История болезни
Цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, состоявшееся кровотечение из ВРВП). Состоявшееся кровотечение из ВРВП. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова
Кафедра терапии и профболезней
Постоянное место жительства: г. Москва
Профессия: временно не работает
Дата поступления: 12.03.2010
· Увеличение в объеме живота (асцит)
Токсический фактор (этанол) в течение последних 5 лет, с периодами запоя до недели.
Погрешности в диете – нерегулярное и нерациональное питание.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с января 2009г., когда на фоне полного благополучия, после длительно действующего токсического фактора появились онемение и слабость в правой стопе. В дальнейшем слабость наросла, появилось нарушение походки, а также чувство жжения в правой стопе. Был госпитализирован в ЦКБ №2 им. Семашко 2.04.09, где был поставлен диагноз «Фибулярный тоннельный синдром справа. Токсический гепатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эзофагит» по данным ЭМГ — снижение амплитуды М-ответа и выраженное снижение СРВ в подколенной ямке; данным лабораторных и инструментальных исследований: биохимический анализ крови – АСТ — 126 ЕД, АЛТ — 75 ЕД, общий билирубин -13 мкмоль/л, Нв – 119 г/л, ГГТ – 630 ЕД, ЩФ – 226, маркеры вирусных гепатитов отрицательные, УЗИ – гепатомегалия, выраженные диффузные изменения паренхимы печени с расширением селезеночной вены, ЭГДС – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит. После проведенного лечения (мильгамма 2,0, р-р церебролизина 10,0, мовалис 15,0, р-р берлитиона 300,0, р-р реланиума 2,0, вит. В12, р-р эссенциале 10,0, амитриптилин, мовасин) больной был выписан 16.04.09 с положительной динамикой в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога и терапевта поликлиники.
В течение лета, осени 2009 г. продолжалось воздействие этанолового фактора. В августе 2009 г. отметил появление желтушности склер, к врачам не обращался.
30.01.2010г. эпизод носового кровотечения.
6.02.2010г. появилась рвота по типу «кофейной гущи», головокружение, увеличение живота в объеме, по наряду СМП был госпитализирован в ОРИТ ГКБ №50, где констатировали состоявшееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (Нв – 68 г/л), остановленное консервативно. Переведен в гастроэнтерологическое отделение 13.03.2010 г. С диагнозом «Цирроз печени, алкогольной этиологии, класс А по Чайлд-Пью. Хронический алкогольный гепатит, обострение. Портальная гипертензия. Асцит. Состоявшееся кровотечение из ВРВП от 06.02. хроническая постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести» по данным биохимического анализа крови: АЛТ – 46 ЕД, АСТ – 150 ЕД, общий билирубин – 44, ЩФ – 420, ГГТ – 609, общий белок – 72 г/л, УЗИ – выраженные диффузные изменения печени, свобождная жидкость в брюшной полости; после проведенного лечения верошпироном 100мг, лазиксом 40 мг, фосфогливом, анаприлином 10 мг, ферроглобином, был выписан 26.02.2010г с улучшением.
После выписки субфебрильная температура тела. В анализе крови от 03.03.2010г. – Нв – 121 г/л, лейкоциты – 14,6 х10 9 /л. ЦП – 0,97, тромбоциты – 227, п/я – 2, с/я 70, СОЭ – 19. Церрулоплазмин – норма, альфа-1-амитриптиллин – норма. С 03.03.2010 принимает верошпирон 200 мг, атенолол 25 мг, контолок 40 мг, урсосан 750 мг, норфлоксацин 400т мг, дюфалок 25 мл.
Пациент госпитализирован клинику с жалобами на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, тошноту после приема пищи, точечные высыпания с шелушением, потерю массы тела, утомляемость, желтушность склер для обследования и коррекции терапии.
История жизни (Anamnesis vitae)
Родился 02.02.1984 в г. Москве. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Образование высшее. Женат. Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное.
Профессиональных вредностей нет.
