стр. 2 2 4 Глава 7. Оперативные доступы.
ректальный разрез передней брюшной
стенки справа, начиная от края реберной
дуги и заканчивая на 3-4 см ниже уровня
Разрез вдоль правой реберной дуги до ее
нижнего угла с пересечением здесь реберной
дуги. Разрез чаще используется для наложе
ния портокавальных анастомозов.
10. Доступ ГАНСА — Разрез от края
правой реберной дуги на уровне 7-8-го
межреберья к средней линии живота на 4-
5 см ниже пупка, а затем вниз по белой ли
нии живота до пупка. Доступ может быть
использован для операций на передних от
делах правой доли печени, но чаще приме
няется при операциях на желчном пузыре
11. Доступ ГАССЕТА — Разрез от
края правой реберной дуги на уровне 8-го
межреберья косо влево и вниз до лате
рального края левой прямой мышцы жи
12. Доступ КОХЕРА — Разрез начи
нают от мечевидного отростка на 2 попе
речных пальца ниже и параллельно ребер
ной дуге, затем направляют косо вниз до
возвышения широких брюшных мышц.
13. Доступ КЕРА — Зигзагообраз
ный разрез передней брюшной стенки. На
чинают его от мечевидного отростка ве
дут по средней линии до середины рассто
яния от мечевидного отростка до пупка,
далее продолжая вправо, пересекают пря
мую мышцу, после чего его под прямым
углом проводят книзу по наружному краю
правой прямой мышцы живота до уровня
пупка.
14. Доступ КУРВУАЗЬЕ — Дугооб
разный разрез от средней линии живота
параллельно правой реберной дуге на три
поперечных пальца ниже реберной дуги.
Разрез подобен разрезу Кохера, но не
сколько ниже его.
15. Доступ КАЛИНОВСКОЙ — Раз
рез по средней линии живота от мечевид
ного отростка до середины расстояния
между мечевидным отростком и пупком с
добавлением разреза вправо от нижнего
конца лапаротомного разреза до вершины
8-го ребра. Близок разрезу Рио-Бранко,
но несколько выше его.
16. Доступ ЛЁБКЕРА — Широкоиз
вестный абдоминальным хирургам верх
ний срединный разрез от мечевидного от
ростка до пупка. В настоящее время в свя
зи с применением совершенного общего
обезболивания при операциях на желчном
пузыре и протоках стал применяться мно
го чаще, чем широко применявшийся ра
нее разрез Кохера или Федорова.
17. Доступ ЛАНГЕНБУХА — Т-об
разный разрез правой половины брюшной
стенки. Вертикальная часть разреза 10-12
см проводится по наружному краю правой
прямой мышцы живота, несколько не до
ходя до уровня пупка. К этому разрезу до
бавляют разрез вдоль правого подреберья
18. Доступ ЛЕНАНДЕРА — Разрез
проводят по наружному краю правой пря
мой мышцы живота от края реберной дуги
19. Доступ ЛЕЖАРА — Лоскутный
разрез. Проводят его по средней линии
живота, отступя 3-4 см от мечевидного от
ростка и не доходя 2-3 см до пупка. От
верхнего конца этого разреза дополняют
разрезом по краю правой реберной дуги.
Образовавшийся лоскут отворачивают
книзу.
ТЕ — Разрез проводят от мечевидного от
ростка вправо по краю реберной дуги до
латерального края прямой мышцы живо
та, а затем его продолжают по наружному
краю прямой мышцы до уровня пупка.
21. Доступ П Р И Б Р А М А — Разрез
начинают под мечевидным отростком, пе
ресекают правую прямую мышцу живота,
далее по краю правой реберной дуги, об
ходя ее нижний угол. Доступ близок к раз
22. Доступ РИДЕЛЯ — Парамеди-
альный разрез брюшной стенки. Начина
ется разрез от мечевидного отростка, по
источник
стр. 432 Глава 14. Эхинококкоз печени
гических условиях; 5) технических по
грешностей операции. Анализируя все
перечисленные варианты, можно прийти
к заключению, что ни в одном из них не
имеет места истинный рецидив заболе
вания. Все, что относится к рецидивам
эхинококкоза, не что иное, как след
ствие либо неполноценной ревизии пе
чени (оставление кист), либо реинвазии
Радикальное удаление материнского
пузыря эхинококка с соблюдением всех
предосторожностей против диссеминации
процесса или оставления неудаленных пу
зырей гарантирует успех операции. В кли
нике большое значение в смысле радика
лизма вмешательства придается использо
ванию криохирургической техники во вре
мя операций, особенно криодеструкции, о
чем подробнее, сказано в разделе о крио
хирургических операциях.
Нехирургическое лечение эхинококко
за длительное время привлекает внимание
исследователей. Реальные результаты полу
чены только в последние годы. В 1951 г.
Cuervo применил тимол для больных эхино
коккозом и получил ободряющие результа
ты. Этот метод применен Thiodet, Bolard
(1964), Liscia (1956) и другими авторами,
которые оценили его положительно. В 1959
г. в Центральном институте медицинской
паразитологии синтезирован препарат ТЭ-
ПАЛЬ — тимоловый эфир пальмитиновой
кислоты (В.И.Ставровская). Препарат при
менялся для лечения больных эхинококко
зом. По мнению Н.Н.Плотникова, Н.Н.Озе-
рецковской, Л.И.Шильникова, А.М.Шаба
нова, метод дает временный эффект.
Б.И.Альперович и Ю.М.Дедерер использо
вали растворы трипафлавина, также без же
лаемого эффекта. В последние десятилетия
для консервативного лечения эхинококкоза
стали использовать мебендазол (вермокс).
Препарат употребляется в виде трехдневно
го курса с дозировкой 0,1 два раза в день.
Пока убедительных данных о положитель
ном эффекте без оперативного лечения в ли
тературе не встречается.
Проведение широких профилактичес
ких мероприятий по предупреждению забо
леваний эхинококкозом. а также соблюде
ние мер личной гигиены в сочетании с сани
тарной пропагандой привели к значитель
ному снижению заболеваемости
эхинококкозом в нашей стране, Италии,
Греции и других странах. Хирургическое
лечение при своевременном выявлении бо
лезни, как правило, бывает успешным.
