ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Профессия, место работы, должность:
Дата поступления в клинику:
Диагноз при поступлении: Цирроз печени
Основной: Цирроз печени, активная фаза.
Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.
Сопутствующий: Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. Снижение либидо.
ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 40 киллограм. В связи с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в третью городскую больницу где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. Больному была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте и июле у больного было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализорван в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале 2001 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу. В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период времени, печень не была увеличена,
поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 77 г/л, железо сыворотки 11,6 мкм/л.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в г.Томске в 1950 году. Жил в г. Томске в 1950 году. Активно занимался спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на предприятии «Сибкабель» вальщиком (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В 1991 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет. Уровень глюкозы повышался до 27мм/л, чувствует себя хорошо при уровне 10-11 ммоль/л. В 1999 году в ОКБ был поставлен диагноз желчекаменная болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки: курил с 7 лет, бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 1999 года. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.
Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.
При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.
Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.
Система органов дыхания
Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.
Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.
Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.
Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.
| Топографическая перкуссия: | ||
| Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII ш.п. | Остистый отросток VII ш.п. |
| Ширина полей Кренинга | 5 | 5 |
| Нижние границы легких: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (м/р) | Левое легкое (м/р) |
| Парастернальная | V | — |
| Среднеключичная | VI | — |
| Переднеаксиллярная | VII | VII |
| Среднеаксиллярная | VIII | VIII |
| Заднеаксиллярная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Паравертебральная | X | X |
| Активная подвижность нижнего легочного края: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | 4 | — |
| Среднеаксиллярная | 3 | 3 |
| Лопаточная | 3 | 4 |
Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения.
Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.
Относительная тупость сердца:
Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.
Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.
Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.
Абсолютная тупость сердца:
Правая: IV межреберье по левому краю грудины.
Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.
Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.
I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.
II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.
I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.
II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.
III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.
Поперечник относительной тупости сердца—11 см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.
Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.
Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.
Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..
Система органов пищеварения.
Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | П | П | П | 8 |
| 8 | 7 | 6 | 5 | П | 3 | 2 | П | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | П | П |
Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.
Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.
Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.
Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр живота: Увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу «Голова медузы», хорошо просвечивают полнокровные вены.
Поверхностная ориентировочная пальпация: Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.
Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание.
Ободочная кишка: не пальпируется из-за болезненности
.Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
Печень и желчный пузырь:
Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья.
Размеры печени по Курлову:
Linea mediaclavicularis dextra—20 см.
По левой реберной дуге—19 см.
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: Нижняя граница печени выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации болезненный.
Желчный пузырь прощупывается, болезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского положительные.
Осмотр: выпячивании в области левого подреберья.
Перкуссия: продольный размер – 28 см, поперечный размер – 12 см.
Пальпация: пальпируется в положении лежа на боку и на спине.
Аускультация: шум трения брюшины в области левого подреберья.
Поджелудочная железа:
Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.
Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.
Система мочевыделения:
Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.
Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.
Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.
Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.
Нервная система:
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.
План обследования:
Биохимический анализ крови
отрицательный
Общий анализ крови
| Hb | 82 г\л | (132-164) |
| Эритроциты | 2,84 * 10^12\л | (4,5-5,1) |
| Цветной показатель | 0,9 | |
| Лейкоциты | 4,0 * 10^7\л | (4,7-7,6) |
| СОЭ | 10 мм\час | (1-10) |
| Палочкоядерные | 1 | (0,6) |
| Сегментоядерные | 65 | (47-72) |
| Эозинофилы | 2 | (0,5-5) |
| Лимфоциты | 22 | (19-37) |
| Моноциты | 10 | (3-11) |
Большое количество гиперхромных нормоцитов и микроцитов.
Аналаиз кала на яйцеглист: Отрицательный
Общий анализ мочи: Светло-жёлтого цвета, прозрачная, удельный вес 1012, белок отрицательный.
