением организма;
инфаркт;
разрыв селезенки и т. д.

После того, как специалист осуществит сбор анамнеза, он переходит к физическому исследованию селезенки. Различают два вида данной методики:

Поверхностная пальпация. Предполагает выявление болезненности той или иной области органа, а также степень напряжения мышц живота. Позволяет определить отечность тканей, наличие уплотнений и новообразований. Таким образом удается выявить узлы, грыжи и опухоли. Процедура выполняется полусогнутыми пальцами и проводится против часовой стрелки.
Глубокая пальпация. Предполагает более сильное механическое воздействие на орган. Таким образом специалисту удается прощупать ткани, расположенные поблизости к селезенке, выявив целый ряд функциональных нарушений.

Если врач имеет подозрения на развитие болезней селезенки, то пациенту выполняется несколько аналогичных методик:

непосредственная пальпация селезенки;
пальпация печени;
перкуссия селезенки.

Пальпация проводится либо правой рукой, либо обеими руками одновременно

Проводится тогда, когда орган увеличился в размерах или же изменились его границы. Специалисты называют данный вид пальпаторного исследования ориентировочным. Методика позволяет осуществить проверку состояния следующих критериев:

мышечный тонус брюшной стенки;
степень расхождения околопупочных мышц;
болезненность;
форму и границы селезенки.

Перед тем, как процедура будет начата, пациент ложится на спину и вытягивает руки вдоль туловища. В некоторых случаях больному следует лечь на правый бок. Процедура имеет следующие особенности проведения:

пальпация осуществляется натощак и после полного опорожнения кишечника;
пациенту следует ровно и глубоко дышать, делая вдохи ртом, при этом напряжение брюшной стенки должно отсутствовать;
врач кладет руки на область брюшного пресса пациента, после чего начинает аккуратно прощупывать различные отделы живота;
пальпация проводится либо правой рукой, либо обеими руками одновременно;
воздействие на ткани живота следует осуществлять ладонью с сомкнутыми и выпрямленными пальцами, кисть при этом остается мягкой и гибкой, практически расслабленной;
движения должны быть плавными, скользящими, для ощупывания применяются концевые фаланги;
очень важно, чтобы в процессе пальпации принимала участие только кисть.

Эта методика применяется для того чтобы определить границы органа. Для этого больной должен быть уложен на бок, руки его располагают над головой, а ноги незначительно сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Врач пальцами выстукивает место расположения селезенки, прислушиваясь к изменению звука.

Алгоритм проведения перкуссии предполагает следующие этапы:

Палец, по которому будут осуществляться удары, называется плессиметром. Его устанавливают на край реберной дуги, расположенной с левой стороны грудины. Важно держать его строго перпендикулярно 10-му ребру. По этому пальцу врач ударяет пальцем другой руки. Изменение возникающего звука позволяет определить границы внутреннего органа.
Далее начинается выполнение слабой перкуссии, интенсивность которой нарастает до тех пор, пока не появится явный глухой звук. В том месте, где проявился подобный переход, на коже пациента делается соответствующая отметка. Именно она определяет границу органа.
Следующей зоной перкуссии является подмышечная линия. Палец-плессиметр проводится вдоль нее до тех пор, пока звук не притупится. Здесь также устанавливается отметка.
Отрезок между полученными отметками и является длинником селезенки. Обычно измерение проводится по десятому ребру.
От середины полученного длинника, перпендикулярно десятому ребру, выполняются дальнейшие простукивания. Таким образом удается определить поперечник органа.

Если селезенка пациента не воспалена и не является увеличенной от рождения, то ее край не должен доходить до средней линии живота.

Перкуторное определение границ органа дает лишь приблизительные результаты, потому врач всегда направляет пациента на прохождение дополнительного обследования. Данные исследования записываются в виде дроби, где числителем выступает длинник селезенки, а знаменателем – ее поперечник.

При появлении боли в левой части живота следует проверить селезенку

Пальпация является основой диагностики болезней селезенки. Эта процедура позволяет специалисту определить курс дальнейших действий. Она проводится в следующих случаях:

при возникновении у пациента жалоб на боль в левой части живота;
при визуальном увеличении органа;
в случае изменения цвета кожного покрова.

Кроме того, существует целый ряд заболеваний, течение которых осложняется заболеваниями селезенки. При подозрении на развитие у пациента такого недуга также проводится пальпация селезенки.