Вредные привычки: курение с 14 лет, в течение последних 10 лет выкуривает по 12 сигарет в день, употребление алкоголя в течение 7 лет, употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания: в 4 г. – ветряная оспа, в 16 лет – операция на носовой перегородке, в 23 года – перелом левой голени.
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Состояние больного средней тяжести.
Положение больного активное.
Тип телосложения – астенический. Нарушение осанки и походки не отмечается.
Рост – 187см, вес –70кг, ИМТ = 20, температура тела – 36,6°С.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, тургор сохранен, телеангиэктазии в воротниковой зоне, расширение капиллярной сети на лице, пальмарная эритема, субиктеричность склер. Оволосение по мужскому типу. Рост волос не нарушен. Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены. Видимые слизистые розовые, не изменены, язык малинового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.
Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости без деформаций.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации.
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Грудная клетка: гипостенического типа, конической формы. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол 80°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Дыхание смешанного типа. ЧДД 14 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.
Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
3,5 см выше уровня ключицы
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка
источник
История болезни
Цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени)
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Место работы: Пенсионер. Инвалид II группы с 1993 года. До пенсии:Контролер ОТК.
Клинический диагноз:Цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени).
Больная предъявляла жалобы на постоянные, тупые, неиррадиирующие боли в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи и интенсивной физической нагрузки. Кровоточивость десен после принятия пищи. Большую физическую слабость, повышенную утомляемость, возникающие к концу дня. Также больной были предъявлены жалобы на постоянную, не спадающую после ночного отдыха отечность нижних конечностей в области нижних 2/3 голеней. Появление “сосудистых звездочек” в области лица и шеи.
Со слов больной 5 июня 1966 года, на следующий день после родов дочери, у нее появилось окрашивание слизистых в желтый цвет. Больная была переведена из роддома в гепатологическое отделение другой больницы с подозрением на гепатит, где и находилась в течение 40 дней. В течение этого времени был поставлен диагноз: “Криптогенный гепатит” и проведено симптоматическое лечение. В 1969 году находясь в служебной командировке, заболела туберкулезом правого легкого, по поводу чего в 1972 году была сделана операция – удаление VI сегмента правого легкого. До момента операции проводилось терапевтическое лечение (изониазид, стрептомицин и др).
До 1993 года состояние больной не менялось. Летом 1993 года больная стала отмечать появление “сосудистых звездочек”, вначале на ногах, а потом по всему телу, появилась слабость, потеря аппетита (потеря в весе к июлю составила 6-7 кг.). Также появилось незначительное окрашивание склер в желтый цвет. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где после обследования было дано направление на госпитализацию в клинику им. Василенко в гепатологическое отделение на обследование, где был поставлен диагноз цирроза печени вирусной этиологии и установлена II группа инвалидности. При выписке больной были даны рекомендации ограничивать себя в потреблении жирной пищи, по возможности отказаться от жареного и алкоголя. До настоящего времени больная ежегодно проходила обследование и дезинтоксикационную терапию в гепатологическом отделении клиники им. Василенко. При госпитализации в 1998 году лечащий врач обратил внимание на пастозность голеней, которую сама больная до этого не замечала. Зимой 1999 года больная обратила внимание на то, что, выполняя ежедневную, привычную работу по дому и хозяйству, стала сильно уставать: к концу дня появлялась физическая слабость, апатия к окружающему; чего раньше не наблюдалось.
Родилась в срок в 1937 году (возраст матери 26 лет, здорова). Родилась в семье первой, вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Росла и воспитывалась вместе с младшей сестрой (младше на 4 года) в семье без отца (погиб в 1941 году). Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, по окончании школы работала лаборантом. Через год после окончания школы поступила в техникум, где проучилась 3 года. По окончании ПТУ работала контролером готовой продукции на меховом комбинате. Вышла замуж в 1965 году. В 1966 году родила дочь и переехала в Москву, где продолжила работать контролером ОТК на хим. базе. В возрасте 55 лет ушла на пенсию.
