Неалкогольная жировая болезнь печени как проатерогенное заболевание: диагностика и лечение в общей практике
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является междисциплинарной проблемой гастроэнтерологии, терапии и эндокринологии. НАЖБП – этиологически неоднородное заболевание, характеризующееся избыточным накоплением нейтрального жира – триглицеридов и свободных жирных кислот как внутри гепатоцитов, так и внеклеточно с прогрессирующим асептическим воспалением и последующим фиброгенезом. Между тем сумма знаний терапевтов и эндокринологов об этом заболевании как предикторе сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа, а также ассоциированной смертности совершенно недостаточна для ранней диагностики и организации комплексного лечения НАЖБП. Целью настоящей публикации является обсуждение проблемы НАЖБП в рамках деятельности врача общей практики и терапевта поликлиники. В статье освещены доказанные механизмы развития заболевания и его прогрессирования в зависимости от фенотипических факторов. Даны современные рекомендации по персонифицированной модификации питания, образа жизни и патогенетической терапии с целью нормализации обмена липидов. Терапевту впервые предложены возможные алгоритмы взаимодействия с пациентом для достижения комплаентности в отношении модификации образа жизни.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, стетогепатит, средиземноморская диета, полиненасыщенные жирные кислоты, эссенциальные фосфолипиды.
Для цитирования: Вовк Е.И. Неалкогольная жировая болезнь печени как проатерогенное заболевание: диагностика и лечение в общей практике // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №2. С. 68-79
Non-alcoholic fatty liver disease as pro-atherogenic disease: diagnosis and treatment in general practice
Vovk E.I.
Moscow State Medical Stomatological University named after А.I. Evdokimov
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is an interdisciplinary problem of gastroenterology, therapy and endocrinology. NAFLD is an etiologically heterogeneous disease characterized by excessive accumulation of neutral fat — triglycerides and free fatty acids both inside the hepatocytes and extracellularly with progressive aseptic inflammation and subsequent fibrogenesis. Meanwhile, knowledge of therapists and endocrinologists about this disease as a predictor of cardiovascular pathology and type 2 diabetes, as well as associated mortality, is completely insufficient for early diagnosis and organization of comprehensive treatment of non-alcoholic fatty liver disease. The purpose of this publication is to discuss the problem of non-alcoholic fatty liver disease in the framework of the GP and therapist of the polyclinic. The article highlights the proven mechanisms of the development of the disease and its progression, depending on the phenotypic factors. Modern recommendations on personalized modification of nutrition, lifestyle and pathogenetic therapy for the normalization of lipid metabolism are given. For the first time the therapist is proposed the possible algorithms of interaction with the patient to achieve compliance with the modification of lifestyle.
Key words: non-alcoholic fatty liver disease, stetho-hepatitis, Mediterranean diet, polyunsaturated fatty acids, essential phospholipids.
For citation: Vovk E.I. Non-alcoholic fatty liver disease as pro-atherogenic disease: diagnosis and treatment in general practice // RMJ. MEDICAL REVIEW. 2017. № 2. P. 68–79.
Статья посвящена возможностям диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени, как проатерогенного заболевания. Освещены механизмы развития заболевания и его прогрессирования в зависимости от фенотипических факторов. Даны рекомендации по персонифицированной модификации питания, образа жизни и терапии. Предложены алгоритмы взаимодействия с пациентом для достижения комплаентности в отношении модификации образа жизни.
Ранняя диагностика НАЖБП и выявление НАСГ врачами общей практики ‒ это важнейшие задачи первичного звена здравоохранения и, по-видимому, единственная возможность противопоставить возможности медицины набирающей обороты эпидемии метаболического ожирения и СД 2-го типа. Однако для модификации образа жизни пациентов с НАЖБП недостаточно только знаний о патологии и верификации диагноза. Для достижения этой терапевтической цели врачу общей практики помимо профессиональной и гуманистической мотивации необходимы стратегия действий и технические возможности для ее реализации. В частности, сформировать у пациента с НАЖБП первичную мотивацию для изменения образа жизни может модель врачебного консультирования за 20 мин (рис. 16), предложенная K. Hallsworth et al. [88]. 
Только для зарегистрированных пользователей
источник
Представлены подходы к лечению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени с позиций доказательной медицины и современных рекомендаций Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени, Европейской ассоциации по изучению диабета, Европейской асс
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени в мире. Данная нозологическая группа объединяет в себя спектр патологических состояний, включая жировой стеатоз (гепатоз), который в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, а также неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), характеризующийся потенциалом к прогрессированию в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [1].
Согласно последнему метаанализу мировая распространенность НАЖБП составляет 25,24% (95% ДИ: 22,10–28,65) [2]. Недавние исследования, проведенные в США, демонстрируют, что НАЖБП страдают от 20% до 46% асимптоматичных пациентов [3, 4]. В Европе НАЖБП выявляется у 20–30% лиц [5]. Популяционные когортные исследования в странах Азии также выявили высокую распространенность НАЖБП среди населения этого региона, варьирующую от 12% до 27,3% [6–9]. Распространенность НАЖБП среди детей и подростков также неуклонно растет в силу увеличения количества детей, страдающих ожирением. В настоящий момент распространенность НАЖБП у детей достигла 10%, включая 17% у подростков и 40–70% у детей с ожирением [10]. Общемировые тенденции характерны и для Российской Федерации. Так, прирост частоты НАЖБП в период с 2007 по 2014 г. составил более 10% (2007 г. — 27%, 2014 г. — 37,1%). Максимальная распространенность стеатоза отмечена в возрастной группе 70–80 лет (34,26%), НАСГ — у пациентов 50–59 лет (10,95%) [11].
С учетом того, что НАЖБП сопряжена с целым рядом метаболических нарушений, современная терапия должна быть комплексной, направленной на коррекцию всех звеньев, вовлеченных в патологический процесс. Тем не менее, на настоящий момент оптимальная терапия НАЖБП до сих пор не разработана. Большинство клинических исследований, завершенных к настоящему времени, оценивающих эффективность различных лечебных протоколов, к сожалению, имеют небольшую выборку пациентов, гетерогенные критерии включения и конечные точки, что затрудняет их сравнительный анализ и последующую систематизацию.
Согласно современным рекомендациям диетотерапия и коррекция образа жизни являются базисной лечебной тактикой для пациентов с НАЖБП. Во многих исследованиях доказана способность гипокалорийной диеты и физических упражнений уменьшать выраженность стеатоза и процессов некровоспаления при НАЖБП [1].
У пациентов с избыточной массой тела или ожирением снижение массы тела на 7–10% является облигатным условием для клинически значимого регресса некровоспалительных изменений в печени. Предпочтительно снижение калоража пищи на 500–1000 ккал для достижения динамики снижения веса в 0,5–1 кг/нед [12]. Пациентам с НАЖБП подходит средиземноморский тип питания: потребление большого количества фруктов (с учетом их калорийности), овощей, рыбы, ограничение потребления жирного «красного» мяса. Учитывая негативную роль фруктозы и насыщенных жиров рекомендуется ограничение их потребления у пациентов с НАЖБП [13].