Зная нормальные размеры данного органа, специалист безошибочно определяет наличие той или иной патологии. У детей и взрослых подобные данные в значительной степени отличаются.

В зависимости от возраста размеры данного органа у детей меняются:

у новорожденных длина селезенки не должна превышать 40 мм при ширине в 3,8 см;
для детей трехлетнего возраста нормальные размеры составляют около 7 см в длину и 5 в ширину;
у семилетних детей селезенка имеет длину – 78-80 мм, ширина органа не должна превышать 55 мм;
в период с 8 до 12 лет нормальные размеры селезенки могут доходить до 60 мм в ширину при длине около 90 мм;
ширина органа у подростков 15-ти лет остается прежней, а длина увеличивается до 120 мм.

У взрослых показатели почти не отличаются от размеров органа в подростковом возрасте. Размеры селезенки по Курлову допускают увеличение органа еще на пару сантиметров.

Если селезенка хорошо пальпируется, это свидетельствует о ее опущении и увеличении в размерах

Многие пациенты стремятся самостоятельно осуществить пальпацию органа, чего делать не рекомендуется. Перед процедурой пациент должен занять определенную позу и полностью расслабиться, чего невозможно достичь при самостоятельном прощупывании органа.

Следует понимать, что в норме прощупать данный орган является довольно сложным процессом, а у большинства здоровых людей селезенка не пальпируется.

Если орган хорошо пальпируется, то это свидетельствует о его опущении и увеличении в размерах. Подобное может наблюдаться при инфекционном поражении организма, циррозе печени и лейкозе, поэтому при подозрениях на развитие патологии следует немедленно обратиться к специалисту.

источник

31. Анатомо-физиологические особенности печени, желчного пузыря и селезенки у детей. Методика обследования. Семиотика.

Печень. У детей имеет относительно большие размеры, масса ее у новорожденных составляет 4—6 % от массы тела (у взрослых — 3 %). Паренхима печени малодифференцирована, дольчатость строения выявляется только к концу первого года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях.

К 8-летнему возрасту морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как и у взрослых.

Печень выполняет разнообразные и очень важные функции: 1) вырабатывает желчь, которая участвует в кишечном пищеварении, стимулирует моторную деятельность кишечника и санирует его содержимое; 2) депонирует питательные вещества, в основном избыток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию, ограждая организм от экзо- и эндогенных патогенных веществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных препаратов; 4) участвует в обмене веществ и преобразовании витаминов A, D, С, В2, К; 5) в период внутриутробного развития является кроветворным органом.

Функциональные возможности печени у маленьких детей сравнительно низкие. Особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорожденных. В частности, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающегося при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом чего является физиологическая желтуха.

Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6—7 мес и достигает края печени к 2 годам.

Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. Характерной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание Taypoxoлевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет отделение панкреатического сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.

Масса селезенки новорожденного 7-11 г, длина 3,5-4 см, ширина 2,5-3,5 см, толщина 1-2 см. С возрастом масса и размеры ее нарастают, особенно на первом году жизни (длина достигает 7-8 см, ширина 4 см). Величина и форма селезенки, а также направление продольной оси могут меняться у одного и того же ребенка в зависимости от ее кровенаполнения, состояния соседних органов (желудка, ободочной кишки), фазы дыхания, положения диафрагмы. Красная пульпа составляет примерно 86-88 % веса органа (у детей до 1 года около 75 %) и образована артериальными капиллярами, венозными синусами, ретикулярной основой. Белая пульпа вкраплена в красную в виде островков округлой или овальной формы и состоит из лимфоидных фолликулов.

У здоровых детей верхний край печени определяется соответственно нижней границей правого легкого (в четвертом-пятом межреберье).

При пальпации нижний край у детей до 5—7 лет выступает из-под реберной дуги на 1,5—2 см, к 12—14 годам — не более чем на 1 см. Консистенция его мягкая, эластичная, сам край гладкий, безболезненный. Определение размеров печени между верхним и нижним ее краями проводится по переднеаксилярной, срединно-ключичной и срединной линиям. Увеличение печени возникает остро при вирусном гепатите и других инфекциях, интоксикациях, острой сердечной недостаточности. Длительно наблюдавшаяся гепатомегалия с повышением плотности органа может быть при жировом гепатозе, хроническом гепатите, застойных явлениях вследствие сердечной недостаточности, опухолях, абсцессах, паразитарных поражениях, амилоидозе и других патологических состояниях. Размеры селезенки определяются с помощью тихой перкуссии, проводимой по средней аксиллярной линии слева, где она занимает пространство от IX до XI ребер. У здоровых детей она не прощупывается. Увеличение селезенки наблюдается у детей значительно чаще, чем у взрослых.

