Л N 9 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
1. врожденные заболевания 5. функционнальные заб.ж.путей
2. травмы с поврежд.печени и ж.путей 6. воспалительные заболевания
3. паразитарные заболевания 7. ЖКБ
4. опухоли 8. портальная гипертензия.
Функциональные заболевания печени:
дискинезии ж. путей; в основе нарушение механизма желчеотделе-
ния, нарушение пассажа желчи в 12 п. киш.
Этиология дискинезий: — заболевания ЦНС
— внешние чрезвычайные раздражения
— рефлексы с других органов
— врожденные особенности желчных путей.
Патогенез: — нарушение взимодействия между нервными и гуморальными
— нарушение взаимоимодействия между n.vagus и симп.нервом
— нарушение гуморальной регуляции
— нарушение нервной и гумор. мех. с внешними факторами
— атонический желчный пузырь
— гипертонический желчный пузырь
— гипертония и спазм сфинктера Одди
— атония и недостаточность сфинктера Одди.
1. АТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
1908 г. Ашофф — застойный желчный пузырь
Причина: — врожденная недостаточность ж.пузыря, снижение общего
мышечного развития (астенизация), лабильная НС; слабо
развит мышечный слой ж.пузыря, сниж. тонус вагуса, мало
Ж. пузырь больших размеров, свисает, не способен к
сокращению, стенка тонкая, слизистая атрофична. Часто
спускается в правый подвздошный угол.
Клиника: — чувство тяжести в правом подреберье, колющие или ноющие
боли, горечь во рту, t нет, воспаления нет, при пальпа-
ции — увеличен желчный пузырь.
Диагностика: — с помощью зондирования; при даче желчегонного можно
— холеграфия: большой, не очень контрастный, ж.пузырь,
Лечение: — Операция; применение спазмолитиков — паранефральная
новокаиновая блокада (10 — 12 дней) -> тонизирует и ум.
Усиленное питание (желчегонные)
Зондирование с дачей холекинетиков (M2SO4)
Закаливание, увел. общего тонуса организма
2. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Причина: гипертрофия и спазм сф. Люткинса, клапана Гейстера, реф-
лексы с других органов, нарушение питания.
Клиника: — после приема жирной пищи — частые приступы желчной
колики (через 40 мин.), быстро проходят, сопровождаются
диспептическими расстройствами: тошнота, рвота, горечь
во рту, t нет, воспалительного синдрома нет.
Пальпаторно — болезненный желчный пузырь
+ — симптом Грекова-Ортнера (перкутоная боль в области ж.п.
при легком поколачивании ребром по правой реберной дуге)
+ — симптом Мюсси-Георгиевского (френкус-симптом)
Функциональные пробы печени не нарушены.
При дуоденальном зондировании — болевой приступ, долго отсут-
ствует порция В (пузырная порция).
Холеграфия — округлой фориы пузырь небольших размеров. После прис-
тупа опорожнение ж. пузыря почти полностью.
Эхография — стенка утолщена, напряжена во время сокращения.
Лечение: назначение спазмолитиков, седативных, новокаиновая
блокада, исключение желчегонных, жирной пищи, лечение
сопутствующих заболеваний, санаторно-курортное лечение.
Если нет улучшения, то через 3-4 месяца — операция.
3. ГИПЕРТОНИЯ И СПАЗМ СФИНКТЕРА ОДДИ
Причина: врожденное чрезмерное развитие сф. Одди, рефлексы с других
Клиника: приступы болей после острой, жирной пищи; боли — упорные,
сильные; диспептичеиские расстройства, горечь во рту; бо-
лезненность в правом подреберье; печень в норме, желчный
пузырь не пальпирутся, воспалительного синдрома и
Формы: 1. желтушная (увел. давление 30 мм рт. ст., застой желчи ->
3. лихорадочная и холангит
При дуоденальном зондировании порции В нет, появляется только
после дачи атропина. Atropini в/в, nitroglycerini под язык -> сниж.
При лихорадочной форме есть воспаление (увел. лейкоцитов).
Холеграфия: расширение холедоха в виде
Эхография: (УЗИ) увеличение ж.пузыря, расширение холедоха.
Лечение: паранефральная новокаиновая блокада, спазмолитики, доу-
денальное зондирование с атропином, амилнитритом, противо-
воспалительные (лихорадочная форма).
Операция: холедоходуоденальный анастомоз, папиллосфинктеротомия. (с
помощью эндоскопа, трансдуоденально )
4. АТОНИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СФ. ОДДИ
Причина: врожденная слабость сф. Одди; прохождение камней; после
Клиника: тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства,
болей нет, печень в N, t в N, энзимогепатограмма — N,
воспаления и перитонита нет.
Диагностика: при дуоденальном зондировании нет порции В(пузырь не
заполнен) и функция отсутствует.
Холеграфия: Ж.П. не заполнен,при введении морфина-> спазм сф.Одди->
УЗИ — Ж.П. не заполнен,тонкая стенка.
Лечение: — новокаиновая блокада,желчегонные средства,пища.
— лечение других заболеваний.
форма|боль | дуоденальное | холеграфия |
1. | нет |после повторного |большой ЖП, плохо |сниж.Давл.в ЖП
| |введения желчегон.|опорожняется. | 120 мм вод.ст.
| |ч/з некотор. 6ре- |медленно+ боль. |
3. |есть |боль приступ., В |холедох широкий, |пов. Давл.
| |после атропина, |сф.Одди раскрывает-|
| |амилнитрита,нитро-|ся после атропина. |
4. | нет | Нет В |не заполнен ЖП,за- |сниж. Давл. в
Это образование камней в желчных протоках.
75% старше 40 лет 23% в Ж.протоках
Чаще у полных,питающихся мясом 25% на секции
Причины: -возраст > 40 лет (сниж.обмена,полнота,сниж.подвижности)
-пол (особенности обмена,беременность,полнота)
-малоподвижный образ жизни
-нарушение функции внутренних органов
-нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз,сниж.ф-ции
-инфекция желчных протоков
-дискинезия ж.путей,усиленный гемолиз крови
-наличие в протоках инородных тел,паразитов
Патогенез: 1.застой желчи в ж.путях,кристаллизация
2.присоединение воспалительного процесса(восп.стенки)
5.нарушение обмена,чрезмерное выделение холестерина,
усиленный распад Нb,усиленное образование Вr
6% -пигментные- Вr,черные,тонут,R-неконтрастные
4% -известковые- белые,тонут,R-контрастные
Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид,защищающий
Боткин -нарушение состава и защитной ф-ции коллоида(лецитин,соли
Федоров -метаболизм + воспаление.
Роль микроэлементов: сниж.Сu,Мn,Тi -> выпадение камней.