Пациентам с НАЖБП необходимо увеличение физической активности. Показаны умеренные аэробные нагрузки длительностью 150–200 минут в неделю (ходьба в среднем темпе, плавание, езда на велосипеде). Регулярная физическая активность позволяет добиться редукции висцерального ожирения, уменьшения уровня триглицеридов и концентрации свободных жирных кислот в плазме крови, а также уменьшения инсулинорезистентности [14, 15]. Помимо аэробных, силовые тренировки также успешно позволяют добиться регресса массы тела и улучшения гистологической картины печени [15, 16].
Наилучший эффект при терапии НАЖБП достигается при комбинировании гипокалорийной диеты с физическими упражнениями. Согласно результатам небольшого рандомизированного исследования, включившего в себя 31 пациента с НАСГ, при соблюдении в течение 4 недель гипокалорийной диеты, систематических аэробных физических упражнениях (тренировки 3 раза в неделю, длительностью 45–60 минут каждая) у пациентов через год было выявлено значительное улучшение гистологической картины, а также снижение степени висцерального ожирения (на 12%), уменьшение уровня триглицеридов в печени (на 21%) и свободных жирных кислот в плазме крови [17].
Актуальность включения в диетотерапию пациентов с НАЖБП омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) остается дискутабельной. На сегодняшний день еще не проведено проспективных работ в этом направлении, однако метаанализ 9 ретроспективных исследований (335 пациентов) показал, что добавление в рацион омега-3 ПНЖК способствует регрессии стеатоза печени, хотя гистологически подтвержденных данных к настоящему моменту получено не было [18]. Тем не менее, в другом метаанализе, включившем 11 РКИ (39 044 пациента), было продемонстрировано, что включение омега-3 ПНЖК в рацион приводит к снижению общей смертности, в том числе и от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [19]. Таким образом, в условиях отсутствия идеальной терапии включение в рацион омега-3 ПНЖК представляется значимым в рамках диетотерапии пациентов с НАЖБП.
В крупных ретроспективных исследованиях было показано, что регулярное употребление кофе ведет к снижению риска развития фиброза печени у лиц с алкогольной болезнью печени и хроническим гепатитом С [20, 21]. Недавнее проспективное кросс-секционное исследование свидетельствует об аналогичном положительном эффекте у пациентов с НАЖБП [22]. Более того, в последнем метаанализе было показано, что риск развития НАЖБП значительно ниже у лиц, регулярно употребляющих кофе (ОШ 0,71; 95% ДИ, 0,60–0,85) [23]. При употреблении других кофеинсодержащих продуктов и декофеинизированного кофе подобных закономерностей обнаружено не было.
В настоящее время ни один из исследованных при НАЖБП лекарственных препаратов не показал достаточной эффективности и/или безопасности, что объясняет отсутствие каких-либо лекарственных средств в международных рекомендациях. Применяемые на сегодняшний день препараты в рамках терапии НАЖБП чаще всего назначаются с целью снижения массы тела, редукции инсулинорезистентности и уменьшения степени повреждения печени.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver, EASL), Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD), Европейской ассоциации по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity, EASO), фармакотерапия должна назначаться пациентам с НАСГ, особенно лицам с выраженным фиброзом печени (≥ F2). Пациентам с менее выраженной формой НАЖБП, однако с наличием маркеров, способствующих прогрессии заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром, устойчивое повышение АЛТ), также может потребоваться назначение фармакотерапии [12].
Препараты, снижающие массу тела
В настоящее время наиболее изученным препаратом для снижения массы тела у пациентов с НАЖБП является орлистат. Препарат ингибирует желудочную и панкреатическую липазы, что способствует уменьшению всасывания жиров в тонкой кишке примерно на 30%. Показанием к его применению является индекс массы тела (ИМТ) не менее 30 кг/м 2 , отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Пилотные исследования на когорте пациентов с НАЖБП продемонстрировали обнадеживающие результаты, однако крупные РКИ орлистата показали сопоставимую эффективность препарата с плацебо в рамках снижения массы тела [24, 25]. Эффективность других препаратов, направленных на снижение массы тела, в популяции пациентов с НАЖБП еще не исследована.
Препараты с антиоксидантной активностью
Одним из звеньев патогенеза НАЖБП является оксидативный стресс и перекисное окисление липидов. В связи с этим логичным представляется назначение пациентам препаратов с антиоксидантной активностью. Наиболее изученными в рамках терапии НАЖБП являются витамины Е и С.
Однако проведенные к настоящему времени РКИ в этом направлении продемонстрировали достаточно гетерогенные результаты. Терапия витамином Е (800–1000 мг/сутки) приводит к положительной динамике печеночных трансаминаз, однако совершенно не влияет на гистологическую картину [26]. В небольших пилотных исследованиях была показана эффективность комбинированной терапии витамином Е и витамином С в регрессе фиброза печени. Однако крупное РКИ не продемонстрировало регресса фиброза печени, несмотря на достигнутое улучшение гистологической картины: снижение стеатоза, регрессии баллонной дегенерации гепатоцитов и признаков воспаления по сравнению с группой плацебо [27]. Однако следует отметить, что длительное применение витамина Е в высоких терапевтических дозах сопряжено с повышением риска развития геморрагического инсульта, рака простаты и общей летальности в популяции [28–30]. По мнению ряда специалистов, с учетом риска развития потенциальных побочных эффектов не целесообразно широкое назначение витамина Е пациентам с НАЖБП.
Препараты, направленные на коррекцию инсулинорезистентности
Прямая взаимосвязь между гиперинсулинемией и развитием НАЖБП обуславливает целесообразность использования ряда гипогликемических средств, влияющих на инсулинорезистентность: бигуанидов (метформин) и тиазолидиндионов (пиоглитазон). Все вышеперечисленные классы препаратов в ряде клинических исследований оправдали свое назначение в комплексной терапии НАЖБП. Однако, безусловно, каждая группа лекарственных средств имеет как свои положительные, так и отрицательные стороны.
В пилотных исследованиях было показано, что метформин снижает инсулинорезистентность, выраженность стеатоза печени и гепатомегалию у пациентов с НАЖБП. Однако отдаленные результаты терапии метформином при НАСГ оказались неудовлетворительными в отношении воспалительных и фибротических изменений в печени и в настоящее время применение этого препарата в рамках лечения НАЖБП не рассматривается [31, 32]. Тем не менее применение этого препарата оправдано у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, который в 50% случаев выявляется у пациентов с НАЖБП. Более того, в метаанализе было показано, что применение метформина у пациентов с СД ассоциировано со статистически значимой регрессией риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ОШ 0,38; 95% ДИ: 24–0,59, p 40 кг/м2). В рамках лечения НАЖБП применение бариатрических хирургических вмешательств положительно влияет на морфоструктурные компоненты заболевания, приводя к регрессу гистологических признаков НАСГ у 85% пациентов и фиброза печени у 34% [68].
Согласно прогнозам, к 2020 г. НАЖБП будет занимать первое место в структуре причинных факторов развития цирроза печени, опередив вирусный гепатит С и алкогольную болезнь печени [69]. Соответственно, эти лица будут кандидатами для проведения трансплантации печени. С учетом коморбидного фона у пациентов с НАЖБП уровень смертности в первый месяц после операции значительно превышает данный показатель при циррозах печени другой этиологии. Более того, у лиц с циррозом печени в исходе НАЖБП отмечается повышенный риск других осложнений трансплантации печени, таких как сепсис, отторжение трансплантата и развитие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы [70].
