Границы печени по курлову и образцову

Диагностика заболеваний печени – это комплекс методов, которые включают в том числе перкуссию. Под этим термином подразумевается простукивание с определением границ и локализации органа. Процедура выполняется на первичном осмотре, до проведения УЗИ и анализа крови, для выявления ее явных патологий. Несмотря на то, что формула перкуссии печени была выведена ученым Курловым еще до изобретения более информативных исследований, он по-прежнему используется на практике.

Перкуссия печени по Курлову – это метод простукивания органа с целью определения его границ. Дело в том, что паренхиматозные органы при перкуссии создают тупой звук, а полые – более звонкий. Границы печени – это участки, на которых начинается зона притупления звука при их простукивании пальцами или специальным молоточком.

Существует два основных способа перкуссии внутренних органов:

  • непосредственная – выполняется с помощью пальцев прямо по брюшной стенке;
  • опосредованная – на исследуемый участок помещают плессиметр, в роли которого выступает металлическая пластина, при ее отсутствии можно подложить пальцы левой руки.

Опосредованная перкуссия более информативна. С ее помощью можно определить границы печени и исследовать состояние внутренних органов на глубине до 7 см. Размеры печени по Курлову определяются отдельно для взрослых и детей. Дело в том, что у взрослого вес печени составляет не более 3% от массы тела. У ребенка в норме этот показатель может достигать 7%, в связи с чем печень немного смещается в направлении вниз.

Печень – это паренхиматозный орган, расположенный в правом подреберье. Первая методика основана на определении ее размеров. Для этого выполняется простукивание по определенным линиям, и участки, где начинается зона притупления, считаются границами печени. Всего выделяют 3 такие линии:

  • срединно-ключичная – проходит вертикально через середину ключицы;
  • окологрудинная – посередине между срединно-ключичной и грудинной, которая расположена вертикально по краям грудины;
  • передняя подмышечная – вертикально вдоль переднего края подмышечной ямки.

Эти линии используются для определения верхней и нижней границ печени. Далее между крайними точками необходимо сделать замеры и сравнить результат с показателями нормы. Кроме того, учитывается также топография печени по отношению к другим внутренним органам, но для этих исследований простой перкуссии может быть недостаточно.

Размеры печени по Курлову определяются путем замера расстояния между ее крайними точками. Курлов выделяет 5 таких точек, которые расположены на крайних участках печени. В этих зонах должен прослушиваться переход на тупой звук при простукивании.

Основные точки, которые используются для изменения размеров печенки (границы тупости) и их нормальное расположение:

  • первая (верхняя граница) – находится около нижнего края 5-го ребра по срединно-ключичной линии, определятся путем простукивания сверху вниз;
  • вторая (нижняя граница тупого края) – распложена на уровне нижнего края реберной дуги либо на 1 см выше него, также по срединно-ключичной линии, ее можно обнаружить перкуссией снизу вверх;
  • третья – на одной горизонтали с первой точкой, на передней срединной линии (определение этой точки затруднено из-за наличия в этой области грудины, поэтому ее считают постоянной величиной);
  • четвертая – нижняя граница, в норме находится ниже мечевидного отростка грудины на 8 см;
  • пятая – граница острого края, определяется путем перкуссии вдоль левой реберной дуги вдоль нее.

Эти точки представляют собой края печени. Если их соединить, можно получить представление о размерах органа и его локализации в брюшной полости. Методика определения размеров органа по Курлову основана на измерении расстояния между контрольными точками. Показатели нормы рассчитываются отдельно для взрослых и для детей.

После определения основных перкуссионных точек необходимо сделать несколько замеров. Они называются размерами печени и представляют собой расстояние между ее краями. Существует 3 основных размера органа:

  • первый – это расстояние между 1 и 2 точками;
  • второй – между 2 и 3 точками;
  • третий – между 3 и 4 точками.

Таблица размеров печени для взрослых в норме:

Размеры у взрослого пациентаПределы нормы, см
1До 10 см
2До 7—8 см
37 см

Результаты перкуссии могут быть недостаточно точными, по сравнению с инструментальными методами обследования. Наличие газа или жидкости в брюшной полости или в кишечнике существенно снижает вероятность получить достоверные данные.

Норма размеров печени в детском возрасте отличается. Только к 8 годам строение печеночной паренхимы у детей начинает соответствовать взрослым нормам. В таблице указаны данные, которые считаются нормальными для ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. Значения у школьников уже приближаются к взрослым показателям.

Размеры у ребенкаПределы нормы, см
1До 7 см
2До 6 см
35 см

Для детей младше 3 лет обследование печени методом перкуссии не будет информативным. У новорожденных слабо выражено сегментарное строение органа, а его нижняя часть выступает за края реберной дуги. Пациентам, которые не достигли 7–8 лет, рекомендуется исследовать печень методом пальпации (ощупывания).

Пальпация печени – это еще один способ определить ее размеры. Цель обследования – ощутить при помощи пальцев рук, где находятся границы внутренних органов. Также можно определить их размер и консистенцию, степень сглаживания острых углов. В процессе обследования обращают внимания на ощущения пациента – наличие болезненных участков может указать на очаги воспаления или разрушения печеночной ткани.

Процедуру можно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Ее суть сводится к тому, что на глубоком вдохе орган немного выступает за края реберной дуги. Его нижний край можно исследовать легкими пальпирующими движениями. В норме результаты обследования будут следующими:

  • нижний край умеренно плотный, ровный, немного закруглен;
  • граница органа находится на уровне края правой реберной дуги или выступает за ее пределы максимум на 1 см на вдохе;
  • на выдохе у взрослого человека пропальпировать печень не удается;
  • ощупывание не вызывает болезненных ощущений или дискомфорта.