Клиника: 1.Инфицированние камней-> холецистит.
3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.
4.Камни могут ранить желчные протоки.
Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль,иррадиирующая в
правую руку и лопатку (с-м холецистита)
склероз,сужение протока,холангит,оддит,омелотворение в
Лечение: -спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)
-паранефральная новокаиновая блокада
Через 2-3 дня — плановое обследование,лучше с дачей синьки — зонди-
рованние (выясняем,функцианируют ли ж.протоки)
(Проба Гекинда 1942 г.) -> синька проходит через ? ,обесцвечи-
вается в печени и не поступает в ж.пути.
Холеграфией в ряде случаев ЖП не выявляется.
1.Водянка ЖП на фоне закупорки протока камнем.
Клиника: тяжесть,тошнота,рвота,пальпируется увеличенный ЖП,нет
восп.синдрома.При зондировании нет порции В.
Клиника: сильные боли,диспептические расстройства,»+» синдром
воспаления,увел.t,пальпаторно- увеличенный болезненный
ЖП,напряжение мышц,энзимогепатограмма в N,печень- N,
при зондировании нет порции В,на холеграмме пузырь
3.Рак ЖП и протока. — диагностика сложна
Клиника: постоянные боли в правом подреберье чаще у лиц пожило-
го возраста,при пальпации — увел.ЖП. Зондированние —
небольшая порция В. Выявляются атипичные клетки.
Холеграфия — дефект заполнения.
4.Механическая желтуха. — закупорка,сужение холедоха.Часто камни
———————— застревают в области холедохова соска.
Клиника: за день — два -> приступ печеночной колики.
Диагностика: желтушная окраска склер,зуд кожных покровов,сниж.Рs,
Синдром холестаза: увел.Вr в крови,отсутствие стеркобилина,увел.
холестерина в крови,сниж.Fе в крови.При дуод.зондиро-
Абсцесс печени: гектическая t,диагносцируется чаще при скенирова-
Лечение: АБ-терапия,форсированный диурез,переливание крови,
Грекова-Ортнера -перкуторная боль в обл.ЖП при легком поколачивании
ребром ладони по правой реберной дуге.
Мерфи -усил.боли в момент ощупывания ЖП при глубоком вдохе.
Курвуазье -увел.ЖП, при пальпации- удлинение по части дна.
Пекарского -болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
Боаса -болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI гру-
дных позвонков и на 3 см справа.
Накома -зона повышенной чувствительности в затылочной обл.в месте
прикрепления трапецивидной мышцы(зона большого затылоч-
источник
Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов. Выделяют бактериальные (микробные) и паразитарные абсцессы, а также абсцессы, сформировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.
Бактериальные абсцессы. Этиология и патогенез. Проникновение микрофлоры в ткань печени осуществляется следующими путями: по билиарному пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40%); по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите, неспецифическом язвенном колите и т. п. (20%); по артериальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, сопровождающихся сепсисом и бактериемией; по контактному — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; по травматическому — при закрытых и открытых повреждениях печени. Кроме того, выделяют так называемые криптогенные абсцессы печени (20%), при которых причину их возникновения определить не удается. Около 30% абсцессов возникает после операций на органах брюшной полости.
Абсцессы могут быть одиночными и множественными. Они локализуются чаще в правой доле печени. Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиеллу, стрептококки. Почти в 50% высевается неклостридиальная флора (бактероиды, пептострептококки).
Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях болезни клинические проявления весьма скудны. Основными симптомами являются интермиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3 °С и проливными потами; постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая слабость; при длительном течении — похудание. Кроме того, выявляют симптомы основного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса. При крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию. Для хо-лангиогенных множественных абсцессов характерна желтуха.
Диагностика абсцессов печени, особенно единичных, некрупных, представляет существенные трудности. Постановке правильного диагноза помогают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания: остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного обследования с учетом общих и местных проявлений болезни. • ‘
При физикальном исследовании можно определить зону максимальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответствующей проекции абсцесса. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию. При обзорном рентгенологическом исследовании определяют высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот (сочувственный)
абсцесса в отличие от бактериального имеет характерную шоколадную или темно-красную окраску типа томатной пасты.
Клиническая картина и диагностика. Начало заболевания характеризуется высокой гипертермией, сопровождающейся потрясающими ознобами, тупыми разлитыми болями в правом подреберье. В последующем присоединяются анорексия, общая слабость, гепатомегалия, болезненность при пальпации печени. Состояние больных, особенно при крупных абсцессах, тяжелое, хотя и несколько лучше, чем при микробных гнойниках печени. Почти у половины больных клиническую картину амебного абсцесса маскируют типичные проявления паразитарной дизентерии.
В диагностике ведущее значение имеют серологические пробы, указывающие на амебиаз (реакции гемагтлютинации и преципитации, латекс-тест). Локализацию и размеры абсцесса позволяют уточнить ультразвуковое исследование и компьютерная томография. При невозможности выполнения указанных методик применяют радиоизотопное исследование и целиакографию.
Осложнения. Паразитарные абсцессы осложняются несколько чаще, чем бактериальные. У ряда больных абсцесс прорывается в брюшную или плевральную полость, реже — в прилежащий полый орган брюшной полости, бронх, перикард. Развитие осложнений существенно увеличивает летальность.
Лечение. Основным способом лечения амебных абсцессов является химиотерапевтический. Наиболее эффективны производные метронидазола (трихопол). Применяют также эметина гидрохлоряд, хингамин. При сочетании паразитов с микробной флорой необходимо введение антибиотиков широкого спектра действия. В случае безуспешности интенсивного консервативного лечения, ухудшения общего состояния пациентов, при больших размерах абсцесса прибегают к чрескожному дренированию его полости под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
При лечении неосложненных абсцессов летальность обычно не превышает 5%, при наличии осложнений — свыше 40%.
Выделяют две формы эхинококкоза: кистозную (гидатидную) и альвеолярную. В настоящее время принято считать, что эхинококкоз и альвеококкоз являются самостоятельными заболеваниями, так как вызываются различными паразитами.
Эхинококкоз (гидатидный, однокамерный эхинококкоз) — гельминтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различных органах.
Этиология и патогенез. Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста Еспшососсиз @гапи1о5и5. Основным хозяином глиста является собака, промежуточным — человек, овцы, крупный рогатый скот. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается в Австралии, Южной Европе и Северной Африке, Южной Америке, Исландии. Эндемичными районами по данному
заболеванию также являются Крым, Южное Поволжье, республики Закавказья и Средней Азии. Попадая в организм человека с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее
по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частые места поражения).