Альперович Б. И. Хирургия эхинокок
коза и альвеококкоза печени. — Томск:
Изд-воТГУ, 1977. — 165 с.
источник
стр. 584 Глава 20. Описторхоз
чного перитонита, трудно диагностируе
мого и сопровождающегося высокой леталь
ностью — от 38,5 до 66,7% (Некрасов Л.П.,
1970; Щепочкин В.И., 1974), поэтому многи
ми хирургами отдавалось предпочтение хо-
лецистостомии. После холецистэктомии с
наружным дренированием не было ни разу
желчного перитонита.
Санация через дренажи желчных про
токов антисептическими средствами и анти
биотиками, широко используемая многими
авторами для лечения гнойного холангита
(Рацкевич С.Л., 1979; Хачатрян А.А., 1981;
Зуев В.И., 1985; Клименков А.В., 1985; и
др.), целесообразна при осложненном опи-
сторхозе, когда гнойные холангиты наблю
даются у 46,5% оперированных больных.
Рис. 452. Описторхисы в желчи из протоков.
Рис. 453. Яйца описторхисов в желчи
из протоков.
Не менее важной целью наружного
дренирования является санация желчных
протоков от гельминтов. Проводить дегель
минтизацию после операции паразитотроп-
ными препаратами опасно из-за возможно
сти развития ОПН, которая имеет место уже
в дооперационном периоде у 19,5% и кото
рую в какой-то мере усиливает наркоз и
операционная травма. Нами разработан
новый способ дегельминтизации через на
ружный дренаж йодинолом (патент 2007172,
1994). Санация осуществляется через одно
ствольный дренаж диаметром не менее 3
мм, введенный через культю пузырного
протока или холедохотомическое отвер
стие. Дренаж фиксируется к культе пузыр
ного протока, проводится через дополни
тельную трубку большего диаметра по ме
тоду клиники (см. гл. 8.2) и отграничивает
ся от свободной брюшной полости
«сигаретным» тампоном и сальником. С
первых дней после операции раз в сутки
проводят промывание желчных протоков,
вводя в них через дренаж 2-3 мл йодинола
в растворе (5-10 мл) фурациллина. Предва
рительно за 10-15 мин. до введения йодино
ла выполняют инъекцию платифиллина для
снятия спазма сфинктера Одди. Перед про
мыванием целесообразно в протоки ввести
теплый раствор новокаина с той же целью.
После введения йодинола отмечается выде
ление в большом количестве описторхисов
по дренажу (рис. 452) или их яиц (рис. 453).
Такая санация осуществляется в течение 10-
21 дня в зависимости от интенсивности ин
вазии до полного прекращения выделения
гельминтов и их яиц. После ликвидации
описторхозной инвазии и микрофлоры про
водится контрольная фистулохолангиогра-
фия и дренаж удаляется. В течение 2-3 суток
отмечается подтекание желчи, затем извле
кается дополнительная трубка и раневой
ход заживает вторичным натяжением. Эф
фект дегельминтизации достигается у 91%
больных. Неудачи отмечаются при раннем
выпадении дренажа из холедоха и при непе
реносимости йодистых препаратов. Опасно
проведение такой дегельминтизации при
источник
стр. 112 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
ривается мелкодольчатый рисунок ткани
печени, так как в норме капсула органа
тонка и прозрачна. Консистенция печени
тугоэластичная, край ее округлый.
Лапароскопия является эффективным
методом в диагностике очаговых пораже
ний печени. Из доброкачественных опухо
лей ее наиболее часто встречаются геманги-
омы. Они могут быть одиночными или мно
жественными. Для них характерно выбуха
ние поверхности печени округлой или
полигональной формы, красновато-синего
цвета, поверхность печени в окружности
опухоли темно-красная.
Аденомы печени встречаются редко,
выглядят как выбухание печеночной ткани
различных размеров. При гепатоаденоме
цвет, консистенция этих узлов не отличает
ся от нормальной паренхимы печени. Гепа-
тохолангиоаденомы по цвету и консистен
ции отличаются от паренхимы печени, но
дифференциальную диагностику их на этих
различиях построить нельзя.
Первичный рак печени существует в
виде следующих форм: 1) массивная (уни-
центрический рост) с наличием солитарно-
го узла; 2) узловая (мультицентрический
рост) с наличием множественных отдельных
или сливающихся между собой узлов; 3)
диффузная (цирроз-рак), развивающаяся на
фоне цирроза печени, обычно без образова
ния узлов. Первичный массивный рак пече
ни сопровождается увеличением соответ
ствующей доли печени, капсула ее утолще
на, консистенция плотная. Цвет печени от
красно-коричневого до желто-зеленого,
что зависит от расположения на поверхно
сти печени участков опухолевой ткани, ги
перемии, стаза желчи. Узловая форма встре
чается чаще, при этом на поверхности пече
ни видны узлы желтовато-розового цвета
разной формы и величины. При развитии
рака из узлов регенерации при циррозе пе
чени на фоне цирротических изменений пе
чени имеются желтовато-розовые узлы.
При диффузной форме рака на поверхности
печени вместо узлов находят массивный
фиброз капсулы.
Метастатическому раку печени
свойственна характерная лапароскопи
ческая картина: возвышающиеся над по
верхностью печени бело-желтые или жел
товато-красные узлы различной величи
ны, правильной округлой формы с крате-
рообразным углублением в центре. Они
резко отграничены от нормальной окру
жающей ткани печени, вокруг них видна
богатая сосудистая сеть в виде венчика.
Встречается и другой тип метастазов в
виде жемчужных пятен округлой формы с
запавшим центром.
Паразитарные заболевания печени
имеют достаточно специфический вид (Аль-
перович Б.П., 1972; Брегадзе И.Л., Плотни
ков Н.Н., 1978; Петровский Б.В. и соавторы,
1985). Эхинококковые кисты при их повер
хностном расположении выглядят в виде
сферической формы образований с гладкой
блестящей или матовой поверхностью, на
поминающей склеру глаз. Ткань печени в
окружности кисты не изменена, четко опре
деляется граница фиброзной капсулы. При
более глубоком расположении кисты инст
рументальной пальпацией можно опреде
лить флюктуацию. При внутриорганном и
позадипеченочном расположении гидатид
выявить их с помощью лапароскопа практи
чески невозможно. Большие трудности воз
никают при лапароскопической диагности
ке рецидивного эхинококкоза из-за наличия
Узлы альвеококкоза представляют из
себя белесовато-желтоватые «опухоли» с
гладкой поверхностью в центре и мелкобуг
ристой по периферии, прикосновение к ним
инструментом создает ощущение чрезвы
чайной плотности.