Показатели гемостаза
Протромбиновый индекс 70,4% (норма 80-105%)
Фибриноген общий 2,0 г\л (2,5-3,5 г\л)
Фибриноген В слабо положительный (отрицательный)
Ренгенологическое исследование
На ренгенограмме органов грудной клетки очаговых инфильтративных изменений нет. Легочной рисунок несколько утолщён и деформирован в предкорневых зонах базальных отделов за счёт пневмофиброза по смешанному типу. Высокое стояние куполов диафрагмы. Контуры диафрагмы ровные, чёткие. Синусы свободны. Сердечнососудистая тень срединно умеренно расширена за счёт дуги левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена.
Горизонтальное положение электрической оси, синусовая тахикардия (107 в минуту), в остальном ЭКГ без изменений. Снижен вольтаж в V, VI отведении.
Эхокардископия Аорта уплотнена, не расширена. Аортальные, митральные створки утолщены, без нарушении функции. Другие клапаны интакны. Небольшое расширение левых отделов. Правые отделы не изменены. Атерсклеротический кардиосклероз. Общая систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая нарушена.
Клинический диагноз.
Основной: Цирроз печени, активная фаза.
Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.
Сопутствующий: Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.
Обоснование диагноза:
В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических иследваний были выявлены следущие синдромы:
- Болевой синдром
- Астено-вегетативный синдром.
- Диспепсический синдром
- Анемический синдром
- Синдром спленомегалии
- Синдром гепатомегалии
- Синдром гиперспленнизма
- Гепатолиенальный синдром
- Синдром портальной гипертензии
- Гемморагический синдром
- На основании жалоб (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль, часто возникающую ночью, в покое, боль как правило, не чем не купируется, боль длиться несколько часов. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость),
- анамнеза (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама, длительное злоупотребление алкоголем, кровотечение из вен пищевода),
- осмотра ( «голова медузы», субэктеричность склер, «печёночные ладони», бледно-жёлтая окраска кожи),
- объективных данных (спленомегалия, гепатомегалия, выраженная болезненность в области печени и селезёнки, асцит),
- лабораторных данных (анемия, гиперспленнизм, повышение общего билирубина)
Лечебный стол №5 включает белков – 90-100 г, жиров — 80 г и углеводов – 350-400 г (в пересчете на 1 кг массы тела примерно 1,5-1,2-5,5 г/сутки). Пища должна содержать все основные витамины и микроэлементы.
Эссенциале Форте – препарат мембраностабилизирующего и липотропного действия, применяется внутривенно по 2-4 ампулы по 5 мл ежедневно 4-6 недель или по 1-2 капсулы 3 раза в день до 12 недель.
Флавоноиды – препараты из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силибинин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.
Гепабене – смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы 3 раза в день 4 -12 недель.
Гепатофальк – представляет комбинацию 3-х лекарственных трав – чертополоха, чистотела и японского турмерика. Назначают по 1-2 капсулы 3 раза /сутки 4 -12 недель.
Урсофальк – действующее вещество – урсодезоксихолевая кислота. Дозировка: 10 мг/кг массы тела в сутки (перед отходом ко сну одну капсулу).
Тыквеол – липидный комплекс семян тыквы. Назначают по 1 чайной ложке 3-4 раза в день натощак в течение 3-4 недель.
Тиоктацид – тиоктовая кислота, назначают по 600 мг (одна таблетка) за 30 минут до еды в качестве поддерживающей терапии после проведения 2-4-х недельного внутривенного введения 1 ампулы тиоктацида.
Для устранения Асцита можно назначить диуретики: Фуросемид
Наряду с лекарственной терапией, использующей в последнее время и фитопрепараты, все более широко применяются методы эфферентного лечения больных хроническими диффузными заболеваниями печени: гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови, магнитотерапия, лазеротерапия, озонотерапия и др. Немедикаментозная терапия цирроза печени является эффективной и весьма перспективной. Эти методы заслуживают более широкого внедрения в клиническую практику.