Работая на меховом комбинате, имела постоянный контакт с изделиями из меха и шерсти. Работая на химической базе, часто ездила в служебные командировки, а на самой базе имела контакт с различными активными, химическими веществами.
Менструации начались в 12 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 6 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Менструации закончились в возрасте 52 лет.
Беременности: 1; роды: 1. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящее время есть здоровая дочь (33 года).
Замужем. Живет в коммунальной квартире (занимают 2 комнаты из 3) центрального отопления вместе с дочерью, отдельно от мужа. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя в потреблении жирного, жареного, острого с 1993 года. Сон 8-9 часов в сутки.
Не курит. Употребление алкоголя до 1993 года – редко, потом полный отказ.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
О перенесенных в детстве заболеваниях больная не помнит.
В 1969 -1972 году болела туберкулезом (удален VI сегмент правого легкого в 1972 году).
В 1983 году после стресса появились боли в эпигастральной области распирающего характера, появляющиеся после еды через 20 минут и продолжающиеся около часа. С данными жалобами больная обратилась в поликлинику осенью 1985 года, где был поставлен диагноз гастрит и назначено соответствующее лечение.
Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
Данных о состоянии здоровья дедок и бабок по родительским линиям больная не имеет.
Мать – умерла в возрасте 72 лет от цирроза печени (не является отягчающим наследственность фактором). В настоящее время дочь и младшая сестра никакими заболеваниями не страдают.
— здоровый мужчина; — здоровая женщина; — умер;
Настоящее состояние больной:
— общее состояние: удовлетворительное
— положение: в постели активна
На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски, на передней поверхности голеней гиперпигментирована. Окраска видимых слизистых бледная. Отмечается субиктеричность склер.
На лице в области правой скулы видна единичная, бледная “сосудистая звездочка”. На передней поверхности грудной клетки и живота отмечаются единичные “рубиновые капельки”, в области голеней кожа шелушится. На задней поверхности грудной клетки справа – послеоперационный рубец длиной 23 см. Влажность и эластичность кожных покровов понижена. Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.
Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.
На момент осмотра наблюдается пастозность в нижней трети голеней.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
Окружности суставов на момент осмотра:
(на уровне латеральной и медиальной лодыжек)
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол
90°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо). Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
— при максимальном выдохе 82 см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра.
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон.
Верхняя граница
Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига
Нижняя граница
Окологрудинная линия
5 межреберье
Средне-ключичная линия
6 межреберье
Передняя подмышечная линия
7 межреберье
7 межреберье
Средняя подмышечная линия
8 межреберье
8 межреберье
Задняя подмышечная линия
9 межреберье
9 межреберье
Лопаточная линия
10 межреберье
10 межреберье
Околопозвоночная линия
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
Средне-ключичная линия
Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
На момент осмотра больная предъявила жалобы на сохраняющуюся отечность нижних конечностей в области голеней (пастозность).
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая:1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.
Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 7см.
Поперечник относительной тупости 10 см.
Определяется аортальная конфигурация сердца.
Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.
ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: соответствует левому краю грудины.
Левая:находится на 2 см. кнутри от левой левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.
Первый и второй тоны нормальной звучности.
Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.
Шум трения перикарда не определяется.
Лучевые, сонные, бедренные артерии не извиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом “щипка” отрицательные.
Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 72 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.
На момент осмотра больная предъяила жалобы на постоянные, тупые боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи. Кровоточивость десен после принятия пищи.
Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен. Действие кишечника самостоятельное, но произвольное. Отхождение газов свободное, без запаха.
Исследование органов пищеварения:
Язык:Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Зубы на момент осмотра санированы.
Десны:розового окраса, кровоточивость после еды (со слов больной). Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.
Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот
свободно участвует в акте дыхания.
Окружность живота на уровне пупка 85 см.
При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки — бедренный звук. Асцита нет.
При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; не урчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая.