Паразитарные узлы и кисты, располо
женные в глубине печеночной ткани, при
лапароскопии не видны. В этих случаях
можно отметить лишь деформацию и увели
чение печени. В таких случаях поставить
диагноз альвеококкоза помогает прицель
ная биопсия, однако при подозрении на эхи-
нококкоз ее применять не следует из-за воз
можности диссеминации его.
источник
стр. 400 Глава 13. Кисты печени
тами в ней. В некоторых участках лимфо-
идная инфильтрация с портальных трактов
распространяется внутрь долек. Стенки не
которых желчных протоков утолщены за
счет железистых разрастаний эпителия с об
разованием ячеек и трубочек среди волок
нистой соединительной ткани. В просвете
некоторых протоков имеются слущенные
клетки и пласты распадающегося эпителия,
детрит, обрывки описторхисов, их яйца,
клубки желчного пигмента, единичные лей
коциты и эритроциты. Местами кольцевид
ные разрастания соединительной ткани
сдавливают и суживают просвет желчных
протоков. Мелкие протоки нередко как
муфтами окружены лейкоцитами и лимфо-
идными клетками. В паренхиме печени вы
ражены дистрофические, некротические и
регенеративные изменения. Имеется пол
нокровие внутридольковых капилляров и
мелкие очаговые кровоизлияния. В некото
рых гепатоцитах отмечен выраженный хо-
лестаз, явления зернистой и жировой дист
рофии. Описторхозные кисты на всех препа
ратах были представлены резко расширен
ными внутрипеченочными желчными
протоками. Стенки их фиброзно утолщены
с выраженным аденоматозным разрастани
ем эпителия. Чем больше по размерам кис
та, тем тоньше стенка, но пролиферативные
изменения эпителия во всех случаях были
выражены хорошо. В просвете кист найде
ны яйца описторхисов или сами паразиты.
На отдельных участках в стенку кисты вда
ются разрастания соединительной ткани в
виде сосочков, выстланные кубическим или
призматическим эпителием. Таким обра
зом, было выяснено, что описторхозные
кисты печени имеют свои характерные мор
фологические признаки.
(частота, этиология, патогенез).
Литературные данные о частоте непа
разитарных печеночных кист разноречивы.
Многие ученые считают эту патологию ред
кой, публикуя сообщения об одном-двух
случаях (Андина М.И., 1959; Шойхетман
Ю.О., 1968). Ряд исследователей придержи
вается другого мнения (Гальперин Э.И.,
1987; D.E.Litvvin, 1987). По материалам,
представленым Е.Л.Файн и И.И.Финкель
(1958), частота непаразитарных кист соста
вила 1,86%. По данным Б.Д.Савчука (1933),
эта цифра достигает 4 7%. J.Moreaux (1971),
M.Huguiler (1986) полагают, что небольшие
непаразитарные кисты не являются редкос
тью и часто выявляются при лапаротомии и
ультрасонографии в отличии от крупных
кист, которые встречаются редко.
Если процесс образования ложных
кист печени, лишенных внутриэпителиаль-
ной выстилки, понятен (подкапсульный раз
рыв печени, воспаление, оперативное вме
шательство), то генез истинных непарази
тарных кист недостаточно ясен. И.Фэгэрэ-
шану (1976) в своей книге приводит
несколько гипотез происхождения истин
ных кист: опухолевую, дисэмбриобласти-
ческую, дегенеративную. Ряд авторов счита
ет, что кисты формируются вследствии на
рушения процессов развития и дифференци
ации печени в зародышевый период
(Шапкин B.C.. 1970; И.Фэгэрэшану, 1976).
М.Ш.Израелашвили (1983) высказывает
предположение, что в ряде случаев исход
ным элементом истинных кист может быть
закупорка слизистых желчных желез, рас
пределенных равномерно по желчным про
токам. Другими исследователями установ
лено, что кисты чаще возникают в концевых
отделах трубчатых структур, располагаю
щихся чаще по периферии органа, в облас
ти междолевой и правой портальной щели
(Шапкин B.C. с соавт., 1984 г.).
Поликистоз печени по мнению И.Р.-
Рустамова, В.С.Земскова, Ж.С.Дячук
(1979), может быть врожденным и приобре
тенным. В первом случае кисты имеют
внутриэпителиальную выстилку и возника
ют из зачатков желчных ходов и остатка
зародышевой ткани. В развитии приобре
тенного поликистоза играют роль воспале
ние, рубцовые изменения и цирроз печени.
Ряд хирургов-гепатологов, изучив свои
клинические материалы, пришли к выводу,
источник
стр. 2 5 6 Глава 8. Техника операций на печени и желчных путях.
большого количества вегетативных нервных
окончаний, сочетающееся с массивной кро-
вопотерей, способствует развитию шока.
Изучением и лечением шока при ре
зекциях печени занимались И.Л.Брегадзе
(1963), Б.С.Гудимов (1965), А.А.Бабур
(1976), Reifferscheid (1957) и др. Многие ис
следователи называют это состояние тяже
лыми кардио-васкулярными расстройства
ми, развивающимися во время резекции,
особенно массивной. Нам представляется,
что это все же травматический операцион
ный шок, в первую очередь зависящий от
недостаточности анестезии, углубляемый
острой массивной кровопотерей. По нашим
наблюдениям, особенно часто острые гемо-
динамические расстройства развиваются в
момент манипуляций в зонах глиссоновых
ворот органа и нижней полой вены, сопро
вождающихся массивной кровопотерей.