источник

Линия на грудной клетке	Размер (см) в возрасте:
1-3 года	4-7 лет	8-12 лет	Старше 12 лет
Правая среднеключичная
Срединная
Левая косая

6. Исследование желчного пузыря. Желчный пузырь, как правило, не выступает из-под края печени и поэтому не прощупывается. Точку проекции желчного пузыря на передней брюшной стенке находят в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (точка Керра).

6.1 Проверьте симптомы поражения желчного пузыря.

Симптом Керра – появление боли при глубоком погружении пальца в правое подреберье во время вдоха в точке Керра.

Симптом Мюсси.Надавите средними пальцами точки, расположенные над ключицами между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При положительном симптоме определяется болезненность справа.

Симптомом Мэрфи проверяют болезненность в точке Кера при глубоком вдохе. Лучше его определять в положении больного сидя или стоя, наклонившегося вперед. Встаньте позади ребенка, введите пальцы правой руки (их ладонной поверхностью) в правое подреберье в области желчного пузыря и попросите пациента надуть живот, вытолкнув ваши пальцы.

Симптом Ортнера – Грекова. Проведите поколачивание ребром ладони по левой, а затем по правой реберной дуге, удар должен быть резким, но не сильным. При положительном симптоме больной ощущает болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

Симптом Боаса (болевая точка Боаса) –появление болезненности при надавливании пальцем на поперечные отростки 10-12 грудных позвонков.

7. Исследование селезенки.

7.1 Пальпацию селезенки у детей проводят в горизонтальном положении ребенка на спине. Левую руку положите на левую половину грудной клетки больного между 7 и 10 ребрами по подмышечным линиям и несколько сдавите ее, ограничивая движения при дыхании. Правую руку, со слегка согнутыми пальцами, расположите на переднебоковой поверхности брюшной стенки ребенка в левой подвздошной области. Начинайте пальпацию с левой подвздошной области. Сместив кожную складку живота несколько книзу и погружая пальцы правой руки в брюшную полость, поднимаетесь вверх до левого подреберья. Одновременно левой рукой стараетесь приблизить исследуемый орган к правой руке. У здоровых детей селезенка не пальпируется. Пальпация селезенки при ее увеличении не представляет трудностей.

В случае если селезенка отчетливо не пальпируется, поверните больного на правый бок. Положите плашмя левую руку на левую реберную дугу для ограничения подвижности диафрагмы. Правую руку со слегка согнутыми пальцами расположите в области левого подреберья. Затем, сместив кожную складку живота несколько книзу, погрузите пальцы внутрь брюшной полости. При этом левая рука пытается приблизить исследуемый орган к пальпирующей правой руке.

При прощупывании увеличенной селезенки определяют ее консистенцию, чувствительность при пальпации, поверхность (гладкая или бугристая), на сколько сантиметров она выступает из-под подреберья.

7.2 Топографической перкуссией селезенки определяют ее размеры. Попросите ребенка лечь на правый бок, а голову несколько склонить к грудной клетке. Левую руку пациента, согнутую в локтевом суставе, положите за голову. Правую ногу ребенок должен вытянуть, левую согнуть в коленном и тазобедренном суставах.

а) Для определения поперечного размера селезенки расположите палец-плессиметр параллельно ребрам по средней подмышечной линии в 3-4 межреберном промежутке. Проведите тихую перкуссию сверху вниз до появления укорочения перкуторного звука и отметьте точкой на теле ребенка. По этой же линии проведите тихую перкуссию от реберной дуги вверх до появления укорочения перкуторного звука, при этом палец плессиметр расположен параллельно ребрам, и поставьте вторую точку. Границы отмечают со стороны ясного легочного звука. Расстояние между отмеченными точками представляют поперечный размер селезенки.