В 2014 г. был проведен большой систематический обзор и метаанализ результатов и исходов трансплантации печени при НАСГ, в котором было продемонстрировано, что у пациентов с НАСГ достаточно высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ОШ 1,65; 95% ДИ 1,01–2,70; p = 0,05) и сепсиса (ОШ 1,71; 95% ДИ 1,17–2,50; p = 0,006). Напротив, риск отторжения трансплантата у таких пациентов по сравнению с группой пациентов без НАСГ минимален (ОШ 0,21; 95% ДИ 0,05–0,89; p = 0,03) [71]. Следует отметить, что на приживаемость трансплантата влияет степень стеатоза печени донора. Установлено, что степень стеатоза должна составлять
Д. Н. Андреев 1 , кандидат медицинских наук
Д. Т. Дичева, кандидат медицинских наук
Е. И. Кузнецова
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
источник
Современные аспекты лечения неалкогольной жировой болезни печени Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – многофакторное заболевание. В связи с этим лечение НАЖБП включает в себя применение лекарственных средств из разных групп: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, статины, S-аденозилметионин, урсодезоксихолевую кислоту, эссенциальные фосфолипиды, метадоксин, глицирризиновую кислоту, препараты растительного происхождения, витамин Е и некоторые другие. В частности, оправданно использование средства (гепатопротектора) Гепагард Актив®, обладающего высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью при его использовании. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a multifactorial disease.Therefore,the treatment of NAFLD involves the use of drugs from different groups: omega-3 polyunsaturated fatty acids, statins, S-adenosylmethionine, ursodeoxycholic acid, essential phospholipids, metadoxine, glycyrrhizic acid, herbal products, vitamin E and some others. In particular, the use of Hepaguard Active®, which has a high safety profile and good tolerability for use, is justified.
Р.Г. МЯЗИН, к.м.н., Волгоградский государственный медицинский университет
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — многофакторное заболевание. В связи с этим лечение НАЖБП включает в себя применение лекарственных средств из разных групп: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, статины, S-аденозилметионин, урсодезоксихолевую кислоту, эссенциальные фосфолипиды, метадоксин, глицирризиновую кислоту, препараты растительного происхождения, витамин Е и некоторые другие. В частности, оправданно использование средства (гепатопротектора) Гепагард Актив®, обладающего высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью при его использовании.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, БАД Гепагард Актив®.
R.G. Myazin, PhD in medicine, Volgograd State Medical University MODERN ASPECTS OF TREATMENT OF NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a multifactorial disease. Therefore, the treatment of NAFLD involves the use of drugs from different groups: omega-3 polyunsaturated fatty acids, statins, S-adenosylmethionine, ursodeoxycholic acid, essential phospholipids, metadoxine, glycyrrhizic acid, herbal products, vitamin E and some others. In particular, the use of Hepaguard Active®, which has a high safety profile and good tolerability for use, is justified.
Keywords: Non-alcoholic fatty liver disease, biologically active additive Hepaguard Active®.
Сегодня заболеваемость неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) в мире у взрослого населения регистрируется на уровне от 20 до 33% в разных странах 3. В Российской Федерации частота НАЖБП составляет 27%, что выводит ее на первое место среди заболеваний печени — 71,6%. Большая часть случаев НАЖБП ассоциирована с метаболическим синдромом (МС) 4.
НАЖБП — это самостоятельная нозологическая единица, включающая в себя спектр клинико-морфологических изменений паренхимы печени: стеатоз (жировая дистрофия), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени (ЦП) [2,7].
Единого механизма развития НАЖБП не существует, так как заболевание является сложным многофакторным процессом. В основе патогенеза НАЖБП лежит накопление избыточного количества триглицеридов и других производных холестерина в гепатоцитах. Происходит повреждение митохондрий продуктами бета-пероксисомного окисления жирных кислот, повышение синтеза эндогенных жирных кислот или снижение высвобождения и утилизации их из печени [7]. В прогрессировании НАЖБП важную роль играет активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) с одновременной депрессией ферментов антиоксидантной защиты печени (АОЗ). Развитие воспаления на фоне стеатоза (или оксидативный стресс) при переходе НАЖБП в стадию НАСГ ведет к повреждению мембран гепатоцитов и избыточной продукции провоспалительных и профи-брогенных цитокинов. Следовательно, обеспечение стабилизации мембран и применение антиоксидантов выглядит логичным у пациентов с НАСГ 7. В качестве патогенетического звена рассматриваются инсули-норезистентность и изменение профиля гормонов-регуляторов жирового обмена — лептина, адипонектина [11].
В последние годы изучается проблема наследственной предрасположенности к развитию НАСГ у пациентов с НАЖБП и быстрым темпом прогрессирования фиброза печени [12, 13]. К развитию характерных изменений в печени могут приводить и токсические воздействия: прием лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, НПВП, некоторых антибиотиков), влияние химических веществ (мышьяка, тетрахлорида углерода, хлороформа, свинца, фосфора, тетрахлорэтана и др.). Кроме того, в патогенезе НАЖБП играет роль быстрое уменьшение массы тела, синдром мальабсорбции, длительное парентеральное питание [14].
НАЖБ нередко протекает бессимптомно и диагностируется случайно. В клинической картине на первый план выходят симптомы метаболического синдрома: висцеральное ожирение, признаки нарушения обмена глюкозы, дислипидемия и артериальная гипертензия. Часть пациентов имеет неспецифические жалобы на повышенную утомляемость, ноющую боль или дискомфорт в области правого подреберья без связи с приемом пищи.
В тех случаях, когда НАЖБП приводит к развитию ЦП, появляются симптомы, которые служат проявлением печеночной недостаточности и/или портальной гипер-тензии: увеличение размеров живота, отеки, геморрагический синдром, энцефалопатия [15].
Диагностика НАЖБП зачастую выявляет ожирение у больных. При стеатозе и НАСГ печень умеренно увеличена. При выраженном фиброзе печень плотная, на стадии цирроза выявляются телеангиоэктазии, спленомегалия, асцит [16].
В биохимическом анализе крови может быть выявлено повышение уровня сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ), ГГТП, ЩФ и билирубина. Принято считать, что вероятность НАСГ выше, если активность сывороточных транс-аминаз превышает верхнюю границу нормальных значе-
ний более чем в 2 раза, однако нормальные показатели активности трансаминаз не позволяют надежно исключить НАСГ и фиброз печени [17]. Уровни ГГТП и ЩФ повышены не более чем в два раза. Иногда выявляется повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции в 1,5-2 раза. У пациентов с ЦП, наряду с описанными выше изменениями, при нарушении синтетической функции печени выявляется снижение уровня альбумина и удлинение протромбинового времени, повышение уровня общего билирубина. Повышенное содержание триглицеридов (£ 1,7 ммоль/л) является характерным проявлением МС при НАЖБП [17].