В начале развития паразита в организме человека он представляет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который увеличивается на 2—3 см в год. Стенка гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к ней предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из соединительной ткани, образующаяся в результате реакции ткани печени на присутствие паразита. Эта оболочка очень плотная, практически неотделима от здоровой паренхимы печени и от хитиновой оболочки. Единственно функционально активной является внутренняя герминативная оболочка гидатиды, которая образует новые зародышевые сколексы. По мере их созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются так называемые дочерние (а позже внутри них и внучатые) пузыри. Герминативная оболочка секретирует в просвет кисты гидатидную прозрачную жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита.
Клиническая картина и диагностика. Длительное время, иногда в течение многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют. Лишь при достижении паразитарной кистой довольно больших размеров появляются клинические симптомы болезни: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпига-стральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомегалия). При пальпации печени определяют округлое опухолевидное образование эластической консистенции (при локализации больших эхинококковых кист в передне-нижних отделах печени).
Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и т. п. При (давлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии.
Диагностике эхинококкоза помогают сведения о проживании больного в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию;
обнаружение в клиническом анализе крови эозинофилии (до 20% и выше); положительная внутрикожная реакция Касони в ответ на введение стерильной жидкости эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Касони бывает положительной у 75—85% больных. Для уточнения диагноза проводят серологические исследования: реакцию агглютинации с латексом, реакцию непрямой гемагглютинации, реакцию связывания комплемента, непрямой иммунофлуоресцентный тест-
При обзорной рентгенографии отмечают высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты. О локализации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного исследования (в месте проекции кисты виден дефект накопления изотопа). Наиболее достоверные данные могут быть получены при ультразвуковой эхолокации и компьютерной томографии (рис. 113). Из числа инвазивных способов исследования применяют лапароскопию, реже — ангиографию. При целиакографии обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное для объемного образования.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями эхинококкоза являются желтуха, разрыв, нагноение кисты.
Желтуха (обтурационная) связана со сдавленном кистой магистральных желчевыводящих путей или с прорывом мелких кист в просвет желчных протоков и последующей их обтурацией при частичном разрыве хитиновой оболочки и фиброзной капсулы.
Разрыв гидатидной кисты может происходить с излиянием ее содержимого в свободную брюшную полость, в просвет пищеварительного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или бронх.
Наиболее серьезным осложнением является перфорация кисты в свободную брюшную полость. При этом возникают симптомы шока и распространенного перитонита, весьма часты различные проявления аллергии. Перфорация кисты в брюшную полость приводит к диссе-минации паразита с развитием в ней множественных кист.
Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины
в капсуле гидатиды, особенно при наличии сообщения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником инфици-рования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные
боли в области печени, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации.
Лечение. Очень редко происходит самоизлечение, связанное с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок. В настоящее время еще не найдены лекарственные препараты, оказывающие терапевтическое воздействие на кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота развития серьезных осложнений диктует необходимость хирургического лечения независимо от размеров кисты.
Оптимальным способом лечения является эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют редко — при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще удаляют кисту с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты и отсасывания ее содержимого. Этот прием позволяет избежать разрыва кисты при ее выделении и диссеминации зародышей паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 20% раствором хлорида натрия и ушивают отдельными швами изнутри (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником. В стенках плотной и толстой фиброзной капсулы иноща остаются дочерние мелкие пузыри. Поэтому при благоприятных анатомических условиях рекомендуют производить перицистэктомию, т. е. иссечение фиброзной капсулы, что делает операцию более радикальной, а оставшуюся в печени полость — более легко поддающейся закрытию путем капитонажа. При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенки кисты в переднюю брюшную стенку).
Альвеококкоз (альвеолярный, многокамерный эхинококкоз) — гельминтоз из группы тениидозов.
Этиология и патогенез. Альвеококкоз вызывается ленточным глистом (А1уеососси5 тшШоси1ап5). В нашей стране это заболевание встречается в Сибири и на Дальнем Востоке. Ленточный глист паразитирует чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже — собак. Пути заражения человека и миграции паразита в организме аналогичны таковым при гидатидном эхинококкозе.
Макроскопически альвеококк представляет собой плотный опухо-леобразный узел, состоящий из фиброзной соединительной ткани и множества тесно прилегающих друг к другу мелких (до 5 мм в диаметре) пузырьков, содержащих бесцветную жидкость. Между паразитом и тканью печени фиброзная капсула, как при гидатидной форме эхинококка, не образуется. Поэтому вновь возникающие пузырьки паразита инфильтрируют и разрушают ткань печени, в ре-
зультате чего в центре образуется полость распада. Паразит способен прорастать в соседние органы (легкие, селезенка и др.).
Клиническая картина и диагностика. Симптоматика альвеококкоза очень похожа на симптоматику злокачественной опухоли печени. Больных беспокоят тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость; гепатомегалия, желтуха. При достижении паразитом больших размеров в центре образования вследствие распада формируется полость. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого в брюшную или плевральную полость, а также полые органы. Наиболее частым осложнением альвеококкоза является обтурационная желтуха, обусловленная сдавленном магистральных желчевыводящих путей.
Диагностика альвеококкоза представляет значительные трудности. При расспросе больного обращают внимание на его проживание в местности, где встречается альвеококкоз. Применяют те же лабораторные и инструментальные методы исследования, что и при диагностике опухолей и гидатидных форм эхинококкоза. Дифференцируют альвеококкоз от первичного рака печени или метастазов опухоли в печень. •
Лечение. Радикальным методом лечения является резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегмен-тарного строения органа). При невозможности проведения радикальной операции применяют операции: удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла проти-вопаразитарных препаратов, криодеструкция остатков неудаленного паразита жидким азотом. Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшают его состояние.
В последние годы рекомендуют химиотерапию мебендазолом, с помощью которого удается добиться существенного продления жизни больных, даже при невозможности удаления пораженного участка печени хирургическим путем.
Прогноз. При альвеолярной форме эхинококкоза прогноз заболевания гораздо менее благоприятный, чем при гидатидной. Высок процент рецидивов, летальность составляет 10%.
НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ
Встречаются относительно редко, чаще болеют женщины. Выделяют врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) кисты печени. Они могут быть солитарными и множественными. Врожденные кисты изнутри выстланы кубическим или цилиндрическим эпителием; приобретенные — слоем волокнистой соединительной ткани.
К истинным кистам относят поликистоз печени, дермоиды, ре-тенционные кисты и цистаденомы. Поликистоз печени является врожденным, генетически детерминированным заболеванием. Более чем у половины больных поликистоз печени сочетается с кистозными изменениями в почках, поджелудочной железе, легких.