— восходящий и нисходящий отделы толстой кишки — пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Исследование печени и желчного пузыря:
ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ
Высота печеночной тупости
3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка
Не выступает за левую окологрудинную линию
Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.
Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра
Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.
Поперечник селезенки: 6 см.
Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренной болезненности.
По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.
Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.
Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 34 см.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
День пребывания в стационаре
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ (с 10 по 13 числа)
Состояние без отрицательной динамики, АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 удара в минуту. Сознание ясное, стул был.
В КРОВИ: гипоальбуминемия (3,2 г%), цитолиз (АСТ – 3N), признаки панцитопении с выраженной тромбоцитопенией (30 тыс.), коагулопатии (ПИ 74%; фибриноген 1,12 г/л).
Введено внутривенно капельно Sol. Albumini 200 ml.
Состояние удовлетворительное, жалобы прежние. По органам данные прежние АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный, сознание ясное.
Введено внутривенно капельно Sol. Haemodesi 200 ml.
Состояние без отрицательной динамики, дополнительных жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 76 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Введено внутривенно капельно Sol. Albumini 200 ml.
Больной показана ЭГДС, для исключения эрозивно-язвенных изменений, оценки степени расширения вен пищевода.
Больная ознакомлена с методикой проведения ЭГДС; возможными осложнениями, согласна на исследование.
Состояние относительно удовлетворительное, дополнительных жалоб не предъявлялось. При ЭГДС выявлены признаки эрозивного эзофагита, варикоз вен III степени.
При осмотре: по органам данные прежние, АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 72 удара в минуту.
Больной дополнительно назначен антисекреторный препарат и прокинетик (защита слизистой пищевода)
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как, есть субектеричность склер, обязателен показатель билирубина.
3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени, в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
4. Анализ кала. Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь.
1. ЭКГ. Назначаем, так как при физикальном исследовании выявили гипертрофию левого желудочка и для подтверждения сердечной недостаточности.
2. УЗИ органов брюшной полости. Информативно — дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости.
3. ЭГДС. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии).
4. Ректороманоскопия. Интересуют наличие варикозно-расширенных вен прямой кишки (также симптом портальной гипертензии).
5. Биопсия печени. Она даст точный ответ о наличии морфологических изменений печеночной ткани, характерных для цирроза печени.
1. Консультация стоматолога. Для исключения заболевания в ротовой полости, способного вызывать кровоточивость десен.
РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ И КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ
Произведена санация кариозных зубов. Парадонтит II ст. Обширные отложения зубного камня (снят по возможности). Пролежни на деснах.
Биопсия печени и ректороманоскопия не проводились.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
При поступлении больная жаловалась на постоянные боли в области печени, в подложечной области, имеющие тупой ноющий характер, усиливающиеся после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Причиной болей обычно являются увеличение печени и растяжение капсулы, появление очагов некроза, близко расположенных к капсуле, и реактивное вовлечение в процесс близко расположенных участков печеночной капсулы.
При циррозах печени обычны диспепсические явления в виде снижения аппетита до полной анорексии, соответственно отмечается снижение массы тела, тяжесть в подложечной области после еды. Частыми жалобами больных циррозом печени являются снижение трудоспособности, общая слабость, быстрая утомляемость и бессонница.
Видимая субиктеричность склер у этой больной, как и желтушность кожных покровов у многих больных циррозом печени является проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности, связанной с дистрофическими процессами и некрозами печеночных клеток. Раньше всего желтуха выявляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка. Затем окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа. Желтуха обычно протекает с неполным обесцвечиванием кала и присутствием желчи в дуоденальном содержимом, нередко сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях при осмотре можно выявить множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях и между пальцами; расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению. (Желтушное окрашивание кожных покровов, расчесов и обесцвечивание кала у данной больной не наблюдается).
При циррозе печени, возникшем в результате массивных некрозов печеночной паренхимы, в период обострения болезни желтуха приобретает особое прогностическое значение: она значительна в том случае, если процесс деструкции печеночных клеток превышает их способность к регенерации и служит показателем плохого прогноза. При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно нерезко выражена.