б) Продольный размер определяют по ребру, приходящемуся на середину поперечного размера (обычно 8, 9 или 10 ребро). Расположите палец-плессиметр параллельно искомой границе (перпендикулярно ребру). Проведите тихую перкуссию от задней аксиллярной линии до укорочения перкуторного звука и отметьте границу со стороны ясного легочного звука. Проведите тихую перкуссию от реберной дуги до укорочения перкуторного звука и также зафиксируйте границу со стороны ясного легочного звука. Расстояние между отмеченными точками характеризует продольный размер селезенки. Возрастные размеры селезенки отражены в таблице 11.

Дата добавления: 2015-01-15 ; просмотров: 1015 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Анатомо-физиологические особенности печени, желчного пузыря и селезенки у детей. Методика обследования. Семиотика

К 8-летнему возрасту морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как и у взрослых.

Дата добавления: 2015-04-19 ; просмотров: 1471 . Нарушение авторских прав

источник

Селезенка является непарным паренхиматозным органом, имеющим овоидную форму и заостренный нижний полюс.

Находящаяся в самой глубине левого подреберья, передним участком своей желудочной (висцеральной) поверхности она прилегает к желудку, а задненижним участком (почечной поверхностью) – к надпочечнику и почке. Снизу интересующий нас орган соприкасается с изгибом толстой кишки.

Будучи расположенной под левым куполом диафрагмы (между девятым и одиннадцатым ребром), селезенка наделена дыхательной подвижностью. Ее длинная ось (так называемый «длинник») совпадает в норме с ходом десятого ребра.

У людей с астеническим телосложением селезенка располагается чуть ниже и более вертикально, у обладателей гиперстенического телосложения – более высоко и горизонтально.

Пальпация селезенки преследует сразу несколько задач. С ее помощью можно:

определить форму исследуемого органа;
оценить состояние его поверхностных структур;
установить консистенцию тканей;
оценить степень подвижности органа;
выявить наличие болезненности и прочих клинических проявлений, указывающих на отклонение от нормы.

Первым шагом в исследовании селезенки является внешний осмотр живота, включающий:

оценку его величины;
установление симметричности правой и левой половин;
оценку степени выраженности углубления, имеющегося в области края реберной левой дуги.

У здорового человека внешний вид живота (его форма и величина) всегда соответствует полу, типу телосложения, уровню физического развития и степени упитанности.

Наличие патологических процессов в селезенке неизбежно провоцирует ее увеличение, которое может быть и незначительным, и колоссальным (в самых тяжелых случаях орган может достичь уровня подвздошной ямки).

Чрезмерное увеличение селезенки способствует увеличению размеров живота, при котором он становится асимметричным (за счет явного выбухания левой половины).

У больного, занявшего горизонтальное положение, сквозь брюшную стенку можно заметить очертания патологически увеличенной селезенки. В большей степени это характерно для крайне истощенных больных, страдающих кахексией.

Увеличение живота сопровождается сглаживанием или исчезновением углубления, которое у каждого здорового человека имеется с левого края реберной дуги. У некоторых больных может выпячиваться даже нижняя часть грудной клетки (с левой стороны).

Каждый специалист, выполняющий перкуссию (простукивание) селезенки, знает о малых размерах этого органа, расположенного в левом подреберье настолько глубоко, что этой манипуляции может быть подвержено лишь две трети ее диафрагмальной поверхности, локализованной под грудной стенкой.

Поскольку участок селезенки, доступный для простукивания, окружен органами, содержащими воздух (легкими, кишечником, желудком), лучшим вариантом ее исследования является непосредственная тихая перкуссия по Яновскому, дающая в результате абсолютную тупость.

В случае выполнения посредственной глубокой перкуссии (этот вариант вполне возможен) специалист определит только притупление, обусловленное вовлечением в перкуторную зону воздухосодержащих тканей, дающих при простукивании звонкие тимпанические звуки.

С помощью тихой перкуссии можно определить приблизительные размеры селезенки. Во время выполнения манипуляции больной может:

Принять вертикальное положение, вытянув руки вперед.
Лечь на правый бок, согнув левую руку в локтевом суставе и положив ее на внешнюю поверхность груди (его правая рука должна находиться под головой). Правая нога пациента должна быть вытянута, а левая – согнута в колене и в тазобедренном суставе. Такая поза способствует максимальному расслаблению мышц передней стенки живота.

Именно в этих положениях тела исследуемого происходит смещение жидкого желудочного содержимого вправо или вниз от селезенки, значительно улучшающее условия и результаты пальпации.