Ложные кисты образуются после ранее перенесенной травмы печени и являются следствием организации подкапсульных или интра-
Клиническая картина и диагностика. Наличие в печени непаразитарных кист не вызывает клинических проявлений. По достижении больших размеров кисты могут вызывать умеренные боли в правом подреберье и определяться при пальпации. Клинические симптомы поражения печени проявляются в основном при развитии осложнений. К наиболее частым осложнениям относят разрыв кисты, нагноение, кровоизлияние в ее просвет, малигнизацию, перекрут кисты, располагающейся на ножке. Редко возникает обтурационная желтуха вследствие (давления кистой магистральных желчных протоков. В поздних стадиях развития поликистоза печени при замещении большей части паренхимы органа кистами нарастают симптомы печеночной недостаточности, а при наличии сопутствующего поликистоза почек —
и почечной недостаточности. В этом случае прогноз заболевания неблагоприятный.
Диагноз ставят на основании комплекса инструментальных исследований. Применяют те же способы, что и при других очаговых поражениях печени.
Лечение. Основные способы лечения небольших солитарных кист — пункция или их дренирование под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим введением в просвет склерозирующего раствора (95% этилового спирта) для облитерации полости кисты. При больших и гигантских кистах, вызывающих компрессию внутренних органов, выполняют резекцию печени вместе с кистой или энуклеацию кисты, формирование внутреннего анастомоза (цистоеюностомия). При поликистозе печени и реальной угрозе развития печеночной недостаточности применяют операцию фенестрации кист — иссечение части стенки кист с последующей деструкцией их внутренних оболочек электроножом или расфокусированным лучом лазера. Операцию проводят для уменьшения сдавле-
ния печеночной паренхимы кистами и предупреждения ее дальнейшей атрофии.
Дата добавления: 2014-11-20 ; Просмотров: 3827 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
А.А.ШАЛИМОВ, С.А.ШАЛИМОВ, М.Е.НИЧИТАЙЛО. Б.В.ДОМАНСКИЙ
ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ .
ГЛАВА 5. ЭХИНОКОККОЗ И АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ .
ГЛАВА 7. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ, ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ
ЧАСТЬ II . ХИРУРГИЯЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ .
ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ .
ГЛАВА 2. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ .
ГЛАВА 3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ .
ГЛАВА 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ
ГЛАВА 5. РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ .
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Глава 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Хирургическое лечение патологии печени может быть успешным лишь при условии достаточного знания анатомо-топографиче-ских особенностей органа, его кровоснабжения и желчеоттока.
Печень начинает дифференцироваться на 3-й неделе эмбрионального развития из выпячивания (дивертикула) первичной кишечной трубки.
Брюшинный покров и связки печени. Дивертикул распространяется в правое подреберье между двумя слоями мезодермы, в связи с чем печень оказывается почти полностью покрытой брюшиной, идущей от соседних органов и образующей с ними соединения в виде связок (рис. 1).
Непосредственно под брюшинным покровом печени находится окутывающая ее фиброзная оболочка. Между печенью и диафрагмой почти в сагиттальной плоскости располагается серповидная связка печени.
Круглая связка печени сливается с передним краем серповидной связки и залегает в борозде пупочной вены на нижней поверхности печени. Покидая борозду пупочной вены, круглая связка печени идет по задней поверхности передней брюшной стенки и заканчивается в области пупка. У плода в круглой связке печени находятся функционирующие пупочные сосуды. У взрослого они за-пустевают и частично облитерируются. Запустевшая пупочная вена примерно в 70% случаев поддается реканализации жестким зондом, Во время бужирования на границе между пупочной и пара-медианной венами обнаруживается суженный участок.
Венечная связка печени располагается во фронтальной плоскости по обе стороны от серповидной связки между нижней поверхностью задних отделов диафрагмы и верхне-задним отделом диа-фрагмальной поверхности печени. Листки левой части венечной связки расположены близко друг от друга, листки же правой ее части расходятся на значительном расстоянии и образуют соединение с диафрагмой в виде печеночно-диафрагмальной связки и с правой почкой в виде печеночно почечной связки, в медиальной части которой проходит нижняя. полная вена. Часть печени, располагающаяся ме жду печеночнодиафрагмальной и печеночно-почечной связками, остается свободной от брюшинного
Рис. 1. Вид печени с диафрагмальной, висцеральной и задней поверхностей.
а — диафрагмальная поверхность печени: 1 — правая треугольная связка; 2 — диафрагма;
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
3 — венечная связка; 4 — левая треугольная связка; 5 — фиброзный отросток; 6—правая доля; 7 — желчный пузырь; 8 — передний край; 9 — пупочная вырезка; 10 — круглая связка; 11 — серповидная связка; 12 — левая доля;
б — висцеральная поверхность печени: 1 — фиброзный отросток; 2 — сальниковый бугор; 3 — пищеводное вдавление; 4 — ямка венозного протока; 5 — сосцевидный отросток; 6 — хвостатая доля; 7 — хвостатый отросток; 8 — печеночные вены; 9—ложе нижней полой вены; 10 — правая сагиттальная борозда; 11— надпочечное вдавление; 12 — почечное вдавление; 13 — левая треугольная связка; 14 — правая доля; 15 — вдавление от поперечной ободочной кишки; 16, 22 — вдавление от двенадцатиперстной кишки; 17— ложе желчного пузыря; 18— брюшина, покрывающая желчный пузырь; 19 — ложе воротной вены (поперечная борозда); 2 0 — квадратная доля; 2 1 — пупочная вырезка; 23— борозда пупочной вены; 24 — левая сагиттальная борозда; 2 5— вдавление от желудка; 26 — левая доля; в — задняя поверхность печени: 1 — левая доля; 2 — правая доля; 3 — хвостатая доля; 4 — нижняя полая вена; 5 — забрюшинное поле печени
покрова. Она носит название забрюшинного поля печени. Эта часть задней поверхности печени непосредственно сращена с поясничным и (частично) с реберным отделами диафрагмы.
Верхняя граница этого пространства проходит справа по девятому межреберью от околопозвоночной до средней лопаточной линии. Наружная граница идет по средней лопаточной линии справа и заканчивается на уровне нижнего края XI ребра, а затем вдоль нижнего края XI ребра доходит до правой околопозвоночной линии.
Сращение «внебрюшинного поля печени с прилежащими тканями позволяет производить в этом месте пункционную биопсию печени, Ее выполняют ниже XI ребра справа, отступя на 5—6 см от позвоночника. Игла проходит между плеврой и диафрагмой, что менее опасно, чем пункция передней части диафрагмальной поверхности печени.
Продолжением венечной связки печени слева является левая треугольная связка, соединяющая левую долю печени и нижнюю поверхность диафрагмы. Она располагается во фронтальной плоскости на 3—4 см кпереди от брюшной части пищевода. Продолжением венечной связки справа является правая треугольная связка, соединяющая правую долю печени и диафрагму.