Размеры и границы печени по Курлову – это показатели, которые помогут определить многие ее патологии до проведения дополнительных исследований. Результаты исследований могут незначительно отличаться для каждого пациента, но все случаи отклонения от нормы нуждаются в дополнительном обследовании.

По результатам перкуссии можно предположить диагноз, если присутствуют и другие симптомы поражения печени. Воспаленный орган будет увеличиваться в размере, причинять боль и тяжесть в правом подреберье. Однако данные перкуссии могут указать и на более точные сведения о состоянии печени.

Результат перкуссииВозможный диагноз
Смещение верхней границы по направлению вверх
  • высокое стояние диафрагмы;
  • новообразование в верхней части органа;
  • инвазии паразитов (эхинококкоз, при котором гельминты формируют кисты в печеночной паренхиме);
  • абсцесс, расположенный под капсулой органа;
  • плеврит.
Смещение верхней границы по направлению вниз
  • эмфизема легких — накопление воздуха в альвеолах, при котором диафрагма и органы брюшной полости смещаются вниз;
  • висцероптоз (спланхнотоз) — патологическое опущение органов брюшной полости;
  • пневмоторакс — наличие воздуха в грудной полости (опасное для жизни состояние).
Смещение нижней границы по направлению вверх
  • печеночная артофия;
  • цирроз на последних стадиях, когда орган уменьшается в размере;
  • асцит (водянка брюшной полости) — состояние, при котором свободная жидкость находится в брюшной полости и вызывает смещение внутренних органов вверх;
  • метеоризм — при наличии воздуха в кишечнике он также провоцирует смещение внутренних органов по направлению к диафрагме.
Смещение нижней границы по направлению вниз
  • острые или хронические гепатиты — воспаление печени, при этом сглаживаются ее края;
  • застойная печень — патологическое явление, связанное с застоем крови в малом круге кровообращения;
  • новообразования в паренхиме органа;
  • сердечная недостаточность, которая также сопровождается застойными явлениями и увеличением печеночной ткани в объеме.

Заболевания гепатобилиарной системы характеризуются тем, что их редко удается обнаружить на начальных стадиях. Структурной единицей органа является печеночная долька, которая состоит из функциональных клеток, или гепатоцитов. В печеночной паренхиме нет нервных окончаний, поэтому повреждение ее клеток не сопровождается болевыми ощущениями. Боль появляется только тогда, когда воспаленная ткань растягивает печеночную капсулу, где болевые рецепторы присутствуют. По этой причине обследование печени методом перкуссии или пальпации будет информативным только на тех стадиях, которые проявляются клиническими признаками.

Перкуссия – это один из самых первых способов обследования внутренних органов. Несмотря на простоту метода и возможность выполнить процедуру без подручных средств, этим способом можно обнаружить самые основные патологии гепатобилиарного тракта. Однако благодаря наличию более информативных методов обследования и наличию специализированной техники, на основании перкуссии и пальпации окончательный диагноз не ставят. При подозрении на гепатит, гепатоз или другие отклонения больному назначают УЗИ брюшной полости, а по необходимости – КТ или МРТ.

источник

Границы печениЛинии
Передняя подмышечнаяСредняя ключичнаяСрединная
Верхняя7 ребро6 ребро
Нижняя до 7 лет11 реброНа 2-3см ниже края реберной дуги⅓ расстояния от мечевидного отростка до пупка
Нижняя после 7 лет10 реброКрай реберной дуги

5.3 Определение размеров печени по Курлову (проводится у детей старше 7 лет):

а) перкуторно определите верхнюю границу печени по средней ключичной линии и сделайте отметку на теле ребенка; по этой же линии перкуторно определите нижнюю границу печени и также отметьте ее; расстояние между отметками – первый размер печени по Курлову;

б) перенесите точку, соответствующую верхней границе печени по средней ключичной линии на срединную линию и сделайте отметку; по срединной линии перкуторно определите нижнюю границу печени и также отметьте ее; расстояние между отметками – второй размер печени по Курлову;

в) проведите перкуссию по левой реберной дуге от передней подмышечной линии по направлению к грудине до появления тупого звука и сделайте отметку на реберной дуге; определите расстояние от верхней точки на срединной линии до данной заметки – третий размер печени по Курлову. Размеры печени по М.Г. Курлову в зависимости от возраста представлены в таблице 10.

Дата добавления: 2015-01-15 ; просмотров: 4697 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Печень является самой крупной железой в организме человека. Она расположена справа в нижнем отделе грудной клетки. Её функции многообразны. Это «фильтр» организма, поддерживающий постоянство внутренней среды.

Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, следовательно, судить о функциях, имеет большое диагностическое значение. Он позволяет предположить диагноз уже на ранних стадиях без дополнительных обследований.

Ткани человека имеют различную плотность. При перкуссии, то есть постукивании в зоне проекции определенной части тела, возникают разные звуковые явления. На этом основывается определение размеров печени по Курлову.

Исследование может быть непосредственное, когда удары наносятся пальцами одной руки, и посредственное. В последнем случае третьим пальцем правой руки выполняется постукивание по средней фаланге того же пальца левой кисти.

Перкуссия должна проводиться лежа на спине. Сначала определяется срединно-ключичная линия справа. Она проходит посередине ключицы, далее по соскам у мужчин. У женщин по соскам ориентироваться не стоит, так как грудь имеет разные формы. Затем находятся передняя срединная, которая идет вдоль центра грудины, и левая реберная дуга.

Верхнюю границу железы перкутируют сверху вниз по срединно-ключичной линии. При плавных перкуторных ударах сверху вниз по срединно-ключичной диагонали слышится ясный легочный звук, что обусловлено содержанием свободного газа в легких, затем звук притупляется. Это верхняя проекция органа. Условно данную проекцию переводят по горизонтали на средину. Вдоль реберной дуги верхнюю проекцию не определяют.