источник
История болезни
Цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, состоявшееся кровотечение из ВРВП). Состоявшееся кровотечение из ВРВП. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова
Кафедра терапии и профболезней
Постоянное место жительства: г. Москва
Профессия: временно не работает
Дата поступления: 12.03.2010
· Увеличение в объеме живота (асцит)
Токсический фактор (этанол) в течение последних 5 лет, с периодами запоя до недели.
Погрешности в диете – нерегулярное и нерациональное питание.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с января 2009г., когда на фоне полного благополучия, после длительно действующего токсического фактора появились онемение и слабость в правой стопе. В дальнейшем слабость наросла, появилось нарушение походки, а также чувство жжения в правой стопе. Был госпитализирован в ЦКБ №2 им. Семашко 2.04.09, где был поставлен диагноз «Фибулярный тоннельный синдром справа. Токсический гепатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эзофагит» по данным ЭМГ — снижение амплитуды М-ответа и выраженное снижение СРВ в подколенной ямке; данным лабораторных и инструментальных исследований: биохимический анализ крови – АСТ — 126 ЕД, АЛТ — 75 ЕД, общий билирубин -13 мкмоль/л, Нв – 119 г/л, ГГТ – 630 ЕД, ЩФ – 226, маркеры вирусных гепатитов отрицательные, УЗИ – гепатомегалия, выраженные диффузные изменения паренхимы печени с расширением селезеночной вены, ЭГДС – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит. После проведенного лечения (мильгамма 2,0, р-р церебролизина 10,0, мовалис 15,0, р-р берлитиона 300,0, р-р реланиума 2,0, вит. В12, р-р эссенциале 10,0, амитриптилин, мовасин) больной был выписан 16.04.09 с положительной динамикой в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога и терапевта поликлиники.
В течение лета, осени 2009 г. продолжалось воздействие этанолового фактора. В августе 2009 г. отметил появление желтушности склер, к врачам не обращался.
30.01.2010г. эпизод носового кровотечения.
6.02.2010г. появилась рвота по типу «кофейной гущи», головокружение, увеличение живота в объеме, по наряду СМП был госпитализирован в ОРИТ ГКБ №50, где констатировали состоявшееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (Нв – 68 г/л), остановленное консервативно. Переведен в гастроэнтерологическое отделение 13.03.2010 г. С диагнозом «Цирроз печени, алкогольной этиологии, класс А по Чайлд-Пью. Хронический алкогольный гепатит, обострение. Портальная гипертензия. Асцит. Состоявшееся кровотечение из ВРВП от 06.02. хроническая постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести» по данным биохимического анализа крови: АЛТ – 46 ЕД, АСТ – 150 ЕД, общий билирубин – 44, ЩФ – 420, ГГТ – 609, общий белок – 72 г/л, УЗИ – выраженные диффузные изменения печени, свобождная жидкость в брюшной полости; после проведенного лечения верошпироном 100мг, лазиксом 40 мг, фосфогливом, анаприлином 10 мг, ферроглобином, был выписан 26.02.2010г с улучшением.
После выписки субфебрильная температура тела. В анализе крови от 03.03.2010г. – Нв – 121 г/л, лейкоциты – 14,6 х10 9 /л. ЦП – 0,97, тромбоциты – 227, п/я – 2, с/я 70, СОЭ – 19. Церрулоплазмин – норма, альфа-1-амитриптиллин – норма. С 03.03.2010 принимает верошпирон 200 мг, атенолол 25 мг, контолок 40 мг, урсосан 750 мг, норфлоксацин 400т мг, дюфалок 25 мл.
Пациент госпитализирован клинику с жалобами на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, тошноту после приема пищи, точечные высыпания с шелушением, потерю массы тела, утомляемость, желтушность склер для обследования и коррекции терапии.
История жизни (Anamnesis vitae)
Родился 02.02.1984 в г. Москве. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Образование высшее. Женат. Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное.