Также при осмотре больной были выявлены: “сосудистые звездочки”— кожные артериовенозные анастомозы, наблюдающиеся у подавляющего большинства больных циррозом и в ряде случаев появляющиеся за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания. У больной на момент осмотра имелась только одна такая “сосудистая звездочка”, расположенная в области правой скулы, представлявшая собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи ангиому, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки. Наиболее часто сосудистые “звездочки” располагаются на коже верхней части туловища; на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки; очень редко они обнаруживаются на нижней половине туловища. Появление сосудистых звездочек объясняется повышенным количеством циркулирующих в крови эстрогенов, не разрушающихся с должной скоростью в пораженной печени.
Печень при циррозах обычно плотная, увеличена в размерах (у данной больной увеличение печени отсутствует), безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже — неровной поверхностью, с острым и твердым краем.
Содружественное увеличение селезенки (гепатолиенальный синдром) наблюдается у большинства больных. Оно является очень важным признаком, подтверждающим этот диагноз, и позволяет нередко отличить цирроз от хронического гепатита и других заболеваний печени. Размеры селезенки могут быть различными: от незначительного увеличения до огромных, когда она занимает всю левую половину живота. Увеличение селезенки часто сопровождается усилением ее деятельности (“гиперспленизм”), обусловленной повышением функции ретикулоэндотелиальной системы и проявляющейся в первую очередь тромбоцитопенией и в последующем анемией и лейкопенией, как результат торможения костномозгового кроветворения.
Портальная гипертония в большей или меньшей степени может наблюдаться при различных формах цирроза печени, но особенно она характерна для портального цирроза. Возникновение этого синдрома обусловлено органическим нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструкции венозного оттока узлами-регенератами и образованием соединительно-тканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Вследствие указанных причин создается препятствие оттоку крови из печени, значительно повышается портальное давление — до 400—600 мм вод. ст. (в норме не превышает 120—150 мм вод. ст.). В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анастомозов. К важнейшим естественным портокавальным анастомозам относятся:
а) геморроидальные венные сплетения, через которые осуществляется сообщение между нижними брыжеечными венами и геморроидальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. При портальной гипертонии развивается варикозное расширение вен геморроидального сплетения; разрыв или травматическое повреждение варикозных узлов нередко является причиной кровотечений из прямой кишки (у данной больной признаки развития этого анастомоза отсутствуют);
б) в зоне пищеводно-желудочного сплетения — окольный путь из воротной вены через коронарную вену желудка в пищеводное сплетение и полунепарную вену в верхнюю полую вену. При выраженной портальной гипертонии в нижней части пищевода образуются значительные варикозные узлы, повреждение стенки которых может служить причиной профузного пищеводно-желудочного кровотечения в виде кровавой рвоты. Варикозное расширение вен пищевода III ст. у данной больной было определено при эзофагогастроскопии;
в) в системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки, несущими кровь в верхнюю и нижнюю полые вены. При портальной гипертонии расширенные вены вокруг пупка (до 1 см в диаметре и более), расходясь в разные стороны, образуют своеобразную картину, называемую головой медузы – caput Medusae (у данной больной признаки развития этого анастомоза отсутствуют).
Таким образом, варикозное расширение вен пищевода, подтверждает наличие у данной больной портальной гипертонии, которая является одним из важнейших симптомов при циррозе.
Наиболее характерным признаком портальной гипертонии является асцит (который у больной был диагностирован при ультразвуковом исследовании при поступлении). Кроме того, имеют значение характерная для циррозов гипоальбуминемия, ведущая к снижению онкотического давления плазмы, а также вторичный гиперальдостронизм (снижена утилизация альдостерона гепатоцитами).
В результате нарушения соединения билирубина в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой, а также усиленного внутриклеточного гемолиза в сыворотке крови повышается содержание и свободного билирубина. Количество стеркобилина в кале уменьшается.