Единого механизма развития НАЖБП не существует, так как заболевание является сложным многофакторным процессом. В основе, патогенеза НАЖБП лежит накопление избыточного количества триглицеридов и других производных холестерина в гепатоцитах
К ультразвуковым признакам НАЖБП относят диффузную гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры, а также нечеткость сосудистого рисунка. В диагностике НАЖБП также применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ и МРТ) [7].
Для диагностики НАЖБП проводится биопсия печени. Шкала активности НАЖБП (NAS, 2005) в баллах от 0 до 8 с высокой достоверностью подтверждает наличие НАЖБП, позволяет провести дифференциальный диагноз между стеатозом и НАСГ, оценить стадию фиброза и на основании гистологических данных прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также исключить другие причины поражения печени.
К неинвазивным способам диагностики НАЖБП относят тесты ФиброМакс, ФиброМетр, а также эластометрию печени. Данные методы позволяют с высокой долей достоверности дифференцировать стадии фиброза печени между собой (F0-F4) [7].
В процессе диагностики НАЖБП следует исключить другие причины поражения печени — алкогольную болезнь печени, инфицирование вирусами гепатита В и С, аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз, наследственный гемохроматоз, недостаточность альфа-1-антитрипсина, лекарственное поражение печени, болезнь Вильсона — Коновалова [7].
Для успешного лечения НАЖБП рекомендована модификация образа жизни пациента и прежде всего — постепенное снижение массы тела, сбалансированная диетотерапия с ограничением жиров и углеводов и адекватные физические нагрузки [8].
Развитие стеатоза и стеатогепатита является мульти-модальным процессом, поэтому сегодня исследуется сразу несколько перспективных схем лечения, таких как лечение тиазолидиндионами (ТЗД), применение римоно-банта, который может иметь плейотропные эффекты в лечении НАЖБП. Предлагается использовать витамин Е в
дозе 400 мг в сутки однократно, поскольку есть доказательства, что он может улучшить гистологию печени. Рассматривается возможность лечения пиоглитазоном больных, у которых НАСГ подтвержден биопсией. В настоящее время изучаются свойства нового потенциально высокоэффективного препарата GFT505 — двойного аго-ниста рецепторов PPAR а и б [8].
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты являются препаратами первой линии для лечения повышенного уровня триглицеридов у пациентов с НАСГ, однако считать их препаратами выбора для терапии НАЖБП/НАСГ до получения данных рандомизировнаных клинических исследований преждевременно [7].
Статины рекомендуется назначать с целью коррекции дислипидемии у пациентов с НАЖБП/НАСГ, однако данные клинических исследований о влиянии статинов на НАЖБП не получены [7].
S-аденозилметионин образуется из метионина в процессе АТФ-зависимой реакции, катализируемой метио-нин-аденозилтрансферазой, и участвует в процессах трансметилирования в организме. S-аденозилметионин обычно применяется в дозе 400 мг 2 раза/сут [18]. Антиоксидантное действие S-аденозилметионина служит обоснованием для его применения при НАЖБП, однако убедительных данных о его клинически значимом долгосрочном положительном влиянии на биохимическую и гистологическую картину при НАСГ в настоящее время не получено [7].
Доказана эффективность урсодезоксихолевой кислоты в лечении НАЖБП, в частности НАСГ. Прием урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15-30 мг/кг массы тела ежедневно в течение 24-48 недель приводит к достоверному снижению активности сывороточных трансаминаз [19]. Однако убедительных данных о положительном влиянии УДХК на некровоспалительные изменения и фиброз печени, а также на долгосрочный прогноз пациентов с НАЖБП не получено [7].
НАЖБ нередко протекает бессимптомно и диагностируется случайно. В клинической картине, на первый план выходят симптомы метаболического синдрома: висцеральное, ожирение, признаки нарушения обмена глюкозы, дислипидемия и артериальная гипертензия
Эссенциальные фосфолипиды обладают антиокси-дантным, противовоспалительным действием и способны восстанавливать целостность клеточных мембран. Их применение при НАЖБП уменьшает выраженность стеатоза печени (по данным УЗИ) и снижает уровень сывороточных трансаминаз. В зависимости от соотношения количеств линолевой и линоленовой кислот у препаратов эссенциальных фосфолипидов могут отмечаться дополнительные свойства (например, гиполипидемические) [9, 20]. Убедительных данных о долгосрочном положительном влиянии эссенциальных фосфолипидов на течение НАСГ в настоящий момент пока не получено [7].
Метадоксин представляет собой синтетический препарат, который в настоящее время применяется у пациентов с алкогольной болезнью печени. Метадоксин повышает активность ферментов, участвующих в метаболизме этанола, восстанавливает соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот в плазме, уменьшает повреждающее действие свободных радикалов, способствует поддержанию нормального уровня АТФ и глутатиона в клетке, способствует восстановлению редокс-потенциала клеток. Кроме того, метадоксин способствует уменьшению накопления тригли-церидов и жирных кислот в клетках печени, таким образом, оказывая влияние на процессы некроза и апоптоза гепатоцитов [21]. Убедительных данных о клинически значимом положительном влиянии метадо-ксина на биохимическую и гистологическую картину при НАСГ не получено [7].
Глицирризиновая кислота ингибирует воспалительные реакции, а также уменьшает сосудистую проницаемость, обладает антипролиферативным и антикинино-вым эффектами. Предположительный механизм ее противовоспалительного действия — ингибирование проте-инкиназы С, блокирующей рецепторы лейкоцитов CD4+, что приводит к уменьшению воспалительного процесса. Противовоспалительное действие также связывают с ее псевдокортикоидным эффектом: глицирризиновая кислота ингибирует 11р-оксистероиддегидрогеназу (катализирует переход кортизола в кортизон), что приводит к увеличению кортизола в крови и уменьшению иммуно-супрессорного действия кортизона. Антиоксидантную активность глицирризина связывают с блокированием усиленного перекисного окисления липидов через фос-форилирование 5-липооксигеназы. Глицирризиновая кислота способна связываться с прооксидантом проста-гландином Е2 и инактивировать ферменты, инициирующие перекисное окисление липидов [22]. Однако убедительных данных о ее долгосрочном положительном влиянии на биохимическую и гистологическую картину при НАСГ в настоящее время не получено [7].
Для успешного лечения НАЖБП рекомендована модификация образа жизни пациента и прежде всего — постепенное снижение, массы тела. Целесообразно сочетание сбалансированной диетотерапии с ограничением жиров и углеводов и адекватных физических нагрузок
Препараты растительного происхождения также обладают возможной эффективностью в лечении НАЖБ. Проводилась оценка препаратов на основе расторопши, основными действующими компонентами которой являются силимарин и особенно силибинин. Имеются данные о противовоспалительных и антифибротических свойствах силибинина, что актуально в лечении неалкогольного стеатогепатита у пациентов с ожирением. В одном небольшом плацебо-контролируемом исследовании пациенты с НАСГ получали препарат на основе растороп-
ши, и в этой группе было отмечено снижение сывороточных трансаминаз [23], однако убедительных данных о долгосрочном положительном влиянии силибинина на течение НАСГ пока не получено [7].