Чтобы определить верхнюю границу органа, палец, исполняющий роль плессиметра, устанавливают в месте пересечения средней подмышечной линии и уровня шестого-седьмого межреберья и приступают к перкуссии, перемещаясь по межреберьям вниз.

Чтобы установить нижнюю границу селезенки, палец-плессиметр должен быть установлен на среднюю подмышечную линию в направлении, параллельном ожидаемой границе (чуть ниже реберной дуги). Направление перкуссии осуществляется снизу вверх: от ясного звука до начала притупления. Отметка о прохождении границы делается со стороны ясного звука.

Определяя переднюю границу интересующего нас органа, палец-плессиметр ставят на переднюю стенку живота (левее пупка, на уровне десятого межреберья) параллельно предполагаемой границе. Перкутировать следует, продвигаясь к поперечной оси селезеночной тупости до появления первых признаков притупления.

Пограничная отметка ставится с той стороны, откуда доносится ясный звук. Передняя граница селезенки в норме должна проходить в одном-двух сантиметрах от передней подмышечной линии (левее ее).

Для выявления задней границы органа палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно десятому ребру (направление перкуссии должно быть параллельно отыскиваемой границе). Двигаясь между двумя линиями (задней подмышечной и лопаточной), осуществляют перкуссию до возникновения чуть притупленного звука (сзади наперед).

Установив верхнюю и нижнюю границу исследуемого органа, измеряют расстояние между ними, получая в итоге длину его поперечника, находящегося между девятым и одиннадцатым ребрами. Нормальной считается длина, составляющая от четырех до шести сантиметров.

Измерив расстояние, отделяющее переднюю и заднюю границу селезенки, получают значение ее длинника (у здоровых людей оно составляет от шести до восьми сантиметров).

Увеличенные значения поперечной и длинной оси селезеночной тупости являются неоспоримым свидетельством увеличения этого органа, возникающего у пациентов, страдающих:

болезнями органов кроветворения (гемолитическими анемиями, тромбоцитопенической пурпурой, лейкозами, лимфогранулематозом);
нарушениями обмена веществ (амилоидозом, сахарным диабетом и др.);
инфекционными болезнями (малярией, брюшным, сыпным и возвратным тифом, сепсисом, бруцеллезом);
расстройствами кровообращения (тромбозом воротной или селезеночной вен);
заболеваниями печени (циррозами, гепатитами);
поражением селезенки (эхинококкозом, воспалительным процессом, опухолью, травматическим повреждением).

При наличии острых инфекционных болезней (в особенности при сепсисе) селезенка приобретает мягкую консистенцию. Выраженное уплотнение органа наблюдается в случаях амилоидоза, при хронических инфекционных процессах, заболеваниях крови, онкологических поражениях, портальной гипертензии.

Вследствие кист, инфарктов, сифилитических гумм, эхинококкоза поверхность селезенки приобретает неровность. Болезненность органа возникает в результате его инфаркта, воспаления, а также тромбоза селезеночной вены.

Как проводится перкуссия селезенки, рассказывается в данном видео:

В протоколе ультразвукового исследования селезенки обязательно должны быть указаны конкретные величины трех ее линейных размеров (информация о том, что орган увеличен, не подкрепленная цифрами, является отпиской).

Нормальные размеры селезенки (в среднем) у взрослых пациентов представлены в нижеприведенном списке:

ее длина может составить от восьми до четырнадцати сантиметров;
ширина – от пяти до семи сантиметров;
толщина – от трех до пяти сантиметров.

Необходимо понимать, что вышеприведенные значения являются усредненными, поскольку величина любых внутренних органов индивидуальна у каждого человека.

Параметры здоровой селезенки у детей все время изменяются (в полном соответствии с возрастом и размерами непрерывно растущего тела).

Усредненные показатели размеров органа для детей, относящихся к разным возрастным категориям, указаны в списке:

У новорожденных младенцев длина селезенки – 40 мм, толщина – 20 мм, ширина – 38 мм.
У детей от одного года до трех лет длина органа составляет 68 мм, толщина – 30 мм, ширина – 50 мм.
К семи годам длина селезенки увеличивается до 80 мм, толщина – до 40 мм, ширина – до 55 мм.
У детей восьми-двенадцати лет длина органа составляет 90 мм, толщина – 45 мм, ширина – 60 мм.
К пятнадцатилетнему возрасту длина может составить от 100 до 120 мм, толщина – 55 мм, а ширина остается на том же уровне.