Малый сальник представляет собой дубликатуру брюшины, переходящую в печени на прилежащие органы. В ней содержатся пе-ченочно-желудочная, печеночно-дуоденальная и желудочно-диа-фрагмальная связки. Наибольшее значение в хирургии печени имеет печеночно-дуоденальная связка, которая слева продолжается в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Кзади от нее располагается сальниковая сумка с сальниковым отверстием.
В толще печеночно-дуоденальной связки проходят кровеносные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы. У края ее справа расположен общий желчный проток. Слева от него находится печеночная артерия. Между общим желчным протоком и печеночной артерией кзади располагается воротная вена. Печеночно-дуоденальная связка ограничивает вход в сальниковую сумку спереди. Задней стенкой ее является полая вена, покрытая брюшиной.
Брюшинные карманы. Брюшина, покрывающая печень, диафрагму, связки печени и окружающие печень органы, образует ряд брюшинных карманов, топография которых имеет значение как для дренирования их в целях профилактики образования абсцессов, так и для отыскивания и вскрытия уже образовавшихся абсцессов в послеоперационный период.
Правое поддиафрагмальное пространство делится венечной связкой печени на переднее и заднее. Переднее ограничено снизу диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сверху—диафрагмальной, слева—серповидной связками, сзади—передним листком правой треугольной связки. Это пространство у правого края печени сообщается с внутрибрюшинным запеченочным пространством. Заднее правое поддиафрагмальное пространство ограничено спереди печенью, сверху—нижним краем венечной связки и снизу— париетальным листком брюшины.
Границами левого поддиафрагмального пространства являются: снизу—диафрагмальная поверхность левой доли печени, сверху — диафрагма, сзади — левая часть венечной связки печени и справа — серповидная связка.
Правое подпеченочное пространство является частым местом локализации абсцессов при прободении желчного пузыря, а также местом скопления желчи и крови в послеоперационный период при недостаточной герметизации желчных протоков после их вскрытия или недостаточном гемостазе, особенно у больных желтухой с пониженными процессами свертывания крови. Сверху и спереди это пространство ограничено нижней поверхностью правой доли печени, снизу—прилежащими органами (поперечной ободочной кишкой и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки), сзади — париетальной брюшиной, латерально—почечно-печеночной связкой, медиальной печеночно-дуоденальной связкой. Через сальниковое отверстие правое подпеченочное пространство сообщается с сальниковой сумкой.
Левое подпеченочное пространство ограничено сверху нижней поверхностью левой доли печени, справа—круглой связкой печени, слева—задним листком левой части венечной связки печени, сзади— малым сальником и частью малой кривизны желудка.
Топография печени. Расположение печени в брюшной полости зависит от телосложения и движений
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
диафрагмы. В положении лежа различают следующие границы печени: верхней точкой по правой среднеключичной линии является место соединения ребра с хрящом, нижняя точка находится справа по средней подмышечной линии на 1,5—2 см ниже дуги Х ребра, слева крайняя точка располагается на 5 см влево от среднеключичной линии на уровне хряща VI ребра. Соединив эти точки, можно получить очертания верхней границы печени. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги только у детей до 3- летнего возраста и у лиц астенического телосложения. Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя—на уровне середины XII грудного позвонка. В процессе перемещения диафрагмы амплитуда смещения печени составляет
Долевое и сегментарное строение печени.
В печени различают правую (большую) и левую (меньшую) доли, или половины, которые отделены друг от друга серповидной связкой. С учетом хода кровеносных сосудов и желчных протоков внутри печени такое деление не является истинно анатомическим.
На нижней поверхности печени есть ряд борозд и ямок от вдав-ления соседних органов и сосудов. Центральное место занимают ворота печени. Здесь борозды расположены в виде буквы Н. В них находятся ветви воротной вены и печеночной артерии, идущие в поперечном направлении, а также печеночные протоки и место прикрепления малого сальника. В этой зоне все сосуды и желчные протоки обычно лежат вне паренхимы печени (по данным В. Б. Свердлова, 1966,— в 61,4% случаев) и более доступны хирургической обработке. В связи с тем что сосуды и желчные протоки, распространяющиеся от ворот печени по левой продольной борозде, более доступны, чем в других частях печени, к ее воротам в последнее время стали относить и левую сагиттальную борозду (В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966).
Левая сагиттальная борозда является продолжением серповидной связки на висцеральной поверхности печени. В переднем отделе его находится круглая связка печени, а в заднем—венозная связка, которая является облитерированным венозным протоком, функционирующим у плода.
Правая сагиттальная борозда проходит спереди через ложе желчного пузыря и сзади через край борозды нижней полой вены.
Хвостатая доля печени расположена кзади, а квадратная — кпереди от поперечной борозды.
Границей деления печени на две половины фактически является левая сагиттальная борозда, так как квадратную и хвостатую доли относят к правой половине печени.
Деление печени на 4 доли по внешним ориентирам предложил в 1884 г. Van Hallev. Оно соответствует Международной анатомической номенклатуре. Однако резекция печени по границам анатомического деления на доли нарушает желчеотток и кровообращение в соседних участках органа. В связи с этим Rex (1888), а затем Cantile (1898) предложили деление печени на доли с учетом расположения сосудов и желчных протоков. Линия, разделяющая печень на две половины, в этом случае проходит по верхней поверхности печени не у места прикрепления серповидной связки, а вправо от нее и распространяется от середины ямки ложа желчного пузыря у переднего края печени к основанию средней печеночной вены у заднего ее края и сзади проецируется на нижнюю полую вену. Плоскость через эту междолевую щель по отношению к нижней поверхности печени находится под углом 55—90°, открытым в стороны левой доли. По этой предположительной бессосудистой плоскости производят иссечение половины печени (гемигепатэктомия). На висцеральной поверхности печени эта линия соответствует левой сагиттальной борозде. Существование бессосудистой зоны подтвердили А. В. Мельников (1922), Martens (1921). В начале 50-х годов нашего столетия с помощью нашивок было доказано, что каждая из 2 долей печени в дальнейшем делится на 2 сегмента: передний и задний (правая доля) и медиальный и латеральный (левая доля) и что артериальные, воротные и желчные ветви соответствуют 4 сегментам (см. рис. 1, а, 1, б). Такое деление считают основным хирурги США.
Согласно классификации Куино, печень делят на 2 половины (правую и левую), 5 секторов и 8 сегментов. В правой половине печени различают латеральный и парамедиальный секторы, в левой — латеральный, парамедиальный и дорсальный секторы. В правый латеральный сектор входят VI и VIII сегменты, в левый латеральный—II сегмент, в левый парамедиальный—III и IV сегменты, в левый дорсальный — I сегмент.