Исследования, проведенные в нашей клини
ке, позволили установить, что наибольшие
падения центрального венозного давления
при резекциях печени, даже в условиях со
вершенного наркоза, имеют место при ма
нипуляциях в зонах глиссоновых и каваль-
ных ворот, при смещении и перекруте ниж
ней полой вены. О последнем факторе, как
важном, вызывающем серьезные гемодиа-
мические расстройства из-за рефлекторных
влияний и нарушений притока крови к сер
дцу, сообщали В.С.Шапкин (1964),
Reifferscheid (1957), T.Tung (1962),
O.Schweizer и Howlend (1960). Среди опери
рованных нами больных двое погибли на
операционном столе от шока. Эти осложне
ния встретились в первые годы нашей рабо
ты и зависели в первом случае от явного не
совершенства анестезии (местная анестезия
с переходом на масочный наркоз), во вто
ром — от недоучета топографии сердца и
сосудов при горбе IV степени со значитель
ным кифозом и деформацией грудной клет
ки и органов брюшной полости (больной
погиб до начала резекции печени). По сбор
ной статистике Б.С.Гудимова (1965), при
131 резекции печени смертельный шок на
блюдался у 10 больных (7,6%). В работе же
Ю.А.Головченко (1974) это осложнение во
обще не упоминается. С совершенствовани
ем анестезиологической службы и трансфу-
зиологии это осложнение перестало встре
чаться и в клинике за последние 20 лет не
наблюдалось. Этому, кроме совершенного
Табл. 14.
Летальность после правых гемигепатэктомий и расширенных правых гемигепатэктомий
источник
стр. 104 Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Сдавление этими опухолями желчного про
тока приводит к желчной колике, развитию
желтухи. Причиной холестаза могут быть
также аденоматозные полипы или ворсин
чатые опухоли БДС (рис. 61). Последние
встречаются редко, характеризуются боль
шими размерами до 2,0-2,5 см, неровной
ячеистой поверхностью бледно-розового
цвета. Из злокачественных опухолей БДС
чаще встречаются раки. Макроскопически
выделяют 3 формы его: 1) интрамуральная
Рис. 61. Эндофото. Полип большого
дуоденального сосочка.
Рис. 62. Эндофото. Дуоденит, симптом
«манной крупы » при описторхозе.
— опухоль в этом случае покрыта слизис
той двенадцатиперстной кишки; 2) выбуха-
ющая — опухоль располагается в просве
те кишки; 3) язвенная — устья холедоха и
панкреатического протока располагаются
в дне язвы. Эндоскопически рак БДС выг
лядит в виде полиповидной опухоли с буг
ристой поверхностью, ригидной консистен
цией, багрово-красного цвета с эрозиями
неправильной формы, либо в виде изъязв
ления с валом вокруг. Размеры опухоли
бывают разными. Она может занимать
часть БДС или его ампулы, весь сосок с рас
пространением на стенку двенадцатипер
стной кишки и деформацией ее вплоть до
стеноза. Затруднения в интерпретации эн
доскопических данных и дифференциаль
ный диагноз рака от доброкачественной
опухоли БДС или папиллита решаются с
помощью биопсии и последующего морфо
логического исследования. Особенно труд
ны для диагностики подслизистые опухоли,
когда слизистая соска остается интактной.
Довольно характерна эндоскопичес
кая картина при описторхозе. Как правило,
у 70,3% больных имеет место разной степе
ни выраженности дуоденит. Слизистая при
этом рыхлая, дряблая, тусклая, имеющая
сероватый оттенок, с очаговым наложения
ми фибрина, точечными кровоизлияниями.
Характерны мелкоточечные налеты типа
«манной крупы» (рис. 62). У большинства
больных найдена картина папиллита, дуоде-
ностаз разной степени, рефлюкс-гастрит.
Соколов Л.К. и соавторы (1987) выде
ляют следующие косвенные признаки, гово
рящие о наличии патологии в желчевыдели-
тельной системе. К ним относятся выражен
ный дуоденит нисходящего отдела, измене
ния слизистой в виде «манной крупы»,
грубая складчатость слизистой постбуль-
барного отдела, выраженный очаговый ду
оденит в околососковой зоне, дискинезия
двенадцатиперстной кишки с наличием рет-
роперистальтики, активный сброс большо
источник
стр. 16 Глава 1. История хирургии печени и желчных путей
торых детально описывались разрабо
танные авторами принципы техники опе
ративных вмешательств на желчных пу
тях. Впоследствии дискуссия в основном
велась по тактическим вопросам, по
скольку техника оперативных вмеша
тельств была детально разработана.
Особенности вмешательств на протоках
разрабатывались рядом отечественных
хирургов: В.В.Виноградовым, Б.А.Петро
вым, Э.И.Гальпериным и Д.Л.Пиковским.
Большим событием в изучении проблемы
хирургии желчных путей было появление
монографии Б.А.Петрова и Э.И.Гальпе
рина «Хирургия внепеченочных желчных
протоков» (1971). Прошедший в 1956 году
пленум правления Всесоюзного общества
хирургов в Ленинграде определил на ряд
лет принципиальные установки в отноше
нии тактики хирурга при остром холеци
стите. В дальнейшем эти вопросы диску
тировались на ряде конференций и съез
дов. В основном изменения и новые раз
работки касались тактических вопросов.
Новым в хирургии желчных путей яви
лась разработка оперативных вмешательств
на желчном пузыре, а затем и на протоках с
помощью лапароскопической техники. От
личный косметический эффект и экономи
ческая выгода лапароскопических операций
привели к их быстрому распространению
сначала в США, а затем по всему миру. В
России первые вмешательства с помощью
источник
стр. 336 Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
Рис. 271. УЗИ. Гепатоцеллюлярный рак печени.
Рис. 272. УЗИ. Гемангиома печени.
Простые кисты печени диагностиру
ются в случае, если их размер не менее 0,7-0,8
см, в противном случае невозможно бывает
отличить кисту от поперечного среза сосуда
печени. Эхосемиотика простых кист печени
широко представлена в литературе (С.П.Ба
бичев, 1983; G.Schulz с соавт., 1984). Это эхо-
негативные образования с четкими ровными
контурами. Тонкостенные (рис. 270). Харак
терным признаком ультразвуковой картины
кисты печени является наличие акустической
усиленной дорожки за ней.