Профессиональных вредностей нет.
Вредные привычки: курение с 14 лет, в течение последних 10 лет выкуривает по 12 сигарет в день, употребление алкоголя в течение 7 лет, употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания: в 4 г. – ветряная оспа, в 16 лет – операция на носовой перегородке, в 23 года – перелом левой голени.
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Состояние больного средней тяжести.
Положение больного активное.
Тип телосложения – астенический. Нарушение осанки и походки не отмечается.
Рост – 187см, вес –70кг, ИМТ = 20, температура тела – 36,6°С.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, тургор сохранен, телеангиэктазии в воротниковой зоне, расширение капиллярной сети на лице, пальмарная эритема, субиктеричность склер. Оволосение по мужскому типу. Рост волос не нарушен. Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены. Видимые слизистые розовые, не изменены, язык малинового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.
Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости без деформаций.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации.
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Грудная клетка: гипостенического типа, конической формы. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол 80°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Дыхание смешанного типа. ЧДД 14 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.
Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
3,5 см выше уровня ключицы
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка
источник
Диагноз основного заболевания: цирроз печени токсической этиологии в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, асцит, варикозно-расширенные вены пищевода. Печеночно-клеточная недостаточность, паренхиматозная желтуха, хроническая анемия тяжелой степени.
I. Паспортная часть
3. Возраст: 49 лет (дата рождения: 06.04.1961)
4. Место постоянного жительства: Россия, Москва
5. Место работы, профессия или должность: пенсионер, инвалид 2 гр.
6. Дата поступления в стационар: 16 апреля 2010 г.
7. Дата курации: 21 апреля 2010 г.
Жалобы на момент осмотра 21 апреля 2010 г.:
· на постоянные резко выраженные местные отеки нижних конечностей;
· на небольшое увеличение живота;
· на слабость, повышенную утомляемость;
III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
В 2009 году находился в ГКБ №4 по поводу снижения гемоглобина до 30 г/л. Проводилась гемотрансфузия, вводились препараты железа. В этом же году был оперирован по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Со слов матери злоупотреблял алкоголем, но вид алкоголя, количество и продолжительность принятия чрезмерных количеств алкоголя не называет. Последнее употребление 07.04.10.
Сам больной считает себя больным с 12 апреля 2010 г., когда у него появилась повышенная утомляемость, постепенно начали отекать ноги, увеличиваться в размере живот, появилась тяжесть в правом подреберье. В течение последующих 4-х суток пациент наблюдал возрастающую слабость, нарастанием отека ног, паховой области, увеличением живота. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал фуросемид, аспаркам, активированный уголь, но улучшения не отмечал.
К вечеру 16.04.10 появилась умеренная боль в правом подреберье. Ночью самостоятельно пришел в отделение круглосуточной медицинской помощи поликлиники (точного названия или адреса не помнит), какие варианты диагноза обсуждались – больной не знает. По направлению поликлиники был доставлен бригадой СМП в ГКБ №31, госпитализирован в 1 терапевтическое отделение.
Больной по тяжести состояния и по распоряжению заместителя главного врача по лечебной работе в тот же день переведен во 2 реанимационное отделение, где находился с 16.04.10 по 19.04.10. В условиях реанимационного отделения проводилась кардиореспираторная терапия, антисекреторная терапия, гепатопротекторы, инфузионная терапия под контролем, прокоагулянты, препараты лактулозы, профилактика ТЭЛА: эластическая компрессия нижних конечностей, фраксипарин по 0,3 мл п/к в сутки, гемотрансфузия – эритроцитарная масса в количестве 420 мл.
19.04.10, учитывая стабильность состояния, стабильную гемодинамику, больной переведен для дальнейшего лечения в палату 1-го терапевтического отделения.