Нижнюю границу части тела исследуют по всем трем линиям. При этом происходит переход от тимпанического звука (похож на звук барабана, возникает также из-за содержания воздуха в кишечнике, но в меньшем количестве, чем в легком) до тупого.

Величина органа у детей грудного возраста и школьников сильно отличается. Ведь к концу школы организм в физическом плане полностью сформирован, уже соответствует по величине и пропорциям таковым у взрослых. У грудничков она крупнее, занимает 4,2% тела, а у взрослого человека лишь 2,7%.

Таблица веса по возрастам:

Возраст
Вес, грамм
Новорождённый125
Год300
2 года380-400
5 лет600
10 лет800
15 лет1200
18 лет1400

У грудничков важнейшая часть тела еще не имеет дольчатого строения, а ее деятельность пока несовершенна. К году она приобретает доли, правая составляет большую часть. К восьми годам начинает полноценно выполнять все функции, так как печеночные клетки усовершенствуются, приобретают характерное радиальное положение.

Границы печени у детей до 6-8 лет значительно отличаются от старших. При перкуссии по методу Курлова нижняя граница по всем трем прямым будет ниже на 2-4 см. Общая масса сильно увеличивается у детей при инфекционных заболеваниях, расстройствах желудочно-кишечного тракта. Приверженность к таким заболеваниям легко объясняется.

Клетки в дольках продолжают дифференцировку до 8-10 лет и до тех пор не могут выполнить дезинтоксикацию токсинов бактерий. Однако ткани хорошо снабжаются кровью и быстро регенерирует.

У взрослых в норме печень находится в надчревной области в правом подреберье, прикрыта диафрагмой. Состоит из четырех долей: квадратной, хвостатой, правой и левой.

Последняя доля частично занимает эпигастрий. Общая масса железы примерно 1,5 килограмма. Вес каждой доли с точностью до сантиметра определяется с помощью ультразвукового исследования.

Границы паренхиматозного органа сверху достигают хряща пятого ребра справа, где орган прикрыт диафрагмой, а слева шестого ребра. Нижний край печени в норме не должен выходить за пределы реберной дуги, а слева заходить под нее до точки соединения хрящей седьмого и восьмого ребер.

По передней срединной линии граница находится между верхней и средней трети от расстояния до пупка и мечевидного отростка, а по левой реберной дуге – на уровне по краю грудины.

Общая масса «фильтра» организма варьирует в зависимости от строения человека, также легко изменяется при различных заболеваниях. Наиболее частые причины у взрослых — вирусные гепатиты и алкогольные циррозы. Нормальные размеры: длина примерно 28 сантиметров, высота левой доли 15 см, а противоположной составляет до 20-21 см.

Нормы по методу Курлова у взрослого человека:

Линия
Длина, см
Правая срединно-ключичная8-10
Передняя срединная7-9
Левая реберная дуга6-8

Перкуссия печени дает тупой звук. Самая крупная железа частично прикрыта легким, поэтому появляется 2 тембра: абсолютный и относительный. Обычно для ориентировки хватает и определения абсолютной тупости. При данном исследовании человек должен находиться в горизонтальном положении, а рука располагаться параллельно проекции.

Также следует учитывать технику. Постукивания могут быть громкими, тихими, тишайшими. При исследовании данной части тела применяют тихую перкуссию, нанося пальцем удары средней силы.

Самым распространенным способом определения величины железы является вышеописанная методика.

Не потеряла свое значение методика определения печеночной тупости по Образцову.

Верхняя граница абсолютной тупости фиксируется по трем линиям: парастернальной, срединно-ключичной и передней подмышечной.

Нижнюю перкутируют по всем пяти, включая переднюю срединную прямую и реберную дугу. Техника аналогична вышеописанной методике.

Размеры по Образцову в норме:

Линия
Длина, см
Парастернальная8-10
Срединно-ключичная9-11
Передняя подмышечная10-12

Пальпация частей тела может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной пальпации рука совершает легкие нажатия на переднюю брюшную стенку. Она определяет локальную болезненность в правом подреберье и эпигастральной области при заболеваниях железы. Сильные боли говорят о перитоните, остром холецистите и желчнокаменной болезни. Легкая или умеренная болезненность в правом подреберье зачастую бывает при хроническом холецистите.

Глубокая пальпация основывается на том, что содержимое брюшной полости при глубоком вдохе опускается и можно прощупать подушечками 2-5 пальцев нижний край исследуемой части тела.

Согласно методике, необходимо сесть справа от исследуемого и левой рукой обхватить реберную дугу. При этом большой палец находится спереди, а четыре остальных – на поясничной области. Это затрудняет расширение ребер при вдохе и способствует выталкиванию паренхиматозного органа диафрагмой. Четыре пальца правой руки кладут на подреберную область.

Затем исследуемому необходимо сделать глубокий вдох животом. Край капсулы в норме должен быть ровный, закругленный, безболезненный, плотный. Пальпация может быть затруднена у лиц с выраженным ожирением, а также у спортсменов с хорошо развитыми прямыми мышцами живота.

Выраженное уплотнение тканей бывает при раке, циррозе или хроническом гепатите.

Увеличение возможно при правожелудочковой сердечной недостаточности, заболеваниях крови, таких как лейкоз, анемия, инфекционных заболеваниях, гепатитах и циррозах. Оно сопровождается сильной болезненностью из-за растяжения капсулы, за исключением цирроза.

Бугристость поверхности и края говорит о раке либо об эхинококкозном поражении.