В связи с эндемичностью Томской об
ласти по описторхозу встает вопрос о диф
ференциальной диагностике истинных кист
печени и описторхозных. В эхосемиотике
этих кист мы не нашли существенных разли
чий, но ряд изменений в печени, характер
ных для описторхозного ее поражения, по
зволяет существенно улучшить предопера
ционную диагностику происхождения кис
ты. Для описторхозного поражения печени
характерна в ряде случаев гепатомегалия,
утолщение капсулы, а также местная или
общая дилятация желчного дерева. Внутри-
печеночные желчные протоки неравномер
но расширены, стенки их уплотнены. Они
патологически извиты. В ряде случаев при
значительном местном расширении прото
ков описторхозные холангиоэктазы трудно
бывает отличить от кист.
При абсцессах печени ультразвуковая
картина зависит от давности процесса. При
раннем выявлении они представлены участка
ми неправильной формы пониженной плотно
сти, при небольших размерах достаточно од
нородными без четких границ. Хронические
абсцессы по периферии имеют плотную кап
сулу и неоднородны внутри. Ультразвуко
вая картина новообразований печени очень
вариабельна (Л.К.Соколов с соавт., 1987).
Среди наших больных в основном преобла
дали сосудистые (гемангиомы) поражения
печени. Кроме этого встречались гепатоцел
люлярный и холангиоцеллюлярныи рак, а
также гепатоаденома. При гепатоцеллюляр-
источник
стр. 528 Глава 18. Желчнокаменная болезнь
Частое выявление пигментного ядра
в центре камней объяснялось выпадением
билирубина в осадок с последующим обра
зованием желчных камней. По данным
Ю.М.Дедерера с соавторами, с ростом кам
ней происходят процессы перекристаллиза
ции, то есть изменение структуры камня
Рис. 409. Хронический холецистит.
Выраженная гипертрофия слизистой с
гиперплазией эпителия. Диффузная
инфильтрация всех слоев. Ок. эозином-
гематоксилином. Ув. 120.
Рис. 410. Хронический холецистит.
Атрофия и склероз стенок. Ок. эозином-
под влиянием окружающей его среды с об
разованием радиально-лучистых структур,
способствующих проникновению пигмента
к центру камня.
Патанатомия обусловлена изменени
ями, свойственными образованию желчных
камней, наличием их в желчевыделительной
системе, способностью камней к миграции
и закупорке пузырного протока или дис-
тальных отделов общего желчного протока
и БДС. При закупорке пузырного протока
желчь пузыря может всасываться, а скапли
вается воспалительный эксудат со слизью с
развитием водянки желчного пузыря при
инфицировании — эмпиемы желчного пу
зыря. Желчные камни из желчного пузыря
могут мигрировать в общий желчный про
ток, могут образовываться во внутрипече-
ночных протоках и с током желчи попадать
в общий проток, закупоривая последний,
особенно в области БДС, что приводит к
возникновению внепеченочной механичес
кой желтухи. В условиях механического хо-
лестаза быстро развивается инфекция, что
сопровождается холангитом, иногда вплоть
до холангитических абсцессов печени. Мо
жет быть и неполная закупорка общего жел
чного протока, когда пассаж желчи сохра
няется в двенадцатиперстную кишку и жел
туха не развивается. Но нередко имеет мес
то периодическая закупорка протока с
желтухой преходящего характера.
Морфологические исследования уда
ленных желчных пузырей при желчнокамен
ной болезни проводятся всегда. Изучению
морфологии желчного пузыря и печени по
священы труды многих ученых, но обобща
ющим из них следует назвать работу
А.А.Вишневского с соавт. (1967). Убеди
тельно показано, что при хроническом каль-
кулезном холецистите происходят выражен
ные морфологические изменения во всех
слоях желчного пузыря. Характерны про
грессирующие склеротические изменения,
особенно его подслизистого слоя. Слизис
источник
стр. 472 Глава 16. Опухоли печени
а асцит — в 1,9% наблюдений. Длитель
ность заболевания весьма вариабельна и
колеблется от года до десятилетий. По дан
ным Henson, средняя продолжительность
клинических симптомов составила 3,6 года,
наибольшая 20 лет. Reifferscheid считает,
что длительность заболевания может дости
гать 37 лет. По данным института хирур
гии АМН, клинические проявления до года
имели 27,55% больных, до 3 лет — 21,84%,
до 6 лет — 11,49%. По сведениям Томского
гепатологического центра, абсолютное
большинство больных страдало от 6 меся
цев (21,9%) до года (15,2%) и двух лет (14,2%).
Клинические проявления в сроки до 5 лет
имелись только у 13,3% пациентов.
При развитии осложнений клиничес
кая картина кардинально изменяется и оп
ределяется патоморфологическими особен
Злокачественное перерождение геман-
гиом печени возможно. Н.Н.Петров утвер
ждал, что гемангиома может быть погра
ничной опухолью между доброкачествен
ным и злокачественным новообразованием.
В литературе описаны случаи перерождения
и прорастания опухолей в соседние органы.
Описаны и случаи метастазирования опухо
лей. В нашем материале подобных наблюде
Наиболее частое осложнение геман-
гиом печени — разрыв опухоли с внутри-
брюшным кровотечением. Последнее мо
жет быть различным по интенсивности и
может зависеть от морфологического
строения опухоли. Состоящие из крупных
лакун гемангиомы при разрыве могут при
вести к профузному кровотечению в
брюшную полость и гибели больного в
считанные минуты (В.С.Шапкин). В то же
время большое количество фиброзной
ткани в опухоли может обусловить значи
тельно менее интенсивное кровотечение .
В таких случаях оно может продолжаться
до двух-трех суток. В большинстве случа
ев это осложнение не распознается, и опе
рируют по поводу внутреннего кровотече
ния или «острого живота» (В.С.Шапкин).
Начало заболевания острое с симптома
ми внутреннего кровотечения — тахи
кардией, бледностью, падением гемогло
бина и гематокрита, с тенденцией к гипо
тонии и, наконец, наличием свободной
жидкости в животе. Пункция брюшной по
лости с использованием метода «шаря
щего катетера» и диагностическая лапа
роскопия позволяют верифицировать ди
агноз. Farges О., Daradkeh S., Bismuth H.
(1995) среди больных у одного наблюда
ли «острый живот», у другого синдром
Budd-Chiari и у одного синдром
Kasabach-Merrit — разрыв гемангиомы с
наличием гемоперитонеума, что потребо
вало хирургического вмешательства.