20.04.10 больному назначена гемотрансфузия эритроцитарной массы в количестве 285 мл, которая длилась с 11:20 до 14:57 по московскому времени. Группа крови донора 0(I), Rh+. Гемотрансфузия прошла без осложнений. В 15:00 началась гемотрансфузия второй порции эритроцитарной массы в количестве 210 мл, которая закончилась в 17:00 без осложнений. Первая порция мочи макроскопически прозрачная, светло-желтая. В ОАК после переливания крови – гемоглобин 60 г/л, эритроциты 2,83 млн., ср.содерж. гемоглобина в 1 эритроците 21,1 пг, средний объем эритроцита 66 фл, гематокрит 18,7%.
IV. История жизни
(Аnamnesis vitae)
Краткие биографические данные : родился в 1961 г. В развитии от сверстников не отставал. Высшее экономическое образование.
Семейно-половой анамнез : холост, имеет одного сына, работающего переводчиком.
Трудовой анамнез : трудовую деятельность начал с 17 лет старшим пионервожатым. После окончания института работа была связана с частыми командировками. Позже работал начальником службы дорог, конкретные сроки не помнит. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.
Профессиональных вредностей не отмечает.
Бытовой анамнез : жилищные условия считает благоприятными. В течение всей жизни проживал в г. Москве, выезжал в командировки в разные города России, в зонах экологических бедствий не был.
Питание : в годы командировок от случая к случаю, неполноценное. В последние годы считает питание удовлетворительным, полноценным.
Вредные привычки : со слов пациента не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания : детские болезни, конкретные заболевания не помнит, «простудные» заболевания в среднем 1-2 раза в год. Со слов пациента хронический тонзиллит с 14 лет.
Утверждает, что случаев повышенного давления не отмечал, максимальное систолическое давление 130 мм рт. ст., максимальное диастолическое давление 80 мм рт. ст. В 2005 перенес холецистэктомию. В 2009 году проходил лечение в ГКБ №4 по поводу снижения гемоглобина до 30 г/л, в этом же году перенес операцию по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Со слов пациента в 2009 году в левой почке обнаружена киста.
Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца, бронхиальную астму и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.
Эпидемиологический анамнез : со слов больного последние 7 дней с лихорадящими и инфекционными больными не контактировал, в эндемических и эпизоотических очагах не был, последние пол года за границу не выезжал. Проводились переливания крови или ее компонентов, со слов пациента по поводу низкого гемоглобина.
Аллергологический анамнез : аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
V. Наследственность
О родителях ничего не говорит, братьев и сестер нет. Заболевания у ближайших родственников, включая эндокринные, психические, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекции, отрицает.
VI. Настоящее состояние (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние больного: средней тяжести.
Телосложение: нормостенический конституциональный тип. Осанка сутуловатая, походка медленная, переваливающаяся.
Выражение лица: утомленное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы бледноватые, желтушные. Кожных высыпаний, геморрагий нет. Наблюдаются телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки» на коже верхнего плечевого пояса. Послеоперационный рубец в правом подреберье после холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоза не отмечается.
Кожа влажная, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – мужской.
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Видимые слизистые влажные, слегка бледные, желтоватые; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.
Подкожно-жировая клетчатка : развита умеренно. Отеки щиколоток и стоп. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются. Пальпация паховых лимфатических узлов не производилась.
Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.
Мышцы: развитие удовлетворительное, атрофии и гипертрофии не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Болезненности при пальпации мышц нет.
Суставы: без патологии. Активные/пассивные движения сохранены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, отделяемых из носа нет.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, хриплый.
Грудная клетка : форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол близок к прямому. Грудная клетка симметрична. Позвоночный столб без деформаций. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 88 см, на вдохе – 91 см, на выдохе – 85 см. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.
Дыхание: тип дыхания – грудной, живот в дыхании не участвует из-за выраженного асцита. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное, преобладает продолжительность фазы выдоха.
При пальпации болезненность не отмечается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон.
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук на симметричных участках легких.
Топографическая перкуссия :
| источник |