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты являются препаратами первой линии для лечения повышенного уровня триглицеридов у пациентов с НАСГ, однако считать их препаратами выбора для терапии НАЖБП/НАСГ до получения данных рандомизировнаных клинических исследований преждевременно
Таким образом, в настоящее время фармакотерапия НАЖБП активно разрабатывается и требует поиска современных и эффективных методов лечения.
Одним из метаболических средств, включающих в себя сразу несколько эффективных компонентов для лечения НАЖБП, является комбинированный гепатопро-тектор БАД Гепагард Актив®, обладающий хорошей переносимостью при его использовании. БАД к пище Гепагард Актив® включает в себя активные ингредиенты: эссенци-альные фосфолипиды, L-карнитин и витамин Е [24].
Эссенциальные фосфолипиды, входящие в состав средства Гепагард Актив®, необходимы для улучшения функционального состояния печени и поддержания ее детоксикационной функции.
Важную роль в нормализации функций печени играет содержащийся в БАД Гепагард Актив® L-карнитин. Он способствует катаболическим превращениям жирных кислот за счет активации митохондрий, где жиры окисляются в процессе р-оксидации, защищает печень от жировой инфильтрации и способствует усилению синтеза антиатерогенных липопротеидов высокой плотности.
Витамин Е, являясь антиоксидантом, взаимодействует с эссенциальными фосфолипидами, защищая мембраны гепатоцитов от повреждающего действия свободных радикалов, что позволяет сохранить целостность печеночных клеток.
В ряде проведенных клинических исследований было установлено, что композиция активных веществ, содержащаяся в БАД Гепагард Актив® (фосфолипиды, L-карнитин, витамин Е), эффективно сочетает фармако-динамические эффекты фосфолипидов с витамином Е и липотропное действие L-карнитина. БАД Гепагард Актив® обладает мембрано-протекторным и липотроп-ным действием [25, 26].
БАД Гепагард Актив® назначалась пациентам с НАЖБП и дисбактериозом кишечника, у которых после курсового приема отмечалось улучшение функции печени за счет повышения ее белково-синтетической функции, нормализации липидного профиля и уменьшения выраженности астеновегетативного синдрома. При этом у пациентов была отмечена нормализация микрофлоры кишечника по результатам бактериологического исследования и при количественном определении представителей основных бактериальных групп в кале методом ПЦР, что позволило
предположить наличие у гепатопротектора Гепагард Актив® нормализующего действия на состояние кишечного микробиоценоза и пребиотического эффекта [27].
Областью применения БАД к пище Гепагард Актив® является его использование в комплексной терапии с целью [24]:
■ уменьшения жировой дистрофии печени;
■ снижения уровня триглицеридов и общего холестерина;
■ защиты клеточных мембран от продуктов перекисно-го окисления липидов;
■ активизации антиоксидантной системы печени;
■ повышения детоксикационной функции печени;
■ поддержания функциональной деятельности нервной системы;
■ нарушения микробиоценоза кишечника на фоне ожирения.
БАД к пище Гепагард Актив® применяется у взрослых пациентов по 1 капсуле 3 раза в день во время приема пищи. Продолжительность курса применения составляет от 1 до 3 месяцев и более.
1-карнитин способствует катаболическим превращениям жирных кислот за счет транспорта жирных кислот в митохондрии
В заключение следует подчеркнуть, что использование БАД Гепагард Актив® в комплексной терапии НАЖБП, наряду с другими группами рекомендованных средств, позволяет устранить проявления этого распространенного заболевания и избежать его прогрессирования при регулярном профилактическом использовании. ^
1. RineLLa M.E. Nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review. JAMA. 2015. 313 (22): 2263-73.
2. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al.The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenter ology. Gastroenterology. 2012. 142 (7): 15921609.
3. Ratziu V, Goodman Z, Sanyal A. Current efforts and trends in the treatment of NASH. Journal of Hepatology. 2015. 62 (1 Suppl): S65-75.
4. Feldstein AE et al. In vivo assessment of liver cell apoptosis as a novel biomarker of disease severity in nonalhocolic fatty liver disease. Hepatology 2006; 44; 27-33.
5. Hamaguchi M, Koima T, Takeda N et al. The metabolic syndromas a predictor of nonalcoholic fatty liver disease. Ann Intern Med 2005; 143: 772-8.
6. Donnelly KL, Smith CI, Schwarzenberg SJ et al. Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease. J. Clin. Invest. 2005; 115(5):1343-51.
7. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени. Методические рекомендации (под ред. акад. РАН, проф. В.Т. Ивашкина). М.: РОПИП, 2015.
8. Полунина Т.Е. Неалкогольная жировая болезнь печени.Алгоритм диагностики и лечебной тактики.Учебно-методическое пособие. М.: Медиа медика, 2014. 32 с.: ил.
9. Мязин Р.Г. Неалкогольная жировая болезнь печени: новые возможности терапии. Медицинский совет, 2014, 13. С. 18-20.
10. Мязин Р.Г. Гипохлорит натрия в лечении больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Дисс. канд. мед. наук. Волгоград: ФГБОУ ВО ВолгГМУ, 2006.
11. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Липотоксичность и другие метаболические нарушении при ожирении. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2010; 1: 4-13.
12. Day CP, Anstee OM, Targher G. Progression of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.
13. Spalding KL, Arner E, Westermark PO. Dynamics of fat cell turnover in humans Nature. 2008. 453(7196), 5. 783-7.
14. Галимова С.Ф. Лекарственные поражения печени (часть 1). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2012; 22(3): 38-48.
15. Mc Cullough AJ. The epidemiology and risk factors of NASH Hepatology. 2013. 58, 5. 1644-54.
16. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводя-щих путей. М-Вести, 2005. 536 с.
17. Ikura Y. Transitions of histopathologic criteria for diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease during the last three decades World J. Hepatol.
18. Kalhan SC, Edmison J, Marczewski S, Dasarathy S, Gruca LL, Bennett C, Duenas C, Lopez R. Methionine and protein metabolism in nonalcoholic steatohepatitis: evidence for lower rate of transmethylation of methionine. ClinSci (Lond). 2011. 121, 4. 179-89.
19. Zun Xiang, Yi-peng Chen, Kui-fen Ma, Yue-fang Ye, Lin Zheng, Yi-da Yang, You-ming Li, Xi Jin.
The role of Ursodeoxycholic acid in non-alcoholic steatohepatitis: a systematic review BMC Gastroenterol. 2013. 13. 140.
20. Вьючнова Е.С., Маев И.В., Бабина С.М. Эффективность эссенциальных фосфолипи-дов в лечении больных с неалкогольным сте-атогепатитом. Клинические перспективы гастроэнтерологии. 2010. 3. С. 3-11.
21. Feher J, Vali A, Blazovics A, Lengyel G. The Beneficial Effect of Metadoxine (Pyridoxine-pyrrolidone-carboxylate) in the Treatment of Fatty Liver Diseases J. Intern. Med. Res. 2003. 31. 537-51.
22. Ming LJ, Yin AC. Therapeutic effects of glycyrrhi-zic acid Nat Prod Commun. 2013. 8, 3. 415-18.
23. Ka SO, Kim KA, Kwon KD. Silibinin attenuates adipogenesis in 3T3-L1 preadipocytes through a potential upregulation of the insig pathway Int. J. Mol. Med. 2009. 23, 5. 633-37.