Сердечная и печеночная недостаточ
ность встречается при очень больших опу
холях, ведущих к серьезным расстрой
ствам печеночного кровообращения со
сдавлением нижней полой вены, наруше
ниями притока крови к сердцу и при то
тальном замещении печеночной паренхи
мы опухолевой тканью. Среди своих боль
ных мы лишь у одной больной наблюдали
Обызвествление гемангиом, особенно
локальное, встречается не очень редко. Обыз
вествление в виде известковых «брызг» могут
в соответствующих случаях симулировать
альвеококкоз (Б.И.Альперович).
Таким образом, можно заключить, что
клинические проявления гемангиом доста
точно скудны, их нередко можно выявить в
виде случайных находок во время обследо
вания больных или при оперативных вме
шательствах по поводу других заболеваний.
При достижении опухолью достаточных
размеров появляется симптоматика в виде
болевого синдрома, тяжести в подреберье и
пальпируемой опухоли. При осложнениях
проявления заболевания различны и зависят
от вида осложнения.
В.С.Шапкин утверждает, что хирур
ги не только XIX века, но и первой поло
вины XX века считали прижизненный ди-
источник
стр. 416 Глава 14. Эхипококкоз печени
Ряд аспектов диагностики и лечения
желчно-бронхиальных свищей при эхино-
коккозе описали Ю.М.Емельянова (1959),
С.А.Абрамов (1949), А.В.Овчинников
(1963), И.Я.Дейнека (1968), Pierini, Blasi
(1959).
Клинические проявления желчно-
бронхиальных свищей довольно характер
ны. И.Фэгэрэшану (1976) считает, что эво
люция билио-бронхиальной фистулы про
текает в три этапа: гепато-диафрагмаль-
ный, пневмо-бронхиальный, гепато-
бронхиальный. Каждый из них имеет свою
клиническую симптоматику. В течении жел
чно-бронхиального свища Б.И.Альперович
выделяет два периода. Первый период —
предперфоративное состояние, которое ха
рактеризуется как грипп или пневмония,
второй период — период прорыва кисты в
просвет бронхиального дерева. Он характе
ризуется внезапным отделением большого
количества прозрачной жидкости или жел
чи с мокротой и рвотными массами. У боль
ного может наступить даже асфиксия. С
жидкостью откашливается большое количе
ство белых пленок-обрывков хитиновых
оболочек кисты и мелкие дочерние пузыри
эхинококка. Если у больного не наступает
асфиксия, то состояние его улучшается, но
постоянно происходит отделение мокроты с
желчью. У многих больных количество от
деляемой мокроты увеличивается в положе
нии лежа (А.В.Овчинников, 1963), а также
после приемов пищи, особенно жирной
(Л.Г.Смоляк, 1959; Л.И.Алексеева, 1961).
Диагностика эхинококкоза.
Диагностика эхинококкоза печени в
настоящее время достаточно разработана.
Диагноз основывается на эпидемиологичес
ких, клинических, лабораторных данных и
материалах специальных методов исследо
вания. Больные, как правило, люди, зани
мающиеся сельскохозяйственным произ
водством. Существенным моментом явля
ется контакт с собаками, особенно охраня
ющими стада овец, коров. Клинические
проявления подробно описаны выше. Из
них существенными являются гепатомега-
лия с неравномерным увеличением печени,
определение плотно-эластического обра
зования в ней, гладкого, округлой формы,
а при осложнениях в зависимости от вида
осложнения — желтуха, явления порталь
ной гипертензии, при прорывах — плеврит
или перитонит, появление желчи в мокро
те и т.д. Лабораторные методы основыва
ются на изменениях в крови и функций пе
чени под влиянием аллергизации организ
ма действием токсинов паразита, а также
воспалительных и функциональных сдви
гов, которые обусловлены пребыванием в
печеночной ткани эхинококковой кисты.
Со стороны красной крови обычно
существенных изменений не бывает, кро
ме незначительной анемии (И.Х.Геворкян,
1958; Д.Д.Яблоков, 1959; И.Я.Дейнека,
1968). По Р.П.Аскерханову и Г.И.Гирееву
(1964), ускорение СОЭ наблюдалось в
73,4% случаев. При нагноении кисты опре
деляется лейкоцитоз (К.Ф.Богданов, 1958;
Ю.А.Волох, 1965; И.Я.Дейнека, 1968 и
др.). Многие ученые отмечают при эхино-
коккозе эозинофилию в периферической
крови, характеризующую аллергическую
перестройку организма (В.С.Семенов,
1950; П.А.Ломовицкий, 1935 и др.). По
данным И.Д.Даниляк (1935), она встреча
ется в 18%, по 1М.И.Петухову — в 34,2%,
по Ю.А.Волоху (1965) — в 47%. С.И.Ан-
филогов (1946) полагает, что эозинофилия
возрастает после пальпации печени. Эози
нофилия — относительный признак эхи
нококкоза, который свидетельствует об
аллергизации организма, могущей раз
виться и по другим причинам: глистной
инвазии, бронхиальной астмы и т.д.
Д.Д.Яблоков рекомендовал производить
подсчет эозинофилов до и после поста
новки реакции Казони для уточнения
диагноза эхинококкоза. При погибшей
кисте эозинофилия может отсутство
вать. При эхинококкозе имеет место ги-
поальбуминемия и гипер-у-глобулине-
источник
стр. 328 Глава 11. Повторные операции па печени и желчных путях
лением. Так, Б.И.Альперович (1983), давая
определение атипичным резекциям печени
(1983, с. 101), пишет: «По нашему убежде
нию, эти операции могут иметь любой
объем, вплоть до расширенных гемигепа-
тэктомий или одномоментных резекций из
разных отделов печени. Они осуществля
ются при обязательном учете анатомичес
кой структуры сосудов и протоков внутри
печени в пределах автономных участков
печеночной ткани (доли, сегменты, полови
ны органа) . При этом мы считаем; что в
случае необходимости удаления доли или
половины печени при благоприятной ана
томической ситуации (открытая форма во
рот) и особенно при гемангиомах и других
опухолях атипичная резекция вполне мо
жет включать в себя элементы типичных
операций в виде изолированной лигатуры
одного или нескольких элементов глиссоно-
вой триады в воротах органа. Применение
печеночных швов по линии резекции позво
ляет осуществлять операции более бес
кровно, лучше визуализировать в сухом
операционном поле сосуды и протоки для
их перевязки в плоскости разреза. Мнение
о более вероятном повреждении крупных
сосудов при наложении печеночных швов
вслепую явно преувеличено».