Конечно, в современном мире применяются функциональные методы исследования, такие как УЗИ (ультразвуковое исследование), МРТ (магнитно резонансная томография), КТ (компьютерная томография), сцинтиграфия, но они все требуют финансов и времени. Однако метод Курлова не потерял своей актуальности и по сей день, так как может применяться уже при первичном обследовании, помочь поставить диагноз, учитывая конституциональные особенности человека.

источник

Перкуссия печени – диагностический метод, после которого следует пальпация при первичном осмотре пациента по подозрению на патологии печеночного органа. Суть диагностического метода заключается в том, что различные органы человеческого тела имеют определенную плотность, благодаря чему при постукивании можно определить приблизительное состояние внутреннего органа.

Существует два вида перкуссии: посредственный и непосредственный. Непосредственный вид заключается в том, что постукивание проводится в эпигастральной области или по грудной клетке с целью проверки общего состояния органов больного. Посредственный вид заключается в том, что стучать нужно по плессиметру и стараться узнать состояние органа настолько точно, насколько это возможно.

При верном применении техники можно довольно точно разузнать о состоянии внутренних органов на глубине до 7 см. Газы, наличие свободной жидкости, а также индивидуальная толщина брюшной стенки могут также оказывать влияние на результат исследования.

Проведение перкуссии печени методом Курлова признано одним из самых эффективных и удобных способов, особенно если нужно узнать точные границы и размеры печени. Для начала нужно обозначить границы печени условными точками, в области которых будет проводиться перкуссия. Это будет верхняя граница, которая располагается по окологрудной линии около шестого ребра справа. Сверху по этой линии вниз производится перкуссия, где, при изменении перкуторного звука отмечается первая точка. Нижняя граница определяется по этой же линии вниз и перкуссия начинается вверх с правой подвздошной области. При притуплении звука находится вторая точка (при норме у края реберной дуги). Третья отметка – пересечение перпендикуляра от первой отметки и передней срединной линии (верхняя граница второй топографической линии). Четвертая отметка (область нижней границы печени) – перкуссия от пупка вверх до притупления перкуторного звука. Третьей топографической линии является левая реберная дуга. Перкуссия начинается вверх по линии ребер до притупленного звука, где отмечается пятая точка. В норме размеры правой доли печени должны соответствовать 9 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Левая доля печени или первый топографический размер должен соответствовать 8 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Второй топографический размер левой доли печени должен соответствовать 7 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Если печень изменяет свои размеры из-за патологического процесса, то это станет сразу заметно по замерам. Границы печени в норме соответствуют указанным замерам.

Самая достоверная пальпация печени и селезенки – методом Образцова – Стражеско. Суть диагностического способа заключается в том, что во время глубокого вдоха нижняя часть органа становится хорошо ощутимой пальпируемыми пальцами. Ведь известным фактом является то, что во время дыхания именно печень оказывает наилучшую подвижность среди всех остальных внутренностей, находящихся в эпигастральной области.

Для успешного проведения диагностики, необходимо чтобы пациент принял лежачее положение на спине или стоял неподвижно. В некоторых случаях требуется, чтобы больной лежал на левом боку, ведь бывает, что именно в таком положении прощупывание, оказывается самым информативным. В 90% случаев здоровая печень должна нормально прощупываться. Проводящий исследование органа должен сесть напротив пациента и положить 4 пальца левой руки на поясницу с правой стороны.

Далее большим пальцем нужно надавить на боковую часть реберной дуги, благодаря чему можно приблизить орган к руке поближе, которая ее пальпирует. Правая рука ложится ладонью вниз плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот пациента под дугой ребер, там, где находится срединно-ключичная линия, а затем надавливают кончиками пальцев на живот. Затем по команде врача больной делает глубокий вдох, при этом печень начинает подниматься к пальцам, а затем проскальзывает, что помогает оценить состояние органа.

В норме нижняя часть органа легко прощупывается с правой стороны срединно-ключичной линии. Правую часть печени прощупать невозможно, так как она скрыта ребрами, а левая часть тяжело прощупывается в случае тонуса мышц живота. Если орган аномально увеличен и уплотнен, то его удастся прощупать со всех сторон. Если пациент страдает от вздутия живота, то пальпация проводится с утра натощак. Если у пациента асцит (накопление жидкости в эпигастральной области), то в лежачем положении пальпация окажется затруднительной.

источник

— По правой срединпоключичной линии (норма 9 — 11 см)

— По передней срединной линии (норма 8 — 9 см)

— По левой реберной дуге (норма 7—8 см)

Ординаты Курлова 9(0) x 8 x 7 см.

Положение больного. Больной лежит горизонтально на спине с вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Руки лежат на грудной клетке. Пальпацию печени можно производить и в положении больного стоя, с несколько накло­ненной вперед верхней частью туловища.

Положение врача. Врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати.

Первый момент пальпации — установка рук врача. Пра­вую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральней наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1—2 см ниже най­денной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем от­деле с целью ограничить ее экскурсию и тем самым усилить подвижность диафрагмы.

Второй момент пальпации — оттягивание кожи вниз и погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе.

Необходимо пальцами правой руки оттянуть несколько кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно войти ими в правое подреберье.

Третий момент — пальпация края печени. Оставляя пра­вую руку на месте, следует попросить больного глубоко вдох­нуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и нахо­дится впереди их ногтевых поверхностей. Однако под влия­нием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край пе­чени обходит пальцы и идет дальше вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, и использу­ется для получения определенного тактильного ощущения.

I. Локализация края по отношению к реберной дуге (в нор­ме на уровне реберной дуги).

2. Консистенция края (норма — мягкая консистенция).

3. Форма края. Округлая (при застое, амилоидозе), заост­ренная (чаще при циррозе).