24. Гепагард Актив®. Официальная инструкция по применению. Энциклопедия РЛС. https://www. rlsnet.ru/baa_tn_id_41297.htm.
25. Отчет о НИР: Исследование эффективности биологически активной добавки к пище (БАД) «Гепагард Актив» в профилактике метаболических изменений и ожирения у лиц групп риска по развитию жирового гепатоза. 2014. https://medi.ru/info/2818/.
26. Несина И.А., Люткевич А.А. Гепагард Актив: оценка эффективности в группе риска по развитию неалкогольной жировой болезни печени. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2 (16). 2015.
27. Северно-Западный ГМУ им. И.И. Мечникова. Отчет о НИР: новые свойства известного гепатопротектора. Медицинский совет, 9, 2016. С. 5.
источник
Неалкогольный жировой гепатоз и маркеры сердечно-сосудистой патологии (эпидемиологическое исследование direg_l_01903. Субанализ по югу России)
Цель исследования. Оценить распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и клинических маркеров сердечно-сосудистой патологии среди пациентов, обращающихся к терапевтам поликлиник в южном федеральном округе (ЮФО) в сравнении с общероссийскими данными.
Материалы и методы. Проанализированы результаты эпидемиологического исследования DIREG_L_01903, проведенного в России в 2007 году с дополнительным анализом подгруппы пациентов ЮФО. Анализируемый материал включал данные о 30754 пациентах, обратившихся к терапевтам 228 поликлиник России в период проведения исследования, которым выполнялись общеклинические, включая антропометрические, обследования, а также ультразвуковое исследование панкреато-гепато-билиартной системы и селезенки, лабораторные исследования, включавшие определение маркеров гепатитов В и С, трансаминаз, гамма-глутамилтранспептидазы, липидного спектра крови, уровня глюкозы. При необходимости через 4-6 недель биохимические тесты повторялись или дополнялись исследованием уровня щелочной фосфатазы, билирубина, альбумина, гамма-глобулина, сывороточного железа. Группу ЮФО составили 2384 пациентов, карты которых были доступны для анализа.
Результаты. Установлено более частое выявление нормальных ультразвуковых значений морфометрических показателей состояния панкреато-гепато-билиарной системы у пациентов ЮФО. В этой группе так же определялось более редкое наличие признаков НАЖБП (19,6% в целом по группе и 61,1% среди пациентов с патологией печени, против 27,0% и 71,6% соответственно в целом по России). Среди заболеваний печени, как в РФ, так и в ЮФО преобладают признаки стеатоза (77,0% и 77,4% соответственно), тогда как стеатогепатит встречается у 16,6% и 20,3% больных. Вместе с тем, признаки цирроза значительно реже диагностировались в ЮФО (0,9% против 2,9% в целом по России). Определена прямая положительная сильной и средней силы корреляционная зависимость между скрининговым выявлением НАЖБП и наличием традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Развитие НАЖБП достаточно часто ассоциировано с наличием артериальной гипертензии.
Выводы. Результаты эпидемиологического исследования DIREG_L_01903 свидетельствуют о высокой встречаемости НАЖБП как у жителей России в целом, так и у лиц, проживающих в ЮФО. На приеме у терапевтов ЮФО реже встречаются инвалиды. Определяется тесная связь между наличием традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия) и НАЖБП в Российской Федерации и ЮФО. Вместе с тем, в ЮФО достоверно реже диагностируются признаки цирроза печени, метаболического синдрома и заболеваний сердца, исключая артериальную гипертензию.
В настоящее время НИЗ, травматизм и несчастные случаи приводят к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира. Так если в начале ХХI века около 60% всех случаев смерти и 47% глобального бремени болезни приходилось на долю основных НИЗ, то, если ситуация существенно не изменится, к 2020 году эти показатели возрастут до 73% и 60% соответственно [3]. Среди всех НИЗ, особое значение имеют БСК, вклад которых в общую смертность населения составляет 57%. Для России, распространенность болезней системы кровообращения (БСК) имеет особое значение, так как мужчины в России умирают почти в 5 раз чаще, чем в Западной Европе [5], а коэффициент смертности жителей России в возрасте 15-64 г выше, чем в странах Европейского Союза на 294% для всех НИЗ и на 941% для БСК. Одновременно нарастает удельный вес пациентов впервые признанных инвалидами вследствие БСК среди населения трудоспособного возраста. Этот показатель увеличился в РФ — на 30,4% (с 24% до 31,3%).
Согласно данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006 году распространенность БСК среди взрослых увеличилась по сравнению с 2005 годом на 7,3%. Однако уровень обращаемости по поводу патологии сердечнососудистой системы значительно отличается в различных регионах, причем наиболее высокий — отмечается в Северо-Западном федеральном округе (302,2 на 1000 взрослого населения), наименьший — в Южном (181,5).
Структура сердечно-сосудистой заболеваемости среди взрослого населения РФ за последние 10 лет изменилась незначительно — 82,7% случаев заболеваний составляют три нозологические группы — АГ (34,8%), ИБС (24,4%) и ЦВБ (23,5%) [4].
Анализ результатов эпидемиологического исследования ЭПОХА показал высокую распространенность АГ среди женщин старше 65 лет (83,6%) и среди мужчин старше 55 лет (68,1%). Таким образом, по мере старения человека вероятность развития АГ существенно возрастает, при этом «скачок» частоты распространения АГ приходится на весьма узкий возрастной диапазон 32-35 лет, а затем до 55 лет продолжается его крутой линейный рост [7].
В настоящее время АГ рассматривается не только в качестве самостоятельного заболевания (гипертоническая болезнь), но и ведущего фактора риска других сердечно-сосудистых заболеваний. Между тем, накопленный к настоящему времени клинический опыт позволяет рассматривать АГ как один из этиологических факторов метаболических нарушений многих органов, в частности – печени. Согласно современным концепциям возникла необходимость выделения клинического симтомокомплекса, обозначенного как «метаболический синдром», который включает в качестве основных составляющих АГ, абдоминальное ожирение, гиперинсулинизм, инсулинорезистентность с нарушением углеводного и липидного обменов. До настоящего времени нет единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе МС. Рассматриваются генетические предрасположенность, низкая физическая активность, избыточное питание, активация симпато-адреналовой системы. СНС — регулирует многие функции организма, а чрезмерное или длительное повышение ее активности является ключевым признаком развития и прогрессирования ряда серьезных ССЗ (ХСН, ИМ, аритмии) и прогностическим показателем выживаемости. Большое значение в реализации метаболических нарушений при метаболическом синдроме имеет функция печени, однако изучению состояния этого органа при АГ уделено недостаточно внимания. Интересные данные были получены в эпидемиологическом исследовании DIREG_L_01903, проведенном в РФ в 2007 году.