Кроме того, к достоинствам атипич
ных резекций печени стоит отнести просто
ту, снижение риска операции и экономию
печеночной ткани. Подтверждением того,
что атипичные резекции печени по своей
эффективности не уступают типичным (ана
томическим) служит то, что сторонник ати
пичных резекций профессор Б.И.Альперо
вич, располагая одним из самых больших
числом резекций различного объема, име
ет самую низкую летальность 5,92% (1983).
При этом число осложнений, о которых го
ворят сторонники анатомических резекций
(секвестрация и печеночная недостаточ
ность), также невелика. Среди оперирован
ных больных секвестрация наблюдалась в
11 на 214 резекций (радикальных и паллиа
тивных), что составило 5,1%, а среди опери
рованных в клинике радикально 169 боль
ных острая печеночная недостаточность
встретилась у 4, а хроническая — у одного,
закончившихся летальным исходом (2,4%).
Кроме того, и сторонники анатомических
резекций, предлагая их модификации, в не
которых случаях их осуществляют по прин
ципам, которые полностью отвечают опре
делению атипичной резекции печени. Тому
примером может быть метод околоопухоле
вой анатомической транспаренхиматозной
резекции печени, предлагаемый Э.И.Галь
периным (1980). В заключение раздела о ме
тодах резекции печени хочется привести
слова Б.И.Альперовича, который сказал:
«Хорош тот метод, которым хорошо владе
ет хирург. Излюбленная и апробированная
в данном лечебном учреждении методика
может с успехом применяться при различ
ных очаговых поражениях печени».
Наряду с радикальными резекциями
печени стали разрабатываться и паллиа
тивные, которые чаще всего применяются
при паразитарных заболеваниях печени
(И.Л.Брегадзе и В.М.Константинов, 1963;
Б.И.Альперович, 1966, 1988; Ю.М.Деде-
рер с соавт., 1975; О.Б.Милонов, О.Е.Ко
лос, 1982; Н.И.Казанцев, 1984; Wouxem,
1990; A.Tinar, 1978 и др.). Смысл этих опе
раций заключается в том, что паразитар
ный узел удаляется в пределах здоровых
тканей с оставлением небольших участков
паразита в области ворот печени и магис
тральных сосудов. На оставшуюся парази
тарную ткань предусматривается воздей
ствие паразитотропными веществами или
сверхнизкими температурами. Паллиатив
ные операции не приносят полного изле
чения больному, но в значительной степе
ни облегчают его страдания, продляют
жизнь и улучшают гемодинамику печени в
послеоперационном периоде.
Помимо общехирургических вопро
сов, большое значение имело изучение час
тных вопросов гепатологии, таких как трав
ма печени (В.С.Шапкин, Ж.А.Гриненко,
1977), лечение амебных абсцессов печени
(О.Г.Бабаев, 1972), рака печени (А.Н.Гра-
нов, Н.Н.Петровичев, 1977), эхинококкоза
источник
Глава 6. Предоперационная подготовка к операциям на печени и желчных путях
Из других сопутствующих заболева
ний прежде всего нужно обратить внима
ние на сахарный диабет. Эта патология
довольно часто встречается у больных с
заболеванием печени и желчных путей,
способствует развитию гнойных осложне
ний, ослабляет регенеративные процессы.
Перед операцией нужно добиться коррек
ции углеводного обмена, либо «рабочего»
уровня содержания сахара крови. Для это
го необходимо минимум за неделю переве
сти больных с таблетированных препара
тов на простой инсулин, чтобы иметь воз
можность корректировать колебания са
хара во время операции и после
инъекциями его.
При подготовке больного к опера
ции следует большое внимание уделить
также функции почек, поскольку при на
личии хронических заболеваний их значи
тельно увеличивается опасность развития
послеоперационной печеночно-почечной
недостаточности (Гальперин Э.И. и со-
авт., 1978).
Предоперационная подготовка боль
ных с заболеванием желчевыводящих пу
тей должна включать комплекс лечебных
и профилактических мероприятий, на
правленных на нормализацию функцио
нального состояния печени, снижение ин
токсикации, коррекцию водно-электро
литного обмена и кислотно-щелочного
равновесия, профилактику кровотечения
и инфекционных осложнений.
Особого внимания заслуживает под
готовка больных с механической желту
хой. Известно, что это осложнение сопро
вождается значительными нарушениями
функций печени, поэтому многое, что уже
было сказано в отношении ведения предо
перационного периода у больных с пато
логией печени, остается в силе и для боль
ных с патологией желчных путей.
Из-за нарушений гемокоагуляции
возрастает роль коррекции показателей
свертываемости крови. Нередко примене
ние викасола, хлористого кальция не дает
успеха, поэтому приходится прибегать к
неоднократному введению свежей замо
роженной плазмы. При дефиците числа
тромбоцитов рекомендуется назначение
дицинона. Нужно помнить, что у больных
с механической желтухой может иногда
наблюдаться и склонность к гиперкоагу
ляции (Гальперин Э.И. и соавт., 1978; Су
мина В.В. и соавт., 1991), поэтому коррек
цию процессов свертываемости крови сле
дует проводить под строгим контролем
Значительно труднее восстановить у
больных с механической желтухой нару
шения функции гепатоцитов, возникаю
щие в результате повреждающего дей
ствия неконьюгированного билирубина и
желчных кислот. Ряд авторов придает зна
чение при этом внутрипортальному мето
ду введения «печеночных» препаратов,
обеспечивающему большую концентра
цию лекарственных средств в печени, не
посредственный контакт их с печеночны
ми клетками. Чрезвычайно важным зве
ном предоперационной подготовки явля
ется коррекция развивающихся при
механической желтухе гипо- и диспротеи-
немией. В этом плане более показаны сба
лансированные смеси аминокислот.