Участок печени, имеющий относительно самостоятельное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение, называют сектором или сегментом. Так называемые бессосудистые щели между этими образованиями являются условными, анастомозы же между желчными протоками в бороздах между долями, сегментами и секторами отсутствуют. Одним из важных моментов в хирургической практике является обнаружение «ножки» фиброзной оболочки печени для каждого сегмента, сектора и доли. Этот участок, в котором ясно прилегают друг к другу ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, имеющие отношение к строго определенному сегменту печени, окружен одной соединительной оболочкой. При пережатии этой «ножки» во время операции или введении в сосуды красящего вещества (раствора метиле-нового синего) цвет соответствующего участка печени изменяется, и таким образом уточняют границу резекции. Доступ к «ножке» обычно осуществляется со стороны ворот печени через малососудистые борозды (портальные щели), являющиеся границами секторов и сегментов. В связи с тем что существуют индивидуальные различия ветвления внутрипеченочных сосудов и желчных протоков,
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
величина, взаиморасположенность, количество сегментов и проекция их на поверхности печени также неодинаковы. Наибольшее практическое применение получила классификация С. Couinand.
Левая половина печени состоит из парамедиального, латерального и дорсального секторов, включающих I, II, III и IV сегменты. Границей между секторами является левая портальная щель. На висцеральной поверхности она начинается у ворот печени, пересекает борозду пупочной вены и, переходя на левую долю печени, делит ее на II и III сегменты. На диафрагмальной поверхности левая портальная щель соответствует межсегментарной борозде, разделяющей III и II сегменты.
Левый парамедиальный сектор включает квадратную и большую часть левой (III и IV сегменты) доли. Граница между ними проходит по борозде пупочной вены. Как видно из данных рис. 2, проекция III сегмента на висцеральную и диафрагмальную поверхности может быть различной, так как плоскость, проходящая через межсегментарную борозду, проходит косо сверху вниз и сзади наперед, обусловливая этим наслаивание задних отделов III сегмента на переднюю часть II сегмента, однако размеры и III, и II сегмента могут быть индивидуально изменчивыми.
Левый латеральный сектор включает один (II) сегмент и отграничивается в заднем отделе левой доли левой портальной бороздой справа и медиальнс-задним отделом борозды пупочной вены.
Рис. 2. Деление печени на доли и сегменты. Проекция отдельных сегментов на нижнюю (а) и верхнюю (6) поверхности печени.
Правая доля: сегменты парамедиальные — верхние V и
III, латеральные VI и VII. Левая доля: квадратная доля
IV и левые сегменты II и III. Арабскими цифрами обозначена проекция воротной вены и ее ветвей. На нижней поверхности печени намечена проекция желчных протоков, сплошной чертой показано место перегиба брюшины вокруг ворот печени и левой сагиттальной борозды (по Couinaud)
Дорсальный сектор также включает один (I) сегмент и соответствует хвостатой доле. По особенностям желчеоттока и кровообращения дорсальный сектор нельзя отнести к одной из двух долей. Он отделен от соседних сегментов так называемой дорсальной бороздой. В состав ее входят: слева
— задний отдел борозды пупочной вены, спереди — борозда ворот печени и справа— борозда нижней полой вены.
Правая половина печени состоит из правого парамедиального и латерального секторов, включающих V, VI, VII и VIII сегменты. Правая портальная щель, делящая
правую долю печени на секторы, не совпадает с имеющимися анатомическими образованиями. На диафрагмальной поверхности проекцию ее отыскивают, разделив расстояние от междолевой борозды до правого края печени на 3 части. При этом линия, проведенная через правую крайнюю точку, и будет правой портальной щелью. У переднего края печени эта линия начинается посередине между междолевой бороздой и правым краем печени. Она не подвержена значительным индивидуальным колебаниям. В дорсальной части правая портальная щель оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену.
Обычно в здоровой печени в области правой портальной щели не бывает сосудистых анастомозов. Последние появляются только при портальной гипертензии (цирроз печени).
Проходящая между правым парамедиальным и латеральным секторами плоскость образует с висцеральной поверхностью печени угол в 30—45°, открытый вправо. «Ножки» фиброзной оболочки обоих секторов находятся в правой портальной щели. Эти секторы правой доли напоминают клинья, обращенные острым краем в сторону ворот печени; основанием их является для правого параме-диального сектора в основном диафрагмальная поверхность печени, а для правого латерального—висцеральная поверхность печени, правый и задний ее края.
Правый парамедиальный сектор включает V и VIII сегменты, правый латеральный—VI и VII сегменты. Межсегментарными щелями оба сектора делятся на передние (V и VI) и задние (VII и VIII) сегменты, причем V, VI и VII сегменты проецируются как на диафрагмальную, так и на висцеральную поверхность печени, в то время как VIII сегмент на висцеральной поверхности не виден.
Размеры секторов и сегментов значительно варьируют, однако всегда при уменьшении одного из них увеличивается другой и наоборот, поэтому при секторальных или сегментарных резекциях в первую очередь необходимо ориентироваться на «ножку» фиброзной оболочки. Пережав ее или введя красящее вещество в сосуд, по изменению цвета соответствующего участка печени устанавливают границы возможной резекции.
Секторы и соответствующие сегменты печени расположены веерообразно вокруг ворот печени, как
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
основного коллектора кровоснабжения и желчеоттока. Как правило, каждая доля, сектор или сегмент имеют свои собственные сосуды и желчные протоки, входящие в состав соответствующей «ножки» фиброзной оболочки, но часто, как показали исследования Г. Е. Островерхова, В. Ф. Забродской и О. А. Умбрумянц (1966), в состав «ножки» одного сектора попадают сосуды и желчные протоки соседнего сектора или сегмента, поэтому лигирование «ножки» одного сегмента может привести к выключению кровообращения или желчеоттока в соседних сегментах. Задача несколько облегчается тем, что сосуды и желчные протоки соседних участков печени обычно располагаются в проксимальных отделах «ножки» у основания и поэтому лигирование ее в дистальном отделе безопасно.
Венозная система печени включает воротную вену и вены печени.
Воротная вена является одним из наиболее крупных венозных стволов. Она имеет длину 6—8 см и диаметр 1—1,5 см. Воротная вена собирает кровь из всех непарных органов брюшной полости и образуется в большинстве случаев из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Кроме того, в нее впадают верхняя панкреато-дуоденальная, предпилорическая, правая и левая желудочные вены, а иногда даже нижняя брыжеечная и средняя ободочная вены. После слияния этих вен позади головки поджелудочной железы и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, обычно на уровне La и Li, воротная вена в толще печеночно-дуоденальной связки, располагаясь позади печеночной артерии и протока, подходит к воротам печени. Позади воротной вены находится нижняя полая вена. Их разделяют две плотные мембраны, брюшинный покров и частично хвостатая доля печени.