Поражение печеночных клеток проявляется изменениями белковых показателей: снижением концентрации сывороточных альбуминов и гиперглобулинемий, что приводит к снижению альбумин-глобулинового коэффициента. Особенно повышается концентрация g-глобулинов, что связывается с пролиферацией клеток ретикулогистиоцитарной системы и развитием аутоиммунных процессов. В период ремиссии все эти изменения становятся менее выраженными.
Проявлением нарушения функции печени при циррозе является снижение содержания в сыворотке крови протромбина и фибриногена, синтез которых осуществляется печеночными клетками; обычно увеличивается антитромбиновая активность плазмы, снижается ее общая коагулирующая активность. Изменение этих показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови отражает характерную для циррозов печени наклонность к геморрагическому диатезу.
Для макронодулярного (постнекротического) цирроза печени более характерны сравнительно рано возникающие признаки печеночной недостаточности. Наиболее выражена слабость, нередко наблюдаются явления геморрагического диатеза, значительные изменения определяются при биохимическом исследовании сыворотки крови (гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и т. д.). Печень обычно резко не увеличена или даже уменьшена в размерах.
Заключение: На основании жалоб больной: на постоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей, на слабость; также учитывая сведения из истории заболевания: перенесенный после рождения дочери острый вирусный гепатит, и лечение больной по поводу туберкулеза правого легкого с 1969 года по 1972 год препаратами, обладающими высокой степенью гепатотоксичности (изониазид, стрептомицин и др.).
Обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больной при общем осмотре субиктеричности склер, телеангиоэктазии в области лица, пастозности на нижних конечностях, при исследовании пищеварительной системы обнаружение асцита (УЗИ), пальпируемой селезенки и увеличение ее размеров; и на данные лабораторно-инструментальных исследований: признаков портальной гипертензии при УЗИ органов брюшной полости, тромбоцитопению как проявление гиперспленизма. Снижение общего белка плазмы крови, гипоальбуминемию, повышение уровня общего и прямого билирубина свидетельствующих о печеночно-клеточной недостаточности (снижение белковосинтетической и дезинтоксикационной функции печени). Ориентируясь также по данным коагулограммы, в которых снижены показатели свертываемости крови (показатели протромбина и фибриногена). О поражении печени также свидетельствует значительное повышение активности AST. А также варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода III при проведении ЭГДС позволяет нам с определенной точностью сказать, что у больной цирроз печени вирусной этиологии с явлениями портальной гипертензии. Непродолжительный период между обострениями в развитии цирроза и явные признаки нарастания портальной гипертензии определяют, что цирроз печени активный и переходит в декомпенсирванную форму.
источник
История болезни. Цирроз печени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Постгеморрагическая анемия.
Диагноз направившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение
Диагноз при поступлении: Желудочно-кишечное кровотечение
Клинический диагноз: Острая язва 12-перстной кишки.
Осложнения заболевания: Постгеморрагическая анемия
Из анамнеза : Больным считает себя с 14 марта 2017 года, когда впервые появились головокружение, слабость, рвота кровью, больной потерял сознание на работе и был отправлен домой. По поводу данных жалоб ко врачам не обращался. Отмечает, что в течении месяца вплоть до возникновения настоящих жалоб ежедненвно употреблял алкоголь.
В последующие дни рвота кровью неоднократно повторялась, однократно был стул черного цвета. Больной несколько раз терял сознание. Ночью 15 марта после обильной рвоты кровью ощутил резкую слабость и потерял сознание, после чего родственниками была вызвана машина
«Скорой помощи», на которой в 5.50 больной доставлен с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение.
Здесь больному был поставлен предварительный диагноз:
Цирроз печени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Постгеморрагическая анемия.
Больной был в тяжелом состоянии: AD 100/80, пульс до 100 в мин.
Отмечалась выраженная анемия, панцитопения.