Гормоны применяли только в случа
ях выраженной печеночной недостаточно
сти. Отношение к назначению их при ме
ханическом холестазе, по литературным
данным, неоднозначно. Шалимов А.А. и
соавт. (1975), Цыбырнэ К.А., Прокупец
Н.Г. (1976) являются сторонниками при
менения их у больных с желтухой. Петров
ский Б.В. и соавт. (1980) считают, что на
значение их более оправдано после опера
Борьба с интоксикацией занимает в
предоперационной подготовке больных с
механической желтухой одно из первых
мест.Удаление токсических веществ, обра
зующихся в результате холестаза, осуще
ствлялось введением гемодеза и других
препаратов, способствующих связыванию
и выведению их. Применяли управляемую
гемодилюцию с форсированным диуре-
источник
стр. 2 6 4 Глава 8. Техника операций па печени и желчных путях.
Рис. 195. Пункция желчного пузыря и
аспирация содержимого.
Рис. 196. Рассечение брюшины над общим
желчным протоком и выделение пузырного
протока.
связывают с именами Langenbuch (1882), в
России с Ю.Ф.Кассинским (1886). Класси
ческими способами являются удаление от
шейки или от дна.
Удаление желчного пузыря от шейки
или от дна зависит от топографо-анатоми-
ческих особенностей измененного желчного
пузыря и органов гепатопанкреатодуоде-
нальной зоны. Еще С.П.Федоров в своей
монографии «Желчные камни в хирургии
желчных путей» (Петроград, 1916) писал:
«Нет никакого сомнения, что знание нор
мальной анатомии и топографических отно
шений органов в той области, где приходит
ся оперировать, дает хирургу наиболее пол
ную уверенность в предпринимаемых им
действиях, сокращает время операции, а
главное, почти всегда помогает избежать
нежелательных, часто опасных для жизни
оперируемого ранений соседних с полем
операции органов».
При плановых операциях и по стиха
нию острых явлений воспаления удается
выполнить холецистэктомию от шейки.
При деструктивных формах воспаления из-
за выраженности инфильтративно-воспали-
тельных изменений гепатодуоденальной
связки приходится удалять желчный пузырь
от дна. В том и другом случае целесообраз
но выполнять субсерозную холецистэкто
мию за исключением гангренозно изменен
ного желчного пузыря и рака его. Трудно
это делать при рубцовоизмененном желч
ном пузыре. Облегчается субсерозное выде
ление желчного пузыря введением под се
розную оболочку физиологического раство
ра или раствора новокаина, то есть, исполь
зуя гидравлическую препаровку тканей.
Серозу рассекают примерно в 1 см от ложа
пузыря, остающийся край подтягивают за
жимами, и, раздвигая ножницы, проникают
в субсерозное пространство (рис. 196).
Наиболее часто желчный пузырь уда
ляется от шейки. При этом важно печеноч-
но-двенадцатиперстную связку фиксиро
вать указательным и средним пальцами ле
вой руки, введенными в Винслово отвер
стие. Преимущества этой операции
источник
стр. 488 Глава 16. Опухоли печени
дований. Это позволяет судить об опера-
бельности процесса даже при значитель
ных размерах опухоли. Приведем пример,
когда ультразвуковое исследование реши
ло вопрос об операбельности процесса.
Больная К., 14 лет, поступила в клини
ку 13/IV 1992 г. из одной сибирской клини
ки с диагнозом альвеококкоза печени. При
ультразвуковом исследовании: печень уве
личена в размерах, выступает из-под ребер
ной дуги по среднеключичной линии на 4-5
см. Структура ее неоднородна. В области
пятого-шестого-седьмого сегментов печени
визуализируется объемное образование
16×14 см крупнобугристое, практически на
всем протяжении, за исключением седьмого
сегмента, с четкими контурами, неоднород
ное по структуре (само образование по
плотности приближается к плотности пече
ни), и на этом фоне гипоэхогенные объем
ные включения различного размера, в цен
тральной части множество кальцинирован
ных включений. Обращает на себя внима
ние, что внутри опухоли кое-где
проявляется сосудистый рисунок. Сосудис
тая архитектоника печени нарушена. Сег
ментарные сосуды системы воротной вены
и правая печеночная вена огибают опухоль.
Опухоль подходит и прилежит к элементам
ворот печени в месте бифуркации. Нижняя
полая вена в процессе не заинтересована.
В левой доле печени очаговых образова
ний не выявлено. Внутрипеченочные жел
чные протоки крупные, что возможно при
гипертрофии. Левый печеночный проток
до 8 мм. В брюшной полости жидкости не
определяется. С диагнозом доброкаче
ственной опухоли печени больная опериро
вана и ей осуществлена обширная резекция
Радиоизотопное исследование по
зволяет выявить в печени очаг патологи
ческого образования, который не накап
ливает радиоактивный препарат. Этот
дефект накопления изотопа дает возмож
ность установить наличие в печени ново
образования, но топографию его и харак
тер метод выяснить не позволяет.
В.Л.Ганнота считает, что эффективность
метода 72,4%. Метод значительно поте
рял свое значение по сравнению с ультра
звуковой диагностикой и ангиографией.
Компьютерная томография — совре
менный метод исследования. Метод позво
ляет установить наличие опухоли в печени,
ее размеры, форму, топографию. По дан
ным В.Л.Ганнота (1991), эффективность его
100%, чувствительность 93,75%. (рис. 378).
Хирургическое лечение аденом печени.
Мнение большинства хирургов в от
ношении лечения аденом печени одно
значно — больному показано оперативное
лечение. Опухоль должна быть удалена в
пределах здоровых тканей. Senegue et
Aroussean (1950) описали 9 резекций пече
ни при аденомах. Reifferscheid (1957) сооб
щил о сводной статистике в 33 резекции
печени и отметил частоту рецидивов забо
левания. Подобные радикальные опера
ции описали Н.И.Махов (1965), Longmire
a. Marable (1961), D/.M.Nagorney (1995).
Б.И.Альперович осуществил 19 резекций
печени при аденомах, а В.А.Вишневский в
институте хирурги АМН — 6 операций.
Резекция печени — операция выбора
при хирургическом лечении аденом печени.
При этом виде патологии резекция печени
источник