В качестве первичной цели исследования предполагалась оценка распространенности НАЖБП среди пациентов, обращающихся к терапевтам поликлиник в обычной практике России. Одновременно предполагалось исследовать распространенность НАЖБП в различных возрастных группах, определить значимость факторов риска во всей скринированной популяции с НАЖБП и в разных возрастных группах, а также определить соотношение гепатоза и стеатогепатита, цирротической и нецирротической стадий заболевания в скрининговой популяции пациентов с подтвержденным диагнозом НАЖБП. Однако, учитывая возможную неоднородность и частоту встречаемости различных заболеваний в отдельных регионах, нам представилось интересным исследовать региональные особенности результатов исследования в отношении к Южному Федеральному округу.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен субанализ результаты российского эпидиомологического исследования DIREG_L_01903, выполненного в 2007 году в 228 центрах РФ [2] с акцентом на особенности выявления НАЖБП у пациентов, включенных в исследование в регионах ЮФО (в основном Краснодарский край и Ростовская область). В исследование включались все пациенты в возрасте 18-80 лет, приходящие на прием к терапевтам поликлиник независимо от причины обращения. Критериями исключения из дальнейшего обследования были: беременность и отказ от обследования. Всем пациентам проводилось полное клинико-инструментальное обследование с формулированием всех диагнозов и дополнительными обследованиями с целью уточнения характера поражения печени, если имелись анамнестические или клинические признаки таковых. Выявлялись признаки алкогольного поражения печени (ранее уставленный диагноз или достоверные данные о среднесуточном потреблении алкоголя в «опасных» дозах ( ? 40 г. этилового спирта для мужчин и ? 20 г. этилового спирта для женщин), ранее установленные диагнозы или впервые выявленные в процессе обследования такие как вирусные гепатиты. аутоимунный гепатит, токсическое поражение печени, генетически обусловленная патология печени [1]. Путем дифференциальной диагностики с использованием ультразвуковых и лабораторных (биохимических) методов обследования определяли наличие неалкогольных жирового гепатоза или стеатогепатита [8,9].
Оценивали антропометрические, демографические, ультразвуковые, лабораторные данные. В целом по РФ в исследование было включено 30754 человек, из них 2384 составили пациенты ЮФО.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ возрастного состава обследованных пациентов показал, что группа ЮФО практически не отличалась от включенных в исследование пациентов в целом по РФ (таблица 1.). Так лица в возрасте 18-29 лет составили 17,35% по России и 18,1% среди включенных в ЮФО, несущественно больше в ЮФО было пациентов в группах 40-49 и 50-59 лет и практически в 2 раза меньше обратились в поликлинику пациенты старшей возрастной группы (70-80 лет).
Включенные в исследование пациенты в обеих группах были сопоставимы по гендерным показателям, однако на прием к терапевтам в ЮФО значительно чаще обращались работающие жители (82,73%, против 68,7% в целом по России), а также в 2,3 раза реже обследовались инвалиды (4,9% в ЮФО, против 11,3% в целом по РФ). Интересным для нас оказалась тенденция к некоторому уменьшению значений объема талии у пациентов ЮФО (82,2 ± 12,8 см при значениях ОТ в целом по России соответствующих 86,5 ± 14,6 см).
Таблица 1. ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ ОБСЛЕДОВАННЫХ DIREG_L_01903 2007 год РФ
| Возраст | ЮФО | Россия |
| 18 — 29 лет | 18,1% | 17,35% |
| 30 — 39 лет | 17,3% | 17,0% |
| 40 — 49 лет | 25,17% | 21,9% |
| 50 — 59 лет | 24,7% | 21,76% |
| 60 — 69 лет | 10,5% | 12,87% |
| 70 — 80 лет | 4,17% | 9,06% |
Таблица 2. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И НЕКОТОРЫЕ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Показатель | ЮФО | Россия |
| Ср. возраст | 45,6±14,5 | 47,8±16,4 |
| Мужчины | 42,4% | 43,0% |
| Женщины | 56,8% | 56,0% |
| Работающие | 82,73% | 68,7% |
| Учащиеся | 2,26% | 3,3% |
| Пенсионеры | 10,3% | 12,6% |
| Инвалиды | 4,9% | 11,3% |
| > 48 лет | 45,8% | 49,1% |
| Средняя масса тела (кг) | 76,4 ± 13,0 | 77,0 ± 14,7 |
| Средний ИМТ (кг/м2) | 26,72±1,9 | 27,3±2,4 |
| Средний ОТ (см) | 82,2 ± 12,8 | 86,5 ± 14,6 |
Примечание: ИМТ – индекс массы тела, определяемый по отношению массы тела в кг к квадрату роста в метрах; ОТ – объем талии.
Анализ результатов ультразвукового исследования панкреато-гепато-билиарной системы позволил установить достоверно более частое выявление нормальных значений среди пациентов ЮФО (71,75% и 65,61% соответственно), более редкое выявление увеличения размеров печени (13,02% в ЮФО и 19,67% по России), в 1,75 раз реже определялась неоднородность структуры печени (17,69% в ЮФО и 31,13% по РФ). У пациентов Юга России в 4,15 раз реже выявлялись ультразвуковые признаки фиброза печени, в 6,59 раз реже – фиброз поджелудочной железы, в 2,7 раз реже определялись признаки портальной гипертензии (таблица 3). Однонаправленные изменения получены при анализе показателей лабораторной активности трансаминаз, уровня общего холестерина, глюкозы крови (Таблица 4). Вместе с тем, нагрузка вирусами гепатита В и С была незначительная в обеих анализируемых группах.
Таблица 3. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПАНКРЕАТО-ГЕПАТО-БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
| признаки | ЮФО (n=2384) | По России (n=30754) |
| Печень увеличена | 13,02% | 19,67% |
| Структура печени неоднородна | 17,69% | 31,13% |
| v.Porta увеличен | 0,94% | 1,77% |
| Размеры pancreas увеличены | 2,89% | 4,26% |
| Структура pancreas нарушена | 11,48% | 18,51% |
| Селезенка увеличена | 0,68% | 1,67% |
| Нормальные данные УЗИ | 71,75% | 65,61% |
| Стеатоз печени | 24,55% | 33,97% |
| Фиброз печени | 0,81% | 3,36% |
| Цирроза печени | 0,63% | 1,18% |
| Стеатоза pancreas | 0,46% | 3,03% |
| Фиброза pancreas | 12,17% | 14,39% |
| Портальная гипертензия | 0,52% | 1,41% |
Таблица 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ОБСЛЕДОВАННОМ КОНТИНГЕНТЕ
| АНАЛИЗ КРОВИ | ЮФО (n=2384) | РОССИЯ (n=30754) |
| АЛТ > 1,5 ВГН | 1,38% | 3,99% |
| АСТ > 1,5 ВГН | 0,99% | 3,13% |
| ГГТ > 1,5 ВГН | 1,28% | 2,24% |
| Глюкоза | 5,78% | 10,11% |
| ОХС | 27,07% | 32,11% |
| ТГ | 16,6% | 23,28% |
| HВsAg АТ «+» | 3,05% | 2,24% |
| АТ HCV «+» | 1,78% | 1,7% |
Примечание: АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ГГТ – гаммаглютамилтранспептидаза, ОХС – общий холестин крови, ТГ – триглицериды.