Было произведено переливание 250 мл крови 2 группы Rh+ с
гемостатической и заместитетльной целью. Также были произведены
консервативные мероприятия по остановке внутреннего кровотечения:
хлорид кальция,викасол, аминокапроновая кислота.
ФГС сделать не удалось — в 11.30 того же дня наступил коллапс с
кратковременной потерей сознания.
После диагнозом был изменен на:
Кровотечение из острой язвы 12-перстной кишки, что подтвердилось на
сделанной впоследствии ЭГС.
Язвенного анамнеза у больного нет, однако боли в эпигастарльной
области беспокоят длительное время( с 1981 года).
В дальнейшем, в связи с проводимым лечением состояние больного
улучшилось, состав крови восстанавливается и на день курации
соответствует нижней границе нормы.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. T 36,6 ˚С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 80 в мин, ритмичный, АД 130 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был.
источник
Профессия и место работы: пенсионер, инвалид II группы
Дата поступления в стационар:
Диагноз направления: Цирроз печени, Сахарный Диабет II типа.
Клинический диагноз : Цирроз печени, активная фаза.
Осложнения : Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.
Сопутствующие заболевания : Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. Снижение либидо.
Начало и развитие настоящего заболевания
Считает себя больным с 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 40 киллограм. В связи с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в третью городскую больницу где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. Больному была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте и июле у больного было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализорван в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале 2001 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу. В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период времени, печень не была увеличена,
поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 77 г/л, железо сыворотки 11,6 мкм/л.
Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в г.Томске в 1950 году. Жил в г. _____________________________________________ Томске в 1950 году. Активно занимался спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на предприятии “Сибкабель” вальщиком (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В 1991 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет. Уровень глюкозы повышался до 27мм/л, чувствует себя хорошо при уровне 10-11 ммоль/л. В 1999 году в ОКБ был поставлен диагноз желчекаменная болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки: курил с 7 лет, бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 1999 года. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние: средней степени тяжести
Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен
Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.
Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.
- Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
- Шейные – не пальпируются
- Подключичные – не пальпируются
- Подмышечные – не пальпируются
- Локтевые – не пальпируются
- Паховые – не пальпируются
Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.
Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.
Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.
Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.
Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет
Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Частота дыхательных движений: 18
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются
Соотношение вдохавыдоха: одинаковое
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют
Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.
Болевые точки: болевых точек нет
Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.
- Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.
Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.
Топографическая. Высота стояния верхушек:
На уровне VII шейного позвонка
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.
Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное
Дополнительные звуки: не определяются
Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет
Осмотр и пальпация области сердца
Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.
Верхушечный толчок: не пальпируется
Толчок правого желудочка: не определяется
Дрожание в области сердца: не обнаруживается
Пальпация: болезненных точек нет
Границы относительной сердечной тупости:
Левая — в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины
Верхняя — на уровне 4-го ребра
Левая — на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Конфигурация сердца: нормальная
1. Общая характеристика тонов:
I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.
II тон на усилен над легочной артерией, выше I тона п тональности, выслушивается после паузы.
На верхушке систолический шум.
2. Расщепление: не выслушивается
3. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается
4. Ритм галопа: отсутствует
А ртериальный пульс на лучевых артериях
на обеих руках: симметричный
наличие дефицита: не определяется
состояние сосудистой стенки: эластическая
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу “Голова медузы”, хорошо просвечивают полнокровные вены.
Поверхностная: Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Глубокая: Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.
Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание.
Ободочная кишка: не пальпируется из-за болезненности
Над желудком определяется низкий тимпанит.
- Верхняя – на уровне 4-го ребра по средне-ключичной линии
- Левая – по передней подмышечной линии
- Правая – слева по парастернальной линии
- Нижняя – на 2 см. выше пупка
Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.
Пальпируется крайне болезненный край.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 20 см, по передней срединной линии 15 см, по левой реберной дуге 19 см.
Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см.. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.
Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не выходит с обеих сторон из-под лобковой кости.
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
источник