4. Очертания края. Край печени в норме ровный.

5. Болезненность. Болезненность свойственна застойным и воспалительным процессам.

Пальпации поверхности печени

производится четырьмя пальцами правой руки, положенными плашмя. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную поверхность органа, которая может быть мягкой или плотной, гладкой или бугристой.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется. При водянке, раке и желчекаменной болезни он становится доступным пальпации. Прощупывание желчного пузыря ведется по тем же правилам, что и пальпация печени. Желчный пузырь паль­пируется в точке пересечения правой реберной дуги с наруж­ным краем правой прямой мышцы живота.

Определить симптомы желчного пузыря

— симптом Курвуазье (увеличенный желчный пузырь)

— симптом Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря)

— симптом Мерфи- Образцова (резкая боль на высоте вдоха при введении кисти в область правого подреберья)

—симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге)

— симптом Мюсси — Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино – ключично – сосце­видной мышцы справа).

Положение больного. Больной располагается в положении на правом боку, ноги слегка согнуты. При определении длинника селезенки, перкуссию проводят по десятому ребру от края реберной дуги до появления притупления (первая точка), затем от задне-подмышечной линии перкутируют по десятому ребру по направлению к первой точке до появле­ния притупления (вторая точка). Отметка делается по краю пальца, обращенному к ясному звуку. Отрезок, соединяющий первую точку со второй, представляет собой длинник селезен­ки. Для определения поперечника селезенки длинник ее делят пополам, после чего производят тихую перкуссию по перпендикуляру к средине длинника от ясного перкуторного зву­ка до тупого. Длинник селезенки равен 6—8 см., поперечник 4—6 см.

Ординаты Курлова: см

источник

IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова — Стражеско и по методу Курлова.

А. Определение верхней границы печени проводится перкуссией сверху вниз

параллельно ребрам по следующим линиям:

Axillaris anterior dextra – граница находится на уровне 7 ребра

Medioclavicularis dextra – на уровне 6 ребра

Parasternalis dextra – в 5 межреберье

Б. Определение нижней границы печени проводится по продолжению вышеуказанных

линий на переднюю брюшную стенку. Перкуссия идет снизу вверх, при этом палец –

плессиметр располагается перпендикулярно этим линиям.

Нижние границы печени, в норме, следующие:

Axillaris anterior dextra – 10 ребро

Medioclavicularis dextra – нижний край реберной дуги

Parasternalis dextra – на 2 см ниже правой реберной дуги.

В. Определение нижней границы печени по передней срединной.

Палец-плессиметр располагают перпендикулярно белой линии живота выше пупка

и перкутируют снизу-вверх. При этом нижняя граница печени в норме находится

на 3…6 см ниже ниже мечевидного отростка.

Г. Определение нижней границы печени по левой парастернальной линии или

же по левой рёберной дуге.

В первом случае перкуссия идёт снизу-вверх по продолжению этой линии — на

переднюю брюшную стенку от уровня пупка.

Во втором случае перкуссия идёт по левой рёберной дуге от её латерального края

медиальному, при этом палец-плессиметр ставят перпендикулярно левой рёберной дуге.

В норме нижняя граница печени по левой рёберной дуге находится в точке пересе-

чения левой окологрудинной линии с краем левой рёберной дуги в месте пркрепле-

ния хрящей 8-го или 7-го рёбер к грудине (при перкуссии обеими вышеназванными

Д. Размеры печени по Образцову — Стражеско следующие:

1. по правой передне — подмышечной линии – 10 – 12 см.

2. по правой средне — ключичной линии — 9 – 11 см.

3. по правой парастернальной линии – 8 – 10см.

Таким образом, перкуторный метод Образцова — Стражеско позволяет определить

лишь размеры правой доли печени.

Профессор Томского университета В. Г. Курлов предложил методику определения

верхних и нижних границ печени исходя из анатомического расположения печени:

А. Определение верхней и нижней границ печени по правой средне –ключичной

линии (в соответствии с методикой Образцова – Стражеско).

Б. Определение верхней и нижней границ печени по передне — срединной линии,

при этом, верхней границей печени предложено считать точку пересечения перпен-

дикуляра с передней срединной линией, опущенного с верхней границы печени по

правой средне -ключичной линии печени.

Нижняя граница печени определяется как обычно по методу Образцова — Стражеско.

В. Определение границ печени по левой рёберной дуге не отличается от методики

Образцова — Стражеско при определении нижнего края, а верхней границей предложено

считать точку пересечения перпендикуляра, опущенного с верхней границы печени на

уровне правой среднеключичной линии с передней срединной линией.

Таким образом, В. Г. Курлов предложил определять 3 размера печени: два прямых, соответствующих размерам правой доли печени по правой средне — ключичной линии

и по передне — срединной линии. Один — косой размер, определяемый по левой рёбер-

ной дуге, соответствующий левой доле печени.

Д. Размеры печени по Курлову В.Г.

по правой средне — ключичной линии — 9 — 11см.

по передне — срединной линии — 8 — 10см.

по левой рёберной дуге — 7 — 9см.

V. Пальпация печени по Образцову — Стражеско.

1. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают в правом подреберье на 2см.

ниже найденной перкуторно нижней границы печени по правой средне – ключичной

линии. При этом средний палец правой руки располагается по средне — ключичной

2. Ладонь и четыре пальца левой руки располагают на задней поверхности

рёберных дуг, а большой палец – на передней поверхности правой рёберной дуги .