Очень интересным фактом явилась практическое отсутствие возможности выявления клинических маркеров стеатоза печени при сборе анамнеза и жалоб пациентов, и только дополнительное обследование с применением методов, включенных в скрининг пациентов позволяло установить наличие НАЖБП (таблица 5). Эти данные свидетельствуют о необходимости поиска доступных маркеров НАЖБП, позволяющих определить поток пациентов нуждающихся в обязательном дополнительном проведении ультразвукого обследования. Хорошо известно, что НАЖБП может стать причиной развития стеатогепатита и формирования цирроза печени и гепатоцилюлярной карциномы.
Другие причины поражения печени встречались крайне редко в обеих подгруппах. В структуре НАЖБП преобладал стетоз (77,4% в ЮФО и 77,0% в РФ), тогда как проявления стеатогепатита не превышали 1/5 (таблица 6).
Таблица 5. СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Структура заболеваний печени | ЮФО | Россия | ||
| Всего(n = 2384) | Пациенты с болезнями печени(n = 766) | Всего(n = 30754) | Пациенты с болезнями печени (n = 11608) | |
| НАЖБП (в целом) | 19,6% | 61,1% | 27,0% | 71,6% |
| НАЖБП (анамнез) | 0,3% | 0,9% | 1,0% | 2,6% |
| НАЖБП (скрининг) | 19,3% | 60,2% | 26,1% | 69,1% |
| АБП | 6,0% | 18,8% | 5,2% | 13,9% |
| Вирусный гепатит/вирусоносительство | 6,6% | 20,6% | 5,3% | 13,9% |
| Врожденная патология печени | 0,2% | 0,5% | 0,4% | 1,0% |
| ГЦК | 0,1% | 0,3% | 0,2% | 0,6% |
| Аутоиммунный гепатит | 0,1% | 0,3% | 0,3% | 0,8% |
| Токсич (лекарственные) повреждения печени | 0,1% | 0,4% | 0,4% | 1,0% |
Примечание: НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени, ГЦК – гепато-целюлярная карцинома
Таблица 6. СТРУКТУРА НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Показатели | НАЖБП, в скрининге | НАЖБП, по анамнезу | ||
| ЮФО | Россия | ЮФО | Россия | |
| Популяция НАЖБП | ||||
| Стеатоз | 77,4% | 77,0% | 1,1% | 3,0% |
| Стеатогепатит | 20,3% | 16,5% | 0,4% | 0,5% |
| Цирроз | 0,9% | 2,9% | 0 | 0 |
| Всего | ||||
| Стеатоз | 15,2% | 20,8% | 0,2% | 0,8% |
| Стеатогепатит | 4,0% | 4,5% | 0,1% | 0,1% |
| Цирроз | 0,2% | 0,8% | 0 | 0 |
Исследование частоты встречаемости традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний позволило установить среднепопуляционные значения артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, дислипидемии (таблица 7). Однако, среди пациентов, имеющих признаки НАЖБП традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний определялись в 2 раза чаще. Так, дислипидемия выявлена у 71,4% и 75,9% больных с НАЖБП соответственно в группе ЮФО и РФ (r = 0,68 и 0,71) и 33,7% и 37,6% соответственно в целом по обследованной популяции. Аналогичные данные получены в отношении артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, метаболического синдрома. Следовательно наличие НАЖБП имеет прямую положительную средней и высокой силы корреляционную связь с традиционными факторами риска сердечно-сосудистой патологии, что позволяет рекомендовать обязательное исследование состояния панкреато-гепато-билиартной системы у пациентов не только с наличием любого варианта ожирения, но и изолированной артериальной гипертензией.
Таблица 7. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОПУЛЯЦИИ ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний | ЮФО | Россия | ||
| Популяция НАЖБП(n = 468) | Всего(n=2384) | Популяция НАЖБП (n = 8315) | Всего(n = 30754) | |
| Абдоминальное ожирение | 62,6% | 34,9% | 56,2% | 35,9% |
| Абдоминальное ожирение (М) | 22,0% | 9,1% | 17,6% | 10,0% |
| Абдоминальное ожирение (Ж) | 40,6% | 25,8% | 38,6% | 25,9% |
| Ожирение по ИМТ | 52,6% | 19,5% | 54,2% | 23,8% |
| Ожирение: степень 1 | 35,3% | 14,6% | 33,1% | 15,7% |
| Ожирение: степень 2 | 14,1% | 4,2% | 15,9% | 6,1% |
| Ожирение: степень 3 | 3,2% | 0,7% | 5,2% | 2,1% |
| Диабет 1-го типа | 1,3% | 0,5% | 1,2% | 0,5% |
| Диабет 2-го типа | 12,6% | 4,9% | 23,1% | 9,0% |
| 57,1% | 31,9% | 69,9% | 41,8% | |
| АГ, степень 1 | 19,9% | 10,4% | 16,7% | 11,5% |
| АГ, степень 2 | 30,6% | 16,5% | 41,1% | 24,0% |
| АГ, степень 3 | 3,8% | 2,9% | 8,6% | 4,2% |
| ССЗ, кроме АГ | 13,0% | 11,7% | 27,9% | 17,7% |
| Дислипидемия | 71,4% | 33,7% | 75,9% | 37,6% |
| Высокий уровент ТГ | 40,8% | 16,0% | 47,0% | 21,1% |
| Низкий ЛВП | 10,3% | 6,5% | 17,8% | 8,0% |
| Высокий уровеньОХС | 63,2% | 27,1% | 68,8% | 33,5% |
| МС | 27,1% | 10,7% | 31,8% | 12,8% |
Примечание: Ж – женщины, М – мужчины, МС – метаболический синдром, ТГ – триглицериды, ОХС – общий холестерин, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.
В Краснодарском крае по инициативе губернатора А.Н.Ткачева в рамках стратегии «БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ» с 2008 года регулярно проводятся профилактические акции в виде «Дней здоровья», во время которых каждый житель края может быть обследован для выявления ранних стадий сердечно-сосудистых заболеваний, а также получить информацию о здоровом образе жизни. Регулярно проводятся профилактические беседы с населением на темы социально-значимых заболеваний: «Диабет победим вместе», «Азбука питания», «Жить или пить», «Вместе против рака». Мы полагаем, что подобные формы пропаганды здорового образа жизни позволят снизить смертность от основных социально-значимых заболеваний неинфекционной природы и созвучны общегосударсвтенной политике профилактического направления в отношении коррекции факторов риска основных неинфекционных заболеваний. Показано, что ежегодное снижение смертности от неинфекционных заболеваний всего лишь на 4,6% и от травм и насильственной смерти на 6,6% среди населения России в возрастной группе от 15 до 64 лет (начиная с 2002г) могло бы к 2025 году привести к уровню смертности от этих причин населения стран ЕС, что означает повышение уровня ВВП на 29% [6].
Выводы. Результаты эпидемиологического исследования DIREG_L_01903 свидетельствуют о высокой встречаемости НАЖБП как у жителей России в целом, так и у лиц, проживающих в ЮФО. На приеме у терапевтов ЮФО реже встречаются инвалиды. Определяется тесная связь между наличием традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия) и НАЖБП в Российской Федерации и ЮФО. Вместе с тем, в ЮФО достоверно реже диагностируются признаки цирроза печени, метаболического синдрома и заболеваний сердца, исключая артериальную гипертензию.
источник