Ориентируясь на данные списка, можно установить, являются ли размеры селезенки, полученные в ходе ее ультразвукового исследования, соответствующими возрастной норме.

В случае несоответствия показателей врач может заподозрить у маленького пациента наличие:

лейкемии;
гематологического синдрома;
туберкулеза;
врожденного порока сердца;
анемии;
брюшного тифа;
заболеваний печени.

Пальпация (прощупывание) является одним из основных методов исследования селезенки.

При выполнении поверхностной пальпации живота исследованию области левого подреберья необходимо уделить особое внимание, поскольку даже незначительное увеличение этого органа позволяет нащупать достаточно плотное конусовидное образование, находящееся у края реберной дуги.

Если же у больного наблюдается спленомегалия (ярко выраженное увеличение селезенки), провоцирующая выбухание большей ее части из-под края реберной дуги, в выполнении глубокой пальпации нет необходимости, поскольку в этом случае вполне достаточно поверхностного прощупывания.

Поскольку пальпация селезенки, осуществляемая при вертикальном положении больного, в большинстве случаев представляется затруднительной из-за сильного напряжения мускулатуры живота, ее осуществляют:

в положении больного на спине;
в его диагональном (под углом в 45 градусов) положении на правом боку.

В то же самое время это положение сопряжено с некоторыми неудобствами для врача. Чтобы осуществить прощупывание селезенки, он должен либо присесть на корточки у кушетки, либо встать на одно колено рядом с ней.

Сначала выполняют бимануальную пальпацию в положении пациента, лежащего на спине на не слишком мягкой кровати с низким изголовьем. Его ноги должны быть вытянуты, а руки уложены вдоль туловища. Приблизившись к кровати с правой стороны, доктор занимает обычное положение рядом с ней.

Кисть правой (пальпирующей) руки врач плашмя укладывает на левую часть живота таким образом, чтобы ее основание было развернуто в сторону лобка, а концевые фаланги сомкнутых и немного согнутых пальцев располагались на одном уровне у самого края реберной дуги (левой).

Концевая фаланга среднего пальца при этом должна располагаться в углу, образованном нижним краем десятого ребра и кончиком одиннадцатого ребра. Большой палец правой кисти в данной манипуляции участия не принимает.

Кисть левой руки укладывается на левую часть грудной клетки больного вдоль седьмого-десятого ребер на уровне передней аксиллярной (подмышечной) линии. Ее пальцы должны быть развернуты в сторону позвоночного столба.

Во время совершения дыхательных движений левая рука врача должна немного ограничивать боковые движения реберной дуги, создавая условия для увеличения дыхательной экскурсии диафрагмы, способствующей смещению селезенки вниз. В процессе пальпации выполняющий ее исследователь осуществляет регуляцию дыхания пациента.

Если в ходе перкуссии или поверхностной пальпации была получена информация о локализации нижней границы селезенки, пальцы пальпирующей кисти устанавливаются одним-двумя сантиметрами ниже ее. После этого врач делает кожную складку, сместив кожные покровы передней стенки живота на три-четыре сантиметра в направлении, противоположном реберной дуге.

Благодаря этому приему врач создает под своими пальцами запас кожи, облегчающий их беспроблемное продвижение вглубь левого подреберья. Вслед за этим пациент делает выдох, а выполняющий пальпацию специалист вместе с опусканием стенки живота осторожно погружает пальцы правой руки внутрь брюшной полости (под углом в 35-45 градусов), оставляя руку в этом положении до окончания следующего вдоха.

Пространство, оставленное между тыльной поверхностью кисти и реберной дугой, должно быть достаточным для прохождения нижнего полюса селезенки. Предложив пациенту сделать глубокое и неторопливое дыхательное движение животом, врач пальцами левой руки нажимает на левую реберную дугу, несколько ограничивая ее подвижность.

В этот момент пальцы пальпирующей руки, будучи неподвижными, остаются в глубине брюшной полости, оказывая противодействие выталкивающему движению стенки живота.

Иногда селезенка может не попасть в карман, всего лишь соприкасаясь нижним своим краем с концевыми фалангами пальцев. В таких случаях специалист, стремящийся прощупать этот орган, должен во время вдоха слегка продвинуть пальпирующую кисть вперед, выпрямляя пальцы, делая ими либо поглаживающие (сверху), либо поддевающие (снизу) движения.