3. Пальцами правой руки сдвигают кожную складку вниз от границы

печени с последующим их погружением вглубь брюшной полости на максимально

4. В момент глубокого вдоха исследуемого, пальцами левой руки сжимают

правую рёберную дугу, ограничивая подвижность грудной клетки и увеличивая

тем самым подвижность диафрагмы, а пальцы правой руки слегка разгибают по

направлению к нижнему краю печени. При этом, печень опускаясь вниз, подходит

к пальпируемым пальцам и обходя их, выскальзывает.

В этот момент исследующий получает пальпаторное ощущение нижнего

края печени и её передней поверхности.

4.1. Пальпаторная характеристика нижнего края печени и её передней

а) в норме: край печени мягкий, слегка заокруглённый, безболезненный;

поверхность ровная, гладкая.

б) при циррозе: край плотный, острый, умеренно болезненный или без-

болезненный; передняя поверхность неровная, плотная, бугристая.

в) при гепатите: край тупой, округлый, плотный, умеренно болезненный;

г) при асците: пальпация печени может осуществляться с помощью опре-

деления симтома «плавающей льдинки». Суть его заключается в нанесении паль-

цами правой руки толчкообразных движений по передней брюшной стенке над

областью увеличенной печени. При толчке происходит движение печени вглубь

брюшной полости и вновь всплывая, ударяется о пальпируемые пальцы.

Исследующий при этом получает пальпаторное ощущение её передней

5. Пальпация желчного пузыря:

Пальпацию проводят как поверхностную, так и глубокую. При этом необходимо

определить т.н. точку желчного пузыря, т.е. его проекцию на переднюю брюшную

стенку. Она определяется у здоровых в месте пересечения горизонтальной линии

на уровне правой рёберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота

— пузырная точка (точка Маккензи).

5.1.Глубокая пальпация желчного пузыря:

а) слегка согнутые четыре пальца правой руки располагают ниже правой

рёберной дуги ближе к наружному краю правой прямой мышцы живота.

б) левой рукой обхватывают нижний край грудной клетки таким образом,

чтобы четыре пальца располагались на задней поверхности правой рёберной

дуги, а большой палец – на передней.

в) во время выдоха пальцы правой руки продвигают на максимально воз-

можную глубину в брюшную полость.

г) на глубоком вдохе максимально сжимают нижний край грудной клетки,

увеличивая подвижность диафрагмы, при этом желчный пузырь вместе с

печенью опускаются вниз и наталкиваются на слегка разогнутые пальцы

правой руки. Исследователь при этом пытается получить пальпаторное

Заключение: в норме желчный пузырь не пальпируется из-за отсутствия

разницы в плотности желчного пузыря и передней брюшной стенки.

В патологии (водянка желчного пузыря) желчный пузырь становится доступным

для пальпации из-за изменения плотности стенок и значительного его увели-

чения. При этом он определяется в виде грушевидного тела различной плот-

VI. Выявление симптомов раздражения желчного пузыря:

Симптомы непосредственного раздражения желчного пузыря:

а) симптом Образцова – Мерфи: боль в области желчного пузыря при паль-

пации его большим пальцем правой руки на глубоком вдохе сопровождаю-

щаяся рефлекторной задержкой дыхания.

Патогенез: раздражение болевых рецепторов желчного пузыря при его воспалении.

б) симптом Лепене — Василенко: боль в области желчного пузыря при простукивании согнутыми пальцами на вдохе. Патогенез: непосредственное раздражение болевых рецепторов. в) симптом Захарьина — Кера: боль на выдохе при глубокой пальпации в области желчного пузыря.

Патогенез: раздражение его рецепторов.

г) симптом Курвуазье — Терье: непосредственная пальпация увеличенного желчного пузыря.

Патогенез: боль обусловлена водянкой желчного пузыря и растяжением его при закупорке камнем пузырного протока или метастазом в область сфинктера Люткенса при раке головки поджелудочной железы вследствие раздражения болевого рецептора.

Симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря:

а) симптом Грекова — Ортнера – боль в правом подреберье при постукивании ребром ладони по правой рёберной дуге из-за сотрясения желчного пузыря;

б) симптом Айзенберга II — боль в правом подреберье при резком опускании исследуемого из положения стоя на пальцах (носках)– на пятки.

Патогенез: боль обусловлена сотрясением желчного пузыря при раздражении его болевых рецепторов.

в) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус симптом) – боль между ножками грудино-ключичной мышцы на внутренней поверхности ключицы справа.

Патогенез: боль возникает при холецистите вследствие раздражения n. Frenicus, участвующего в иннервации желчного пузыря.

в) симптом Захарьина — Кера: боль на выдохе при глубокой пальпации в области желчного пузыря.

Патогенез: раздражение его рецепторов.

г) симптом Курвуазье — Терье: непосредственная пальпация увеличенного желчного пузыря.

Патогенез: боль обусловлена водянкой желчного пузыря и растяжением его при закупорке камнем пузырного протока или метастазом в область сфинктера Люткенса при раке головки поджелудочной железы вследствие раздражения болевого рецептора.

Симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря:

а) симптом Грекова — Ортнера – боль в правом подреберье при постукивании ребром ладони по правой рёберной дуге из-за сотрясения желчного пузыря;

б) симптом Айзенберга II — боль в правом подреберье при резком опускании исследуемого из положения стоя на пальцах (носках)– на пятки.

Патогенез: боль обусловлена сотрясением желчного пузыря при раздражении его болевых рецепторов.

в) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус симптом) – боль между ножками грудино-ключичной мышцы на внутренней поверхности ключицы справа.

Патогенез: боль возникает при холецистите вследствие раздражения n. Frenicus, участвующего в иннервации желчного пузыря.

г) симптом Захарьина — Кера: боль на выдохе при глубокой пальпации в области желчного пузыря.

Патогенез: раздражение его рецепторов.