В воротах печени вена делится на две ветви — широкую правую, вступающую в правую долю, и узкую левую, идущую в поперечном направлении от ворот печени влево и несущую кровь к левой и квадратной долям. В ряде случаев перед вступлением в ткань печени воротная вена делится на 3, а иногда и на 4 ветви. После разделения воротной вены от правой ветви отходят правая пара-медиальная и латеральная ветви; V сегмент и частично VIII снабжаются первой ветвью, VI и VII сегменты— второй. Правая долевая воротная вена посылает небольшие веточки к хвостатой доле (I сегмент), о чем необходимо помнить при резекции с рассечением нижнего края междолевой борозды. Ветвь воротной вены, идущая в левую долю печени, состоит из двух отростков — поперечного и передне-заднего. Последний находится в левой сагиттальной борозде и имеет два рога—левый парамедиальный и левый латеральный, идущие к соответствующим секторам. Воротная вена левого парамедиального сектора распределяется в III и IV сегментах. Воротная вена левого латерального сектора (II сегмента) представляет собой сравнительно небольшую, идущую косо кзади и влево к левой треугольной связке ветвь воротной вены. Дорсальный сектор (I сегмент) получает кровоснабжение одновременно из правой и левой воротных вен, однако ветви левой воротной вены в этих случаях являются основными.
Слияние желчных протоков в воротах печени по типу бифуркации установлено у 56% обследованных, по типу трифуркации в различных вариантах—у 39%, по типу квадрифуркации—3 %.
Исследованиями с одновременным контрастированием воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков установлено, что варианты их формирования наблюдаются только в области ворот печени, а внутрипаренхиматозное взаимоотношение более постоянно (Г. Е. Цай, 1982). Бессосудистая срединная щель между правой и левой частями печени определяется только по ветвям воротной вены, в то время как ветви печеночной артерии и желчные протоки заходят за эту границу и даже анастомозируют между собой.
Вены печени являются составной частью ее венозной системы, которая начинается с центральных вен долек печени. Последние сливаются с центральными венами других долек, образуя поддоль-ковые вены. Из них образуются сборные вены, идущие из различных сегментов печени. Сборные вены, сливаясь, образуют 3 главные вены печени—правую, левую и среднюю (рис. 3). В правую печеночную вену происходит отток крови из VI и VII сегмен-тов, в среднюю—из IV, V и VIII сегментов, а в левую—из II и III сегментов. Отток крови из I сегмента происходит по 1—2 небольшим венам в полную вену у места вхождения ее в печень. Кроме крупной правой печеночной вены, имеются еще 2—4 мелкие вены, по которым оттекает кровь из VI и VII сегментов. Средняя и левая печеночные вены нередко сливаются и впадают в нижнюю полую вену общим стволом.
Особенностью печеночных вен является то, что их стенки фиксированы к печени, поэтому они не спадаются после ранения; кровотечение не останавливается самостоятельно, возможна даже воз-
Варианты образования печеночных вен, по данным С. Couinand (1981),
могут быть следующими: отдельная вена IV сегмента, впадающая в
место слияния левой и средней печеночных вен (13%);
отдельная вена VI II сегмента, впадающая непосредственно в нижнюю
Рис. 3. Схема взаимоотношения
полую вену (3%); две левые печеночные вены—от II и III сегментов
(19%); отток крови из VI сегмента в среднюю печеночную вену (13%);
воротной и печеночной вен (по В.
гипертрофия правой нижней печеночной вены, при которой
становится больше правой верхней печеночной вены (11%).
Артериальная система печени. Источником артериального
воснабжения печени является чревный ствол, от которого отходит общая печеночная артерия. Последняя
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
идет вдоль правой ножки диафрагмы и на уровне привратниковой части желудка у верхней части двенадцатиперстной кишки делится на следующие ветви:
собственную печеночную, правую желудочную и желудочно-дуоде-нальную.
Собственная печеночная артерия располагается в печеночно-дуоденальной связке впереди воротной вены и слева от общего печеночного протока. У пожилых людей ствол собственной печеночной артерии иногда удлиняется и извивается, в связи с чем петля ее может заходить на переднюю поверхность общего печеночного протока (И, М. Тельман, 1963). У ворот печени собственная артерия несколько слева от линии деления печени на две доли делится на левую и правую ветви. У 50—60% больных место деления совпадает с местом слияния печеночных протоков. Число ветвей варьирует от 2 (20%) до 3—5 (80%). Место разветвления сосуда особенно тщательно должно быть исследовано при иссечении левой половины печени и квадратной доли. В тех случаях, когда собственная печеночная артерия делится на 3 ветви, средняя снабжает кровью квадратную долю печени (IV сегмент).
По данным С. П. Федорова (1924—1934), лишь у 55% людей имеется типичное расположение собственной печеночной артерии и ее ветвей, описанное нами выше. У остальных 45% людей обнаруживаются следующие варианты:
I вариант: от конца собственной печеночной артерии отходят сразу 4 ветви: желудочно-дуоденальная, пилорическая, правая и левая печеночные артерии (20%);
II вариант: общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии позади воротной вены, а затем делится на желу-дочно-дуоденальную и собственную печеночную артерии (5%);
III вариант: левая печеночная артерия отходит от чревного ствола, а правая печеночная артерия является его продолжением (10%); IV вариант: правая печеночная артерия отходит от верхней
брыжеечной артерии, а левая—от чревного ствола, от которого отходят желудочно-дуоденальная и правая желудочная артерии
Рис. 4. Отношение правой печеночной артерии к печеночному протоку (по Rio-Branco)
Немаловажное значение для хирургической практики имеет «аномальное» расположение собственной печеночной артерии. Так, по данным С. П. Федорова (1934), у каждого 5-го, а по данным Schumacher (1928), у каждого 3-го больного во время операции на общем печеночном протоке обнаруживается, что его переднюю поверхность пересекает артериальный ствол, который в одних случаях является печеночной артерией, в других — пузырной. Очень удачна в этом отношении схема Рио-Бранко (рис. 4).
По данным А. Н. Максименкова (1972), правая печеночная и пузырная артерии чаще всего проходят позади общего печеночного протока, однако в ряде случаев (11%) эти артерии пересекают его спереди, а иногда (17%) располагаются справа или слева.