Необходимо помнить, что неосторожное выполнение пальпации чревато повреждением этого чрезвычайно уязвимого органа.

Повторив исследование несколько раз (обычно на протяжении двух-трех дыхательных циклов), осуществляют пальпацию в положении пациента на правом боку, названную в честь предложившего ее швейцарского диагноста и клинициста Германа Сали.

Ложась на бок, пациент должен развернуться в правую сторону (под углом 45 градусов) к поверхности кушетки, подложив сложенные вместе ладони под правую щеку. Правая нога больного должна быть вытянута, а левая – чтобы расслабить мускулатуру живота – полусогнута в коленном суставе и немного приведена к туловищу.

Специалист может занять обычную позицию, однако при наличии слишком низкой кушетки и недостаточной гибкости лучезапястных суставов ему придется выполнять пальпацию сидя на корточках или опустившись перед постелью на правое колено. Именно эта позиция дает возможность его правой руке плоско расположиться на животе пациента.

Дальнейшая методика пальпации селезенки по Сали практически не отличается от вышеописанного метода бимануального ее исследования, осуществляемого в положении пациента, лежащего на спине.

Для того чтобы не спутать увеличенную селезенку с увеличенной почкой, требуется дополнительное проведение пальпации в положении больного стоя. Это положение с одной стороны провоцирует отхождение селезенки кзади, в связи с чем процедура ее пальпации оказывается затрудненной, а с другой способствует опусканию почки и облегчает прощупывание этого органа.

Спленомегалия позволяет нащупать на переднем крае интересующего нас органа наличие характерных вырезок, отсутствующих у почки, наделенной целым рядом присущих только ей специфических особенностей.

При наличииасцита (скопления свободной жидкости в брюшной полости) пальпация селезенки может быть затруднена. В таких случаях ее прощупывание осуществляют в положении больного, лежащего на правом боку (как при исследовании по Сали). Установить наличие спленомегалии у пациентов с выраженным асцитом можно, применив методику баллотирующей пальпации, выполняемую в положении лежа на спине.

Специалист, осуществляющий манипуляцию, концевыми фалангами сведенных вместе и чуть согнутых пальцев пальпирующей руки выполняет ряд коротких, отрывистых и толчкообразных ударов по передней стенке живота (пальцы при этом не отрываются от поверхности кожных покровов).

Направление наносимых толчков, предпринимаемых с целью натолкнуться на исследуемый орган, должно быть перпендикулярно его ожидаемому нижнему краю.

Это перемещение продолжается до тех пор, пока не возникнет ощущение столкновения с твердым телом, отходящим при этом вглубь брюшной полости, а затем всплывающим и снова ударяющимся о концевые фаланги пальцев исследователя.

Данное явление получило название симптома «плавающей льдинки». Именно в моменты таких столкновений ощупывается поверхность исследуемого органа.

Видео показывает технику пальпации селезенки:

Селезенка, принимающая участие в формировании иммунной системы, в борьбе с патологиями костного мозга и крови, во всех видах углеводного и липидного обмена, играет очень важную роль в организме человека.

Именно поэтому даже незначительные сбои в работе этого органа (а тем более увеличение его размеров) являются основанием для серьезного беспокойства.

В этих случаях пациента направляют на ультразвуковое исследование. Показателем нормы является:

Расположение селезенки с левой стороны, под нижней частью диафрагмы. Середина здорового органа должна прилегать к желудку, а хвост поджелудочной железы – локализоваться у центра ворот селезенки (так называют место вхождения в нее нервов и артерий и выхода лимфатических сосудов и вен).
Наличие паренхимы, имеющей мелкозернистую однородную структуру.
Диаметр селезеночной вены, не превышающий 0,5 см.
Наличие гомогенной эхоструктуры.
Полное отсутствие каких-либо вкраплений.
Наличие внешних очертаний, напоминающих полумесяц.

Признаки патологии могут быть представлены:

Наличием неоднородной структуры (как правило, к этому приводят доброкачественные опухоли).
Повышенной эхогенностью (исключением являются некоторые онкологические болезни крови, не сопровождающиеся повышением эхогенности, но обязательно провоцирующие возникновение спленомегалии).
Наличием выраженной спленомегалии – патологического увеличения размеров селезенки.
Неправильной формой органа.

Обнаружение даже незначительных отклонений от стандартных параметров имеет важное диагностическое значение, требующее обязательной консультации квалифицированного специалиста.

источник