д) симптом Курвуазье — Терье: непосредственная пальпация увеличенного желчного пузыря.

Патогенез: боль обусловлена водянкой желчного пузыря и растяжением его при закупорке камнем пузырного протока или метастазом в область сфинктера Люткенса при раке головки поджелудочной железы вследствие раздражения болевого рецептора.

Симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря:

а) симптом Грекова — Ортнера – боль в правом подреберье при постукивании ребром ладони по правой рёберной дуге из-за сотрясения желчного пузыря;

б) симптом Айзенберга II — боль в правом подреберье при резком опускании исследуемого из положения стоя на пальцах (носках)– на пятки.

Патогенез: боль обусловлена сотрясением желчного пузыря при раздражении его болевых рецепторов.

в) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус симптом) – боль между ножками грудино-ключичной мышцы на внутренней поверхности ключицы справа.

Патогенез: боль возникает при холецистите вследствие раздражения n. Frenicus, участвующего в иннервации желчного пузыря.

ЛАБОРАТОРНО–ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ.

источник

Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.



Рис. 58. Перкуссия печени:
а — схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);
б, в — определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии;
г, д — определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;
е — определение нижней границы печени по левой реберной дуге.

Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1—1,5 см.

Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

источник

Печень является одним из главных органов человеческого организма. Диагностирование заболеваний, негативно влияющих на работу этого органа, — серьезное и ответственное мероприятие, которое предполагает комплекс различных исследований.

Основой всех исследований является специальное простукивание участка, где расположен орган, для определения границ печени и ее локации. Это именно тот вид процедур, который используются специалистами при первичных осмотрах.

При более глубоком диагностировании назначаются лабораторные исследования. Этот вид диагностики помогает обнаружить патологические изменения в органе. Дополнительно, если возникают сомнения, специалисты назначают исследования печени с помощью УЗИ.

Перкуссия является одной из основных методик, где с помощью простукивания довольно четко определяются внешнее состояние органа. Диагностируя с помощью такого способа, специалисты по отдаче звука определяют размеры печени. При перкуссии паренхиматозные органы издают звуки, которые поглощают простукивание, делая его тупым. Противоположностью им являются полые участки, где звуковая отдача чувствуется звонче. Началом органа являются участки, которые при обследовании издают глухие звуки.

Специалисты используют два основных способа исследований:

  1. Непосредственная. Специалист пальцами обследует границы печени. Для определения изучается участок, расположенный непосредственно над брюшной полостью.
  2. Опосредованная. На нужное место накладывается плессиметр. Для этой цели чаще всего используют металлическая полоска. Если приспособление отсутствует, разрешается просунуть фаланги пальцев.

Более информативным способом диагностирования является опосредованное простукивание. Для детей и взрослых методика исследования не является единой. Причиной отличия является вес органа по отношению к массе пациента: у детей эта цифра достигает 7 % разницы, у взрослых 3 %. Первичная диагностика назначается с началом наступления младшего школьного возраста. В более раннем возврате границы печени у детей практически не прощупываются, и ее размеры могут отличаться по индивидуальным особенностям.

Печень относится к категории паренхиматозных органов, с местом локализации на участке правого подреберья. Первичная диагностика требуется для изучения размеров органа. С помощью простукивания на определенных участках определяются линии, в зонах которых прослушиваются тупой отзвук. Эти места обозначают границы органа, и всего их насчитывается три:

  1. Проходящая посредине. Условно проведенная черта идет вертикально, пересекая середину ключицы.
  2. Спереди. Линия проходит вертикально по отношению к переднему краю подмышечного углубления.
  3. Окологрудинная. Условное прохождение линии проходит в месте, где граничат грудина и срединно-ключичная зоны.

Сопоставляя длину, используя точки отсчета и расстояние, которое имеется между ними, сравнивают показатели границ печени в норме. Дополнительно, привлекая более сложные исследования, рассчитывают местонахождение печени по отношению к расположению других органов.

Особенностью определения границ печени по Курлову является измерения размеров при использовании расстояния, взятого между несколькими точками. Курлов задействовал несколько точек, расставив их для удобности проведения диагностирования по краям органа. Исследуя границы печени по Курлову, следует обращать внимание, что при простукивании орган откликается тупым, хорошо прослушиваемым звуком. Для удобства исследований ученым было определено пять основных точек:

  • № 1. Так называемая верхняя точка, так как ее местом расположения является нижний участок 5-го ребра, на линии, проходящей по срединно-ключичному участку. Участок границы определяется с помощью простукивания, которое производится, начиная от верха, плавно переходя вниз.
  • № 2. Точка, определяющая нижнюю границу печени. Местом расположение точки является участок чуть выше нижнего края реберной дуги. Он проходит на линии срединно-ключичного участка. Для его обнаружения используется перкуссия, при которой простукивание начинают снизу, переходя плавно вверх.
  • № 3. Точка расположена на одной плоскости с точкой № 1, горизонтально к срединной линии. Особенностью этой отметки является то, что из-за присутствия грудины точку сложно отыскать.
  • № 4. Этой отметке принадлежат нижние границы органа. В норме ее месторасположение занижено по отношении к мечевидному отростку грудины.
  • № 5. Точка обозначает окончание острого края, ее простукивают вдоль левой реберной дуги.

Все перечисленные точки расположены по краям. Если условно представить орган и соединить между собой все точки, довольно четко определяются размеры и место ее расположения печени на участке брюшной полости. Это и есть основа метода, предложенная Курловым, где для исчисления измеряются все расстояния между контрольными точками. Как уже сказано ранее, нормы для расчета границы долей печени для взрослых и детей отличаются.