Не следует также забывать и о различных, не так уж редко встречающихся аномалиях расположения артериальных сосудов, а также о существовании дополнительных артерий, повреждение которых во время операции может нанести непоправимый вред жизненно важным участкам печени. Особую опасность представляют аномалии сосудов в дистальном отделе печеночно-дуоденаль-ной связки и в воротах печени, где наиболее часто приходится выполнять реконструктивные вмешательства.
Атипичное расположение артериальных стволов можно наблюдать и в воротах печени. Так, по данным Г. А. Михайлова (1976), у 27% больных, кроме обычных 3 элементов (общего печеночного протока, воротной вены, собственной печеночной артерии) наблюдается 4-й дополнительный элемент—левая печеночная артерия (диаметром 1,5—4 мм), отходящая от левой желудочной артерии. Расположение ее в
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
воротах печени самое левое по отношению к остальным элементам. Эта артерия может питать часть или всю левую долю печени, квадратную долю и часть хвостатой доли. Иногда в воротах печени могут находиться 3 самостоятельные артерии: правая печеночная, исходящая из верхней брыжеечной артерии, левая печеночная, исходящая из левой желудочной артерии, и между ними — ветвь собственной печеночной артерии, идущая к квадратной доле.
Следует помнить, что подобные аномалии, как правило, соче-танные. Они сочетаются как с другими сосудистыми аномалиями, так и с аномалиями желчных протоков.
Внутриорганные печеночные артерии разветвляются вместе с венозными сосудами и печеночными протоками.
До настоящего времени не выяснен вопрос о сосудистых анастомозах между левой и правой долями печени.
Наличие внутрипеченочных артериальных анастомозов между отдельными половинами печени некоторые исследователи отрицают вовсе, другие, наоборот, считают, что они существуют.
И. Н. Ищенко и О. Е. Алексеенко (1964) на основании исследования 100 препаратов печени установили, что внутриорганные ветвления артериальных сосудов не всегда соответствуют внешнему делению печени на 4 доли. Авторы обнаружили мелкие анастомозы вне ткани печени. Однако при рассечении печени по линии половин струйного кровотечения не бывает, что свидетельствует об отсутствии прямых внутриорганных анастомозов и указывает на необходимость обязательного проведения лобэктомии или сегментарной резекции лишь после перевязки магистральных сосудов во избежание некроза паренхимы печени. Внутриорганные анастомозы представляют собой сосуды малого калибра, которых обычно недостаточно для восстановления коллатерального кровообращения. Внешнеорганные анастомозы представлены желудочно-дуо-денальной и правой желудочной артериями, отходящими от общей печеночной артерии. При перевязке последней до отхождения указанных выше ветвей коллатеральное кровообращение в печени может восстановиться. В. Ф. Парфентьева (1960) обнаружила анастомозы между собственной артерией печени и добавочными артериями. На этом основании она утверждает, что перевязка собственной печеночной артерии при наличии добавочных артерий печени безопасна.
Лимфатическая система. Существует сеть поверхностных и глубоких лимфатических сосудов печени. Лимфатические сосуды с правой верхней поверхности печени, сливаясь в более крупные стволы у правой треугольной связки, прободают диафрагму и впадают в грудной проток. С левой верхней поверхности печени сосуды проникают в грудную полость в области левой треугольной связки. С нижней поверхности печени лимфатические сосуды идут к воротам печени. Сюда же оттекает лимфа по глубоким сосудам из ткани печени. В воротах печени и вдоль печеночно-дуоденаль-ной связки концентрируется основное количество лимфы и лимфатических узлов. Два лимфатических узла имеют большое значение в хирургии печени. Это постоянный лимфатический узел на левой поверхности пузырной шейки (железа Maskagni), который служит ориентиром при отыскании пузырной артерии, и лимфатический узел, располагающийся в печеночно-дуоденальной связке сразу же над двенадцатиперстной кишкой или на правой боковой поверхности общего желчного протока под правым краем двенадцатиперстной кишки. Этот узел является ориентиром при отыскании дистального конца общего желчного протока при повторных операциях.
Затем лимфоотток идет вдоль воротной вены (сюда поступает лимфа с нижней поверхности печени, головки поджелудочной железы) в аортальные лимфатические узлы, откуда лимфа направляется в грудной проток. Иннервация печени осуществляется за счет парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы. Парасимпатическая иннервация происходит за счет правого блуждающего нерва, симпатическая—за счет веточек чревного сплетения, главным образом правого чревного нерва. Веточки чревного сплетения, оплетая собственную печеночную артерию, образуют печеночное сплетение.
Из правой веточки сплетения, идущей к желчному пузырю, образуется пузырное сплетение. Такие же веточки идут к общему желчному протоку, располагаясь на боковой и задней его поверхностях. Веточки блуждающего нерва вплетаются в указанные сплетения, проходя предварительно через чревное сплетение, и не отличаются от симпатических волокон.
Физиология. Печень является органом, который участвует практически во всех обменных процессах организма. Без печени существование организма невозможно.
Через портальную кровь и лимфатические сосуды из кишечника в печень поступают питательные вещества, витамины и другие компоненты, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма. Установлено, что факторы, вызывающие регенерацию паренхимы печени после ее резекции, содержатся в крови, поступающей по воротной вене (Т. Starri и соавт., 1978). Снабжение печени кислородом происходит за счет артериальной крови. По воротной вене протекает 60—70%, по собственной печеночной артерии — 30—40% объема крови, проходящей через печень. При флоумет-рии 88 здоровых лиц установлено, что кровоток по воротной вене составляет в середнем (889±284) мл/мин (F. Moviyasy и соавт., 1984).
Путем изучения коррозионных препаратов выявлено, что обычно у человека имеются анастомозы между артериями печени и диафрагмальными артериями (В. Reimann и соавт., 1983)
Продукты метаболизма, а также токсические вещества фиксируются в печени и затем выводятся с желчью в кишечник. За 1 сут печень выделяет до 1 л желчи. В норме желчь прозрачная, светло-желтого цвета, чаще слабощелочной реакции. Состоит в основном из воды (97% объема), желчных солей (1—2%), билирубина, лецитина, холестерина, жирных кислот и других веществ. Относительная плотность желчи
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Выделяющаяся в кишечник желчь участвует в эмульгировании пищевых жиров. В подвздошной кишке желчные кислоты вновь всасываются в кровь и через воротную вену возвращаются в печень. При нарушении процесса всасывания в подвздошной кишке желчные кислоты попадают в толстую кишку, при этом угнетается их выделение печенью (С. Owyang и соавт., 1983).
Уровень билирубина в крови и в лимфе грудного протока приблизительно одинаков. После наружного дренирования грудного протока и отведения лимфы вне кровеносного русла уровень билирубина как в крови, так и в лимфе снижается (А. Е. Dumont и соавт., 1961).
источник