До восьмилетнего возраста печенка ребенка может отличаться в размерах по причине индивидуальных особенностей организма. Только после того, как ребенку исполнится 8 лет, паренхимы органа по строению начинают напоминать полноценно развитый орган. Нормы детей младшего и старшего возрастов имеют отличие, но все же они близки к параметрам взрослых людей:

  • Размер № 1. Границы печени не превышают 7 см.
  • Размер № 2. В норме пределы не более 6 см.
  • Размер № 3. Предельной нормой печени считается 5 см.

У малышей, возраст которых меньше 3 лет, диагностирование с помощью перкуссии не даст нужной информации по причине незрелости органа. Сегментарное строение настолько слабо прослушивается, что его практически невозможно обнаружить. Еще одной особенностью является строение нижней части печени. В этом случае ее нижние края выступают за реберную дугу.

У взрослых пациентов на первичном этапе производится определение точек, которые считаются основными при выполнении замеров. Так называемые контрольные точки помогают определить размер органа с помощью условного соединения для вычисления расстояния. Имеется 3 размера, которые считаются нормой в определении размера органа. В первом случае используется расстояние, взятое между точками № 1 и № 2. Во втором измеряется расстояние между точкой № 2 и точкой № 3. В третьем случае вычисляют длину между точкой № 3 и точкой № 4. Норма размера органа у взрослых людей выглядит следующим образом:

Несмотря на кажущуюся примитивность, методика позволяет достаточно точно определять перкуторные границы печени, с четким их обозначением. Если в брюшной полости на момент диагностирования имеется повышенная газообразность или наблюдается скопление жидкости, то вполне вероятно, что размеры печени будут рассчитаны неверно.

Пальпация является еще одним способом, с помощью которого можно определить размеры печени. Основной задачей этого способа является на ощупь, с помощью одних только пальцев, правильно определить границы органа. При достаточном опыте и знаниях это поможет правильно просчитать размеры печени, оценить остроту углов, одновременно наблюдая за поведением пациента и его реакцией на болевые ощущения.

Резкая реакция на болевые ощущения, которые могут появиться у пациента в момент надавливания пальцами в области печени, поможет определить предполагаемые участки разрушения ткани органа и очагов, где прогрессируют воспалительные процессы.

Процедура проводится одновременно в двух направлениях – обрабатывают участок предполагаемых границ органа вертикально и горизонтально. Процедура начинается после того как пациент сделает медленный, но глубокий вдох. Во время наполнения легких воздухом печень под давлением диафрагмы раздается и начинает выпирать за края реберной дуги. Этот момент можно использовать для исследования нижних границ печени, так они наиболее доступны для диагностирования. Во время обследования нормой результатов должны быть следующие показатели:

  1. Нижние края должны быть в меру плотными, закругленными и ровными.
  2. В норме граница печени не должна сильно выходить за пределы краев реберной дуги, которая находится в правой части. Максимальный выступ органы за края дуги не должен превышать 1 см, но это при условии, что пациент в это время сделал вдох.
  3. При выдохнутом воздухе нижние края печени не поддаются обнаружению с помощью пальпации.
  4. Во время выполнения процедуры пациент не должен испытывать болевых ощущений или дискомфорта.

Обязательным условием процедуры является глубокий затяжной вдох пациента. Если, даже не вдыхая воздух, у пациента прощупываются края органа, а сам он при проведении пальпации ощущает боль и дискомфорт, это говорит о том, что со здоровьем дела не очень хорошие.

Показатели границ печени по Курлову помогают определить нормы размеров и границы органа, что способствует более глубокому изучению при исследовании патологических изменений, если существует такая необходимость. Каждые исследованиями являются индивидуальными для каждого человека, но если имеются отклонения от норм, это служит поводом для более серьезного изучения проблемы.

Перкуссия помогает на ранней стадии предположить присутствие заболеваний органа, а дополнительные симптомы, которые при этом исследуются, помогут начать своевременное лечение. Основными причинами отклонений размеров могут стать:

  1. Смещение верхних границ. Следует обратить внимание на состояние диафрагмы. Часто орган может отклоняться от границ. Также причиной смещения верхней границы печени могут стать новообразования, мешающие нормальной работе органа. Негативное воздействие паразитирующих организмов в виде гельминтов, сформировавших в паренхиме кисту. Развитие абсцессов на участке расположенном под капсулой печени. Плеврит.
  2. Смещение нижних границ. Перенасыщение альвеол воздухом (эмфизем), который накапливаясь, влияет на положение диафрагмы и органов, размещенных в брюшной полости. Патология, повлиявшая на органы брюшной полости, смещает их вниз. Асцит, при котором происходит смещение органов вниз. Повышенный метеоризм, когда постоянно присутствующий в органах ЖКТ воздух вызывает смещение границ печени.

Также врачи советуют при подобных вопросах обращать внимание на ряд заболеваний, которые могут стать причиной, спровоцировавшей смещение границ и увеличение в размерах печени:

  • атрофия органа;
  • цирроз на стадии разложения;
  • пневмоторакс;
  • гепатит хронического или острого характера;
  • застой крови в печени;
  • сердечная недостаточность, повлекшая застойные явления;
  • воспалительные процессы различной остроты.

Особенностью заболеваний печени является сложность их диагностирования на ранней стадии. Особенностью печеночной паренхимы является то обстоятельство, что в ней отсутствуют нервные окончания. Это чревато последствиями, т. к. при начальном разрушении клеток органа пациент практически не чувствует происходящие изменения. Именно перкуссия является основной методикой выявления недугов и других изменений.

Если вас стала беспокоить боль в боку, нужно обратиться к доктору для проведения диагностики. Помните: раннее и своевременное диагностирование болезней печени — залог быстрого и полного выздоровления пациента.

источник